向绝望说不：专访肝癌专家夏景林丨医说
摘要：中国医生在肝癌治疗领域的实践与研究早已领先世界，并且形成了代际传承。上世纪80年代时，汤钊猷院士、吴孟超院士等一批肝癌专家就已经站在了世界肝癌诊疗之巅，受到世界同业的广泛认同与尊重。而这些年来，中国肝
“Chinese doctors have a lot of experience, but not science”（中国医生或许有不少临床经验，但科学性不够），这句话出自一位小有名气的西班牙肝癌专家之口。
对于这句话，复旦大学附属中山医院肝肿瘤内科夏景林教授有不同的看法：“experience（经验）也好， science （科学）也好，最终都要回到clinical practice（临床实践），临床实践的最高目的是要让病人活下来，形成OS（overall survival，总体生存率），没有OS的science在临床上没有意义。”
在夏景林看来，中国医生在肝癌治疗领域的实践与研究早已领先世界，并且形成了代际传承。事实上，上世纪80年代时，汤钊猷院士、吴孟超院士等一批肝癌专家就已经站在了世界肝癌诊疗之巅，很早就斩获过美国肝癌早诊早治奖牌，受到世界同业的广泛认同与尊重。而这些年来，中国肝癌医生也一直进步，从未间断过在国际上发表大量专著和论文。
“诚然，我们承认中国在RCT
（Randomized Clinical Trial,即临床随机对照试验，对某种疗法或药物的效果进行检测的临床研究）的研究方面有待加强，这里面也有许多深层次原因，但中国医生也绝非像那位欧洲专家说的，没有形成science。”
任职在蜚声海内外的中山医院肝肿瘤内科，夏景林应该有资格这么说。过去20多年时间里，他一直潜心研究通过改良介入方法，延长晚期和终末期肝癌患者的生存时间。经他治疗从死神手中拉回来的病例不在少数，有些颇有传奇色彩。
肝癌曾被称为“癌中之王”，通常晚期病患只能存活3-6个月，即便使用价格昂贵、国际公认有效的靶向药，其疗效也就延长2.8个月，因此，晚期肝癌患者不管接受什么治疗，只要生存超过9个月，疗效就优于靶向药了。
然而，经夏景林教授及其团队治疗的晚期或终末期肝癌患者，几乎所有的患者都存活期9个月以上。令很多人惊讶的是，有一次门诊竟然有2位生存超过10年以上的患者同时来复查。
“9月27日，也是介入治疗后的第27天，患者出院，行动自如。总胆红素（黄疸指标）已从介入前的110降至40，甲胎蛋白（肿瘤指标）已从介入前的60500降至19836，标志着这次与肿瘤抢时间，先治本的介入治疗取得圆满成功，为后续治疗赢得了时间。”
夏景林在电脑上敲下这一段话。这些特殊病患的治疗过程，他都会详细的纪录下治疗的整个过程，也借由文字抒缓一下自己的心情。
就在《四百味》造访夏景林教授的前一天，他和团队又完成第二例产妇肝癌介入治疗，30天之内，夏景林团队以超常规、创新性的办法，成功完成两例十分罕见且伴有梗阻性黄疸的产妇肝癌的介入治疗。
得以生命延续的两个新生儿母亲，每多活一天对她们襁褓中的婴儿和整个家庭来说，都是弥足珍贵的礼物。在遇见夏教授之前，她们听到的所有说法几乎都是令人窒息的绝望。
第一位36岁产妇，孕33周赴美国产子，回国后大约半个月，也就是产后50天发现直径25公分的巨大肝癌且伴有梗阻性黄疸。要知道，一般肝肿瘤超过10公分就算巨大。
产后50天、超大肝癌，且伴有黄腹、腹水、左侧血性胸水、肝功能异常，意味着本来还在幸福哺乳的母亲，生命转眼到了尽头。磕磕绊绊的走了一些医院，问诊了一些专家，全部都是无奈的摇头：太大了，太晚了！最多也就生存2周左右！
去找夏教授看看吧！有人推荐病患家属试试运气。
“家属来找我的时候，我没见到病人，因为病人体质虚弱且在中山医院急诊观察室接受输液。看了CT片子，看了病人的化验等资料。我就问了两句话：病人能起床吗？能吃饭吗？”得到肯定答案之后，夏景林告诉病患家属，“行，明天我就安排她住院”。
第二天，夏景林就给病患实施了介入手术。当导管将碘油和化疗药物打到到肝癌里面后，患者自觉腹胀减轻、黄疸逐步下降，顺利渡过低血钾、没出现肿瘤破裂、 肝功能衰竭、 肝肾综合征、肝肺综合征、溶瘤综合征（急性肾功能衰竭）感染和消化道出血等危及生命的情况。
