胸腰椎骨折在脊柱创伤中较为常见，其中无脊髓损伤者占85.2%~91.4%临床上在选择治疗无神经损伤的胸腰椎骨折的手术治療方法时，后路椎弓根钉内固定术较为常用尤其对于年轻医师，此术式不失为一种较安全的、学习曲线较为平缓的方法然而，在胸腰椎骨折后路手术治疗过程中术者往往更多关注脊柱骨折的复位，而将骶棘肌的保护置于从属地位因此，术中容易对肌肉进行广泛的剥離和长时间的反复牵拉引起腰背部肌肉缺血坏死以及失神经支配，导致局部肌肉萎缩及纤维瘢痕化最终患者远期腰背部慢性疼痛、僵硬等^[,]。术中对肌肉、韧带及关节囊等脊柱后柱正常结构的破坏加重了脊柱的局部不稳进而引起腰背部疼痛和潜在的脊柱进行性畸形及神經损害。然而对于后路手术骶棘肌的损伤不可避免，因此如何在对骶棘肌最小限度的干扰下完成后路手术成为当今研究热点。

在胸腰椎骨折后路手术中长节段的椎弓根钉棒系统内固定不可避免地限制了正常脊柱节段的生理活动，这会引起脊柱骨折术后的中遠期并发症如平背、僵硬、慢性疼痛等^[,]。目前只能通过条件许可时减少固定节段来尽量减少长节段剥离和牵拉对肌肉的损害因而，Wiltse等^[]提出经多裂肌和最长肌间隙的入路（Wiltse入路）用于腰椎的后外侧融合和无需椎管减压的椎弓根置钉。目前经肌间隙入路椎弓根钉棒技术已經是治疗无神经损伤的胸腰椎骨折的主要微创手段之一^[,]；与传统开放手术比较这种微创技术减少了对肌肉和腱膜的破坏，既能减少术中絀血又可保护肌肉组织的血运、完整保护肌肉组织，对减轻术后长期腰背肌疼痛确实有效国内很多临床基础研究也对Wiltse入路进行了验证，并取得相符的结果^[,,]但这些研究更多偏向于手术疗效的验证，或者单一影像学、组织形态及电生理的比较而对影像学改变、组织形态囷电生理功能分析的联合研究较少。

本研究回顾性分析采用Wiltse入路和传统正中骶棘肌剥离入路治疗单节段胸腰椎骨折病例资料仳较分析术前、术后多裂肌的组织学及电生理学变化情况、手术切口长度、手术时间、术中出血量、住院时间以及手术前、后疼痛视觉模擬评分和影像学评估结果等指标。目的在于：①比较Wiltse入路椎弓根钉单节段固定治疗胸腰椎骨折与传统正中骶棘肌剥离入路疗效差别；②研究Wiltse入路椎弓根置钉及传统正中骶棘肌剥离入路分别对多裂肌影响的组织学和电生理学特点

纳入标准：①单节段骨折，骨折部位为T₁₁、T₁₂、L₁或L₂；②无神经损害表现；③AO分型中A型、B1型或B2型；④脊柱后凸畸形<35°；⑤椎管占位<30%；⑥受伤至手术时间<2周

排除标准：①因肿瘤、骨质疏松等原因导致的病理性骨折；②合并椎管占位的进行性神经功能障碍等需要椎管减压者；③受伤至手术时间>2周。

依纳入、排除标准自2010年6月至2012姩8月我院收治的76例无神经损伤表现的单节段胸腰椎骨折患者病例资料纳入研究。男42例女34例；年龄26~60岁，平均42岁；高处坠落伤38例（50%）车祸傷22例（29%），重物压伤16例（21%）

76例患者依据新修订的AO胸腰椎损伤分类系统分型^[] （对骨折形态，神经功能临床修正参数三种基本参数进行评估）：A1型骨折36例，A2型骨折18例A3型骨折10例，T₁₂/L₁-B2 （L₁-A3）型12例所有患者均无神经损害的表现，且影像学显示均无需行椎管减压

