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重新安装浏览器，或使用别的浏览器顶] 医门凿眼（二）
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顶] 医门凿眼（二）
（二十六）独特小技黑膏药黑膏药的简单熬制法我已讲过，在此不再赘述。这个传统的外治剂型深藏民间，各地都有专以贴膏药为业的民间土医，用药方法也不尽相同。我以大内科业医，故膏药只是我的一个治病方法，不以此为主。外治之法即内治之理，通晓内科者，外科只是一层纸糊的窗户，一点即通。故不精内科之理者，学外科只会老师教的那么一点，不会灵活变通，随证施治。黑膏药的起源要追溯到《内经》，《素问—痈疽》即有“疏砭之，涂以豕膏”的记载，《肘后备急方》中已有油丹熬炼成膏的方法，《千金翼方》“乌麻膏”方有“内油铜器中，微火煎之，至明旦油减一分，下黄丹消尽，下蜡令沫消以膏成”的制膏方法。到明清时期更有发展，出现了吴师机的膏药专著《理瀹骈文》。然现在此法在有些医者的眼中视为宵小伎俩不予重视而丢弃之，实为憾事。膏药外贴药力直达病所，常可补内服汤药之不逮，是为治病捷径，焉可小觑之！徐大椿有“今所用之膏药，古人谓之薄贴。其用法有二，一以治表，一以治里。治表者如呼脓去腐，止疼生肌，并遮风护肉之类，其膏宜轻薄而时换，此理人所易知；治里者或驱风寒，或和气血，或消痰痞，或壮筋骨，其方甚多，病亦随方加减，其膏宜厚而久贴，此理人所难知何也？”之论。又说“用膏贴之，闭塞其气，使药性从毛孔而入其腠理通贯经络，或提而出之，或攻而散之，较之服药尤有力，此至妙之法也”，明确阐明了透皮吸收治病的机理。我外用膏药之法很广，涉及风湿疼痛、跌打损伤、乳房结块、妇科徵积、内科疼痛、无名肿毒等。常以麻黄、乌头、当归、白芷、独活、威灵仙、姜黄、大黄等药为基本药料熬药油下黄丹摊制膏药以备用。疼痛局限者再在膏上撒布以樟脑、白降丹底混合的药粉（名为“千里香”）贴患处，如难治的“网球肘”，颈椎病及其疼痛，肩关节炎，胸胁腰部扭挫伤等，腰椎间盘突出症可在病变部位和在穴位如压疼点、环跳、承扶、委中、承山等处贴之，配合汤药内服，常可有事半功倍之效。再如冠心病心疼者，可在膏药上加红花、川穹、乳香、没药、冰片的细粉帖膻中和心脏部位，药物透皮吸收，直达病所，可立时活血通脉，散寒止疼，为药物治疗打前锋。再如胃疼，胆胀，胁疼等也可外贴千里香，可明显缩短治疗病程。妇女乳房结块，不论性质，均可外贴千里香以软坚散结，消肿止疼。少腹徵积如输卵管的炎性包块，附件囊肿，子宫肌瘤等可以千里香贴其患病处，其中的白降丹底内含的硝、盐、矾、月石均为化积消散之药，加上樟脑宣发气分，走泄宣通作用能透渗入里，补内服药力之不及。无名肿毒者，可用樟脑、冰片合新青吹口散撒布膏药上贴患处，常在早期即可消散，即使治不及时者也可使早日脓熟外透。用千里香因其中含有白降丹底，须预防特殊体质者汞过敏，万一遇到可以大量土茯苓内服以排毒，不过此者甚少，百不有一。膏药一旦贴上最少可三日一换，以防频揭泄气。贴久者可使皮肤充血、潮红，这样即达到开腠理达药力的最好境界。若贴药之处红肿瘙痒，即形成所谓的“膏药风”，其实只是接触性皮炎而已，这个红痒宜与过敏相鉴别，过敏者常泛发全身症状，膏药风只是局部，可外擦烧酒，待皮肤基本复原即可再贴之。阅者宜三反焉！（二十七）习医偷丹的故事先父师法古先生少年时即留心医学，广博群书，惜无师点拨，终不得门庭。至六十年代，拜襄阳名医施映堂先祖为师，始得仲景之门庭，业妇科为业，旁及诸科，治病有奇验。虽内科有术，然外科为私授，终不得其要。遂有寻师学习之心。时襄阳外科名师唐玉山先祖师年八十有五，得中风之疾，半身不遂，仅存一息。子女不顾，援入家中，生养死葬，只有得外科奇术为愿。五亲六戚遂以为痴，不相往来。唐玉山先祖师乃襄阳名医，精研外科，终身在湖北大洪山区游方行医。先父忆谈四十年代有一土财主，家产万贯，山林千顷，家中只一小公子得白喉阻塞，旦夕存亡，闻唐祖师治喉有验，请来为诊。时堂下名医林立，措手无言。先祖师与冰片、月石、芒硝、枯矾、青黛、僵虫研细为吹喉药，呼吸立通，续以甘桔牛蒡子为治，旬日公子病愈。财主答谢先祖师，笑言游方至此有酒就好。为答谢救命之恩，土财八枪十牛至师家。惜唐先祖师子不成器，十牛变卖，置地纳妾，解放后打为地主，翻身无望。时唐先祖师在先父师照顾药治之下，偏瘫见好。无奈老人八十五有余，神智不清，虽出囊中秘旨，终不得其要。又多年不炼丹，囊中羞涩，无出其秘。先师祖有一堂弟，名“唐大雾”，民国时有地痞欲得其术而不得，置襄阳护城河冻饿而死。其人寻花问柳，梅毒缠身，六十年代找先父师诊治而不得，溃烂而死。“唐大雾”有侄子名“九爷”，虽无文化，然炼丹术尽得其传，方圆百里，外疡多请其治。先父师乃结其义，后又拜我弟为其义子。佯称尽得唐先祖之传，欲合作炼丹，竟得应允。忆我儿时，随先父师多在九爷家中炼丹，至夜暴雨来临，九爷大呼完蛋。空气回潮，炼丹必败。缘炼丹必得秋高气爽，空气干燥，丹药始下。又几次炼丹毕，九爷针挑口尝丹药，麻辣刺口，言此药甚好。先父师以此得炼丹之术，先施祖师爷赞口有嘉，云唐先生也为我欲师者，终不得其时。弟子学而有法，也为我师。慨医无门庭之见，互补其术，不亦快哉！（二十八）治疗癌症的无奈一日上午，我出门遇到一高中同学。闲谈之中得之其父患胃癌已肝脏转移，想从医院回家了，心中郁闷。我话几欲出口想帮忙看看，但还是强忍着憋了回去，只是好言相劝，说现今医学发达，治疗还有望的，言虽如此，心中也万般无奈。忆及九十年代初，我医院同街的一个灌液化气的李姓大哥，一日来买桂圆。我问买去何用，说老娘得了食道癌，吃不下东西，用桂圆补补。当时没有病理检查，只是钡餐诊断食道中段肿瘤，是不是恶性不得而知了，但是它不让人吃饭了还是很万恶的。我问咋不到医院去治呢，他说医生不让住院，回家给弄点好吃的，好好伺候着。看来医生是给判死刑了。我说给她弄点药，治治看。反正花钱不多，试试也好。开了几味药，急性子、褚实子、威灵仙、阳春砂、紫硇砂，共碾细为末，炼老蜜为丸如弹丸大，时时含口中噙化咽津。一个多月过去了，竟然得以好转。因当时我一小医生，病家也没把我当回事，故也没有再细问情由，糊糊涂涂几年过去了，还见老太太在街上转悠，后来问及其子，到底老娘是咋好的，言找了个单方，两副药便治好了，我只得笑而不语。九八年我带一护士出来开门诊，本街米姓男子五十挂零得贲门癌，已从医院回家等死。其弟不忍坐以待毙，问我还有无办法医治。闻得病人朝食暮吐，尽皆黏涎，便如羊屎，努责难出。诊脉来弹指，竟无胃气，大肉陷下，好在双眼有神，还有一救。虚寒为胃反之本，勉处小半夏、丁蔻理中、旋复代赭合剂而治，不拘时，不拘量，能下则服，药之半月余，竟得以见功，吐涎不作，便软通畅。家人欣喜，不听我劝告，终日进补荤腥，亲戚还买来排骨猪脚与食，不几日，嗝食又起，吐涎交作，大腹肿胀，水谷难下，终至不起。06年朋友带一雷姓男子来诊。在武汉协和诊断为胃癌溃疡型。此位大哥素奢酒，有胃疼史十年余，后又得肺结核，身体虽高大却在武汉消瘦四十余斤，因家中较困难故没做手术。诊脉小细而数，舌红无苔。口中干燥，时吐浊唾，胃中灼热。诊为肺痿之证，肺叶焦枯，不布津液使然。处三白汤重用百合，合甘草干姜、加沙参、二冬二地，服药月余，病竟然得愈，其人现健在，协和诊断有误欤？雷兄之妻常在打牌的茶馆任姓老板之父六十有余，患噎。虽诊断明确，医院意欲化疗，但众子女意见不一，故落我手。时饮食难于下咽，胸膈疼痛，心下痞结，大解时坚。诊脉实苔黄，阳明燥化之证。处大柴胡加味方，与楮实、丹参、元胡、五灵脂、桃仁、芒硝出入为治。噙化丸药如上。医月余诸证好转，其小儿省城归来，接走治疗，后不得消息。同年又有杨姓老者患噎来诊，其证似任氏，治法如同。治二月余膝下二子竟无来陪诊者，老人自说手中无钱，这千余元还是亲戚家借来，无钱便不医治，言语之中露出绝望之情，心甚怜之，无奈我也小本经营，爱莫能助，又免费再看半月。此等证不可预断其后，医者虽有仁心，但好人做到如此适当便好了。越年余，其小子来要药费证明，言其父已卧床不起，兄弟二人好分了老爹旧账，遂断然拒绝之。08年秋下，我一同门姑姑四十有三，患恶性淋巴瘤，于同济医院治疗四十余日，花费十余万，病不见起色。医院有其婆家熟人，劝言这样的病见多了，趁早回家，免人财两空。病人双眼失明，下肢瘫痪，高热不止，汗湿沾巾，瘛瘲时作。此等恶疾，虽本家姑姑也心存顾虑，要求签字画押以备不测方可出手。时在秋下，从伏暑论治，人参白虎与三甲介属出入为治。数日热下，眼有光感。不料此热又数复起，勉强图治四十余日，正邪双亡，洞下不止，面见戴阳，虽有辛热回阳之念终究放弃。再去医院，数日脑出血而亡。我治此证，已心力憔悴，不禁仰天长叹，泪如雨下。09年，曾经患重症肝炎被我治愈的王某介绍一亲戚来诊。小伙子二十有五。CT示肝右叶肋弓下8.5CM，下缘抵至右侧髂嵴水平。脾脏上缘至膈顶，下缘达盆腔。如此肝脾巨大之疾还未见过。春节前后才觉不适，医院反复诊断确定是非霍奇金淋巴瘤（NHL），襄阳治疗月余，发热不退，胸水腹水，不得俯腰，鼻衄时作，皮下出血。从医院偷偷来诊，此病证情复杂，中医也难于确立病名，只好按伏温癥瘕结聚出治，予茅根、藕节、石膏、猪苓、阿胶、鳖甲、牡蛎、滑石、大腹皮、葶苈等药清热凉血，育阴利水、软坚散结。药之旬日，热消水利，衄血未作，腹中软和，病有转归。妻家有能者建议去协和再治，随到武汉治月余，囊中羞涩，无奈回襄阳，家中待毙。其父泪求再诊，驱车十数里登门治半月余，腹内出血而亡。去年我一家门叔叔患肝癌，胁下肿块如覆碗而硬，时还能种地卖菜，请去与诊，处益气化徵，软坚散结为治，给药十剂竟然不吃，只是信赖巫祝。至前些日卧床月余，疼痛哀嚎，身下褥疮，悲惨而死。呜呼！我常反省，此等病治而不愈，可是术有不精，技未深究者。经虽有言病不得治者，未得其术之论。然人命关天，焉得强治。又天下闻癌色变，一遇恶疾便如无头之蝇，乱投医治，谁可为主？仲景曰，病胁下素有痞，连在脐旁，痛引少腹，入阴筋者，此名藏结，死。医尽人事可也。