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胸痛的诊断与鉴别诊断要点.ppt
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胸痛的诊断与鉴别诊断
胸痛的定义 CHEST PAIN
胸痛是指颈部与上腹之间的不适或疼痛。胸痛主要由胸部疾病所致，少数为其他疾病引起。胸痛的程度与个体的痛阈有关，与疾病轻重程度不完全一致。
首先应明确指出：对于胸痛首先要考虑是否由急性的，潜在致命的疾病引起，如急性冠脉综合症（ACS），主动脉夹层，急性肺栓塞及自发性气胸。
急性胸痛的发生率 急性胸痛是急诊内科最常见的病人群。有资料显示以急性胸痛为主诉的病人占急诊内科病人的5％～20％，在三级医院里更是占了20％～30％。 急性胸痛的临床表现千差万别，危险性也存在着较大的差别。对于危及生命的凶险疾病，如急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸等，需要在短时间内作出恰当的诊断和处理，倘若误诊或漏诊就会导致严重的甚至是致命的后果。 反过来，如果把一些预后良好的非心源性胸痛误诊为严重的心源性胸痛，又会增加病人的顾虑和心理负担，甚至影响其生活质量，并且会带来不必要的医疗花费。
因此，充分认识胸痛病人临床症状，及时恰当地进行鉴别诊断，同时对其危险性给予准确的评估并作出及时、正确的处理，是临床医学中一个极为紧迫和重要的课题。 急性胸痛，急病之所急！！！ 2009年在北京进行的一项急诊胸痛注册研究，连续入选北京市17所二、三级医院急诊患者5666例，结果显示：胸痛患者占急诊就诊患者的4%；所有胸痛患者中，ACS患者占27.4%，主动脉夹层占0.1%，肺栓塞占0.2%，非心源性胸痛占63.5%；急诊胸痛收住院比例12.3%，未收住院的胸痛患者在本次就诊的30天后随访的无事件率为75%，其余25%包括了院外死亡、再次入院和失访等可能为漏诊误诊的情况。 该调查提示，ACS在我国急诊致命性胸痛疾病中占绝对多数，在急诊就诊的胸痛患者中，可能漏诊、误诊包括ACS在内的胸痛疾病比例非常高。 对急性胸痛病人给予快速鉴别诊断，同时对其危险性给予准确的评估并作出及时、正确的处置，是医生面临的巨大挑战。
心血管源性 心脏疾病
血管疾病 非心血管源性 肺脏及纵隔疾病
消化系统疾病
肌肉骨骼疾病
神经系统疾病
心理疾病 胸痛的常见病因
心血管源性
1.心脏疾病：
冠状动脉粥样硬化性心脏病（稳定性心绞痛，急性冠脉综合征），二尖瓣或主动脉瓣病变，心肌炎及心肌病，急性心包炎，肥厚性心肌病，X综合征等。 2.血管疾病：
主动脉夹层，急性肺栓塞，肺动脉高压。
非心血管源性 1.肺脏及纵隔疾病 ：
支气管炎，各种肺炎，胸膜炎，气胸，血胸，胸膜肿瘤，肺癌，纵隔炎，纵隔气肿，纵隔肿瘤等。 2.消化系统疾病：
食管反流，食管炎，食管癌，食管裂孔疝，消化性溃疡，胃炎，胰腺炎，隔下脓肿，肝脓肿， 脾梗死，胆结石，胆囊炎等。
3.肌肉骨骼疾病
肋软骨炎，外伤或劳损，胸壁肿瘤，多发性骨髓瘤。
4.神经系统疾病
肋间神经炎和其他压迫性神经病变。
带状疱疹，胸壁软组织炎。
6.心理疾病
焦虑或抑郁，惊恐发作或癔症。
胸痛的发病机制 常见几种高危胸痛的特点
不稳定性心绞痛 新发或加重的胸骨后或心前区压榨性疼痛，范围广泛而无明确界限，病人常用手掌指示部位； 疼痛向肩背部、左上臂、下颌咽喉部或上腹部等处放射； 常因劳累、饱餐寒冷及情绪激动而诱发； 持续时间大多数分钟，多不超过30分钟，伴有冷汗或恐惧感； 发作时ECG可见ST-T异常改变，心肌酶学正常； 用硝酸酯制剂及休息后症状改善； 反复发作是重要的临床特征。
