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椎管内麻醉后低血压及预防研究进展
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文档介绍：
椎管内麻醉
麻醉科王万
第一节蛛网膜下隙阻滞
蛛网膜下隙阻滞是指将局麻药注入到脑脊液中,局麻药可随脑脊液流动扩散。分重比重麻醉和轻比重麻醉。
(二)蛛网膜下隙阻滞的作用
局麻药在蛛网膜下隙直接作用于脊神经前后根及脊髓,产生阻滞作用,是脊麻的直接作用;此外,由于自主神经麻痹所产生的生理影响是脊麻的间接作用。
1.直接作用
(1)作用部位:脊神经前后根及脊髓
(2)阻滞顺序:自主神经开始,感觉神经纤维次之,运动神经纤维及有髓鞘的本体感觉纤维最后被阻滞。消退顺序则相反。不同神经纤维被阻滞的顺序:血管舒缩神经纤维→寒冷刺激→温感消失→对不同温度的辨别→慢痛→快痛→触觉消失→运动麻痹→压力感消失→本体感消失
(3)阻滞平面差别:交感神经阻滞平面与感觉神经阻滞平面并不一致,一般交感神经阻滞平面比感觉消失平面高2~4个神经节段,另外运动神经阻滞平面比感觉消失平面低1~4个节段。
(4)局麻药的临界浓度:不同浓度的局麻药,可以有选择地阻滞不同的神经纤维。
2.间接作用(全身影响)
(1)对循环系统的影响:当局麻药在蛛网膜下隙阻滞胸腰段交感神经血管收缩纤维后,产生血管扩张,继而发生循环动力改变,其程度与交感神经节前纤维被阻滞的平面高低相一致。①血压:产生低血压。②周围循环变化:周围血管阻力下降。③心率:引起心动过缓。④心排出量:脊麻时心排出量可有不同程度的减少。⑤心脏功能:心脏在单位时间做功下降。⑥冠状动脉血流量:脊麻时平均动脉压下降程度与冠状动脉血流量下降成正比。
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椎管内麻醉的并发症及处理
&低血压和心动过缓的发生机制 交感神经阻滞引起体循环血管阻力降低&&&& 和回心血量减少 T4以上高平面阻滞，阻断心脏加速神经纤维(发自T1～T4水平)，削弱心脏代偿功能，进一步加重血流动力学的变化
&其他因素，如局麻药吸收入血引起心肌&&& 负性肌力作用；低血压和心动过缓的危险因素
& 广泛的阻滞平面&& 原有低血容量&&& 原有心血管代偿功能不足、心动过缓& && 高体重指数、老年 && 术前合并应用抗高血压药物或丙嗪类药物&&& 突然体位变动可发生严重低血压、心动过缓，&&&&&& 甚至心跳骤停；& 椎管内阻滞与全身麻醉联合应用。
广泛的阻滞平面应用β受体阻滞剂& ?原有心动过缓或传导阻滞引起心跳骤停的危险因素 脊麻心跳骤停发生率高于硬膜外腔阻滞进行性心动过缓 老年人髋关节手术(?....)预防&避免不必要的阻滞平面过广、&&& 纠正低血容量、抬高双下肢
对施行剖宫产的患者常规左侧倾斜30°体位
椎管内阻滞前必须建立通畅的静脉通路，输入适量液体。 治疗 一般治疗措施，包括吸氧、抬高双下肢、加快输液等；中度到重度或迅速进展的低血压，静注麻黄碱； 对严重的心动过缓,静注阿托品； 严重低血压和心动过缓，静注阿托品和麻黄碱，如无反应立即静注小剂量肾上腺素（5～10μg）； 一旦发生心跳骤停立即施行心肺复苏。
硬膜外腔阻滞对呼吸的影响与运动阻滞平面和程度相关。静脉辅助应用镇痛药、镇静药可引起呼吸抑制或加重椎管内阻滞的呼吸抑制。椎管内阻滞，特别是复合静脉给予镇痛药、镇静药引起呼吸抑制未被及时发现和处理，将导致心跳骤停，预后极差。
危险因素 （1）呼吸功能不全患者在应用椎管内阻& &&&&&&&& 滞时容易出现呼吸功能失代偿；
（2）高平面阻滞、高浓度局麻药或合并使 &&&&&&& 用抑制呼吸的镇痛药和镇静药，可引起&&&&&&& 严重呼吸抑制。 预防 （1）选择适当的局麻药（浓度、剂量及& &&&&&&&& 给药方式），避免阻滞平面过高；&（2）凡辅助应用镇痛药、镇静药物者，&&&&&&&& 应严密监测呼吸功能，直至药物作&&&&&&&& 用消失。 治疗 （1）椎管内阻滞中应严密监测阻滞平面，& &&&&&&& 早期诊断和及时治疗呼吸功能不全；&（2）发生呼吸困难，但阻滞平面在颈段以& &&&&&&& 下，膈肌功能尚未受累，可给予吸氧；
（3）患者出现呼吸困难伴有低氧血症、高& &&&&&&& 碳酸血症，应采取面罩辅助通气，必要& &&&&&&& 时建立人工气道，机械通气； （三）全脊髓麻醉全脊髓麻醉多由硬膜外腔阻滞剂量的局麻药误入蛛网膜下腔所引起。
由于硬膜外腔阻滞的局麻药用量远高于脊麻的用药量，注药后迅速出现广泛的感觉和运动神经阻滞。
表现为注药后迅速出现（一般5分钟内）意识不清、双瞳孔扩大固定、呼吸停止、肌无力、低血压、心动过缓、甚至出现室性心律失常或心跳骤停。 预防 （1）正确操作，确保局麻药注入硬膜外腔：注药前回吸确认无脑脊液回流，缓慢注射及反复回吸；
（2）强调采用试验剂量，试验剂量不应超过脊麻用量（通常为2%利多卡因3～5ml），并且有足够观察时间（不短于5分钟）； （3）如发生硬膜穿破建议改用其他麻醉方法。如继续使用硬膜外腔阻滞，应严密监测并建议硬膜外腔少量分次给药。 治疗 （1）建立人工气道和人工通气； （2）静脉输液，使用血管活性药物维& &&&&&&&& 持循环稳定；（3）如发生心跳骤停应立即施行&&&&&&& 心肺复苏； （4）对患者进行严密监测直至&&&&&&& 神经阻滞症状消失。& （四）异常广泛地阻滞脊神经异常广泛地阻滞脊神经是指硬膜外腔注入常用量局麻药后，出现异常广泛的脊神经被阻滞现象。
其临床特征为：延迟出现（10～15分钟）的广泛神经被阻滞，阻滞范围呈节段性，没有意识消失和瞳孔的变化，症状可不对称分布。 发生原因（1）局麻药误入硬膜下间隙；
（2）患者并存的病理生理因素：&&&&& 如妊娠、腹部巨大肿块、老年动&& &&&&& 脉硬化、椎管狭窄等，致使潜在& &&&&& 的硬膜外间隙容积减少。 && 预防椎管内阻滞应采用试验剂量。
对于妊娠、腹部巨大肿块、老年动脉硬化、椎管狭窄等患者局麻药的用量应酌情减少。 治疗
异常广泛地阻滞脊神经的处理原则同全脊髓麻醉，即严密监测、注意维持呼吸和循环功能稳定，直至局麻药阻滞脊神经的作用完全消退。（五）恶心呕吐&&& 恶心呕吐是椎管内阻滞常见的并发症，脊麻中恶心呕吐的发生率高达13%～42%。女性发生率高于男性，尤其是年轻女性。