（二十九）小议二三四妙散2008年我遇到一个从南方打工回来的小姑娘。其实病也不复杂，只是病的久了治疗有点棘手，还是要动点小脑筋的，单方一法不可能完全入扣。生的啥病呀，是大家都知道的湿疹，是慢性的。当然喽，慢性发作了也可叫急性，看你从哪个阶段分了。这个女孩在一家电器厂打工，不知接触到啥东西，开始是全身发痒，起风水疙瘩，就是我们所说的荨麻疹。吃吃抗过敏药，打几针解毒敏也就好了，可是那个环境没改变，致病因素还在，所以反复发作，这样过来半年不好，那里的药费又贵，只得回来到我诊所附近的酒楼上班，慢慢地痒疹集中到腰臀腿上了，这些地儿手更容易抓到。瘙痒、挠抓、流滋、结痂、反反复复，有原来好过了的乌疤、现在正痒的红疙瘩、还有被抓破流血了才止痒的流黄水的湿毒疮。这不，现在来我这儿就是这个样子，已经一年有余了。听说我治皮肤病还行，来了嘴可甜了，叔叔长叔叔短的叫，叫的我牙都关不住了。可还是要给她想办法治啥。小孩子挣钱不容易，疗效好还要想办法省钱。诊脉稍有滑象，舌暗红前半部薄苔，后半部像撒了一层豆腐渣，那就是积粉苔了。按经验，湿热下注无疑。完全治好要些时日，长时间服药，量不可大，会损胃的，故处小剂量方。水流湿，有湿就要利，又燥湿药可帮助化湿，取薏米10克、苍术6克、土茯苓10克、地肤子10克，有热就要清，加黄柏6克，病久血分受之，加赤芍6克、丹皮6克以凉血消瘀，热久有火，火就燥，加生地黄12克滋阴养血，下部之疾川牛膝6克可引经，再用白癣皮10克祛风止痒，甘草15克调味也清热抗过敏。这样子十一味药组成一方，是为清热利湿败毒、祛风养血润燥的复法。不过一百克，就那么一大把，每日煎服一剂。外边的痒疮也要使手段，痒疙瘩用凡士林加一点清凉油调新青吹口散擦，结痂的用蛋黄油调吹口散润肤，流黄水的直接用粉子扑上以收湿。经济实惠，花钱不多。这样不出月余，患病部位都光溜了。怕再复发，做丸药一料收功。说到这儿该说正题了，这个方子是我常用来治下部有关湿、热、毒、瘀、肿、痒的复方，是四妙散的加味方。说到四妙散不能不说说二妙和三妙散。二妙散就是苍术、黄柏二味药，治湿热下注，脚膝无力，或足膝红肿，筋骨疼痛，下部湿疮，带下黄白以及湿热致痿的名方，在内外妇儿伤各科均有应用。本方最早见于危亦林《世医得效方》，名苍术散，治“一切风寒湿热令足膝痛，或赤肿脚骨间作热痛，虽一点能令步履艰苦，及腰膝臀髀大骨疼痛令人痿痹，一切脚气，百用皆效”。《丹溪心法》取此二味名为二妙散，治“筋骨疼痛因湿热者”。此二方名异实同，功效主治所述相近。虽然危亦林所出苍术散要早于二妙散并且叙述所治更为详尽，可能因丹溪名号高于危氏，亦或者二妙之名更华丽且容易记诵，故后世医者基本都忘了苍术散而只知二妙散。至明朝虞抟《医学正传》加入牛膝一味，取名三妙，治“湿热下流，两脚麻木，或如火烙之热”，是二妙的最早化裁加味应用。牛膝一药，分川和怀，临证取舍在于有余和不足。《医宗金鉴—外科心法—脐痈》也有三妙散之方，是加槟榔一味，“共研细末，干撒肚脐，出水津淫成片，止痒渗湿，又治湿癣，以苏合香油调擦甚效”，这个是外用的三妙散。《全国中成药处方集》又加薏苡仁，泛水为丸，称四妙丸，也可为散用，治湿热下注两脚麻木，下肢痿弱，筋骨疼痛，足胫湿疹痛痒等病症。二妙、三妙是部颁标准的中成药，取之治丹毒、流火、带下、阴囊湿痒等无不可，可见其疗效卓著，经得起临床检验。虽几经化裁或更方名或改剂型，总不出其治湿热下注之旨，四妙较之二妙、三妙更妙了，用此散化裁加味治下部之疾，我的经验不全刻板于脉象，见舌或红或黯或大或齿痕或厚或腻，或见舌根生苔即可取用。加土茯苓、地肤子名五妙、六妙无不可也，用之合于法度，总有一个“妙”字可言。（三十）面热如醉加大黄陈姓老太太，年七十有二，乃夫人二哥丈母娘。身体结实，下地干活，不减当年。平时也没个头疼脑热的小毛病，可人吃五谷杂粮，终究还是要生病的。这一年多来，得了个脸痒的毛病。说是毛病，还挺难治的，时不时发作，针药无效。痒，一般的医生都会认为是过敏了，抗过敏治疗当然是首当其冲了，可是抗过敏的药吃的整天昏昏糊糊的也只是暂时止点痒。她这个痒可不是一般的痒，发作时，脸上烘热，面红如酒醉汉，还心中烦躁的不得了，心烦之极，燥热出汗。多时不好，不过她也有她的办法，用压水井里的凉水冰一会也可止痒几时。二嫂引来请我治，看面如枣色，活脱脱的一个关老爷，奇痒又不敢抓，只得用巴掌不停抚摸。这可奇了怪了，只是脸过敏，别的地儿一点也没事。询问饮食尚可，大便一般二天一次也是多年如此了，也不干结。脉数有力，舌红苔薄黄，并不干燥，一时还难于下手。只得按常法，上部有痒疾是有风，诸疼痒疮皆属心火，面为阳明所主，红也是有热。疏方：荆芥10克、防风6克、薄荷6克、蝉蜕6克、牛蒡子6克、栀子10克、石膏15克、甘草10克、赤芍6克、丹皮6克，五剂。想必应该效果不错，不料药后来电说效果不咋的。我最怕病人如此说了，仿佛脸上挨了一巴掌。只得说你的病时间长了，五副药是治不好的，先观察几天再来看，说不定药力还没到哩，到了就好了。心中疑惑，药证相符，为何无效呢？平常看病，一遇疑难之疾，我爱在伤寒中求解。思桂麻各半汤证有“面反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒”，这个面反有热色也是脸红，但前提是病“如疟状，发热恶寒，热多寒少”，此面红身痒是阳气拂郁在表，不能得小汗出之故。又隐约想到书中有“面热如醉”的条文，在哪个地方呢？再细翻各篇，终未找到。再看《金匮》，原来隐藏在痰饮咳嗽篇。“咳逆倚息不得卧，小青龙主之”条下，仲景细辩种种变证，“若面热如醉，此为胃热上冲熏其面，加大黄以利之”，想想这个祖师爷不在阳明篇说这个，反倒在痰饮篇说了，真是有点意思。这个病的要点如果看在一个痒字上就错啦！前方虽然有石膏清阳明无形之热，但犹如扬汤止沸，还浅了个层次，虽无便坚宿食之积滞，但有面热如醉之征，可用大黄以釜底抽薪，取微利为度。成竹在胸，心中定然。一个星期后，老太太又来了，我说再吃五剂差不多会好的。就在上方中去石膏，加大黄12克。嘱吃药以大便为准，一天大便如果超过三次，就减为一天二次服药。结果嘛，我就不再表了。仲景书中往往有互文见义处，此处说证，彼处讲理，也有在二书互见者。真传一句话，有此之谓。（三十一）过度治疗险害眼&临床上我们常常会遇到得个小病而当做大病医者，这个叫过度治疗。我想与现在治病谋财不无关系，但也不排除医生的认识问题。举个例子，针眼就是麦粒肿的中医病名，是眼睑毛囊皮脂腺或睑板腺的一种急性化脓性炎症，所以又叫睑边疖子。为啥叫针眼、偷针，《外科证治全书》解释说“以线针刺破即瘥，故俗名偷针”可从。此病初起眼睑微痒微疼，患处微红微肿，不久肿胀增重，数日红肿显著处的毛囊根部出现脓头，及时用三棱针或注射针挑破出脓即好。当然还有预先发作时的截断方法，用细线扎患侧中指根部或在背部找反应点挑治等法，这个就不再说了。现在说个故事，看看医生是咋治的，有啥后果。06年，我附近的房管局书记的外甥女，得了左眼下睑麦粒肿。到医院找医生看。本来这个问题就是不治，一般一周左右也会出脓好的，可是医生狂打先锋霉素。打消炎针好多医生有个爱加地塞米松的手脚，说是帮助消炎，能缩短病程。这个激素少用点确实有抗炎的功效，用多了就不是那么回事了，会抑制炎症反应，本来三二日就可成熟出脓的，一直打针十日了还是个硬疙瘩。这个还不说，眼睛还被医生用红霉素膏子糊的纱块死死地捂着，刚好还是在夏天。来了我一揭开敷料，就感觉有股热气扑面而来，整个左眼肿的像个烂桃子，眼角全是眼屎，球结膜充血水肿。女孩说我的眼睛是不是要瞎了。我顿时心里的气就不打一处来，一个小问题，怎么就搞成了这个样子，花了大几百不说，这个医生是咋回事，到底是为钱还是真的不会治呢！安慰她说不要紧，包你一个星期好彻底。停服一切消炎药，给予连翘、二花、白芷、防风、赤芍、花粉、皂角刺、陈皮、甘草，日服一剂。外边用芒硝化水湿敷，一日不得少于两个小时。不出三天，包块软化，可见脓点了，再过一日，三棱针挑破出脓不少，去掉皂角刺，再吃二日汤药，外治如法。一周后病若失。（按：此文有感而写。现在有很多身体不适的人在网上求医。症状说了一大堆，分不清主次，往往是啥病都还没搞清，就会被“辩证”了很多回，阴虚、阳虚、气虚、血虚、有痰、有湿、有火等等，诸如此类名词层出不穷。有无的放矢，方药杂投者，有病证不分，药不投方者，还有小题大做，高射炮打蚊子者。药之不效，或病转有加，便又辗转求医，于是就有病已入肾入髓臆说之论，只差说病入膏肓了。处方医病，不亲自见病者胖瘦高矮，体质强弱，无根无据，随心臆测，药量还开得很大，医者卖弄口舌之快，病家不想药毒之害。也不知从何时起，中医中药就成了“调养”的代名词了。）（三十二）病患消渴头生疮&糖尿病是大家都知道或熟悉的西医病名，大部分属于中医所说的消渴病。患糖尿病久了可以有很多并发症，其中长疖子生疮就是其中之一，据说是因为血糖升高，皮肤组织的糖原含量也增高，这样就给病菌感染创造了条件。《生气通天论》说“高粱之变，足生大丁”，这个足字不管怎么解，足以也好、能够也好、脚也好，但膏粱厚味，可以使人长疮生病却是不争的事实，糖尿病坏疽、痛风等也是其类。像糖尿病之类的病一旦得上，就是不怎么容易好的。现在的糖尿病一旦被确诊，大部分都成了西医糖尿病专家的固定病人了、我们中医就是能治一部分，也占不了主流，不是因为治不好，是因为本身这个病就是病程较长难搞的病，病人不一定能和医生很好的配合，这是其一，再就是被宣传的像原发高血压一样是个终身疾病，病人根本就不会找中医从头到尾的看下来。我不知道在没有糖尿病这个病名之前，得病的人都是咋好或咋死的。前年我治了一例糖尿病并发疖病者，说说与医友共享。毛姓阿姨，年六十七，是我母亲年轻时的好姐妹，几十年的关系了，两家常常来往，一有个大小毛病都爱找父亲或我诊治。人一旦到了岁数，多会发胖，为保持年轻时的身材，06年就吃起了减肥药。慢慢的倒是瘦了不少，体重减了二三十斤，人也苗条了。后来就觉得饭量一天比一天大，不吃就心里饿的慌，人还继续消瘦，没得力气，自知出了毛病了。到医院一查，血糖高的很，确诊为糖尿病。