中图分类号：R971.43　文献标识码：A　文章编号：(41－04 　　 　　抑郁症的高患病率(年患病率在2.7％～10.3％，终身患病率在7.8％～17.1％)、严重的社会功能损害(世界卫生组织估计到2020年抑郁症会成为第二大致残性的疾病)及由此造成的沉重疾病负担已成为重大的公共卫生问题，对抑郁症的早期识别、早期治疗是其防治的重点。由于抑郁症患者因伴发的躯体症状而首诊于综合性医院，综合医院医生使用抗抑郁药的机会也逐渐增多。因此，抗抑郁药的合理使用不仅仅是专科医生需要考虑的问题，也是综合医院医生需要考虑的问题。本文就综合医院医生如何合理使用抗抑郁药物进行讨论。 　　 　　1　当前使用的抗抑郁药 　　 　　抑郁症的病因和发病机制至今尚未完全阐明，按抑郁症的神经单胺理论，中枢神经系统单胺类神经递质传递功能下降是抑郁症的主要病理改变。抗抑郁药物的研发和治疗已经历了几十年，早期发现了三环类抗抑郁药物如丙咪嗪，20世纪90年代又研发了一些新一代抗抑郁药物如选择性5－羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)。目前抗抑郁药物种类很多，临床医生在治疗抑郁症时可选择的余地较大。因此在临床的实际应用中，有必要遵循一定的原则来选择抗抑郁药物合理地使用。抗抑郁药的作用机理是通过提高中枢多巴胺(DA)、5－羟色胺(5－HT)、去甲肾上腺素(NE)神经递质的浓度而发挥作用的。根据各种抗抑郁药物不同的作用机制，目前上市的抗抑郁药物主要品种见表1。 　　 　　 　　2　选择抗抑郁药取决的因素 　　 　　如何选择和使用抗抑郁药对抑郁症整个的治疗方案至关重要，目前已经上市的抗抑郁药物很多，且都以抑郁症为适应证，但哪种抗抑郁药对实际临床工作中遇到的特定病人更适合?对综合医院医生来说是一个比较困难的选择。因此，临床医生在进行抗抑郁药物的选择时需要考虑多个方面的因素，主要包括抑郁障碍的亚型、疾病具体的表现、严重程度、治疗状况和家族史等。这些因素的综合判断对抗抑郁药物的选择很有意义，因为这些因素会影响到药物治疗的效果和不良反应。 　　 　　3　抑郁障碍发作期的抗抑郁药治疗 　　 　　对于临床医生而言，在选择抗抑郁药物种类、加量、减量、换药、停药、合并用药等一系列的过程中有许多值得注意的地方。通常，由于治疗环境的不同(住院病人还是门诊病人，专科还是普通医院)、抑郁发作的症状以及类型不同、过去的用药情况及药物因素对当前抗抑郁药物的选择有决定性作用。对于综合性医院非专业医生，推荐使用高耐受性和药物相互作用不明显的抗抑郁药物，一般首选SSRIs类抗抑郁药物，或者其他新的不良反应少、容易接受的抗抑郁药物。应用的剂量，推荐从最低有效剂量开始，以确保较好的耐受性。如果没有不良反应，或者不良反应轻，可逐渐加量至常规的剂量(见表1)，直至症状缓解。 　　抗抑郁药物治疗早期对抑郁症状的评价很重要，因为患者早期对药物的反应及症状的改善是判断预后和确立之后的治疗方案的主要依据。一般认为在治疗后的前两周，如果缺乏疗效(改善<20％)则高度提示在接下来几周的治疗中疗效会欠佳。对于一种抗抑郁药物无效的患者，通常的选择是换用其他作用机制的药物替代；而部分有效的患者则可以选择加大剂量或使用增效剂；仍然部分有效的话，可以选择联合用药。对于非首次用药的患者，例如先前使用过氟西汀或不可逆的MAOIs，需要2 wk的清洗期(如果是氟西汀换到不可逆的MAOIs则清洗期要延长到5wk)，否则，容易发生5－HT综合征。