你了解吗？以药养医和医疗费用
取消以药养医是否真能解决问题?请听一下来自友谊医院外科的老前辈王宇教授的分析
作者：@CsTreE
　　现在，几乎所有人都反对以药养医，所有人都支持废除以药养医。可这个“十恶不赦”的词汇里却隐藏着一个可憎、无奈而关键的字眼。不从体制根源上寻求解决方案，这个字眼，几乎无人敢轻易拿掉，现实中也几乎无法改变。这就是“养”字。
　　“养”字在汉语字典中的基本意思是，“供给人食物及生活所必须，使生活下去”，也“特指哺乳”。顾名思义，养字表明医生依靠，至少在很大程度上依靠药物作为收入来源。
　　那么，究竟是什么在养中国的医生呢？目前，国内医生的非回扣非红包等所谓的合法收入，主要来源于以下几个方面：
　　1．基本工资收入。由于医院市场化的缘故，医院不想养也养不起“闲人”，所以这部分收入定得极低。一名拥有博士学位的主治医师，其每月基本月工资通常很少超过3000元（货币单位人民币，下同），大部分不超过2000元。即便是主任医师，其基本月工资收入也很少超过元。
　　2．劳务费收入。这是大部分一线医生收入的主要来源，这部分收入一般是由科室整体收入情况决定的。医院按一定的百分比，将科室净收入返还给科室，再由科主任（或同护士长一起），根据各种各样的标准（如职称、手术例数、请假天数等）、以不同的分配比例发放给每位医生护士。必须指出，这部分收入与药物的关系不大，因为很多药物和科室的净收入无关。实际上，这部分收入的主要来源是各种治疗费、护理费等，即劳动收入（如门诊挂号费，诊疗费，手术费，操作费等）；还有一个主要来源是无消耗或低值消耗品的收入，如心电图、血氧监护仪，吸氧，呼吸机，电凝，以及主动脉内球囊反搏、血液过滤等引起的治疗护理费用等。劳动相关收入一般不高，因为诊疗费制定标准极为低下：国家物价局制定的标准几十年未曾改变，一般诊疗费为9元以下，护理中劳动强度最大的特级护理每天20元（对瘫痪或全麻患者的护理包括全身清洁，协助排便，剪指甲等以及其他相关工作！各位想想，在足浴城泡脚一次多少钱？），头皮裂伤清创术6元（想想请小时工一小时多少钱？）。各位知道每天医生最重要的工作查房多少钱一天吗？8元！这还是三级医院的收费标准！一天不管多少医生查房，一个病人8元，医生24小时不休息值一个班多少钱？20元！更荒谬的是，2002年之前，一线医生24小时的值班费是4元！再对比一下非劳动的相关收入：高频电刀每次60元，电钻每次50元，氩气刀每次300元，动态血压监测每天150元，心电监护每小时25元……所以构成医生劳务收入的主要来源不是医生的劳动，而是使用仪器设备产生的费用。
　　还有一点必须强调的是，大多数的医院领导在分配劳务费收入时，遵循的总原则是：将这部分收入的“绝对值”控制在一定范围之内，如元。在这种原则指导下，病房里医生护士的工作量与他们的劳务费收入就变成了“负相关”，说白了，就是“多劳少得”。比如，上个月病房做了60台手术，医生护士的劳务费收入是3000元，3000
50，貌似每台收入给医生护士带来50元的劳务费收入；而这个月病房里手术做了120台，按上月的分配比例，劳务费收入应该是6000元，对吧？您要是这么想可就大错特错了！虽然本月手术量较上月增长一倍，但是医生护士这个月最终拿到的劳务费收入实际上只有4500元。请大家想想，这是一种什么样的分配机制？
　　3．奖金收入。这与科室的总收入和医院的总收入相关，差别会比较大。一般一年发1到2次，数额从几千到一两万不等。这部分由于劳动收入带来的部分很少，大部分还是来源于高端设备仪器使用费用及低消耗仪器大量累积应用，所以仍然是以器械产生的费用为主。
