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膝关节置换术的适应症及术后康复是什么？
　　膝关节置换术的目标是解除关节疼痛、改善关节功能、纠正关节畸形和获得长期稳定。主要适应证包括：　　1、退变性膝关节骨关节炎(OA)：老年性膝关节OA占全膝置换术的最大比例。　　2、类风湿性关节炎(RA)和强直性脊柱炎(AS)的膝关节晚期病变：RA或AS常可累及双侧膝，关节。　　3、其他非感染性关节炎引起的膝关节病损并伴有疼痛和功能障碍。如大骨节病、血友病性关节炎等。　　4、创伤性骨关节炎：严重涉及关节面的创伤后的骨关节炎，如粉碎性平台骨折后关节面未能修复而严重影响功能的病例以及因半月板损伤或切除后导致的继发性骨关节炎等。　　5、大面积的膝关节骨软骨坏死或其它病变不能通过常规手术方法修复的病例。　　6、感染性关节炎后遗的关节破坏，在确认无活动性感染的情况下，可作为TKA的相对适应证。　　7、涉及膝关节面的肿瘤切除后无法获得良好的关节功能重建的病例。此类病例可能需要特殊定制的假体。　　总之，全膝关节置换术的适应证是广泛的，但并不意味着可以滥用这一术式。严格地掌握手术适应证和考虑接受TKA患者的年龄依然是十分重要的。　　膝关节置换术后功能康复，是影响手术效果的重要一环。康复训练均应在无痛原则下进行。术后3-6周方可练习上下楼，下蹲。可以参考如下方法：　　1、 膝关节伸直与屈曲的练习：　　压腿练习伸直功能:膝关节屈曲挛缩畸形的患者，取站立或平卧位，足跟置于约30cm的软垫上，自己或他人双手放于大腿的远端，均匀持续用力按压至膝关节后方有牵拉感和疼痛感时维持3min，两腿交替进行，每天5次。　　坐位屈膝练习:患者坐在床边，双腿自然下垂，屈肌群收缩使膝关节逐渐屈曲。　　卧位屈膝练习:患者取平卧位，足跟向臀部运动带动膝关节屈曲。　　爬墙练习:患者臀部对向床头，患肢上举，利用肢体的重量或足在墙壁上爬行帮助膝关节屈曲。并可在墙上划线记录进展情况。　　2、 股四头肌等长或等张收缩练习：　　膝关节主动伸直:患者取坐位，双手后撑或背靠墙壁，理疗师一手放于膝关节下方，一手放于大腿远端的内上方，嘱患者伸膝绷紧大腿肌肉，两手分别感受膝下的压力和股四头肌内侧头的收缩以评价肌肉的力量。收缩每次维持20秒钟，10次为一组，可将10枚纽扣分次从小盒内拿出来记数。每天练习3-5组。　　主动直腿抬高:在膝关节主动伸直时下肢抬高至足跟离床面约两拳高，同样每次维持10秒钟。如能轻松完成每天5组练习（完成后肌肉无酸涨疼痛感），可在踝部加沙袋以加强肌肉力量，沙袋从半斤起，根据各人的承受能力逐渐增加，每次增加半斤，至三斤时停止增加重量。进一步加强肌肉力量可通过增加每天练习组数或负重蹲起等练习来完成。　　患者坐在床边，行膝关节主动屈伸练习，注意伸膝时将关节尽可能完全伸直。20次为一组，每天练习3-5组，轻松完成每天练习组数，可在踝部捆绑沙袋加强肌肉力量，方法同上。其他肌肉等长或等张收缩练习每次收缩维持时间、每组次数、每天组数均与此相同。　　3、下蹲练习：　　负重下蹲。50-100次/日(以膝关节无痛为原则)。
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沪ICP备号-4 Copyright (C)2018 youlai All rights reserved且行且“珍膝”，膝关节的专业保养，自己就能搞定
膝关节，是人体最大、最复杂的关节，也是最大的承重关节（正常可承重35公斤），在人类的直立行走中发挥至关重要的作用。关节的寿命主要是由基因决定的，一般的健康寿命是60年，过度使用会加重对它的磨损，并且不可修复。所以从青年或者童年开始保护膝关节，就非常必要。
自己看：膝盖退化时间表
自己算：膝盖压力有多大
随着年龄增长，膝关节的磨损是不可避免、无法逆转的，且磨损程度和承受重量呈正比。膝关节承重越大，关节软骨磨损的几率也越大，关节周围的肌腱越容易劳损，这些都加速了膝关节的退化。
掐指一算：
一个体重70公斤的人爬楼时，每上一个台阶，膝盖约要承受210公斤的重量(70*3倍)，因此骨科医生不建议通过爬楼梯锻炼身体；而当他下楼时，每下一个台阶，膝盖约要承受280公斤之重(70*4倍)！这也是“上山容易下山难”的科学道理。