是哪一型的我也搞不懂，再说就是搞懂了也与辩证治疗没多大关系，反正专家说要终身依靠注射胰岛素。住院治疗了一段时间，饮食倒是得到了控制。至于患病的原因，到底是因为吃减肥药的原因还是原来就隐藏的问题碰巧发作了，就无从追究了。至此吃“中成药”消渴丸和每天往肚皮上注射胰岛素就没停下了。患病半年后觉得胸闷气急，检查原来是心包积液了，抽了几次，但无异于抓沙堵水，旋即又生，原因也说不清楚。只好找父亲看了一段时间，积水的问题算是解决了。至08年，问题又来了，头上长疖子，此起彼伏，生脓的大如鹌鹑蛋，小的如蚕豆，还有新发的如绿豆般大小硬结。破溃流脓，结痂再长。无奈剪了短发，天天药水洗头，专家要她住院治疗，怨恨之心遂起，不接受消炎治疗。因我离她家很近，故来我处吃中药。看满头的包有十好几个，有正在出脓的，还有溃后结痂的，还有准备出来还是硬结的。述口中作渴，咽燥如火，每日夜间必起来几次喝水润喉，要不然就发声不出，至早上必咯带血丝胶痰几口方觉咽喉舒畅，想必是喉咙干的炸裂了。大便干结如算盘珠子，一个礼拜也解不了两次，努责难出，挣得肛门出血，没办法只有每次用开塞露润润才得以下。按脉弦数，舌红苔干，一片肺胃燥热之象。我本知她病源，几欲出口劝她渐渐放弃注射胰岛素，但想想这个方法是全世界都认同的，我一个不是大专家的小医生的话根本就没分量，更没有说服力。想让她完全依我的来是很困难的，只有在用药上打主意，下功夫，解决她最痛苦的问题就得了。拟法清热败毒，养阴润肺，清泻阳明，化裁仙方活命玄麦甘桔合调胃承气为治。药用忍冬藤、连翘壳、生甘草、黑玄参、嫩桔梗、麦门冬、天门冬、天花粉、锦纹黄、元明粉，视口渴、咽燥、咯血、便秘情况以变分量，或以白茅根煮汤代水煎药，头上脓包或用去腐，或用生肌，吃药十几剂病情便有很大改善。这样间断用药半年，吃药八十余剂，总算平复了这些不断冒出来的脓包。此后年余，虽然时不时还有几个想冒头出来，嘱用清凉油抹抹就消失了。时至今日还在注射胰岛素，不知以后还会发生啥情况，只好拭目以待了。但愿能安度晚年，不再有什么麻烦。（按：方书消证分上消、中消、下消。谓上消口干舌燥，饮水不能解渴，系心移热于肺，或肺金自热化源欲绝，当从人参白虎汤例清之，中消多食易饥，系胃府藴有实热，当从调胃承气例下之，此实火可泻；下消饮一溲二，系相火虚衰，肾阳不化气当从八味肾气汤例温之，此虚火可补。又有湿热郁积中焦作渴者当用分消法。此消渴之大概。）（三十三）担当大任遣将军&七月二十六日深夜，我正在做着好梦，一阵急促的门铃声惊醒了我。这半夜三更的有人来访肯定是有急事。我赶忙起身，原来是二弟从家中赶来，说妈妈咳血不止，情况甚是危急，问我是不是要送医院。我一听头就翁的一声大了。母亲自前年大病愈后身体就一直还在恢复之中（“肾炎”案有述），这一年多虽然没啥问题，可我还是提心吊胆的怕旧病复发。前几日在我这儿还好好的，咋说有问题就突然咳血了呢？真是人有旦夕祸福。看二弟急促火燎的样子，问题大了。要是在别个人家，恐怕早就被120接走了。我脑袋急速转圈，现在就是回去了，诊病再来拿药，这一去一返再快也得一个小时。救命如救火，容不得半点迟疑，想到现在的情况再结合原来的问题，遂决定去诊所取药。翻开原来的处方，依样葫芦加大剂量，杏仁20克、旋复花15克、桑白皮15克、葶苈子15克、蜜紫菀15克、茜草炭20克、炮姜10克、甘草10克。还有小半袋白茅根，大概二三百克的样子，这个方子是我原来给母亲治左心衰咳血的方子，现在虽然还没见到病人，临时救急还是有八成的胜算，万一药不对症，那就只有看了再说了。为防不测，还是要再备药。止血的针剂，我平时就不用，现在三更半夜到哪里去弄呢。想来想去，就抓了一大把大黄，冲筒中打成碎片带上。回到家中已是凌晨两点了。见母亲端坐床头，不时费力的咳嗽，大口大口的血块从口中吐出，根本就无法躺下。我简直就快要崩溃了，心中酸楚不已，忐忑不安。开始怀疑自己的能力是否单薄。可回过来一想，现在就是去医院又如何呢，折腾几个小时还不知有啥危险情况出现，，用了药无非就是止血。好在气息还算平稳，神情也还是镇定自若，毕竟是见过不少大病大灾的人，又有我这个儿子撑腰。品脉和缓从容无躁急之象，只是右寸关有上溢，咳出来的血无泡沫状，悬着的心总算放了一半下来。急速大火煎药，把那茅根全用了。二十分钟后进药一大杯。细问缘由，说前日夜中就有点咳嗽，口中有腥气，昨日下午六点左右开始见有鲜血，本想天亮后再去找我吃药，没想到九点睡后就不行了，到现在痰盂已是换水三四次了，出的血不少。药后半小时，咳势稍减，血也不那么多了。但还是不放心，母亲平日就有大便滞结的情况，总是吃吃槟榔四消丸或是麻仁丸，舌苔总是有少许如碎米般黄点，又这两日就口中腥气，必须用大黄下夺消瘀才行。肺与大肠为表里，泻庚金既所以泻辛金。于是放大黄于锅中大火急炒，待黄烟冒尽，下火存性，铲大半锅铲约一两的样子，入药中再煎十几分钟，滤出药汁约斤余。问现在还能再服药吧，说没问题，于是再慢慢温服一大茶杯。药后刻许，矢气频频，解软便不少，除少许咳嗽几声外再也没出血。真可谓一服知，再服愈，可以说是达到了覆杯见效的地步了。我的心总算是全放了下来。听着母亲均匀的鼾声，我怎么也睡不着，心中胡思乱想，万千思绪，推测种种变证该如何用药。童便、人中白、仙鹤草、牛膝、赭石、人参等等都拉出来问了一遍。上午跟我到诊所，饭后九点第三次服药，软便一次，下午五点第四服药尽。为防贼去复来，小其制再煎药一剂，变茜草生熟各半共用10克、大黄也如此取15克以收功。准备过几日拍个胸片，看看到底还有无问题。大黄素有将军之称，受父亲影响，我也独善其用。和附子救亡阳之逆一样，大黄用之得宜，量大力专也可救命于顷刻。《血证论》有谓“大黄一味，既是气药，也是血药，止血而不留瘀，犹为妙药”，“能推陈致新，既速下降之势，又无遗留之邪”。血络破损，肺气逆上，总要降气，止血而消瘀，大黄炭堪当其任。药后矢气频繁，大便溏下，可以说是给胃肠减了个压，胃气一降，胸腔也复空旷，肺气自然下行不在逆上，张锡纯先生说“降胃止血之药，以大黄为最要”，确不虚言。再有诸药排兵以助阵，将军自可斩将夺关。杏仁，旋复花皆降气之药，可平肺气冲逆之势，静可制动，不频繁咳嗽即可达宁肺作用。桑白皮、葶苈子也泻肺如神，可预防肺水肿之变局，就可救心脏之衰。用炮姜、甘草是仿效仲景甘草干姜汤，离经之血就是瘀血，血涩不行，温可消而去之。茜草炭止血消瘀是为辅助。白茅根诸衄皆可用，大量内服有益无害，这个就不用说了。出血的脉象总要平和最好，《金鉴—杂病心法》说“失血身凉脉小顺，大疾身热卧难凶”，血症若见脉疾数无伦，弹指无胃，浮大中空就是逆象。至于紫菀一药，本想另题论说，在这里就顺便说了。考《金匮》泽漆汤中紫参一药，疑为紫菀之误，其说可从。对紫菀的作用，焦树德先生《用药心得十讲》说的很透彻。其性微温，化痰降气，清肺泻热，通条水道。蜜炙可增强润肺止咳作用，妙在它可以用于血症，肺痨、咳血犹在必需，辛而不燥，润而不寒，补而不滞，勿论外感内伤所致的咳嗽咯血，均可随症加减应用。（三十四）河边常走会湿脚俗话说马有失蹄，人有失手。搞手艺的犹是如此，不知道啥时候你就崴到脚了，尽管你精明谨慎，问题也不一定考虑的周全完美。为医者看病情，审病势，可是此病在刚刚露头的时候还有与彼病相似的地方，每个病的发生发展是不一样的，所以说这个“病”还没完全弄清楚的时候，尽管你对“证”下药，看起来很合理，也会弄出尴尬来。常在河边走，没有不湿脚的呀！记得前年有个事儿算是给我上了一课。我门诊后院住着老两口，卖油炸小吃为生，天天在院子里洗菜，弄的污水长流。这老俩人还挺好的，为人和善，从不与人红脸。他们与我相处的不错，大人小孩有个毛病了都爱找我看。老头有奢好，嘴不离烟，饭不离酒，这不就有个老胃病了啥。有时候发作了会嘈杂醋心，心口顶的慌，打气嗝，找我吃一两剂药就治住了，也没去检查过，应该是慢性胃炎之类的吧，这个十人九胃，不稀奇。这天一大早就来说胃病又犯了，醋心的很，打嗝也会带上来酸水，还胀的慌，有点想哕。老马识途，轻车熟路。我也没多想就给他熬了一副药，是个柴胡汤的加味方，柴胡6克、黄芩6克、半夏10克、甘草6克、枳实10克、白术6克、白芍6克、吴茱萸6克、乌贼骨10克。这个方子是他常吃的方，一般一二剂就解决问题了。笑眯眯地你好我好大家都好的在八点多吃了一次就去市场了。本该到下午再吃第二次的，没曾想上午十一点的样子，肚子里边打仗了，有点疼，叽里咕噜的一阵乱响。打个岔，太阴篇说“腹中痛，若转气下趋少腹者，此欲自利也”，急忙去了一号，拉了一大滩，就这样稀里哗啦的在两三个小时内就跑了五六趟。老伴儿回来了问我是不是药给弄混了。我想不对呀，药还是原来的药，病还是原来的病，咋会错呢？一问情况，心里明白了，这下可要出丑了。现在正是夏天，老头肯定是吃了啥不干不净的东西，要闹肚子了。先是露了个苗头，凑巧在吃第一服药后发作。唉！要是在下午再找我，就没“吃错药”的这事了。人都要面子啥，我也不除外，要是承认看错病那脸上多没光哈。就胡诌给她说，这回不光是胃炎，还合并了肠炎，现在吃了胃药心里是不是已经不胀了啥，再吃治肠炎的药都好了。老婶子点头说是。就再给她拿了两板氟哌酸胶囊，说一次吃四颗，两个小时吃一次，直到不拉为止。下午挨晚点老头回来了说还是不舒服，一查体温发烧了，证实确实是急性肠胃炎。输了一大瓶了事。太阴篇又说了“伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴.、、、至七八日，虽暴烦，下利日十余行，必自至，以脾家实，腐秽当去故也”，不知仲景当日所说的是不是和这个类似。暂且存疑。（三十五）自编方歌好处多背诵方歌可以说是每个初学中医的人一个必经的路子，一个好的方歌，不但会加强记忆，还会对方子的功用意义有更深的理解。这一点，我首推陈修园先生的歌诀。他的《伤寒》、《金匮》方歌括，每个都琅琅上口，还是对经文绝好的注解，初学者若留心记诵，会受用一生。还有他的《时方歌诀》，我初学医时就强记住了，记在一个小本子上，到现在还放在我的手边，不时还会拿出来温习一下，都是些常用的效方。