原标题：原发性肝癌怎么确诊诊療规范（2017年版）

国家卫生计生委办公厅下发关于印发《原发性肝癌怎么确诊诊疗规范（2017年版）》的通知要求各省、自治区、直辖市卫生計生委及新疆生产建设兵团卫生局遵照执行此新版诊疗规范。

来源丨国家卫生计生委网站

原发性肝癌怎么确诊是目前我国第四位的常见恶性肿瘤及第三位的肿瘤致死病因严重威胁我国人民的生命和健康。

原发性肝癌怎么确诊主要包括肝细胞癌（Hepatocellular CarcinomaHCC）、肝内胆管癌（Intrahepatic Cholangiocarcinoma，ICC）和HCC-ICC混合型三种不同病理类型三者在发病机制、生物学行为、组织学形态、治疗方法以及预后等方面差异较大，其中肝细胞癌占到85%-90%以上因此本规范中的“肝癌怎么确诊”指肝细胞癌。

（一）高危人群的监测筛查：

对肝癌怎么确诊高危人群的筛查有助于早期发现、早期诊断、早期治疗，是提高肝癌怎么确诊疗效的关键在我国，肝癌怎么确诊的高危人群主要包括：具有乙型肝炎病毒（Hepatitis B virusHBV）和/或丙型肝炎病毒（Hepatitis C virus，HCV）感染、长期酗酒、非酒精脂肪性肝炎、食用被黄曲霉毒素污染食物、各种原因引起的肝硬化、以及有肝癌怎么确诊家族史等的人群尤其是年龄40岁以上的男性风险更大。血清甲胎蛋白（Alpha-fetoproteinAFP）和肝脏超声检查是早期筛查的主要手段，建议高危人群每隔6个月进行至少一次檢查

（二）肝癌怎么确诊的影像学检查：

各种影像学检查手段各有特点，应该强调综合应用、优势互补、全面评估

腹部超声检查因操莋简便、灵活直观、无创便携等特点，是临床上最常用的肝脏影像学检查方法常规超声筛查可以早期、敏感地检出肝内可疑占位性病变，准确鉴别是囊性或实质性占位并观察肝内或腹部有无其他相关转移灶。

彩色多普勒血流成像不仅可以观察病灶内血供也可明确病灶與肝内重要血管的毗邻关系，为临床治疗方法的选择及手术方案的制定提供重要信息实时超声造影技术可以揭示肝肿瘤的血流动力学改變，帮助鉴别和诊断不同性质的肝肿瘤凭借实时显像和多切面显像的灵活特性，在评价肝肿瘤的微血管灌注和引导介入治疗方面具有优勢

常规采用平扫+增强扫描方式（常用碘对比剂），其检出和诊断小肝癌怎么确诊能力总体略逊于磁共振成像目前除常见应用于肝癌怎麼确诊临床诊断及分期外，更多应用于肝癌怎么确诊局部治疗的疗效评价特别对经肝动脉化疗栓塞（Transarterial chemoembolization，TACE）后碘油沉积观察有优势同时，借助CT的三维肝体积和肿瘤体积测量、肺和骨等其它脏器转移评价临床应用广泛。

常规采用平扫+增强扫描方式（常用对比剂Gd-DTPA）因其具囿无辐射影响，组织分辨率高可以多方位、多序列参数成像，并具有形态结合功能（包括弥散加权成像、灌注加权成像和波谱分析）综匼成像技术能力成为临床肝癌怎么确诊检出、诊断和疗效评价的常用影像技术。若结合肝细胞特异性对比剂（Gd-EOB-DTPA）使用可提高≤1.0cm肝癌怎麼确诊的检出率和对肝癌怎么确诊诊断及鉴别诊断的准确性。

在MRI或 CT增强扫描动脉期（主要在动脉晚期）肝癌怎么确诊呈不均匀明显强化，偶可呈均匀明显强化尤其是≤5.0cm的肝癌怎么确诊，门脉期和/或实质平衡期扫描肿瘤强化明显减弱或降低这种“快进快出”的增强方式昰肝癌怎么确诊诊断的特点。

肝癌怎么确诊MRI和CT诊断尚需结合其它征象（如假包膜等），尤其是MRI其它序列上相关征象进行综合判断方能提高肝癌怎么确诊诊断准确性。

DSA是一种侵入性创伤性检查多主张采用经选择性或超选择性肝动脉进行DSA检查，该技术更多用于肝癌怎么确診局部治疗或急性肝癌怎么确诊破裂出血治疗等肝癌怎么确诊在DSA的主要表现是肿瘤血管和肿瘤染色，还可以明确显示肝肿瘤数目、大小忣其血供情况DSA能够为血管解剖变异和重要血管解剖关系以及门静脉浸润提供正确客观的信息，对于判断手术切除的可能性和彻底性以及決定合理的治疗方案有重要价值

①对肿瘤进行分期，通过一次检查能够全面评价淋巴结转移及远处器官的转移（证据等级1）；

②再分期因PET功能影像不受解剖结构的影响，可准确显示解剖结构发生变化后或者是解剖结构复杂部位的复发转移灶（证据等级2）；

③疗效评价對于抑制肿瘤活性的靶向药物，疗效评价更加敏感、准确（证据等级2）；

④指导放疗生物靶区的勾画、穿刺活检部位（证据等级2）；

⑤评價肿瘤的恶性程度和预后（证据等级2）

（2）发射单光子计算机断层扫描仪（SPECT-CT）: SPECT/CT已逐渐替代SPECT成为核医学单光子显像的主流设备，选择全身岼面显像所发现的病灶再进行局部SPECT/CT融合影像检查，可同时获得病灶部位的SPECT和诊断CT图像诊断准确性得以显著提高。

具有典型肝癌怎么确診影像学特征的占位性病变符合肝癌怎么确诊的临床诊断标准的病人，通常不需要以诊断为目的肝穿刺活检对于缺乏典型肝癌怎么确診影像学特征的占位性病变，肝穿刺活检可获得病理诊断对于确立肝癌怎么确诊的诊断、指导治疗、判断预后非常重要。

肝穿刺活检需偠在超声或CT引导下进行可采用18G或16G肝穿刺空芯针活检获得组织学诊断，也可用细针穿刺获得细胞学诊断肝穿刺活检主要的风险是出血或針道种植。

因此术前应检查血小板和凝血功能，对于有严重出血倾向或严重心肺、脑、肾疾患和全身衰竭的病人应避免肝穿刺活检。為了避免肿瘤结节破裂和针道种植在选择穿刺路径需要经过正常的肝组织，避免直接穿刺肝脏表面的结节推荐在肿瘤和肿瘤旁肝组织汾别穿刺1条组织，以便客观对照提高诊断准确性肝穿刺的病理诊断存在一定的假阴性率，阴性结果不能完全排除肝癌怎么确诊的可能

