肺癌咳嗽处理指南：别再说只会用可待因了！
作者：刘东伯
临床上有时候会遇到这种尴尬的对话：请问遇到肺癌患者咳嗽怎么处理？复方甘草合剂、阿斯美、惠菲宁（复方右美沙芬），总有一款适合你！那么问题来了，用了以后管不住怎么办？终极大招，复方磷酸可待因！那么问题又来了，如果再管不住呢？这······是不是把天聊死了？为了继续愉快的聊天，今天放大招！学会这些招数，以后在肺癌镇咳领域，没人敢再叫你弱鸡！能把咳嗽管住，无论是提高患者生活质量，还是提高患者对后续治疗的依从性都有帮助，今天我们就来看一看治疗咳嗽，除了可待因到底还有哪些药物选择？治疗肺癌患者的咳嗽是否有权威的指南可以参考？一般人我不告诉他，这可是新鲜出炉的《成人肺癌咳嗽处理：胸部指南和专家小组报告》，很值得一看哦。咳嗽，长期被忽视的症状咳嗽在肺癌患者中是一个非常常见的症状。一项研究发现， 57% 的肺癌患者会发生咳嗽，而这些患者中有一半认为咳嗽需要进行治疗，其中 23% 的患者感觉咳嗽伴有疼痛。在临床中，很多肿瘤的伴随症状都得到了不错的处理，但是对于咳嗽的处理却远远不够理想。咳嗽是生活质量的一个重要决定因素。国外有研究显示咳嗽、食欲下降、疼痛、呼吸困难是影响肺癌患者生活质量的四大因素。但现实中，临床医生处理咳嗽往往根据经验以及反复尝试，而没有确凿的循证医学证据，大部分的药物选择都是机械的应用阿片类药物。虽然过去也有一些指南推荐出来，但是对临床决策帮助不大。基于以上问题，美国胸科医师学会评估了现有的指南、 Cochrane 系统评价以及其他系统评价，制定出了一个针对肺癌患者咳嗽症状处理的指南。需要特别指出的是，肺癌的治疗也会引起咳嗽，比如放疗、手术、化疗，本指南的治疗推荐只针对肺癌本身引起的咳嗽，排除这些治疗所引起的咳嗽。废话少说，直接看推荐要点吧1. 对于成人肺癌患者的咳嗽，哪些是最有效的药物治疗和非药物治疗？对于肺癌患者咳嗽症状的处理，经常取决于癌症的治疗、合并症的处理以及镇咳治疗。癌症本身以及非癌症引起的咳嗽可能包括以下方面：肿瘤的浸润或阻塞、胸腔积液或心包积液、肺不张、感染、胃食管反流病、肺栓塞、现有 COPD 加重或慢性心衰加重、食管气管瘘、癌性淋巴管炎、上腔静脉压迫综合征、放疗或化疗诱发的咳嗽（化疗引起咳嗽少见）。如果是以上原因导致的咳嗽，需要进行抗肿瘤治疗（肿瘤本身导致），胸水引流（胸腔积液导致），抗感染（感染存在）或激素（COPD 或哮喘）。医师还需要区分咳嗽是干咳还是伴有咳痰，因为这两种治疗目的是不同的，有痰的就要用粘液溶解剂，而干咳就以压制咳嗽发作为主。因此在开始治疗咳嗽之前，要对患者进行全面的评估，来分析可能导致咳嗽的原因，根据分析得出的原因给予对应的治疗（以共识为基础，未分级）。2. 对于经过抗肿瘤治疗后成年肺癌患者仍有咳嗽的情况，建议将咳嗽压制训练替代药物治疗或与药物治疗联合应用（证据级别 2C）。咳嗽压制训练包括患者教育，找到咳嗽诱因，咳嗽压制技术（比如缩唇呼吸、吞咽、小口喝水、腹式呼吸）。这些方法都是小规模临床研究结果，可以考虑尝试，而且要医师指导患者应用。3. 在成年肺癌患者中，由局限在气管内的病变引发的咳嗽，但不适合做手术、化疗或外照射治疗的，对于合适的患者，而且有专业设备的单位，可以考虑做腔内治疗（证据级别 2C）。腔内治疗尤其适合于小的支气管内肿瘤，病灶比较局限或肿瘤延伸到大气道内。我们推荐的剂量是 10 Gy*1F，7~8 Gy*2F 或 5 Gy*3F。当然了，外照射一次或两次分割照射同样可以缓解胸部症状，对于没有条件做腔内治疗的单位，也可以考虑外照射。腔内治疗一定要注意肿瘤的位置及危及器官的放疗副反应。4. 在成年肺癌患者中，对于那些需要药物控制的咳嗽，我们建议首先采用黏浆药比如各种止咳糖浆（证据级别 2C）。值得注意的是市场上虽然有多种止咳糖浆可以选择，这些药物中很多都含有不同浓度的右美沙芬或者福尔可定（与磷酸可待因具有相似中枢性镇咳作用），由于这些药物价格便宜，而且有一些证据表明镇咳有效，副作用少，可以考虑初始应用。