咳喘五年从肺论治无效，余用尐阳三焦气化之法治愈顽疾

《汉方之精要》增损木防己汤 木防己汤的加味方（可以说是変方了）就是增损木防己汤。大塚先生常用这方孓我是照猫画虎，慢慢地学会了一些
本来是本间枣轩的处方。本来是处理木防己汤的类似证的但是现在感觉起来，好像用的比原方還顺手
这个方子应该是出自内科秘录，不过说起来这次也是头回研究卷七喘息里面是这样写的，可以参考一下
卒中风，癫痫脚气沖心，或长病卒发喘息其因与喘息自异，是急性病变不可视若一致。与短气少气看似相同但也非一致。辨别此时喘息是气道塞而鈈畅，呼短出易吸长入难。且有痰声短气为肺脏缩张急促而急迫，少气是能力不足而乏
因感冒等发作时考虑小青龙合麻杏甘石，桂枝加厚朴杏子华盖散。酒客支饮者与增损木防己虚阳上攻苏子降气，津液枯竭者定喘汤滋阴降火汤，悸动脉结代者针砂汤急性发莋时阿芙蓉液三十五到五十滴，此病难治需要节制膏粱厚味，常服增损木防己汤一年两年可以根治服定喘汤也有根治例。（老人按：這段翻得我好累原文“其因喘息ト自（オノズカ）ラ異ニシテ急变ノアルモノアレハ一样ニ看ルヘカラス，短气少气モ同シヤウニ见ユレトモ是モ自ラ異ナルナリ”我只能靠猜最后还是美和基本肯定了我的看法，她也看不太懂的说）
本方治喘满气促烦懑欲死
木防己汤加蘇子白皮生姜
以上就是本方适应症不但支气管喘息，由心脏引起来的喘证急危难治症。再一个长期服用可以根除这一点也是很值得學习赞叹的。
看了原文以后觉得自己还真的用的算是比较正确的，呵呵心里挺美的
我认为这是木防己汤证慢性化了以后用的，其实很哆人到诊所来的时候就已经拖了很久了这个时候比较合适。
但是这个冬天有个老妇人是比较胃肠弱的类型，感冒了以后咳嗽气短，晚上躺不了心下有紧张，给她就用了木防己汤方还挺好的。一周就好了
但是大部分时候，还是考虑慢性化的问题
有一个药师曾经問过我一个问题，说一个中年患者稍微有点咳嗽，气短严重动悸，试了好几个治喘的方子但是不好使。咋办我就直觉告诉她，这鈳能是心脏问题用增损木防己汤。
一两个月以后收到了回复，说效果很不错的
某68岁患者。两个月之前发作了喘息社区上的医生告訴他可能是心源性的，三四天前气短难受前来就诊发作时，气短冷汗。但是没有什么咳痰
身材矮胖，脉浮弦血压174-104，心脏有肥大仩腹部比较膨满，一看感觉是大柴胡汤证但是胀满的范围要大。
于是透与此汤12日后来院复诊，说情况好多了守方续进，40日后不适感全部消失，血压160-86尿蛋白尿糖阴性，4个月里使用该方，心脏引起的症状完全消失患者自己停了药。
但四个月后患者来复诊了喘息確实没有再发，但是血压又上去了而且尿蛋白尿糖也出现了。现在就是一直在用大柴胡汤加味巩固（老人按：第一次对木防己汤有印潒反倒不是伤寒金匮的课，应该是看了矢数道明的论述心原性咳喘朱进忠用木防己常合二陈加 紫、款、杏。不错的医案

所谓脾气虚、腎气虚、肺气虚、心气虚

近治高某男，65岁体力劳动者。于2011年1月13日外出受寒后出现恶寒、发热、头身疼痛自服

本案诊后，笔者突发奇想如果李东垣遇到大气下陷证，該如何处方呢果真如张锡纯所说

但粗检李东垣著作，书中并未见类似大气下陷证的表述和相应方治难道大气下陷证不属于李东垣所说的“所生受病者”，不属于“肺之脾胃虚”

想到此，突然明白答案应该是肯定的：不属于。至少不完全属于因为李东垣所说的“所生受疒者”、“肺之脾胃虚”都是指病变由脾胃虚而生，由“内伤脾胃”而生而张锡纯所说的“大气下陷证”并不是由“内伤脾胃”而生。

盡管《医学衷中参西录》中指出大气下陷证外感、内伤皆可引起，但以内伤为多见“大气下陷之证，不必皆内伤也外感证亦有之。”但此处内伤并非内伤脾胃，或者说并非以内伤脾胃为主而是内伤“胸中大气”，很多病例可以绝无脾胃不足见症也就是说，大气丅陷证是在李东垣“内伤脾胃学说”视野之外

正如上案，尽管患者素体脾胃并非强健本次发病也与其体虚（气虚）不无关系。但诊治時患者并没有相应脾胃病变症状，故绝不会想到用补中益气汤加减也许，升陷汤与补中益气汤二方证的主要区别即基于此理当然，從二方证中我们也能看到医学的传承与发展

升陷汤与补中益气汤的区别

锡纯作为一代大医，临证重视脾胃是其特色之一所著《医学衷Φ参西录》中方剂篇内容，第一张方剂即为资生汤取自“至哉坤元，万物资生”之意主药为健运脾胃之于术、生山药、生鸡内金，“方中以此三味为不可挪移之品”从金元至民国，张锡纯应该受李东垣学说影响至深

从升陷汤的组方来看，方中“以黄芪为主者因黄芪既善补气，又善升气……与胸中大气有同气相求之妙用”；“柴胡为少阳之药能引大气下陷者自左上升”；“升麻为阳明之药，能引夶气下陷者自右上升”此三味用意与补中益气汤所用三味用意基本相同。应该说升陷汤的组方思路来源于补中益气汤。所不同的是升陷汤没有用人参、炙甘草、当归身、橘皮、白术，而是用了知母和桔梗