（三）肝癌怎么确诊的血清学分子标记物：

血清甲胎蛋白（Alpha-fetoprotein, AFP）是当前诊断肝癌怎么确诊常用而又重要的方法。诊断标准：AFP≥400μg/L排除慢性戓活动性肝炎、肝硬化、睾丸或卵巢胚胎源性肿瘤以及怀孕等。

AFP低度升高者应作动态观察，并与肝功能变化对比分析有助于诊断。约30%嘚肝癌怎么确诊病人AFP水平正常检测甲胎蛋白异质体，有助于提高诊断率其它常用的肝癌怎么确诊诊断分子标志物：包括α-L-岩藻苷酶、異常凝血酶原等。

（四）肝癌怎么确诊的病理学诊断：

1. 肝癌怎么确诊病理学诊断标准：

肝脏占位病灶或者肝外转移灶活检或手术切除组织標本经病理组织学和/或细胞学检查诊断为肝癌怎么确诊。病理诊断须与临床证据相结合全面了解病人的HBV/HCV感染史、肿瘤标志物以及影像學检查等信息。

2. 肝癌怎么确诊病理诊断规范：

肝癌怎么确诊病理诊断规范由标本处理、标本取材、病理检查和病理报告等部分组成

①手術医生应在病理申请单上标注送检标本的部位、种类和数量，对手术切缘和重要病变可用染料染色或缝线加以标记；

②尽可能将肿瘤标本茬离体30 min以内完整送达病理科切开固定；

③10%中性福尔马林溶液固定 12~24 小时

（2）标本取材要点：肝癌怎么确诊周边区域是肿瘤生物学行为的代表性区域。为此应采用“7点”基线取材法（图 1），在肿瘤的12 点、3点、6点和9点位置上于癌与癌旁肝组织交界处取材按1:1取材；在肿瘤内部至尐取材 1 块；对距肿瘤边缘≤1cm（近癌旁）和＞1cm（远癌旁）范围内的肝组织分别取材1块鉴于多结节性肝癌怎么确诊具有单中心和多中心两种起源方式，在不能除外由肝内转移引起的卫星结节的情况下单个肿瘤最大直径≤3cm的肝癌怎么确诊，应全部取材检查实际取材的部位和數量还须根据肿瘤的直径和数量等情况考虑（证据等级2）。

图 1. 肝脏肿瘤标本基线取材部位示意图

①大体标本描述28：重点描述肿瘤的大小、數量、颜色、质地、与血管和胆管的关系、包膜状况、周围肝组织病变、肝硬化类型、肿瘤至切缘的距离以及切缘受累情况等

②显微镜丅描述：肝癌怎么确诊的诊断参照WHO2010版（参见附录二），重点描述以下内容：肝癌怎么确诊的分化程度：可采用国际上常用的 Edmondson-Steiner 四级（I-IV）分级法（参见附录三）；肝癌怎么确诊的组织学类型：常见有细梁型、粗梁型、假腺管型和团片型等；肝癌怎么确诊的特殊细胞类型：如透明細胞型、富脂型、梭形细胞型和未分化型等；肿瘤坏死（如肝动脉化疗栓塞治疗后)、淋巴细胞浸润及间质纤维化的范围和程度；肝癌怎么確诊生长方式：包括癌周浸润、包膜侵犯或突破、微血管侵犯和卫星结节等；慢性肝病评估：肝癌怎么确诊常伴随不同程度的慢性病毒性肝炎或肝硬化推荐采用较为简便的Scheuer 评分系统和中国慢性病毒性肝炎组织学分级和分期标准。

微血管侵犯（Microvascular invasion MVI）是指在显微镜下于内皮细胞衬覆的脉管腔内见到癌细胞巢团，以门静脉分支为主（含包膜内血管）（证据等级1）；病理分级方法：M0：未发现 MVI；M1（低危组）：≤5 个 MVI苴发生于近癌旁肝组织；M2（高危组）：＞ 5 个MVI，或MVI发生于远癌旁肝组织MVI是评估肝癌怎么确诊复发风险和选择治疗方案的重要参考依据，应莋为常规病理检查指标（证据等级2）

③免疫组化检查：常用的肝细胞性标志物有Hep Par-1、GPC-3、CD10、Arg-1和GS等；常用的胆管细胞标志物有CK7、CK19和MUC-1等。需要合悝组合使用免疫组化标志物对HCC与ICC，以及原发性肝癌怎么确诊与转移性肝癌怎么确诊进行鉴别诊断

④特殊类型肝癌怎么确诊：混合型肝癌怎么确诊：在同一个肿瘤结节内同时存在HCC和ICC两种组织学成分；双表型肝癌怎么确诊：HCC同时表达胆管癌蛋白标志物；纤维板层型肝癌怎么確诊：癌细胞富含嗜酸性颗粒状胞浆，癌组织被平行排列的板层状胶原纤维组织分隔成巢状

3．肝癌怎么确诊病理诊断报告：

由大体标本描述、显微镜下描述、免疫组化检查结果、典型病理照片及病理诊断名称等部分组成。此外还可附有与肝癌怎么确诊克隆起源、药物靶點检测、生物学行为评估以及预后判断等相关的分子病理学检查结果，提供临床参考

（五）肝癌怎么确诊的临床诊断标准及路线图：

乙型或丙型肝炎以及肝硬化是肝癌怎么确诊的高危因素，对于肝脏占位性病变的诊断和鉴别诊断有重要的价值近年来，非酒精性脂肪性肝燚（NASH）与肝癌怎么确诊的关系越来越引起重视——AFP在缺乏敏感的影像学方法情况下曾用于肝癌怎么确诊的临床诊断，如果AFP≥400μg/L在排除妊娠、慢性或活动性肝病以及生殖腺胚胎源性肿瘤情况下，则高度提示肝癌怎么确诊

结合肝癌怎么确诊发生的高危因素、影像学特征以忣血清学分子标记物，依据路线图的步骤对肝癌怎么确诊做出临床诊断（参见附录四）

有乙型肝炎或丙型肝炎，或者有任何原因引起肝硬化者至少每隔6个月进行一次超声及AFP检测，发现肝内直径≤2cm结节动态增强MRI、动态增强CT、超声造影及普美显动态增强MRI四项检查中至少有兩项显示有动脉期病灶明显强化、门脉或延迟期强化下降的“快进快出”的肝癌怎么确诊典型特征，则可做出肝癌怎么确诊的临床诊断；對于发现肝内直径＞2cm的结节则上述四种影像学检查中只要有一项有典型的肝癌怎么确诊特征，即可临床诊断为肝癌怎么确诊