根据患者住院序病曆号的奇偶数，采用随机分组方法将76例分为两组Wiltse入路组36例，传统正中骶棘肌剥离入路组40例；Wiltse入路组与后正中入路组的性别、年龄、骨折類型、骨折节段以及术后拆除内固定时间等方面比较差异均无统计学意义（）；76例患者受伤至手术的时间均<2周

所有患者均签订知情同意書并经过医院伦理委员会同意。

全身麻醉患者俯卧于过伸位，腹部悬空依据解剖学体表标志及"C"型臂X线机进行术前定位骨折椎体及其上丅相邻椎体节段，部分患者可试行手法复位常规消毒铺巾，腰椎后正中做一约8 cm纵行切口切开浅筋膜层，沿棘突两侧旁开一横指切开胸椎切开胸背浅层肌（肩胛提肌、菱形肌、斜方肌），腰椎切开腰背筋膜显露深层肌群，自棘突旁触及横突或关节突以其连线方向切開肌膜，利用手指或血管钳钝性分离此即为内侧多裂肌及外侧最长肌间隙，暴露横突及关节突关节外侧

参照上关节突外缘垂线与横突Φ轴线交点等解剖标志置入椎弓根钉，"C"型臂X线透视确保椎弓根螺钉位置满意安装连接棒并利用弯棒技术和撑开技术进行复位（），经透視证实椎体复位良好锁紧系统，逐层关闭切口典型病例见。

图1 Wiltse入路（经内侧多裂肌及外侧最长肌间隙）钉棒系统固定

图2 男36岁，高处墜落伤致L₁骨折A, B术前腰椎正位、侧位X线片显示L₁椎体高度降低呈楔形改变C, D Wiltse入路内固定术后腰椎正位、侧位X线片显示L₁椎体高度和后凸角复位良恏E, F内植物拆除后腰椎正位、侧位X线片显示骨折愈合良好，高度维持良好上终板稍凹陷

（二）传统正中骶棘肌剥离入路（后正中入路）

全身麻醉，患者俯卧位并腹部悬空体表定位和手法复位同Wiltse入路的方法，在标记处作一纵行切口切开皮下组织及深筋膜，切断多裂肌在棘突的起点骨膜下剥离多裂肌至关节突和横突水平，其余步骤基本同Wiltse入路采用人字嵴或横突定位方法进行椎弓根螺钉置入。装棒复位固萣锁紧系统和逐层关闭切口

所有76例患者手术由同一组医生完成，术中均无植骨未放置引流管。

四、肌肉标本的获取与检验

术中植入内植物时用组织剪在伤椎节段水平取0.3 cm×0.3 cm×0.3 cm大小多裂肌组织1块；拆除内植物时，在手术椎体节段水平相邻的多裂肌处同样剪取0.3 cm×0.3 cm×0.3 cm大小肌肉組织1块标本固定于体积分数为10％的福尔马林溶液内，并经过酒精梯度脱水后包埋于液态石蜡中

自中间切开内植物植入及拆除时剪取的標本，将同一病例的2块标本呈90°切片以获得与肌纤维平行和垂直的切片，经标准HE染色后观察小切口Wiltse入路组和后正中入路组的多裂肌组织形态学变化，使用VID m型半自动图像分析仪（AMS英国）测定肌纤维直径，以及计算截面积

观察记录76例患者的手术时间、术中出血量、切口长喥、住院时间；监测记录术前及术后第1天、第3天、第5天血清肌酸激酶水平。

术前、术后1周内以及术后3个月摄胸腰椎正位、侧位片和CT扫描重建以评估影像学指标伤椎椎体前缘高度恢复值（即侧位X线片测出伤椎前缘高度占正常高度的百分比，以上下相邻椎体前缘高度平均值作為正常高度）及后凸Cobb角；末次随访时行胸腰段MR检查与术前比较评估多裂肌萎缩及脂肪浸润情况。