“但癌王可不会这么轻易束手就擒，病人术后有一个问题始终没有解决，心率一直在每分钟120次，而且病人体力、食欲恢复不理想。在排除感染和心衰之后，我们分析，心率是因为胸水压迫造成肺不张所致。”
巨大肿瘤和产后因素，使病患根本经不起放胸水的消耗，但不控制胸腔积液，呼吸和心脏功能会逐步恶化，前面的治疗将前功尽弃。那天晚上，夏景林思量了一夜，天将亮就翻身起床，跑到医院跟病患商量——拼一把，置管放胸水，再往胸腔打化疗药，促使胸膜粘连。
病患对生命的坚持，家属积极配合并希望医生放手施救，一切又变得可能。时间走过了27天，年轻的母亲奇迹般走出医院，回到还在啼哭的婴儿身边……
剖腹产后仅15天、第二位年轻母亲也是在生命几尽，且经数位专家会诊意见不一时，找到夏景林会诊。
这位患者的肝癌直径约8cm，尽管比前一位小很多，但她的问题更棘手：
黄疸更高，总胆红素已高达170，而且上升速度非常快；
影像资料提示是胆管细胞癌（后来病理证实），这是肝癌里面最难治疗的一种类型，预后更差；
患者尚处于围产期，所谓围产期是指从怀孕到产后42天。这段时间之内，除了意外死亡之外，无论孕产妇是感染死亡、肿瘤死亡都会计入“孕产妇死亡率”这个指标。因此，很多医院和医生都不愿意冒“添指标”的风险去做治疗手术；
时机十分不巧，恰逢国庆长假前两天，留给医生和家属作决定和手术的时间只有48个小时。
贴士：肝癌三种细胞类型
第一类：肝细胞癌（多是乙肝病患）
第二类：胆管细胞癌（通常不是乙肝病患）
第三类：混合细胞型癌（癌组织中同时有上述两种癌细胞）
面对通体焦黄，尚在坐月子、身体虚弱的年轻妈妈，如何才能既保证安全又尽可能延长生命；既阻止肿瘤发展又减轻黄疸，这是摆在夏景林及其他会诊专家面前的难题。
按照常规治疗，应该先穿刺引流降低黄疸，但这需要花不少时间。引流黄疸并没有治疗肿瘤、肿瘤继续生长引起更严重的压迫，黄疸降不下来的可能性显然是存在的。这种先降黄疸的常规治疗，对于每一分钟都珍贵的肝癌末期病患而言，太过奢侈。
“治疗肿瘤、引流黄疸，同步上！”抢在十一国庆节长假的前一天，夏景林和团队为产妇同步实施了肿瘤介入治疗和黄疸引流手术，因为他知道国庆长假8天时间内，医疗力量相对薄弱很难为病患做手术，早做一天病人生存的希望就多一分。
“我们的挑战成功了，两位母亲的生命得以延续，两个新生儿、两个家庭的幸福能够续写。活下去的每一天都很有意义！”夏景林教授告诉《四百味》，这样的时刻是他作为医生最满足的一刻。
叙写的故事总是听起来简单，但对于挽救生命的医生们来说，这其间的种种挑战并不只是在于诊治的过程，往往还在于人性的复杂博弈。
尤其是癌症终末期的病患，这些病例，按照目前的国内外的诊疗常规：不能开刀、不能介入、不能放疗，基本上只能对症支持治疗，也就是用药减轻痛苦，但本质上难以延长生存。加上目前医患关系紧张的大环境，很少有医生愿意冒这么大的风险。
“为什么我敢接这样的烫手山药？因为十几年前我就开始做一些书上说不能做、别人不敢做的病例，各种超过介入诊疗常规、高风险的病人我做过几百例。”夏景林教授告诉《四百味》，肝癌晚期和终末期在很多教科书上是不可以用介入治疗的，甚至在很多专家看来，这都是禁忌的。
常规治疗思路是从“先治标再治本”，也就是先降低黄疸、腹水、转氨酶升高这些“标”，具备一定条件后再治疗肿瘤这个“本”。对于一些特殊的患者， 需要和肿瘤抢时间，先治肿瘤这个“本”（如第一位产妇），或者“标本同治”，也就是治疗肿瘤和治疗黄疸等同时进行（如第二位产妇）。
实际上，介入治疗早在上世纪70年代就已经有了，目前已经是一个十分成熟的技术。其基本原理就是将导管插入肝脏供血动脉，将碘油（堵住血管）和化疗药（杀死癌细胞）两类主要药物注入到癌组织中。
但因为肝癌通常发生在肝硬化的基础上，常合并肝功能异常（表现为黄疸、转氨酶升高、腹水等。）有些肝功能异常并不是因为肝硬化所致，而是肿瘤压迫或肿瘤分泌的细胞因子所致。目前的诊疗常规并没有加以区分。