发生诱因 （1）血压骤降造成脑供血骤减，&&&&&&&& 呕吐中枢兴奋； （2）迷走神经功能亢进，胃肠蠕动增强；（3）手术牵拉内脏。&&&& 危险因素 :& 阻滞平面超过T5、低血压、& 术前应用阿片类药物、有晕动史。治疗&& (1)一旦出现恶心呕吐，立即给予吸氧，嘱&&&& &&&&&& 病人深呼吸，并将头转向一侧以防误吸;
&& (2)同时应检查是否有阻滞平面过高及血压 &&&& 下降，并采取相应措施，或暂停手术以减&& &&&& 少迷走刺激，或施行内脏神经阻滞；
&& (3)若仍不能缓解呕吐，可考虑使用氟哌利&&&& 多等药物；& (4)高平面（T5以上）阻滞所致的恶心呕吐 &&&&& 应用麻黄碱或阿托品有效。 (六)尿潴留椎管内阻滞常引起尿潴留，需留置导尿管，延长门诊患者出院时间。&尿潴留由位于腰骶水平支配膀胱的交感神经和副交感神经麻痹所致，也可因应用阿片类药物或患者不习惯卧位排尿所引起.如果膀胱功能失调持续存在，应除外马尾神经损伤的可能性。 危险因素 &&& 椎管内阻滞采用长效局麻药&（如布比卡因）、腰骶神经分布区的手术、输液过多、应用阿片类药物。 防治（1）对于围手术期未放置导尿管的患者，为预防尿潴留引起的膀胱扩张，尽可能使用能满足手术需要作用时间最短的局麻药，并给予最小有效剂量，同时在椎管内阻滞消退前，在可能的范围内控制静脉输液量。
（2）椎管内阻滞后应监测膀胱充盈情况。如术后6～8小时患者不能排尿或超声检查排尿后残余尿量大于400ml，则有尿潴留发生，需放置导尿管直至椎管内阻滞的作用消失。
二、药物毒性相关并发症局麻药的毒性有两种形式：&全身毒性 即局麻药通过血管到达中枢神经系统和心血管系统，引起各种生理功能的紊乱；
&神经毒性 即局麻药与神经组织直接接触引起的毒性反应。（一）局麻药的全身毒性反应局麻药的全身毒性反应主要表现为中枢神经系统和心血管系统毒性，是由于局麻药误入血管、给药量过多导致药物的血液浓度过高及作用部位的加速吸收等因素所引起。
硬膜外腔阻滞的中枢神经系统毒性的发生率为3／10,000。中枢神经系统对局麻药的毒性较心血管系统更为敏感，大多数局麻药产生心血管毒性的血药浓度较产生惊厥的浓度高3倍以上。但布比卡因和依替卡因例外，其中枢神经系统和心血管系统毒性几乎同时发生，应引起临床注意。
临床表现 &局麻药的中枢神经系统毒性表现为初期的兴奋相和终末的抑制相，最初表现为患者不安、焦虑、感觉异常、耳鸣和口周麻木，进而出现面肌痉挛和全身抽搐，最终发展为严重的中枢神经系统抑制、昏迷和呼吸心跳停止；
心血管系统初期表现为由于中枢神经系统兴奋而间接引起的心动过速和高血压，晚期则由局麻药的直接作用而引起心律失常、低血压和心肌收缩功能抑制。 危险因素小儿及老年人、心脏功能减低、肝脏疾病、妊娠、注射部位血管丰富。 预防（1）为使局麻药全身毒性反应的风险降到& 最低，临床医生应严格遵守临床常规； （2）麻醉前给与苯二氮卓类或巴比妥类药物可以降低惊厥的发生率； （3）应进行严密监护以利于早期发现局麻药中毒的症状和体征；
（4）注射局麻药前回吸、小剂量分次给药先注入试验剂量、采用局麻药的最低有效浓度及最低有效剂量； （5）在无禁忌证情况下，局麻药中添加肾上腺素（5μg/ml）有助于判定是否误入血管，并减少注射部位局麻药的吸收。治疗
（1）轻微的反应可自行缓解或消除； （2）如出现惊厥，则重点是采用支持手段保证患者的安全，保持气道通畅和吸氧； （3）如果惊厥持续存在可静脉给予控制厥的药物：硫喷妥钠1～2mg/kg，或咪达唑仑0.05～0.1mg/kg，或丙泊酚0.5～1.5mg/kg，必要时给予琥珀胆碱后进行气管内插管；
（4）如果局麻药毒性反应引起心血管抑制，低血压的处理可采用静脉输液和血管收缩药：去氧肾上腺素0.5～5μg·kg-1·min-1，或去甲肾上腺素0.02～0.2μg·kg-1·min-1静脉注射；
（5）如果出现心力衰竭，需静脉单次注射肾上腺素1～15μg/kg； （6）如果发生心跳骤停，则立即进行心肺复苏。（二）马尾综合症 &马尾综合症是以脊髓圆锥水平以下神经根受损为特征的临床综合症，&&&& 其表现为：&&& 不同程度的大便失禁及尿道括约肌麻痹、会阴部感觉缺失和下肢运动功能减弱。病因&（1）局麻药鞘内的直接神经毒性； &（2）压迫性损伤：如硬膜外腔血肿或脓肿，& （3）操作时损伤。危险因素（1）影响局麻药神经毒性最重要的是在蛛网&& 膜下腔神经周围的局麻药浓度，其主要因素为：& 给药剂量, 是最重要的因素!& 脊麻使用的局麻药的浓度；& 影响局麻药在蛛网膜下腔分布的因素, 如重比重溶液（高渗葡萄糖）、脊麻中选择更接近尾端的间隙、注药速度缓慢（采用小孔导管）等,将导致局麻药的分布受限而增加其在尾端的积聚，加重对神经的毒性作用。
（2）局麻药的种类, 局麻药直接的神经毒性； （3）血管收缩剂，肾上腺素本身无脊髓损伤作& 用，但脊麻药中添加肾上腺素可加重鞘内应用利多卡因和2-氯普鲁卡因引起的神经损伤。
预防&（1）连续脊麻的导管置入蛛网膜下腔的深度&& &&&&&& 不宜超过4cm,以免置管向尾过深；&（2）采用能够满足手术要求的最小局麻药剂& &&&&& 量,严格执行脊麻局麻药最高限量的规定；&（3）脊麻中应当选用最低有效局麻药浓度； &（4）注入蛛网膜下腔局麻药液葡萄糖的终浓&&&& 度（1.25％至8％）不得超过8％。??? 治疗&（1）早期可采用大剂量激素、脱水、& &&&&&&&& 利尿、营养神经等药物； （2）后期可采用高压氧治疗、理疗、&&&&&&&& 针灸、功能锻炼等； （3）局麻药神经毒性引起马尾综合症的& &&&&&&& 患者，肠道尤其是膀胱功能失常较为 &&&&&&& 明显，需要支持疗法以避免继发感染等&&&&&&& 其他并发症。 （三）短暂神经症（TNS） TNS的临床表现为：&& 症状常发生于脊麻作用消失后24小时内；大多数患者表现为单侧或双侧臀部疼痛，50%～100%的患者并存背痛，少部分患者表现为放射至大腿前部或后部的感觉迟钝。疼痛的性质为锐痛或刺痛、钝痛、痉挛性痛或烧灼痛。
&&& 通常活动能改善，而夜间疼痛加重，给予非甾体类抗炎药有效。至少70%的患者的疼痛程度为中度至重度，症状在6小时到4天消除，约90%可以在一周内自行缓解，疼痛超过二周者少见。体格检查和影像学检查无神经学阳性改变。