知道了不同膝关节在不同姿势下承受的压力，根据自己的情况量力而行也就有了科学依据了。
自己诊：膝痛的7大原因&处理办法
1、慢性滑膜炎
表现为膝关节出现慢性疼痛和肿胀。关节镜下可见滑膜积液、滑膜增生、肥厚甚至发炎。
2、骨关节炎
久坐或久蹲后起立、上下楼时，关节疼痛明显，休息后缓解。除了关节肿痛、活动受限之外，在X片上还可以看到关节间隙变窄、骨刺增生和关节变形。
3、膝关节内游离体
走路时突然出现腿发软、关节卡住感，维持在一个姿势不能动弹，轻轻抬腿并甩一甩，卡住的感觉消失。这是因为关节软骨磨损脱落后形成游离体被卡在关节间隙中。
曾有外伤、受凉史，表现为膝盖骨上方或上胫骨内侧疼。膝关节内侧有一个地方，医学上称为“鹅足”，有三个肌腱像鹅足一样在此汇聚，因而得名。在肌腱下面藏有润滑的囊性结构，如有外伤或受凉，此处易发炎疼痛。
5、髌骨异常
髌骨俗称“玻楞盖”，在膝关节运动中起到滑车的作用，增加肌肉的机械做功效率。髌骨异常（如髌骨软骨磨损、髌骨移位等），会导致活动后膝关节酸痛无力，甚至出现髌骨向外脱位。
6、假性痛风
一种叫焦磷酸钙双水化合物的晶体沉积于膝关节引起的疾病，发作时肿胀疼痛、皮温高、功能受限。X线片表现半月板、关节软骨面钙化。
7、髋关节病变引起的牵涉痛
因为许多肌腱的相互连接，某些髋关节病变（如股骨头坏死、髋关节结核等）首先表现为膝关节疼痛的症状。
提示：因实际病情差异，一切治疗以专业医生的门诊及住院处方为最终标准。
自己练：8组动作强壮膝盖
只有膝关节和周围的肌肉强壮了，才能很好的维持正常的膝关节功能。下面通过一组真人动图，向大家传授膝关节的科学锻炼方法。每个动作10次，换边进行后为一组，坚持每天每组最少一次。
1、双手双膝盖撑地，左手与右脚同时伸直成一直线（注意：要在膝关节下方放置软垫予以充分保护）
2、站立，双手伸直平行，两脚成丁字步，一脚向前抬起
3、仰卧，双脚尽量伸直交叉压向上身，双手轻扶小腿，头部微微抬起
4、侧卧，双手支撑上半身，一脚紧贴地面，一脚尽量抬起
5、双手双膝盖撑地，一脚抬起向后蹬
6、双手双脚尖撑地，一脚抬起向后做蹬腿动作
7、双手双膝盖撑地，一脚抬起，大腿与上身平行，小腿尽量向大腿方向贴近
8、站立，微微侧身，双手举起，弓步。后脚抬高同时两手弯曲向腰两侧运动
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人工全髋关节置换术的术中护理
作者：王淑和，欧永平&&&&作者单位：523560 广东东莞，东莞常平医院手术室
目的 探讨人工全髋置换术术中的有效护理方法。 方法 回顾性总结了80例人工全髋置换术患者的心理、生理，术中护理特点与方法。 结果 80例人工全髋置换患者手术顺利，安返病房。 结论 手术室护理人员做好术前访视，了解患者的生理和心理特点,加强术中护理，术后正确搬动与转运，保证手术顺利与安全。
【关键词】& 关节置换;全髋;术中;护理
　[Abstract] Objective To explore the effective methods of intraoperative nursing for patients with total hip arthroplasty.Methods The intraoperative physiological and psychological nursing measures were retrospectively summarized in 80 patients with total hip anthroplasty.Results All the patients returned to the wards safely after successful surgery.Conclusion Careful preoperative visit,mastery of the physiological and psychological characteristics of patients,intensive intraoperative care and postoperative transferring patients in right way are the key points to ensure the operation successfully and safely.