　　所以，实际上医生需要综合运用自己的知识、技能、经验进行医疗劳动所获得的价值是及其低下的。相比之下，开药或者使用耗材或器械作为一种技术活，其回报率远高于其他劳动收入。
　　取消医生的回扣收入，这完全可以做到——政府只要一声令下，发动一场“运动”就行了。可接下来，怎么面对医生收入急剧降低的事实？怎么“养”医生？很多人都会认为，医生道德高尚，不应该想赚钱的事情。然而医生也是普通人，也需要买房、养家、养孩子、养父母，在没有分房福利或其它补偿保障的情况下，没钱能行吗？而且，高技术高风险的行业如果没有相应的高收入，请问谁还愿意去干？能吸引精英人才吗？答案显然是不能。所以，在当前的现实条件下，单纯地消灭回扣，其必然结果就是医生改行，医疗行业萎缩。
　　因此，坦诚地面对现实，并提高医生的劳动价值，是解决“以药养医”问题的第一步。这就需要提高诊疗等劳动价值收费，使医生护士的劳动价值得以体现。这样，患者对医生的选择就能决定医生的收入高低，会在无形中促使医生从患者角度出发，对患者而言，有益无害。
　　解决“以药养医”问题的第二步，就是作者第一篇文章中提到的开放药品市场，取消不必要的行政监管和审查制度——这些才是权钱交易造成药品价格虚高的主要原因，医生的回扣只占很小的一部分。做到了第二步，就能实现由市场主导降低药价，降低患者就医成本的目标。
　　是不是没有药品回扣，患者就能看得起病了？让我们看看药品回扣最终在医疗消费中的比例，您就知道答案了。一般患者的住院药占比（即药物费用占总体医疗费用的百分比）为40%左右，假设药品回扣的比例为25%；40%
10%。也就是说，最终药品回扣部分在患者的总体医疗费用所占比例仅仅为10%！去掉这10%，还剩下90%！请各位想想，少了这10%，大家就能付得起看病费用了吗？当然不能了！！而医护人员的诊断、治疗、护理等专业化劳动产生的费用，在医疗总费用中所占的比例，却不足10%！请大家自问一下，这意味着什么？
　　这意味着：患者治病的钱，只有10%用于支付医生护士的劳动价值！即便加上那10%的回扣，也只有20%的医疗总费用是付给这些专业技能高、培养周期长的医生护士的！这种定价结构是极其不正常的！
　　总是有很多人抱怨说，在中国看病贵看病难，真是这样吗？我们可以举先天性心脏病为例，对比中国和美国的情况。在中国，做一台室间隔缺损修补术，耗时2－3个小时，需要至少2名心外科医师，1名麻醉医师、1名体外循环灌注师，2名护士配合完成，收费多少？整个治疗过程（从入院到出院）3万人民币。相同手术在美国的收费（此处指的是帐单费用，不是指患者付多少），仅仅单纯开胸手术费用就超过15000美元（相当于91974元。注：1
6.1316人民币，下同）！其他麻醉收费，体外循环收费，住院治疗费用，根本未计算在内。所以，对于以贷款为生的美国人来说，自费医疗是很少有人能承担得起的。当然，看病贵也是个相对的概念，即便是3万人民币，对于很多中国的低收入家庭，也超过了其承受能力。
　　在中国，看病难吗？我们还是以美国为参照标准，对比一下。
　　在美国看病，您想直接走进医院挂个号就看病，这根本不可能！首先，患者必须预约家庭医生（general
physician），平诊大约需要等待一周；家庭医生先进行初步的诊断检查，然后根据病情、检查结果做出综合判断，建议去找哪个专科医生（specialist）就诊。家庭医生会给专科医生写一封纸质的转诊信，患者再拿着转诊信找专科医生预约看病（consulting）时间。请注意，这个看病时间一般预约到
“两 个 月”（TWO
MONTHS）以后！专科医生看病是计时收费的，以分钟为单位，一般半小时左右。看病结束，他会给转诊的家庭医生回信，第一段结尾，总有一句固定的话——如The