病因和危险因素& 目前病因尚不清楚，可能的病因或危险因素如下： （1）局麻药特殊神经毒性，利多卡因脊麻发生率高； （2）患者的体位影响，截石位手术发生率高于仰卧位； & (3）手术种类，如膝关节镜手术等； （4）穿刺针损伤、坐骨神经牵拉引起的神经缺血、小口径笔尖式腰麻针造成局麻药的浓聚等。 治疗（1）椎管内阻滞后出现背痛和腰腿痛时，应首先排除椎管内血肿或脓肿、马尾综合征等后，再开始TNS的治疗； （2）最有效的治疗药物为非甾体抗炎药； （3）对症治疗，包括热敷、下肢抬高等； （4）如伴随有肌肉痉挛可使用环苯扎林； （5）对非甾体抗炎药治疗无效可加用阿片类药物。 三、穿刺与置管相关并发症 （一）椎管内血肿&血肿的形成因素（1）椎管内阻滞穿刺针或导管对血管&&& &&&&&&& 的损伤； （2）椎管内肿瘤或血管畸形、椎管内&&& “自发性”出血。大多数“自发性”出血发生于抗凝或 溶栓治疗之后，尤其后者最为危险。 危险因素⑴ 患者因素：高龄、女性、并存有脊柱病变&&&& 或出凝血功能异常；&⑵ 麻醉因素：采用较粗穿刺针或导管、穿刺或置管时损伤血管出血、连续椎管内阻滞导管的置入及拔除；&⑶ 治疗因素：围手术期抗凝和溶栓治疗。 预防&⑴ 穿刺及置管时操作轻柔，&&&& 避免反复穿刺；&⑵ 对有凝血障碍及接受抗凝治疗的&&&& 患者尽量避免椎管内阻滞。&&& 一般认为，血小板低于80×109/L椎管内血肿风险明显增大； 诊断及治疗&⑴ 新发生的或持续进展的背痛、感觉或运动缺失、大小便失禁；&⑵ 尽可能快速地进行影像学检查，最好为核磁共振成像（MRI），同时尽可能快速地请神经外科医师会诊以决定是否需要行急诊椎板切除减压术；&⑶ 椎管内血肿治疗的关键在于及时发现和迅速果断处理，避免发生脊髓不可逆性损害，脊髓压迫超过8小时则预后不佳； （二）出血&& 在行椎管内阻滞穿刺过程中，偶可因穿刺针或置管刺破硬脊膜外腔血管，见血液经穿刺针内腔或导管溢出。对于凝血功能正常的患者，此情况极少导致严重后果（如硬膜外血肿），但对于穿刺置管后出血不止并且有凝血功能异常或应用抗凝治疗的患者，则是硬膜外血肿的危险因素。&& 处理：&1、是否取消该次手术，应与外科医师沟通，权衡利弊，根据患者具体情况作出决定。&2、如仍行椎管内阻滞，鉴于原穿刺隙的出血，难以判断穿刺针尖所达部位是否正确，建议改换间隙重新穿刺。 3、麻醉后应密切观察有无硬膜外血肿相关症状和体征。
（三）感染 （四）硬脊膜穿破后头痛& 1、临床表现： （1）症状延迟出现，最早1日、最晚7日，一般为12～48小时。70%患者在7日后症状缓解，90%在6个月内症状完全缓解或恢复正常； （2）头痛特点为体位性，即在坐起或站立15分钟内头痛加重，平卧后30分钟内头痛逐渐缓解或消失；症状严重者平卧时亦感到头痛，转动头颈部时疼痛加剧；
（3）头痛为双侧性，通常发生在额部和枕部&&& 或两者兼有，极少累及颞部； （4）可能伴随有其他症状：前庭症状（恶心、 呕吐、头晕）、耳蜗症状（听觉丧失、耳鸣）、视觉症状（畏光、闪光暗点、复视、调节困难）、骨骼肌症状（颈部强直、肩痛） 危险因素 （1）患者因素：&& 最重要的是年龄，其中年轻人发病率高。&& 其他因素有：女性、妊娠、慢性双侧性张力性头痛病史、既往有硬脊膜穿破后头痛病史、既往有意外穿破硬脊膜病史，有研究表明低体重指数的年轻女性发生硬脊膜穿破后头痛的风险最大。
（2）操作因素：&&&&&& 细针发病率低、锥形针尖较切割型针尖发& &&&&&& 病率低。其他因素有：穿刺针斜口与脊柱& &&&&&& 长轴方向平行发病率低、穿刺次数增加时&&&&&& 发病率高。预防（1）采用脊－硬联合阻滞技术时建议选用25G～27G非切割型蛛网膜下腔穿刺针； （2）如使用切割型蛛网膜下腔穿刺针进行脊麻，则穿刺针斜口应与脊柱长轴平行方向进针；
（3）在硬膜外腔阻力消失实验中，使用不可压缩介质（通常是生理盐水）较使用空气意外穿破硬脊膜的发生率低；&（4）在硬膜外腔穿刺意外穿破硬脊膜后，蛛网膜下腔留置导管24小时以上可以降低硬脊膜穿破后头痛的发生率；&（5）麻醉后延长卧床时间和积极补液并不能降低硬脊膜穿破后头痛的发生率。 治疗&& 减少脑脊液泄漏，恢复正常脑脊液压力为治疗重点。 （1）硬脊膜穿破后发生轻度到中度头痛的患者，应卧床休息、注意补液和口服镇痛药治疗，有些患者毋须特殊处理，头痛能自行缓解；
（2）硬脊膜穿破后发生中度到重度头痛等待自行缓解的病例，需给予药物治疗。常用咖啡因250mg静脉注射或300mg口服，需反复给药。口服醋氮酰胺（Diamox）250毫克，每日3次，连续3日
（3）硬膜外腔充填法
&& 是治疗硬脊膜穿破后头痛最有效的方法，适用于症状严重且难以缓解的病例。&&& 1）方法： 患者取侧卧位，穿刺点选择在硬膜穿破的节段或下一个节段。穿刺针到达硬膜外腔后，将拟充填液体以1毫升/3秒的速度缓慢注入硬膜外腔。&&&& 注入充填液体时，患者述说腰背部发胀，两耳突然听觉灵敏和突然眼前一亮，均为颅内压恢复过程正常反应。&&&& 拔针后可扶患者坐起并摇头，确认头痛症状消失，使患者建立进一步治疗的信心；
① 无菌自体血 10～20毫升。能获得立即恢复颅内压和解除头痛的效果，与注入中分子量人工胶体的效果相同，但有引起注射部位硬脊膜外腔粘连之虑。自体血充填不建议预防性应用；禁用于凝血疾病和有菌血症风险的发热患者；目前尚无证据证明禁用于艾滋病患者； ② 6%中分子量右旋糖酐溶液 15～20毫升。与注入无菌自体血的效果相同，人工胶体在硬膜外腔吸收缓慢，作用维持时间较长
(3）由粗针（如硬膜外腔穿刺针）引起的硬脊膜穿破后的头痛症状多较严重，持续时间长，往往需要进行多次硬膜外腔充填后症状方能逐渐缓解； (4）在综合治疗时可以配合针刺印堂、太阳、头维、丝足空及合谷穴治疗。
（五）神经机械性损伤 & 神经损伤的发生率，&&&& 脊麻为3.5/10,000～8.3/10,000，&&&& 硬膜外腔阻滞为0.4/10,000～3.6/10,000。
&&& 1、病因 &（1）穿刺针或导管的直接机械损伤：包括脊髓损伤、脊髓神经损伤、脊髓血管损伤；
（2）间接机械损伤：
&& 包括硬膜内占位损伤（如阿片类药物长期持续鞘内注射引起的鞘内肉芽肿）和硬膜外腔占位性损伤（如硬膜外腔血肿、硬膜外腔脓肿、硬膜外腔脂肪过多症、硬膜外腔肿瘤、椎管狭窄）。
临床表现及诊断& 对于椎管内阻滞后发生的神经损伤，&& 迅速地诊断和治疗是至关重要的。（1）穿刺时的感觉异常和注射局麻药时出现疼痛提示神经损伤的可能； （2）临床上出现超出预期时间和范围的运动阻滞、运动或感觉阻滞的再现，应立即怀疑是否有神经损伤的发生；