多数人把这两种不同原因造成的黄疸、转氨酶升高都认为是介入的禁忌症。而另一个普遍存在的错误观点是：介入治疗损害肝功能，肝癌病患本身肝功能就很差，再做介入术很可能是“火上浇油”。
因此，这种 “超常规”、“闯禁区”的介入，风险压力就成了医生们要考量的首要问题。
“很多时候，科学就是对事物认识的不断深入。把成熟的介入技术用于这种超常规的介入，我们在多年的实践中对常规的介入方案也进行了适当的改良，实践证明我们的改良是成功的。”
夏景林教授告诉《四百味》，在他的介入治疗方案中，一个很重要的改变就是降低化疗药的剂量，“剂量降到很低，正常量的1/6左右，这样可以降低化疗的副作用，因为肝癌本身对化疗就不敏感。”
另一方面，介入和全身化疗比，由于药物是直接打到肿瘤内的，尽管剂量很低，但肿瘤内化疗药的浓度还是高的。再者，介入时尽量将化疗药打到肿瘤里面、尽量避免将药物打到正常的肝脏里，这样就可以最低限度地降低介入带来的肝功能损害。&
“或许有人会说，一两个病人的治疗成功不算什么，但是临床实践不就是一个个病例积累起来的吗？离开每个成功的案例，哪来肝癌治疗的进步和肝癌患者的长期生存？”夏景林说，必须感谢病人和家属对医生们的信任，中山医院宽松的学术氛围也很重要。
曾有一个女性、45岁的肝癌病人经过夏景林的介入治疗后，还成功地生了小孩，而且据患者家属说，小孩特别聪明、也非常健康。理论上，肝癌除手术切除外，介入治疗不可能达到根治的效果。但是在长期的临床实践发现：有少部分患者没有接受过手术切除而达到了根治的效果。
&“我做肝癌的介入治疗，其实也是按照行业前辈提出的肝癌从不治之症到部分可治之症的逻辑来思考的。肝癌的介入治疗，也是从不彻底到部分彻底。”夏景林说，正是汤钊猷、吴孟超等前辈以及无数中国医生临床实践，让曾经的“癌症之王”--肝癌变成部分可治之症。
25年的肝癌临床实践，夏景林用四句话概括了他们团队的经验：
肝癌的介入治疗从不可能到可能；
从先标后本到先本后标或标本同治；
从不重视抗病毒治疗到重视抗病毒治疗；
疗效从不彻底到部分彻底。
前述两个孕产妇肝癌的案例，虽然成功通过介入手术挽回了濒死的病患，但另一些事情却让夏景林陷入思考。
怀胎十月，孕妇每个月都应该有B超等身体检查，两位孕产妇却都没有检查出肝癌。前面一位孕产妇，还飞赴美国的妇产医院待产、生产，在美国有两个月左右时间，那么长时间，那么大的肿瘤，那么好的医疗水平，竟然到产后50天，回国半个月后因为感觉腹胀和出现黄疸，才在中山医院当天确诊。
后一位孕产妇八个月孕期检查的时，虽然做过腹部超声检查，但也因为超声图像不典型或其他原因没有及时发现肝癌。直到出现黄疸，提前进行剖腹产，后经磁共振等检查而发现肝癌。
临床上，基本的体格检查还是很有用的，第一个产妇要是进行一个腹部体格检查应该就可以发现肝癌；而第二个产妇孕期出现梗阻性黄疸，诊断出肝癌并不困难。
“肿瘤治疗，最难的情况如果用两个字概括就是：“多”和“大”。太大，开刀、放疗、射频都不好做；多，就是到处转移了，也是什么治疗都不太好上、即便有办法效果也不好。如果一个字来概括就是“晚”，肿瘤发现得晚。发现晚的结果就是肿瘤又多又大。”
夏景林告诉《四百味》，大部分病患都是已经出现了肝癌的症状或体征，自己觉得不舒服，或者自己能摸到腹部肿块、出现黄疸等情况才到医院就诊。到这个时候已经没有什么办法可以治疗了。
事实上，肝癌早期发现并不难。做个甲胎蛋白和B超检测，漏诊概率很低，可绝大部分有肝癌风险的人没有这个意识。
另外，一年一次的体检，对发现早期肝癌也没用。一年要查两次，因为肝癌从发生到晚末期，也就8-10个月时间。这两位孕产妇肝癌提醒我们，即便是怀孕期间，也不要忽视妊娠以外的疾病的诊断。
贴士：肝癌早期发现知识
有肝癌风险人群：35岁以上，有乙肝或丙肝背景、有肝癌家族史。
肝癌早期发现方法：一年两次，甲胎蛋白和B超检测
夏景林认为，一个好的医生不仅需要学习诊疗常规，而且还应该突破现有的常规；好的医生不仅是医疗服务的提供者，还应该是健康教育的传播者和健康生活方式的倡导者。“在健康教育方面，我的导师，原中山医院院长杨秉辉教授做了大量的工作。”