　　[Key words] nursing care
　　随着我国人口老龄化，老年人骨折的发病率也随之增加，髋部骨折是老年人常见的骨折之一[1],全髋置换术是目前治疗股骨颈骨折和髋关节病变的主要方法。全髋置换大多是老龄患者，多数合并多种疾病，如高血压、糖尿病、肺心疾病等，对手术和麻醉的耐受性降低，人工全髋置换术创伤大，失血多，术中多可出现骨水泥不良反应等特点，增加了术中护理难度。2007年3月&2010年3月在我院实施人工全髋置换80例，由于围术期处理得当，手术均成功，现将人工全髋置换手术的术中护理方法报告如下。
　　1 临床资料
　　1.1 一般资料
　　本组80例，男33例，女47例，年龄65～99岁,平均(79&8) 岁;股骨颈骨折76例，股骨头无菌性坏死4例;应用骨水泥型假体62例，混合固定型假体18例;术前合并心血管疾病56例，呼吸系统疾病4例，糖尿病24例，其他疾病21例，同时合并两种以上疾病42例。本组病例均行单侧人工全髋关节置换术。
　　1.2 手术时间 120～250min。
　　1.3 麻醉方法
　　69例行硬外或腰硬联合配合基础麻，11例行全静脉吸入复合麻醉。
　　2 围术期护理
　　2.1 术前护理
　　2.1.1 评估全身情况
　　术前1天访视护士到病房访视患者，进行自我介绍，查阅病历，了解患者一般情况，各项生化检查数据，各脏器功能，基础疾病改善情况。评估患者皮肤、血液循环、疼痛情况。了解患者心理特征、心理状态、文化程度及经济状况。
　　2.1.2 心理疏导
　　患者病程长，行动不便，只有通过手术恢复肢体功能，解除病痛，但对手术的效果和安全性担忧、疑虑。因此，应通过积极与患者交谈，讲解手术原理及手术安全性，可除去他们思想顾虑，接受手术。
　　2.1.3 手术肢体功能宣教
　　向患者讲解防止假体脱位应采取的体位及注意事项，术后应采取平卧或半卧，患髋屈曲不能超过45&，不能侧卧，患肢保持中立位，外展30&，两腿间置外展枕，必要时穿防旋鞋。双手吊位拉环，健肢屈膝支撑，使身体抬高，臀部离床停顿1～10s后放下。 本组病例中，52例担心手术疼痛，49例担心医疗费用，53例顾虑达不到期望手术效果。访视护士耐心解释患者的问题，用通俗易懂的语言介绍手术的目的、方法、麻醉方式、手术体位以及术后的注意事项，让患者消除对手术的恐惧感，使患者以积极的心态接受手术。
　　2.2 术中护理
　　2.2.1 患者入室后的护理
　　护士热情自我介绍，并与医生、麻醉师仔细核对患者，实行手术确认制度，耐心解释患者提出的问题，口干给予温润口唇处理，体位安放时的配合要点，体现人文关怀，减轻患者紧张、恐惧的心理。
　　2.2.2 建立静脉通道
　　血管选择患髋对侧上肢输液，全髋关节置换多数年龄高，伴基础疾病，血管硬化，弹性低，易发生渗漏或输液不畅，常规选择16号或20号静脉留置针，必要时行中心静脉置管输液，同时严格控制输液速度与量。本组病例11例患者同时合并两种以上基础疾病，实施了锁骨下静脉置管输液，补液效果满意，术中心率、血压平稳。
　　2.2.3 麻醉配合
　　巡回护士应密切观察麻醉体位、腰硬联合阻滞后、改放平卧位时的生命体征变化。全髋置换患者多数心血管系统退行性改变，对血流动力学变化的反应性差，对药物的分布和半衰期及结合率、消除率均有明显影响，更容易出现血压波动。在本组病例，患者多数合并高血压、冠心病、糖尿病及呼吸系统疾病，易诱发各种麻醉意外[2]。本组患者椎管内麻醉，患者均取患侧卧位，1名医生牵引患肢并随身体转动移动患肢，另外两人轻轻托起身体，慢慢侧转，尽量减轻疼痛。
　　2.2.4 皮肤保护
　　本组病例多数是老年人，采用诺顿评分表评估患者皮肤情况，并采取相应措施。健侧额部、外踝，患侧内踝，健侧膝关节、内踝，患侧内髁均贴安保贴保护皮肤，并填写压疮评估表，防止体位摆放不当引起压疮发生。