&（3）进展性的神经症状，如伴有背痛或发热，则高度可疑硬膜外腔血肿或脓肿，应尽快行影像学检查以明确诊断；
（4）值得注意的是产科患者椎管内阻滞后神经损伤的病因比较复杂，并不是所有发生于椎管内阻滞后的神经并发症都与椎管内阻滞有关，还可能由妊娠和分娩所引起，应加以鉴别诊断
（5）影像学检查有利于判定神经损伤发生的位置，肌电图检查有利于神经损伤的定位。&&& 由于去神经电位出现于神经损伤后两周，如果在麻醉后不久便检出该电位则说明麻醉前就并存有神经损伤。
危险因素 尽管大多数的神经机械性损伤是无法预测的，但仍有一些可以避免的危险因素： （1） 肥胖患者，需准确定位椎间隙； （2） 长期鞘内应用阿片类药物治疗的患者，&&&&&&&&& 有发生鞘内肉芽肿风险； （3） 伴后背痛的癌症患者，&&&&&&&& 90%以上有脊椎转移； （4） 全身麻醉或深度镇静下穿刺。 预防& 神经损伤多无法预知，故不可能完全避免。&& 如下方法可能会减少其风险： （1）对凝血异常的患者避免应用椎管内阻滞； （2）严格的无菌操作、仔细地确定椎间隙、细心地实施操作；（3）在实施操作时保持患者清醒或轻度镇静； （4）对已知合并有硬膜外肿瘤、椎管狭窄或下肢神经病变的 &&&&&&&& 患者尽可能避免应用椎管内阻滞； （5）穿刺或置管时如伴有明显的疼痛，应立即撤回穿刺针或&&&&&&& 拔出导管。建议放弃椎管内阻滞，改行其他麻醉方法。 治疗&出现神经机械性损伤应立即静脉给予大剂量的类固醇激素（氢化可的松300mg/d，连续三天），& 严重损伤者可立即静脉给予甲基强的松龙30mg/kg，45min后静注5.4mg/kg.h至24小时，同时给予神经营养药物。& 有神经占位性损伤应立即请神经外科会诊。 （六）脊髓缺血性损伤和脊髓前动脉综合症&脊髓的血供有限，脊髓动脉是终末动脉，但椎管内阻滞引起脊髓缺血性损伤极为罕见。脊髓前动脉综合症是脊髓前动脉血供受损引起，典型的表现为老年患者突发下肢无力伴有分离性感觉障碍（痛温觉缺失而本体感觉尚存）和膀胱直肠功能障碍。 1、产生脊髓缺血性损伤的原因 （1）直接损伤血管或误注药物阻塞血管可造成脊髓缺血性疾病； （2）病人原有疾病致脊髓血供减少，如脊髓动静脉畸形，椎管内占位性病变的压迫或动脉粥样硬化和糖尿病； （3）外科手术时钳夹或牵拉胸、腹主动脉致脊髓无灌注或血供不足； （4）椎管内血肿或脓肿压迫血管引起脊髓血供不足或无灌注； （5）局麻药液内应用强效缩血管药或肾上腺素的浓度高、剂量大，致动脉长时间显著收缩影响脊髓血供。 防治& 重视预防，椎管内阻滞时应注意 （1）测试穿刺针或导管是否在硬膜外腔时建议使用生理盐水； （2）椎管内避免使用苯肾上腺素等作用强的缩血管药，应用肾上腺素的浓度不超过（5μg/ml）；&（3）控制局麻药液容量避免一次注入过大容量 药液；
（4）术中尽可能维护血流动力学稳定，&&&&& 避 免长时间低血压； （5）对发生椎管内血肿和脓肿病例应尽早施行减压术；&（6）已诊断明确的脊髓前动脉综合症病例主要是对症支持治疗。 （七）导管折断或打结 && 导管折断或打结是连续硬膜外腔阻滞的并发症之一。&& 其发生的原因有：导管被穿刺针切断、导管质量较差和导管拔出困难。 预防（1）导管尖端越过穿刺针斜面后，&&&&&& 如需拔出时应连同穿刺针一并拔出； （2）硬膜外腔导管留置长度2～4cm&&&&&& 为宜，不宜过长，以免打结； （3）采用一次性质地良好的导管。 处理（1）如遇导管拔出困难，应使患者处于穿刺相同的体位，不要强行拔出； （2）椎肌群强直者可用热敷或在导管周围注射局麻药； （3）可采用钢丝管芯作支撑拔管； （4）导管留置3天以便导管周围形成管道有利于导管拔出；
（5）硬膜外腔导管具有较高的张力，有时可以轻柔地持续牵拉使导管结逐渐变小，以便能使导管完整拔出； （6）如果导管断端位于硬膜外腔或深部组织内，手术方法取出导管经常失败，且残留导管一般不会引起并发症，所以不必进行椎板切除术以寻找导管，应密切观察。
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椎管内麻醉后低血压及预防研究进展
７１８［２４］孙颖，毛燕萍，马骏，等．ＭＲ／在鼻咽癌分期中的作 用［Ｊ］．癌症，２００７，２６（２）：１５８―１６３． ［２５］生晶，胡春洪，丁乙．鼻咽癌放疗后局部复发和纤维 变的动态ＭＲ增强研究［Ｊ］．苏州大学学报（医学版）， ２００２，２２（１）：６３―６４． ［２６］ＮｇＳＨ，ｌｉｕ ＨＭ，Ｋｏ ＳＦ，ｅｔ ａ１．Ｐｏｓｔｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆｔｈｅ［２９］钟毓，黎静．复发鼻咽癌的诊断研究进展［Ｊ］．临床 影像技术，２００９，２４（６）：１２２―１２５． ［３０］秦朝军，黄盛才，颜李梅，等．墙Ｆ．ＦＤＧ ＰＥＴ显像和平扫 对原发和复发鼻咽癌诊断价值的比较［Ｊ］．微创医学， ２００８，３（２）：１０１―１０２． ［３１］周永昌，郭万学．超声医学［Ｍ］．第３版．北京：科学技术 文献出版社，１９９９：１２３６―１ｉｍａｇｉｎｇｎａｓｏｐｈａｒｙｎｘ［Ｊ］．Ｅｕｒ Ｊ Ｒａｄｉｏｌ，２００２，４４（２）：８２―９５． ［２７］ＡｉｍＰＨ，Ｇａｒｄ ＭＫ．Ｐｏｓｉｔｒｏｎ ｅｍｉｓｓｉｏｎ ｔｏｍｏｇｒａｐｈｙ／ｃｏｍｐｕｔｅｄｃａｎｃｅｒｓ２４２．［３２］林建军，陈凤坤，李锋，等．超声对鼻咽癌的诊断价值： 与ＣＴ对比研究［Ｊ］．右江民族医学院学报，２００９．，３１ （５）：７６７―７６９． ［３３］高泳，朱尚勇，刘若川，等．超声对鼻咽癌的诊断价值 ［Ｊ］．中国超声医学杂志，２００９，２５（６）：５５２―５５４． （收稿１３期：２０１０―０２―１５修回日期：２０１０―０３―２０）ｔｏｍｏｇｒａｐｈｙ ｆｏｒ ｔａｒｇｅｔ ｄｅｌｉｎｅａｔｏｉｎ ｉｎ ｈｅａｄ ａｎｄ ｎｅｃｋ［Ｊ］．Ｓｅｍｉａ ［２８］ＣｏｎｎｅｌｌＮｕｃｌＭｅｄ，２００８，３８（２）：１４１―１４８．Ｊ，ＭｉｌｎｅｒＡＤ，ｅｔ ａ１．Ｃｌｉｎｉｃａｌ ｉｍｐａｃｔ ｏｆ，ＣＡ，Ｃｏｒｒｙａｎｄ ｐｒｏｇｎｏｓｔｉｃ ｓｔｒａｔｉｆｉｃａｔｉｏｎ ｂｙ‘８ Ｆ－ＦＤＧ ＰＥＴ／ＣＴ ｉｎ ｈｅａｄ ａｎｄ ｎｅｃｋ ｍｕｃｏｓａｌ ｓｑｕａｍｏｕｓ ｃｅｌｌｃａｒｃｉｎｏｍａ［Ｊ］．ＨｅａｄＮｅｃｋ。