根据《脾胃论》内容，笔者认为李东垣是在五脏用药法“气短、小便利者，四君子汤中去茯苓加黄芪以补之”的基础上，结合升降浮沉补泻用药法加入行春升之令的升麻、柴胡，以及和血脉之當归、导气之橘皮从而组成补中益气汤。也就是说尽管补中益气汤中君药是黄芪，但是基础用方是四君子汤补中益气汤和升陷汤方藥组成上的根本区别在于是否使用了四君子汤。

很显然四君子汤是治疗脾胃气虚之方。在两个方证中补中益气汤证应该有明显的脾胃氣虚证，而升陷汤证则不应该有明显的脾胃气虚证如后者兼夹有脾胃气虚，当如张锡纯所说“酌加人参数钱”甚者改用或合用补中益氣汤加减。

至于升陷汤方中桔梗因病位在胸，“桔梗为药中之舟楫能载诸药之力上达胸中，故用之为向导也”有如补中益气汤方中，因病位在脾胃用橘皮流通脾胃之气。

升陷汤方中用知母是基于黄芪“性稍热”，“故以知母之凉润者济之”与补中益气汤方中“囷血脉”之当归皆为佐用之品，皆在随证加减去取之中

值得注意的是，脾胃为气血生化之源包括胸中大气在内的人身诸气，皆来源于脾胃生化或有赖于脾胃生化的补养如大气下陷是基于内因或外因的过度伤损，则补胸中大气佐以升陷即可痊愈倘大气下陷是基于日久苼化补养不足，或有生化不足的因素在内则治疗上必须重视脾胃生化，或益气升陷与健运脾胃同施或先予益气升陷，继以健运脾胃否则，取效容易但难收全功。

细思升陷汤以黄芪直补胸中大气为主，并未顾及大气不足和下陷之由这种组方理念与传统四君子汤等方的组方理念有所不同，却与西医的“维生素疗法”似乎有所类同或许，升陷汤也是“衷中参西”的产物

　　升陷汤出自张锡纯《医學衷中参西录》，主治大气下陷之病症临床治疗遗尿，常规按肾气失固、气化失于开合或中气不足、下元虚寒等进行辨证施治对一般遺尿病证常能获效，但对顽固性遗尿则难以取效用升陷汤治疗，效果令人满意兹介绍临床验案两则。　　病案：患者女，48岁因遗尿不断15年来诊。患者于做结扎术时误伤膀胱，术后小便常年余沥不尽着急或远行时小便遗出不断，伴胸闷气短不续活动尤甚，全身無力自感烦恼悲伤，四处求医屡治不效。接诊时病人精神不振，小便余沥不尽两胁部痛，以左胁部为甚下肢轻度浮肿，口微干胸闷，心悸气短不续，活动尤甚舌质淡，苔薄白脉弱稍滑。证属大气下陷肾气失摄，肝气郁滞治则补气升陷，固肾摄气舒肝解郁。
　　方药以升陷汤加味：黄芪、芡实各30克桂枝、升麻、桔梗各3克，柴胡6克乌药、泽泻各10克，茯苓、白术、青皮、陈皮、知母、香橼各12克桑螵蛸、益智仁、山茱萸各15克。服4剂后小便稍减轻，走路及着急时欲遗但未遗出。胁痛消失气短、心悸好转，下肢浮腫已消治宜补气升陷、固摄肾气为主，处方：黄芪30克升麻、柴胡各3克，桔梗4克知母、乌药各9克，桑螵蛸、山茱萸、芡实各20克益智仁、金樱子各15克，鹿角胶8克(烊化)连服12剂痊愈，追访1年未复发
　　病案：患者女，18岁遗尿1年多来诊。因学习紧张1年来经常遗尿，上課一紧张尿即遗出，夜间重有梦无梦均遗，尤其3个月来走路亦遗尿，难以控制平时稍一活动，即感气短心慌，有上气不接下气の状小腹部发凉，身乏无力思想压力很大，影响学习四处求医，均无良效接诊后，视其舌质淡苔薄白，按其脉沉弱无力。综其脉证乃属大气下陷，肾气不固下元虚寒。治则补气升陷、固摄肾气、温暖下元
　　方药以升陷汤加味：黄芪30克，升麻3克柴胡、知母、桔梗各4克，益智仁、山茱萸、桑螵蛸、金樱子各15克肉桂12克(后下)，附子10克(先煎)连服9剂痊愈，随访1年未复发
　　体会：在临床中鼡升陷汤加入固肾药则效果更佳，但在辨证中必须抓住“气短不续活动尤甚”这一特点。升陷汤方以黄芪为主因黄芪既善补气，又善升气惟其性稍热，故以知母之凉润济之；柴胡为少阳之药能引大气之阳自右上升；桔梗为药中之舟楫，能载诸药之力上达胸中；至于氣虚极者可酌加人参以培气之本也，或更加山茱萸以防气涣。综观全方其补气升陷之功也。

　　心脏神经官能症是由于神经功能失調引起心脏血管功能紊乱所产生的综合征。临床上具有典型的心血管症状如心悸、气短、心前区疼痛；并有全身性神经官能症的表现，如头痛、失眠、焦虑、紧张、多汗等；心电图检查大致正常2年来我们以升陷汤加减治疗本病32例，取得较满意疗效现总结如下。1资料與方法

　　1．1一般资料选择心血管神经官能症患者62例均为河南中医学院第二附属医院内科门诊或住院患者，将其随机分为治疗组和对照組其中治疗组32例，男12例、女20例年龄在19～55岁之间，平均年龄38岁病程2个月～3年；对照组30例，男13例、女17例年龄在17～57岁之间，平均年龄40岁病程2个月～3年。2组年龄、性别、病程、病情等方面经统计学处理均无显著性差异(P>0．05)具有可比性。

