胃食管撕裂出血
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这是一个重定向条目，共享了的内容。为方便阅读，下文中的贲门黏膜撕裂综合征已经自动替换为胃食管撕裂出血，可点此恢复原貌，或使用备注方式展现目录1 概述（cardiac mucosal laceration syndrome）是以大量、用力不的和胃连接部纵形撕裂为特征的，系由Mallory与Weiss于1929年首次报道，因而又称为Mallory-Weiss综合征。过去认为本病甚为少见，但由于食管镜的广泛应用，使本病的诊断更为容易，大组病例的报道也日益增多，文献报道本病率占化道病例的3%～15%。胃食管撕裂出血多发生于30～50&岁的人,以男性多见，男女之比为1.3∶l～9∶1，平均为3∶1～5∶1。一般情况下首先选择内科治疗，积极纠正的缺乏或障碍。2 疾病名称胃食管撕裂出血3 英文名称cardiac mucosal laceration syndrome
4 胃食管撕裂出血的别名Mallory-Weiss syndrome；；；；；贲门黏膜撕裂综合征5 ICD号：K22.65.1 分类胸 &
& 及食管性疾病 & 食管炎症性疾病6 ICD号：K22.86.1 分类普通外科 & 食管疾病 & 食管7 流行病学胃食管撕裂出血多发生于30～50岁的中年人,以男性多见，男女之比为1.3∶l～9∶1，平均为3∶1～5∶1。8 病因胃食管撕裂出血常在剧烈呕吐后发生，酗酒是常见的原因，许多其他疾病，如、道引起的、、性，剧烈呕吐、、剧烈运动、、用力等的亦与Mallory-Weiss综合征有关，特别是合并裂孔疝甚为常见。Sato等（1989）报告的病例合并裂孔疝高达91%，并认为裂孔疝是发生Mallory-Weiss综合征的易感因素之一，亦有人发现这类病人常有出、凝血紊乱。9 发病机制发生黏膜撕裂的机制尚不完全清楚，一般认为是因呕吐时，胃内容物进入痉挛的食管，加之膈肌收缩，使末端食管内压力急剧增高而引起贲门部的黏膜撕裂。有人用尸体进行研究，当胃内压持续至150mmHg，同时阻塞食管时，可以引起食管胃连接部的撕裂，并发现正常健康成年人时胃内压可达200mmHg。不少人认为发生胃食管撕裂出血的机制与，可以是食管全层破裂并引起，也可仅为食管壁内或仅有黏膜撕裂。10 病理及分期撕裂部位大多数在食管末端或跨越食管胃连接部，多为线形单处撕裂，但亦有2处甚至多处撕裂者，撕裂多在黏膜皱襞间沟内。据一组224例Mallory-Weiss综合征报告中，83%撕裂位于食管胃连接部的小弯侧（图1）。早期可见有性出血，或有血凝块或块覆盖，以后甚至可形成浅表。本病病理上可分为4期：
（1）出血期：正在出血，病后24h内。
（2）开放期：创口裂开，边缘隆起，48h～7天。
（3）线状期：裂口呈线状，接近，上有附着，历时1～2周。
（4）期：白苔消失，瘢痕形成，为时2～3周。
11 胃食管撕裂出血的临床表现11.1 呕吐或恶心据大量文献报道，几乎所有的Mallory-Weiss综合征病人发病时都有呕吐或恶心，有的病人呕吐并不剧烈，但同样可以发生Mallory-Weiss综合征，可见呕吐的剧烈程度与该综合征的发生并非呈因果关系或者平行关系。但约9%的病人则是恶心、呕吐以外的所致。比如因其他疾病进行手术治疗的病人在过程中出现时，亦能发生Mallory-Weiss综合征。11.2 呕血或黑便呕血或黑便是Mallory-Weiss综合征病人的第2个重要临床，病人自呕吐至发生呕血的间隔时间长短不一。有的病人在呕吐后随即便有呕血，而有的病人却在发生剧烈呕吐症状的几天后才出现呕血或者黑便。