急性心肌梗死
剧痛、持久的胸骨后绞痛； 可伴有发热、心律失常、休克和心力衰竭； 血清心肌酶、肌钙蛋白增高，心电图呈动态改变； 硝酸酯制剂无效。 急性前壁心肌梗塞心电图 主动脉夹层分型
主动脉夹层从左侧锁骨下动脉分叉处开始一直沿申至髂动脉 急性肺栓塞
突然发生呼吸困难、发绀、咳嗽、咯血 、休克以及胸骨后疼痛等症状； 胸痛呈刺痛、绞痛，如累及胸膜，胸痛常于吸 气时加剧，如累及隔肌，疼痛可向颈及肩部放
射； 重者可因突然胸痛、昏厥休克而死亡。
是临床上中老年突然死亡的重要原因之一，也是住院病人尤其是外科手术后病人突然死亡的重要原因。
心电图呈SⅠQⅢTⅢ图形，电轴右偏，可见肺型P波及右束支传导阻滞图形。 X线楔状阴影。 动脉血气示低氧血症和低碳酸血症。 D-Dimer大于500μg/L。 多排强化CT可确诊。 D-Dimer测定对急诊排除肺栓塞有帮助，
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文档介绍：
从认识到治疗疾病的全过程, 都贯穿着医生的思维活动,诊断是否正确、治疗是否恰当,反映了医生的水平和素质。 (方圻)
神经病学的诊断应达到四个预期目的
①确定疾病的部位和病因;
②判定和预测疾病的预后或转归;
③如果为遗传性疾病,应向病人的亲属提 供遗传咨询,以保证优生优育;
④研究疾病现象,致力于治疗和预防。
神经系统疾病的临床诊断原则1
无论病情多么复杂,遵 循临床诊断的基本步骤、获 取准确无误、真实可靠的症 状和体征是正确诊断的必要前 提和基础。
神经系统疾病的临床诊断原则2
定位诊断优先于定性诊断
2. 病史采集和神经系统检查是最基本、最重要的临床诊断方法
3. 通常情况下,只要正确应用临床诊断方法及程序,都能够获得正确的诊断
神经系统疾病的临床诊断原则3
4. 有些疾病仅根据”综合征诊断+定位诊断”即可确定性质
5. 应运用科学灵活的临床思维方法(不同疾病可有相同的临床表现;同一疾病可有不同的临床表现)。提倡尽可能把每一病例归结为特征性综合征,有利于确定解剖学基础、缩小病因范围
Ex:Wallenberg’s Syn
神经系统疾病的诊断步骤
病史+ 体检→临床资料(症状、体征) 应用解剖生理学知识→临床综合征 神经系统病灶定位 定位+起病形式.病程+辅助检查→疾病诊断
对病人的残疾程度进行评估,判断功能恢复的可能性
topical diagnosis
qualitative diagnosis
Functional diagnosis
神经病学相关知识的重要性
合格的神经科医生应当能够娴熟应用临床技能、熟练掌握获取临床资料的方法,还应具有丰厚的基础理论知识,这样才能通过正确的临床思维做出正确的疾病诊断。
神经病学相关知识
神经解剖学: 大脑皮层区及联系; 感觉、视觉及听觉通路; 颅神 经; 脑干及网状结构; 边缘系统; 自主神经、 CSF 通路等解剖结构 神经生理学: 神经冲动; 神经肌肉传递及肌肉收缩过程; 脊髓反 S的传递; 神经元的兴奋、抑制及释放过程; 皮质激活及痫性发作的形成
神经病理学: 梗死; 出血; 脱髓鞘; 损伤; 压迫; 炎症肿瘤; 变性及发育异常等
遗传学和免疫学
神经系统疾病定位诊断
感觉障碍( sensory disturbance )
运动障碍( motor disturbance ) 锥体外系病变(extrapyramidal disturbance) 小脑系统病变(cerebellar disturbance) 反射(reflex)?颅神经(cranial nerves)?大脑(cerebrum)
定位?感觉障碍 1
感觉分类 ?特殊感觉( Special sensation ) 视觉、听觉、嗅觉、味觉
