阿奇霉素及甲强龙治疗支气管哮喘的疗效分析_参考网
阿奇霉素及甲强龙治疗支气管哮喘的疗效分析
易文安摘要：目的 分析阿奇霉素与甲强龙治疗支气管哮喘的临床效果。方法 回顾分析2012年12月～2014年12月本院收治的89例支气管哮喘患者临床资料，按不同治疗方案分为两组，对照组43例行甲强龙治疗，研究组46例行阿奇霉素治疗，观察两组疗效、症状改善时间及不良反应。结果 对照组总有效率为93.0%，研究组为91.3%，不具统计学意义（P>0.05）；两组气喘、胸闷、咳嗽、哮鸣音的改善时间比较，均不具统计学意义（P>0.05）；对照组不良反应总发生率为11.6%，研究组为10.9%，不具统计学意义（P>0.05）。结论 支气管哮喘应用阿奇霉素与甲强龙治疗的临床效果均较显著，且安全性均较好。关键词：阿奇霉素；支气管哮喘；甲强龙；疗效支气管哮喘属呼吸系统较为常见疾病，主要由气道发生慢性炎性改变导致气流受阻所引起，其临床表现多为气喘、胸闷、咳嗽等，且具持续时间较长、反复发作的特点[1]。本研究探讨了支气管哮喘应用阿奇霉素与甲强龙治疗的临床效果，报告如下。1 资料与方法1.1一般资料 回顾性分析2012年12月～2014年12月本院收治的89例支气管哮喘患者临床资料。按不同治疗方案分为两组，对照组43例，男女比例23∶20，年龄23～54岁，平均（44.6±3.1）岁，病程3～20 月，平均（6.5±2.1）月；研究组46例，男女比例24∶22，年龄20～56岁，平均（45.8±2.0）岁，病程3～22月，平均（6.3±2.5）月。两组基线资料均无显著差异（P&0.05），具可比性。1.2方法 两组均行一定常规治疗，主要包括抗炎、平喘、止咳化痰、抗感染及吸氧等对症治疗。对照组行甲强龙（pfizer Manufacturing Belgium NV，H mg）治疗：将15～30 mg/kg的甲强龙溶于5%的葡萄糖中，静脉滴注，1次/d，疗程为7～14 d；研究组行阿奇霉素（江西汇仁药业有限公司，H.25 g×12 s）治疗：将10mg/kg的阿奇霉素融于5%的葡萄糖中，静脉滴注，1次/d，疗程为5～7 d。1.3疗效判断与观察指标 痊愈指症状体征消失，肺部有轻度哮鸣音；显效指症状体征明显好转，哮鸣音显著减轻；有效指症状体征有所好转，哮鸣音有所减轻；无效指症状体征、哮鸣音均无变化或加重；总有效=痊愈+显效+有效[2]。观察两组气喘、胸闷、咳嗽等症状改善时间及不良反应情况。1.4统计学分析 研究数据均采用SPSS 20.0软件进行处理，以均数标准差（x±s）表示计量资料，组间比较用t检验，用百分比（%）表示计数资料，采用χ2检验，当P&0.05表示差异具统计学意义。2 结果2.1两组疗效对比 两组总有效率对比，差异不具统计学意义（P&0.05），见表1。2.2两组症状改善时间对比 两组各症状改善时间对比，差异均不具统计学意义（P&0.05），见表2。2.3两组不良反应对比 对照组出现2例血糖增高，2例血压增高，1例泛酸、恶心，总不良反应总发生率为11.6%（5/43）；研究组出现2例腹泻、2例恶心、1例呕吐，总发生率为10.9%（5/46）；两组比较差异不具统计学意义（P&0.05）。3 讨论目前，支气管哮喘的治疗尚无特效疗法，通常以能迅速控制哮喘等症状、改善肺部功能、减少发作等为主要目的，临床多采用抗炎、止咳化痰、平喘、抗感染、吸氧等对症治疗，但存在疗效不显著且易复发等缺陷[3]。本研究中，对照组行甲强龙治疗，研究组行阿奇霉素治疗，观察两组疗效，结果显示：对照组总有效率为93.0%，研究组为91.3%，说明两种药物均是临床治疗有效的药物。原因分析可能为：出现支气管哮喘的患者，其气道结构发生改变进而引起支气管的高反应及不可逆性气道阻塞，该变化则属气道重塑。