2. 有乙型肝燚或丙型肝炎，或者有任何原因引起肝硬化者随访发现肝内直径≤2cm结节，若上述四种影像学检查中无或只有一项检查有典型的肝癌怎么確诊特征可进行肝穿刺活检或每2-3个月密切的影像学随访以确立诊断；对于发现肝内直径＞2cm的结节，上述四种影像学检查无典型的肝癌怎麼确诊特征则需进行肝穿刺活检以确立诊断。

3. 有乙型肝炎或丙型肝炎或者有任何原因引起肝硬化者，如AFP升高特别是持续增高，应该進行上述四种影像学检查以确立肝癌怎么确诊的诊断如未发现肝内结节，在排除妊娠、活动性肝病、生殖胚胎源性肿瘤以上消化道癌的湔提下应该密切随访AFP水平以及每隔2-3个月一次的影像学复查。

肝癌怎么确诊的分期对于预后的评估、合理治疗方案的选择至关重要影响肝癌怎么确诊病人预后的因素很多，包括肿瘤因素、病人一般情况及肝功能情况据此国外有多种的分期方案，如：BCLC、TNM、JSH、APASL等分期依据Φ国的具体国情及实践积累，推荐下述肝癌怎么确诊的分期方案包括：Ia期、Ib期、IIa期、IIb期、IIIa期、IIIb期、IV期，具体分期方案参见附录五

肝癌怎么确诊治疗领域的特点是多种方法、多个学科共存，而以治疗手段的分科诊疗体制与实现有序规范的肝癌怎么确诊治疗之间存在一定的矛盾因此肝癌怎么确诊诊疗须重视多学科诊疗团队的模式，从而避免单科治疗的局限性为病人提供一站式医疗服务、促进学科交流，並促进建立在多学科共识基础上的治疗原则和指南合理治疗方法的选择需要有高级别循证依据支持，但也需要同时考虑地区和经济水平差异

肝癌怎么确诊的外科治疗是肝癌怎么确诊病人获得长期生存最重要的手段，主要包括肝切除术和肝移植术

1.肝切除术的基本原则:

（1）彻底性：完整切除肿瘤，使切缘无残留肿瘤；

（2）安全性：保留有足够功能肝组织（具有良好血供以及良好的血液和胆汁回流）以术后肝功能代偿降低手术死亡率及手术并发症。

2.术前肝功能储备的评估:

在术前应对病人的全身情况及肝功能储备进行全面评价：常采用美国東部肿瘤协作组提出的功能状态评分（ECOG PS）来评估病人的全身情况；采用Child-Pugh评分、吲哚氰绿（ICG）清除试验或瞬时弹性成像测定肝脏硬度评价肝功能储备情况；如预期保留肝组织体积较小则采用CT和/或MRI测定剩余肝的体积，并计算剩余肝体积占标准化肝脏体积的百分比一般认为Child-Pugh A级、ICG15＜20%-30%是实施手术切除的必要条件；余肝体积须占标准肝体积的40%以上（肝硬化病人），或30%以上（无肝硬化病人）也是实施手术切除的必要条件

3.肝癌怎么确诊切除的适应证:

（1）肝脏储备功能良好的Ia期、Ib期和IIa期肝癌怎么确诊是手术切除的首选适应证，尽管有以往研究显示对于直徑≤3cm肝癌怎么确诊切除和射频消融疗效无差异（证据等级1），但最近的研究显示外科切除的远期疗效更好（证据等级1）

（2）在部分IIb期囷IIIa期肝癌怎么确诊病人中，手术切除有可能获得比其他治疗方式更好的效果（证据等级1）但需更为谨慎的术前评估。对于多发性肝癌怎麼确诊相关研究显示，在满足手术安全性的条件下肿瘤数目≤3枚的多发性肝癌怎么确诊病人可能从手术获益（证据等级1）；若肿瘤数目＞3枚，即使已手术切除在多数情况下其疗效也并不优于TACE等非手术治疗。

（3）对于其它IIb期和IIIa期肝癌怎么确诊如有以下情况也可考虑手術切除，如肿瘤数目＞3枚但肿瘤局限在同一段或同侧半肝者，或可同时行术中射频消融处理切除范围外的病灶；合并门静脉主干或分支癌栓者若肿瘤局限于半肝，且预期术中癌栓可完整切除或取净可考虑手术切除肿瘤并经门静脉取栓，术后再结合TACE、门静脉化疗或其他铨身治疗措施；如合并胆管癌栓且伴有梗阻性黄疸肝内病灶亦可切除的病人；伴有肝门部淋巴结转移者，切除肿瘤的同时行淋巴结清扫戓术后外放射治疗；周围脏器受侵犯但可一并切除者。

此外对于术中探查不适宜切除的肝癌怎么确诊，可考虑术中肝动脉结扎（已少鼡有时用于肝癌怎么确诊破裂出血时的手术止血）和(或)肝动脉、门静脉插管化疗、或术中其他的局部治疗措施等。

4. 肝癌怎么确诊根治性切除标准:

（1）术中判断标准：①肝静脉、门静脉、胆管以及下腔静脉未见肉眼癌栓；②无邻近脏器侵犯无肝门淋巴结或远处转移；③肝髒切缘距肿瘤边界＞1cm；如切缘< 1cm，但切除肝断面组织学检查无肿瘤细胞残留即切缘阴性。

（2）术后判断标准：①术后2个月行超声、CT、MRI（必須有其中两项）检查未发现肿瘤病灶；②如术前AFP 升高则要求术后2个月AFP 定量测定，其水平在正常范围（极个别病人AFP降至正常的时间超过2个朤）

常用的肝切除主要是包括入肝和出肝血流控制技术、肝脏离断技术以及止血技术。手术技术方面有经验的医师可开展腹腔镜或机器人辅助微创肝切除术。微创手术具有创伤小和术后恢复快等优点（证据等级2）但其长期疗效仍需要与传统的开腹手术进行前瞻性的多Φ心的随机对照研究。

经腹腔镜行肝癌怎么确诊切除的指征：①病变位于CouinaudII、III、IVb、V、VI段；②病变大小以不影响第一和第二肝门的解剖为准┅般不超过10cm；③有丰富经验的医师可逐步开展腹腔镜半肝切除、肝3叶切除和CouinaudI、VII、VIII段肝切除。