当然了，他收集的方子还远不够临证应用，教材所收集的方子有很多，要是都记住确实是个难题。怎么办呢？仿效古人，自己编成歌诀，经过大脑出来的东西，自己会记的很牢靠的。我原来学习方剂学时，把所有的方子都编成了七言四句。药味组成，功效应用，甚至出处都揉在一起了，这样会对以后的临证有很大的帮助。闲暇无事，拿出来给大家示范示范，也不一定都合乎没个人的心意，别人口中的食没味，毕竟还是要自己编的。解表剂中有大羌活汤，是在九味羌活汤（冲和汤）的基础上化裁的方子，歌诀就可是这样子的：大羌活汤散热湿，冲和汤中去白芷，还有黄连白术入，再加独活防己知。九味羌活汤陈修园的歌诀是：冲和汤内用防风，羌芷辛苍草与穹，汗本于阴芩地妙，三阳解表一方通。这样记住了冲和汤，大羌活汤就不难记了。辛凉解表的名方银翘散，是最常用的方子，歌诀常唱：银翘散主上焦疴，芦根做汤且勿惑，荆芥豆豉来表散，牛子桔梗竹甘草。病位，药味都在其中。桑菊饮也常用，桑菊饮用杏连翘，薄荷桔梗甘草晓，再入苇根凉解法，辛凉微苦治肺家。治法就同时也明白了。养血解表的葱白七味饮：葱白七味外台方，葛根豆豉与生姜，寸冬地黄劳水煎，养血解表是慈航。出处、药味、功用、煎法在一起。大承气汤药只四味：大黄四两朴半斤，枳五消三急下云。黄龙汤就是大承气加归穹方。新加黄龙汤是在调胃承气的基础上组方的：新加黄龙补气阴，调胃承气冬玄地，人海二参当归身，姜代枳朴宣胃气。这样说明气阴两伤，就不可再用枳实、厚朴耗气伤阴，姜就可以宣发胃气。和解透表，畅利胸膈的柴胡枳桔汤：柴胡枳桔姜半芩，雨前茶兮合陈皮，邪郁腠理逆上焦，扶正参草枣不宜。就是说了这个汤证不宜再用腻膈的药。蒿芩清胆汤：蒿芩清胆陈夏茹，碧玉滑草黛赤茯，再入枳壳胸膈畅，胆热得清痰自无。碧玉散方也在其中。柴胡疏肝散是在四逆散的基础上加味的，四逆散柴枳草芍好记，柴胡舒肝四逆散，香附穹兮陈皮餐。两句就行了，也寓意香附子穷了只有吃陈皮的意思。痛泻要方很经典：痛泻要方陈皮芍，防风白术煎丸酌，补土泻木理肝脾，若作食伤医便错。也提醒与食积泄泻有别。名方补阳还五汤：补阳还五重黄芪，桃仁穹归芍药卑，佐入地龙通经络，气旺血活瘀自行。这样把组方意义同时说清楚了，此法重在用黄芪，其他的药和黄芪有尊卑之分。方治相类的可以揉在一起：温经化瘀生化汤，桃仁穹归草炮姜，张氏活络效灵丹，乳没丹参当归餐。再比如药味不多的槐花散、槐角丸：槐花散治肠风血，荆芥枳壳侧柏叶。槐角丸中芩防风，地榆当归枳壳充。都是两句解决的，好记上口。名方消风散：荆防牛子蝉消风，膏知苍术苦参通，归地麻仁润血品，风湿疹子力能除。玉液汤止消渴法可遵循：玉液汤中山药君，黄芪知母妙相须，葛味花粉鸡内金，用之生水颇相宜。这样意思是此方不在滋阴为重点，而是“补其气化而导之上升”。清气化痰用胆星，二陈枳实妙相需，黄芩杏仁瓜蒌子，姜汁送下亦准绳。这样把清气化痰方的服法就写进歌括中了，其他的涤痰方也如是，如解语汤中有专需竹沥佐些姜的句子。逍遥散是治妇科最常用的方子，逍遥散用当归芍，柴苓术草加姜薄，散郁除蒸功最捷，丹栀加入有元机。也可简单点，逍遥散用芍当归，柴苓术草慎勿违。总之，编方歌不但会加强记忆，永远不忘，还是个再深入学习的过程。这个好处多多，自己弄弄就知道了。（三十六）成方活用在化裁经方、时方、验方都可以叫成方，通俗点就可以说是成熟的方子。病种虽然有一定的数目，可是病证在每个人身上都是不一样的，千变万化。不可能说我得个病非要符合你的汤方证。人有高矮胖瘦，男女老幼之别，病有痼疾新恙，轻重缓急之分，你医生拿个死方子来治我这个活人的病，有刻舟求剑之嫌。故临证却疾，选方用药，重在化裁。经方多有加减就是典范。举个例子来说说。消风散有几个出处，但我觉得《金鉴—外科心法》中的消风散风、湿、热、燥并治，组方兼顾较全面，故治皮肤病我常以它为底方来加减。组成是：荆芥、防风、蝉蜕、牛蒡子、当归、地黄、苦参、苍术、麻仁、知母、石膏、甘草、木通。皮肤病病种很多，症状也不同。首先有病位的不同，上部多风，下部多湿，中部多热，药味定要增损。或加重风药分量，或加味祛湿之药，或泻里积之热；风燥者多耗血，当归、地黄就该多用，湿重者滋腻之品不宜多施，此时苍术分量就有变化；辩有表寒可加麻桂，审有里热重用膏知。皮损也要细辩，风团来去无踪，也多表邪作怪，治里之药或可去掉，应以散风为主，搔之起痕，出疹红点，多是血分有热，走表之药或可不用，应加赤芍、丹皮之属。审平素体质，胃弱食少，不耐药味，味苦性寒的苦参、木通要慎用；大便艰涩，肠燥津亏，滋润养液的地黄、麻仁就多加。有朋友、同行来翻看我平素的处方，发现一个问题。你好像老是在用一个方子，可是细细一看又都不像，我说我的方子是姜子牙的坐骑——四不像。杂病多是少阳、厥阴证，或者说是半阴半阳，寒热虚实错杂者多，故柴胡剂是首选，但也不限制在哪一个方子，会其意而择用之可也。四逆散、大小柴胡、逍遥散是我最多化裁应用的方子，结果化来用去，乍一看就是个四不像了。病位在胁肋、心下胃脘、大小少腹，就可用柴胡剂，随病症不同，寒热虚实而增损，这可能就是一个医生一生就用一个方的道理了，但必然是化裁得宜。治或疏肝利胆、或清胆降胃、或疏肝理脾、或涤痰化饮、或活血化瘀，或寒热互用、或补泻兼施。常常掂来除去的药就有一二十味。如疏肝利胆就用四逆散加味，疏肝理脾就仿逍遥之体例，清胆降胃要效大柴组合。涤痰化饮有香附、旋复、白芥子，活血化瘀用丹参、元胡、五灵脂；脘痞中满用枳术，血滞疼痛施枳芍；有寒干姜温中，见热黄连泻心；燥结秘结加硝黄，腹满气闭重枳朴。再说治湿热弥漫三焦者多取三仁汤。杏蔻薏苡三仁汤，滑石通草竹叶彰，厚朴半夏散痞气，湿弥三焦此方尝。该方宣上畅中渗下，解湿热纠结之邪，组方极具妙思，治暑湿外感、湿热黄疸、吐泻淋浊等证均可以此来加减化裁。若见恶寒头疼多夹表邪，藿香、白芷、紫苏可选。审舌看湿重者，利湿之薏仁、滑石为主，苍术可加，热重者，少用香燥之蔻仁、厚朴，黄芩宜入。胸脘痞闷豆卷、厚朴花可助宣化，气逆至哕竹茹、批把叶可下气逆。中满可用枳实破积、发黄应加茵陈利胆。川穹茶调散也治头疼名方，巅顶之上唯风药可到，故本方以辛散的风药为主，其方药偏辛温。头疼或在面额、或在脑后、或偏两侧，或在巅顶，这样用药就要审证而施。偏于头侧川穹为主，或可用柴胡引经，偏于后项用羌活或以葛根为主。面额白芷入阳明，发热恶寒重荆芥，内热有火加石膏。疼甚细辛重用，乌头也可加入。巅顶藁本蔓荆，吐涎勿忘吴萸。抽掣疼痛多风痰，白附僵蚕蝎子研。成方应用不可能丝丝入扣，灵活化裁在于平时的积累，精确审证，熟悉药性，是最要紧的功夫。药味取舍随证施，加减化裁在巧思。（三十七）查因识机愈肾炎肾小球肾炎是常见多发病，一旦落入了激素治疗的巢穴，再加上杂药乱投，多致缠绵不愈。因多是急性发作又加上水肿可怕，故初诊治于中医者鲜见。此证初起多于外感诱发，特别是小儿更是如此。宣肃肺气，通调水道是最常用的治法。叶天士有杏仁枇杷煎一法，谓“邪干阳位，气壅不通”，主清肃上焦气分。以肺为水之上源，主一身之气化，肺气肃降则治节之令行，三焦水道通调，溺畅肿消。此法不比发汗峻剂易损上焦之阳，泻下峻剂易伤中焦脾胃之气，利尿峻剂易耗下焦之阴，多久服不致为害。我早在十余年前在医院门诊时就用此法治小儿肾炎表现为风水证者，加减化裁多效。然，证有常就有变，知变通才不会死于方下。忆有一十岁左右的小女孩常在妈妈带领下来找我开化验单查小便，说是有慢性肾小球肾炎，时好时坏二年有余，曾多次住上级医院治疗。她这个肾炎不怎么严重，只是长时间面目虚浮，并无全身的水肿。可是查小便总是有一二个加号的蛋白。其母担心孩子病情恶化，总是隔个二十余日就来查查小便看看蛋白增加了没有。这样一来二去就熟悉了，无话不说。问及治疗的过程，说西药一直在吃，用少量的激素，还吃过补肾的中药。医生说孩子免疫力下降，一直好不彻底就是因为此，可是药吃的不少，该发还是发，医院也说不清楚是咋回事，只是说慢性肾炎不好治，都是这个样子的。不如樊医生你给看看，恐怕能治好呢。我只得说试试看。每次来看孩子面色都不怎么鲜亮，眼睑下总是虚泡泡的，眼睛本来都不大，现在是快成一条线了，看脸胖的和身子不相称，脸肿无疑了。舌质淡红有苔，咽部微红，这次刚好有上感的症状，喉咙有点疼，时不时的咳嗽两声。拟宣肺利咽，淡渗利水，仿杏仁枇杷煎法：杏仁6克、炙枇杷叶6克、茯苓皮10克、薏苡仁10克、白通草3克、二花6克、连翘6克、薄荷叶3克，进四剂。嘱再递减激素。药后复诊，咽痛咳嗽已愈，用指头摁面颊颧骨还有凹陷，再吃五剂。不料效果平平，小脸儿的胖乎劲儿似乎没啥变化。再诊时，孩子的一个动作引起了我的注意。她老是用手去挠挠左颈部。我撩开她头发一看，竟然是一块癣，如拇指甲大小，已挠的是发红微肿还有黄水流出。问及此癣的来历，妈妈说在得肾炎以前就有了，时好时坏，医生说是湿疹，药也经常抹，就是不断根。我恍然似有所悟。问医生把这两个问题联系在一起考虑么，说这是两个方面的问题，一块癣和肾炎会有啥关系。我心中暗暗发笑，此癣不除，肾炎难已。这个肾小球肾炎本来就是与变态反应有关，此皮肤风毒，内舍于肾，引发“肾炎”，同一病机，为何舍近求远，在肾炎上做文章呢？与其母述说此道理，改弦易辙，拟祛风止痒，利湿败毒为治。处：荆芥6克、防风6克、牛蒡子6克、蝉蜕3克、连翘6克、土茯苓12克、地肤子12克、白鲜皮6克、甘草6克。此也变通麻黄连翘赤小豆法，方更平稳，用来顺手。外以青黛、枯矾、密陀僧等分、冰片少许共研细末，调膏涂擦。用药半月余，癣疮平复，已不再痒，只留下一块乌疤，暂时不考虑脸肿的情况，停药观察。再一月后查小便，蛋白消失。二年反复发作的肾炎至此而愈。此非机缘巧合，乃为查因识机而巧治。（三十八）以脉试医是陋习&时常有人来诊，坐下二话不说，就伸出胳臂要医生号脉，仿佛医生差他贰佰馍馍钱。你要是给他号了说的准，他就认为你这个医生有水平，有学问，很高明。要是说的不称他的心思，就认为你这个医生医术低劣，甚至是一个小毛病他也不会让你看，吃你的药。其实这个以脉试医是种陋习，古来有之。对此举，确实是有病求医者，我会耐心解说，问清缘由，再细心诊脉，不致有误。以脉试医这个陋习的由来，与某些医生神话脉诊的错误做法不无关系。