低了啊，我换了二尖瓣PT在18到25之间，下次去医院叫医生帮你开PT就可以了，我开始也是这样每次去都花几十块，其实化验PT也就10多块钱。

病情分析：INR检测凝血功能的,你做了心脏瓣膜置换手术,应该吃抗凝药物华法令防血栓,但你的INR高了点.指导意见：INR数值应控制在2-3间,你的结果高,有出血的风险,危及生命.你要注意有无皮肤淤斑,牙龈出血,排黑便的出血现象,你需要医院调整华法令的剂量.

??终末期心力衰竭（心衰）的治疗仍面临着严峻的挑战。终末期心衰1年死亡率约为80％，比大多数癌症更为严重[1]。目前，心脏移植是治疗终末期心衰的有效方法之一，但同时原发性移植物功能障碍（Primary graft dysfunction PGD）是心脏移植术后早期最常见的死亡原因，据报道PGD的早期和长期死亡率为2.3％至28％ [2,3]，尽管死亡率高，但PGD的治疗尚未明确，有研究中心对PDG的患者进行了急症再次手术 [4,5]，由于患者具有不可进行再次手术的风险，因此急症手术临床效果未达到预期。1959年Spencer等[6]证实辅助循环治疗可用于心衰的辅助治疗。衰竭的心脏无法维持全身血液循环，通过循环辅助方式可减轻心脏做功，改善全身血供，降低心脏前后负荷，使受损的心肌细胞得以充分休息，为心脏功能的恢复提供桥梁作用[7]。因此，本研究的目的是报告山东省千佛山医院使用主动脉内球囊反搏术（Intra－aortic

??1.研究对象：回顾性纳入2012年7月1日至2017年10月31日山东省千佛山医院行终末期心衰原位心脏移植术且术后应用IABP、ECMO和CRRT辅助循环治疗的患者。

??入选标准：（1）终末期心衰患者，预计1年生存率＜50％，可行心脏移植术；（2）术中辅助循环≥2 h，不能停止体外循环或停机后心脏收缩不良[血容量补足后，心脏指数＜2.2 L· min－1·m－2]；（3）术后平均动脉压持续＜50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），同时术后需联合使用≥2种升压药，其中多巴胺＞15 μg ·min－1·kg－1、肾上腺素和(或)去甲肾上腺素均＞0.1 μg ·min－1·kg－1；（4）术后左心房压或肺毛细血管楔压＞20 mmHg，中心静脉压＞15 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）；（5）术后尿量＜0.5ml·h－1·kg－1；（6）末梢循环差，手足凉等周围循环不良。

??排除标准：（1）主动脉瓣关闭不全、主动脉夹层动脉瘤、严重粥样硬化等主动脉疾病；（2）严重的凝血功能障碍；（3）不可逆性脑损伤；（4）24 h内有活动性出血；（5）晚期恶性肿瘤。

??2.辅助装置应用后管理：（1）IABP术后管理：心脏移植术后使用IABP者，皮下给予肝素5 000单位12h1次，从而减少血栓形成的概率。术后复查X线胸片，确保球囊位于左锁骨下动脉远端或降主动脉起始端；术后每日复查血小板；定时检查穿刺点有无出血；保证球囊导管无出血；检测反搏压，设置反搏压警报至60 s，同时复查超声心动图，注意出血可能导致的心包填塞等并发症，若有出血及时开胸探查；术后检测患者血流动力学的稳定性，及时补充血容量；术后每日复查肝肾功、血小板、血常规、电解质；每4 h测量血气，明确血氧饱和度是否满意；注意检查膜肺是否漏液；每3 h检查插管处是否有渗血；及时处理患者的炎症反应，减少出血和多脏器衰竭的可能性。