需要注意的是：在换药过程中，不能将抗抑郁药物突然停用，因为这样做可能会引起停药综合征。虽然不同的药物发生率不同，但研究报道的各类抗抑郁药物的平均停药综合征发生率在20％左右。不同类型的抗抑郁药物，特别是MAOIs、文拉法辛和SSRIs(帕罗西丁明显，而氟西汀、艾司西酞普兰少见)均有可能发生停药综合征。 　　 　　 　　4　抗抑郁药物的不良反应 　　 　　抗抑郁药物的不良反应是选择抗抑郁药必须考虑的一个重要因素。新一代的抗抑郁药物具有神经递质的高选择性的特点，使得它们的安全性和耐受性比传统的三环类抗抑郁药物大为提高，成为临床的一线用药。尽管如此，对各种抗抑郁药物的不良反应的了解和注意仍显得十分重要。例如SNRIs类抗抑郁药物可以引起震颤、烦躁不安和睡眠障碍；SSRIs类抗抑郁药物可以出现恶心、头痛、激越、性功能障碍等不良反应。不良反应的产生与药物作用的受体和神经递质密切相关，TCAs抗抑郁药物由于作用受体较多，引起的不良反应也较多，其中抗胆碱能和抗组织胺类的不良反应受到特别的关注，特别是在过量服用时潜在的心血管毒性作用限制了它的使用。表2列出了不同受体和神经递质与不良反应的对应关系，以供临床医生选用时参考。 　　 　　5　抗抑郁药的转换和联合使用 　　 　　当单一用药(即使已经加大到最大剂量)治疗无效时，通常需要换药。最近的抑郁证序贯治疗研究发现：约25％的患者在西酞普兰治疗无效后，更换舍曲林、布普品(bupropion)或文拉法辛有效。如果治疗是部分有效，中断之前的抗抑郁药物治疗是不明智的，这样反而增加了症状恶化的风险。这时可以考虑合并另一种抗抑郁药或增效剂，这种策略对部分患者来说更为有效。联合治疗的获益与风险同时存在，通常选择另一种作用机制不同或有双重作用机制的抗抑郁药物联用。而用于增效的增效剂其本身不一定对抗抑郁治疗有特别的作用，但可以提高患者对抗抑郁药的反应性，例如锂盐、甲状腺素、吲哚洛尔、丁螺环酮。 　　 　　 　　6　结语 　　 　　目前判断一种抗抑郁药物是否有效需要2～8 wk的时间。研究发现大部分抗抑郁药物的疗效在50％～65％之间，通常在4～8 wk内使抑郁症状减轻至少50％。一些基础研究试图预测哪种抗抑郁药物对患者有更好的疗效，比如分析脑脊液中5－HT代谢产物5－羟吲哚醋酸(5－HIAAA)和尿液的3－甲氧－4羟苯已二醇(MHPG)、患者脑电图、以及5－HT相关基因等客观指标，但目前尚等。 　　在联合用药之前，必须考虑药物之间的相互作用。新型的抗抑郁药物(如：SSRIs)在联合用药时比TCAs和MAOIs发生药物相互作用影响要小。一般不赞同MAOIs类药物与TCAS、SSRIs类或文拉法辛联合应用。所有的新型的抗抑郁药物在与SSRIs类(包括锂盐)一起合用时，均有可能引起5－HT综合征。另外，其他药物的存在对抗抑郁药物的浓度也会产生影响，特别对那些共用同一种肝内代谢途径的药物来说更是如此。常见的药物相互作用主要涉及对肝脏代谢的抑制，源于细胞色素酶(CYP酶)所催化的共同代谢过程，不同药物如果经由相同的酶代谢则会影响到药物的代谢率，例如卡马西平、地高辛、三唑仑及阿普唑仑等在与奈法唑酮合用时，血浆浓度会升到非常危险的程度，而氟西汀和帕罗西汀是CYP 2D6的抑制剂，可以导致抗心律失常药、β－受体阻滞剂及阿片类药物的浓度升高，因此在联合用药时监测血药浓度是非常有必要的。抗抑郁药物与其他不同种类药物对CYP450酶亚型的影响见表3。 　　未发现敏感而特异的预测指标。因此，在临床实践中仔细的病史采集、诊断、合理应用抗抑郁药物，仍然最为重要。
