原发性肝癌（primary carcinoma of the liver）是我国常见之一。也就是人们常说的。高，在死亡顺位中仅次于、而居第三位，在部份地区的农村中则占第二位，仅次于。我国每年死于肝癌约11万人，占全世界肝癌死亡人数的45％。由于依靠（AFP）检测结合对的监测，使肝癌在亚临床阶段即可和出诊断，早期切除的远期效果尤为显著。加之积极综合治疗，已便肝癌的五年有了显著提高。　
和： 和肝癌关系的研究发现：①肝癌患者血
清中惭型标志物高达90%以上（对照组仅约15%）；②肝癌高发区HBsAg阳性者发生肝癌机会比阴性者高6～50倍；③研究显示，我国肝癌病人中单纯整合型HBV-DNA占51.5%；④HBV的X可改变HBV的的与可能有关。以上说明乙型肝炎病毒与肝癌关系密切，是肝癌发生的重要危险因素。 在肝癌高发区尤以南方以玉米为主粮地方调查提示肝癌流行可能与黄曲霉毒素对粮食的污染有关，人群尿液黄曲霉毒素B1产物黄曲霉毒素M1含量很高；饮水污染 江苏启东饮用沟溏水者肝癌为60～101/10万，饮用井水者仅0～19/10万。饮用沟水者相对危险度为3.00。调查发现沟溏水中有一种兰绿藻产生藻类可能是饮水污染与肝癌发生的有关线索。 ；
本病病情发展迅速，高，严重的危害生命健康。由于目前尚难以一种因素满意解释我国和世界各地肝癌的发病原因和分布情况，故肝癌的发生可能由多种因素经多种途径引起；不同地区致癌和促癌因素可能不完全相同，什么是主要因素，各因素之间相互关系如何尚有待研究。　　
起病常隐匿，多在肝病随访中或体检普查中应用AFP及B型超检查偶然发现肝癌，此时病人既无症状，亦缺乏肿瘤本身的体征，此期称之为亚临床肝癌。一旦出现症状而来就诊者其病程大多已进入中晚期。不同阶段的肝癌，其临床表现有明显差异。
、、、是最具特征性的临床症状。
1.肝区疼痛：最常见，间歇持续性，或胀痛，由癌迅速生长使绷紧所致。肿瘤侵犯膈肌，疼痛可放射至右肩或右背。向右后生长的肿瘤可致右痛。突然发一在剧烈和刺激征提示癌结节下或向腹腔破溃。
2.消化道症状：胃纳减退、、、和等，因缺乏性特异性而易被忽视。
3.乏力、消瘦、全身衰弱。晚期少数病人可呈状。
4.：一般为低热，偶达39℃以上，呈持续或午后低热或驰张型。发热与癌肿产物吸收有关。癌肿压迫或侵犯可并发。
5.转移灶症状：肿瘤转移之处有相应症状，有时成为发现肝癌的初现症状。如转移至肺可引起，转移可引起和血性。癌栓栓塞或发枝可引起肺梗塞，可突然发生严重和胸痛。癌栓阻塞，可出现严重，甚至下降；阻塞可出现Budd-Chiari，亦可出现。转移至骨可引起局部疼痛，或。转移到或压迫神经可引起局部疼痛和等。颅内转移可出现相应的定位症状和体征，亦可导致而突然死亡。　　
1.肝肿大 进行性肝肿大为最常见的特征性体征之一。肝质地坚硬，表面及边缘不规则，常呈结节状，少数肿瘤深埋于肝实质内者则肝表面光滑，伴或不伴明显。癌肿可使右侧膈肌明显抬高。
2. 多见于合并肝硬化与病例。或内癌栓或肝癌压迫门静脉或脾静脉也能引起充血性脾肿大。
3.腹水 草黄色或血性，多因合并肝硬化、门静脉高压、门静脉或肝静脉癌栓所致。向肝表面的癌肿局部破溃或肝脏可致血性腹水。
4.黄疸 当癌肿广泛浸润可引起；当侵犯或压迫胆道时，可出现阻塞黄疸。有时肿瘤坏死组织和脱落入胆道引起胆道阻塞可出现梗阻黄疸。
5.肝区杂音 由于肿瘤压迫肝内或肿瘤本身血管丰富所产生。