?一般感觉( General sensation )
浅感觉: 痛觉、温度觉、触觉 深感觉: 运动觉、位置觉、振动觉 复合感觉: 实体觉、图形觉、定位觉、 重量觉和两点辨别觉等
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艾滋病的诊断ppt课件.ppt 艾滋病诊断知识,1,艾滋病：医学全称是“获得性免疫缺陷综合征”（AIDS）。是由人类免疫缺陷病毒（HIV，又称艾滋病病毒）侵入人体后所引起的一种传播迅速、病死率极高的严重传染病。HIV本身并不会引发任何疾病，而是当免疫系统被HIV破坏后，人体由于抵抗能力过低，丧失复制免疫细胞的机会，从而感染其它的疾病。 艾滋病本身不是一种病，而是一种无法抵抗其它疾病的状态或综合症状。人不会死于艾滋病，而是会死于与艾滋病相关的疾病。 HIV感染者：又称HIV携带者，是指机体感染了HIV，但免疫功能尚未受到严重破坏，未出现明显的临床症状和体征者。,2,一、 基 本 概 念,在室温下，液体环境中的HIV可以存活15天,被大量HIV污染的物品在湿润的情况下在3天内有传染性。离体血液中HIV病毒的存活时间决定于离体血液中病毒的含量，病毒含量高的血液，在未干的情况下，即使在室温中放置96小时，仍然具有活力。即使干涸2-4小时，一旦放入培养液中，遇到淋巴细胞，仍然可以进入其中，继续复制。即使是针尖大小一滴血，如果遇到新鲜的淋巴细胞，艾滋病毒仍可在其中不断复制，仍可以传播。病毒含量低的血液，经过自然干涸2小时后，活力才丧失。 HIV非常脆弱，它们只能在血液和体液中活的细胞中生存，不能在空气中、水中和食物中存活，离开了这些血液和体液，这些病毒会很快死亡。 液体中的HIV加热到56度10分钟即可灭活。如果煮沸，可以迅速灭活；37度时，用70%的酒精、10%漂白粉、2%戊二醛、4%福尔马林、35%异丙醇、0.5%来苏水和0.3%过氧化氢等消毒剂处理10分钟，即可灭活HIV。,HIV特性,3,4,艾滋病感染自然史,,艾滋病期,,,无症状感染 （潜伏期2—10年）,,肺炎、真菌感染、皮肤病、血细胞 及肿瘤性疾病,发热、腹泻、结核、真菌感染,淋巴结肿大、体重,可检出HIV及其抗体,,,有症状HIV感染,急性HIV感染期,患者发热，关节痛、皮疹、淋巴结肿大，3-12天后症状自行消失。,,,,,5,流行病学,据卫生部统计，中国自1985年出现第一例艾滋病病人以来，截至2009年10月底，累计报告艾滋病病毒感染者和病人319877例，其中艾滋病病人102323 例；报告死亡4 9845例。截至2009年底，估计中国目前存活艾滋病病毒感染者和病人（HIV/AIDS）约74万人，其中，艾滋病病人为10.5万人；估计2009年当年新发艾滋病病毒感染者4.8万人。云南、河南、新疆、广西和广东五省(区)，占全国艾滋病病毒感染者数的77.2%，,（一）流行现状,传染源,只有艾滋病感染者和病人才能将病毒传染给他人。,6,所有人都易感染艾滋病。,7,一个人有没有艾滋病，不能从表面上看出来,8,（三）传播途径,1.性传播 2.血液传播 3.母婴传播,8,9,艾滋病的传播途径之一,性传播： 异性之间和男男同性恋之间传播,10,艾滋病的传播途径之二,血液传播： ①输入被艾滋病毒污染的血液或血液制品或移植器官,11,血液传播： ②手术、拔牙、美容时使用没有严格消毒的器械,艾滋病的传播途径之二,12,血液传播： ③共用注射器吸毒,艾滋病的传播途径之二,13,母婴传播： 感染艾滋病毒的妇女在怀孕、分娩和哺乳时都可能传播给婴儿,艾滋病的传播途径之三,14,2、日常接触不传播,15,这样接触很安全,16,蚊子叮咬不会传播艾滋病 1、蚊子吸血不会吐出 2、即使有吐血，其中的艾滋病病毒量非常少 3、还没有发现因蚊子传播感染艾滋病的病例,从理论上讲：蚊子在艾滋病病人和健康人身上来回不停地吸血，要达到致病的病毒量，至少要在短时间内来回上千次。