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资料评价：抗抑郁类选择性5-羟色胺重吸收抑制剂知多少
作者：少年春衫薄
选择性5-羟色胺重吸收抑制剂（SSRI）是近年来广泛使用的处方抗抑郁药物，其通过抑制5-羟色胺重摄取进入突触前细胞而增加突触间隙5-羟色胺的水平。SSRIs是应用“合理药物设计”发现的第一类精神病药品。“合理药物设计”是指寻找与靶标蛋白（如受体、吸收泵）结合的分子作为研发的候选药物，避免药物与其它位点作用的方法，这样研制的药物具有更有效、更安全、耐受性更佳等特点。目前，中国市场上主要的SSRI有：西酞普兰（喜普妙，灵北）、草酸艾斯西酞普兰（来士普，灵北）、氟西汀 （百优解，礼来）、氟伏沙明（兰释，雅培苏威）、帕罗西汀（赛乐特，葛兰素史克）、舍曲林 (左洛复，辉瑞)。尽管SSRI类药物的作用机制相同，SSRI抗抑郁的作用根据其对抑制5-羟色胺重吸收的选择性和对其它受体/转运体的结合能力而不同。SSRI之间因分子结构、药物特征和药代动力学相异，导致每种SSRIs的半衰期、临床活性、副作用和药物相互作用的不同。因此医师应洞悉这些不同，才能更好地临床用药。一、疗效艾司西酞普兰对重度抑郁的疗效优于西酞普兰，是治疗重度抑郁症疗效最佳的SSRI。帕罗西汀、氟西汀和舍曲林对重度抑郁、伴高水平焦虑的抑郁疗效相当。其中，帕罗西汀是唯一可治疗5种焦虑障碍的SSRI；舍曲林对惊恐障碍的治疗优于帕罗西汀；氟西汀的起效较慢，因为与其它受体的结合能力较强，因而疗效较差。有趣的是，SSRI类抗抑郁药互相不可替代。不能耐受某种SSRI的患者，却可能对另一种SSRI反应甚佳。二、副作用如上表，SSRI存在一些共同的副作用，但因与不同受体结合能力的差异，这些副作用的程度相异。1. 恶心恶心是SSRI最常见的副作用，帕罗西汀和曲舍林恶心的发生率稍高。2. 性功能障碍SSRI可致多种性功能障碍，如性感缺失、性欲缺乏和勃起障碍。临床研究表明，与喜普妙、帕罗西汀和曲舍林相比，氟伏沙明和氟西汀较少引起性功能障碍。3. 体重增加帕罗西汀引起增重的风险最高，氟西汀和曲舍林长期治疗的增重效应较小。氟西汀因有抑制食欲的作用可引起不明显的体重下降。4. 失眠氟西汀、帕罗西汀和曲舍林可延迟快速动眼期睡眠的启动。氟西汀和帕罗西汀增加觉醒时间，减少快速动眼期和慢波睡眠时程，减少总睡眠时间和睡眠效率；而曲舍林减少夜间觉醒时间而稍增睡眠效率，有益于伴有睡眠障碍的抑郁患者。5. 抗胆碱能效应帕罗西汀可与毒蕈碱胆碱受体结合，引起抗胆碱能效应，如口干、便秘和认知障碍，该效应对老年患者来说常难耐受。6. 腹泻舍曲林和氟西汀更易引起腹泻，而帕罗西汀的抗胆碱能效应导致腹泻的发生率最低。7. 焦虑和易激惹氟西汀最易引起焦虑和激惹，艾司西酞普兰和西酞普兰引起焦虑、失眠等兴奋性副作用的风险最低。如若患者有SSRI致激惹的病史，则禁用氟西汀。8.口干、头晕西酞普兰和帕罗西汀比艾司西酞普兰和氟西汀更易引起口干。帕罗西汀最易引起头晕和嗜睡。9. 头痛舍曲林和氟西汀与头痛相关。三、撤药综合征SSRI并不致瘾，但停药后可引起撤药症状，如恶心、头痛、头晕、嗜睡和流感样症状。半衰期较短的帕罗西汀、舍曲林和氟伏沙明较易出现撤药综合征，其中帕罗西汀的发生率最高，西酞普兰和氟西汀的发生率较低。四、妊娠禁忌帕罗西汀为妊娠用药D级，可引起新生儿的心脏缺损或重度肺部问题。其余SSRI为妊娠用药C级，可能不安全。