而气道重塑为引发哮喘的不可逆性类气道阻塞和肺功能受损主要的病理基础，其严重影响患者的生活质量和预后。甲强龙是支气管哮喘治疗的主要药物之一，其不仅效果显著而且价格低廉，因此目前已于临床被大量推广使用。其不仅具抗炎作用，而且可使患者气道重塑得以有效抑制，其主要利用患者机体介导基因对转录造成影响，从而使炎症细胞核分子形成得以阻止，以减轻炎症[4]。此外，其为一种短效的糖皮质类激素，于1 h内即能发挥疗效，迅速使支气管处痉挛得以缓解，增加通气能力；且短期应用不会对肾上腺的皮质功能造成显著影响，进而可有效降低哮喘复发几率，减少住院率及治疗费用[5]。有研究发现，大环内酯性药物除具抗菌活性之外，还具稳定膜的效果[6]。阿奇霉素属新型类大环内酯性抗生素，具较强抗菌作用，且其半衰期短及生物的利用度高，其可于中粒细胞处和巨噬细胞一致转移到上述细胞中，进而使组织浓度得以提高，而具药物成分类中性粒类细胞在受到细菌的刺激之后能使药物成分迅速释放，进而增强其抗菌效果[7]。此外，其可对炎性类细胞因子生成造成影响，进而起免疫调节效果，且其能使白介素4及白介素6内mRNA类表达明显下调，从而对支气管哮喘起治疗的效果[8]。同时，结果显示：两组各症状改善时间对比，差异不明显。此外结果显示：对照组不良反应发生率为11.6%，研究组为10.9%，说明两种药物安全性均较好，无明显不良反应。综上所述，甲强龙和阿奇霉素对支气管哮喘的治疗效果均较好，可迅速改善患者症状，且安全性好。参考文献：[1]马荣荣.布地奈德联合沙丁胺醇雾化吸入治疗支气管哮喘63例临床分析[J].医学理论与实践，）：.[2]杨淇讳.沙丁胺醇联合布地奈德雾化吸入治疗支气管哮喘急性发作的疗效观察[J].河北医药，）：.[3]葛艳.布地奈德联合沙丁胺醇雾化吸入在支气管哮喘急性发作中的临床疗效评价[J].中国当代医药，）：67-68.[4]朱朝霞.阿奇霉素治疗支气管哮喘80例[J].中国药业，）：56.[5]普华.犬剂量甲强龙治疗重症支气管哮喘急性发作期的疗效观察[J].中国社区医师（医学专业），）：99-100.[6]郝璐，崔丽英.阿奇霉素联合布地奈德福莫特罗在支气管哮喘治疗中的作用[J].中国医药，）：.[7]杨秀梅，李勤山.阿奇霉素治疗支气管哮喘120例的临床观察[J].中国医学创新，）：125-126.[8]邹兰科.阿奇霉素治疗支气管哮喘38例疗效观察[J].航空航天医学杂志，）：853-854.编辑/罗茗柯
2015年50期
医学信息的其它文章[求助]脑出血后偏瘫+严重哮喘不止 - 哮喘联盟论坛 - Powered by Discuz!
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标题: [求助]脑出血后偏瘫+严重哮喘不止
作者: kylq7& & 时间:
标题: [求助]脑出血后偏瘫+严重哮喘不止我母亲67岁，日脑出血微创手术，出血量30，脑干部有淤血需自行吸收。目前语言功能正常，记忆力听力超好，思维有些混乱，左侧肢体瘫痪，吃饭时左嘴角会漏点饭菜，吞咽似乎正常，偶尔喝水会呛。4月底因术后状态良好，为出院做准备，医嘱减药，静脉滴注氨茶碱减量一半，马上哮喘不停同时思维紊乱。后氨茶碱加量，加甲强龙，稳定后出院。回家后口服氨茶碱。十天后，激素药力消退哮喘加剧，120急诊入院一星期，静点氨茶碱+甲强龙+消炎药，稳定后回家。十天左右，哮喘加剧，又急诊入院。如此反复数次。直到查到哮喘联盟，了解一些治疗方案后，买了辅舒酮在家喷用，再加口服氨溴索+氨茶碱，哮喘才有缓解。因怕自己乱用药不科学，前天特意带着行动不便的妈和那些药去医院看专家门诊，医生说用药正确。但现在老妈又说难受全身不舒服，左眼眼屎多，我心里没底特来求助。