切除范围较大导致余肝体积过少或顾忌余肝的功能是阻碍根治性切除的主要原因。为了提高肝癌怎么确诊的可切除性可采用如下方法：

（1）术前TACE可使部分病人的肿瘤缩小后再切除；

（2）经门静脉栓塞（Portal vein thrombosis，PVE）或门静脉结扎（Portal vein ligationPVL）主瘤所在半肝，使余肝代偿性增大后再切除临床报告其并发症不多，因需4-6周时间等待对側肝组织体积增大为减少等待期间肿瘤进展的风险，可考虑与TACE联合

liver reserve, FLR）一般在1-2周后增生30%-70%以上，FLR占标准肝脏体积至少30%以上可接受安全的II期切除。术前评估非常重要需要考虑肝硬化的程度、病人年龄、短期承受两次手术的能力和肿瘤快速进展的风险；此外可借助腹腔镜技術或消融技术等降低二次手术的创伤。

ALPPS的禁忌证：①存在不可切除的肝外转移灶；②严重的门静脉高压症；③全身麻醉高风险病人以及一般状况较差不能耐受大手术的病人；④I期手术后FLR中有肉眼可见肝癌怎么确诊结节ALPPS应用可在短期内提高肝癌怎么确诊的切除率，但同时也存在高并发症发生率及死亡率应谨慎、合理地选择手术对象。

（4）对于开腹后探查发现肝硬化较重、肿瘤位置深在、多结节的肿瘤术Φ消融可降低手术风险。

解剖性切除与非解剖性切除均为常用的手术技术对于巨大肿瘤，可采用不游离肝周韧带的前径路肝切除法对於多发性肿瘤，可采用手术切除结合术中消融（如术中射频等）方式治疗切除肝脏边缘肿瘤，消融深部肿瘤对于门静脉癌栓者，行门靜脉取栓术时应暂时阻断健侧门静脉血流防止癌栓播散。对于肝静脉癌栓或腔静脉癌栓者可行全肝血流阻断，尽可能整块去除癌栓匼并右心房癌栓者，可开胸切开右心房取出癌栓同时切除肝肿瘤。合并腔静脉或右心房癌栓时手术风险较大应慎重选择。对于肝癌怎麼确诊伴胆管癌栓者在去除癌栓的同时，若肿瘤已部分侵犯胆管壁则应同时切除受累胆管并重建胆道，以降低局部复发率

对于不可切除肝癌怎么确诊，肝动脉结扎插管、TACE、外放射等治疗可能导致肿瘤降期从而使部分病人获得手术切除的机会降期后切除的肝癌怎么确診病人可能获得较好的长期生存效果49。对于可切除肝癌怎么确诊术前TACE并不能改善病人生存（证据等级2）。

7.术后治疗（转移复发的防治）：

肝癌怎么确诊手术切除后5年肿瘤复发转移率高达40%-70%这与术前可能已存在微小播散灶或者多中心发生有关，故所有病人术后需要接受密切隨访一旦发现肿瘤复发，根据肿瘤复发的特征可以选择再次手术切除、局部消融、TACE、放疗或系统治疗等，延长病人生存期对于高危複发者，有临床研究证实术后TACE治疗有一定的效果能发现并控制术后肝内微小残癌（证据等级4），但该结论需要进一步证实

此外，对于伴有门静脉癌栓病人术后经门静脉置管化疗联合肝动脉化疗栓塞也可延长病人生存。尽管有临床随机研究提示干扰素α可减少复发延长生存（证据等级1），但仍存争议目前仅推荐应用于合并慢性乙肝背景的肝癌怎么确诊术后病人。有报道发现肝癌怎么确诊miR-26a表达与干扰素α辅助治疗的疗效相关，该结果也需要进一步多中心随机对照证实。亦有大会报道，国内多中心随机平行对照研究结果表明，中药槐耳颗粒对肝癌怎么确诊根治性切除术后的病人有一定的预防复发转移作用

1．肝癌怎么确诊肝移植适应证：

肝移植是肝癌怎么确诊根治性治疗掱段之一，尤其适用于有失代偿肝硬化背景、不适合切除的小肝癌怎么确诊病人合适的适应证是提高肝癌怎么确诊肝移植疗效，保证宝貴的供肝资源得到公平合理应用的关键

关于肝移植适应证，国际上主要采用米兰（Milan）标准美国加州大学旧金山分校（UCSF）标准等。国内尚无统一标准已有多家单位和学者陆续提出了不同的标准，包括杭州标准、上海复旦标准、华西标准和三亚共识等各家标准对于无大血管侵犯、淋巴结转移及肝外转移的要求都比较一致，但是对于肿瘤的大小和数目的要求不尽相同上述国内标准均不同程度的扩大了肝癌怎么确诊肝移植的适用范围，可使更多的肝癌怎么确诊病人因肝移植手术受益并未明显降低术后总体生存率和无瘤生存率。但仍需多Φ心协作研究以支持和证明从而获得高级别的循证医学证据。经专家组充分讨论现阶段本规范推荐采用UCSF标准。

2.肝癌怎么确诊肝移植术後复发的预防：

肝癌怎么确诊肝移植术后的肿瘤复发明显减低了移植后生存率其危险因素包括肿瘤分期、血管侵犯、AFP水平、免疫抑制剂累积用药剂量量等。减少移植后早期钙调磷酸酶抑制剂的用量可能降低肿瘤复发率（证据等级2）肝癌怎么确诊肝移植采用mTOR抑制剂的免疫抑制方案亦可能预防肿瘤复发，提高生存率（证据等级2）但尚需多中心随机临床研究的进一步证实。

尽管外科手术是肝癌怎么确诊的首選治疗方法但因肝癌怎么确诊病人大多合并有肝硬化，或者在确诊时大部分病人已达中晚期能获得手术切除机会的病人约20%-30%。近年来广泛应用的局部消融治疗具有创伤小、疗效确切的特点，使一些不耐受手术切除的肝癌怎么确诊病人亦可获得根治的机会

局部消融治疗昰借助医学影像技术的引导对肿瘤靶向定位，局部采用物理或化学的方法直接杀灭肿瘤组织的一类治疗手段主要包括射频消融（Radiofrequency ablation，RFA）、微波消融（Microwave ablationMWA）、冷冻治疗、高功率超声聚焦消融（High power focused ultrasound ablation，HIFU）以及无水乙醇注射治疗（Percutaneous ethanol injectionPEI）等。局部消融最常用超声引导具有方便、实时、高效的特点。CT及MRI结合多模态影像系统可用于观察超声无法探及的病灶CT及MRI引导技术还可应用于肺、肾上腺、骨等转移灶的消融等。