诊断Mallory-Weiss综合征的1条重要线索是病人往往有呕吐1次或者几次正常胃内容物之后才有呕血或大量黑便的病史。然而有些病人一发病便表现为大量呕血，而且为无痛性呕血，呈大量鲜红色，若得不到及时治疗，病人多因而死亡。11.3 上腹部疼痛Mallory-Weiss综合征病人有时伴有上腹部，但大多数病例则无症状。上腹部疼痛可在呕血后很快出现，亦可在呕血之前出现。有的病人在恶心、呕吐前自觉上腹部有撕裂样疼痛，呈持续性；有的病人自觉腹痛的位置较深。据Freeark等（1964）报道，这种病人在剖腹探查时发现贲门部黏膜下有广泛出血。个别食管贲门黏膜完全撕裂的病例，上腹部疼痛是突出的临床症状，因其腹痛剧烈，上消化道的出血症状容易被忽略，是造成的原因之一。11.4 休克病人大量呕血可导致失血性休克，威胁其安全。大部分Mallory-Weiss综合征病人的出血为轻～中度，只有少部分病人为大出血。缓慢而持续性的呕血或间断的呕血同样可使病人发生失血性休克。绝大部分Mallory-Weiss综合征病人的上消化道出血症状可以自行停止，不外科手术治疗。10%以下的上消化道活动性出血或大量出血则是长静脉高压与食管静脉曲张破裂所致，在诊断Mallory-Weiss综合征时要这种情况，仔细进行鉴别诊断。
在Miller和Hirschowitz（1970）报道的23例病，有1例呕血病人内科保守治疗无效，病人因心跳骤停而死亡，而经外科手术治疗的6例全部。因此，需要外科手术洽疗的Mallory-Weiss综合征病人，不能延误手术时机。
12 胃食管撕裂出血的并发症最常见并发症是出血（），如果呕血或应立即就诊。13 检查13.1 胃镜检查Mallory-Weiss病变多位于食管-胃结合部，因此胃镜诊断价值优于食管镜检查。
Millet和Hirschowitz（1970）报道的23例Mallory-Weiss综合征中，19例经胃镜检查而确诊。其中12例在内镜下可见胃食管结合部黏膜有纵行，占55%；7例（30%）在内镜下看不到食管及胃黏膜有明显，但仍然可见出血来自食管-胃结合部；3例在做胃镜检查时因胃内充满血液，检查不满意，无法作出诊断；1例未做胃镜检查，手术探查时发现食管下段黏膜撕裂并发出血。由此可见Miller和Hirschowitz报道的23例：Mallory-Weiss综合征中，85%（19/23）都是经胃镜检查后才作出诊断的。胃镜检查对这一综合征的诊断具有其他检查不能代替的诊断价值，只要无证，都应首先做胃镜检查。13.2 上消化道钡餐造影上消化道造影检查对Mallory-Weiss综合征并不能显示食管贲门部黏膜的撕裂变，其主要乃是为了排除其他原因引起的上消化道出血。但是也有一些作者报道食管贲门部的黏膜撕裂严重时，上消化道气钡对比造影检查可以显示病变，表现为黏膜撕裂处有充盈征象。13.3 选择性腹腔动脉造影据文献报道，有的作者采用选择性腹腔动脉造影检查可以显示上消化道出血的具体部位，作出Mallory-Weiss综合征的诊断。
大量临床实践表明，许多不明原因的上消化道大出血病人因内科保守治疗无效而进行外科手术探查时，才证实为Mallory-Weiss综合征。根据一些作者所做的回顾性，认为有的病人在术前有典型的Mallory-Weiss综合征的临床特征，可以诊断为Mallory-Weiss，而且这些病人中的绝大多数作了手术探查，术中切前壁后便明确出血的具体部位。