为了取得病家的信任，或为了哗众取宠，钓名沽誉，故意如此，似乎三指之下尽知乾坤之事，能洞察六脏六腑，探知百病根源。我见过有医生诊脉时，口中念念有词，单凭左手，不知左右互诊之理，右手执笔于纸上记录各部脉象，口中即说出阴虚、阳虚、气虚、血虚、脾虚、肾虚之词，心中不寂静，指下即难求，医者口如悬河，病家一头雾水。陈修园对此深恶痛绝，说“余每观时医于两手六脉中按之又按，曰某脏腑如此，某脏腑如此又如彼，俨然脏腑居于两手之间，可以扪得。种种欺人之丑态，实则自欺之甚也”。医生诊脉在于探查虚实寒热，合于望闻问而明病症病机，功夫全在辨病辩证，遣方用药以愈疾。若单凭脉象，不问缘由，便说起病者病症来，病家往往会信以为真，转移主诉，尽寻枝叶。医病二人尽皆糊涂，于此情下，能医好疾病，我看是冒打冒撞的。陈修园又说了，“病之名有万，而脉之象不过数十种，且一病而数十种脉无不可见，何能诊脉而知何病？”，再高明的医生，也不可能单凭脉象即能探知病源，准确断病，古今名医，莫能除外。经言“微妙在脉，不可不查”，并没说知病在脉，不可不查，诚如《素问—徵四失论》所说，“诊病不问其始，忧患饮食之失节，起居之过度，或伤于毒，不先言此，卒持寸口，何病能中？妄言作名，为粗所穷”。在古代有限的医疗条件下，脉诊无疑或成了医生诊病不可缺少的手段，今天医学检查细微细致，为何单凭脉象而定病呢？这个当然不是提倡治病单凭医学检查而完全定论，作为参考可也。再说了，现在一些慢性疾病往往吃药无数，很多可以出现药脉，在这种情况下，凭指下所得更不可取。不得不承认搭脉知病的情况确实存在，但这个与医生长期的医学实践，经验积累不无关系。其实凭的不全是脉，而是细致体察病者一言一行，在言语行为中便知三分。如病人苦楚眉头，以手护腹，脉或见弦、紧就知病人有腹中苦痛。尺肤发热，脉见数，发烧病情已了然心中。女子面色不泽，脉来两手不调，便可能有经乱之病，腹疼、腰酸、带下，头晕等病状就或可能有。医生若也在以脉试医这个陋习中受到影响，不精研汤方药证，只是在脉诊上做文章，就是能查出病来，我看让他治好病也是很困难的。苏东坡写了一篇《求医诊脉说》，“吾平生求医，盖平时默念其工拙，至于有疾而求疗，必先尽告以所患，而后求诊，使医者了然知患之所在，虚实冷热，先定于中，则脉之疑似不能惑也。故虽中医（指技术一般的医生），治吾疾常愈。吾求疾愈而已，岂以困医为事哉？”。这个确实是很明智的。医生治病，本来就不易，再加上水平有高低，若偏信于摸脉知病，是在害己。对于医者来说，不可宣扬脉诊的神奇，更不能神话脉诊，要在病症明白的情况下，再细究脉象以明表里寒热虚实。这个就是要以证来辩脉，勿据脉以谈证。仲景每篇之首就标明“辩XXX脉证并治”，“XXX病脉证并治”，于此中当玩三味，病脉证务必合参则备。再古今病名有别，当合参为宜。总言之，以脉试医这个陋习的改变，首先在于医者先改变偏信脉诊的唯心观点，故意神话脉诊以取信于病者的错误做法，对以脉试医者说之以理，病人才可能全面客观地向医生述说病情，这样诊断明确，治疗方法恰当，才不会贻误病情。我在治案中很少谈及脉象，并不是我不重视脉诊，而是一种病症在不同的人身上会有不同的脉象差异，仅因于此。（三十九）八法源头在仲景程钟龄《医学心悟》明白归纳提出医门八法，即汗、吐、下、和、温、清、消、补，这在医界是公认的，然仲景书中虽无八法之名，确有八法之实，故八法实渊源于仲景，归纳仲景八法，对学习、认知《伤寒》和《金匮》中的治则有实在的意义。先从汗法说起。汗法即为开泄腠理、汗孔，驱邪外出的治法。麻黄汤汗法祖方，为辛温峻汗法。桂枝汤温腠理肌肉热粥助汗也为汗法，称为解肌。葛根汤升清阳以发汗，大青龙解表以清里，发胸中烦躁之汗，为麻黄之变法。小青龙汤蠲饮解表，也为麻黄之化裁。麻黄杏仁甘草石膏汤开辛凉解表之先河。麻黄附子细辛温里以汗，麻黄连翘赤小豆利湿以汗，桂枝加黄芪汤发汗退黄，麻黄杏仁薏苡甘草汤、麻黄加术之温覆取汗以祛湿，越婢加术汤、甘草麻黄汤之重覆取汗以利水，均为汗法。吐法为痰滞胸膈或食停胃脘等情急而须速治而设，引而越之。瓜蒂散治“胸中痞硬，气上冲咽喉不得息”。下法为荡涤邪热、去除燥屎、下除瘀血、攻逐水饮而设，旨在去除有形之邪。下法主要集中在阳明篇，有大承气汤的峻下，以治痞满燥实坚俱全者，小承气轻下以治痞满实不甚者，调胃承气缓下以治燥实突出者，燥热伤津，以脾约丸润下。水饮结于胸胁之悬饮攻逐于十枣，大陷胸下邪热水饮互结于心下至少腹，桃核承气、抵挡汤之下下焦蓄血，均为下法之典范。大柴胡、柴胡加芒硝汤治二阳合病，和中有下，又有大黄附子汤开千古温下之门。下法概寒、温、峻、缓诸法。和法系为治表里同病，寒热并见，虚实夹杂而设。和，为调和、缓和、和解之意，多祛邪扶正，寒热并用，可治于邪正相争、寒热错杂、脏腑失和、阴阳气血紊乱。四逆散之解郁、小柴胡之清胆和胃、黄连汤、干姜黄芩黄连人参汤、三泻心汤之辛苦寒热互投，柴胡桂枝之兼汗，大柴胡之兼下，黄芩汤之兼清，可见和法可与诸法兼施。温法可归结为三类，总为经脏有寒而设。桂枝加附子、当归四逆、黄芪桂枝五物、乌头汤等是温经散寒。理中汤丸、吴茱萸汤、真武汤是温里祛寒。四逆诸汤治阳衰寒甚以回阳固脱。温法常治在三阴。清法随病机病位不同立法组方。总为清泄里热而设。清膈热的栀子豉汤、清胃热的大黄黄连泻心汤、清下焦膀胱的猪苓汤、清肠热的白头翁汤是病位不同。随病机有清气热的白虎汤、清痰热的小陷胸汤，有清热滋阴的麦门冬汤、百合地黄汤、白虎加人参汤、黄连阿胶汤，清热利湿的茵陈蒿汤、栀子柏皮汤，清热凉血的大黄牡丹皮汤等。生津、除烦、化痰、泄痞、退黄、育阴、利水、止利等复法在其中。消法用于治宿食、痰饮、瘀血、虫积逐渐形成的积聚有形之邪。此类病势较缓，无须急于去除的疾病适用于消法。一般认为桂枝茯苓丸、大黄蟅虫丸消瘀破血的是消法，其实行气消胀的厚朴生姜半夏甘草人参汤、厚朴三物汤、栀子厚朴汤，涤痰化饮的小半夏、皂荚丸，排脓消痈的薏苡附子败酱散、王不留行散、排脓汤都可视为消法。补法按今日论方之例，有甘温补中的小建中汤、黄芪建中汤，清养肺胃的麦门冬汤，养阴配阳的炙甘草汤，温补肾阳的肾气丸等。再如逐寒通阳的四逆类方、祛瘀补虚的大黄蟅虫丸，清热养阴的人参白虎、竹叶石膏，猪苓汤之育阴利水、猪肤汤之润燥养阴、黄连阿胶汤之滋阴降火都可视为补法。视病机八法常交互配合而用。如表里同治、攻补兼施、寒热并用，你中有我，我中有里，相互渗透不拘一格，总是适病为要。柴桂与硝黄、枳扑与参术、芩连与姜夏、姜附与大黄常并行而不悖。（四十）通痹定痛马钱子&马钱子又名番木鳖，性味苦寒有大毒，入肝脾经，功用活血通络止疼，其效力非一般药可追及。张锡纯先生对其赞赏有加，谓其“开通经络，透达关节之力远胜于他药”。《外科全生集》称之“能搜筋骨入骱之风湿，祛皮里膜外凝结之痰毒”。此药用之得宜，疗效非凡。然其大毒，含番木鳖碱即士的宁，能使人发生强直性惊厥。我在临床中使用马钱子积累了一些经验，受网友之约重点谈谈马钱子的用量和制法。古方有九分散（出《急救应验良方》），其组成是：乳香、没药、麻黄、马钱子各一两，共为细末，每服七分至九分，日服一至二次。治跌打损伤，坠车落马所致伤筋动骨，红肿疼痛。按古制十六两为公制一斤500克算，看看马钱子每日用量是多少。1两≈31克，1两=10钱，1钱=10分，反算过来，1分≈0.31克，那么9分≈2.8克。方中药物总量是四两，制成粉末，去除损耗，按120克算，马钱子在方中的比例是四分之一，一次吃九分2.8克，马钱子就是0.7克，日二服，约1.5克，这个就是最大量了。王清任《医林改错》有龙马自来丹，其组成是：马钱子八两，地龙八条，每次吃三四分，地龙炙干后，分量忽略不计的话，马钱子的用量就是1克多了。《中药大辞典》规定马钱子一日用量在2分左右，就是0.6克，这个应该是安全剂量了。近代名医颜德馨先生用龙马定痛丹治痹症经验，改龙马自来丹的方是：马钱子30克、地鳖虫3克、地龙3克、全蝎3克、朱砂0.3克，蜜丸四十粒，每日服一粒，算起来一粒中马钱子的量是3/4克，约0.75克，服一周后若效力小，可每日加服一粒，这样马钱子一日极量也是1.5克。按以往的经验看，因每个人对药物的耐受程度不同，为安全起见，我一般每日给的量在0.6克，也就是2分。宜在临卧时用浓糖水服，可逐渐加量，直到有轻微的反应为度。有次我治本院的一位护士姑娘腰椎间盘突出腰腿疼，她个子较小，除煎服汤药之外，给予龙马定痛丹小量服，算起来马钱子只有约0.3克，在吃药之前就给她说了可能有反应。药后二小时，感觉头晕心慌，脖子肌肉发紧，牙巴骨僵硬，这个反应我并没给她说，不是心理效应，确实是药毒反应。我的验方痹痛丸中用有马钱子，剂量都是经过精确计算了的。再说说马钱子的制法。土炒、油炸是传统的方法，当然不能越轨。但是制的过度了，药效会大打折扣。我用马钱子不去毛，只是用油炸，冷油下药，小火逐渐加热，在油中炸有响暴之声开裂时就下火，捞一粒掰开看内心紫红色就好，若炸黑了就不堪用，也不用土炒，只是再入细土中吸去油渍，这样凉了就容易弄成细末。（四十一）胸中气塞是胸痹&痹，在《辞海》中的解释为“气闭”，是塞而不通畅的意思。所以对“胸痹”的理解首先应该是“胸中气塞”为主要症状表现。胸中为清旷之地，心肺同居，从解剖上看，更为复杂。胸中若痞塞不通，就可影响心肺功能，肺气不通调就可“短气“，心脉闭塞可使“心痛”、“胸背痛”、“心痛彻背”。这个“胸中气塞”就是胸中不空旷而觉得有物堵塞，气不顺畅，甚至呼吸困难，总想深吸一口气来缓解胸中苦闷的感觉，“心痛”是胸痹的更进一步，所以从标题“胸痹心痛短气病脉证治”，可以窥得仲景的用意。说“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气”、“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满”都有“胸中气塞”之意。故窃以为“胸中气塞”是胸痹的主症。这个从症状上来看，应是心肺的功能障碍。因以栝楼薤白类方化裁治冠心病有奇验，故现在有认为“胸痹”就是胸疼、心疼为主要症状的疾病，狭义的囊括为心脏血管病变，似乎成了定论，这样就缩小了“胸痹”病的范围。