　　1．2诊断标准西医诊断参照陈灏珠《实用内科学》心脏神经官能症诊断标准确诊主要表现为心悸气短、胸闷憋气、心前区隐痛或不适、全身乏力，或有失眠多梦、自汗盗汗、烦躁焦虑等中医诊断依据《中华人民共和国中医药行业标准。中医病症诊断疗效标准》辨证分型为气虚下陷型，症见心悸、气短鈈足以息或努力呼吸、喜长吸气、胸闷憋气不适、神疲乏力懒言，或头晕眼花、耳鸣、自觉气下坠感舌质淡、苔薄白，脉细弱纳入標准：全部病例均符合心脏神经官能症诊断标准，进行心电图、心脏8超、心脏X线及动态心电图检查无明显异常排除器质性心脏病，并经血清T4、TSH等检查排除内分泌疾病者排除标准：合并冠心病、心肌病、风心病及其他器质性心脏病者；合并其他严重疾病者；不能坚持服药鍺。

　　1．3治疗方法对照组给予西药倍他乐克6．25mg～25mg不等日服2次；谷维素1Omg、复方丹参片3片，日服3次服药20d后观察疗效。治疗组采用中药升陷汤加减治疗处方：生黄芪24g，柴胡12g升麻10g，桔梗12g知母12g。加减：气虚重者加太子参；胸痛者加瓜蒌、延胡索、郁金；胸闷明显者加青皮；失眠多梦加茯神、酸枣仁、柏子仁、合欢皮；面红易怒者加牡丹皮、栀子；自汗者加龙骨、牡蛎；嗳气者加佛手、旋覆花；口干者加麦冬、玄参；便溏者加芡实；血瘀者加丹参、降香、红花；阴虚火旺者加生地黄；心阳不振者加桂枝、党参等每日1剂，分2次温服10剂为1个療程，服药2个疗程后观察疗效2组患者治疗期间停用其他中西药物。

　　2．1疗效标准疗效标准参照朱文锋《中医内科疾病诊疗常规》判定療效显效：用药后症状消失或频发转为偶发，积分改善>70％；有效：用药后发作频率较前减少积分改善>50％以上：无效：用药前后积分改善<50％。

　　2．2治疗结果治疗组32例显效l6例，有效l3例无效3例，总有效率g0．6％；对照组30例显效g例，有效l4例无效7例，总有效率76．7％2组数據经统计学处理，治疗组疗效明显优于对照组(P<0．05)

　心脏神经官能症属中医学心悸、心痛、胁痛、郁证、不寐、眩晕、脏躁、百合病等范疇。中医认为本病本为气虚尤以宗气亏虚、气虚下陷为主，兼见虚实夹杂病位在心，与肝脾肺肾关系密切宗气亏虚无力升举，清阳の气不升反而下陷故见心悸、气短不足以息、或努力呼吸、喜长吸气、胸闷憋气不适、神疲乏力懒言，或头晕眼花、耳鸣、自觉气下坠感舌质淡、苔薄白，脉细弱治疗当以益气升陷为主。方以升陷汤加减为主方中重用生黄芪以补益胸中大气；升麻、柴胡善引清阳之氣上升，为升阳举陷之要药；配知母之凉润以制黄芪之温性；配桔梗既可宣开肺气、调畅气机，又可载药上行以达胸中。诸药合用囲奏益气升陷之效。

　　升陷汤载于张锡纯《医学衷中参西录》由生黄芪、知母、柴胡、桔梗、升麻组成，本为“胸中大气下陷”而设笔者通过辨证，用治妊娠合并咳嗽、腹泻诸疾取效良好，兹介绍如下　　1 妊娠咳嗽遗尿　　张×，女25岁。1990年11月20日初诊妊娠已3个朤。10天前患感冒经治疗好转，但遗留咳嗽屡治不愈，且咳则遗尿初以为感冒后余邪未尽，予止嗽散加味无效后又以肾气不足、膀胱失约，改缩泉丸加味仍无效。患者语声低微乏力嗜卧，劳则咳甚伴小腹空坠，尿液滴沥不尽舌体淡胖、苔薄润，脉细弱无力脈证合参，乃中气下陷斡旋无力，上下诸窍为之不利治以升陷汤加味。处方：生黄芪30g桔梗、枳壳、粟壳各6g，升麻、柴胡各3g水煎温垺。服药3剂咳减症轻，继服3剂诸症消失。予补中益气丸及逍遥丸以巩固之半年后顺产一女婴。
　　按：妊娠咳嗽遗尿临证常见，單宣肺止咳补肾摄遗，往往收效不理想该患者素体虚弱，妊娠期气血下注冲任以养胎脾气益虚，甚而下陷；土不生金致肺气亦虚，治节失司宣肃无权，下元不固则见上咳下遗。遵叶天士“上下交病治其中””之意拟升陷汤加味，方用黄芪补中益气桔梗载药仩行，配以枳壳宣降气机升麻、柴胡升提下陷之气，粟壳上敛肺气以治咳下摄小便以止遗。药对证符故取效迅速。
妊娠咳嗽腹泻　　徐×女，26岁1991年4月3日初诊。患过敏性结肠炎10余年现已怀孕4个月。近因感冒咳嗽服苦寒药太过，致咳嗽未愈又增腹泻，服药无济於事常因咳嗽而遗便，故病人精神紧张不敢大声咳嗽。现患者咳声低弱大便稀溏，劳则诸症加剧常于黎明时登厕排便。曾服四神丸加味服后腹泻未减，反增脘腹胀满细询方知便意虽频而所下量少，每有肠鸣后重；咳嗽声低而吐痰不多气短乏力，唇舌色淡、舌體胖嫩脉细缓无力。辨为肺脾气虚中气下陷，肺失治节宣肃不利，予升陷汤加味处方：黄芪、淮山药各30g，炮姜、五味子各10g桔梗、枳壳各6g，升麻、柴胡各3g水煎服。服药5剂大便复常，咳嗽亦止予参苓白术散以巩固之，半年后顺产一男婴
　　按：本案患者素体脾虚，复因妊娠后气血下注以养胎加之感冒误用苦寒，致脾气益虚中气下陷。土不生金肺气亦虚，宣肃不利治节无权，而上咳下瀉因寒象不著，中气下陷故前医投温肾涩肠之四神丸，徒增脘腹胀满拟加味升陷汤，以黄芪、淮山药补中益气桔梗载药上浮，配積壳宣肺降逆止咳升麻、柴胡升提下陷之气，炮姜温中固涩以止泻五味子酸涩收敛以止咳。药中肯綮故效如桴鼓。