五、药物相互作用每种SSRI对细胞色素氧化酶P450的作用不同，因而临床应用中药物的相互作用也不同。帕罗西汀、氟西汀、舍曲林、西酞普兰和氟伏沙明对药物代谢酶细胞色素P450-P2-D6的抑制能力依次减低。SSRI常与单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）、三环类抗抑郁药、氯氮平、锂、美沙酮等其它抗精神药物联用，其中MAOIs和SSRIs的交互作用限制了SSRI的应用。MAOIs和SSRIs的联用可引起高5-羟色胺综合征，表现为兴奋、出汗、僵直、高热、心动过速、高血压，有致死可能。因此，应用氟西汀的患者转为MAOI治疗时需要至少5周的洗脱期，彻底清除氟西汀；而西酞普兰、艾司西酞普兰、帕罗西汀和舍曲林的洗脱需要至少14天；这种洗脱期的不同是SSRI的关键差异。舍曲林、西酞普兰和艾司西酞普兰是药物相互作用最少的SSRI，因而适宜于需要服用其它药物的患者。六、半衰期药物半衰期指达到血浆浓度稳定状态所需的时间（如在血浆中最高浓度降低至50%所需的时间），常被用来计算治疗开始后药物从体内清除的时间。氟西汀及其活性代谢产物诺氟西汀的半衰期均较长，前者为2-4天，后者为4-16天。相反，西酞普兰、艾司西酞普兰、帕罗西汀和舍曲林的半衰期较短，约为20-35小时；其中舍曲林的半衰期因性别和年龄而相异，男性的半衰期约为22.4小时，女性或老年患者约为32.1-36.7小时。氟西汀的长半衰期有利于依从性差的患者（漏服或停药），但在转换成MAOI或三环类药物时需要更长的洗脱期（数周）。此外，氟西汀的起效慢，如若患者有重度抑郁需要尽快控制病情，且不适宜。短半衰期意味着药物可更快的达到稳定血浆浓度。帕罗西汀和氟伏沙明的体内清除速度最快。短半衰期的抗抑郁药物可用于需服多种药物的患者，如若治疗失败，医师也可安全、迅速的更换成另一种抗抑郁药物。七、线性和非线性药代动力学SSRI另一个关键不同就是其药代动力学特性是否呈线性。西酞普兰、艾司西酞普兰和舍曲林的药代都为线性，血浆浓度与服用的药物剂量成比例，因而可以预测患者的药物血浆浓度。相反，氟伏沙明、氟西汀和帕罗西汀为非线性，血浆浓度的增加斜率高于服用剂量的增加，因此帕罗西汀和氟西汀的临床滴定法用药更难掌握。八、权衡利弊，选择SSRI对患者个体来说，何种SSRI最佳，并没有统一的答案。近期Lancet发表的一项meta分析显示，临床疗效和耐受性较好的为艾司西酞普兰和舍曲林，但前者费用较高。起效最快的SSRI：艾司西酞普兰起效最快，氟西汀起效较慢。但对服药依从性差的患者来说，氟西汀是最佳的选择。最具兴奋作用的SSRI：氟西汀和舍曲林都有兴奋作用，适宜于伴有情感淡漠、无精打采、嗜睡的抑郁患者，不适宜于伴焦虑和失眠的抑郁患者使用。最具镇静作用的SSRI：氟伏沙明和帕罗西汀是最具镇静作用的SSRI。药物交互作用风险最小的SSRI：舍曲林和西酞普兰对药物代谢酶的抑制性最低，因此发生药物交互作用的风险最小。治疗焦虑的最佳 SSRI：帕罗西汀具有抗焦虑样作用。耐受性最好的 SSRI：艾司西酞普兰和舍曲林。本文来自丁香园临床用药微信，未经许可，不得转载。
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关于丁香园干货：别说你真的会用抗抑郁药物
作者：医者仁心1993