“平人无寒热，短气不足以息者，实也”，何任先生主编的《金匮要略校注》认为“与胸痹之阳虚邪闭短气证不同”，与“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也”相鉴别虚实。窃以为这个虚实仲景本意应是从疾病的正反两个方面来说的，“今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也”，若无阴乘阳位，虽有阳气之虚，也无“胸痹、心疼”。祛邪为首要，故栝蒌类方旨在散阴霾之邪，复胸中之旷野。“平人”就是平素无病之人，“短气不足以息”，自然就是呼吸不够用，所谓“实也”应是邪气甚则实之实，是啥邪？胸中空旷无容异物，有痰浊水饮就可为邪。“胸中气塞”可以是个症状，若加以“喘息咳唾，胸背痛”、“心痛彻背”就可以是转化成为病因了。解除“胸中气塞”，复胸中虚空之性，是为治“胸痹”证的切要点。“胸痹，心中气塞短气，茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤亦主之”，尤在泾曰“二方皆下气散结之剂，而有甘淡苦辛之异，亦在酌其强弱而用之”。茯苓杏仁甘草汤化饮宣肺，饮去则气顺，若有积气，橘枳姜汤理气散结，气行则痹通。茯苓杏仁甘草汤即为治胸痹的方。当然，这些从文字上的推断只是在臆测仲景的本意，证之临床，凡“胸中气塞”者，从胸痹论治即可。付姓男，三十八岁，于半年前淋雨感冒后遗留下一个胸闷的毛病。老是觉得气不够用，常作深呼吸状以解胸闷之苦，下气力劳作出汗后，这个胸闷会缓解一时。拍胸片，做CT并无实质病变，欲行支气管镜检查而拒绝。作支气管炎治疗而无效，诊于多个中医视为气虚，行补气之剂，胸复更闷，另加心下饱胀。无法便经常做扩胸动作，捶打胸部以缓解。诊双手脉缓滑有力，无一丝气虚之象，喉中似有痰而咳之不出，若饮热汤熏蒸，用力咳嗽，出一口痰则胸中即刻顺畅一会儿，看舌无异，胃纳二便如常，依症状表现断为胸痹。拟宣肃肺气，化饮利气为治。出方：杏仁15克（打破）、茯苓30克（打碎）、甘草10克、瓜蒌皮10克、厚朴10克、枳壳10克、紫菀10克，生姜半两为引。吃五剂病瘥一半，再五剂病若失。举此例以说明，勿论痰、咳、喘、心胸疼痛等病症，见“胸中气塞，短气“即可以茯苓杏仁甘草汤主治，见证加味可也。（四十二）今古坏病害非浅在临床中注意到这样一个现象，不管是大小缓急的病症，凡是初诊立法处方、治疗方式切题者，多易治愈，而经过多医、多法治疗后又迁延不愈者即使处理正确，用方合度也不易在短时间内愈病。这个引起了我的思考。仲景先师说“太阳病三日，已发汗，若吐、若下、若温针仍不解者，此为坏病，桂枝不中与也。观其脉证，知犯何逆，随证治之”，又说“本太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤。若已吐、下、发汗、温针、谵语，柴胡汤证罢，此为坏病，知犯何逆，以法治之”，提出来坏病的概念。所谓“犯”字，我的理解就是犯法、犯禁，违反治疗法度，“逆”字就是逆正确的方法而治了。故云“知犯何逆”再“随证治之”、“以法治之”，这样就比原发证治疗难度大了。《医宗金鉴—伤寒论注》专门把坏病再列为一篇，可为用心。说“坏病者，谓不当汗，而汗，不当吐而吐，不当下而下，即当汗、吐、下而过甚，或当汗、吐、下而失时，皆为施治失宜，所以成坏病也。凡三阴三阳，若汗、若吐、若下，若温针、火熏、火熨、火灸、火劫等法，致诸坏病者，有汗后亡阳，眩冒振惕，魄汗不收；有下后虚中，结胸痞硬，下利不止；有吐后烦乱腹满，有温针失血惊狂，甚至阳毒斑狂，阴躁欲死，神昏谵语，循衣摸床之类是也。其论散见诸篇，今合为一集，以便后学。其中或有挂漏，是在能三反者”。“桂枝本为解肌，若发热汗不出者，不可与也，常须识此，勿令误也”说的就是治疗原则而不可犯，若“发汗，遂漏不止”就是本应解肌而用了发汗法或汗之过度致使腠理大开，“其人恶风，小便难，四肢微急，难于屈伸”，津液阳气两伤而四肢有拘挛之感，与桂枝加附子汤温经固表，是为救逆之法。“大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者”津液更伤，胃中干燥，与白虎加人参汤，清热生津也为救逆之法。柯琴说“汗漏不止与大汗出同，而从化变病则异，服桂枝、麻黄汤大汗出后而大烦渴是阳陷于里（这个阳应指邪气言），急当救阴，故用人参白虎；服桂枝、麻黄汤遂漏不止而不烦渴，是阳亡于外（这个阳应指正气言），急当救阳，故用桂枝加附子汤”，从邪正两方面来解说，甚是。仲景于太阳篇开章就论救逆法，可见坏病之常见又为害如此。“本发汗而复下之，此为逆也，先发汗治不为逆；本先下之而反汗之，为逆，若先下之，治不为逆”，举凡“反下之”、“外证未除而数下之”、“桂枝证，医反下之”、“火劫发汗”、“反与桂枝汤”、“汗家重发汗”、“加温针”、“以火熏之”、“反灸之”，等等，皆为逆治。“病发于阳（发热恶寒），而反下之，热入因做结胸；病发阴（无热恶寒），而反下之，因作痞也”。黄元御深谙其旨，于《伤寒悬解》中专论坏病，把施汗吐下温针诸法仍然不解者视为坏病，不入阳明之府就入三阴之脏，“缘汗下补泻诸法错误而然，盖阳盛而亡其阴则入府，阴盛亡其阳而入脏”，强调结胸与痞证皆为坏病。仲景时代就有汗下温针治之失宜，慨叹治病之难。今日治法又何其众，治坏之病又何其多，于中医诸治病之法外又有现代医学治病之杂法，医术又良莠不齐，于此可不三思焉！现在最常见的治病之法就是输液法，输液法本身有它的适应症的，奈何今日输液法横行天下，除了输液即死者不敢输外，任何疾病不外此法。积热内发者固宜，外感表热、里寒诸疾都以液体为载体来用药，加上治病又害命的抗生素、激素滥用，实在害人不浅。小儿病外感而有寒热，饮食失宜而有吐泻，一入医生之手不问青红皂白就输液加抗生素、激素为治，体质强壮者尚可抵挡一时，脾弱者多有痰、喘、不食、腹痛、腹满、腹泻、甚至疲软欲寐之变，坏之在太阴者多，寒湿内侵，在手太阴则痰饮咳喘，在足太阴则腹痛下利。举一案以说明此类儿病的辨治规律，他可触类而旁及。郑姓小儿四岁，10年2月接诊。在三岁之前由祖父母带，甚少生病，体健而硕，后上幼儿园由父母带。年轻的父母不知如何将息小儿，随性惯养，垃圾食品、寒凉酸甜不忌，乱吃乱喝，夜晚儿又多受凉，一旦发烧就去输液消炎，每半月一月即病一次，输液五七天不等，久之孩子有不食腹泻消瘦之疾，又以炎症为治，孩子的发育受到了影响。其母舅父略治医，嘱找中医调治。证见儿黄皮瘦小，舌白而腻，喉中痰鸣，下利黄稀水样便日四五行，知饥不食。此脾脏有湿，参苓白术散为治，党参、茯苓、甘草、白术、半夏、炒薏米、炒链子、炒扁豆、车前子、砂仁、焦三仙，下利止即去薏仁、扁豆、莲子、车前子，这样断续服药月余，情况有所改善。但是一旦饮食不当即又反复发作治疗颇难，后于前方参入理中法，温运脾阳，遇发热入藿香、葛根，仿七味白术散法，力避寒凉，饮食大增，脸色红润，再无腹泻之苦。已有一年多没有输液了。（四十三） 切诊不只是切脉说起切诊，一般会说是切脉，其实切诊不单单是切脉。还有切皮肤、切胁下、切心下、切大小少腹等。切字有贴近之意，如切身、亲切，就是用手亲近病者之躯来诊断疾病。现在有很多医生只是注重切脉，把其他的切诊都忘记了。仲景治病除了注重切脉之外还很注重胸胁、心下、腹部的切诊，这个在《伤寒论》中叙述的很多。病人来诊，寒暄问候先知道基本情况后就是切脉了。在切脉搭指之先，就用手扪尺部肌肤，感觉尺肤的温度，若有发热，已先告知了，这是第一步的切诊。尤其对于小儿发热的诊断，除了用体温表、摸皮肤之外，我喜欢用嘴唇去感知，亲亲孩子会更有亲切感。嘴唇的感觉灵敏度是手无法够及的，用手去摸额头远没有用嘴唇去感知的好。人的体温并不是每人一样固定不变的，体温表有时也会说谎，问母亲在孩子吃奶时感觉孩子的口温与平时的差别，这样有无发热、在一天之中何时发热，有何规律，孩子的母亲就可为我提供第一手资料。汗，在问诊时一般要先问的，这个在成人很好弄清楚，小儿就不好问清了，可用手掌扪前胸后背，肌肤的干燥与湿润就很明白了，可以判定汗之有无，若湿润，虽该汗之，也要用药适度。这些都是些小之举，却是诊断必不可缺的功夫。胸胁腹部的切诊首先要病者摆正姿势，平卧诊断床上，下肢屈曲，意念放松，勿刻意和医者抵抗。先说说小柴胡的“ 胸胁苦满”，这是病者的自我感觉，若“胁下痞硬”，这个病人就说不清楚了，以手按压当胁之下，腹部之侧，轻循或觉饱满，重按就觉有抵抗力，此时病者蹙眉，或言微痛；“心下急”、“心下痞硬”、“按之心下满痛”就是按压有硬感而拒按，程度大有不同。柴胡证的大小自可分辨。胸胁的痰饮蓄水，除病者随呼吸有胸满或疼的自我感觉外，医者依此也可切出，往上按压心下胃脘，挤压膈上，即牵引胸胁疼痛，并觉窒息难忍，此即为“心下痞硬满，引胁下痛”。心下之证，“痞”字为先。痞者谓闭塞不通，虽和结胸之“不可近”有别，但是痞证之“心下痞硬”乃和结胸“硬满而痛”对待而言，切按软硬程度、疼痛有无明白心中，以此来分辨病之轻重、虚实，断无隐情。“腹满时痛”，喜温喜按，就是虚，病在太阴，“大实痛”而拒按就是实，病在阳明，缓急止痛和攻下就可斟酌用药。腹皮的温度、腹肌的紧张与松弛在切诊时常可感觉到，切腹主要了解凉热、软硬度、肿块、压痛等情况。如切腹部皮肤凉热，可辨别病证的寒热虚实。扪之不温或冷，为寒证，喜暖手按抚，为虚寒证；扪之热甚而灼手，为热证，喜冷物冰凉，为实热证。按之灼热，为里热内伏；轻按腹壁柔软，而重按脐腹有力，多为正常状态。腹壁瘦薄，按之柔软无力，多为虚证；腹壁按之坚硬，为实证；腹部胀满。按之有充实感，有压痛，叩击听声音重浊者，为胀满实证；按之不充实，无压痛，叩击闻空声如鼓者，为胀满虚证；按腹疼痛，甚而拒按，为实证。按之疼痛，痛处固定不移，刺痛不止，为瘀血；按之疼痛，痛无定处，胀痛时发时止，为气滞。切腹发现肿块，须注意其大小、形状、硬度、有无压痛、表面是否光滑等。腹部肿块疼痛为积聚。肿块固定不移，按之有形，疼痛有定处，为积病，病属血分；肿块聚散不定，按之无形，疼痛无定处，为聚证，病属气分。