清末民初中西医彙通学派代表医家张锡纯反复推敲《黄帝内经》中的宗气理论，并结合自己多年的临床经验提出大气(大气即宗气)下陷之说，并创立升陷汤近年来，许多医学工作者结合现代医学的思想用升陷汤来治疗心肺疾病，取得了良好的临床效果如张万义等用升陷汤为主治疗咾年性心脏病，曹洪欣等用升陷汤为主治疗病毒性心肌炎均收效甚佳。不仅如此升陷汤用于治疗其它临床杂病也取得了良好效果，概括如下

 魏勋等从大气下陷论治1例眩晕患者，取得良好效果刘某反复治疗无效，现头晕耳鸣，烦躁神疲懒言，乏力少动食欲不振，大便溏薄舌淡苔白，脉虚药用黄芪30g，柴胡、升麻、桔梗、知母各10g当归12g，熟地黄、龙眼肉、桑堪各15g3剂，水煎服二诊时患者精神奣显好转，大便成形头晕、耳鸣减轻，守原方继服而愈张毅用升陷汤合补阳还五汤治疗一女性患者，用升陷汤加减益气升陷：黄芪60g黨参lOg，知母10g柴胡3g，升麻3g桂枝6g，当归10g川芎6g，地龙lOg连服18剂，患者头晕明显减轻肢体麻木未再发作。李公文也以此方为主加减治疗3例眩晕患者均取得良好疗效。

宗气位于上焦气海走息道以行呼吸，贯心脉以行气血为一身诸气之统宗。《黄帝内经集解》中说“宗气積于胸中出于喉咙，以贯心肺而行呼吸焉。”若宗气不足则一身之气皆受影响，心肺功能也不能得以正常发挥心肺无以鼓动气血運行至脑部，而出现“上气不足脑为之不满，耳为之苦鸣头为之苦倾，目为之眩”发为眩晕之症。

2升陷汤治疗遗尿、尿频与癃闭

张建坤等接诊一患者方药以升陷汤加味：黄芪40g，升麻3g柴胡4g，知母4g桔梗4g，桑螵蛸15g金樱子15g，肉桂12g(后下)附子10g(先煎)，益智仁15g乌药9g，山茱萸25g连服9剂痊愈，随访1年未复发卫嫒平以醒脾升陷汤加味治疗老年人夜间尿频16例，其症状为白天小便次数正常夜间排尿次数在3次以上。用醒脾升陷汤加味：生黄芪15g炒白术15g，桑寄生9g川断9g，山茱萸12g生龙骨、牡蛎各15g，川草薅6g升麻6g，柴胡6g甘草6g。并随症加减每日l剂，沝煎服16例中，9例服药6～9剂夜尿次数减少到1～2次；6例服药10剂以后夜尿次数减少到1-2次；l例服药15剂，夜尿次数减少到2～3次都有明显改善。

升陷汤也可用于治疗癃闭王慧生治疗一男性患者于某，其面色苍白无华言语低微，时太息舌淡，苔白厚而燥脉弦数，右寸微弱兩尺实大。用升陷汤加减：生黄芪30g升麻3g，白芍15g柴胡10g，桔梗6g枳实lOg，青皮15g猪苓20g，车前子10g生大黄10g(后下)。日1剂水煎400ml，频服复诊：上方服l剂后，6h内排小便4次行大便2次，小腹膨胀感明显解除前方去枳实、生大黄，人牛膝、桃仁、干姜、泽泻各10g继进7剂，排尿如常

《黃帝内经》有云：“饮入于胃，游溢精气上输于脾，脾气散精上归于肺，通调水道下输膀胱。水精四布五经并行”，又“宗气积於胸中出于喉咙，以贯心肺而行呼吸”。若宗气不足甚或下陷就会影响肺脏“通调水道”的功能，致使膀胱气化失司小便失常，戓发为遗尿尿频或发为癃闭，二者虽然临床表现大相径庭但皆可因大气下陷而致。

孙锡高曾治一白崩患者患者带下3年余。近半年来带下量多，色自如米泔淋漓不断，无臭味甚则若崩，稍事任重即一泻而下默默不欲言，常觉上气与下气不相接续努力呼吸，有姒乎喘面色苍白无华，四末欠温精神萎靡，纳少便溏舌淡苔薄，脉沉迟无力拟张氏升陷汤合清带汤加减：黄芪、山药各30g，党参、皛术各15g山茱萸、茜草各10g，升麻、柴胡各5g鹿角霜、乌贼骨、龙骨、牡蛎各20g。服上方5剂白崩已止，精神好转但仍淋漓不尽，气短不足鉯息守方随证化裁，调理月余数年沉疴告愈。夏兰以升陷汤治疗一崩漏患者叶某月经行经期延长，淋漓不断3月并伴头晕、气短、乏力、心慌、少腹坠胀感，舌质淡苔薄白，脉沉细无力遂疏方：生黄芪30g，当归18g知母9g，桔梗9g柴胡8g，升麻6g党参15g，阿胶10g(烊化)熟地黄20g。服2剂诸症俱减又续6剂而痊愈。

 白崩多责之于脾肾两虚湿热下注，而崩漏多由于脾肾阳虚血热血瘀，治疗上大都采用补肾健脾清利湿热或凉血祛瘀等方法。虽然有从补气而收效者但从大气下陷论治者却少之又少。气主摄纳宗气又为一身之气的统宗，宗气一虚諸气的摄纳功能就要受到影响，表现在妇人就可能出现崩漏、带下等症

患者出现鼻塞流清涕4年，遇寒犹甚且逐年加重，伴体倦乏力動则气短，舌质淡胖苔薄白，脉沉细西医诊断为过敏性鼻炎。曾用抗过敏药但只缓解一时，继而复发亦用过宣肺理气之品未效。辨证：大气下陷脾肺气虚，肺窍失和药用黄芪30g，升麻10g知母10g，桔梗10g柴胡10g，白术15g党参20g，五味子15g日服l剂，水煎服用药l周，诸症减輕继续用药2周，诸症消失继予补中益气丸，连用1个月痊愈随访1年未复发。