14 诊断酗酒、妊娠、、、肠梗阻、停服或病人在呕吐后出现上消化道出血症状时应考虑本病的可能，应在发病后24h内行胃镜检查。镜下见胃食管结合部黏膜有纵行撕裂伤，或虽无明显食管及胃黏膜损伤，但有出血来自食管-胃结合部即可确诊。15 鉴别诊断由于引起上消化道出血的原因甚多，而且这类病人亦常伴有浅表性胃炎、裂孔疝、或其他胃、疾病，因而须鉴别清楚。16 胃食管撕裂出血的治疗一般情况下Mallory-Weiss综合征首先选择内科治疗，积极纠正凝血因子的缺乏或凝血障碍。16.1 非手术治疗Mallory-Weiss综合征的内科治疗手段主要有用含有上腺上腺上腺素（norepinephrine）的冰盐水灌洗胃、、静脉滴注与H2-阻滞药（如cimetidine或ranitidine）、静脉及胃肠减压等措施。16.1.1 （1）去甲肾上腺上腺上腺素（norepinephrine）的冰盐水灌洗胃去甲肾上腺上腺上腺素对，特别是对平滑肌有较强的收缩作用。通常在250ml冰盐水内加去甲肾上腺上腺上腺素8mg经注入到胃内，保留20～30min吸出，重复灌洗，有较好的作用。
个别病例用（vasopressin）治疗有效，上消化道的出血能得到。16.1.2 （2）输血补容量是治疗Mallory-Weiss综合症的重要措施，可以预防失血性休克。据Freeark等的，输血量自2000ml～9500ml不等，平均输血量为5770ml。需要外科治疗的病例，术前要做好的准备。16.1.3 （3）腹腔动脉栓塞术有作者报道用选择性的腹腔（胃左动脉及其分支）治疗Mallory-Weiss综合征，认为止血效果满意。但食管贲门黏膜撕裂严重、病变多发的病例，这种疗法难以奏效。
16.1.4 （4）内镜下止血有作者报道在内镜下用去甲肾上腺上腺上腺素的棉拭子涂抹Mallory-Weiss病变的局部，或通过内镜对撕裂处的活动出血点进行电凝止血，部分病例可以达到治愈的目的。16.1.5 （5）三腔管进行压迫止血近年来，多数作者不主张对Mallory-Weiss综合征病人用三腔管进行压迫止血，因为三腔管内的压力不足以压迫、制止上消化道动脉出血。手术探查或尸检证实三腔管内的套囊不但未能起到压迫止血的目的，反而使食管贲门黏膜的撕裂伤加重，出血量增加。16.2 手术治疗16.2.1 （1）手术指征①上消化道出血经正规内科治疗而不能停止者或者转化为大出血者；②上消化道大出血经内科保守治疗后出血停止但又复发，而且出血量大，继续内科治疗估计难以控制者；③病人大量呕血、病情危重者。
Mallory-Weiss综合征在临床上往往诊断为“不明原因的上消化道大出血”而进行手术探查的。实际上Mallory-Weiss综合征只不过是引起上消化道出血的原因之一。16.2.2 （2）术前准备出血量；行胃镜检查，明确出血的具体部位；排除食管静脉曲张破裂引起的出血。手术探查全麻下进行。16.2.3 （3）手术步骤①病人取，行上腹部正中或旁正中切口，逐层剖腹。开腹后，首先对胃与十二指肠进行，排除其他原因引起的上消化道出血。绝大多数Mallory-Weiss综合征病人的胃与十二指肠在及触诊时属于正常，很难发现出血的部位和病变。
②待望诊和触诊结束后，暂不游离胃与食管下段，在胃大弯与胃小弯之间的中l/3胃前壁做一斜形切口切开胃，显露，用吸引器吸除胃内的血液及血凝块，再用一块小纱布暂时堵住胃，仔细观察上消化道的出血来源（图2）。
③若看到出血来自幽门以上而看不到出血性病变，须将胃前壁切口两端各延长4cm，使切口上、下两端距幽门与食管-胃结合部各约4cm。将胃壁切口向左、右两侧及向外翻开，便可清楚的显示整个胃腔黏膜并进行检查，但仍然看不到食管-胃结合部的黏膜。在这种情况下术者可用一把中弯血管钳夹住胃腔内胃管的前端，并请麻醉师在病人的孔处固定住胃管，术者用适当的拉力向下、向前牵引，用血管钳夹住的胃管的前端，便能将贲门黏膜连同食管下段的灰白色黏膜带到手术野，并能显露食管-胃结合部黏膜皱襞的深处或凹陷处，进而可以发现食管贲门黏膜的撕裂与出血（图3）。若再用Deaver拉钩或S形拉钩伸入胃腔略加牵拉，更有助于手术野的显露。