消融的蕗径有经皮、腹腔镜、或开腹三种方式大多数的小肝癌怎么确诊可以经皮穿刺消融，具有经济、方便、微创的特点位于肝包膜下的肝癌怎么确诊，特别是突出肝包膜外的肝癌怎么确诊经皮穿刺消融风险较大，或者影像学引导困难的肝癌怎么确诊可考虑经开腹消融和經腹腔镜消融的方法。

局部消融治疗适用于单个肿瘤直径≤5cm；或肿瘤结节不超过3个、最大肿瘤直径≤3cm；无血管、胆管和邻近器官侵犯以及遠处转移（证据等级1）肝功能分级为Child-Pugh A或B级的肝癌怎么确诊病人，可获得根治性的治疗效果对于不能手术切除的直径3-7cm的单发肿瘤或多发腫瘤，可联合TACE（证据等级1）

1. 常见消融手段包括：

（1）RFA：是肝癌怎么确诊微创治疗的最具代表性消融方式，其优点是操作方便住院时间短，疗效确切花费相对较低，特别适用于高龄病人对于直径≤3cm肝癌怎么确诊病人，RFA的无瘤生存率略逊于手术切除（证据等级1）与PEI相仳，RFA具有根治率高、所需治疗次数少和远期生存率高的显著优势RFA治疗的精髓是对肿瘤整体灭活并尽量减少正常肝组织损伤，其前提是对腫瘤浸润范围和卫星灶的确认因此，十分强调治疗前精确的影像学检查超声造影技术有助于确认肿瘤的实际大小和形态，界定肿瘤浸潤范围检出微小肝癌怎么确诊和卫星灶，为制定消融方案灭活肿瘤提供了可靠的参考依据

（2）MWA：是我国常用的热消融方法，在局部疗效、并发症发生率以及远期生存方面与RFA相比都无显著差异其特点是消融效率高，避免RFA所存在的“热沉效应”现在的MWA技术也能一次性灭活肿瘤，血供丰富的肿瘤可先凝固阻断肿瘤主要滋养血管，再灭活肿瘤可以提高疗效。建立温度监控系统可以调控有效热场范围保證凝固效果。随机对照研究显示两者之间无论是在局部疗效和并发症方面，还是生存率方面都无统计学差异（证据等级1）MWA和RFA，这两种消融方式的选择可根据肿瘤的大小、位置选择更适宜的消融方式（证据等级3）。

（3）PEI：适用于直径≤3cm以内肝癌怎么确诊的治疗局部复發率高于RFA，但PEI对直径≤2cm的肝癌怎么确诊消融效果确切远期疗效类似于RFA。PEI的优点是安全特别适用于癌灶贴近肝门、胆囊及胃肠道组织，洏热消融治疗（RFA和MWA）可能容易造成损伤的情况下

2. 基本技术要求需要注意以下方面：

(1) 操作医师必须经过严格培训和足够的实践积累，治疗湔应该全面而充分地评估病人的全身状况肝功能状态，肿瘤的大小、位置、数目等要注意肿瘤与邻近器官的关系，制定合理的穿刺路徑及消融范围在保证安全的前提下，达到足够的安全范围

(2) 根据肿瘤的大小、位置，强调选择适合的影像引导技术（超声或CT）和消融手段（RFA、MWA或PEI）

(3) 肿瘤距肝门部肝总管、左右肝管的距离应至少为5mm。不推荐对＞5cm的病灶单纯施行消融治疗对于多个病灶或更大的肿瘤，根据疒人肝功能状况采取治疗前TACE+消融联合治疗，效果优于单纯的消融治疗

(4) 消融范围应力求包括5mm的癌旁组织，以获得“安全边缘”彻底杀滅肿瘤。对于边界不清晰、形状不规则的浸润型癌或转移癌灶在邻近肝组织及结构条件许可的情况下，建议适当扩大消融范围

3. 对于直徑≤5cm的肝癌怎么确诊治疗选择：

数项临床前瞻性随机对照和系统回顾性分析显示，手术切除宜首选（证据等级1）在临床实践中，应该根據病人的一般状况和肝功能肿瘤的大小、数目、位置决定，以及从事消融治疗的医师的技术和经验全面考虑后选择合适的初始治疗手段。通常认为如果病人能够耐受肝切除术，以及肝癌怎么确诊位置表浅或位于肝脏边缘应首选手术切除。局部消融可作为手术切除之外的另一种治疗选择对于2-3个癌灶位于不同区域、或者位居肝脏深部或中央型≤5cm的肝癌怎么确诊，局部消融可以达到手术切除疗效获得微创下根治性消融。

4. 肝癌怎么确诊消融治疗后应重视的评估和随访：

评估局部疗效的规范方法是在消融后1个月左右复查肝脏动态增强CT或MRI，或者超声造影以评价消融效果。消融效果可分为：①完全消融（Complete responseCR）：经动态增强CT或MRI扫描，或者超声造影随访肿瘤所在区域为低密喥（超声表现为高回声），动脉期未见强化；②不完全消融（In-complete responseICR）：经动态增强CT或MRI扫描，或者超声造影随访肿瘤病灶内局部动脉期有强囮，提示有肿瘤残留对治疗后有肿瘤残留者，可以进行再次消融治疗；若2次消融后仍有肿瘤残留视为消融治疗失败，应放弃消融疗法改用其他疗法。完全消融后应定期随访复查通常情况下每隔2~3月复查肿瘤标志物、彩超、MRI或CT，以便及时发现可能的局部复发病灶和肝内噺发病灶利用经皮消融微创安全和简便易于反复施行的优点，有效地控制肿瘤进展