&&& 病人资料：女，67岁。六年左右哮喘，时好时犯，重时入院点滴，做过抽脊髓查过敏原，但没查出来。平时自己在家口服氨茶碱，消炎药，强的松。没有长期系统的治疗过。3月底因高血压脑出血后，哮喘不止，咳白色泡沫痰。重时，不会动的左侧肩膀胳膊不停地上下抽动，同时血压升高，眼神散乱。& 现用药：口服，降压-硝苯地平缓释片，氨溴索，氨茶碱，辅舒酮喷剂，万托林。辅舒酮刚用了一星期。我需要买个雾化机在家做雾化吗？需要的话，能给开个药方吗？我们去趟医院太困难了。另：我妈夜里睡不踏实，几乎一小时一折腾，要坐起来，要小便，说是憋得难受。我也吃不消了。我妈长年生活在黑龙江，6月12日接来海南居住。恳请各位专家帮助。
作者: kylq7& & 时间:
最新胸部CT报告，称我妈肺部没有明显异常
作者: 多一点快乐& & 时间:
您好，雾化机在家做雾化适用于哮喘病情重或者急性发作的情况，雾化液配比是 普密克令舒1毫升，爱全乐雾化液1毫升，万托林雾化液0.2毫升，生理盐水1.8毫升。
您母亲六年左右就患哮喘，60年过去了应该发展到了合并COPD，或者叫中间综合症了阶段了。所以喘息除了哮喘本身外，要确定有没有心源性即心脏的原因。
您母亲长年口服强的松，可能有激素依赖，如果每次发作都需要静滴甲强龙才能缓解，出院后建议不要马上停用激素，可以口服强的松，逐渐减量。
如果您的经济状况允许买个雾化器在家里雾化倒没问题，但您母亲的情况相对较重，还是建议您找一位固定的医生指导治疗。多跟医生交流互动。
作者: cz& & 时间:
很明显出现激素依赖，需要家用口服激素。但考虑到您母亲新近出现脑出血，导致吞咽功能不全容易反流，导致咳喘加重。建议加用强的松口服，同时加强口腔护理，做吞咽锻炼。当然，找专科医生定期复查也是很重要的。
作者: kylq7& & 时间:
非常感谢专家指导。今天喘息平稳多了，有时感觉我妈的哮喘跟精神支配有很大关系：猫一天狗一天。真心感谢！
作者: 多一点快乐& & 时间:
当然，保持平和健康的心态是有助于对哮喘控制的。
作者: kylq7& & 时间:
请教又一问题：氨茶碱口服药能停掉吗？感觉副作用较大。有替代药吗？谢谢！
作者: 采莲& & 时间:
治疗哮喘的药物有很多，一般控制性的药物有吸入性的糖皮质激素如你用的辅舒酮气雾剂，布地奈德气雾剂，还有舒利迭，信必可等，还有孟鲁司特等，氨茶碱副作用大，一般只作为辅助用药，不是主要用药。由于您母亲合并脑出血后遗症偏瘫，还合并高血压，所以您母亲的用药最好咨询您的大夫，权衡利弊，使用对您的母亲副作用小的药物。
作者: kylq7& & 时间:
多谢老师指导！前几天买了一盒舒利迭给老妈用，可是因大脑受损后嘴巴不好使，吸不进药。只能放弃。
作者: 采莲& & 时间:
现在有舒利迭气雾剂，配合储物罐，应该效果不错。如果当地买不到舒利迭气雾剂，可以使用布地奈德气雾剂，配合储物罐。总之要保证药物充分进入气道。
作者: kylq7& & 时间:
谢谢老师指导。马上执行。
作者: kylq7& & 时间:
感谢专家指导！我妈用药已有一段时间，感觉效果不错，氨茶碱基本停用，强的松隔半个月能吃一粒。每天用药情况：舒利迭50/100早晚各一次，再加辅舒酮125早晚各二喷。因为我妈嘴巴不太好使，吸力不够，药物浪费的多，所以才这样用药，保证有效又不至于过量。不喘间隔期逐渐拉长，白沫痰也减少。但隔一段时间，就会有黄痰，哮喘发作。服用乙酰螺旋霉素，再加氨溴索化痰后好转。病人青霉素、头孢过敏，不知还能吃什么抗生素？用氨溴索雾化费用较高，经常使用的话，经济上有压力。能用速尿注射液雾化代替氨溴索吗？抗生素能雾化吗?感觉我妈的哮喘更像脑出血后遗症，大脑不能正常控制呼吸。稍一紧张就会喘，然后就停不下来。恳请专家指教，谢谢!