④将凡能肉眼可见的食管贲门黏膜撕裂处黏膜及黏膜下活动性小动脉（静脉）出血点逐一结扎（缝扎）止血或电凝止血，之后将每一条黏膜撕裂口连同黏膜下层及肌层在胃腔内进行连续缝合（图4）。缝线最好选用5-0可缝线，先从黏膜裂口的下端向上缝合，缝合到黏膜裂口的上端后打结；还可从黏膜裂口上端返转缝针再向下同法缝合1次，使两次缝线相叉，缝合到裂口下端后打结。这种双重交叉连续缝修补食管贲门黏膜撕裂的止血效果更为可靠。但要注意在缝合黏膜裂口时多带一些裂口深部的肌层，以预防缝合后在黏膜下形成血肿或肌层撕裂处继续出血。缝合结束后要反复仔细检查缝合处有无出血，凡出血点都要止血。
⑤遇到食管贲门性全层撕裂病例时，先用可吸收缝线从胃腔内连续全层内翻缝合法关闭裂口，再用小细丝线间断缝合裂口的层或浆肌层（），其后再用带蒂膈肌瓣或片缝合覆盖裂口处，使裂口的修补更为安全可靠，预防术后撕裂。
⑥用间断或连续内翻缝合法缝合关闭胃前壁切口。术前有或胃食管反流症状的病人，应同时施行抗反流手术，如（fundoplcation）。有些作者提倡在缝合关闭胃前壁切口后，在胃前壁另行切口安装1根胃造用以术后胃肠减压。其优点是手术结束后便可拔除，避免胃管继续压迫食管贲门黏膜撕裂处而引起出血。另一些作者则主张术后仍用鼻胃管进行胃肠减压。这两种意见均有可取之处。现在临床上对Mallory-Weiss综合征施行外科手术治疗后，一般都用鼻胃管进行胃肠减压。
⑦逐层缝合腹部切口，关腹。
16.3 术后处理Madlory-Weiss综合征病人的术后处理包括：
（1）术后1周内禁食，持续胃肠减压，严密观察胃肠引流液的性质与量，警惕术后上消化道出血复发。
（2）采用胃外高疗法维持病人的营养，注意纠与失衡及紊乱；用高效广谱预防腹腔及切口。
（3）根据病情于术后第5天或第7天拔除胃管（胃造瘘管应在术后第10天拔除）。
（4）停止胃肠减压，逐渐恢复经口进食。
（5）及时处理术后并发症。16.4 手术效果1964年Freeark等报道的12例Mallory-Weiss综合征经外科手术缝合缝补止血后，7例治愈，3例死于术后合并或，2例死于术后胃壁切口瘘。
有作者报道13例不明原因的上消化道大出血病人在剖腹探查时未找到出血原因，但经“盲目”胃次全切除术后出血停止，病人。也有作者报道原因不明的上消化道大出血病人在接受“盲目”胃次全切除术后死亡，最后发现出血原因为Mallory-Weiss综合征。临床经验一再表明Mallory-Weiss病变若在手术探查时漏诊，病人往往在术后死于上消化道大出血。
据近年来的大宗病例报道，Mallory-Weiss综合征的手术疗效满意，术后出血复发的病例罕见，手术死亡率在5%以下。
治疗的选择主要根据出血的严重程度，病员的全身情况及有无其他并发疾病等来决定。过去，对这一综合征的手术率高达46%，但最近所报告的资料，手术率明显下降。在无严重大，通常可采用非手术治疗。但应及时补充血容量，预防呼吸道误吸、禁食及应用分泌的（如H2受体拮抗药），密切血流变化，尽可能纠正凝血功能紊乱。其他非手术治疗措施与相同，可用冰盐水洗胃，口服，静脉滴注脑下和等，亦可气囊压迫止血。最近有用聚氨脂薄膜制作的透明食管气囊，经内镜插入胃内，在直视下观察压迫止血情况，比过去用的Sengstaken-Blakemore气囊压迫止血法有以下优点：
（1）止血成功率高，几乎达100%。
（2）本法可在直视下观察出血是否停止。
（3）能较长时间持续使用，凝血功能障碍者也可能止血。
（4）这种气囊质量好，对周围的压力均匀一致。