虽然各种抗抑郁药物差异并不大，但每种抗抑郁药都有它独到的优势，对于一些特定患者，总有一款是最适合他的。临床上遇到的患者，大多不是单纯的抑郁症，还可能同时伴有慢性疼痛、性功能紊乱、焦虑、慢性疲劳综合征、纤维肌痛、重度失眠、高龄、糖尿病以及心脏病等。对于伴随以上症状的抑郁症患者，哪些抗抑郁药物最适合他们呢？假说是你遇到这类患者，你会怎么用选择抗抑郁药？你的心里真的有底儿吗？来自克利夫兰医学中心精神心理科的 shul 医生，在 Cleveland Clinic Journal of Medicine（CCJM）杂志上，对此进行了一一解答。下面这篇文章无论标注多少个星都无法匹配其重要性，满屏的干货，没有废话，都是点滴的用药经验。建议每个临床医生收藏，因为抑郁症患者那么多，保不准你现在手里面的患者就伴有抑郁症。基础实验室检查 在开始对患者进行抗抑郁治疗前，建议先取得一组基线时的实验室检查结果，以便排除导致患者产生抑郁症的躯体原因，或者更好的指导应用抗抑郁药。（比如，对于肝功能不全的患者，是不建议用度洛西汀的。）推荐做以下检查：血细胞计数、代谢组检查、测定 TSH 水平。有时候也推荐做一个心电图，因为一些抗抑郁药可导致患者 QT 间期延长，或合用其他药物导致血药浓度升高而致 QT 间期延长。治疗时的注意事项 根据作用机制的不同，抗抑郁药物常常分为以下 4 类：SSRI、SNRI、TCA、MAOI，研究表明，对于机制相同的不同种药物，其疗效差异较小。1. 用药原则 在开始抗抑郁药物治疗时，要遵循用药原则：起始量要低、缓慢加药，一般建议起始剂量为常规剂量的一半，若患者能耐受，每隔 2 周逐渐加量，这种方法，能将抗抑郁药物的副作用控制到最小。比如，你打算用氟西汀，初始剂量为 10 mg，然后根据患者的耐受程度和疗效再逐渐加量。也就是说，即使对同一种药物，由于个体差异，其疗效和副作用都可能不一样，但一样的是，按照抗抑郁药物的应用原则，可将副作用降至最低，同时，也需要医生有一个抗抑郁药物治疗计划。2. 副作用问题 对于抗抑郁药物的副作用问题，其实所有事物都是具有其两面性的，抗抑郁药物也一样，起到治疗作用的时候，也会导致副作用，但当选择抗抑郁药物时，根据其机制，一般是可以预测其副作用的，往往作用短暂，预后较好的，可以告知患者，让其放心。对于抗抑郁药物的副作用问题，我们将在以后的文章中再具体讨论，请平时多留意微信公众号「精神时间」的文章。3. 评估疗效 如果患者服药 4-6 周后，应答不佳，则需要考虑换药了。若患者曾用某种 SSRI 类的药物，下次用药可以选择另外一种 SSRI 类的药物或 SNRI 类的药物。然而，假如用了两种 SSRI 类的药物都不起效，则选择 SNRI 类的药物。换药的时候，需要逐渐减量，一则是避免撤药反应，二则是减少因换药而导致的潜在不良反应，如 CYP450 相互作用、5-HT 综合征、高血压危象（当换用 MAOI 时）。4. 注意药物之间的相互作用 所有的 SSRI 和 SNRI 类的药物都经过肝脏代谢，当这些药物联用的时候，通过抑制 CYP450，影响其代谢率，从而引起血药浓度增高甚至发生严重的不良反应。对于 TCA 类药物来说，如果担心其毒性反应，可以做一个血药浓度的检查。若是 TCA 需要与 SSRI 或 SNRI 类联用时，一定要警惕药物之间的相互作用， TCA 的血药浓度非常高，可能会导致 QT 间期延长。具体用药1. 单纯抑郁症患者的处理对于只是单纯的抑郁症，而不存在明显躯体问题的患者，抗抑郁药物通常首选 SSRI 类。一般而言，在 2 周内，抑郁症状就会有所改善，在治疗 4-6 周内可以获得最佳应答，若效果不佳，可以考虑额外增加增敏剂或换用另一种抗抑郁药。