　　2.2.5 手术体位安置
　　患者取健侧卧位，方法：患者侧卧90&，头下垫枕，保持颈椎中立位。患者上肢置手架软垫上，骨盆固定器固定骨盘，骨盆固定器的小方形垫放置于耻骨联合，大方垫放置于骶尾部，方形垫大小合适，不影响术野及术者操作，腋下垫腋垫，防止损伤腋神经，体位固定后检查固定器的松紧度，观察下肢血运，以免影响下肢静脉回流，询问患者舒适情况。
　　2.2.6 预防感染护理
　　人工全髋置换最危险的并发症是感染，本组病例高龄患者多，手术后感染高于年轻人，原因是高龄患者营养不良和免疫功能低下所致[3]，因此，术中感染护理是手术成功的关键。(1)环境管理:骨科手术安置在专科手术间，温度控制在24℃～26℃，湿度50%～60%，限制手术间人数，保持环境清洁，防止不必要的人员流动。(2)物品管理：人工关节假体，由供应商提供，使用之前仔细检查有效期，包装的完整性，有无漏气或破损，外来器械由供应室接受、核对、清洁、包装、灭菌，杜绝外源性细菌感染，在使用前与主刀医生、洗手护士核对规格、型号，以免弄错人工关节假体，造成不良后果，巡回护士将内植入物标识粘贴在安全核对单上，并做好追溯登记。
　　2.2.7 防止患者体温过低
　　手术室低温环境，手术暴露时间长，大量冷液体冲洗术野，大量输入冷冻血，麻醉肌肉松弛后机体产热少，抑制体温调节的防御反应，上述原因均使术中热量散失而导致患者低体温。老年人自身温度调节障碍，对冷的耐受力差，易发生低体温，体温过低影响凝血功能，使伤口感染率增加[4]。因此，术中调节室温24℃～26℃，输注37℃恒温液体，使用37℃冲洗液冲洗伤口，必要时使用保温毯防止术中低体温。
　　2.2.8 防止骨水泥毒性反应
　　血压监测，在切除股骨头及髋臼研磨过程中，出血较多，易造成血压下降，同时患者使用骨水泥人工关节假体，在骨水泥植入至完全聚合需要时间3～5min，可引起外周阻力下降和心肌抑制[5]，因此注意骨水泥对人体的毒性反应，密切观察患者血压、脉搏、呼吸变化，如发生血压下降、心率增快、心排血量减少等毒性反应时，要积极配合处理。方法：常规稀释阿托品0.1mg/1ml，多巴胺20mg/2ml等药物备用，及时调整输液速度，必要时输血，将红细胞压积控制在30%以上，维持血压稳定。
　　2.3 术毕患者搬动与转运
　　(1)防止低血压。取下骨盆固定器，采用缓慢放平身体的方法，即由侧卧90&位&侧卧45&位&平卧位，防止体位改变引起血压下降。髋关节置换患者多数全身脏器代偿能力减退，在体位变化和低血容量的情况下，心血管系统对肾上腺素的反应性降低，自身体内的肾素血管紧张素系统的反应性也降低，在改变体位的过程中严密观察循环系统变化，做好应急护理。(2)防止脱位。转运搬动时，患者平卧，两腿间放置体位垫，使下肢保持外展中立位，防止由于患肢旋转引起脱位，同时麻醉师负责呼吸循环管理，巡回护士负责各种管道护理，防止滑脱。
　　2.4 术后访视
　　术后第1天访视患者，与病房护士共同指导患者功能锻炼，术后第1天帮助其被动活动，如腿部肌肉、踝及膝关节的被动活动，体位指导：以平卧半卧为宜，3个月内避免侧卧，侧卧时双腿间垫枕，不坐矮凳子，坐时尽量坐有扶手的椅子，3个月内屈髋90&，站立时患肢外展，6个月内患肢避免内收和内旋动作。 3 小结 全髋置换术可及时、有效缓解疼痛，重建髋关节功能，改善患者日常生活能力，提高生活质量。在本组病例中由于手术室护士了解患者的心理、生理特点，术前做好心理护理，术中正确安放体位，控制患者体温，观察病情，强化预防感染，及术后正确搬动和转运患者，术后正确指导功能锻炼，患者手术顺利，安返病房，康复出院，说明术前充分的心理准备、术中正确的护理方法、术后正确的健康宣教，能有效降低手术患者风险，保证护理质量。
【参考文献】
& 　1 钟馥嘉，肖智真.65例高龄患者行髋关节置换围术期的护理.齐齐哈尔医学院学报，)：30.