医学是社会科学、自然科学、哲学的综合体，它是科学还是一门艺术。医生不能只看到病，却看不到人。
后面那位孕产妇诊疗的时候，因为家境并不富裕，病患家属在网上筹捐。夏教授还特别捐助了1000块钱，他见过不少病患，在听到一次住院治疗需要10000块钱后扭头就走，因为经济原因放弃治疗。
“肿瘤治疗无论用什么方案，最终目的就两个：一个是延长病患的生命；一个是提高病患的生存质量。”在保证安全有效的同时，帮助一些病人考虑“经济性”的问题也是医生的责任。
诊疗当中要考虑的诸多问题，夏景林习惯于从一开始就跟病患和家属讲得清清楚楚。“病人也需要理解医生、信任医生，医生才敢去冒险。全世界的医生没谁敢保证一定治好，哪怕是阑尾炎手术，也有死亡的风险，这就是医学。”
对于医生而言，治疗肝癌病患是一个系统性的工程，不能仅仅停留在技术层面，临床思维、观察病情、术后护理、饮食等等也很重要。
“有时，我跟年轻的医生讲，不要老是盯着化验单、报告单看，更重要的是关注病人的整体情况。”病患精神状况以及各种体征，从某种角度来说，比化验报告更重要。病人疾病的变化往往首先会表现在身体的不适、医生应该及时抓住这些蛛丝马迹，及时检查，往往会有所发现”。这也是夏景林近30年临床工作的经验。
手术并不是抗癌治疗的全部，术后的护理调养同样重要。几乎每个病患术后，夏景林都会告诉病人该吃什么，该注意什么。
“1905年到1970年，全世界肝癌存活5年以上的病患就45个人，活过20、30年的就更罕见了。但现在就多了去了。”夏景林教授很是推崇去年汤钊猷院士的第一位研究生、中山医院前任肝外科主任马曾辰教授出版题为《突破：88例肝癌患者手术后20-48年长期生存》的书。
这本书里，详细描述了88例肝癌手术后20年至48年长期生存的患者，大部分是马曾辰教授碰到的病例、而且是病理证实的。“马教授这88例肝癌患者都是开刀的，我也准备写一本书，专门写肝癌非手术治疗后长期存活的病例，题目我都想好了，就叫做‘挑战不可能’”。
夏景林教授的电脑里已经积攒了足够丰厚的病例资料，对于未来，他的愿望有两个：一是让全中国有患肝癌风险的人，都知道而且有条件去做一年两次的甲胎蛋白和B超检测，这样临床上早期肝癌的比例就会大大提高，只有这样才有可能提高肝癌患者的总体生存率；第二就是让从事肝癌介入治疗的医生知道，目前国内外肝癌的诊疗常规说 “不可以”的病人中，有部分也是 “可以的”。
“汤钊猷、吴孟超、王志强等一大批肝癌学界的前辈，包括我的老师杨秉辉、林芷英、叶胜龙、余业勤、马曾辰、周信达教授等早就站在了肝癌治疗的顶峰，我们有责任也有义务在前辈和国内外同行的基础上不断‘挑战不可能’、不断创新、以惠及更多的肝癌患者。”（完）
除了上文提及的我的老师以外，特别感谢参与两位患者治疗的所有医务人员：包括：中山医院肝肿瘤内科：杨毕伟副教授、殷欣副教授及42病房的护士同仁；肝外科监护室王婷主任及全体医护人员；感谢介入科钱晟副教授；感谢超声科季正标副教授；感谢肝外科、放疗科、核医学科、放射科、病理科、检验科的全体同仁。还要特别感谢上海市危重孕产妇抢救中心主任、上海交通大学附属上海第六人民医院妇产科黄亚捐教授、闵行区中心医院任宁、方浩、刘进三位副院长、妇产科徐军、胡铮教授、普外科张紫平教授、超声科陈红燕主任、介入科、病理科的各位同仁对第二位患者诊疗上提供的帮助。
最后再次感谢两位患者及家属对我们的信任。
复旦大学附属中山医院肝肿瘤内科主任医师，教授，博士生导师，现任中国医师协会临床精准医疗专业委员会副主任委员；世界华人肿瘤医师协会主任委员。擅长各种肝肿瘤（包括转移性肝癌）的诊疗，对临床情况复杂之肝癌的介入治疗及综合治疗有丰富的经验，如：伴有右心房癌、门脉癌栓、下腔癌栓、严重肝硬化、黄疸、腹水、肝功能不良及合并内科疾病等。
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是不是有虫子里面？我有治疗肝癌的药方，肯定好使。有实际例子。
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