??3.辅助装置的撤机：（1）心脏移植术后IABP撤机：患者在中等剂量正性肌力药物[多巴胺＜6 μg ·min－1·kg－1、正肾和/或副肾均＜0.06 μg ·min－1·kg－1]作用下心排量满意[心脏指数＞ 2.5 L· min－1·m－2]，平均动脉压＞80 mmHg，尿量＞1ml·h－1·kg－1可考虑撤除IABP。拔出球囊后，压迫穿刺点近端股动脉45 min以上，确保穿刺部位无出血。（2）心脏移植术后ECMO撤机：患者在中等剂量正性肌力药物[多巴胺＜6μg ·min－1·kg－1 μg /(min·kg)、正肾和（或）副肾均＜μg ·min－1·kg－10.06 μg /(min·kg)]作用下心排量满意[心脏指数＞ 2.5L/（m2·min）]，平均动脉压＞80 mmHg，尿量＞1 ml·h－1·kg－1。另，患者心脏移植术后心肺功能逐渐恢复，ECMO流量逐渐减低，当减低至患者血流量的10％~20％时即可终止ECMO。

??4.临床资料收集与分析：（1）术前资料收集：人口学特点，基础疾病。超声心动图测定左心室射血分数（Left Ventricular Ejection Fractions，LVEF）、左心室舒张末期内径。右心导管检查平均肺动脉压、肺血管阻力。实验室检查[血常规、电解质、B型利钠肽(Brain natriuretic peptide，BNP)、肝功能、肾功能]。心电图检查。（2）放置辅助装置前后资料收集：超声心动图测定LVEF、左心室舒张末期内径。右心导管检查平均肺动脉压。实验室检查[血常规、电解质、BNP、肝功能、肾功能]。X线胸片。

??5.辅助装置应用评价：分析应用辅助装置前后LVEF变化情况及增长率；肺动脉压变化情况；实验室生化检查等，综合评判辅助装置支持治疗对移植术后PGD的疗效。

??6.随访与监测：术后第1年内每月现场随访1次，1年后每3~6个月现场随访1次。随访内容：（1）心功能、生存质量评价及服用药物依从性的调查；（2）空腹血糖、肝功能、肾功能、血环孢素或他克莫司浓度的测定、心肌酶谱、BNP及肌钙蛋白I；（3）心电图、超声心动图及X线胸片检查；（4）肺部感染等特殊病例需要配合CT检查，血液、尿液、痰等细菌培养以及血清病毒抗体的检测。

??1.患者资料：心脏移植术后放置辅助循环装置共13例患者，其中男11例，女2例，平均28－68 岁。病因构成中扩张性性心肌病7例（7/13），缺血性心肌病4例（4/13），瓣膜性心肌病1例（1/13），限制性心肌病1例（1/13），术前心功能NYHA分级均为IV级。受者术前超声心动图测定左心室舒张末内径43－88 mm，较正常均有不同程度增大；左心室射血分数22 ％－44 U/L，患者术前均有不同程度的心功能衰竭和肝肾功能损伤。心电图检查正常心电图1例、单独房颤3例、单独室性早搏2例、单独传导阻滞2例、房颤并发室性早搏2例、室性早搏并发传导阻滞3例。

??2.使用辅助装置前患者资料：超声心动图测定左心室舒张末内径恢复至正常大小，但左心室射血分数22 ％ ~ 38 ％，未见明显提高；右心导管检查肺动脉压力较术前未见明显下降，仍有肺动脉高压表现；实验室生化检查显示患者术后肝肾功未得到恢复，心衰症状未见明显缓解；使用辅助装置前胸片检查9例有少量胸腔积液，1例大量胸腔积液，其余3例均正常。

??3.使用循环辅助装置后患者资料：超声心动图测定LVEF 56％ － 72 ％，LVEF得到明显提高；右心导管检查肺动脉压力14－24 mmHg，肺动脉压症状得到改善；实验室生化检查BNP、肌酐、尿素氮、谷丙转氨酶和谷草转氨酶均恢复至正常基线水平；大量胸腔积液患者行胸腔闭式引流后无明显胸腔积液。