5. 当止咳黏浆药不能起效时，我们建议采用阿片类衍生物处理成年肺癌患者的咳嗽（证据级别 2C）。当这些糖浆对患者咳嗽没有作用的时候，下一步就需要考虑阿片类药物了。阿片类药物是对肺癌患者镇咳应用中证据最为充足的。对于有阿片类衍生物适应证的患者，我们建议采用福尔可定或二氢可待因酮（如果有的话）或双氢可待因或吗啡。尽管关于可待因镇咳的研究在这个领域最多，但由于它比其他阿片类药物有更多的副作用，所以可待因并不优先推荐。当其他吗啡类衍生物或其他方法（比如中枢镇咳药右美沙芬）不能压制咳嗽的话，吗啡需要上场了。6. 当患者出现吗啡抗拒性咳嗽，我们建议使用外周镇咳药，比如左羟丙哌嗪、莫吉斯坦、左旋氯哌丁或色甘酸钠（证据级别 2C）。在外周镇咳药物中，左羟丙哌嗪可能与双氢可待因或莫吉斯坦是等效的，而且可能比右美沙芬缓解咳嗽见效更快。7. 当外周镇咳药也对阿片类抗拒的咳嗽失效的时候，我们建议尝试局部麻醉药物，比如利多卡因/布比卡因或苯佐那酯（以共识为基础，未分级）。局部麻醉药物，比如利多卡因雾化在一些研究中显示出一定效果，在对顽固性咳嗽的姑息处理方面应用比较广泛。因此当肺癌患者的咳嗽对其他多种药物都失效的时候，可以考虑应用局部麻醉药物。但是一定要注意局部应用麻醉药物引起呼吸抑制的风险。8. 当成年肺癌患者出现顽固性咳嗽，手术、化疗、外照射、腔内治疗、以上提及的非药物和药物治疗都没效的时候，建议患者进行随机对照临床研究来确定以下药物是否有效，包括：安定、加巴喷丁、卡马西平、巴氯芬、阿米替林、沙利度胺（以共识为基础，未分级）。最后附上一张镇咳药物剂量推荐表：目前的推荐和建议是基于 Cochrane 系统评价，与 2006 年的胸部咳嗽指南相比更为具体，并且呈阶梯状推荐，但必须承认的一点是，本领域证据级别较低，迫切需要更高级别的研究来给予更为可靠地推荐。参考文献：Molassiotis A , Smith JA , Mazzone P , Blackhall F , Irwin RS ; Chest Expert Cough Panel. Symptomatic Treatment of Cough Among Adult Patients With Lung Cancer: CHEST Guidelines and Expert Panel Report.Chest.2017 本文作者：华中科技大学同济医学院附属同济医院肿瘤中心 刘东伯
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父亲是肺鳞癌患者已经化疗三期了现在还是出现呼吸困难咳嗽现象很严重如何处
问：父亲是肺鳞癌患者已经化疗三期了现在还是出现呼吸困难咳嗽现象很严重如何处
病情描述：
父亲是肺鳞癌患者，已经化疗三期了，现在还是出现呼吸困难，咳嗽现象很严重，如何处理父亲整个支器管不张了，能有好点的方法让他舒服点吗？对。临床中晚期，肿瘤堵塞大气道，所以导致他每天呼吸困难，咳嗽，人很不舒服可以停止化疗吗？已经化疗三期了，没有明显的疗效肺磷癌，是属于肺癌的一种吗？有治愈的可能吗？医生给予断定说，存活在500天左右！放射治疗，指的是什么？我爸爸是磷癌晚期，钯向治疗针对他，效果如何？
患者资料：
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肿瘤科 副主任医师
医生擅长：
本人擅长各种恶性肿瘤的无痛苦治疗，即立体定向适型（俗称光子刀）放疗，各种良恶性肿瘤的冷冻（亚氦刀）治疗；弥漫型肝癌的介入治疗
医生回复：因不能面诊，医生的建议仅供参考
你好，根据你爸的情况考虑你爸是肺癌中晚期，肿瘤赌赛大气道，导致肺不张，可以用一些扩张气管的药物
对。临床中晚期，肿瘤堵塞大气道，所以导致他每天呼吸困难，咳嗽，人很不舒服
可以停止化疗吗？已经化疗三期了，没有明显的疗效
肺磷癌，是属于肺癌的一种吗？有治愈的可能吗？
可能是药物不敏感，可考虑行放射治疗
是肺癌的一种，治愈要看的分期及治疗效果，