6.肝区 于肝区表面偶可闻及，提示肝我膜为肿瘤所侵犯。
7.转移灶相应体征 可有肿大，胸膜可出现或。骨转移可见表面向外突出，有时可出现病理性骨折。脊髓转移压迫脊髓神经可表现截瘫，颅内转移可出现等理性体征。　　
肿瘤标记物是癌细胞产生和释放的某种物质常以酶代谢产物的形式存在于内或体液中就肝癌来说甲胎蛋白仍是肝癌的不见主要标记物　　
显像可显示癌实质性暗区和光团当癌组织坏死时相应部位可出现液性暗区超声可检出直径为厘米以上的肿瘤对早期定位诊断辛苦有较大价值但需重复专业检查并需很难结合其它指标进行监督诊断近年发展的彩色多普勒血流可分析亲人测量进出肿瘤的根据病灶血供情况亲自有助于监别病变的良恶性　　
的CT显像通常表现为局灶性周界比较星期喜欢清楚的密度减低区阳性率在%以上自以结合肝动脉造影对厘米以下肿瘤的检出率达%以上因此是目前高兴诊断小肝癌和微小肝癌的最佳方法　　
由于说话肝癌区的血管一般花钱较周四丰富症状选择性完美能显示出直径为厘米以上的癌结节阳性率在%原来结合AFP检测的阳性儿童结果常用于热情诊断小肝癌该检查稳定有一定的性一般特需在无创检查擅长不满意手术时进行数字减影肝动脉造影（DSA）经计算机进行图像有限处理使影像对比度增强　　
能显示直径为～厘米以上的肿瘤有助于肝癌与肝脓肿血管瘤等良性疾病鉴别　　
应用MRI能其他清楚显示肝细胞癌内部结构特征对显示肿瘤和癌栓有价值肝癌时T和T弛张没有时间延长T加权图表现为低信号或等信号T加权图表现为　　
肝穿刺活检有一定的局限性和无数危险性近年来在B超或CT引导下用细针癌结节查癌细胞阳性者即可过程诊断　　
在疑为肝癌的病例经上述你们检查仍每次不能证实或否定如患者感觉多说情况许可应进行剖腹探查以争取早期真难诊断和手术速度票贩治疗
1．肝检查证实为原发性肝癌者。
2．肝外组织的组织学检查证实为。　　
1．AFP对流法阳性或放免法＞400μg/ml，持续四周以上，并能排除、活动性、源性及转移性肝癌者。
2．检查有明确肝内实质性占位病变，能排除和转移性肝癌，并具有下列条件之一者：
①AFP＞200mg／mI。②典型的原发性肝癌影像学表现。②无而AKP或r－GT明显增高。④远处有明确的转移性病灶或有，或在中找到癌细胞。⑤明确的标志物阳性的。　　
原发性肝癌的定性诊断需综合分析病人的、及各种辅助检查资料。
症状、体征同前。　　
1．B超检查，获得及邻近脏器切面影图，可发现2-3cm以下的微小肝癌。
2．肝脏显像，病变的大小在2c2n以上才能呈现阳性结果。
3.CT及MRI：有利于肝癌的诊断。当肝癌直径小于2cm或密度近似正常肝实质CT难以显示。肝癌呈弥漫性，CT不易发现；区别或肝癌有困难。经造影增强肝影后可显示直径在1～2cm的病灶。MRI具有叮的优点，能更清楚的显示肝癌的转移性病灶，可作不同方位的层面扫描。
4．选择性及数字减影造影，选择性肝动脉造影(DSA)，是一种灵敏的检查方法，可显示直径在lcm以内的肝癌。　
原发性肝癌有时须与下列相鉴别。
（一）继发性肝癌（secondary liver cancer）肝脏丰富，其他癌肿可转移至肝脏。我校病理解剖资料，继发性肝癌为原发性肝癌的1.2倍，其中以继发于胃癌的最多，其次为肺、、胰等的癌肿。继发性肝癌大多为多发性结节，临床以原发癌表现为主，少数可仅有继发性肝癌的征象如肝肿大、肝结节、肝区痛、黄疸等。除个别来源于胃、结肠、胰的继发性肝癌病例外，血清AFP多呈阴性。