作者: 采莲& & 时间:
抗生素一般是不做雾化的，最好也不要经常吃，楼主的母亲可能是因为脑出血后排痰能力下降，容易引起下呼吸道感染，楼主可是使用一些化痰药物，同时注意人工排痰（即通过双手掌缓慢用力从下往上拍击背部，促进痰液排出），化痰药物种类很多可以交替使用，如氨溴索，标准桃金娘油，羧加司坦等等。速尿雾化临床上很少用，没有经验。
作者: 多一点快乐& & 时间:
您母亲目前现在的情况使用气雾剂是适合的，干粉剂可以练习，等到能吸动了再用
作者: kylq7& & 时间:
感谢专家指教。真心感谢！
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不同剂量甲基强的松龙治疗重症哮喘的效果
　　摘要 目的：评价不同剂量甲基强的松龙（甲强龙）治疗重症哮喘的效果。方法：将60例重症哮喘患者随机分为A、B组，分别静脉应用甲强龙40mg、60mg，均为每8小时注射1次，平均治疗3～5天，观察两组患者的临床疗效、肺功能改善及并发症情况。结果：两组治疗前后最大呼气流量、用力肺活量、1秒钟用力呼气容积差异有显著性；两组间治疗效果比较差异无显著性；B组并发症明显多于A组，差异有显著性。结论：甲强龙40mg，每8小时注射1次治疗重症哮喘患者较为适宜。中国论文网 http://www.xzbu.com/6/view-3823964.htm　　关键词 哮喘甲强龙治疗结果　　重症哮喘是一种危及生命的哮喘发作，常需要入院治疗。甲强龙在治疗重症哮喘中应用广泛，效果良好，但是目前对其治疗剂量存在争议。2011年6月～2012年6月对60例重症哮喘患者应用不同剂量甲强松龙进行了治疗。现将结果报告如下。　　资料与方法　　所有60例患者均为哮喘急性发作期，无慢性阻塞性肺疾病的急性加重期、肺栓塞、哮喘并气胸及心力衰竭等，无糖皮质激素使用的绝对禁忌证。随机分为A、B组。A组30例，男15例，女15例；平均年龄35.1岁；并发糖尿病2例，高血压3例。B组30例，男12例，女18例；平均年龄35岁；并发糖尿病2例，高血压3例。　　治疗方法：A组：甲强龙剂量40mg，每8小时注射1次，治疗3～5天，平均4.1±0.8天，3天内达到临床控制及显效23例；B组：甲强龙剂量60mg，每8小时注射1次，治疗3～5天，平均3.9±0.8天，3天内达到临床控制及显效22例。达到临床显效后两组患者的其他治疗包括吸氧、氨茶碱、盐酸氨溴索静脉点滴及异丙托溴铵的吸入等相同。　　观察指标：观察患者的症状及体征，肺功能指标如最大呼气流量（PEF）、用力肺活量（FVC）、1秒钟用力呼气容积（FEV1）变化及并发症情况。　　疗效判断标准：①临床控制：哮喘症状完全缓解，PEF增加量>35%；②显效：症状明显缓解，呼吸困难及低氧情况明显改善，哮鸣音基本消失，PEF增加量>25%～35%；③好转：呼吸困难及低氧情况减轻，哮鸣音减少，PEF增加量>15%～24%；④无效：症状无改善或加重，PEF无改善或加重。　　结果　　两组疗效比较：治疗3～5天后，A组临床控制19例，显效6例，好转2例，无效3例，总有效率90.0%；B组临床控制20例，显效5例，好转3例，无效2例，总有效率93.3%，两组疗效比较差异无显著意义。　　肺功能情况：两组用药前后PEF、FVC、FEV1比较差异有显著性，但是两组间用药后上述指标比较差异无显著意义。　　两组并发症情况比较：治疗过程中监测患者并发症出现情况，其中A组8例出现空腹血糖较治疗前明显增高，7例血压增高。而B组13例出现血糖增高；血压增高12例；出现消化道出血2例，1例无肉眼可见的粪便颜色和性状改变，但大便隐血试验阳性，1例出现明显的恶心、泛酸、上腹痛，排黑色便，大便隐血试验阳性，两组治疗后并发症比较差异具有显著意义。　　讨论　　甲强龙是一种短效糖皮质激素，起效快，1小时即可发挥疗效，本文结果显示，两组用药前后PEF、FVC、FEV1比较差异有显著意义。说明两种方法均有良好的疗效。NAEPP专家会议和加拿大成人哮喘急诊处理指南所推荐剂量120～180mg/日甲强龙。本文病例中应用两种剂量甲强龙证明甲强龙均可用于重症哮喘的治疗。但从两者的并发症来看，甲强龙180mg/日组并发症明显高于120mg/日，大剂量应用糖皮质激素可引起高糖血症、高血压、消化道出血、骨质疏松、青光眼、肌无力以及兴奋烦躁等诸多并发症，因此，建议在重症哮喘患者应用糖皮质激素治疗时，采用甲强龙120mg/日即可获得良好治疗效果，且可以减少不良反应的产生。　　参考文献　　1周晓彬，纪新强，徐莉.医用统计学软件PPMS1.5的组成和应用特点[J].齐鲁医学杂志，）：29—32.　　凡能确定为急性胆源性胰腺炎的患者，应尽早安排内镜治疗。主要方式为乳头切开、取石、鼻胆管引流。解除胆道梗阻，保持胆道的通畅是治疗的要点。术后要注意观察腹痛及腹部体征变化。若有腹痛加重要注意判断是治疗后的反应还是有穿孔的可能性。　　参考文献　　1颜綦先，陈东风，史洪涛，等.内镜治疗急性胰腺炎的临床分析[J].重庆医学，（4）：411.　　2林再英，主编.内科学[M].北京：人民卫生出版社，2008：1.　　3李学谦，江堤，顾红祥，等.ERCP相关技术治疗胆胰道疾病219例临床分析[J].赣南医学院学报，）：520.