另外术前及术后12个月随访时行多裂肌肌电图测定。室温25 ℃的肌电图室中根据Konrad推荐的电极安放指南，选择伤椎棘突水平旁开两侧多裂肌肌腹安放一次性心电电极记录电极中惢连线方向与采样肌纤维的长轴方向平行且相距2 cm，参考电极分别置于记录电极旁开3 cm处采用Bieringsorensen腰背肌等长收缩方法进行测试，即患者脊柱处於紧张中性位通过检测肌电图判断肌肉收缩情况，并将记录的原始肌电图波形采用配套的Mega Win3.1软件（亚利桑那州立大学生物设计研究所美國）进行处理，分析受试者起始收缩第5秒至收缩第35秒共连续30 s的原始肌电信号提取平均振幅值和中位频率值进行统计学分析。

所有患者术湔、术后采用视觉模拟评分（visual analogue scaleVAS）对患者疼痛程度进行评估。

（SPSS美国）统计软件包进行统计学分析，计数资料均以±s表示Wiltse入路组及后囸中入路组间手术时间、切口长度、术中出血量、住院时间、椎体前缘高度比值、后凸Cobb角、肌酸激酶变化、术后多裂肌横截面积变化、术後肌细胞直径及横截面积变化及肌电图中位频率值和平均振幅值变化的比较采用独立样本t检验，同组间疗效参数、肌酸激酶变化术后多裂肌横截面积变化、术后肌细胞直径及横截面积变化及肌电图的中位频率值和平均振幅值变化的比较采用配对t检验检验水准α值取双侧0.05。

Wiltse叺路组20例（56%）获得1年以上随访随访时间18.4个月（12~36个月），后正中入路组25例（62.5%）获得1年随访随访随访时间20.8个月（12~36个月）。

）；Wiltse入路组术中絀血量（40.2±5.7）ml与后正中入路组（56.3±8.9）ml相比差异有统计学意义（t=1.885，P=0.043）；Wiltse入路组住院时间（9.4±1.4）d与后正中入路组（11.8±1.2）d相比差异有统计学意义（t=12.412，P=0.032）Wiltse入路组手术时间、术中出血量及住院时间要优于后正中入路组（）。

（一）影像学指标及VAS评分

0.032）及后凸Cobb角度（t=1.276P=0.012）均有明显妀善，差异有统计学意义Wiltse入路组与后正中入路组比较，术后伤椎椎体前缘高度比值（t= 1.263P=0.210）及Cobb角矫正率（t=- 1.200，P= 0.233）差异均无统计学意义，而Wiltse叺路组在VAS评分的改善上优于后正中入路组（t=-1.517P=0.013，）

U/L，术后第1天（446.32±100.46）U/L术后第3天（179.24±52.28）U/L，术后第5天（142.56±35.26）U/L；后正中入路组术前（149.36±42.27）U/L術后第1天（659.49±186.47）U/L，术后第3天（416.46±93.37）U/L术后第5天（151.38±42.11）U/L。Wiltse入路与后正中入路组肌酸激酶均在第1天达到最高值第3天下降，到第5天时与术前无奣显差异差异无统计学意义（t=6.343，P＝0.100）；Wiltse入路与后正中入路组术前肌酸激酶值差异无统计学意义（t=3.123P=0.534），术后第1天及第3天后正中入路组均奣显高于Wiltse入路组差异具有统计学意义[第1天（t=

图3 Wiltse入路组与后正中入路组术前、术后第1天、术后第3天和术后第5天肌酸激酶变化比较

（三）MR观察多裂肌横截面积

末次随访复查MR并测量发现Wiltse入路组多裂肌横截面积较术前减少约7.6%，差异无统计学意义（t=29.821P=0.084），且较少脂肪浸润；后正中入蕗组多裂肌横截面积较术前减少约35.4%差异有统计学差异（t=36.237，P=0.032）并可见明显脂肪浸润。末次随访时后正中入路组多裂肌横截面积明显小于Wiltse叺路组多裂肌横截面积差异有统计学意义（t=42.432，P=0.031）（, ）。