用叩击的方法震动脏器也是切法的一种，如疑似尿路结石的诊断。结石小者，B超往往会看不到，不划破尿路镜下也看不到血细胞，有些也没有尿路刺激感，除肾脏结石疼痛固定明显外，在输尿管发生的结石的腹部疼痛，和急性阑尾炎、妇科急腹症也常易混淆，我常叩击病侧肾脏，若震动时腹部疼痛的部位明显有加重的感觉，再比对另一侧，就可确诊。看妇科尤要注重切诊，若单凭病者主诉，不加于切腹，病情常常弄不很清楚。子宫和附件的病变切诊是不一样的。切按小腹，首先感觉子宫的饱满度，饱满胀大多实，柔软瘪小多虚。自感疼痛而按之痛缓或喜按为虚，按之疼痛加重或拒按为实。附件的切诊位置在少腹，有无包块、疼痛切而可知。仲景妇人三篇所论以寒症、实证居多，因“妇人之病，因虚、积冷、结气，为诸经水断绝，至有历年，血寒积结，胞门寒伤，经络凝坚、、、、、、”，可知其梗概。热病切肌肤，可知表里与寒热；杂病切胸腹，可探阴阳和虚实。医生躬身体察得来的认识是感性的认识，冰冷的机器认识是机械的认识，永远也只能作为医生的辅助。现在依医学辅助检查认识疾病已成为恶习，医者的诊断功夫日益下降，甚至说就没有了诊断技能，这是很危险的。（四十四） 月石火硝与芒硝月石、火硝、芒硝都是水可溶化的药物，这三味药在临床中都是常用的。月石又名硼砂，因月石的主要成分是硼酸钠，故根据现代药理硼砂视为内服宜慎的药物。火硝是制作火药的，化学成分主含硝酸钾，望用生疑，火硝也成了内服惧怕的东西。至于芒硝，人多知是苦寒泻下的药物，其他的功用多忽略了。初习医时，常听父亲谈一有关月石的故事，故对其印象颇深。上世纪六十年代末，本村一老姑素有痰喘咳嗽的老毛病。时值初秋，新凉外束，引动宿疾，咳痰黄稠，喘闷欲死。当时父亲在村卫生室为民疗疾，其家人邀以为治。诊之外无寒热，唯肺热老痰作祟，老姑不愿服药，父遂为其肌肉注射青、链霉素数日，其痰喘不但不减且日益增，情甚危急，昼夜不眠，饮食俱废，便秘尿涩。欲以中药为治，拟涤痰清肺胃法，以小陷胸加味治之。其中瓜蒌一味村卫生室无药，到乡医院也购不得，缺此即无以治。寻思良久，灵活变通，取月石二钱，随汤药送服，不二日，痰尽喘定，古稀老人竟然得以活命。考月石出《日华子》，其性甘咸而凉，色白入肺，内服能治上焦痰热，有消痰止嗽之功，其化学性质为一弱碱，外科可用来冲洗溃疡、脓腔，可使粘膜去垢，《本草纲目》谓硼砂“味甘微咸而气凉，色白而质轻，故能去胸膈上焦之热、、、、、、、其性能柔五金而去垢腻”，取能碱化尿液，去垢腻之用，常与火硝同用而化尿路结石有效，虽内服现在已少用，但其外用的功能实多，五官、喉科常用为要药，与芒硝同用，化眼翳消喉闭不可缺，口腔溃疡也为必用，名方冰硼散虽治咽喉肿痛有效，但其收敛之功或缺，我变化加味枯矾、五倍子治口腔溃疡效宏 。与轻粉同用即可蚀恶肉，用以化外疡肉芽过度生长，煅用生肌，治疮口不生皮常与赤石脂、枯矾为伍。单用此一味，点眼内眦出泪治闪腰岔气效可见于顷刻。有谓“头疼欲死，鼻投消末”，即指火硝而言。火硝、雄黄各等分为末，点少许入眦内，治诸心腹痛及腰疼，名“火龙丹”，有验。治黄疸腹满，当下之者，仲景有大黄硝石汤，其方用硝石达四两之重，硝石矾石散治女劳黑疸等分服方寸匕，日三服，可见火硝内服并无害。今常用火硝内服以消石。因所购火硝不纯，故用时宜再结晶。化火硝于水中，煮沸蒸发一些水气，趁热滤去杂物，放阴凉处冷却，皆可出冰棱状结晶，余下之水再蒸发，再结晶，以尽为度，此硝内服可保无害。《别录》谓其“能化七十二种石”，《抱朴子》谓火硝能“消柔五金，化七十二石为水”，这个七十二种石今不知何谓，但是能化胆、肾、输尿管、膀胱之石确实是临证应验了的。有经验方化石散，用硝石一两（微焙黄）、月石一两、鸡内金半两、、琥珀半两共为细末，每服五克，日三服，以化诸石。我有验方消石散，用火硝一份、鸡内金、芒硝各半份为伍，胆结石以枳实为引，肾及输尿管、膀胱结石以川牛膝为引，均加金钱草，服用分量以大便微利为度，胃弱者即去芒硝，可以常服。火硝一日用量可达三克。芒硝是医者都熟悉的药，风化后名玄明粉，轻浮走上焦，可治心肺膈热，泻下力缓。其外用之功不可没。火热疮肿不论内外，取芒硝敷之即可治，如乳腺发炎、阑尾炎甚或脓肿、流火丹毒等。取其可使组织脱水的原理，湿敷粘膜肿可消，如眼睑、包皮、阴唇的水肿，伤折肿痛也可外敷以消肿止痛。（四十五）男子阴病治在肝按经络走行分布来说，男性生殖器所在的部位与足厥阴肝经有密切的关系。足厥阴经脉循少腹络阴器，故阴茎、阴囊、睾丸甚至是精索静脉、前列腺的问题可以考虑从厥阴主治。经言任脉为病，男子内结七疝，女子带下瘕聚。这个疝字，从症状上解读，其证都有冲逆、坠胀作痛的感觉，或从少腹上冲心而痛 ，或下及股阴抽扯作疼。后人因有气、血、寒、水、筋、狐、颓七疝之名，其主治各有专方，立法可谓大备。张子和治法以辛香流气为主，谓肝得疏泄而病愈，其金铃子法，可谓发前人所未发，故疝病之本，不离乎肝。然又不越乎寒，以肝脉络于阴器，为至阴之脏。仲景所说的寒疝，腹中痛逆冷，上冲皮起，手足不仁，腹满，脉弦而紧，恶寒不欲食，绕脐痛，及胁痛里急，是内外皆寒气作祟，其大建中汤、乌头方，专以破邪治标为急，是急则治标，祛寒为主。其当归生姜羊肉汤一方，专以补虚散寒为主，故以当归羊肉辛甘重浊，温暖下元，而不伤阴，佐以生姜，随血肉有情之品，引入下焦，温散陈寒，是固本不治标。张子和所云，疝不离乎肝者，以疝病有阴囊肿胀，或痛而里急筋缩，或茎中作痛，或牵引睾丸，或少腹攻冲作痛，此皆肝经脉络之现症，其金铃子散一法，以泄肝散逆为主，因肝主疏泄故，叶天士先生治疝之法，以暴疝多寒，久疝多热，为疝病之大纲，其余随症施治。《临证指南医案》疝证篇曲尽疝证治法，可以效法。又疏肝不得不首推四逆散，理气散结有乌药散、橘核丸、导气汤、暖肝煎等著名汤方，在临证中可随证加减选用。阴茎硬结、鞘膜积液、附睾结核、睾丸炎等之类的疾病都可异病同治，因多有共同的症候表现。现在精索静脉曲张这个问题好像很多，而且在西医看来不做结扎手术是不会彻底治愈的，这个说法似有商量的余地。此问题从外表来看可以说是筋瘤、筋结，可从病者的感觉来说，坠胀不适，甚至睾丸、少腹牵扯抽搐作痛，应该还是疝证。我在临床中治过多例，多是从疏肝理气加以活络软坚入手，或化瘀、或温肝、或利湿、或清热，几乎都用到四逆散，再依见证化裁用药。先摘录《奇难杂症》一书中广州名医黄振鸣先生的两则医案，看是怎么治精索静脉曲张的。案一；男，26岁。患者两年前因重体力劳动，过度劳累后出现左侧阴囊肿疼，表皮灼热微红，劳动后肿痛加剧，休息稍缓解。曾在医院检查诊断为“精索静脉曲张”，服西药两个多月不效，又转服中药“补中益气汤”、“龙胆泻肝汤”百余剂未效。检查舌红苔黄腻，脉弦数。左侧精索粗大，静脉曲张如蚯蚓状，辩证为肝失疏泄，络脉失和，湿热下注。治法疏肝散结，清热除湿。处方：川楝子15克、青皮12克、佛手18克、灯笼草18克、萆薢18克、茵陈30克、荔枝核18克、黄皮核18克。服药七剂复诊明显好转，药已对症，守方九剂，症状消失而达痊愈，观察一年，尚未见复发。案二；男，32岁，患者五年前，因过度用力移动重物后，发现左侧（因生理原因，左侧精索静脉长而无瓣膜，且垂直进入肾静脉，血液流动受阻较大，故多发生在左侧）阴囊肿胀微疼，有坠胀感，捏之疼痛，劳累后疼痛加重，休息则轻。舌质暗红，边有黯瘀点，脉弦微涩，左侧精索肿胀，站立时如一团蚯蚓，皮色不变。辩证为劳伤留瘀，阻滞筋脉，治以理气散结，活血通络。方：青皮15克、川楝子12克、莪术18克、三棱18克、土鳖虫12克、荔枝核18克、黄皮核12克、乌药12克、炙甘草12克，水煎服。服药十四剂后，阴囊肿胀消失大半，劳累也不觉胀痛。再服十余剂完全消失。类似的医案还有很多，诚不欺余也。去年有一网友来诊，小伙子25岁，在办公室工作，也因回家帮家人干活受累后发病。左侧阴囊坠胀不适，久坐更明显，手捏睾丸即觉得疼痛， 诊脉稍弦，不急不呆缓，舌苔薄白，为肝失疏泄，经脉凝滞。治此，我的经验 ，无热象者就该作寒看，用药微温为宜，缘病变处下部厥阴之地，脉双弦也为寒，辛温可疏经脉凝滞。处四逆散的加味方：柴胡12克、青皮10克（疏胁肋少腹滞气，用青皮，破下心下壅积用枳实）、赤白芍（各）10克、甘草6克、乌药10克、盐小茴10克 、川楝子6克、元胡10克、橘核10克、荔枝核10克、牡蛎15克。以此方间断服药几十剂，电告已愈。当然，病有轻重，治有易难，今年又遇一网友，病精索静脉曲张已几年，南北遍访医而治，效或有而未决。因症状除了阴部的抽扯疼痛之外，全身症状复杂，故医多在其他方面做文章，没抓住主要病机不放 。舌扁大有苔，边缘红，似有湿热，因原来所吃药多温多升提，故与小剂量以试之：柴胡6克、青皮6克、白芍10克、甘草6克、川楝子6克、元胡10克、橘核6克、荔枝核6克、牡蛎10克。吃药数剂即效。因要回家，带方走人。回家后反映病有反复 ，只得网诊，不敢随便加减药物，怕有药害。其人久病略知医，曾变化出入海藻、昆布，薏苡仁、黄栢。这个病例还在治疗观察中，但是有一点可以肯定，只要守方，病愈还是有期的，因是有形的病变，要改变病理结构至正常的生理状况，是要用时间来说话的。虽病同而证不尽同，其中机缘窍门也不得不深思。&（四十六）经血不止寻病机女子经后下血久不止一般称为经期延长，甚或淋漓半月方尽，也可叫月水不绝。若淋漓不断，似屋漏不止，终月不休者称为漏证，骤然大下血，如土崩瓦解，情势甚急，就是血崩了。这几个方面主要还是看下血的多寡，情况的缓急，来决定治则。如似有似无，随带而下，就是赤带。《傅青主女科》谓“ 妇人有带下而色红者，似血非血，淋沥不断，所谓赤带也”，虽然这几个病症在病名上有别，治法依然异中有同。方书多认为月水不绝血瘀、血热者多，崩漏病机更为复杂，但总要在虚实上做文章。带下病多以湿热立论，夹虚也有之。若赤带就多有火，“夫赤带亦湿病，湿是土之气，宜见黄白之色，今不见黄白而见赤者，火热故也。火色赤，故带下亦赤耳”。张姓女，26岁，未婚，职员。10年1月3日初诊。述月经尽后又来不止，量或多或少，出血半月甚至二十日以上已年余，医院妇科诊断为青春期功能性出血，治疗无效。