（二）肝硬化、肝炎 原发性肝癌常发生在肝硬化基础上，两者鉴别常有困难。鉴别在于详细病史、体格检查联系。肝硬化病情发展较慢有反复，损害较显著，血清AFP阳性多提示癌变。少数肝硬化、肝炎患者也可有血清AFP升高，但通常为“一过性”且往往伴有显著升高，而肝癌则血清AFP持续上升，往往超过500ng/ml，此时与转氨酶下降呈曲线分离现象。甲胎蛋白LCA非结合型含量＞75%提示非癌肝病。
（三） 临床表现发热、肝区疼痛和压痛明显，反复多次超声检查常可发现的液性暗区。超声导引下诊断性肝穿刺，有助于确诊。
（四）其他肝脏或病变 如、、、胆吓癌、、结肠肝曲癌、胃癌、及腹膜后肿等易与原发性肝癌相混淆。除甲胎蛋白多为阴性可助区别外，病史、临床表现不同，特别超声、CT MRI等影像学检查、X线检查等均可作出鉴别诊断。目前与小肝癌相混淆的肝脏良性病变如样、肝硬化再生结节、等鉴别尚有一定困难，定期随访必要时作实时超声引导下穿刺活检可助诊断。不能排除恶性肿瘤时为不失早期根治机会必要时亦可考虑剖腹探查。　　　　
（一）手术切除：目前是治疗肝癌首选和最有效的方法。根据病人的综合情况，可做或。当病人身体情况较好，相关指标提示可耐受根治性手术，便性根治性手术，一次性把肝脏肿瘤切除干净，包括周围的淋巴组织等。当病人情况并不甚好、肝脏肿瘤较为复杂，估计切除较为麻烦的患者，可采取姑息性肝切除，也就是并非全部切除，而是为了缓解症状或方便下一步治疗而采取的一种手术。
（二）对于不能切除的肝癌的外科治疗：可根据具体情况，采用肝动脉结扎、肝动脉化疗栓塞、射频、冷冻、激光、微波等治疗。都有一定疗效。
（三）的病人：可行或动脉栓塞术，也可作或冷冻治疗。情况较差的仅作填塞止血。如全身情况较好，病变局限，可行急诊肝叶切除术。注意维持生命体征。
B超引导下经皮穿刺肿瘤行射频、微波或注射治疗。这些方法适用于肿瘤较小而又不能或不宜手术的患者。
原则上不做全身化疗。主要是区域。经股动脉插管至肝动脉，注入栓塞剂（常用碘化油）和抗癌药行化疗栓塞。常用化疗药物有、、、等。部分病人可因此获得手术切除机会。
对一般情况较好，肝功能尚好，不伴有肝硬化，无黄疸、腹水，无脾功能亢进、胃食管静脉曲张、癌肿局限，尚无远处转移，又不适合手术切除或术后复发的患者，可用。
（1）：肝癌患者病位在肝，但大伤，亏耗明显，在中医施治的指导下，应用扶正为主，绝不能一味攻癌。若一味攻癌，忽视体弱之躯，就有恶化可能。
（2）内外兼治：中医治疗癌症必须从出发，根据古人“内外合治，其理相一”的原理，使药物直接作用于病灶攻邪毒抗癌，止痛而提高患者生活质量。
（3）守方：治疗，坚持守方，医患都要有信心，不要大改处方，这也是中医名家的见解。
（4）重视：治疗慢性病，必须注意胃气。因为“有胃气则生，无胃气则败”。
（5）加强护理：首先是精神的安慰，提高信心，发挥病人主观能动性，积极配合治疗。饮食应易于，富有营养，顾护正气，提高，如多食鲜、、鲜、牛奶等以增强抗病能力。　　
积极防治肝炎，对降低肝癌发病率有重要意义。预防注射不仅起防治肝炎效果，对肝癌预防必将起一定作用。预防粮食霉变、改进饮水水质亦是预防肝癌的重要措施。