consulting lasted for 35
minutes！患者必须按照这个时间付费（不是当面给专科医生，而是通过保险公司支付）。只有专科医生决定患者需要住院进行手术或其它须在医院进行的治疗时，患者才能去登记等待住院。等待的时间，除非是紧急情况，一般从三四周到三四个月不等！不知道有哪位耐心地看完了上面这些步骤？在美国看病就是这样：既耗时又耗钱，还必须有足够的耐心！
　　在中国看病，只需要挂个不到10元左右的号就解决了！请读者想想，您上次理发花了多少钱？
　　北京三甲医院的价格标准如下：主治医师5元（相当于82美分！在美国用现金支付会比较麻烦，需要3个quarter 1个nickle
2个cent。讽刺！），副主任医师7元（1.14美元），主任医师9元（1.47美元），聘任正高级职称10年以上的高年主任医师14元（2.28美元）！
　　这就是中国对医生几十年辛苦学习的知识和长期实践中获得经验的定价！
　　实际上中国的看病难是由于医疗资源不足，或者说一定程度上是由于高端医疗资源不足引起的。比如，北京协和医院专家号黄牛价卖到500元一个（相当于81.5美元），想买平价号得要排几宿的队（每天下午，北京的很多医院门口，就会有人排队，两个队友之间经常摆放很多小石块、啤酒瓶、烂杂志、小凳子，千万不要小看这些！或者一脚踢了它们！会有人跟您急！因为它们是黄牛党势力的忠实代表和神圣地标！）。这就是紧俏的医疗资源，也是市场对好医生的定价（可惜这些钱落入了票贩子手中）。为什么会这样？因为在中国的集中体制下，只有北京上海这样的大城市才有高水平的医学院、知名的大医院和技术高超的医生，边远贫困的地区根本没有这些好条件；几十年下来，优质的医疗资源总是非常紧缺，分布极其不均匀，集中在北京上海和一些省会大城市。而基层医院的收入低，没有人想在基层医院当医生，因此基层医院的人才流失现象非常严重，造成基层医院与大医院之间的水平差距越来越大。所以大家挤破头也要去大医院看病。
　　医疗服务在全世界范围内都是高端消费，不是通过降低费用就能解决的。过度降低医疗环节的费用，有百害而无一利，为什么？因为在市场化的环境中，医院需要通过赢利来购买更先进的设备，吸引更优秀的人才。降低收费必然会减少医院的利润，医院做出的反应则是提高床位占用率，周转率等数量指标，以弥补利润损失；这势必降低对医疗质量的要求（比如尽量少收重症疑难的病人）；而单位劳动时间内极端低下的收入，会将一线医护人员逼上超负荷工作的“邪路”——只有通过超负荷的劳动（如核定40张病床的病房，收60名患者），才能获得一定的收入。“双管齐下”的利润补偿措施，必定造成一线医生护士疲于奔命，萝卜快了不洗泥，结果是，医患沟通的时间减少，每名患者的诊疗时间减少，医生疲劳工作、判断力降低等弊病就接踵而至，造成医疗质量降低，医疗纠纷增多。这和驾驶员疲劳驾驶及汽车超载是一个道理。
　　因此，要获得高质量的医疗服务，就必须有大量的资金投入，这是不言自明无可争辩的道理。降低医疗服务的费用，势必导致医疗质量的降低！在当前社会矛盾突出的条件下，继续降低医疗收费只会进一步减少医护人员的收入，加上某些机构有意无意的负面宣传，以及各地频繁杀害医生护士的事件，会逼迫更多的医生护士离开医疗行业，也会阻止更多的年轻人加入这个行业。医疗行业将被彻底搞“臭”，还有谁会愿意从事这个行业？没有任何人愿意！这样做的结果就是中国的整体医疗行业走向衰亡！将来我们每一个人都会生病，我们愿意看到这样的局面吗？不愿意！