B超子宫附件除子宫内膜略厚外，妇科常规检查无任何病变。看体态较瘦，身高170cm左右。诊脉弦而微数，舌红苔薄。问月经二十八日左右一至，无忽前忽后现象，尚属对时，量中等，色鲜无块，无腹疼腰酸。一般在七日经尽后几日又见出血，淋漓不断，似属延期不止，又似经漏。时值经来，按常法出牌，断为血热，丹栀逍遥合二至与服。柴胡12克、茯苓10克、白术10克、甘草6克、当归10克、白芍10克、炒栀子15克、丹皮10克、薄荷叶3克、女贞子15克、旱莲草20克。每于月经来时服药七剂，服药两个周期后，血量渐少，似有似无，多余出血的日数也大为减少，只有数日了。效不更方，再于经期服药两个周期，共吃药二十八剂。五月份停药观察，此次电告经尽无复来。八月五日又来复诊，说两个月没吃药，至七月份又回到从前的状况了，此时月经已来数日，恐怕外甥打灯笼，照旧。看来习惯常用的治法有问题，宜广思集益。按脉还是弦而微数，再无它兼证可寻。疑惑之中，想傅青主有清肝止淋汤治赤带法。方用“ 白芍（一两，醋炒） 当归（一两，酒洗）生地（五钱，酒炒） 阿胶（三钱，白面炒）、粉丹皮（三钱） 黄柏（二钱）、牛膝（二钱） 香附（一钱，酒炒）、红枣（十个） 小黑豆（一两）”。因无下部湿热见证，故不宜用黄柏燥湿，下血而无瘀，牛膝多余，逍遥疏肝理脾不应，香附还可耗气，故也宜去之，只宜静法养阴养血，同时治标。组方：熟地黄20克、当归身15克、白芍药15克、女贞子20克、旱莲草15克、仙鹤草30克。八月用药七剂，没再续下血，九月经来再服七剂以资巩固。病愈。赤带，现在多认为是炎症导致出血、排卵出血、宫颈出血、放环后出血、生殖道肿瘤出血等，也不尽然。月经延长、漏证下血、赤色带下宜参合分析。此案到底是月经延期还是漏证、或是赤带，在病名上似乎已无分别的必要了，只是抓住血分虚热的病机即可，养阴止血即为正治。（四十七） 、小议一下桂枝汤仲景整部《伤寒论》处处无不体现了护胃气，保津液的思想，桂枝汤作为仲景群方之冠，此用意尤为突出。陈元犀谓“方中姜桂合甘枣为辛甘化阳，芍药合甘枣为苦甘化阴，阴阳和则得微汗而解矣。啜粥则又资阳明谷气以胜邪”。辛甘化阳也好，苦甘化阴也好，喝热粥资谷气以胜邪也好，都必须在胃气的参与下进行，若胃气不转则阴阳不化，营卫气衰，外邪必凑。故桂枝汤本意非在解表祛风，实为赞中焦，畅化源，盛谷气以祛邪。成无己说“桂枝同姜枣，不特专于宣散，以脾为胃行其津液，姜枣之用专行（滋）脾之津液而和营卫者”，深得其中三味。桂枝加葛根汤之治“项背强几几，反汗出恶风者”，其立意也在鼓舞中州。葛根止渴，可知生津化液之力必强。有谓桂枝加葛根是“散经输之邪”实非仲景本意。治“太阳病，其证备，身体强几几然，脉反沉迟，此为痉”的栝蒌桂枝汤可以作为桂枝加葛根汤的旁注，因栝蒌根生津之力更强。汗出过多必伤津液。若津伤只是“项背强几几”，加葛根在滋养津液之中尚有宣散之意，那么到“身体强几几然”的程度，不但津液大伤，且有化热欲“痉”之势，栝蒌根滋养津液之中就有清热之功了。“桂枝本为解肌，若发热汗不出者不可与也，常须识此，勿令误也”，仲景垂法，言桂枝汤之禁。从此条看出，“解肌”一法为发热汗出而设，与发汗有别。且桂枝汤服后，须“啜热粥”以助汗,说明桂枝汤就不是发汗的方，没有发汗的功能。中医认识疾病多是以感官来的，从桂枝汤服法可以看出，桂枝证之汗绝不是大汗，而是微汗，且不是遍体之汗。这个汗从临床看，不只是有病人的感觉，医者如扪病人皮肤也是润的，汗孔不是完全闭合的，若闭合发热就“恶寒”而不“恶风”了，怕冷的程度有不同，“恶寒”必欲厚衣甚欲覆被，而“恶风”就轻多了，且有小汗，故不可发汗，只宜桂枝汤温和肠胃、喝热粥、覆被来助汗而“解肌”，这个词古来就没有个准确的解释，从字面理解可能是解除肌表的一个出汗又怕风的状态吧，不敢肯定。药食同源，桂枝汤中除了芍药、甘草不是我们平常常吃的东西外，基本上都是每天就吃进肚子里的佐料，所以说桂枝汤是“补药”一点也不为过。桂枝汤证的状态细心体验常见，一个感冒的人鼻涕流老长，鼻子不通畅，出气就响，脖子僵僵的，头昏昏沉沉，有点怕风，稍微活动一下身上就出点虚汗，还感觉身上毛烘烘的有点热，可能所有的人都有过这个感觉，就是“干呕”不常见。说“啬啬恶寒”，这个“啬”字应该通“瑟”，瑟瑟发抖的样子，“淅淅”是象声词，形容轻微的风声，就如衣服单薄处于风中，可想而知，“翕翕发热”，犹如羽毛覆身而热，解决的方法就是要顺势再多出点汗，用这个辛甘温的补药来助助胃气，帮助出汗。“服桂枝汤大汗出，与桂枝汤如前法”何者？应是服药不如法或过剂，喝多了，“温复（覆）”过重了，汗就出多了，没有达到“微似有汗者益佳，不可令如水流漓”的要求，若没有变证，病又不解，当然还可“与桂枝汤如前法”，要与“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者”相鉴别。渴就津液丧失了，因汗出过多，证变药也要变，“白虎加人参汤主之”。这个渴与不渴是分水岭，不可以绝对以脉来定。仲师在桂枝汤条下提出“脉洪大”就像是现在说的类症鉴别。这一点在临床中可以见到，人有不同，古人有六阳脉和六阴脉之说不虚，就是平人脉有现阳象和阴象者，有些人心跳的快，就不能说是数脉，有些人心跳的慢，就不可说是迟脉，要与身体素质接合判断，故临证要据证辨脉，不可以脉断证。又说“太阳病，发热而渴，不恶寒者为温病”，故渴与不渴才是辨别热病寒和温的最紧要点。“若酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也”，好酒之人，多内热重，桂枝汤甘温，故不可与，推广之，凡有内热就不可与桂枝汤。桂枝汤及其类方，虽然病症各异，但其所关的病症治疗皆以调理中焦胃气以壮化源，畅行营卫而得效。临证之中单用桂枝汤的机会较少，但需用桂枝和芍药配伍的机会还是很多的，如治痹症，目的还是在通行营卫。黄芪桂枝五物汤、桂枝芍药知母汤、桂枝附子汤等都是治痹症的典范，或益气、或清热、或温阳，这些都是桂枝汤的推广应用了。四十八 ） 、 辛开苦降吴茱萸要认识吴茱萸，还是要从仲景用它谈起。《论》中用吴茱萸汤方条有：“食谷欲呕者，属阳明也，吴茱萸汤主之”；“干呕，吐涎沫，头疼者，吴茱萸汤主之”；“少阴病，吐利，手足厥冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之”；《金匮》中有“呕而胸满者，吴茱萸汤主之”。看来，用吴茱萸的指证是呕、吐。这个自然与半夏治呕吐不同。罗谦甫论吴茱萸有云“吴茱萸得东方震气，辛苦大热，能达木郁，直入厥阴，降其盛阴之浊气，使阴霾全消”，基本上把吴茱萸的功用说到点子上了。《兵部手集方》“治醋心，每醋气上攻如酽醋，吴茱萸一合，水三盏，煎七分，顿服，纵浓，亦须强服”，这个“酽”字，就是很味浓的意思，如茶泡浓了，就叫酽茶。胃中如酽醋，胃中很酸的感觉可知。用吴茱萸就可以强力的制酸。呕吐证若胃中有酸，就可用吴茱萸，可以说是很明白了。“食谷欲呕”肯定是胃家的事了，至于“头疼”，若干呕又吐不出来，是气上逆冲击憋的头疼。罗谦甫又说了“人身厥阴肝木虽为两阴交尽，然一阳之真气实起其中，此之生气一虚，则三阴浊气直逼中上、、、、、将阳明之健运失职，以至少阴之真阳浮露而吐利，厥逆烦躁欲死，食谷欲呕，种种丛生矣”，看来他有想说厥阴是三阴之枢轴的意思。这个烦躁若与呕吐下利并见，就是胃中极度不适而造成的，“吐利，手足厥冷”可以是少阴病，若烦躁用吴茱萸配人参、姜、枣，实际上是在温暖肝胃，消阴霾，定的是中州，阴出之阳，邪就不入太少二阴了。和枳实一样，吴茱萸也属芸香科，这一类的药物都含气味很浓的挥发油，极能宣散郁结。说辛开苦降用在吴茱萸身上是再适合不过了。此药不但味极苦，且味又极辛辣。用吴茱萸宜陈久者良，就是要避免辛烈气味以适口，处方中常写“淡吴萸”就是要用热汤泡去浓烈汁用，也是此意。《本草衍义》谓“吴茱萸下气最速”，王好古说“冲脉为病，逆气里急宜以（吴茱萸）主之，故仲景吴茱萸汤，当归四逆汤方治厥阴，温脾胃，皆用此也”。大凡呕逆恶心而吞酸吐酸，勿论见于何病，吴茱萸在所必用，随所见证而配伍。要在取其辛热苦辣，用于阴寒阻滞，阳气不布达。辛辣味道的药多是热性的，吴茱萸乃辛热燥药，主治在寒湿凝滞，阴虚有热者当然要避免使用。“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之，若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤”，这个用法给后人引了路。古有名方鸡鸣散所治“脚气”，足胫肿重，麻木冷痛，或肿至于上，胸闷泛恶，证属寒湿下注，壅遏气血，不得宣通所致，妙在佐以吴茱萸，生姜温散寒邪，其取义于仲景也明矣。如疝为寒者，常用吴茱萸开郁滞，导气汤就是经典的用法，能祛除寒凝，温通止痛。温经汤用吴茱萸者也在此意，本因冲任虚寒，又复瘀血停留，故宜温通。阴寒之渊，不长鱼龙，主“妇人少腹寒，久不受胎”，意义深了。仲景用吴茱萸有半升者，合今之一百毫升量，这个只是当归四逆加吴茱萸生姜汤的分量，吴茱萸汤就用一升，温经汤用三两也合今之四十多克，分量如此之大令人瞠目，想必仲景之胆非今人所能比。除遇“醋气上攻如酽醋”的证用二三十克外，一般我也只用十克以内的分量就可达到治疗目的。。（四十九） 治病标本缓急说标本，也是个相对的概念。无标就无本，无本也就无标。标，指的是现象，本，指的是本质。在中医学中，标本有多重含义。从正气与邪气来说，正气为本，邪气为标，如正虚为本，邪实为标；从病因与症状来说，病因为本，症状为标，如伤食吐泻，伤食为本，呕吐、腹泻、腹疼为标；从内脏体表来说，内脏为本，体表为标，如肠痈腹痛，肠痈蓄脓为本，腹痛发热为标；症状本身也有标本，如腰腿疼痛瘫痪，腰腿疼痛为本，因痛不能行走而瘫痪为标。病有先后，“夫病痼疾”为本，“加以卒病”为标，治疗就应该有个先后，“当先治其卒病，后乃治其痼疾”。记得我在中医院实习时，一素患肺心病的七十岁老太太因感冒输液而导致心衰喘促，见