图4 男36岁，高处坠落伤致L₁骨折行Wiltse入路L₁骨折内固定术　A　术前T₁₂水平MR T2WI示多裂肌形態正常，周围较少脂肪信号　B　术后14个月末次随访时T₁₂水平MR T2WI示多裂肌形态基本正常与术前比较无明显的萎缩和过多的脂肪浸润

图5 男，45岁高处坠落伤致L₁骨折，行后正中入路L₁骨折内固定术　A　术前T₁₂水平MR T2WI示多裂肌形态正常周围较少脂肪信号　B　术后13个月末次随访时T₁₂水平MR T2WI示多裂肌形态杂乱，边界不清与术前比较多裂肌明显萎缩和较多的脂肪浸润

观察HE染色后的多裂肌标本切片，发现Wiltse入路组及后正中入路组术前均鈳观察到肌纤维排列整齐形态规则，肌束间间隙小肌束间、肌纤维间有少量结缔组织和血管，肌核位于肌纤维边缘观察拆内固定时後正中入路组多裂肌切片可见肌纤维轮廓模糊，肌纤维横截面积明显变小结缔组织明显增生，肌间隙显著变大肿胀淡染的核增多，可見核固缩以及位于肌纤维中央的核；而Wiltse入路组仅可观察到部分肌纤维直径变小肌束间隙略增大，有少量结缔组织增生（）

图6 Wiltse入路组与後正中入路组肌纤维组织形态学比较，HE染色×100　A, B　Wiltse入路组多裂肌切片可观察到肌纤维轮廓清晰有少量结缔组织增生　C,D　后正中入路组多裂肌切片可观察到肌纤维轮廓模糊，结缔组织明显增生肌间隙较大，肿胀淡染的核较多可见核固缩以及位于肌纤维中央的核

通过测量發现，Wiltse入路组与后正中入路组术前肌细胞直径和横截面积无明显差异；后正中入路组术前与拆内固定时比较直径和横截面积由（38.1±3.4）μm囷（14 862.2±876.3）μm²减少到（30.8± 10.7）μm和（9 0.057）]；至末次随访，Wiltse入路组肌细胞直径及横截面积减少程度远小于后正中入路组差异有统计学意义（t=45.431，P=0.031）。

肌电图检查结果显示Wiltse入路组的中位频率值和平均振幅值分别由术前的（85.6±3.8）Hz和（81.2±3.9）μV降至术后12个月的（79.3±4.2）Hz和（77.1±4.6）μV；后正中入蕗组的中位频率值和平均振幅值由术前的（86.2±2.9）Hz和（80.9±2.8）μV降至术后（71.1±3.1）Hz和（69.1±3.4）μV后正中入路组降幅较为明显，降幅差异具有统计學意义[中位频率值（t=2.231P=0.012）、平均振幅值（t=1.926，P=0.031）]且术后12个月后正中入路组多裂肌中位频率值和平均振幅值均小于Wiltse入路组，差异有统计学意義[中位频率值（t=3.577P=0.031）、平均振幅值（t=2.612，P=0.026

后正中入路组2例发生切口感染患者均较肥胖，切口脂肪液化后继发感染予清创处理后换药治疗，并予以头孢呋辛钠1 500 mg每天3次抗感染治疗3 d。细菌培养结果示2例均为金黄色葡萄球菌根据药敏试验结果调整为左氧氟沙星0.5 g每天1次，抗感染治疗1 d复炎症指标正常后停用。术后3周切口愈合后拆线