２００７，２９（１１）：９８６―９９５．椎管内麻醉后低血压及预防研究进展黄格综述谭冠先审校（广西民族医院麻醉科，南宁市５３０００１）【关键词】椎管内麻醉；低血压；预防 【中图分类号】Ｒ ６１４．４１【文献标识码】Ａ【文章编号】．０２５３－４３０４（２０１０）０６－０７１８－０４ 值的２０％或ＳＢＰ值＜１００ ｍｍＨｇ）分别为８５％和４５％。Ｂｕｇｇｙ等口。报告６０～９７岁老年患者６４例分 为２组，每组３２例，在脊麻下行股骨颈骨折固定术，椎管内麻醉即神经轴索阻滞（ｎｅｕｒａｘｉａｌ ｂｌｏｃｋｓ） 亦称为中轴神经阻滞（ｃｅｎｔｒａｌｎｅｕｒａｌｂｌｏｃｋ），包括蛛网膜下腔麻醉（简称脊麻或腰麻）和硬膜外阻滞。腰 麻和硬膜外麻醉联合应用称为腰麻一硬膜外麻醉联脊麻平面分别为Ｔ７（Ｔ２吨）和Ｔ６（Ｔ２川），虽然脊麻前分别给予晶体液５００ｍｌ＋６％ＨＥＳ ５００合麻醉（简称腰一硬联合麻醉），是临床常用的麻醉方法，但对血流动力学有抑制效应。其临床的突出表 现为蛛网膜下腔或硬膜外注人局麻药，阻滞作用产生 后可出现血压下降和低血压【１。ｊ，称为麻醉后低血 压，严重者可导致心跳停搏Ｍ】。因此，预防和治疗椎 管内麻醉后低血压是关系到临床麻醉和患者安全性 的重要问题。１ｍｌ预负荷或甲氧胺１０ ｍｇ肌肉注射，但脊麻诱导后仍有７５％和 ４７％患者发生低血压（ＳＢＰ下降≥基础值的２５％或 ＳＢＰ值＜１００ ｍｍＨｇ）。Ｓｅｎ等Ｈ’报告７５―１０３岁老年 患者４１例，射血分数（ＥＦ）降低（ＥＦ＜５０％），在脊麻下 行髋部手术，麻醉后取不同俯、仰卧位组ｎ＝１８），阻滞 平面高于Ｔ６者１４例（７７．７％），侧卧位组（，ｌ＝２３）ｌ例 （４．３％），麻醉后发生低血压仰卧位组１０例（５５．５％）， 侧卧位组５例（２１．７％）。Ｓｏｍｂｏｏｎｖｉｂｏｏｎ等＂１报告７２２ 例腰麻下剖宫产手术产妇：麻醉后出现低血压占 ５２．６％（ＳＢＰ降低＞基值３０％）。刘合年等【６１报告胸 段硬膜外阻滞施行腹腔镜下胆囊切除术３ ２００例，收椎管内麻醉后低血压的发生率椎管内麻醉后低血压的界定在临床上尚无统一标准。一般是指收缩压（ＳＢＰ）下降值＞基础值的２０％一３０％，或ＳＢＰ＜９０ ｍｍＨｇ时为低血压【１“Ｊ。低 血压的发生率各家报告不一，这与患者的年龄、体质、 阻滞平面的高度和低血压的标准等多种因素有关。 Ｒｉｌｅｙ等…报告剖宫产手术４０例，分为２组，每组２０ 例，分别于脊麻前静脉输入乳酸钠林格溶液１ 或６％ＨＥＳ５００ ０００ ｍｌ缩压下降３０－４０ ｍｍＨｇ者ｌ ２６６例（３９．５６％），下降４１―５０ｍｍＨｇ者２０２例（６．３１％），心率减慢２０一３０次／ｍｉｎ者８３８例（２９．３１％），减慢３０次／ｍｉｎ以上者 １０８例（３．３７％），其中心跳停搏２例。 以上的临床观察结果表明，椎管内麻醉后低血压ｍｌ。麻醉后低血压（ＳＢＰ下降＞基础万方数据￡鱼蜃鲎垫！Ｑ生鱼旦釜三至鲞笙鱼塑是常见的并发症，应引起重视，高平面（Ｔ４以上）脊７１９响及低血压发生率与阻滞平面有关。感觉阻滞平面 达Ｔ４以上者低血压的发生率常明显增加。目前多数 学者主张腰麻感觉阻滞平面控制Ｔ１。或Ｔ８以下，尽量麻、中胸段以上硬膜外阻滞和老年、低容量患者低血压的发生率会更高。虽然椎管内麻醉后低血压处理 并不困难，但当血压急剧降低，缺乏监测或麻醉者经 验不足时，就有可能导致严重并发症，甚至心跳停搏。 因此，采取预防措施，减少或避免椎管内麻醉后低血 压发生十分重要。不超过Ｔ。。临床应用于下腹部及下肢手术，硬膜外阻滞控制在Ｔ。以下。 ３．１．３调整患者适当体位：剖宫产手术，腰麻或硬膜 外阻滞后产妇平仰卧位时，下腔静脉受压是产生低血 压的重要原因，采取右侧抬高１５―３００，使子宫左移 是预防阻滞后低血压的有效措施，脊麻后置患者头高 足低或侧卧位，俯卧位极可能影响血流动力学和导致 低血压，应注意预防。 ３．２输液负荷早年的研究采用在脊麻或硬膜外阻 滞前以１０～３０ ｍｌ／ｋｇ快速（２０ ｒａｉｎ）输注等渗晶体溶液２椎管内麻醉后对血流动力学的影响 椎管内麻醉后低血压的机制是由于交感神经被阻滞后，相应区域的静脉和动脉扩张，导致外周阻力 降低，同时静脉扩张使大量血液存在于静脉系统（约 占总血容量的７５％），使回心血容量减少，随之心输 出量减少［６Ｊ。脊麻时，正常血容量患者心输出量降预防麻醉后低血压的发生率，这种方法称为输液预负荷（ｐｒｅｌｏａｄ）¨１１。但一些研究表明单纯输入等渗晶体低１５％一１８％，有心脏病的老年患者几乎降低２５％ＣＭ。外周阻力降低和心排量降低是椎管内麻醉 诱导后的主要机制。Ｓｈｉｍｏｓａｔ等哺１的研究结果表明溶液的扩容作用非常有限，不能有效预防脊麻后低血压，因为等渗溶液输入后，７５％的液体迅速进入组织间 隙，不能有效维持血容量［１２，ｌ”。大量输等渗晶体液还硬膜外阻滞或腰麻感觉阻滞平面上界为Ｔ４一Ｔ７时， 外周总阻力下降１２％，小腿腓肠肌血流增加６４％，血 管扩张度增加１７％，平均动脉压下降１６％，心输出量轻度下降，并认为脊麻或硬膜外麻醉后低血压首先是 由于容量血管扩张，其次是毛细血管前后的血管阻力可能增加心脏负荷和增加肺水肿¨４ｌ。２０世纪９０年代 以后的研究认为，在椎管内麻醉前（诱导前）快速输入 胶体溶液（羟乙基淀粉或明胶）或晶体加胶体溶液能更 有效降低麻醉诱导后低血压的发生率和血压下降程度ｕ５．１６Ｊ。胶体溶液用量一般为１０一１５ ｒｎｌ／ｋｇ，在２０降低。交感神经阻滞依赖于阻滞平面的高度，硬膜外麻 醉对交感神经阻滞平面与感觉神经阻滞平面相同，而ｍｉｎ内输完。最近的研究显示，在腰麻诱导后即时快速输液与麻醉前预负荷同样有效，称为共同负荷 （ｃｏｌｏａｄ）［１７，１ｓ］。Ｎａｓｈｉｋａｗａ等¨８１观察了４５例健康产 妇在脊麻下行剖宫产术，在脊麻前和脊麻后即刻给予１５腰麻时则高于感觉阻滞平面２―６个皮肤节段。当阻 滞平面高达Ｔ４以上时，因阻滞了从Ｔ１一Ｔ４发出的心 脏加速纤维，右房充盈不足，不仅增加血压降低的程 度，也可以使心率减慢。ｍｌ／ｋｇ的６％ＨＥＳ（７０ ｋＤａ／０．５）快速静脉输注预负荷（ｐｒｅｌｏａｄ）或共同负荷（ｃｏｌｏａｄ），脊麻后平均最低 ＳＢＰ均显著高于对照组（不经扩容处理组），低血压发生率和麻黄素使用量均显著低于对照组。新生儿３椎管内麻醉后低血压的预防措施３．１基本措施严格掌握椎管内阻滞的适应证：术 前严重低血容量、低血压、休克患者不宜选用椎管内阻滞。的脐带血ｐＨ值、剩余碱、乳酸值和Ａｐｇａｒ评分均在正常范围。３．