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　　本文摘自青岛第五国民病院、青岛过敏核心主任李明华教学主编《哮喘病药物治疗学》
　　关于哮喘的脱敏治疗、清除呼吸道过敏性炎症的治疗，吸入糖皮质激素治疗可以参考右侧的“哮喘防治专栏”、“儿童哮喘专栏”和“过敏性鼻炎哮喘综合症”等。青岛市第五人民医院反应科李明华
　　强的松、地塞米松、甲强龙等糖皮质激素是一类拥有很强抗炎和免疫作用的药物，对很多非沾染性炎症性疾病尤其是以哮喘、过敏性鼻炎哮喘综合症等位代表的过敏性疾病的过敏性炎症中具备良好的医治作用。糖皮质激素用于呼吸体系疾病的治疗已历经半个多世纪，从20世纪50年代初用于哮喘病的治疗，氢化可的松、强的松、地塞米松、甲强龙等糖皮质激素曾经在哮喘的治疗中盘踞主要位置，然而因为这些药物的较为重大的副作用，包含骨质蓬松、高血压、食欲增添、糖尿病、液体潴留、体重增长、满月脸、性格转变、胃溃疡、股骨非化脓性坏逝世、下丘脑－垂体－肾上腺轴、白内障、肥胖、皮肤变薄、易伤害和肌无力。导致了良多医生和患者对该类药物产生了心理，大大了该类药物的使用，目前在大多数情形下主要用于危重度哮喘的治疗或挽救。跟着对随着哮喘慢性气道炎症学说的树立和意识的深刻，加上近年来发现了吸入性糖皮质激素，这是是一类存在很强的局部打消呼吸道过敏性炎症的药物，在哮喘治疗和预防中获得了极为明显的疗效，吸入性糖皮质激素在哮喘治疗和预防中的地位得到了普遍确定，成为目前治疗和防备哮喘病最有效的药物，而氢化可的松、强的松、地塞米松、甲强龙等用糖皮质激素已经在临床运用中逐步减少。本文主要先容强的松、地塞米松、甲强龙等糖皮质激素在危重度哮喘中的作用、副作用和临床利用。对于吸入性糖皮质激素则另文介绍。第一节糖皮质激素在危重度哮喘时的作用机制
　　哮喘病是一种以嗜酸细胞、肥大细胞和淋巴细胞等炎性细胞浸润为主的慢性气道炎症。气道炎症以及这些炎症细胞的炎性介质，可导致气道高反应性、支气管痉挛和睦道梗阻。哮喘急性发作时或哮喘呈危重状态时，上述炎症反应加重，有研究，哮喘急性发作后8小时嗜酸细胞即开始显著上1倍，24小时达3倍，48小时最高达4倍，96小时约3倍，以后疾速回落，而7-14天与基础水平差异不明显。哮喘急性发作时嗜酸细胞被活化后细胞膜可产生大量的白三烯类物质，并碱基蛋白、嗜酸细胞过氧化酶，及嗜酸细胞衍生的神经毒物质，可引起支气管上皮受损，其中白三烯不仅收缩血管作用较组织按和胆碱能强，而且还能引起微血管渗漏、粘液分泌增加及炎症细胞浸润。强的松、地塞米松、甲强龙等糖皮质激素是最有效的非性抗炎药物，在危重度哮喘的抢救中占领重要地位。其主要药理机制有以下几方面：
　　（1）磷脂酶A
　　使磷脂天生花生四烯酸减少，从而使炎症介质中起主要作用的白三烯类减少，达到抗炎作用。
　　（2）稳定溶酶体膜，减少溶酶体炎性物质，从而减轻炎症过程。
　　（3）提高血管对儿茶酚胺感触性，使血管压缩，通透性下降，炎症减轻。
　　（4）免疫作用，减少过敏介质的发生，肥大细胞脱颗粒组织胺跟白三烯类等介质。
　　（5）哮喘急性发作时β
　　受体的反应性。
　　（6）哮喘危重发生时，体内激素受体含量可急剧降落，内源性受体激素生理效应减低，故使用足量的强的松、地塞米松、甲强龙等糖皮质激素可进步体内的激素程度，炎症而把持哮喘的发生。
　　第二节临床常用糖皮质激素
　　一、吸入糖皮质激素（ICS）
　　目前临床上ICS重要有布地奈德(BUD)、氟尼缩松（Flunisolide,FLU）、曲安奈得（TriamciloloneAcetonide,TAA）、二丙酸倍氯米松(BDP)、、丙酸氟替卡松(FP)和糠酸莫米松（Mometasonefuroate,MF）。国内应用的仅有BUD、BDP、FP三种。MF和FP的抗炎活性最强，其抗炎作用是BUD和BDP的2倍，而TAA的抗炎作用最弱，仅相称于BUD和BDP的1/5，其次是FLU，相称于BUD和BDP的1/2。这多少种ICS的抗炎活性大小顺次为MF=FP&BUD&BDP&TAA&FLT。与激素不一样，GINA推举的不同的ICS剂量之间的换算关联见表22-1。MF是最晚问世的ICS，我国海内尚未上市。MF是目前抗炎活性最强的ICS，而且的相对生物应用度也较低，是目前较为幻想的ICS之一。