,17,三、艾滋病的临床知识,18,2、艾滋病的基本症状,艾滋病人长期低热，体重减轻、消瘦乏力、盗汗、全身淋巴结肿大。慢性腹泻、慢性咳嗽、头晕、头痛、智力减退、反应迟钝等。并发生多种机会性感染、痴呆和多种恶性肿瘤。,安化县疾病预防控制中心,肺孢子虫肺炎（PCP）,白色念珠菌感染,皮肤症状,窗口期也在这个时间。HIV侵袭人体后对机体的刺激所引起的反应。病人发热、皮疹、淋巴结肿大、还会发生乏力、出汗、恶心、呕吐、腹泻、咽炎等。有的还出现急性无菌性脑膜炎，表现为头痛、神经性症状和脑膜刺激症。末梢血检查，白细胞总数正常，或淋巴细胞减少，单核细胞增加。急性感染期时，症状常较轻微，容易被忽略。当这种发热等周身不适症状出现后5周左右，血清HIV抗体可呈现阳性反应。此后，临床上出现一个长短不等的、相对健康的、无症状的潜伏期。,一、急性感染期,19,艾滋病病毒在人体内的潜伏期平均为9年至10年，在发展成艾滋病病人以前，病人外表看上去正常，他们可以没有任何症状地生活和工作很多年。,二、潜伏期,20,三、艾滋病前期,21,这个时期，有很多命名，包括“艾滋病相关综合征“、“淋巴结病相关综合征“、“持续性泛发性淋巴结病“、“艾滋病前综合征“等。这时，病人已具备了艾滋病的最基本特点，即细胞免疫缺陷： A.淋巴结病综合征 ：1、最主要的临床表现之一。主要是浅表淋巴结肿大。一般至少有两处以上的部位，有的多达十几处。肿大的淋巴结对一般治疗无反应，常持续肿大超过半年以上。约30%的病人临床上只有浅表淋巴结肿大。2、肝脏肿大，但肝功不一定异常，3、脾脏肿大，持续2个月以上，4、无痛性对称性腮腺肿大，并常有一个.有淀粉酶升高。,B.全身症状 ：常有病毒性疾病的全身不适，肌肉疼痛等症状。约50%的病人有疲倦无力及周期性低热，常持续数月。夜间盗汗，1月内多于5次。约1/3的病人体重减轻10%以上，这种体重减轻不能单纯用发热解释，补充足够的热量也不能控制这种体重减轻。有的病人头痛、抑郁或焦虑，有的出现感觉神经末梢病变，可能与病毒侵犯神经系统有关，有的可出现反应性精神紊乱。,,22,23,C、各种感染 ：此期患者经常出现各种特殊性或复发性的非致命性感染。反复感染会加速病情的发展，使疾病进入典型的艾滋病期。病变在肺、口腔、消化系统、神经系统、内分泌系统、心脏、肾脏、眼、关节、皮肤等。已发生机会性感染者，平均存活期为9个月。约有半数病人有比较严重的脚癣，通常是单侧的，对局部治疗缺乏有效的反应，病人的腋窝和腹股沟部位常发生葡萄球菌感染大疱性脓庖疮，病人的肛周、生殖器、负重部位和口腔黏膜常发生尖锐湿疣和寻常疣病毒感染。口唇单纯疱疹和胸部带状疱疹的发生率也较正常人群明显增加。口腔白色念珠菌也相当常见，主要表现为口腔黏膜糜烂、充血、有乳酪状覆盖物。,24,其他常见的感染有非链球菌性咽炎，急性和慢性鼻窦炎和肠道寄生虫感染。许多病人排便次数增多，变稀、带有黏液。可能与直肠炎及多种病原微生物对肠道的侵袭有关。此外，口腔可出现毛状白斑，毛状白斑的存在是早期诊断艾滋病的重要线索。,有的学者称其为致死性艾滋病，是艾滋病病毒感染的最终阶段。此期具有三个基本特点： 严重的细胞免疫缺陷。 发生各种致命性机会性感染。 发生各种恶性肿瘤。 艾滋病的终期，免疫功能全面崩溃，病人出现各种严重的综合病症，直至死亡。,四、典型的艾滋病期,25,艾滋病的诊断标准国际上常用的有美国疾病控制中心的分类和Walter Reed的分类。最主要的条件是卡波氏肉瘤和机会性感染。