３血管收缩药椎管内阻滞后低血压发生的机制 主要是交感阻滞后外周血管扩张，因此主张使用血管 收缩药防治椎管内麻醉后低血压。麻黄碱、甲氧胺（ｍｅｔｈｏｘａｍｉｎｅ）、乙苯福林（ｅｔｉｌｅｆｒｉｎｅ）、去甲麻黄素３．１．１选择适当的局麻药浓度和剂量：老年和体弱 患者无论腰麻或硬膜外阻滞，原则上宜采用较低浓度 的局麻药，剂量比青壮年少约１／＇３（１１’１２１。Ｓｅｙｅｄｈｅｊａｚｉ 等【１训报告剖宫产术脊麻用０．５％布比卡因８ ｍｇ＋芬 太尼１０ ｍｇ时比布比卡因１２ ｍｇ阻滞后低血压发生 率降低（２５％与３５％），麻黄素总用量显著减少（４与１１．７５ ｍｇ）。ｍｇ（ｃａｆｅｄｒｉｎｅ）、甲苯丁胺（ｍｅｐｈｅｎｔｅｒｍｉｎｅ）、恢压敏、多巴胺和多巴酚丁胺均能有效预防和治疗椎管内麻醉后 低血压【Ｉ¨２１１。由于麻黄碱同时具有兴奋ｄ和１３受体的作用，被推荐为治疗椎管内麻醉低血压的首选药 物闭．２ｌＪ。麻醉前肌注或静脉滴注血管收缩药用于预３．１．２控制阻滞平面：椎管内麻醉后血流动力学影万方数据７２０防椎管内阻滞低血压多数取得肯定效果。但一次性 注射血管收缩药如剂量小则预防低血压效果有限，维 持时间短，如剂量大则可出现血压明显升高。阻滞前 一次性注射麻黄碱，除可能使产妇血压明显升高外， 可出现心率增快，这在剖宫产手术时会影响胎儿的酸 碱平衡。甲氧胺可能出现反射性心率减慢和使子宫 血管收缩，减少子宫血流灌注，故剖宫产患者不主张 使用。去甲麻黄素可显著引起母体心动过速，子宫血 流恢复延迟或不显著心１｜。椎管内麻醉时采用血管收 缩药防治诱导后低血压也有赖于足够的血容量，单纯 一次性给予血管收缩药仍不能满意地预防椎管内麻 醉后低血压的发生。［３］Ｍａｙｚｎｅｒ―Ｚａｗａｄｚｋａ Ｅ．Ｆｌｕｉｄｔｈｅｒａｐｙｄｕｒｉｎｇ陀百蚰ａｌａｎｅｓ．ｔｈｅｓｉｓ ｆｏｒｃａｅｓａｒｅａｎｓｅｃｔｉｏｎ［Ｊ］．ＡｎｅｓｔｅｚｊｏｌｏｇｉａＩｎｔｅｎｓｙｗｎａＴｅｒａｐｉａ，２００７，２３（２）：１１６―１１９． ［４］Ｓｅｎｓ，Ａｙｄｉｎ Ｋ，Ｄｉｓｃｉｇｉｌ Ｇ．Ｈｙｐｏｔｅｎｓｉｏｎ ｉｎｄｕｃｅｓ ｂｙ ｌａｔｅｒａｌｏｒｄｅｃｕｂｉｔｕｓｓｕｐｉｎｅ ｓｐｉｎａｌ ａｎｅｔｈｅｓｉａ ｉｎ ｅｌｄｅｒｌｙ ｗｉｔｈ ｌｏｗｅ－ｊｅｃｔｉｏｎ ｆｒａｃｔｉｏｎ ｕｎｄｅｒｇｏｎｅ ｈｉｐ ｓｕｒｇｅｒｙ［Ｊ］．Ｊｏｕｒｎａｌｃａｌ Ｍｏｎｉｔｏｒｉｎｇ ａｎｄｏｆ Ｃｌｉｕｉ―Ｃｏｍｐｕｔｉｎｇ，２００７，２１（２）：１０３―１０７．Ｏ，Ｃｈａｒｕｌｕｘａｎａｎａｎ ｓ，ｅｌ ａ１．Ｉｎ―［５］Ｓｏｍｂｏｏｎｖｉｂｏｏｎ Ｗ，Ｋｙｏｋｏｎｇｃｉｄｅｎｃｅ ａｎｄ ｂｒａｄｙｃａｒｄｉａ ａｆｔｅｒ ｓｐｉｎａｌａｎａｎｅｓｔｈｅｓｉａ ｆｏｒｃ圯ａｓａｌ＇ｅ―ｓｅｃｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｊｏｕｎｒａｌｏｆ ｔｈｅ Ｍｅｄｉｃａｌ Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ ｏｆ Ｔｈａｉ．１ａｎｄ，２００８，９１（２）：１８１―１８７． ［６］刘合年，邱庆民，徐净，等．硬膜外麻醉下行腹腔镜胆囊 切除术的体会［Ｊ］．临床麻醉学杂志，２００３，１９（１）：５１． ［７］Ｈｏｄａ ＭＱ，Ｓａｅｅｄ Ｓ，ＭｓｈａｎＧ，ｅｔ ａ１．Ｈａｃｍｏｄｙｎａｍｉｅ ｅｆｆｅｃｔ３．４输液负荷联合血管收缩药新近的研究认为输液预负荷不能有效预防腰麻后低血压的发生口１。，而ｏｆ ｉｎｆｒａｔｈｅｅａｌ Ｂｕｐｉｖａｃａｉｎｅ ｆｏｒ ｓｕｒｇｉｃａｌ ｒｅｐａｉｒ ｏｆ ｈｉｐ ｆｒａｃｔｕｒｅ另一些研究显示输液负荷联合血管收缩药能更有效 预防椎管内麻醉后低血压的发生和血压下降旧以引。输液负荷一般给等渗晶体溶液１０ ｍｌ／ｋｇ和胶体溶液１０［Ｊ］．Ｊｏｕｒｎａｌｏｆ ｔｈｅ ＰａｋｉｓｔａｎＭｅＳｃａｌ Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ，２００７，２５（３）：２４５－２４８． ［８］ＳｈｉｍｏｓａｔｏＳ，Ｅｔｓｅｎ ＢＥ．Ｔｈｅ Ｒｏｌｅ ｏｆｖｅｎｏｕｓ ｓｙｓｔｅｍ ｉｎ ｃａｒｄｉｏ－ｃｉｒｃｕｌａｔｏｒｙ ｄｙｎａｍｉｃｓｄｕｒｉｎｇ ｓｐｉｎａｌ ａｎｄ ｅｐｉｄｕｒａｌ ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ ｉｎｍｌ／ｋｇ。晶体液常用林格溶液或乳酸钠林格溶液，咖１［Ｊ］．Ａｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌｏｇｙ，１９６９，３０（６）：６１９－６２８．［９］Ｗｈｉｔｅｓｉｄｅ ＪＢ，Ｂｕｒｋｅ Ｄ，Ｗｉｌｄｓｍｉｔｈ ＪＡ．Ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎａｃａｉｎｅ ｏｆ ｒｏｐｉｖ－胶体液常用羟乙基淀粉或明胶溶液。输液负荷包括 麻醉前快速输液负荷（预负荷）或椎管内注药后即刻 快速输液负荷（共同负荷）。最近Ｄｉｃｉａｎｎｉｔ等Ⅲ二列报 告将液体总量的一半在麻醉前输入，另一半在注药后 即刻快速输入，可节省预负荷花费的时间。一般首先 输晶体液，然后输胶体液。血管收缩药多给予麻黄素ｌＯ一２００．５％（ｉｎＳｌｕｃｏｓｅ５％）ｗｉｔｈｂｕｐｉｖａｃａｉｎｅ０．５％（ｉｎｇｌｕｃｏｓｅ ８％）ｆｏｒｓｐｉｎａｌａｎｅｓｔｈｅｓｉａ ｆｏｒ ｅｌｅｔｉｏｎ ｓｕｒｇｅｒｙ［Ｊ］．ＢｒＪ Ａｎａｅｓｔｈ，２００３，９４（３）：３０４―３０８．［１０］ＳｅｙｅｄｈｅｊａｚｉＭ，Ｍａｄａｒｅｋ Ｅ．Ｔｈｅ ｅｆｆｅｃｔ ｏｆ ｓｍａｌｌ ｉｎ ｓｐｉｎａｌ ａｎｅａｓｔｈｅｓｉａｏｎｄｏｓｅ ｂｕｐｉｖａ－ｎａｎ－ｅａｉｎｅ―ｆｅｎｔａｎｙｌ８ｅ，ａｈｅｍｏｄｙｎａｍｉｃａｎｄ ｖｏｍｉｔｉｎｇ ｉｎ ｃｅａｒｅａｎ ｓｅｃｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｐａｋｉｓｔａｎ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆｍｇ稀释后静脉滴注或缓注Ⅲ搿】。预防脊麻Ｍｅｄｉｃａｌ Ｓｃｉｅｎｃｅｓ，２００７，２５（９）：７４７―７５０．