　　所以，只有认清问题的根源所在，通过增加医疗消费，至少让劳动价值得到部分的合理体现，从而增加基层和一线医护人员收入，才能吸引更多的人才在中国从事医疗行业。这才是正确的良性发展之路。
　　增加医护人员收入，必然增加医疗成本，那么如何解决医疗费用高的问题？答案是：大家共同分担！没病的帮有病的分担！这就是医疗保险！只有良好的医疗保险制度和健全的医疗保险体系才是维护医疗发展和保障患者健康的基础！
　　综上所述，当前中国“以药养医”的问题及医疗行业的困局，是无法通过单纯消灭回扣就能解决的。在这种畸形环境下，“仅仅”消灭回扣问题，就像给重度颅内高压的患者做腰穿，没错，脑脊液是放出来了，看上去也可以减轻颅内压，可脑组织就会被卡在枕骨大孔，病人死亡，game
彻底 over！
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以上网友发言只代表其个人观点，不代表新浪网的观点或立场。我来发个调查贴，一个在二甲医院里工作，7年工作经验的住院医，平均每月要收诊50个病人住院，基本工资却只有2000块，没红包，不管你信不信，有的医生确实是有医德的。奖金收入非常低，很多护士一个月加上奖金也就两千块钱。医生护士都怨言满满_回龙观社区网
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我来发个调查贴，一个在二甲医院里工作，7年工作经验的住院医，平均每月要收诊50个病人住院，基本工资却只有2000块，没红包，不管你信不信，有的医生确实是有医德的。奖金收入非常低，很多护士一个月加上奖金也就两千块钱。医生护士都怨言满满
很多病人还经常辱骂他们。我想知道，问题到底出在哪儿呢？为什么医生护士的高付出换不来高回报？为什么患者会这样的不满？这样的问题该怎么解决？
--我的个人博客http://shanshuiyiren001.blog.sohu.com/
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　　误工费，需要医院的假条，和单位出具的收入证明，有可能还要相关的证明
　　护理费，分两部分，住院期间的护理费，凭借诊断证明上写的需要几人护理几天，和护工的发票，就可以。最高标准是每天80，在家期间的护理，需要医院开具的护理证明，说明病人需要几人陪护几天，如果请保姆，要家政公司的护理护理协议和护理发票，如果自己家人在家护理，同样需要护理证明，还有去护理的人的请假条，考勤单，工资证明，社保证明等。最高标准也是每天80。
　　这些东西你都要先准备好，不要等最后调解的时候再去补，就很麻烦。
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健康医疗险关注排行三甲医院护士兼职肯德基，收入竟然比工资还高
编者按：一名护士为何选择休息时间跑到肯德基兼职？虽然是个案，但背后不可否认和我们极底的护士待遇状况有关。劳动都是光荣的，打零工亦如此。但当白衣天使的辛勤劳动还不如打零工值钱的时候，这就不再是什么光荣的事，而是整个社会的悲哀和耻辱！《医学界》再次呼吁：请善待护士！否则愈演愈烈的护士荒将很难挽救。
作者：李木元
来源：人民政协网
（《医学界》转载本文已获授权）
在北京某三甲医院CCU病房当护士的潇潇（化名）一直关注着今年全国两会的动态，当通过微信和网络看到不少委员为提高护士待遇、改善护士执业环境呼吁时，她说自己内心充满了期待。
护士兼职肯德基
潇潇是湖北人，去年毕业于湖北职业技术学院护理专业，怀着对白衣天使的憧憬，她来到了北京某三甲医院实习，因工作踏实、细心被医院留下了。