2. 伴有慢性疼痛 抑郁症患者通常伴有疼痛，并且两者之间会形成恶性循环。当患者同时存在抑郁症状和疼痛时，一般首选 SNRIs 和 TCAs。一些 SNRIs 药物，例如度洛西汀和米那普仑，已经批准用于特定的慢性疼痛患者，如纤维肌痛。有时 SNRIs 会经常作为适应证外用药，用于治疗其他的一些慢性疼痛，如头痛和神经性疼痛。TCAs 类药物，如阿米替林、去甲替林、多虑平也常用于慢性疼痛患者。和 SNRIs 一样，可以抑制 5-HT 和去甲肾上腺素的再摄取，常用于适应证外的神经性疼痛、偏头痛、间质性膀胱炎或其他疼痛。对于 TCAs 和 SNRIs 类药物，治疗慢性疼痛时的有效剂量范围与治疗抑郁症时是重叠的。然而，对于不存在抑郁症的慢性疼痛患者而言，TCAs 起始用量较低。对于这两种药物用于抑郁症伴有慢性疼痛的患者时，建议以低剂量开始，缓慢加量直到有效剂量。此外，一般会首选 SNRIs 类药物。很简单，因为 TCAs 毒副作用较大，可导致心动过速、体位性低血压、心电图异常、嗜睡等等，更重要的是，过量可致死，一些患者将其作为一种自杀工具。3. 伴性功能障碍 对于进行抗抑郁药物治疗的患者，经常会向医生报告存在性功能障碍，常见的有性高潮延迟或性欲降低，通常而言，服用 SSRIs 和 SNRIs 的患者抱怨最多，当然，TCAs 和 MAOIs 也存在与性功能障碍有关的问题。此外，出现阳痿和阴茎异常持续勃起与特定的抗抑郁药有关，例如，曲唑酮可引起阴茎异常持续勃起，即使使用低剂量的曲唑酮，对于男性而言，也需要注意其副作用。需要注意的是，对于同一类别的抗抑郁药物，再换用另外一种，不太可能改善患者的性功能障碍，因为其导致性功能障碍的机制是相似的。对于服用 SSRIs 出现了性功能障碍，换用安非他酮或米氮平可能有用，因为安非他酮主要作用于多巴胺和去甲肾上腺素受体，米氮平主要作用于 5-羟色胺和去甲肾上腺素受体。对于抗抑郁药物所致的性功能障碍，还有相应的辅助治疗手段，如抗胆碱药物、育亨宾（禁与 MAOIs 联用）、丁螺环酮，以及作用于 NO 受体的药物，例如西地那非、他达那非等，这些药物都挺实用的，但是经常效果不佳。假如这些都没法解决，如果可能，减少抗抑郁药物的剂量也许管用。4. 伴有焦虑 许多抗抑郁的药物，其适应证同样也有焦虑障碍，但其他抗抑郁药仍以适应证外来治疗焦虑症。在临床上，我们经常可以发现，抑郁和焦虑经常同时出现，可以使用一种药物来同时解决抑郁和焦虑。总体而言，SSRIs 和 SNRIs 在相对低剂量时起到抗抑郁的作用；在高剂量时起到抗焦虑的作用，尤其是对于强迫症。一线治疗为 SSRI 或 SNRI。大多数焦虑症应对类，但有一些更具体的建议。SSRIs 最好用于恐慌症、广泛性焦虑障碍、社交焦虑障碍、创伤后应激障碍和强迫症。对于伴有焦虑的患者，往往一线用药会选择 SSRIs 或 SNRIs，能够处理大多数焦虑障碍。但细细的想一下，每种药物有其更具体的用法。SSRIs 对于惊恐障碍、广泛性焦虑障碍、社交恐惧症、PTSD 以及强迫症研究得比较多。氟西汀、西酞普兰、艾司西酞普兰和舍曲林，对于抑郁症同时还伴有广泛性焦虑障碍的患者同样有效。惊恐障碍的患者似乎对于 SSRIs 应答较佳。SNRIs 也被用于评估治疗广泛性焦虑障碍，也许对于其他状况也有效。此外，米氮平（适应证外）和 TCAs 同样可以用于治疗焦虑症。氯米帕明也被用来治疗强迫症。这些药物尤其适用于治疗夜间焦虑，因为其可以辅助睡眠。