　　2 郑海波，刁润新.老年病人的麻醉处理.中国老年学杂志，)：716.
　　3 修培宏，米凯.围术期治疗与护理基本知识问答.北京：中国医药科技出版社，.
　　4 徐鹏，刘纯燕.加温输液在围术期的应用进展.国外医学·护理学分册，)：487-490.
　　5 郑小春，李松莲.不同输液温度对老年患者术中体温影响的研究.护理与康复，)：243-244.
　　(本文编辑：宋 冰)
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人工全膝置换的围术期护理
作者：罗婧&&&&作者单位：410013 湖南长沙，中南大学湘雅三医院（△通讯作者）
【关键词】& 人工全膝置换 围术期 护理
&&& 人工全膝置换术目前已成为治疗各种膝关节终末期病变，改善关节功能，提高生活质量的一个重要手段［1］。此项手术在我国开展得愈来愈多。围术期的护理及术后康复是人工全膝置换治疗不可缺少的部分，直接影响手术疗效。总结2002年至2006年在我科行人工全膝置换的121例患者围术期观察与护理,报告如下。
&&& 1& 临床资料
&&& 1.1& 一般资料& 本组121例（146膝）患者,膝关节严重疼痛病史均在2年以上,其中男37例,女84例；年龄39～82岁,平均68岁；老年退行性骨性关节病103例,风湿性关节炎16例，创伤性关节炎2例。本组均为初次行膝关节置换的患者,均有不同程度的膝关节内翻屈曲畸形，伴活动受限。
&&& 1.2& 治疗方法与结果& 根据患者病情和经济状况,选择合适类型的膝关节假体,行单侧或双侧膝关节置换术。术后2周伤口拆线出院时术肢功能:所有患者膝关节均能伸直到0&，屈膝100&以上患者109例,屈膝85&～100&患者12例。术后全部病例获得6个月～3年随访,1例出现5&屈曲挛缩,余患者膝关节可达到完全伸直,膝关节屈膝活动120&以上97例。所有患者膝关节不适感术后6个月后基本消失,能参加日常社会活动。
&&& 1.3& 手术适应证& 人工膝关节置换术主要适用于各种原因导致的严重的关节疼痛、不稳、畸形、日常生活严重障碍，经保守治疗无效或效果不明显的患者。如骨性关节炎、类风湿性关节炎、创伤性关节炎终末期。
&&& 2& 护理
&&& 2.1& 术前护理& 术前常规检查心、肺、肝、肾等重要器官及凝血功能，评估手术的耐受性及风险，对合并有高血压的患者需用降压药将血压降至正常或接近于正常范围，术中保持血压稳定。若心功能不正常，需转内科治疗。合并肺部疾病如感染、哮喘患者，待感染控制、肺功能基本正常才能进行手术。糖尿病患者须将血糖控制在一定的范围内才能进行手术，术后继续胰岛素控制血糖。术前双膝尽可能拍摄负重位加长正侧位X线片，了解关节情况以选择合适假体。术前2～3天，每日用肥皂清洗膝关节周围；预防感冒。备皮范围为患侧肢体腹股沟到足趾。术前1日静滴抗生素。
&&& 术前多与患者交流，消除或减轻患者存在焦虑、恐惧心理。通过向患者介绍该疾病的病因、手术经过、治疗过程、成功病例以及注意事项，使患者产生信任和安全感，使其以最佳的心理状态积极配合治疗。术前指导患者习惯床上大小便，翻身，股四头肌功能锻炼等。