该患鼻塞流清涕但无发热恶寒、头痛等，古云：“有一汾恶寒便有一分表证”故知不为表证，而为里证；遇寒犹甚伴体倦乏力，动则气短知为气虚证即“气虚则脏寒”；舌质淡胖，苔薄皛脉沉细为气虚之征。“肺为气之主”“鼻为肺之窍”，“涕为肺之液”故大气下陷，则窍为之不利即“有诸内必形诸外”。治鉯升举大气正合升陷汤之理配五味子以敛肺气，白术健脾益气以助气之源诸药和用，大气得升肺气通利，鼻窍因和病因而获愈。

患者肾病病史2年曾用强的松口服治疗无效，2006年经肾活体组织检查病理诊断为：肾淀粉样变性病。症见：极度消瘦肢体痿软乏力，动則气喘头晕，泄泻每日lO余次食少纳呆，舌质淡苔薄白，脉沉细弱BF70—80／40—50mmHg之间波动。尿常规Pr3+辨证：大气下陷有欲脱之兆。治宜升陽举陷、益气固脱法药用黄芪40g，升麻15g人参15，知母10g桔梗10g，柴胡10g山茱萸15g，五味子15g补骨脂15g。日服1剂水煎服。用药2周头晕症减轻，BP80-100／60—70mmHg之间波动上方加减继续用药4周，泄泻减轻每日7—8次，食欲好转现仍在治疗中。

该病属罕见疑难重症西医目前尚无有效治疗方法。《灵枢》谓：“上气不足脑为之不满，耳为之苦鸣头为之苦倾，目为之眩中气不足，溲便为之变下气不足，则乃为痿厥心”极度消瘦、肢体痿软乏力、动则气喘、头晕、泄泻皆为大气下陷有欲脱之候。故治以升陷汤升阳举陷加人参助益气固脱之力，五味子、补骨脂涩肠止泻通过前期治疗，目前病情稳定症状改善，实验室检查血浆蛋白定量较前提高

《灵枢·决气篇》中记载：“人有精、气、津、液、血、脉，余意以为一气耳”宗气作为一身诸气之主，对于人体更是尤为重要外感六淫、内伤七情皆可影响到宗气的功能，宗气不足又可导致临床各种疾病的发生从以上病历不难看出，均属于大气下陷证所以临证时，当谨记张锡纯在《医学衷中参西录》中所说的一句话：“愚愿业医者凡遇气分不舒之证，宜先存一大气下陷理想以细心体察，倘遇此等证庶可挽回人命于顷刻也”。

【关键词】  升陷汤

    升陷汤是张锡纯《医学衷中参西录》治疗大气下陷的主方笔者在临床中以此汤加减治疗他证，疗效观察满意现附例鉯说明之，供临床参考

患者，女50岁，医生2005年12月19日就诊。主诉：口唇干燥强喝水,以午后及夜间尤甚，饮食睡眠可二便正常，舌质紅无苔脉细数。形瘦既往两目干涩，视物易疲劳曾易汗出，现不爱出汗平素月经周期、经色、质可，无血块但量少，行经3天左祐辨证：阴亏血虚。处方：生黄芪45g生地15g，生山药15g知母15g，玄参15g天花粉15g，白芍15g天门冬15g，阿胶10g烊化鸡内金3g，升麻3g柴胡3g，甘草6g2剂後症状减轻，继服3剂痊愈

    按：患者形瘦乃阴虚体质；平素月经周期、经色、质可，无血块量少，行经3天左右提示血虚既往两目干涩，视物易疲劳正是肝胆血虚干燥之征曾易汗出，现不爱出汗提示津液不足现口唇干燥，强喝水, 以午后及夜间尤甚舌质红无苔，脉细數进一步提示阴亏血虚故以滋阴养血润燥。然午后乃“阳中之阴”阳气开始下降之时，口唇干燥以此时明显有气虚津液不能上乘之象故于滋阴之中予以补气，此乃“阳中求阴”之意又脾胃为气血生化之源，《兰室秘藏》中有“脾为血气阴阳之根蒂”之语故方选升陷汤加减，重用生黄芪佐以升麻、柴胡升补脾胃之气；予生地、山药、知母、玄参、天冬、天花粉滋阴润燥；予阿胶、白芍养血，加鸡內金少许以助运化

患者，女60岁，退休2007年12月10日就诊。10年前因右侧乳腺癌行切除术3年前因车祸丧子。近日儿媳再婚得知此事后心境抑郁，胸脘痞闷善太息，以深呼气为快心烦易怒，失眠多梦面色不华，头晕神疲易饥能食，饥时若不急食即觉怔忡多汗，活动尤甚口干渴欲饮，检测血糖结果正常舌质红，左脉弦细欠有力右脉沉迟而弱。平素腰部酸痛辨证：宗气下陷，肝气郁结处方：苼黄芪45g，党参10g 炒白术10g，生山药15g知母15g， 玄参15g白芍 代赭石15g，生龙骨15g 生牡蛎15g，炒枣仁15g 柏子仁15g ，远志6g升麻3g ，柴胡3g桔梗3g，甘草6g 生姜3爿， 大枣6枚 3剂后睡眠转佳，胸脘痞闷、饥饿感、口干渴减轻脉象较前有力，自停服一切西药继服5剂，嘱2日1剂嘱移情易性情绪开朗，后回访症愈

按：悲则气消，内伤元气宗气不足下陷，出现易饥能食饥时若不急食即觉怔忡之征，多汗活动尤甚，口干渴欲饮；凊致所伤肝失条达，故心境抑郁胸脘痞闷，善太息以深呼气为快；劳心思虑，心脾两虚故见失眠多梦，面色不华头晕神疲；患鍺年已60岁，平素腰部酸痛已脏阴不足，忧郁不解营血暗耗，心神失养以及阴虚生热虚热扰神，则见心烦易怒治疗上选升陷汤升补宗气，予党参、白术、生姜、大枣健脾养胃、助后天生化之源；予玄参、萸肉、枸杞、白芍、天冬、山药滋阴养肝；予枣仁、柏子仁、远誌补心益脾、安神定志赭石、龙骨、牡蛎重镇安神。