然而让她没有想到的是，实习第一个月的工资只有338元，连房租都不够，当时她心里一阵酸痛。
之后她开始在各科室轮转，每个月的基本工资是550元，奖金1500元。“我和同事合租房子，月租500元，租房要押一付三，再加上吃饭和其他花销，钱根本不够花。”潇潇无奈地对记者说，现在她不但不能给父母寄钱，前几个月还要向父母要钱，都不好意思和老家的亲友、同学说自己的情况。
采访潇潇的时候，她微信签名写着一句话：不做女强人，要做强女人。她确实是个要强的女孩儿。为了生存，为了不再向父母要钱，她开始兼职。周末或者下午下班早的时候，她会到离住处不远的肯德基兼职，每个小时13.8元，一次干8个小时，多的时候13个小时。
“有时候工资都不如兼职挣得多，确实有点儿失望，也曾想过转行，可我不甘心。”潇潇说，她内心是喜欢护士这个职业的，特别是看到患者康复出院了，她很开心。
虽然潇潇现在可以养活自己，不再伸手向父母要钱了，可她希望专注于护士工作，而不是每天为生计发愁。
扭曲的护理服务成本与收费价格
对于潇潇的经历，55岁的中国中医科学院望京医院骨科护士长荀淑英有切身体会。她所在的科室有13名护士，编制内2名，合同制11名。按照规定，新入职的护士先要实习，然后在各科室轮转一年半，效益好的科室每个月工资能拿到差不多3000元，效益一般的科室只能拿到2000元。
“这些孩子大部分来自外地，在北京生活，每月2000多元钱怎么够？”荀淑英说，外地孩子非常珍惜留在三甲医院的机会，所以很能吃苦。她们吃饭很节省，很少去医院食堂，经常是早晨在地铁口买个煎饼凑合一下；有个头疼感冒的也不敢请假。“她们就像我的孩子一样，看到她们吃不好，我就经常从家里带点好吃的让她们分享。”
在望京医院，编制内护士和合同制护士的待遇是有差别的。编制内护士工资由岗位工资、薪级工资、护龄工资、绩效工资等多个部分构成，而合同制护士只有按级别定的基本工资和绩效工资两个部分。“在我们医院，只有科室效益较好的、工龄比较长的主管护师（中级）以上月工资才能拿到六七千元，其他级别护士的待遇普遍较低。”荀淑英表示。
护士的待遇在北京各大医院并不一样。有着28年护龄的中国医学科学院阜外心血管病医院ICU护士长赵冬云向记者介绍，他们医院护士待遇在北京还算不错，编制内护士和合同制护士工资已没什么差别，初级护士月工资元，护师元，主管护师元。“护士的工作很累，医院要求全程无陪护，护士不仅要负责治疗，还要负责生活照护，包括给患者擦背、翻身、倒便盆、送检等等。”
“可是我们的劳动价值没有得到合理的体现，特别是护理费，还是沿用的1999年北京市发改委和卫生局定的标准，一、二、三级护理费每天分别只有9元、7元和5元，特级护理一天是27元，患者雇一个护工一天的费用至少150元。”赵冬云表示。
“整体看，我国护理服务成本与收费价格是扭曲的。全国各地的护理费用虽因经济发展水平不同有差异，但普遍较低。”全国政协委员、中华护理学会理事长李秀华介绍，在《全国医疗服务价格规范》中有3971个项目，护理项目有104项，仅占3%，这种结构不太合理。
护士流失不仅仅因为待遇低
在赵冬云看来，与待遇相比，护士更看重的是职业荣誉感。可现在社会上依然对护理行业存在偏见，认为护士就是服务员，是伺候患者的，这种看法伤害了护士的自尊。
而且医院对护士的要求越来越高。“以前中专毕业即可当护士，现在起步就是大专，本科生、研究生越来越多，服务要求也越来越高、越来越细，压力越来越大。”赵冬云说。
李秀华介绍，由于人力不足，护士加班现象普遍，2015年中华护理学会对全国11942名护士的调查显示：护士工作超过8小时的超过50%，高于2010年调查的26.7%；另外，74.7%的护士感觉精神压力大，与2010年调查的68.4%相比较，护士压力感有所增加。