后低血压时血管收缩药的种类和剂量仍在探索中。 椎管内麻醉后低血压与多种因素有关，包括病人［１１］ＰａｒｋＧ１，Ｍａｒｔｈａ Ａ，Ｈａｕｅｈ，ｅｔａ１．Ｅｆｆｅｃｔｓ ｏｆ Ｖａｒｙｉｎｇ ｖｏｈｌｍｅｓ ｃｅｓａｒｅａｎ ｄｅｌｉｖｅｒｙｏｎｏｆ ｃｒｙｓｔａｌｌｏｉｄ ａｄｍｉｎｉｓｔｒａｔｉｏｎ ｉｎ ｎａｌｍａｔｅｒ－的年龄（老年）、血容量、诱导后体位、心功能和阻滞 平面的高度等。临床应采取多种措施，预防麻醉后低 血压的发生。理论上，椎管内麻醉后血压下降是一种生理效应，临床上即使采取了预防措施，但不一定能 完全避免低血压的发生。因此，应加强监测，如出现 低血压要及时处理。ｈｅｍｅｄｙｎａｍｉｅｓａｎｄ ｏｓｍｏｔｉｃｐｒｅｓｓｕｒｅ［Ｊ］．Ａｎｅｓｔｈ Ａｎａｌｇ，１９９６，８３（３）：２９９―３０３． ［１２］Ｒｏｕｔ ｃｃ，Ａｋｏｏｊｅｅ ＳＳ，Ｒｏｅｋｅｏｆ ｃｒｙｓｔａｌｌｏｉｄ ｐｒｅｌｏａｄ ｄｏｅｓ ｐｏｔｅｎｓｉｏｎ ａｆｔｅｒ ｓｐｉｎａｌ ＤＡ，ｅｔ ａ１．Ｒａｐｉｄａｄｍｉｕｓｔｒａｔｉｏｎｎｏｔｄｅｅｒｅｕｓｅ ｔｈｅ ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ ｏｆ ｂｙ－ｆｏｒ ｅｌｅｃｔｉｖｅａｎａｅｓｔｈｅｓｉａｃａｅｓａｒｅａｎｓｅｃｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｂｒ Ｊ Ａｎａｅｔｈ，１９９２，６８（４）：３９４―３９７． ［１３］Ｊａｃｋｓｏｎｅｓｓｅｎｔｉａｌ Ｒ，ＲｅｉｄｔｏＡ，ＴｈｏｒｂｕｍＴ．Ｖｏｌｕｍｅｐｒｅｌｏａｄｉｎｇ ｉｓａｔｎｏｔ参考文献［１］ＲｉｌｅｙＥ＇ｒ，Ｃｏｈｅｎｐｒｅｖｅｎｔ ｓｐｉｎａｌ?ｉｎｄｕｃｅｄｈｙｐｏｔｅｕｓｉｏｎｃａｅｄａｒｅ－蛐ｓｅｃｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｂｒ Ｊ Ａｎａｅｓｔｈ，１９９５，７５（３）：２６２―２６５．ＳＥ，Ｒｕｂｅｕｓｔｅｉｎ ＡＪ，ｅｔ ａ１．Ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ ｏｆ ｈｙ－［１４］ＫｉｔａＴ，Ｔａｍｍｏｔｏ Ｔ，ＫｉｓｈｉＹ．Ｆｌｕｉｄ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ａｎｄ ｐｏｓｔｏｐ－ ｗｉｔｈ ｔｒａｎｓｔｈｏｒａｃ―ｏｆｐｏｔｅｕｓｉｏｎ ａｆｔｅｒ ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ ｆｏｒ ｃｅ８ａｒｅａｌｔｌ ｓｅｃｔｉｏｎ：ｓｉｘ ｐｅｒｃｅｎｔ ｈｅｔａｓｔａｒｃｈｖｅｒｓｌ．璩ｌａｔａｔｅｄ Ｒｉｎｇｅｒ’８ｅｒａｔｉｖｅ ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙ ｄｉｓｔｕｒｂａｎｃｅｓ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｉｃｓｏｌｕｔｉｏｎ［Ｊ］．Ａｎｅｓｔｈｅｓｏｐｈａｇｅｃｔｏｍｙｆｏｒｃａｒｃｉｎｏｍａ［Ｊ］．Ｊｏｕｒｎａｌｃｌｉｎｉｃａｌａｎ－Ａｎ矗ｌｇ，１９９５，８１（６）：８３８―８４２． ［２］Ｂｕｇｇｙ ＤＪ，ＰｏｗｅｒＣＫ，Ｍｅｅｋｅ Ｒ，ｅｔ ａ１．Ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ ｏｆｅｓｔｈｅｓｉａ，２００２，１４（３）：２６２―２６３．ｓｐｉｎａｌ［１５］ＤａｈｌｇｒｅｎＧ，Ｇｒａｎａｔｈ Ｆ，Ｐｒｅｇｎｅｒ Ｋ，ｅｔｔｏａ１．ＣｏｌｌｏａｄＶＳｃｒｙｓｔａｌ－ａｎｅｕｓｔｈｅｓｉａ―ｉｎｄｕｃｅｄ ｈｙｐｏｔｅｎｓｉｏｎ ｉｎ ｅｌｄｅｒｌｙ：ｉ．ｍ．ｍｅｔｈｏｘａｎｌ―ｉｎｅｏｒｌｏｉｄ ｐｒｅｌｏａｄｉｎｇｐｒｅｖｅｎｔ ｍａｔｅｒｎａｌｈｙｐｏｔｅｕｓｉｏｎ ｄｕｒｉｎｇ ｓｐｉ－ｃｏｍｂｉｎｅｄｈｅｔａｓｔａｒｃｈａｎｄｃｒｙｓｔａｌｌｏｉｄ［Ｊ］．Ｂｒｉ Ｊｈａｌ ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ ｆｏｒ ｅｌｅｃｔｉｖｅ ｃｅａｓａｒｅ４ｍ［Ｊ］．Ａｃｔａ ＡｎａｅｓｔｈｅｓｉｏｌＡｎａａｔｈｓｉａ，１９９８，８０（２）：１９９―２０３．￥ｅａｎｄ，２００５，４９（８）：Ｉ２００―１ ２０６．万方数据￡鱼垦堡竺Ｑ！Ｑ生鱼旦茎丝鲞笙鱼塑［１６］ＤａｖｉｅｓＰ，Ｆｒｅｎｃｈ７２１ＷＧ．Ａ ｒａｎｄｏｍｌｓｅｄ ｔｒｉａｌ ｃｏｍａｒｉｎｇ ５ ｎ∥ｋｇｖｏｌｕｍｅｃｏｒｒｅｃｔｅａｌｔｍａｔｅｒｎａｌ ａｒｔｅｒｉａｌ ｈｙｐｏｔｅｎｓｉｏｎ ｄｕｒｉｎｇ ｅｌｅｃｔｉｖｅｃｅａｓａｒ－ａｎｄ １０证Ｌ／ｋｇ ｏｆｐｅｎｔａｓｔａｒｅｈ娼ａｐＩ黾ｌｏａｄｂｅｆｏｒｅ８ｐｉＩＩａｌｓｅｃｔｉｏｎ ｕｎｄｅｒ ｓｐｉｎａａｎｅｓｔｈｅｓｉａ［Ｊ］．ＲｅｖｉｓｔａＢｒａｓｉｌｅｉｍａｒ圯ｓｓｔｈｅｓｉａ ｆｏｒ ｅｌｅｃｔｉｖｅｃｅ幽棚啪Ｉ揽ｔｉｏｎ［Ｊ］．ＩｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌｖｅｔｏｄｅＡｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌｏｇｉａ，２００６，５６（３）：２２３―２２９．Ｍ，Ｃｈｈａｂｒａ Ｂ，Ｎａｋｒａ Ｄ．ＰｒｅｖｅｎｔｉｏｎＪｏｕｒｎａｌ ０ｆ Ｏｂｓｔｅｔｒｉｃ Ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ，２００６，１５（４）：２７９―２８３．［２２］Ｐｒａｔａｐｔｈｅｓｉａｏｆ ｓｐｉｎａｌａｎａｅｓ―［１７］脚ｅｒｓｕｓＲＡ，ＦａｒｉｎａＺ，ＪｏｕｂｅｒｔＩ Ａ，ｅｔ ａ１．Ｃｒｙｓｔａｌｌｏｉｄ ｐｒｅｌｏａｄｉｎｄｕｃｅｄ ｈｙｐｏｔｅｎｓｉｏｎ ｉｎ ｄｄｅｒｌｙ：ｐｒｅｌｏａｄｉｎｇｖｅｌ＇ｓＵ８ ｎｏｒａｐｉｄ ｃｒｙｓｔａｌｌｏｉｄａｄｍｉｎｉｓｔｒａｔｉｏｎ ａｆｔｅｒ ｉｎｄｕｃｔｉｏｎ ｏｆ ｓｐｉｎａｌｄｅｃｆｉｖｅｐｒｅｌｏａｄｉｎｇ［Ｊ］．