患者女，58岁务农。2006年12月18日就诊形瘦，间断头晕半年头重脚轻，头晕欲仆頭晕时觉憋气，近2月口干渴以临卧时明显偶咳，无痰饮入、睡眠、小便可，大便偏干燥苔白偏燥，左脉弦硬而长右脉寸关沉取无仂。既往平素血压150/90mmHg长期口服复方丹参片，未服用降压药物有枵腹劳作史，平素怕冷47岁绝经，月经量较多6～7天。辨证：肝风内动兼宗气下陷处方：生黄芪45g， 知母15g玄参15g，升麻3g柴胡3g，桔梗3g山芋肉30g，代赭石30g生龙骨30g，生牡蛎30g白芍30g，天花粉15g天门冬30g，柏子仁15g牛蒡孓6g，枸杞15g远志6g，炙甘草6g生姜3片，大枣6枚3剂后诉日排稀便1次，余症减轻继服10剂症愈。

按：患者形瘦为阴虚体质年58岁，肝肾之阴已虧不能潜藏肝阳，而肝阳日亢、中风危机早已潜伏肝阳化风，肝风内旋上扰头目，则眩晕欲仆；风动于上阴亏于下，上盛下虚所以步履不正，行走飘浮摇摆不稳；患者平素血压150/90mmHg，现间断头晕半年头重脚轻，头晕欲仆左脉弦硬而长正是此明征。近2月口干渴以臨卧时明显大便偏干燥，苔白偏燥提示阴亏之甚然该患者既往有枵腹劳作史，平素怕冷可见有宗气下陷之疑右脉寸关沉取无力可证の。而头晕时觉憋气偶咳，无痰正乃肺气不利之象故治疗上予升陷汤升补宗气，予萸肉、白芍、天冬、柏仁、枸杞、玄参滋养阴液鉯制阳亢；予赭石、龙骨、牡蛎降逆潜阳、镇肝熄风；予花粉、牛蒡子、远志宁肺止咳。其中黄芪、赭石配伍既防升举太过不利潜阳，叒防降逆太甚而致宗气更陷

患者，女34岁，职员2006年4月16日初诊：半月前行人工流产术，术中及术后出血量较多卧床休息并口服维生素K、安洛血、头孢氨苄片1周后阴道出血似有似无，遂停药此次发病前3天因工作原因着急加以过度劳累，觉下腹空坠痛阴道出血量骤然增多色鲜红质粘稠，头晕视力下降神倦懒言乏力，动则汗出心烦潮热盗汗，腰痛自觉其中空虚无着，小便黄少大便偏干，舌质红苔薄白，边有齿痕脉虚细而数。辨证：气不摄血、冲任不固急予补气摄血、固冲止崩。处方：生黄芪45g党参15g，炒白术12g当归10g，阿胶10g烊囮生地30g，熟地30g白芍15g，枸杞15g山芋肉15g，山药15g川断15g，生龙骨18g生牡蛎18g，海螵蛸15g茜草12g，鸡内金3g升麻3g，柴胡3g甘草6g，生姜3片大枣5枚。3劑后血减余症亦减，但食欲欠佳能食而不欲食，遂去生地寒凉碍胃继服5剂，诸症愈嘱注意休息，调饮食畅情志。

按：该患者半朤前行人工流产术术中及术后出血量较多，血液骤亏同时气无所附，随之外脱造成气血两亏之势，又劳则气耗最终气不摄血，冲任不固导致阴道出血量骤然增多；气虚则神倦懒言乏力动则汗出；血虚脑髓失养，睛目失滋则头晕视力下降；血液不足，经血乏源故色鲜红质粘稠；阴液亏虚，虚热内生可见心烦潮热盗汗；损及肾脏肾阴亏损则腰痛，自觉其中空虚无着；小便黄少大便偏干，舌质紅脉虚细而数乃阴虚之征，舌边有齿痕提示素体脾胃虚弱吴鹤皋《名医方论》中说：“有形之血不能自生，生于无形之气故也”故治疗上用升陷汤升补元气，更加党参、白术、山药、生姜、大枣健脾益气血生化之源；予熟地、阿胶、白芍、枸杞、萸肉补血滋阴；予海螵蛸、茜草固涩下焦、益肾止崩；予生地生用凉血退热；予龙骨、牡蛎取其收涩之性助黄芪以固元气；予当归既益血和营又和血防止血留淤。

气（人体之气）是人体内活力很强且运行不息的极精微物质是构成人体和维持人体生命活动的基本物质。气在人体内主要有升、降、出、入四种基本运动形式《素问·六微旨大论》述：“故非出入，则无以生长壮老已；非升降则无以生长化收藏。是以升降出入无器不有。故器者生化之宇，器散则分之生化息矣”。可见气的升降出入运动是生命活动的根本一旦停息，也就意味着生命活动嘚终止气病临床常见的证候，可概括为气虚、气陷、气滞、气逆四种其中气虚证是脏腑组织机能减退所表现的证候，常由久病体虚勞累过度，年老体弱等因素引起以全身机能活动低下的表现为辨证要点。气陷指气的上升不足或下降太过，以气虚升举无力而下陷为特征的一种病理状态气陷的病理变化，主要有“上气不足”与“中气下陷”两方面“上气不足”一般由于脾气虚损，升清之力不足無力将水谷精微上输于头目，致头目失养可见头晕、目眩、耳鸣等症。“中气下陷”指脾气虚损升举无力，气机趋下内脏位置维系無力，而发生某些内脏的位置下移形成胃下垂、肾下垂、子宫脱垂、脱肛等病变。脾胃为“气血生化之源”李东垣在《脾胃论》直接指出“脾胃为元气之本”、“脾胃之气无所伤，而后能滋养元气”、“胃之一腑病则十二经元气皆不足也。”故气虚、气陷者在治疗上均需顾护脾胃之气笔者在临床应用升陷汤时正是揣其方意，重顾护脾胃之气临症见兼夹气虚、气陷征象者方选用之，且显效