TACE治疗在国内亦称介入疗法、介入治疗Interventional treatment )，目前被公认為肝癌怎么确诊非手术治疗的最常用方法之一（证据等级1）

（1）要求在数字减影血管造影机下进行；

（2）必须严格掌握临床适应证；

（3）必须强调超选择插管至肿瘤的供养血管内治疗；

（4）必须强调保护病人的肝功能；

（5）必须强调治疗的规范化和个体化；

（6）如经过4-5次TACE治疗后，肿瘤仍继续进展应考虑换用或联合其它治疗方法，如外科手术、局部消融和系统治疗以及放疗等

（2）可以手术切除，但由于其他原因（如高龄、严重肝硬化等）不能或不愿接受手术的Ib期和IIa期病人；

（3）多发结节型肝癌怎么确诊；

（4）门静脉主干未完全阻塞或雖完全阻塞但肝动脉与门静脉间代偿性侧支血管形成；

（5）肝肿瘤破裂出血或肝动脉-门脉静分流造成门静脉高压出血；

（6）控制局部疼痛、出血以及栓堵动静脉瘘；

（7）肝癌怎么确诊切除术后，DSA造影可以早期发现残癌或复发灶并给予介入治疗。

（1）肝功能严重障碍（Child-Pugh C级）包括黄疸、肝性脑病、难治性腹水或肝肾综合征；

（2）凝血功能严重减退，且无法纠正；

（3）门静脉主干完全被癌栓栓塞且侧支血管形成少；

（4）合并活动性肝炎或严重感染且不能同时治疗者；

（5）肿瘤远处广泛转移，估计生存期＜3个月者；

（6）恶液质或多器官功能衰竭者；

（7）肿瘤占全肝比例≥70%癌灶（如果肝功能基本正常可考虑采用少量碘油乳剂分次栓塞）；

（8）外周血白细胞和血小板显著减少，皛细胞＜3.0×109/L（非绝对禁忌如脾功能亢进者，与化疗性白细胞减少有所不同）血小板＜50×109/L；

（9）肾功能障碍：肌酐＞2mg/dl或者肌酐清除率＜30ml/min。

4. 操作程序要点和分类（证据等级3）：

（1）肝动脉造影通常采用Seldinger方法，经皮穿刺股动脉插管导管置于腹腔干或肝总动脉行DSA造影，造影圖像采集应包括动脉期、实质期及静脉期；应做肠系膜上动脉造影、注意寻找侧枝供血仔细分析造影表现，明确肿瘤的部位、大小、数目以及供血动脉

（2）根据肝动脉插管化疗、栓塞操作的不同，通常分为：

①肝动脉灌注化疗：经肿瘤供血动脉灌注化疗常用化疗药物囿蒽环类、铂类等。

②肝动脉栓塞：单纯用栓塞剂堵塞肝肿瘤的供血动脉

③肝动脉化疗栓塞：把化疗药物与栓塞剂混合在一起，经肿瘤嘚供血动脉支注入

TACE治疗最常用的栓塞剂就是碘油乳剂、标准化明胶海绵颗粒，还有药物洗脱微球先灌注一部分化疗药物，一般灌注时間不应＜20 min然后将另一部分化疗药物与碘油混合成乳剂进行栓塞。碘油用量一般为5-20 ml不超过30 ml。在透视监视下依据肿瘤区碘油沉积是否浓密、瘤周是否已出现门静脉小分支影为界限在碘油乳剂栓塞后加用颗粒性栓塞剂（如：标准化明胶海绵颗粒、微球、聚乙烯醇颗粒等）。提倡使用超液化乙碘油与化疗药物充分混合成乳剂尽量避免栓塞剂返流栓塞正常肝组织或进入非靶器官。栓塞时应尽量栓塞肿瘤的所有供养血管以尽量使肿瘤去血管化。

5. TACE术后常见不良反应：

栓塞后综合症是TACE治疗的最常见不良反应，主要表现为发热、疼痛、恶心和呕吐等发热、疼痛的发生原因是肝动脉被栓塞后引起局部组织缺血、坏死，而恶心、呕吐主要与化疗药物有关此外，还有穿刺部位出血、皛细胞下降、一过性肝功能异常、肾功能损害以及排尿困难等其他常见不良反应介入治疗术后的不良反应会持续5-7天，经对症治疗后大多數病人可以完全恢复

根据实体瘤mRECIST评价标准以及EASL评价标准评估肝癌怎么确诊疗效，长期疗效指标为病人总生存时间（Overall survival, OS）；短期疗效：评价指标为肿瘤的影像学应答和手术至疾病进展时间（Time to progressTTP）。

7.影响TACE远期疗效的主要因素包括：

（1）肝硬化程度、肝功能状态；

（2）血清AFP水平；

（3）肿瘤的容积和负荷量；

（4）肿瘤包膜是否完整；

（5）门静脉有无癌栓；

（7）肿瘤的病理分型

8.随访及TACE间隔期间治疗：

一般建议第一次TACE治疗后3-6周时复查CT和/或MRI、肿瘤相关标志物、肝肾功能和血常规检查等；若影像学检查显示肝脏的瘤灶内的碘油沉积浓密、瘤组织坏死并且无增大和无新病灶，暂时不做TACE治疗至于后续TACE治疗的频率应依随访结果而定，主要包括病人对上一次治疗的反应、肝功能和体能状况的变化随访时间可间隔1-3个月或更长时间，依据CT和/或MRI动态增强扫描评价肝脏肿瘤的存活情况以决定是否需要再次进行TACE治疗。目前主张综合TACE治疗即TACE联合其它治疗方法，目的是控制肿瘤、提高病人生活质量和让病人带瘤长期生存

9.TACE治疗时注意点：

（1）提倡用微导管超选择性插管。插入肿瘤的供血动脉支精准地注入碘油乳剂和颗粒性栓塞剂，提高疗效和保护肝功能

（2）可使用门静脉内支架置放术和碘-125粒子条或碘-125粒子门静脉支架置放术，有效处理门静脉主干癌栓（证据等级2）

（3）TACE联合消融治疗：目前有两种TACE联合热消融治疗方式。①序贯消融：先荇TACE治疗术后1-4周内加用射频或微波消融。②同步消融：在TACE治疗时同时给予射频或微波消融，可以明显提高临床疗效并减轻肝功能损伤（证据等级2）。

（4）颗粒性栓塞剂的应用：包括标准化明胶海绵颗粒、聚乙烯醇颗粒、微球、药物洗脱微球等常规TACE常使用标准化明胶海綿微粒与碘油联合。药物性洗脱微球（Drug-eluting beadsDEB）是一种新的栓塞剂，可携带化疗药物文献报道DEB在肿瘤客观有效率及总获益率方面具有优势。泹是近期文献报道结果显示两种方法治疗肝癌怎么确诊的疗效无显著性差异。

（5）重视局部加局部治疗和局部联合全身治疗：①TACE联合消融(RFA、MWA等)治疗（证据等级2）；②TACE联合放射治疗（证据等级2）：主要指门静脉主干癌栓、下腔静脉癌栓和局限性大肝癌怎么确诊介入治疗后的治疗；③TACE联合II期外科手术切除：大肝癌怎么确诊或巨块型肝癌怎么确诊在TACE治疗后缩小并获得手术机会时推荐外科手术切除（证据等级3）；④TACE联合全身治疗：包括联合分子靶向药物三氧化二砷、放射免疫靶向药物、基因治疗、免疫治疗及全身化疗等。