&&& 2.2& 术后护理
&&& 2.2.1& 基础护理& 硬膜外麻醉患者应禁食、禁饮6 h，在未完全清醒前应平卧,头偏向一侧,以防止呕吐物误吸入。口舌干燥时可湿润口腔或漱口。根据医嘱吸氧和心电监测,及时观察病情。可选择应用术后镇痛泵减轻术后疼痛,注意观察不良反应,如恶心、腹胀、轻度嗜睡等。观察伤口渗血、渗液和皮肤情况。预防肺栓塞或下肢深静脉血栓、术后感染等并发症。加强饮食调护,根据胃肠功能逐渐增加营养,注意膳食平衡,鼓励患者多饮水,保持大便通畅。
&&& 术后患肢常规长腿弹力绷带包扎，范围为足趾尖到膝关节上15 cm。应用特制下肢垫将患肢抬高,以利于患肢血液回流,预防水肿。患肢远端（足尖） 应高于心脏水平,而近端（大腿）略低于心脏水平。必要时膝关节上压沙袋，防止挛缩。切口放置引流管,其远端接负压吸引器,术后48～72 h,引流量明显减少（一般少于50 ml） 后即可拔除。
&&& 术后当日禁食6 h后,无呕吐症状后可进半流质饮食,如米粥、面片汤、蛋羹等。次日可进普食,但应注意为增加营养,可进高蛋白、高维生素、低脂易消化食物,如鱼、蛋类、豆制品、新鲜水果。术后患者由于卧床,肠蠕动减慢,易发生便秘,应注意增加粗纤维食物的摄入,如新鲜蔬菜。此外可定时按摩腹部,由右上腹逆时针按摩,以促进肠蠕动,防止便秘。避免进食辛辣的食物及浓咖啡等刺激性食物。患者卧床期间应保持正确舒适的体位,保护皮肤,防止褥疮的发生;鼓励患者咳嗽、咳痰,预防坠积性肺炎的发生;嘱患者多饮水,防止泌尿系感染。
&&& 2.2.2& 功能康复& 手术的成功与否,很大程度上取决于术后几个星期肢体康复锻炼情况［2］。（1）术后肢体麻醉恢复后即可开始踝关节跖屈背伸和股四头肌收缩锻炼。术后第2天术肢开始使用CPM机,同时鼓励患者早期进行踝关节的跖屈、背伸和股四头肌收缩锻炼,加强腿部力量,以促进静脉回流,减轻术肢肿胀、预防血栓形成,有报道人工膝关节置换术后深静脉血栓形成发生率约47.1%［3］,所以需引起重视。（2）未下床前鼓励患者行压腿练习，将腿伸直放在床上,用软垫垫于足跟处,并将双手放在膝盖上方,轻轻下压,使腿尽量伸直,每次要维持5 min 左右,到患者可以忍受疼痛的程度为止。（3）正确步行是膝关节功能恢复的最好方法。术后3～5 d后开始使用拐杖短距离步行锻炼。2～3周后,可使用单拐或手杖,步行时要保持步态平稳。（4）术后膝部疼痛不适及肿胀会减弱膝部力量,一般要3～6个月才能恢复。可通过站立位屈膝锻炼、有支持的屈膝锻炼、有阻力的膝部锻炼、蹬自行车锻炼或靠墙下蹲屈膝等锻炼帮助恢复膝部力量。（5）锻炼后局部发热肿胀,可用冰袋包于毛巾中局部冷敷,抬高患肢,但锻炼仍须继续。（6）术后疼痛缓解后常规复查X线片，了解假体情况。出院后每2～3个月定期复查。
【参考文献】
王亦璁.膝关节外科基础和临床.北京:人民卫生出版社，1999.
贺爱兰，张明学.实用专科护士丛书·骨科分册.长沙：湖南科学技术出版社，2004.
吕厚山,徐斌.人工关节置换术后下肢深静脉血栓形成.中华骨科杂志,）:155-160.
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