??4.使用辅助装置结果（表1）：共13例，9例存活， 7例IABP辅助者（包括1例应用IABP+CRRT者），其中6例成功撤除IABP康复出院，撤机率85.71％；2例术中应用ECMO+IABP者全部成功撤机；另有4例单独应用ECMO辅助者，因不同原因死亡3例。

??5.术后患者指标变化：心脏移植术后，应用辅助装置前患者左心室射血分数22％ － 38 ％，左心室射血分数未见明显提高，应用辅助装置除4例死亡外其余均顺利撤机，出院时左心室射血分数 56％ － 72 ％，左心室射血分数平均增长率为129.84 ％；术前患者有不同程度的肺动脉高压临床表现，心脏移植术后应用辅助装置前患者平均肺动脉压未得到明显改善，而应用辅助装置后平均肺动脉压降低，为14－24 mmHg，肺动脉高压症状缓解；同时，患者应用辅助装置前、后生化指标数据显示心衰症状减轻；肌酐、尿素氮在应用辅助装置后和BNP一样也明显降低，肾脏功能得到恢复。生存9例无严重并发症，临床检查未见急性排斥反应，心功能I、II级出院。

??6.术后患者生存质量随访：术后随访存活患者均恢复正常生活，约1/2患者能够胜任日常工作，无其他排斥反应及感染。随访结果显示心脏移植围术期应用辅助循环装置后无明显辅助装置并发症。现生存至今，患者远期预后没有不良影响。

??心脏移植术是治疗终末期心脏疾病的有效方法之一[8]。PGD是心脏移植术后早期严重的并发症，占移植后早期死亡率的1/3[9]，但目前对发生PGD的机制仍不明确。辅助循环治疗为心脏移植术中、术后PGD的患者提供了有效的生命支持，但对如何应用和管理辅助循环装置需要进一步探讨。依据国际心脏和肺移植协会的标准[10]，我们研究中心选取心脏移植术中、术后PGD的患者进行临床分析，PGD患者联合应用或单一应用了ECMO、IABP、CRRT等装置，从而总结心脏移植应用辅助循环装置治疗PGD的经验和教训。

??ECMO是由血管内插管、连接管、动力泵、氧合器、供氧管、监测系统组成的辅助循环装置，提供全面的循环支持，避免终末器官损伤，并使左右心室得到休息和恢复。ECMO成为治疗急性移植物衰竭患者的首选。早期ECMO的并发症较多，随着临床经验的积累，2009年以后ECMO优势突显[11]。它已成为抢救重度心肺功能不全、难治性低氧血症以及心脏移植术后低心排患者的重要治疗措施[12－13]。在我们的研究中，6例（6/13）患者应用了ECMO支持。3名患者成功撤机并治愈出院; 3例患者因不同原因无法撤机并死亡。其他研究中也有类似的结果，D’Alessandro等人[14]报道ECMO平均应用（7±3）天后移植物恢复，脱机和存活率分别为68％和50％，Lima[15]报道ECMO支持（76±47.4）小时后，心脏恢复并脱机率达81.8％，并且他们报告的住院死亡率为36.4％。此外，Lim等人[16]报告13名患者循环支持（53±9）小时后，均成功撤出ECMO，早期死亡发生率为7.7％。最后，Marasco等人[17]报道，他们的移植后的PGD患者应用ECMO中有87％成功脱机，其中74.3％的患者治愈出院。为了使ECMO支持治疗在心脏移植受者中获益最大，需要早期干预[18]。我们的研究发现ECMO应用时机“早”为好，心脏移植术中开始应用ECMO者优于术后开始应用者。 同时ECMO辅助循环时间不应超过2－3周[19]。Mihaljevic等人[20]也报道了类似的方法，且术中应用ECMO不需要重新开胸，这样可以最大限度地降低感染风险。但我们的经验发现，由于ECMO支持需要肝素治疗，凝血时间相对延长，心包填塞发生率高，因此治疗过程中及时行床边心脏超声检查，结合临床表现拟有心包填塞者不失时机开胸探查，清理心包积血，是确保ECMO治疗成功的极为重要环节。