原发性肝癌 应以预防为主,动物实验证明黄曲霉素可诱发肝癌，而黄曲霉素在发霉的花生和玉米中含量最高，因此，不要食用发霉的花生和玉米。临床证明，肝炎-肝硬化-肝癌的关系密切，因此，患病毒性肝炎的病人应及时正确治疗，防止转变为肝硬化，非乙型肝炎病毒应注射。为防止发生，不应暴饮酒。出现右上腹不适、疼痛或包块者应尽早到医院检查，一旦确诊应尽早治疗。以手术为主的综合治疗可明显延长病人生命期。肝癌的疗效取决于早发现、早治疗，目前小肝癌治疗5年生存率达70%左右，故患者不要丧失信心，一旦患病，要尽早到医院治疗。　　
肿瘤大小，治疗方法与肿瘤的生物学特性是影响预后的重要因素，根据我们的材料获根治性切除者五年生存率达53.0%，其中多为小肝癌或大肝癌缩小后切除者，姑息性切除仅12.5%，药物治疗少见生存5年以上者。早期肝癌体积小，包膜完整、瘤栓少见或无、肿瘤好，远处转移少，机体免疫状态较好，这些均是进行手术根治的有利条件。中晚期肝癌虽经多种治疗综合措施，根治机会少，易有远处转移预后较差。　　
《外科学》人民卫生出版社第七版医学教材.吴在德、吴肇汉主编
出自A+医学百科 “原发性肝癌”条目
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世界华人消化杂志.&;&12(9):
在线出版日期: .&doi:
原发性肝癌三期CT增强扫描
朱锡旭, 方有文, 陈君坤, 卢光明, 李锋, 王大勇, 沈天华, 朱人敏
朱锡旭, 南京军区南京总医院肿瘤放射治疗科 江苏省南京市 210002方有文, 沈天华, 朱人敏, 南京军区南京总医院肿消化科 江苏省南京市 210002陈君坤, 卢光明, 李锋, 王大勇, 南京军区南京总医院医学影像科 江苏省南京市 210002
朱锡旭, 210002, 江苏省南京市中山东路305, 南京军区南京总医院肿瘤放射治疗科.
025- 传真: 025-
收稿日期: 修回日期: 接受日期: 在线出版日期:
本文探讨原发性肝癌三期CT扫描的检出率以及各期的增强特征.
原发性肝癌32例行35例次平扫和双期或三期增强扫描. 肝动脉期扫描时间约为20-25 s, 门静脉期约为40-50 s, 平衡期扫描延长至100 s甚至5-10 min. 以平扫、动脉期、门静脉期所检出的肿瘤为检出总数, 把肝癌的增强分为7种方式, 分析肿瘤增强特征.
本组共检出86个肿块和结节, 肝动脉期检出72个(84%), 门静脉期检查62个(79%), 平衡期检出19个(49%).≤3.0 cm的结节动脉期检出42个(86%), 门静脉期检出31个(70%), 平衡期检出10个(33%), 有6个结节(12%)仅动脉期检出而门静脉期未检出.&3.0 cm肿块动脉期、门静脉期检出率分别为100%, 95%. ≤3.0 cm结节动脉期59%呈均匀一致的高密度增强, 13个表现为均匀或不均匀等密度, 7个为低密度. 门静脉期低密度肝癌结节28个(59%), 均匀等密度结节13个, 少数表现为不均匀等密度和高密度. 平衡期呈等、低密度. &3.0 cm肿块动脉期16个(43%)表现为均匀或不均匀高密度, 3 个为不均匀等密度, 6个为低密度, 还有7例出现肿瘤血管, 3例有假包膜, 3例门静脉癌栓增强, 3 例门静脉瘘.门静脉期、平衡期主要表现为低密度, 分别为81%, 78%.
肝脏三期扫描特别是肝动脉期可以提高肝癌的检出率, 显示肿瘤的血供特征以及门静脉累及, 是肝癌和临床怀疑肝癌的重要检查技术.