　　二、使用强的松、地塞米松、甲强龙等糖皮质激素
　　使用强的松、地塞米松、甲强龙等糖皮质激素包括口服用药和静脉用药。目前临床上用于危重度哮喘治疗的激素主要有氢化可的松、甲基强的松龙、强的松和地塞米松。不同的药物其抗炎活性、起效时间、血浆半衰期和对肾上腺皮质轴的影响不同，表22-2为常用激素的药理学比较。目前对急性重度发作哮喘的治疗多选用甲基强的松龙和氢化可的松，而甲基强的松龙更具奇特的上风1）高受体亲和力；2）起效时间短，为1-2小时，而氢考为4-6小时；3）抗炎作用强，是氢化考的松的5倍；4）无钠水潴留作用；5）血浆半衰期短，肃清敏捷，体内不蓄积，可反复使用，且不良反应轻；6）对脑垂体-肾上腺皮质轴的时间短。但其价格较贵,目前尚不能普遍应用。临床上应根据不同的情况有取舍地使用。地塞米松虽然作用强而速决，但对肾上腺垂体轴的作用强，宜慎用。强的松主要用于非急性发作期的重度持续、急性发作的早期和急性发作期静脉应用后的序贯治疗。
　　表22-2常用GCs药理学药动学比拟
　　注：抗炎活性与潴钠作用以氢化可的松1为标准。
　　第三节强的松、地塞米松、甲强龙等糖皮质激素在危重度哮喘的使用
　　哮喘是一种慢性病，在疾病过程中需要长期的防治管理，无论是在非急性仍是在急性发作期，均应根据疾病的严重程度进行分级治疗，随病情的变化升级或降级治疗。其治疗管理的目的是：1）有效控制急性发作症状,并维持最轻症状，甚至无任何症状；2）预防哮喘的加重；3）尽可能使肺功能维持在濒临正常水平；4）坚持正常运动(包括活动)的才能；5）避免哮喘药物的不良反应；6）防治发生不可逆的气流受限；7）预防哮喘死亡，降低哮喘死亡率。
　　一、非急性发作期
　　强的松、地塞米松、甲强龙等糖皮质激素是哮喘长期治疗管理的要害药物，非急性发作期哮喘患者除严峻连续吸入大剂量激素不能控制而斟酌口服强的松、地塞米松、甲强龙等糖皮质激素外，均使用ICS。有充足的表明，非急性发作期哮喘使用ICS可以提高患者的肺功能、缓解症状、减少急性发作次数和住院次数，但考察发现，仅有1/3的慢性哮喘患者规矩使用激素，可见分歧理的治疗可能导致哮喘急性发作或死亡。根据GINA方案我国制订了非急性发作期哮喘的分级治疗治理计划（详见第二十五章哮喘病缓解期治疗总论），在哮喘治疗进程中应以患者的严重水平为基本，并依据病情的控制变更增减（进级或降级）的阶梯治疗原则抉择激素的使用。ICS借助定量雾化气雾剂（MDI）或干粉剂吸入,通常需要持续规则吸入一周后方能见效，因此ICS应与吸入性β
　　受体激动剂或茶碱类合用，先吸入β2受体激动剂，5~10分钟后再吸入糖皮质激素。中度以上哮喘需要长期吸入糖皮质激素治疗(每日200~1000μg或&1000ug)，吸入糖皮质激素的剂量要与病人的哮喘严重程度相一致,争夺以最小的剂量达到有效治疗哮喘的目标，从而将副作用减少到起码。对于已产生强的松、地塞米松、甲强龙等糖皮质激素依赖而需要长期口服强的松、地塞米松、甲强龙等糖皮质激素的患者，吸入治疗也可减少所需口服剂量，甚至取代口服治疗。近年来有人认为，大剂量吸入治疗(＞每日600μg～800μg)虽可提高疗效，但长期应用可能对肾上腺皮质产生轻度。对于节令性哮喘发作者,可在预计发作前2～4周开始连续规则地吸入糖皮质激素。儿童吸入糖皮质激素的平安剂量为每日200～400μg，年长儿可短期用到600～800μg,但应用时间不宜过长。
　　开端使用ICS时，主意开始大剂量，并逐渐减量(start-high,go-low)。起因在于：①皮质激素激活GR后，即成为各种炎性细胞因子和酶的因子（如AP-1、NF-κB）的功效性拮抗剂。假如气道有炎症，气道内存在的大批因子可结合于GR，从而皮质激素和GR的联合，使皮质激素不能有效地节制炎症反应。②其次，早期小剂量也常使患者失去信念和允从性。通常治疗后病情稳固3个月才开始减量。
　　对于治疗后病情尚不能有效控制的患者，需要升级治疗，即加大ICS的剂量。研究，相邻剂量水平的ICS疗效无明显差别，因此通常应加倍增加剂量，但对于已吸入大剂量激素的患者，剂量加倍可能带来明显的和局部副作用。