医生给予断定说，存活在500天左右！
放射治疗，指的是什么？
我爸爸是磷癌晚期，钯向治疗针对他，效果如何？
是肿瘤放射治疗，用射线治疗
喔！射线治疗，这是新的治疗手段吗？针对磷癌效果如何？
不是新的治疗方式，肿瘤治疗有三大方式，手术、放射治疗，化疗，约45%的肿瘤患者都需要行放射治疗
喔。我父亲现在刚接受三期的化疗完，没有明显的疗效
你爸的情况可以针对赌赛大气道的肿瘤行放射治疗，也行还可以改善他的气促症状
临床诊断，我父亲确诊晚期肺磷癌！最多能存活多久呢？
最多半年吧
对不起，我比较同情你，因为我是一名肿瘤医生，见到太多了
恩。谢谢， 他现在就是天天气堵现象没办法改善，咳嗽也比较严重，所以我想让他舒服点，
可以停止化疗吗？
这种情况想让他舒服很难，除非让肿瘤缩小
让他做放射治疗
喔。放射治疗费用贵吗？
也需要2万元左右
喔！他这样需要做多少个疗程呢？
做完以后不要在做了，一个多月吧
一个疗程一个多月吗？
我化疗每个疗程也差不多两万。
化疗我爸爸用的是顺铂和健择，这个药对他效果如何呢？
应该还可以
喔。要是一开始我就选择放射治疗，会不会比化疗效果好？
在我这里做不要那么多
你是哪个医院的？我爸爸是在福州肿瘤医院做的化疗
宁德市闽东医院
不过也要看病人的反应
肿瘤医院应该挺权威的吧？
医生也说最多存活500天左右！
他是肺磷癌晚期患者！
你好，我不知道怎么劝你，只希望你能勇敢面对人生。
恩。我只想让他舒服些
我明白的，
行放射治疗试试吧
化疗来看，他非常非常难受身体也受不了，我想停止化疗
一个疗程放射治疗差不多一个月吗？
以后有问题还可以咨询我
直接发送***，就可以联系到我。
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肺鳞癌化疗中，咳嗽气短，希望听听王大夫的意见。
状态：就诊前
希望提供的帮助：
我父亲的病情还有可能手术吗？有更好的治疗方案吗？一直不见好转，病急乱投医，很多人建议吃中药，可以吗？
所就诊医院科室：
中国医科院肿瘤医院 内科
用药情况：
药物名称：甘草片
服用说明：一日四次，每次八片
既往病史：
【手术/放化疗】5月在中国医科院肿瘤医院做了两个周期的化疗，所用方案为紫杉醇240mg d1+顺铂40mg d1-3/q21d。化疗后，再做增强CT检查，病情未见好转。现已回本地，上周做了第二次支气管动脉灌注治疗。所用化疗药为卡铂400mg+表柔比星40mg。治疗两个周期后，CT片显示肺不张有好转。但是病人仍有气短、咳嗽、虚弱等症状。（填写）
检查资料：
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1、更换化疗方案：吉西他滨+顺铂
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肺结节/肺癌/GGO分类诊断和处理、单操作孔胸腔镜肺癌根治术、III期N2肺癌手术和靶向治疗耐药选择。鸡胸漏斗...
苏州医学院临床医学本科毕业，昆明医学院外科学硕士毕业，曾到四川大学华西医院胸心外科进修1年，2014年美国...
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职称：医师
专长：内科
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问题分析：现在主要是有肺腺癌肝部转移，是由于长期的吸烟诱发引起了人体的肺癌，可以出现了人体的咳嗽，痰多，胸闷，呼吸困难，咯血，如果治疗的不及时，很容易引起了人体的转移现象，出现了人体的肝脏转移，所以需尽早治疗。意见建议：现在年龄比较大，认为是不能手术治疗了，需适当用些化疗药物和分子靶向药物，如多西紫杉醇、培美曲塞等治疗，避免疾病的加重，延长患者生命为治疗目的。
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