原标题：戴了几十年眼镜，你可能不知道：近视眼手术已经进入微创无瓣新时代
北京协和医院眼科教授 李莹
我国近视激光矫正手术经过24年的发展，特别是近几年飞秒激光的到来，手术种类越来越多。
激光近视手术经历了从单纯准分子激光角膜表面切削的PRK手术，到“有创”的机械板层刀制瓣的LASIK手术，又发展到了以飞秒激光制瓣的LASIK、“微创”的全激光T-PRK和全飞秒激光SMILE几个阶段。
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激光手术后，近视、散光或远视患者的屈光度数减少或完全消失，裸眼视力提高或者达到最好的矫正视力。
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更重要的是，在角膜微创、安全性、生物力学的稳定性和激光切削的精确性上有了更进一步的提高和保障。
当今激光角膜近视手术特点
近视激光手术方式很多，通常分板层手术和表层手术两大类。
板层手术是指以机械刀辅助制作角膜瓣的准分子激光原位角膜磨镶术（M-LASIK，LASIK），或飞秒激光辅助制作角膜瓣的准分子激光原位角膜磨镶术（FS- LASIK），也包括全部由飞秒激光完成角膜基质透镜并取出的术式（飞秒激光小切口透镜切除术，SMILE）。
表层手术是指以机械、化学或激光的方式去除角膜上皮或机械制作角膜上皮瓣后，在基质表面进行激光切削，包括准分子激光屈光性角膜切削术(PRK)、准分子激光上皮下角膜磨镶术（LASEK）、机械法-准分子激光角膜上皮瓣下磨镶术（Epi-LASIK）以及经上皮准分子激光角膜切削术（TPRK）。
每一种手术都有其特点、优缺点和适应症。
我国自1993年开始采用激光角膜PRK手术治疗屈光不正，早年大量患者接受了这项手术。
20多年后，手术的安全、有效和稳定性得以证明。该手术的优点是：操作简单，几乎无术中并发症，角膜创伤小，远期视觉质量好。缺点是术后眼痛明显、视力恢复慢，高度近视患者术后还会并发较严重的角膜混浊，且发生率较高。因此，该术式现在基本不做了。
1995年，LASIK的出现使激光角膜屈光手术方式发生了第一次飞跃式的改变。
术中先用机械刀制作一个角膜瓣，然后在角膜基质面用激光切削度数。其优点是术后几乎无痛、屈光度稳定、视力恢复快，但是有创伤，并且由于角膜瓣的存在，一旦发生眼外伤容易导致角膜永久混浊，严重损害视力。飞秒激光的出现使得此术式也逐渐被替代。
2006年，飞秒激光手术的开展使人类第一次在角膜手术上离开了机械刀，安全性、减少并发症、降低感染率、术后视觉质量等方面有了较大的提升。
飞秒激光制作角膜瓣时，只产生一些水和气泡推开角膜组织，对组织无损伤，安全性大大提高。
“飞秒激光”可以精确制作出更均匀的角膜瓣，有效避免了机械刀制瓣可能出现的医源性像差等，避免了雾天、下雨天以及夜晚开车等情况下出现的眩光、模糊等情况。
2011年，全飞秒激光SMILE和全激光TPRK的开展，使得激光近视手术进入了一个飞跃的时代。
虽然全飞秒激光SMILE是角膜基质手术，全激光TPRK是角膜表层手术，但两者有共同点，即两种术式角膜均无瓣，微创，手术时间短，精准性高，角膜安全性和术后生物力学更好，术后视觉质量高。因此，越来越多的人愿意接受这类手术。
TPRK作为表层手术，术后眼局部不适感较强，视力恢复相对角膜基质手术慢，矫正度数仍是低中度近视、散光和远视。
SMILE无痛，适应的人群更广，更容易被患者接受。
激光角膜近视手术的个性化设计和选择
面对多种手术方式和各类手术人群的差异，需要个性化设计和选择。首先要考虑的是眼部屈光状态并综合眼部情况、角膜厚度、曲率等术前结果，再根据年龄、性别、职业、需求进行手术方式的选择。
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表层手术适宜屈光度偏低、角膜偏薄、非瘢痕体质的人，运动或外伤机会多、年龄偏大、角膜曲率偏高、无青光眼家族史、依从性好、有过眼底手术或激光治疗者等，可以首选角膜表层手术，如LASEK或TPRK。
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基质手术适宜200度以上、1000度以内，角膜偏厚或瘢痕体质，运动或外伤机会少，年龄偏小，有青光眼家族史，依从性差、担心眼痛等患者，可以首选角膜基质手术，如FS-LASEK或SMILE。当然，还要从患者手术的目的、家庭条件、手术设备的特点等多方面综合考虑。总之，应从创伤小、费用低、节省角膜组织、术后视力恢复快，远期角膜安全性高几个方面为患者综合考虑。
综上所述，随着先进设备的应用，医生手术技巧的提高，以及行业规范化管理，我国矫正近视的激光角膜进入了微创个性化时代，手术质量逐年提高，并发症越来越少。
在重视手术安全性、有效性的基础上，更进一步关注手术细节、个性化手术方式选择，患者术后视觉质量得以进一步提高，安全性进一步获得保障。▲
李莹，医学博士，眼科博士后，教授，主任医师，博士生导师。先后毕业于中国医科大学、中国协和医科大学研究生院、北京同仁医院眼科博士后。现为北京协和医院角膜专业组组长、角膜近视激光手术中心主任。担任中华医学会眼科分会角膜病学组副组长、中国医师协会眼科分会角膜病专业委员会副主任委员、中国医师协会眼科分会女医师委员会委员、中华医学会微循环眼科分会常委、中华医学会北京眼科分会委员、北京激光医学分会副组长、北京医学奖励基金会角膜病医学专家委员会副主任委员。
李莹教授是我国著名的角膜病和屈光手术专家，是我国最早开展近视治疗手术的专家之一，成功地为几万例近视者进行了手术。在近视手术个性化设计、在感染性和非感染性角膜疾病和角膜屈光手术疑难并发症的诊治方面具有丰富经验。作为全国“准分子激光治疗仪使用人员上岗资格考试”培训专家，几年来为推动我国准分子激光角膜手术的规范化发展做出了很大的贡献。