　　二、急性发作期
　　哮喘急性发作期中度以上患者需使用强的松、地塞米松、甲强龙等糖皮质激素，其详细指征为：急性重危发作；急性中度发作初始治疗（β
　　抑郁症高血压的防治激昂剂、茶碱等）无效；近期曾口服强的松、地塞米松、甲强龙等糖皮质激素的急性发作患者，准则上应在急性发作后一小时内应用。GC的使用原则：早期、足量、短程、静脉给药，序贯。
　　有研究显示，危重度哮喘在患者对于其他药物治疗效果不佳时，加用强的松、地塞米松、甲强龙等糖皮质激素治疗可望使患者的症状得到改善。但正常认为，糖皮质激素的最大作用时间要迟至静脉注射后4-6小时，这种作用时间的延迟可能反应了强的松、地塞米松、甲强龙等糖皮质激素对新受体合成以及受体减敏和下调的逆转需要较长的时间，因此需要及早用药并与其他支气管舒张剂同时应用。
　　急性严重哮喘早期，口服即可避免哮喘发作加重。急性发作病情较重的患者应早期口服强的松、地塞米松、甲强龙等糖皮质激素，以防病情恶化。普通选用半衰期短的糖皮质激素，如强的松、强的松龙。也可用于急性中度哮喘糖皮质激素吸入无效的患者。可采用大剂量，短疗程，病情控制后及时减量停药，以防不良反应及发生依附的机遇。对持续口服强的松、地塞米松、甲强龙等糖皮质激素确能减轻病情或减少严重发作次数的情况下方可考虑。少数需要长期口服强的松、地塞米松、甲强龙等糖皮质激素保持治疗者，可采用每日凌晨顿服或隔日顿服方法用药，以减少强的松、地塞米松、甲强龙等糖皮质激素对脑垂体-肾上腺轴的作用，强的松的维持剂量最好〈10mg/d。
　　哮喘危重状况使用糖皮质激素则需大剂量短期静脉用药，可同时配合大剂量正氧雾化吸入糖皮质激素，由于吸入糖皮质激素需要3-5天奏效，这就为当前拆除静脉用药打下基础，可采用。临床上对于糖皮质激素的用量始终存在争议。美国NIH专家推荐的剂量是甲基强的松龙120mg/d~180mg/d，分3~4次静脉注射，应用48小时，随症状的改善逐渐减量，每日给与甲基强的松龙60-80mg，直到PEFR达到正常值的70%。由于口服和静脉应器具有相同的效果，因此也可每日口服强的松60mg。
　　目前我们在临床仍旧沿用静脉-口服-吸入序贯的原则。即哮喘急性发作先予以静脉给药，待病情好转（个别2-3天）后即可改为口服给药，继以吸入用药。详细做法是对于中、重危度急性发作者给予甲基强的松龙每次1～2mg/kg或80mg，参加液体中静脉点滴或静推，每日2-3次，连续2-3天。对危重哮喘发作病例可增加剂量，有用甲基强的松龙首日达1000mg胜利抢救危重度哮喘的报道。急性症状得到显著缓解后，继用甲基强的松龙8-16mg或强的松5-10mg口服，每日2次，连用5日，急性发作得到控制。甲基强的松龙静脉打针起效快，作用强，疗效好，抢救成功率高，且对水电代谢影响小，绝对保险性大，但其价钱较贵,目前尚不能广泛应用。故也可采用氢化可的松静滴，每次5～10mg/kg或400mg，每日2～3次，2-3天后改为口服强的松10-20mg/日。首日也可用地塞米松20~60mg，分2~3次静脉迟缓滴注。地塞米松虽然作用强而长久，但对肾上腺垂体轴的作用强，宜慎用。哮喘急性发作控制后，不用等候停用强的松、地塞米松、甲强龙等糖皮质激素，及时加用ICS，尔后应根据缓解期哮喘的严重程度进行标准化治疗。吸入糖皮质激素对使用激素控制哮喘序贯治疗中的疗效是肯定的。研究显示，使用大剂量的吸入糖皮质激素（BUD每日1,600&2,400&g,FP每日2mg）与口服强的松、地塞米松、甲强龙等糖皮质激素具有雷同的作用（强的松龙或强的松每日40mg），其治疗失败率、复发率以及肺通能是类似的。