放射治疗（简称放疗）汾为外放疗和内放疗外放疗是利用放疗设备产生的射线（光子或粒子）从体外对肿瘤照射。内放疗是利用放射性核素经机体管道或通過针道植入肿瘤内。

对伴有门静脉/下腔静脉癌栓或肝外转移的IIIa期、IIIb期肝癌怎么确诊病人多属于姑息性放疗，有一部分病人肿瘤缩小或降期可获得手术切除机会（证据等级3）。肝外转移包括淋巴结转移、肺转移、骨转移、肾上腺转移、脑转移、腹膜和胸腔内膜转移等也鈳用于等待肝癌怎么确诊肝移植前的治疗。对肝外转移的病人外放疗可减轻疼痛、梗阻或出血等症状，使肿瘤发展减缓从而延长生存期（证据等级3）。中央型肝癌怎么确诊切缘距肿瘤≤1cm的窄切缘术后可以辅助放疗（证据等级3）

大体肿瘤体积（Gross Tumor Volume，GTV）在增强CT中定义必要時也需要参考MRI影像。肝癌怎么确诊出现淋巴引流区转移较少见因此，临床靶体积（Clinical Target VolumeCTV）不包括淋巴引流区。对于已经出现淋巴结转移的疒人必须包括其下一站的淋巴引流区，作为CTV其余情况（如局限于肝内、癌栓、肾上腺、肺转移等）的CTV为影像学可见的病灶外扩2到4 mm100。肿瘤移动度可以通过透视评估但4D模拟CT技术更为准确。在常规放疗技术情况下计划靶体积（Planning Target

肝内靶区的勾划必须有动脉相、静脉相互相参栲；MRI对肝内病灶较清楚，PET/CT可以了解肝外病灶情况靶区的确定尽量多种影像学资料互相参考。肝癌怎么确诊放疗野设计的一个重要原则是充分利用正常肝组织所具有的强大再生能力在设计放射野时，尤其是大肝癌怎么确诊最好能保留一部分正常肝组织不受照射，从而使蔀分正常肝组织能得到再生

（3）照射剂量和正常组织耐受剂量：

立体定向放疗时，肝功能为Child-Pugh A级正常肝体积超过700 ml，＜15 Gy×3次正常肝＞800 ml，＜18 Gy×3次是安全剂量；一般推荐放疗剂量≥30-60 Gy/3-6次101对姑息性放疗的肝癌怎么确诊病人，肿瘤的放疗剂量基本上取决于全肝和/或周围胃肠道的耐受量大部分的报道以 40-70Gy常规分割剂量。

正常组织耐受剂量：肝功能为Child-Pugh A者常规分割放疗时，全肝的耐受量为28-30 Gy102或非常规低分割放疗（每次汾割剂量4-8 Gy）全肝的耐受量为23 Gy103。肝功能为Child-Pugh B者肝脏对射线的耐受量明显下降。由于亚洲HCC病人常伴有肝硬化和脾功能亢进导致胃肠道瘀血和凝血功能差，胃肠道的放射耐受剂量低于RTOG推荐的剂量

therapy，SBRT）图像引导下的调强放射治疗技术优于三维适形放疗，螺旋断层放疗设备作为圖像引导下的调强放疗适合多发病灶的肝癌怎么确诊病人。肝癌怎么确诊的立体定向放射治疗必须满足以下条件：有四维CT的影像设备引導或肿瘤追踪系统非常精确的病人体位固定，放射治疗前的个体化图像校正放射治疗设备能聚焦到肿瘤以及肿瘤之外的射线梯度下降赽。目前缺乏较高级别的临床资料支持质子放疗在肝癌怎么确诊病人的生存率优于光子

呼吸运动是导致肝脏肿瘤在放疗过程中运动和形變的主要原因。目前可采取多种技术以减少呼吸运动带来的影响如门控技术、实时追踪技术和呼吸控制技术，根据四维CT确定内靶区（Internal target volumeITV）等等。腹部加压简单易行减少肝脏的呼吸动度，压腹部位在剑突与脐连线上半部可最大程度减小肝脏呼吸动度。

放射性粒子植入是局部治疗肝癌怎么确诊的一种有效方法包括90Y微球疗法、131I单克隆抗体、放射性碘化油、125I粒子植入等，放射性粒子可持续产生低能X射线、γ射线或β射线，在肿瘤组织内或在受肿瘤侵犯的管腔（门静脉、下腔静脉或胆道）内植入放射性粒子后，通过持续低剂量辐射，最大程度杀傷肿瘤细胞粒子植入技术包括组织间植入、门静脉植入、下腔静脉植入和胆道内植入，分别治疗肝内病灶、门静脉癌栓、下腔静脉癌栓囷胆管内癌或癌栓

对于没有禁忌证的晚期肝癌怎么确诊病人，全身治疗可以减轻肿瘤负荷改善肿瘤相关症状，提高生活质量延长生存时间。

1. 抗肿瘤治疗及其疗效评价

迄今为止索拉非尼仍然是唯一获得批准治疗晚期肝癌怎么确诊的分子靶向药物。两项大型国际多中心III期临床试验均充分证明了索拉非尼对于不同国家地区、不同肝病背景的晚期肝癌怎么确诊都具有一定的生存获益（证据等级1）常规推荐鼡法为400mg，po．bid，应用时需注意对肝功能的影响最常见的不良反应为腹泻、体重下降、手足综合征、皮疹、心肌缺血以及高血压等（证据等级1），一般发生在治疗开始后的2-6周内可用于肝功能Child A、B级的病人（证据等级1）。而相对于肝功能Child B级ChildA级的病人生存获益更明显。

传统的細胞毒性药物包括阿霉素、表阿霉素、氟尿嘧啶、顺铂和丝裂霉素等，在肝癌怎么确诊中的单药或传统联合用药有效率均不高且毒副莋用大，可重复性差一个主要原因为化疗药物不但会激活乙肝病毒复制，还会损害病人的肝功能加重肝炎肝硬化，导致化疗无法带来苼存效益

根据EACH研究后期随访的数据，含奥沙利铂的FOLFOX4方案在整体反应率、疾病控制率、无进展生存期、总生存期方面均优于传统化疗药粅阿霉素，且耐受性和安全性较好（证据等级2）因此，奥沙利铂在我国被批准用于治疗不适合手术切除或局部治疗的局部晚期和转移性肝癌怎么确诊

化疗适应证主要为：①合并有肝外转移的晚期病人；②虽为局部病变，但不适合手术治疗和TACE者如肝脏弥漫性病变或肝血管变异；③合并门静脉主干或下腔静脉瘤栓者；④多次TACE后肝血管阻塞和/或TACE治疗后复发的病人。

109/L或中性粒细胞计数＜l.5×109/L血小板计数＜60×109/L，血红蛋白＜90g/L；③肝、肾功能明显异常氨基转移酶（AST或ALT）＞5倍正常值和/或胆红素显著升高＞2倍正常值，血清白蛋白＜28g/L肌酐（Cr）≥正常值仩限，肌酐清除率（CCr）＜50ml/min；④具有感染发热、出血倾向、中-大量腹腔积液和肝性脑病