??我们有7例（7/13）移植术后PGD患者使用IABP支持治疗。除1例因脑出血死亡外，其他患者（1例并行ECMO）均成功脱机并治愈出院。我们的临床数据显示IABP支持对于PGD的治疗是有效的。IABP可以改善冠状动脉灌注并提供周围搏动，通过提供一种通气来减少左心室后负荷，从而间接减少肺淤血和右心室后负荷。进而增加心输出量[21]。我们经验得出：在心脏移植围术期选择应用时机上宁早勿迟，保证球囊位置合适，应用过程中注意下肢缺血、插管部位的出血、血小板减少症、球囊导管的固定、避免球囊泄漏、预防感染及抗凝。有报道称IABP可以用作终末期心力衰竭患者进行心脏移植的有效手段并总结了IABP的管理经验[22]，这与我们的经验相类似。

??肾功能衰竭是心脏移植术后PGD的常见并发症之一，心脏移植前肾功能不全的患者会引起水钠储留、氮质血症、内环境紊乱、体内水超负荷等情况，术后随着心功能的改善，肺血管静水压下降，组织间隙的液体会逐渐向血管内转移，两者恶性循环，会显著增加血管内容量，加重心脏负担。若不及时治疗，病情可迅速恶化危及患者生命。早期应用CRRT还能使受损的肾脏获得充分的休息，对体循环影响较小，使肾脏的灌注压保持稳定，不会对已经损伤的肾脏造成二次打击，所以CRRT对肾功能不全行心脏移植的患者具有重要意义。据Mohammad Fakhri等报道移植前肌酐清除率（CrCl）＞40ml/min的患者中32％需要术后行CRRT治疗，（CrCl）＜40ml/min的患者中9％需要术后行CRRT治疗[23]。本中心患者心脏移植术后的肌酐及尿素氮均有不同程度的升高。故在发现患者（1例）出现明显的肾脏损伤之前及时应用CRRT，患者顺利出院，出院后无肾损伤等临床表现。

??本研究是一项回顾性研究，具有非随机设计的限制性。首先，由于应用ECMO、IAPB和CRRT装置的患者数量较少，因此无法比较ECMO、IABP及CRRT在心脏移植后进行循环支持的比较。其次，该装置的选择由手术医生根据装置应用标准（该标准在材料和方法部分中进行了描述）决定。但本研究及其他中心研究数据显示辅助循环支持是治疗心脏移植术后PGD的可靠治疗选择。尽管住院期间死亡人数相对较多，但出院后存活的心功能恢复患者有一个令人满意的远期结果。

??总之，虽然心脏移植的疗效受多种因素综合决定的，但在心脏移植围手术期合理应用辅助循环治疗，既能对心力衰竭的患者起到过渡支持作用，又能有效地改善移植物术后功能的恢复。ECMO、IABP、CRRT等辅助循环装置可作为心脏移植术后低心排、心肌收缩不良、血流动力学不稳定等症状的有效治疗手段，降低危重症患者心脏移植围手术期死亡率。但仍需注意急性排斥反应以及器官移植物的衰竭。

表1 不同预后两组辅助循环患者的基线资料比较

??注：DCM：扩张型心肌病 ICD：缺血型心肌病 RCM：限制型心肌病 VCM:瓣膜性心肌病

表1 不同预后两组辅助循环患者的基线资料比较

??注：DCM：扩张型心肌病 ICD：缺血型心肌病 RCM：限制型心肌病 VCM:瓣膜性心肌病

表1 不同预后两组辅助循环患者的基线资料比较

??注：DCM：扩张型心肌病 ICD：缺血型心肌病 RCM：限制型心肌病 VCM:瓣膜性心肌病