　　有关哮喘急性期是否可以早期吸入糖皮质激素的问题仍旧有争议。固然静脉-口服-吸入的序贯是目前许多医生抢救危重度哮喘应用激素所遵守的原则，但尽早吸入糖皮质激素有助于顺利撤停应用强的松、地塞米松、甲强龙等糖皮质激素已被大多数医生认可。特殊是有使用强的松、地塞米松、甲强龙等糖皮质激素禁忌症的患者，配合吸入激素显然能够减少激素的剂量。虽然有作者依然认为吸入糖皮质激素是否可能在治疗危重度哮喘时代替或减少强的松、地塞米松、甲强龙等糖皮质激素的用量还需要进一步的研究，但多数研究偏向认为吸入糖皮质激素治疗哮喘急性发作与应用激素后果相当，已知吸入糖皮质激素是强有力的局部抗炎剂和血管收缩剂，可能通过掌握气道炎症、减轻气道水肿和血浆渗漏而改良气道通气，而且副作用也显明减少。因而许多医生推荐应在静脉用药的同时给予足量糖皮质激素吸入。关于目前的研究结果并不一致的原因，咱们以为可能与吸入方式有关，由于采取MDI吸入具有支气管刺激作用，故急性期疗效不佳，而通过正氧雾化吸入的方可以防止吸入糖皮质激素对气道的刺激。
　　对于强的松、地塞米松、甲强龙等糖皮质激素应当使用多长时间尚缺少同一的认识。英国指南倡导30-40mg强的松龙使用3周，指南则使用30-60mg强的松7-14天，若患者病情不出现恶化则停药。美国指南则提出强的松龙20mg，3-10天，没有提及停药办法。我们认为每日10-20mg强的松应用3-10天，患者病情无加重则可停药，若超过10天则要逐渐停药。
　　必须指出，强的松、地塞米松、甲强龙等糖皮质激素是治疗危重度哮喘的重要药物，而不是独一的药物，因此必须结合β
　　受体冲动剂有彼此增进的作用。
　　第四节不良反应及其防治
　　一、吸入性皮质激素的副作用
　　(一)副反应
　　吸入性皮质激素的副反应取决于如下几个因素：吸入总量、效价、沉积部位(口咽、胃肠道和肺)、肠道的吸收、生物利费用、药代能源学特色(如肝脏首过代谢程度)、从肺和胃肠道接收激素的半衰期及不同病对皮质激素反应的个体差异。
　　1.对下丘脑－垂体－肾上腺轴(HPA轴)的影响肾上腺是研究最多的反应。每日吸入BDPμg可引起基础肾上腺功能降低，但其绝对值仍在正常范畴，而对HPA反应性无明显影响，儿童每日吸入400～800μgBUD或400～1000μgBDP对肾上腺功能无影响。
　　2.对骨的影响应用尺度剂量的吸入性糖皮质激素对儿童骨造成和降解无不良反应，高剂量则可引起骨率降低。在中，每日400～2000μg的BDP对骨的钙化有与剂量相干的反应涌现。
　　目前还没有充分的根据证实长期吸入糖皮质激素与儿童骨矿物资密度(BMD)降低、骨质疏松和骨折性增加相关。在，口服激素可影响BMD，但哮喘自身也影响BMD。
　　3.对生长发育的影响有几项研究研讨了应用储雾器逐日吸入400μgBUD对学龄儿童生长的影响，成果不发明不良的反响，而当BUD增加到每日800ｕg或经涡流式吸入器（Turbohaler）每日吸入400μg时，则下肢的短期成长率显著降低，但这种效应仍低于2.5mg/d强的松的效应。研究还显示生长的哮喘儿童通常仍可到达畸形或猜测的最毕生高值。
　　其他还有导致白内障和青光眼、皮肤变薄和易损害、胰岛素一过性升高、中性粒细胞增加等，其发生均与剂量有关。个别报道示吸入激素后可出现短期症状，停药后消散。
　　（二）部分不良反映
　　吸入总量、每日用药次数、时光、气道、口咽部的沉积量与吸入性皮质激素的局部不良反应有关：
　　(1)咽部的念珠菌感染，儿童更多见，与吸入总量有关，使用大容量储雾器、吸入后漱口可防止发生。用多粘菌素B及制霉菌素治疗有效，一般无需停药。
　　(2)1/3～1/2的患者可呈现声嘶、发音艰苦，为可逆性，停药后可自行恢复，可能与肌肉麻醉有关。
　　(3)因为呼吸道刺激引起间断咳嗽者常见，与名义附着物构成有关，用干粉吸纳器少见，应用储雾器也可减少其产生。
　　二、性强的松、地塞米松、甲强龙等糖皮质激素的副作用
　　强的松、地塞米松、甲强龙等糖皮质激素长期用药可引起严重的副反应。包括骨质疏松、高血压、食欲增加、糖尿病、液体潴留、体重增加、满月脸、性情改变、胃溃疡、股骨非化脓性坏死、下丘脑－垂体－肾上腺轴、白内障、肥胖、皮肤变薄、易损伤和肌无力。
　　另外，当哮喘患者同时患有肺结核、寄生虫感染、骨质松散、青光眼、糖尿病、严峻抑郁症和消化性溃疡，又须要应用性皮质激素时，需谨严并必需亲密察看。患者有陈腐性肺结核,高血压的治疗方法:，且未进行有效的抗结核治疗，又需长期口服皮质激素治疗哮喘时，则需给予INH化学预防。
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