值得注意的是，米氮平用于抗焦虑的话，大剂量时效果更好。因为饮食和药物因素，MAOIs 常不推荐使用，但对于一些难治性的特定焦虑障碍的患者，也许使用 MAOIs 能获益。与其他抗抑郁药物相比，安非他酮更具有激活作用，所以常避免使用在焦虑症患者身上，然而，一些研究结果提示，这并不是绝对的，若是因抑郁症而继发的焦虑，使用安非他酮可能获得显著改善。还是要一直记得用药原则：起始剂量低，加药要缓慢，患者在治疗的第一周，可能会感到更加焦虑或紧张，则需要我们医生提前告知患者，否则会使患者更为焦虑，降低依从性。此外，还可以辅助使用苯二氮卓类药物，例如氯硝西泮，也许能使患者更加耐受。5. 伴有慢性疲劳综合症或纤维肌痛 增加对慢性疲劳综合症和纤维肌痛的识别率，是一种积极治疗这些疾病的策略。此外，对于抑郁症患者伴有这两种疾病而言，可以使用特定的抗抑郁药物进行治疗，也就是 SNRIs，对于这类患者可能有益。对于治疗纤维肌痛，依然有许多研究数据。度洛西汀和米那普仑都被 FDA 批准用于治疗纤维肌痛。此外，文拉法辛也将纤维肌痛作为适应证外来进行治疗。TCAs 用于治疗纤维肌痛也有成功的案例，但是其副作用限制了其在临床上的使用。近来，一项来自西班牙的研究表明，MAOIs 也可用于治疗纤维肌痛，但研究质量有待于提高。目前的一些数据，对于 SSRIs、SNRIs、MAOIs 用于治疗慢性疲劳综合症是相互矛盾的，有待于进一步的研究。6. 伴有失眠 失眠既可以是抑郁症的症状之一，也可以是特定的抗抑郁药物导致的副作用，SSRIs 和 SNRIs 可以通过缩短快速眼动（REM）周期来打乱一些患者的睡眠模式。对于严重失眠的患者，如果开始进行抗抑郁药物治疗的时候，发现睡眠情况恶化了，那么推荐患者在早上的时候服用抗抑郁药物。对于任何服用抗抑郁药物的患者而言，医生可以告诉患者：「如果服用了抗抑郁药物，让你觉得困倦，那么就在晚上服用；如果是让你失眠，那么就在早上服用。」值得注意的是，近来一项来自南非的研究表明，艾司西酞普兰可以改善睡眠。如果上述措施不能解决问题，不要担心，还有其他的治疗选择。例如米氮平，尤其是剂量在 15 mg 或 30 mg 时，可以辅助治疗抑郁症和失眠，需要注意的是，当米氮平在 45 mg 时，其辅助睡眠的作用可能会被削弱。此外，低剂量的 TCAs，尤其是多虑平、马普替林（严格来讲，该药为四环类抗抑郁药）、阿米替林、去甲阿米替林，对于睡眠也有较好的辅助作用，这些药物也许可以用于辅助其他抗抑郁药物来改善睡眠和心境。需要注意的是，TCAs 同样会缩短 REM 周期。先前提到的 SSRIs 和 SNRIs，需要注意药物之间的相互作用，尤其是在停用这些药物的时候，更应该值得警惕，患者可能会遇到反弹症状，即经历更多生动形象的梦境。对于 MAOIs 来说，可能会使失眠恶化，因为该类药会抑制 REM。曲唑酮在低剂量时（25-250 mg）可以有效、不会成瘾的辅助睡眠。当其用于抗抑郁的时候，通常需要更高的剂量（300-400 mg），但在此时，其镇静作用也不容忽视。此外，还需要注意的是，该药还有可能导致男性阴茎异常勃起。7. 老年患者 当治疗老年抑郁症患者的时候，用药时需要考虑很多问题。例如，老年患者服用 SSRIs 时，更易引起心动过缓；TCAs 会产生更多的心脏毒副作用，还会影响认知功能，而 SSRIs、安非他酮和 SNRIs 则很少引起认知功能的改变。对于老年抑郁症患者，通常推荐使用艾司西酞普兰和度洛西汀，但需要注意的是，来自荷兰的一项研究表明，对于老年抑郁症患者同时伴有痴呆，服用 SSRIs 会增加其跌倒的风险。