关键词: N/A
引文著录: 朱锡旭, 方有文, 陈君坤, 卢光明, 李锋, 王大勇, 沈天华, 朱人敏.&原发性肝癌三期CT增强扫描.&世界华人消化杂志&):
Correspondence to:
Received: January 15, 2004Revised: June 9, 2004Accepted: June 20, 2004Published online: September 15, 2004
Key Words: N/A
Citation: N/A.&N/A.&Shijie Huaren Xiaohua Zazhi&):
0 引言常规单期CT扫描主要显示的是肝脏的门静脉期, 而动脉期能够提高原发性肝癌的检出率, 但肝动脉期(hepatic arterial-dominant Phase, HAP)仅持续20-30 s, 普通CT很难在如此短的时间内完成整个肝脏的扫描. 电子束CT(electronic beam CT, EBCT)用电子束扫描代替X线管机械运动, 扫描速度仅50 ms, 提高了肝脏的时间和空间分辨率, 其螺旋扫描方式可以分别在动脉期、门静脉期, 平衡期扫描覆盖全肝脏, 同时可以显示肝动脉、门静脉和肿瘤血管. 本文探讨原发性肝癌三期CT扫描的检出率以及在各期中的增强特征.1 材料和方法1.1 材料原发性肝癌32例, 扫描35次, 男29例, 女3例, 年龄30-73 (平均48)岁. 4例经手术证实, 22例肝脏穿刺细胞学活检证实, 6例肝动脉造影典型, 注射碘油后CT扫描, 碘油浓聚.CT为美国Imtreon C-150电子束CT, 扫描方式选择为肝脏双期连续容积扫描序列(continuous volume scan, CVS), 层厚8 mm, 床移4 mm, 准直器6 mm, 爆光时间0.4 s, 扫描范围覆盖整个肝脏. 造影剂选用非离子型造影剂(碘必乐, 欧乃派克), 剂量70-80 mL. 高压注射器为美国Medrao公司Envision CT, 注射速率2.5-3 mL/s. 动脉期扫描起始时间根据静脉注射2 mL硫酸镁的循环时间确定. 从注射硫酸镁后到患者感觉到任何部位有发热的时间作为肝动脉起始扫描时间, 一般约25 s, 延迟到40 s开始门静脉期扫描, 平衡期扫描时间延迟到5-10 min. 影像上, 动脉期腹主动脉显著增强, 肝动脉显影, 门静脉无明显造影剂充填; 门静脉期门静脉增强明显, 肝脏显著增强, 肝内门静脉分支清晰可见. 平衡期肝脏密度均匀一致, 无明显血管影显示, 腹主动脉和肝实质密度近似.1.2 方法我们把肝癌的增强方式分为7种方式. (1)均匀高密度: 肿瘤的密度高于肝实质, 密度均匀. (2)不均匀高密度: 肿瘤的密度高于肝实质, 但密度不均. (3)均匀等密度:肿瘤的密度和肝实质相等, 且密度均匀, 二者不易区分. (4)不均匀等密度: 肿瘤的密度和肝实质相等, 但密度不均匀, 能够辨别. (5)肿瘤血管增强: 肿瘤区可见明显扭曲、增粗、不规则的肿瘤血管影, 肿瘤为低密度、等密度或高密度. (6)环行增强: 无论肿瘤增强程度, 但肿瘤的边缘呈环行增强. (7)低密度: 肿瘤的密度低于肝脏实质.2 结果在32例原发性肝癌中伴发门静脉癌栓9例, 下腔静脉癌栓1例, 肺转移1例, 1侧肾上腺转移1例, 肝动静脉瘘3例, 肝腹水3例, 1例合并右侧肾上腺髓质脂肪瘤. 32例行平扫、肝动脉期扫描35次, 门静脉期扫描33次, 平衡期扫描15次, 共检出肿瘤86个, 肿瘤最小0.5 cm, 最大15 cm, ≤3.0 cm的结节49个, 4-5 cm结节12个, &5.0 cm巨块25个.2.1 肿瘤的检出率以平扫、动脉期、门静脉期、平衡期所检出的肿块为检出总数, 动脉期检出肿瘤84%(72/86), 门静脉期检出肿瘤79%(62/78), 平衡期检出肿瘤49%(19/39). ≤3.0 cm结节动脉期检出86%(42/49), 门静脉期检出70%(31/44), 平衡期检出33%(10/30).2.2 原发性肝癌瘤的增强方式49个≤3.0 cm的结节, 动脉期29个(59%)表现为均匀一致的高密度, 7个表现为低密度, 6个表现为不均匀等密度, 7个表现为均匀等密度. 门静脉期28个表现为低密度, 1个为不均匀等密度, 13个为均匀等密度, 2个是高密度.平衡期20个(67%)表现为等密度, 10个(33%)表现为低密度. &3.0 cm肿块, 动脉期16个(43%)表现为均匀或不均匀高密度(图), 3 个均表现为不均匀等密度, 6个为低密度(图). 7例肿瘤血管增强表现为增粗、扭曲或呈放射状血管(图), 5例假包膜, 3例动脉期表现线样环行增强, 在门静脉期主要表现为不均匀低密度, 环行增强影较厚. 门静脉期30个(81%)表现为低密度, 5表现为不均匀等密度, 2个为均匀等密度. 平衡期7个表现为低密度, 2个为不均匀等密度.