Ｊｏｕｒｎａｌｏｆ Ａｎａｅｓｔｈｅｓｉｏｌｏｇｙ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｐｈａｒｍａ－ａｎａｅｓｔｈｅｓｉａ（ｃｏｌｏａｄ）ｆｏｒａｅｓｔｈｅｓｉａ ａｎｄ Ｉｎｔｅｎｓｉｖｅｃ棚ａ咖ｓｅｃｔｉｏｎ［Ｊ］．Ａｎ＿ａ１．Ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ ｏｆａｎｅｓ―ｃｏｌｏｇｙ，２００６，２２（１）：５３―５８． ［２３］ＭｏｈｔａＭ，Ａｇａｒｗａｌ Ｄ，Ｇｕｐｔａ ＬＫ，ｅｔ ａ１．Ｃｏｍｐａｒｉｓｉｏｎ ｏｆ ｐｏ． ｔｅｎｃｙ ｏｆ ｐｏｓｔ―ｓｐｉｎａｌ ｈｙｐｏｔｅｎｓｉｏｎ ｉｎ ｃａｅｓａｒｅａｎ ｓｅｃｔｉｏｎ［Ｊ］． ＡｎｅｔｈｅｓｉａＣａｒｅ，２００４，３２（３２）：３５１―３５７．［１８］ＮｉｓｈｉｋａｗａＫ，Ｙｏｋｏａｒｎａ Ｎ，Ｓａｉｔｏ Ｓ，ｅｔｅｆｆｅｃｔｓ ｏｆ ｒａｐｉｄ ｃｏｌｌｏｉｄ ｌｏａｄｉｎｇ ｂｅｆｏｒｅ ａｎｄ ａｆｔｅｒ ｓｐｉｎａｌｔｈｅｓｉａｏｎａｎｄ Ｉｎｔｅｎｓｉｖｅ Ｃａｒｅ，２００８，３６（３）：２４８―２５２．ＳＣ，Ｍｅｅｋ Ｔ，ｅｔ ａ１．Ｅｆｆｅｃｔ ０ｆ ｉｎｔｒａｖｅｎｏｕｓｖａｓ－ｍａｔｅｒｎａｌ ｈｅｍｏｄｙｎａｍｉｃｓ ａｎｄｎｅｏｎａｔｅｏｕｔｃｏｍｅｓ ｉｎ［２４］Ｃｏｏｅｒ ＤＷ，Ｇｉｂｂｏｐｒｅｓｓｏｒｏｎ嘲ａ姗ｓｅｃｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｊｏｕｍａｌ ｏｆ Ｃｌｉｎｉｃａｌｍｕｔｉｎｇ，２００７，２１（２）：１２５―１２９．Ｍｏｎｔｏｒｉｎｇａｎｄ Ｃｏ－ｓｐｒｅａｄｏｆ ｓｐｉｎａｌ ａｎ６ｓｔｈｅｓｉａ ａｎｄ ｆｅｔａｌ ａｃｉｄ－ｂａｓｅｅｑｕｉｌｉｂｒｉｕｍ［Ｊ］．Ｂｒ Ｊ Ａｎａｅｓｔｈ，２００７，９８（５）：６４９―６５６． ［２５］Ｍｅｒｃｉｅｒ［１９］Ｎｇａｎ－Ｋｅｅ ＷＤ，Ｋｈａｗ ＫＳ，Ｎｇ ＦＦ，ｅｔ ａ１．Ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ ｏｆｐｈｅｎｈｐｈｒｉｎｅｉｎｆｕｓｉｏｎＦＪ，Ｂｏｎｌｌｅｒ衄，Ｄｅｌａ ＤｏｒｉｃＦｒ ＡｎｅｓｔｈＡ，ｅｔ ａｌ，Ｓｐｉｎａｌ ａｎｅｓｔｈｅｓｉａｌ＇ｅｇｉｍｅｎｓｆｏｒ ｍａｉｎｔａｉｎｉｎｇ ｍａｔｅｒｎａＪｆｏｒ ｃａｅｓｅｉ＇ｅａｎ￥ｅｃｔｉｏｎ：ｆｌｕｉｄ ｌｏａｄｉｎｇ，ｖａｓｏｐｒｅｓｓｏｒｓ ａｎｄ ｈｙｐｏｔｅｎ－ｂｌｏｏｄ ｐｒｅｓｓｕｒｅ ｄｕｒｉｎｇ ｓｐｉｎａｌ ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ ｆｏｒＣｃｅｓａｒｅａｎ８ｅｃ―ｓｉｏｎ［Ｊ］．ＡｎｎＲｅａｎｉｍ，２００７，２６（６）：６８８―６９３．ｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｂｒ Ｊ Ａｕｅｓｔｈ，２００４，９２（４）：４６９―４７４． ［２０］Ｓｔｒｕｍｐｅｒ Ｄ，Ｇｎｇａｒｔｅｎ Ｗ，ＤｕＩｉｏｕｘＭＥ，ｅｔ ８１．Ｅｆｆｅｃｔｓｏｎ［２６］Ｄｉｃｉａｎｎｉ Ｓ，ＲｏｓｓｉｏｆｅｒｇｒｅｅｎＭ，Ｃａｓａｔｉ Ａ，ｅｔ ａ１．Ｓｐｉｎａｌａｎｅｓｔｈｅｓｉａ：ａｎ钟ｔｅｅｈｎｉｇｕｅ［Ｊ］．Ａｅｔａ Ｂｉｏｒｉｅｄ，２００８，７９（１）：９一１７．Ｄ，ＰｉｐｋｉｎｃａｒｅｄｒｉｎｅＪｔｈｅｏｄｒｅｎａｌｉｎｅ，ｅｆｉｌｅｆｒｉｎｅ ａｎｄ ｅｐｈｅｄｒｉｎｅｕｔｅｒｉｎｅ［２７］Ｗｉｌｌｉａｍｓｏｎ Ｗ，Ｂｕｒｋｓｆｌｕｉｄ ｂｏｈｓ ｐａｔｉｅｎｔｓｏｎＪ，ｅｔ ａ１．Ｅｆｆｅｃｔ ｏｆ ｔｉｍｉｎｇ ｏｆｂｌｏｏｄ ｆｌｏｗ ｄｕｒｉｎｇ ｅｐｉｄｕｒａｌ―ｉｎｄｕｃｅｄ ｈｙｐｏｔｅｎｓｉｏｎ ｉｎ ｐｒｅｇｎａｎｔｒｅｄｕｃｔｉｏｎｏｆ ｓｐｉｎａｌ―ｉｎｄｕｃｅｄ ｈｙｐｏｔｅｍｉｏｎ ｉｎ ｃｅｓａｒｅａｎ ｄｅｈｖｅｒｙ［Ｊ］．ＡＡＮＡｓｈｅｅｐ［Ｊ］．Ｆｅｔａｌ３７７―３８２．ＤｉａｇｎｏａｓｉｓａｎｄＴｈｅｒａｐｙ，２００５，２０（５）：ｕｎｄｅｒｇｏｉｎｇｅｌｅｃｔｉｖｅｊｏｎｒｎａｌ，２００９，７７（１）：１３０―１３６．ａｎｄ ｅｔｉｌｅｆｒｉｎｅａ８［２１］Ｂｅｌｚａｒｅｎａ ＳＤ．Ｅｐｈｅｄｒｉｎｅｖａｓｏｐｒｅｓｓｅｒｔｏ（收稿日期：２０１０―０２―０２修回日期：２０１０―０３―０４）亚健康状态的研究现状与防治策略吕慧瑜综述 吕元聪审校（广西壮族自治区疾病预防控制中心，南宁市５３００２８）【关键词】亚健康ａＳ；诊断标准；预防；治疗１８１．３７【中图分类号】Ｒ【文献标识码】Ａ【文章编号】０２５３－４３０４（２０１０）０６－０７２１－０４ 功能上却有许多不适症状和心理体验。如身体经常 感到疲惫、精神欠佳、体力“透支”、免疫功能低下，易患感冒、自然衰老加速、处于心脑血管病或其他慢性许多研究发现，人体除了健康状态（第一状态） 和疾病状态（第二状态）外，还存在一种非健康非疾 病的中间状态，称为第三状态即亚健康状态ｎ】。１９８８年美国疾病预防控制中心（ＣＤＣ）通过研究将一组以病的前期，但到医院检查未发现器质性病变，医师称 这种状态为“亚健康状态”，即人们所说的“亚健康”【３１。慢性持久性或反复发作的脑力和体力疲劳为主要特 征症候群，持续时间在６个月以上者，命名为慢性疲 劳综合征（ｃｈｒｏｎｉｃ ｆａｔｉｇｕｅ ｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＣＦＳ）【２ Ｊ。随后 Ｃ聆作为亚健康状态的主要研究内容被广泛研究。关于亚健康状态命名，提法不一，主要有亚健康 状态、第三状态、亚疾病状态、亚临床期、慢性疲劳综 合征。世界卫生组织（ＷＨＯ）一项研究表明，全世界 真正健康的人（第一状态）占５％，经医师检查和诊断 有病的人（第二状态）占２０％，７５％的人处于健康与 患病之间的过渡状态（第三状态）Ｈ】。健康与亚健康状态的区别，见表１【５Ｊ。１亚健康状态的定义亚健康状态是指身体处于健康和疾病之间的一 种功能状态，即处于“健康与疾病”之间的临界状态。虽说在临床上没有明显体征或器质性病变，但在生理万方数据
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