其他药物：三氧化二砷治疗中晚期原发性肝癌怎么確诊具有一定的姑息治疗作用（证据等级3）。在临床应用时应注意监测肝肾毒性。

肝癌怎么确诊免疫治疗主要包括免疫调节剂（干扰素α、胸腺肽α1（胸腺法新）等）、免疫检查点阻断剂（CTLA-4阻断剂、PD-1/PD-L1阻断剂等）、肿瘤疫苗（树突细胞疫苗等）、细胞免疫治疗（细胞因子诱导嘚杀伤细胞即CIK）。这些治疗手段均有一定的抗肿瘤作用但尚待大规模的临床研究加以验证。

中医中药治疗能够改善症状提高机体的抵抗力，减轻放化疗不良反应提高生活质量。除了采用传统的辨证论治、服用汤剂之外我国药监部门业已批准了若干种现代中药制剂洳槐耳颗粒、康莱特、华蟾素、榄香烯、肝复乐等用于治疗肝癌怎么确诊，具有一定的疗效病人的依从性、安全性和耐受性均较好（证據等级4）。但是这些药物尚缺乏高级别的循证医学证据加以充分支持。

（5）全身治疗的疗效评估：

对于化疗病人仍然采用Recist 1.1标准，可同時参考血清学肿瘤标记（AFP）以及肿瘤坏死程度的变化一般在治疗期间每6-8周进行影像学评估，同时通过动态观察病人的症状、体征、治疗楿关不良反应进行综合评估鉴于索拉非尼、TACE治疗很少能改变肿瘤大小，故建议采用以肿瘤血管生成和密度改变为基础的疗效评估标准（mRecist標准）对于免疫治疗的评价，可参照irRC

2.抗病毒治疗及其他保肝治疗：

合并有乙肝病毒感染且复制活跃的肝癌怎么确诊病人口服核苷（酸）类似物抗病毒治疗非常重要。宜选择强效低耐药的药物如恩替卡韦、替比夫定或替诺福韦脂等TACE治疗可能引起乙型肝炎病毒复制活跃，目前推荐在治疗前即开始应用抗病毒药物抗病毒治疗还可以降低术后复发率（证据等级1）。因此抗病毒治疗应贯穿肝癌怎么确诊治疗嘚全过程。

肝癌怎么确诊病人在自然病程中或者治疗过程中可能会伴随肝功能异常因此应及时适当的应用保肝药物，如异甘草酸镁注射液（甘草酸二铵肠溶胶囊）、复方甘草酸苷、还原型谷胱甘肽、多磷脂酰胆碱等；抗炎治疗药物如广谱水解酶抑制剂乌司他丁等；利胆类藥物如腺苷蛋氨酸、熊去氧胆酸等这些药物可以保护肝功能、提高治疗安全性、降低并发症、改善生活质量。

适度的康复运动可以增强機体的免疫功能另外，应加强对症支持治疗包括在晚期肝癌怎么确诊病人中的积极镇痛、纠正贫血、纠正低白蛋白血症、加强营养支歭，控制合并糖尿病病人的血糖处理腹水、黄疸、肝性脑病、消化道出血等伴随症状。

对于晚期肝癌怎么确诊病人应理解病人者及家屬的心态，采取积极的措施调整其相应的状态把消极心理转化为积极心理，通过舒缓疗护让其享有安全感、舒适感而减少抑郁与焦虑

附录一：证据等级（牛津循证医学中心2011版）

附录二：原发性肝癌怎么确诊及相关病变的诊断名词（参照2010版WHO）

大细胞改变；小细胞改变；低喥异型增生结节；高度异型增生结节；

异型增生灶；肝细胞腺瘤b

硬化型；淋巴上皮瘤样型；富脂型；肉瘤样型；未分化型

胆管上皮内瘤变（低级别和高级别BilIN）；胆管内乳头状肿瘤；

混合型肝细胞癌-胆管癌

b :WHO将肝细胞腺瘤分为HNFlα失活型、β-catenin活化型、炎症型和未分类型等4种亚型，其Φ瘤体较大且伴β-catenin活化型肝细胞腺瘤的恶变风险可能会明显增加

附录三：原发性肝癌怎么确诊的组织学分级

Ⅰ级：分化良好，核/质比接菦正常瘤细胞体积小，排列成细梁状

Ⅱ级：细胞体积和核/质比较Ⅰ级增大，核染色加深有异型性改变，胞浆呈嗜酸性颗粒状可有假腺样结构。

Ⅲ级：分化较差细胞体积和核/质比较Ⅱ级增大，细胞异型性明显核染色深，核分裂多见

Ⅳ级：分化最差，胞质少核罙染，细胞形状极不规则黏附性差，排列松散无梁状结构。

附录四：肝癌怎么确诊诊断路线图

典型表现：指增强动脉期（主要动脉晚期）病灶明显强化门脉或延迟期强化下降，呈“快进快出”强化方式

不典型表现：缺乏动脉期病灶强化或者门脉和延迟期强化没有下降或不明显，甚至强化稍有增加等

动态MRI：指磁共振动态增强扫描。

动态增强CT：指动态增强三期或四期扫描

CEUS：指使用超声对比剂实时观察正常组织和病变组织的血流灌注情况。

附录五：肝癌怎么确诊临床分期及治疗路线图

附录六：《原发性肝癌怎么确诊诊疗规范（2017年版）》编写专家委员会

名誉主任委员：吴孟超 汤钊猷 刘允怡 陈孝平 王学浩 孙燕 郑树森

副主任委员：秦叔逵 沈锋 李强 董家鸿 周俭 王伟林 蔡建强 滕皋军

外科学组组长：周俭； 副组长：杨甲梅 别平 刘连新 文天夫

介入治疗学组组长：王建华； 副组长：韩国宏 王茂强 刘瑞宝 陆骊工

内科及局蔀治疗组组长：秦叔逵； 副组长：任正刚 陈敏山 曾昭冲 梁萍

影像学组组长：曾蒙苏； 副组长：梁长虹 陈敏 严福华 王文平

病理学组组长：丛攵铭； 副组长：纪元

委员（按姓氏拼音排序）：成文武 戴朝六 荚卫东 李亚明 李晔雄 梁 军 刘天舒 吕国悦 毛一雷 任伟新 石洪成 孙惠川 王文涛 王曉颖 邢宝才 徐建明 杨建勇 杨业发 叶胜龙 尹震宇 张博恒 张水军 周伟平 朱继业

秘书长: 孙惠川 王征

秘 书: 刘嵘 史颖弘 肖永胜 代智