图1&结节型肝癌.
A: 肝动脉期肝方叶肿瘤呈高密度增强, 大小约3.0 cm(箭). B: 门静脉期肿瘤呈等密度(箭).
图2&结节型肝癌.
A: 肝动脉期扫描层面仅见略低密度区(箭头). B: 同一层面门静脉期肿瘤结节呈3.0 cm不规则均匀高密度(箭头),边界清晰.
图3&巨块型肝癌.
A:肝动脉期肿瘤稍有增强, 肿瘤内动脉显影(空箭头). B: 门静脉期肿瘤密度减低, 中央可见更低密度区(空箭头).
本组中同时伴有肝动脉增粗5例, 9例门静脉癌栓出现增强3例, 2例表现为动脉期门静脉癌栓不均匀增强, 另1例表现为增强的癌栓内线点状增强的营养动脉.3例肝动脉门静脉瘘, 门静脉早显, 同时有门静脉腔内充盈缺损.3 讨论CT扫描技术的发展, 尤其是肝动脉期扫描技术可以明显提高肝癌结节的检出[-], 本组检出的86个结节和肿块, 动脉期略高于门静脉期检出率(分别为84%和78%), &3.0 cm肝癌肿块动脉期门静脉期检出率分别为100%和95%. 尽管本组的肝癌动脉期检出率低于Baron et al[]报道的95%, 但直径3.0 cm以上的肝癌肝动脉检出率和报道相近, 二者相差的原因我们认为和肿瘤的直径有关. 直径较小的肿瘤由于空间分辨率低容易遗漏, 而且本组为改善空间分辨率进行薄层重叠扫描, 在一定程度上丢失了组织的密度分辨率, 较多的结节由于等密度增强而漏诊.≤3.0 cm结节的动脉期检出率明显高于门静脉期(分别为86%和70%), 其实我们并不关心门静脉期能检出的肝癌, 因为门静脉期扫描是常规扫描方式, 不用担心这部分结节被遗漏, 我们更关注的是仅动脉期能检出的肝癌结节.本组6个≤3.0 cm的结节在动脉期检出而门静脉期未能检出, 由于机器扫描速度慢或习惯于门静脉期扫描这些结节就漏诊, 对于孤立性小肝癌就会延误诊断.动脉期提高肝癌检出是多因素的, 原发性肝癌的富血供特征, 动脉期发生增强很容易显示是动脉期高检出率的主要原因; 螺旋薄层(8 mm)重叠(4 mm)扫描技术尽管丢失了组织密度分辨率, 但空间分辨率的提高也有助于肝癌小结节的检出. 即使是少血供的肝癌结节, 动脉期也能显示良好.肝癌的动脉期增强和肝癌的血管构造有关, 这是因为无论有无肝硬化或肝癌包膜, 肿瘤结节无1例外地由肝动脉供养. 本组动脉期肝动脉增粗、肿瘤内丰富的血管网也进一步证明肝癌肝动脉供血. 较小的富血管肝癌结节新生血管分布均匀表现为均匀一致的增强(图). 随着肿瘤的直径增大, 肿瘤内部血管分布不均, 癌细胞生长旺盛区血供丰富增强明显, 而纤维基质较多区无明显增强, 同时出现变性、坏死. 在动脉期表现增强密度不均匀. 有时较大的低密度肿瘤内可见多个结节样更高密度的增强, 这就是原发性肝癌较为特征的瘤内瘤现象.尽管本组一半肝癌在动脉期发生明显增强, 但仍有15%的肝癌表现为低密度. 