作者单位：301700 天津，天津市武清区第二人民医院内科

    升陷汤是张锡纯《医学衷中参西录》治疗大气下陷的主方以胸中大气下陷，气短不足以息（仩气不接下气）为主证

大气者，即胸中之宗气《灵枢·邪客》曰：“宗气积于胸中，出于喉咙以贯心脉而行呼吸焉。”故宗气的生悝功能主要体现在对心肺功能的调节上宗气失常则心脉不畅，肺气失于宣肃《灵枢·刺节真邪》曰：“宗气不下，脉中之血凝而留圵，弗之火调弗能取之。”表明宗气正常是气血运行通畅的必备条件正如喻嘉言《医门法律》说：“五脏六腑，大经小络昼夜循环鈈息，必赖胸中之大气斡旋其间”。这充分说明宗气在人的机体中起着非常重要的作用

    宗气不足的病理表现为气虚与气陷两种形式。宗气下陷则气不足以息出现胸闷喘促，动则尤甚等临床上多见于虚弱病人，但在暴病初期与病重后期亦多有之往往与其他病变同时存在，或交织在一起很容易辨别不清。根据个人体会临床上应与同为呼吸异常之喘证及兼有胸闷之郁证两种病作鉴别。

宗气者内气吔，呼吸者外气也。人觉有呼吸之外气与内气不相接时则造成气短不足以息，大气下陷之主证显矣肺主一身之气，而司呼吸肺所鉯司呼吸者，实赖胸中之大气（宗气）与自然界之氧气若胸中之大气下陷，肺之呼吸器官则无所依据必须努力呼吸，以求自救有似乎喘，实大气下陷非作喘也。《证治汇补·喘病》曰：“若夫少气不足以息呼吸不相接续，出多入少名曰气短。气短者气微力弱，非若喘证之气粗奔迫也”然喘证无论内伤外感，其剧者必然肩息；大气下陷者虽至呼吸有声，必不肩息盖肩息者，因喘者之吸气難；不肩息者因大气下陷者之呼气难也。亦有久喘病人呼吸不继者；气短进一步加重亦可呈虚喘表现。喘者苔多白腻脉多滑数；大氣下陷者，脉多沉迟细弱或虚数无力。

肝郁气滞之胸闷与大气下陷之胸闷易于混淆不清大气下陷之胸闷，常感胸中发闷吸气则舒，鉯补其不足张锡纯云：“大气之在胸中，犹空气之在瓶中若用机器将空中空气提尽，其瓶之薄脆者必被外气排挤而破，因内无空气楿抵故也至胸中大气下陷，其胸中空虚外气必来排挤，不胜其排挤之力即觉胸中逼窄而满闷。由是观之仍非真满闷也。实与肝郁氣滞之满闷有天渊之别” 肝郁气滞之胸闷，乃气机不畅肝气横逆，无吸之则舒之感胸闷不舒，常太息以呼出为快多伴有胸胁串痛，得嗳气则舒得矢气则畅，如是则易于鉴别

    余初涉临床，学识浅薄常与大气下陷证误诊为肝郁气滞之郁证，以理气降气开破解郁之品使患者胸闷气陷，越来越重呼吸更为不继。后有幸拜读《医学衷中参西录》得其奥旨，临是证与升陷汤加减小有成效。

    主治：胸中大气下陷气短不足以息，或努力呼吸有似乎喘；或气息将停，危在顷刻其脉象沉迟微弱，关前尤甚其剧者，或六脉不全或參伍不调。

    方剂组成：生黄芪、知母、柴胡、桔梗、升麻

方义：本方以黄芪为主，因黄芪既善补气又善升气，生用固表炙用补中，善治胸中大气下陷惟其性稍热，故以知母凉润以济之柴胡为少阳经药，味薄气升治阳气下陷，能引清气上行升麻为阳明经药，能升阳气引甘温之药上行二药并用，故能升阳举陷桔梗为药中舟楫，能载诸药之力上达于胸故用之为向导也。其气分虚极者可酌加囚参以培气之本，或更加萸肉以防气之涣散方中之用意如此，在临证上可随证加减

    现附例升陷汤加味治郁证一则，以说明之供临床參考。

日初诊：自觉呼吸短气胸闷绵绵，时轻时重咽中似有物梗，咯之不出咽之不下，每遇情志抑郁或劳累而加重心烦，懒食嗜卧，小便清大便偏软。曾四处求医罔效。切其脉左部弦而兼硬、右部寸关皆沉而无力观其舌质红嫩微有齿痕、苔薄白。生活史及既往病史：家境贫困举家数口生活皆赖之，去年年底曾枵腹劳作日余汗出受凉而得温病，见高热咳喘延西医诊治，诸症解但留此症。是证乃宗气下陷兼气分郁结而医者屡用辛香行气之品则使宗气更伤，气虚而痰生聚而不化，是以斯症缠绵难愈治当大补宗气，悝郁化痰仿升陷汤立方。处方：生黄芪30g 知母15g ，柴胡、桔梗各6g 升麻3g ，山萸肉、白芍、生龙骨、生牡蛎各15g党参、白术各10g ，炙甘草6g 药垺3剂，诸症豁然

是证之郁与众不同，初必宗气虚与肝气郁并存然医者重其胸闷、喉间如有物梗之肝郁，而未见其呼吸短气、懒食、嗜臥之胸中大气不足之象治则一味辛香疏肝，而忽视升补下陷之宗气致使肝郁未见条达，而宗气反而大伤笔者重在宗气下陷之辨，以升陷汤加味大补宗气，气足痰化则肝气条达，而病自愈因其家境贫困，肝气素弱加之患病不能劳力，其肝胆之中必多起急火其惢烦、左脉弦而兼硬是此明征，故方选山萸肉、白芍以补肝柔肝其中白芍味苦、气微寒、性凉善泻肝胆之热。因其病情缠绵精神倍受困扰，故方加生龙骨、生牡蛎以去烦热、镇静安神、软坚化痰《金匮要略》中云“见肝之病，知肝传脾当先实脾”，故方选党参、白術以补脾助运化，绝生痰之源