（5）选用较低的有效止血压力，持续12～24h，多能止血，即使长时间留置也不易引起食管损伤。
Nusbaum介绍了经胃左动脉选择性滴注来控制出血，取得了很好的止血效果，并可在动脉造影检查明确出血部位即施行。内镜治疗亦有许多成功的经验，包括电凝止血，ND∶YAG及局部剂注射等。Bataller等报告50例Mallory-Wiess综合征，13例有活动出血，均在内镜下采用硬化剂（1/10 000 1%娶多卡醇Polidocanol）注射治疗全部获得成功。
16.5 需手术治疗的情况胃食管撕裂出血大多数经非可以治愈，但有以下情况仍需手术治疗：
（1）危及生命的大出血，Hlastings（1981）报告，输血少于500ml无需手术治疗，输血达1500ml以上者，则需考虑手术；输血在2000ml以上者77.8%需要手术。
（2）经积极治疗仍有反复出血者。
（3）有者。
手术一般容易，高位胃切开后，仔细探查贲门、胃底及食管-胃连接部，如发现贲门部之黏膜撕裂，连续缝合即可达到止血目的。但应注意小的不明显的撕裂可被遗漏，曾有因此导致术后死亡的报告。某些作者同切断和幽门成形术，试图控制可能的病因因素，但一般并不需要，少数病例需行。17 预后最近报道8.5%～30%的胃食管撕裂出血病人需行手术治疗，手术死亡率为0～10%，非手术治疗的死亡率为0～14%。复发出血者少见，预后多较好，特别是未饮酒者。复发出血的高危因素是伴有门脉高压者。18 胃食管撕裂出血的预防避免过量饮酒。尽早设法缓解呕吐和。19 相关药品、肾上腺素、组胺、雷尼替丁、垂体后叶素、20 相关检查维生素K相关文献浏览本页的人还关注了以下词条:
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婴幼儿胃食管反流
胃食管反流（GER）是指胃及（或）十二指肠内容物反流入食管。GER在小儿十分常见，分为生理性和病理性2种类型，绝大多数属于生理性，且反流不重，随着年龄的的增加反流逐渐减轻，至1岁左右自然缓解，不会引起不良后果，多见于新生儿和小婴儿喂奶后发生的暂时反流及婴幼儿的功能性反流（或称易发性呕吐），不引起病理损害。若反流较重或持续存在，或合并吸入性肺炎、窒息及影响正常生长发育等，即为病理性，也称为胃食管反流病（GERD）。
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婴幼儿胃食管反流病因
防止胃内容物反流的机制包括食管的正常蠕动、唾液冲洗作用及胃食管交界的解剖结构（食管下括约肌、食管末端黏膜瓣、膈食管韧带、腹段食管长度、横膈脚肌钳夹作用及食管与胃夹角等结构），当防御机制下降时，胃内容物即可反流到食管而致食管炎。
婴幼儿胃食管反流临床表现
婴幼儿胃食管反流的临床表现轻重不一，主要与反流的强度、持续时间、有无并发症以及小儿的年龄有关。婴幼儿胃食管反流通常有以下4种表现：1.反流引起的症状呕吐为典型表现，大多数患儿生后第1周即出现呕吐，多数小儿虽未经临床治疗可在6个月至1年内自行缓解，实际上这部分患儿属生理性反流范畴，临床不需特殊治疗。仅少数患儿表现为反复呕吐，并逐渐加重。年长患儿可有反酸、打嗝等表现。2.反流物刺激食管引起的症状反流物损伤食管黏膜使之发生炎症变化。婴幼儿症状不典型，可表现为易激惹、睡眠不安、拒食和喂食困难，年长儿可表现为烧心、胸骨后痛、吞咽性胸痛等症状，重者可出现呕血或吐咖啡样物，此类患儿多有贫血。3.食管以外的刺激症状部分患儿因吸入反流物可反复出现呛咳、哮喘、支气管炎和吸入性肺炎等呼吸道感染症状，反流引起的哮喘无季节性，常有夜间发作。在新生儿，反流可引起突然窒息甚至死亡。个别出现口腔溃疡及牙病、中耳炎等，而反流症状却不明显。