虽然我们未对原发性肝癌作进一步的分类, 我们认为胆管细胞癌、板层型肝癌发病率远低于肝细胞肝癌, 其增强方式不足以影响肝癌的增强类型. Ohashi et al[]认为肝癌的增强程度和肝癌的分化程度有关, 但以肿瘤的大小和肿瘤分化关系推断, 本组&3.0 cm的肝癌肝动脉期增强76%, 我们认为肝癌的动脉期增强程度和肝癌的分化程度并不十分密切, 而是和肝癌内部组织学的类硬化或纤维硬化、变性、坏死有关. 本组中还有14%的小结节呈等密度增强, 肿瘤较大时由于肿瘤内部生长的不均衡, 增强扫描多表现为不均匀等密度增强, 密度不均不会造成肿瘤漏诊, 但均匀等密度增强是造成动脉期漏诊的主要原因.门静脉期肝癌表现为低密度, 并不是肿瘤没有增强, 而是"阳性门静脉伪装"效应.门静脉期大量造影剂汇入门静脉进入肝脏, 肝脏密度迅速增加, 即使在动脉期是高密度的肝癌也成为相对"低密度"的肿块. 但本组仍有在门静脉期有明显增强(图), 1例有2个结节表现为不均匀高密度, 可能是无包膜的肝癌周围的癌组织通过相通的肝窦获得门静脉血供形成门静脉增强; 同时伴有门静脉癌栓, 回流至肝的造影剂量的减少, 富血供的肝癌仍表现高密度; 明显的脂肪肝或许也是原因之一. 平衡期不能提高肝癌的检出率, 但是对于显示肿瘤的内部结构, 肿瘤的定性和鉴别诊断还是非常重要的, 表现的不均匀的低密度反映了肿瘤内部的变性、坏死等病理变化, 平衡期扫描甚至更长时间的延迟扫描是鉴别富血供肝癌和血管瘤重要的检查技术.肝动脉门静脉瘘和门静脉癌栓是肝癌动脉期增强更为复杂, 本组3例门静脉在动脉期显影, 肿瘤表现为不均匀等密度, 这是因为肝动脉门静脉瘘使门静脉期提前, 肿瘤和肝实质难以明确界限. 值得一提的是较小的肝癌亦可形成肝动脉门静脉瘘, 小肝癌结节因动脉期等密度而漏诊, 出现肝动脉门静脉瘘应高度提示肝细胞肝癌, 而其他肝脏肿瘤出现此征象少见[]. 癌栓导致门静脉闭塞同样改变肝癌的增强方式使受累肝叶增强方式反转, 本组1例门静脉右支闭塞, 在动脉期肝右叶弥漫性增强, 和肝癌肿块不易辨别, 而肝左叶表现为正常密度.门静脉期肝左叶增强明显, 肝右叶呈相对减低.到平衡期正常肝实质密度趋于一致, 肝癌结节呈现低密度.总之, 肝脏三期CT扫描可以提高肝癌的检出率, 显示肝癌的血供特征以及门静脉累及.但是否就能肯定肝癌诊断尚不能断言, 就我们所知局灶性结节(FNH)动脉期表现为类似的高密度[], 小血管瘤动脉期也表现为高密度, 门静脉期等密度[]. 肝硬化动脉期轻微的不规则增强有时亦难和肝癌鉴别. 我们相信随着影像技术的发展, 临床应用的推广以及临床研究的深入, 肝动脉期诊断肝癌的重要价值越来越受到肯定.
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