“除了要经常参加优质护理评比，护士职称晋升的要求也比较高。”赵冬云介绍，现在护士职称晋升，除了要考专业技术理论、实践技能，还要考英语，护士一边看护患者，一边还要见缝插针拿本英语书学习。“而国外护士考试更强调的是技能、人文、心理适应能力以及与患者的沟通技巧。”
工作强度高、压力大、待遇低等多种因素导致护士流失率较高。荀淑英介绍，她所在的科室还算比较稳定，前年离职一个，今年也有一个要离职。
赵冬云介绍，阜外医院护士流失率在10%左右，她所在的科室有40名护士，平均每年都有1～2名护士辞职。
2015年中华护理学会对全国11942名护士的调查显示，未来一年内有强烈离职意向的护士比2010年调查的14.2%有升高趋势。
荀淑英和赵冬云还向记者反映，因为护理工作强度大、待遇低等原因，目前很少有北京核心区的孩子来应聘护士，年轻护士大都来自远郊县或者外地。
护士培养应列入国家急缺人才工程
今年全国两会期间，护士紧缺受到了委员们的高度关注。
“我国儿科医生缺口近20万，我国护士缺口多少？至少200万～300万！”李秀华介绍，截至2014年底，全国注册护士总数300.4万，每千人口护士数是2.2。预测到2020年中国护士总数将达到450万，每千人口注册护士数为3.14。“OECD（经合组织）国家平均护士数每千人口大约为10，世界卫生组织推荐的每千人口护士数应达到5，可以看出我国护士总量和其他国家还有多大差距。”
2015年我国65周岁及以上人口占总人口的10.1%。有专家估计，到2050年我国65岁以上人口将达到3.32亿人，占人口总数的25.6%。
“在实现健康中国‘满足多层次、多样化卫生服务需求’目标过程中，护士不仅在医疗机构从事护理工作，还将扩展到社区、慢病管理、老年护理、康复促进等诸多方面发挥重要作用，如何逐步建立以机构护理为依托，以社区居家护理为主体的护理事业发展规划、护理学科建设设计等，至关重要。”李秀华在今年两会上提交的相关提案中建议，将护理专业技术人才列入在国家急缺人才工程建设，加强人才储备，更好地应对中国人口老龄化的服务需求。
长远来看，李秀华建议国家出台护士法。有了这部法律，可以更好地保护护士的合法权益、保障护士队伍的稳定，通过立法授予护士独立执业的权利，可以使优秀护理资源向社区及基层辐射。
李克强总理在今年的政府工作报告中讲到，要建立健全符合医务人员行业特点的人事薪酬制度。这一说法得到了医卫界全国政协委员的支持。
全国政协委员、解放军第150医院院长高春芳表示，现行的护理收费标准挫伤了护士的积极性。调整医疗服务价格很难一步到位，可优先考虑护士。
“公立医院要体现公益性，无论是政府部门还是医院，应该对儿科医生、护士等存在价格洼地的岗位，调整绩效考核办法，弱化经济指标，更多地强调服务质量，并保证他们的工资待遇。”全国政协委员、中国医学科学院肿瘤医院原院长赵平呼吁。
“不仅仅是提高待遇，现在我们最需要的是全社会形成一个尊重护士、爱护护士的氛围，将护士还给患者，让护士恢复作为白衣天使的荣誉感。”赵冬云呼吁。
“护士比医生和患者接触的时间要长得多，她们在建立和谐医患关系中发挥着更为重要的作用。”李秀华介绍，2015年中华护理学会对全国医院的12750名住院患者的满意度调查结果显示，有92.5%的患者对护理服务感到满意，比2010年的调查结果提高了22.6%，“这说明中国的护士蛮拼的，希望全社会给护士点赞。”
原标题：《护士短缺难题该怎么解？》
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