此外，当使用 TCAs 和帕罗西汀的时候，还需要注意老年患者的便秘问题，因为不仅影响生活质量和依从性，还可能导致肠梗阻。另外，米氮平也常用于老年患者，理由有许多：该药不仅能该少抑郁和焦虑，还能增加食欲和体重，对恶心也有一定的帮助，还能辅助睡眠，这些所谓的副作用不正好是老年患者所需的吗？但对于年轻一点的患者而言，体重增加和睡得多可能就不是一件好事儿了。随着年龄的不断增长，睡眠周期也会随之改变，会导致对睡眠的满意程度下降。此外，抑郁症通常会进一步影响睡眠，所以，对于老年患者的睡眠问题，优化睡眠是关键。研究提示，对于伴有痴呆的老年患者，米氮平是有效的。8. 伴有糖尿病 对于精神科的药物而言，大多会使患者体重增加，这对于糖尿病患者而言，肯定伤不起。一些抗抑郁药物会显著增加患者的体重，对于这类人群，则不建议作为一线用药。通常而言，这类药物具有较强的抗组胺的能力，例如帕罗西汀和 TCAs，这些药物可能导致患者便秘，也可能潜在的使胃瘫恶化。如大家所知，米氮平和 MAOIs 会引起患者体重的增加。在所有抗抑郁药物中，安非他酮和奈法唑酮是最不影响患者体重的药物。但需要注意的是，奈法唑酮因在极少数的情况会潜在的引起暴发性肝衰竭，所以逐渐退出临床用药的舞台，但对于抑郁焦虑且使用了其他抗抑郁药物导致体重显著的患者而言，奈法唑酮依然是一个合适的选择。SSRIs 和 MAOIs 也许能改善或不影响糖代谢，一些研究数据还提示 SNRIs 可能会使糖代谢过程受损。9. 伴有心脏病 许多抑郁症患者还同时存在心脏方面的疾病。尤其是遭遇了心肌梗死之后许多患者还会患上抑郁症，这个时候处理抑郁症是非常必要的，别以为抑郁症只是精神疾病，它还会增加患者再次心肌梗死的风险。然而，处理伴有心脏疾病的抑郁症患者是有一定难度的。建议在开始进行抗抑郁药物治疗之前，就做一个心电图来作为基线数据，方便日后进行对比。三环类和四环类抗抑郁药物会增加患者 QT 间期延长和室性心律失常的风险，所以对于存在这两种症状的患者而言，更应该避免使用这两类药物。此外，这两类药物还会显著增加患者的脉率。值得警惕的是，这两类药物的抗胆碱作用会致患者心动过速，增加患者心绞痛和心肌梗死风险。在 2013 年 2 月时，FDA 就发出警告，称成年患者使用西酞普兰剂量超过 40 mg 时，就需要注意可能的心律失常，一些研究却显示，西酞普兰对于还伴有心脏疾病的抑郁症患者是有效的，但没有表明每日剂量超过 40 mg 会增加其疗效，所以建议各位还是遵守 FDA 发出的黑框警告。TCAs 和 MAOIs 能导致直立性低血压。另一方面，对于服用 MAOIs 的患者而言，当患者食用了含大量酪胺的食物，还需要警惕高血压危象。扯了这么多，似乎没有说到点上，到底哪种抗抑郁用药能安全的用于存在心脏疾病的抑郁症患者？那么这些药物来了。对于存在充血性心衰和冠脉疾病的抑郁症患者而言，舍曲林已被证实能安全的用于这类患者，但 SSRIs 通常都是安全的。对于存在心肌梗死的抑郁症而言，氟西汀是有效的。对于存在心脏病的患者而言，米氮平也是安全有效的。对于直立性低血压方面，奈法唑酮、米氮平、安非他酮、SNRIs 和 SSRIs 似乎有一点或没有影响。结语：度洛西汀作为SNRI 类药物，对伴有焦虑和躯体症状的抑郁症患者疗效确切；问题是，度洛西汀在临床中的安全性和耐受性如何？
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