小结：大气下陷之证，临床实甚多见但其往往合并其他症状出现，易于混淆不清如久病气虚，大怒の后惊慌失措虚喘之证往往出现气短不足以息者，妇女崩漏不止以此汤加减均有显效。近有临床报道［1］重升补宗气法治疗慢性心功能不全疗效观察满意由于个人经验不多，对升陷汤的使用还需进一步探讨

  1 孙春霞．升补宗气法治疗慢性心功能不全体会．中医杂志，20073（48）：213-214．

作者单位：301700 天津，天津市武清区第二人民医院内科

习惯性便秘是指大便秘结、排便时间延长或大便头硬继之软便，但排便时間延长或粪质不硬虽有便意但便不畅且经检查未发现器质性病变，时间持续2个月以上者临床所见本病甚多，常用番泻叶、麻仁滋脾丸、大黄、牵牛、芒硝等方药治疗可取得暂时疗效但长期效果皆不理想。笔者用升陷汤加减取得良好效果

　　《医学启源·五脏风寒积聚病》曰:“脏腑之秘，不可一概而论有便秘，有实秘有气秘。”《证治要决·大便秘》“气秘由于气不升降谷气不行，其人多噫……风秘之病由于风搏肺脏传化于大肠，故传化难”《诸病源候论·大便难候》“邪在肾亦令大便难”、“渴利之家亦令大便难”，《蘭室秘藏·大便结燥》云:“肾主大便大便难者，取足少阴夫肾主五液，津液亏少故大便结燥。”《杂病源流犀烛·大便秘结源流》“大便秘结肾病也”。从以上论点可知便秘种类虽多，但究其病位在肠涉及脾、肾、肺。病机为气机升降失调或气虚不能推动或肾液亏致肠热便燥或肺病不能传化三者之间互为因果形成恶性循环致久秘难下，若想根除需同时并举

　　升陷汤为《医学衷中参西录》Φ治疗大气下陷之方。张锡纯认为“自飞门至魄门一气主之”，气机升降调和功能才能正常。在治疗便秘中加生地、枳壳是必不可少嘚张锡纯在黄芪解中曰:虚劳者多损肾，黄芪能大补肺气以益肾水之上源使气旺自能生水;知母解:液浓而滑，入肺以润肺金之燥而肺为腎上源，故肺不虚则肾水旺;生地清热滋肾水其用量须在30g以上，以清除肠中燥热;三者合用起到气阴双补、肺肾同治、相得益彰之效柴胡、升麻、桔梗皆为升药，载诸药上行以开提上窍佐以枳壳使气有升有降，气机调和诸药合用正应了古人提壶揭盖法。雷丰《时病论》曰:“……丹溪治肠痹每开提上窍，或以梗蒌薤开其上复润其下，更加大腹宽其肠白蜜润其燥，幽门得宽得润何虑其不通哉。”升陷汤加生地、枳壳起到了异曲同工之效（此松柏通幽法:松子仁10g、柏子仁9g、火麻仁9g、冬葵子29g、桔梗3g、瓜蒌壳9g、大腹皮3g酒洗加白蜂蜜调羹、調服治疗燥结盘踞于里腹胀便闭）。

　　患者若腹胀加炒莱菔子、大腹皮;胀痛明显舌红、苔黄燥、粪如羊屎难下可临时加大黄、芒硝以嶊荡;舌淡、苔白腻加白术、藿香健脾化湿运便;血虚加当归、首乌;阴虚明显舌红、少苔加玄参、麦冬、花粉增液行舟;肛裂出血加地榆炭、赤芍;肛门痒配合羌活、防风、藿香、苦参、百部、白鲜皮薰洗。现举例如下

例1:患者，男55岁，农民2001年3月就诊，主诉排便困难半年初排便时间长后逐渐加重、大便干结，3天左右1次曾服脾约丸、大承气汤、果导片、芦荟丸等药物，用药后可暂时缓解但停药后复发，后曾間断服用大承气汤维持舌淡红，苔薄白脉沉，其他无异状;此为肺肾俱虚津不润，气不推运所致处方:黄芪30g、生地30g、知母12g、枳壳8g、柴胡6g、桔梗5g、升麻3g、党参10g，2剂后便秘即得缓解;4剂后便质稀上方生地减为15g，党参加至15g继服10剂巩固疗效。半年后随访大便正常。

例2:患者奻，38岁农民，2001年10月就诊主诉排便困难2年，经常6～7天大便1次粪质如羊屎，排便时间延长腹胀不适，嗳气舌红，苔黄脉滑细，此為气阴两亏    以阴虚为甚，为缓解其暂时困难给予大黄6g（后下）、黄芪 30g、生地50g、知母20g、柴胡6g、桔梗4g、升麻3g、炒莱菔子25g、大腹皮10g、枳壳8g，2劑后腹胀消失大便日1次，粪质正常舌偏红，苔薄黄脉细数。原方减莱菔子、大腹皮、大黄加玄参20g、首乌20g，3剂舌淡红苔薄白脉沉細，上方去玄参生地减至30g，加当归25g、党参10g服10剂巩固疗效。例3:患者56岁，汉族职工，2000年3月20日就诊主诉习惯性便秘2年，大便头干后软便排便不畅，总有解不尽的感觉2日1次，自觉终日腹胀不饥曾服麻仁滋脾丸、越鞠保和丸、芦荟胶囊等药，疗效皆不明显舌淡红，苔白脉沉滑，为气虚津少不能推动糟粕所致。方如下:黄芪30g、桔梗5g、柴胡6g、升麻3g、生地30g、知母10g、炒莱菔子25g、大腹皮12g2剂后大便较前通畅，但仍觉腹中胀原方加槟榔再进3剂，粪质偏稀原方减知母，生地减为20g党参10g，白术10g服3剂大便正常，巩固10剂

　　作者单位:050600河北省行唐县中医院