实验诊断为CD4细胞下降和艾滋病毒抗体阳性 日发布公告称：自1992年4月开始，采用新的艾滋病诊断标准——特别强调CD4细胞数，指出“凡CD4细胞数低于200/微升者，不论有无症状，均被认定为艾滋病人”。此定义简单、明确，但尚未成为国际公认标准。,艾滋病的国际诊断标准,26,中国目前艾滋病的诊断标准是：血液检查艾滋病抗体阳性，又具有下述症状中任何一项者，可确诊为艾滋病人 1、 近期内（3至6个月）体重减轻10%以上，且持续发热 达38摄氏度。 2、 近期内（3至6个月）体重减轻10%以上，且持续腹泻（每日达3至5次）一个月以上。 3、 卡氏肺囊虫肺炎。 4、 卡波氏肉瘤。 5、 明显的真菌或其他机会性感染。,中国艾滋病的诊断标准,27,一、原发性免疫缺陷病。 二、 继发性免疫缺陷病，皮质激素，化疗，放疗后引起或恶性肿瘤等继发免疫疾病。 三、特发性CD4+T淋巴细胞减少症，酷似AIDS，但无HIV感染 四、自身免疫性疾病：结缔组织病，血液病等，AIDS有发热、消瘦则需与上述疾病鉴别。 五、淋巴结肿大疾病：如KS，何杰金病，淋巴瘤，血液病。 六、假性艾滋病综合征：AIDS恐怖症，英国同性恋中见到一些与艾滋病早期症状类似的神经症状群。 七、中枢神经系统疾病：脑损害可以是艾滋病或其他原因引起的，需予鉴别。,鉴别诊断,28,29,,3、艾滋病的检测,通过检测血液中HIV抗体可以确定是否感染； 各地疾病预防控制中心开展免费检测； 在刚感染后2周~3月处于窗口期，通常方法检测不出抗体。因此，有高危行为者应在3个月后再检测。,30,,4、艾滋病的治疗,经过二十几年的研究，人们已经积累了一定的经验，发现了一些预防艾滋病病毒传播的有效方法，研制了一些能够抑制艾滋病病毒在人体内繁殖的药物（鸡尾酒疗法）。 这些药物虽然不能彻底根除艾滋病病毒，但能减少艾滋病病毒的危害，使人体免疫功能得到一定程度的恢复，缓解艾滋病病人的症状，延长患者的生命，提高患者的生活质量。,31,四、艾滋病的危害,由于艾滋病的流行，艾滋病病毒感染者及其家庭的医疗费用大大增加，一些艾滋病病毒感染者部分或全部丧失劳动能力，有的因为社会歧视而失业或失学、农产品卖不出去，收入大大减少，许多家庭一贫如洗，甚至家破人亡。由于艾滋病的流行，使一些地区的经济发展受到严重影响；医疗救治压力越来越大，消耗了巨大的卫生资源，造成了沉重的经济负担；同时引发了救治关怀患者、照顾孤儿寡老、消除社会危害和维护群众健康等一系列社会问题。,——摘自吴仪副总理的讲话,9,32,对个人的危害： 承受巨大肉体和精神痛苦、直至死亡,安化县疾病预防控制中心,33,对家庭的危害： 家庭破裂、陷入极度贫困,春节，13岁和11岁的姐姐准备埋葬死于艾滋病的 6岁的弟弟，他们的祖父母和父母都已死于艾滋病。,34,很多青壮年因感染艾滋病而死亡，留下了很多孤老和孤儿,35,对国家、民族、社会的危害,撒哈拉以南非洲国家目前深受艾滋病肆虐之苦，一些国家国民的平均寿命不到33岁。艾滋病正在摧毁这些国家的经济和社会基础，这些国家人民的生活水平倒退了几十年。由于这些国家政府没有及时采取果断措施才导致疫情扩散，现在已经无法有效控制，很多国家濒临亡国。,一是免费抗病毒治疗：对艾滋病患者实行免费抗病毒治疗。 二是免费自愿咨询检测：对所有自愿到自愿咨询检测室咨询者提供免费咨询检测服务。 三是免费阻断母婴传播：对孕妇实施免费艾滋病咨询、筛查和抗病毒药物治疗 。 四是对艾滋病患者遗孤实行免费就学 。 关怀救助艾滋病家庭：将生活困难的艾滋病患者及其家庭纳入政府 救助范围 。,36,七、艾滋病防治关怀、救治措施 — “四免一关怀”政策,37,,Thanks！,Thanks！,
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