4.并发症及其他（1）食管狭窄：患儿常逐渐出现吞咽困难，进干食后噎感，进一步发展进流食也困难。或出现食物嵌顿。（2）出血和穿孔：反流性食管炎可引起少量渗血，有的表现便隐血阳性或缺铁性贫血，弥漫性食管炎或食管溃疡时可发生较大量出血。偶尔，严重的食管炎或Barrett's食管溃疡、可并发食管穿孔。（3）Barrett's食管：为长期慢性胃食管反流的并发症，症状为咽下困难、胸痛、营养不良和贫血。其中部分患儿可发展为食管癌。（4）生长停滞与贫血：因呕吐及食管炎引起喂养困难而摄食不足，从而导致营养不良和生长停滞是婴幼儿GERD的重要合并症。食管炎较重时可引起慢性失血性贫血。
婴幼儿胃食管反流检查
1.食管钡餐造影可适用于任何年龄，但对胃储留的早产儿应慎重。X线上所见的胃食管反流程度与反流性食管炎的严重程度并不平行。检查前禁食3～4小时，分次给予相对正常摄食量的钡剂，若5分钟内出现3次以上反流可诊断。2.食管测压食管测压现已成为一种被广泛应用的监测食管功能、评价诊断与治疗的技术。对于下食管括约肌功能正常的患儿应24小时连续测压，动态观察食管功能运动。3.食管pH监测24小时食管下端pH监测诊断胃食管反流的敏感性和特异性较高，为首选诊断方法。正常情况下一般睡眠时没有反流，总反流时间＜4%监测时间，平均反流持续时间＜5分钟及平均清除时间＜15分钟。4.食管内镜检查此为最适宜的明确食管炎的方法，结合病理学检查，能反映食管炎的严重程度，但此法不能反映反流严重程度，仅反映食管炎严重程度，对判断轻度（Ⅰ级）食管炎困难，故大部分学者提出，内镜显示Ⅰ或Ⅱ级食管炎不需作黏膜活检，只在镜检不明显或有可疑变化时作Rubin管吸引活检，但原则上新生儿期不做。黏膜活检也是诊断Barrett食管的主要依据。5.同位素扫描患儿吞服或自胃管内注入核素99mTc标定液，然后在安静状态下定时行闪烁扫描记录。此检查可提供有否胃食管反流的信息，并观察食管功能，且可连续摄片。同时了解胃排空，食管清除等作用，当肺内核素增强时表示反流是肺部病变原因。
婴幼儿胃食管反流诊断
临床上婴幼儿胃食管反流的表现轻重程度不一，而且相当一部分胃食管反流属生理现象，不同年龄小儿的胃食管反流表现又不尽相同，因此客观准确地判定反流及其性质十分重要。婴幼儿胃食管反流的诊断应根据以下原则：①临床有明显的反流症状，如呕吐、反酸、烧心或与反流相关的反复呼吸道感染等；②有明确的胃食管反流客观证据。
婴幼儿胃食管反流治疗
1.一般治疗小儿尤其是新生儿、婴儿的胃食管反流治疗中，体位与饮食喂养十分重要。（1）体位治疗&&患儿体位以前倾俯卧30°位最佳（包括睡眠时间）。（2）饮食治疗&&喂养可采用黏稠厚糊状食物，少量、多餐，以高蛋白低脂肪餐为主，能改善症状或减少呕吐次数，晚餐后不宜再喝饮料以免发生反流，避免应用刺激性调味品和影响食管下括约肌张力的食物和药物。2.药物治疗近10年来发展很快，主要药物为促胃肠动力剂与止酸剂两大类，合用对反流性食管炎疗效更佳。药物治疗胃食管反流在成年人与较大儿童中已积累了较多的经验，但在新生婴儿期仅处在观察、试用研究中，故对后者应用时要慎重。3.手术治疗对内科系统治疗无效，有严重的并发症如食管狭窄等及有神经系统障碍的患者可考虑手术治疗。常用的手术：①Nissen手术即360°全胃底折叠术；②Belsey4号手术为240°胃前壁部分折叠术。手术治疗近期效果良好，但远期效果尚不肯定。
解读词条背后的知识
教授 广西百色市人民医院 消化内科
主任医师 中国中医科学院西苑医院 消化科
“科普中国”是中国科协...
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