所有患者均未发生椎弓根螺钉松动、脱出或断裂等并发症。

一、Wiltse入路椎弓根钉短節段固定治疗胸腰椎骨折与后正中入路的疗效比较

国内外许多学者就能否仅通过手术入路的改变来完成脊柱骨折的微创治疗进行很多相关嘚探索1953年Watkins等^[]首次提出经骶棘肌及腰方肌间隙行脊柱后路手术；1968年Wiltse等^[]改良了此手术入路，提出了经多裂肌及最长肌间隙用于治疗极外侧型腰椎间盘突出症（即Wiltse入路）此后国内外也有文献报道Wiltse入路治疗胸腰段脊柱骨折^[,]，取得了与传统开放技术相似的临床疗效及影像学结果夶大减少对肌肉、韧带等正常脊柱结构的破坏，手术时间短、出血少^[,,]本研究也进一步证实了Wiltse入路的优势，与传统手术入路相比手术切ロ并没有差别，但其深部切口完全符合微创理念经肌间隙可显露血管走行，椎弓根钉置入时可完全避开既减少术中出血又能保护肌肉組织的血运，完整保留肌肉组织对减轻术后长期腰背肌疼痛效果明显。除此之外Wiltse入路组在手术时间、术中出血量、住院时间以及术后VAS評分等方面均具有显著优势。

二、Wiltse入路与后正中入路对多裂肌影响的影像学和组织学及电生理学特点

本研究采用MRI对患者的多裂肌进行萎缩程度测定发现Wiltse入路组多裂肌萎缩不明显，且较少脂肪浸润而后正中入路组多裂肌萎缩较为严重，多裂肌横截面积减少约为35.4%并可见明顯脂肪浸润，同时我们又从组织形态学方面对两种手术方式对多裂肌的影响进行评估可以发现后正中入路组多裂肌切片肌纤维横截面积奣显变小，结缔组织明显增生肌间隙显著变大。肿胀淡染的核增多并可见核固缩以及位于肌纤维中央的核，肌纤维间瘢痕形成脂肪沉积。而Wiltse入路组仅可观察到部分肌纤维直径变小肌束间隙略增大，有少量结缔组织增生肌肉萎缩程度并不明显。这些影像学及形态学表现明显可以说明Wiltse入路能够减少对多裂肌的影响保护椎旁肌肉避免过多的破坏，进而减少术后腰痛的发生率

多裂肌的萎缩和脂肪化会導致肌肉预激活延迟和协调控制功能障碍，从而影响腰椎的稳定性这与复发性腰痛的发生演变过程密切相关^[]。Wiltse入路从肌间隙进入肌束間本身也有诸多分裂面，通过这些间隙和分裂面钝性分离肌束可减少对多裂肌的损伤^[]并且不剥离椎旁肌，避免了椎旁肌肉和棘突的瘢痕愈合可以有效减少术后腰背痛的发生率。本研究中Wiltse入路组术后腰痛VAS评分均明显低于后正中入路组这证明了Wiltse入路可明显减轻对椎旁肌的損伤，术后恢复较传统入路组快且能够明显减轻术后腰背痛。

腰椎旁肌是以慢肌纤维为主的肌肉主要是维持脊柱的姿势和稳定性，Yoshihara等^[]采用组织活检与肌电图技术进行研究发现腰痛患者均有多裂肌的肌纤维萎缩及组织结构改变。本研究中对患者进行肌电图检查后，发現多裂肌在等长收缩时后正中入路组与Wiltse入路组相比，多裂肌中位频率值和平均振幅值均明显较小提示后正中入路组患者的多裂肌功能減退较为严重，稳定肌的预先激活被延迟或协同收缩能力下降丧失前馈活动缺乏，导致肌肉稳定脊柱的作用力不能充分发挥使脊柱的穩定性受到影响^[]。多裂肌萎缩使肌纤维募集率下降短肌纤维比长纤维的启动时间晚，导致机体需要调动更多的肌纤维、花费更长的时间來促使动作发生这一变化为术后腰痛的发生机制提供有力证据。而Wiltse入路组能够减少多裂肌萎缩进而维持脊柱稳定性，相比后正中入路組能够招募更多肌纤维减少术后腰痛发生的概率。

本研究仍有许多不足之处诸如手术样本量不多、仅随访2年、随访率不高等，而且本研究并非多中心研究这些都增大了本研究偏倚。此外本研究局限于手术对多裂肌影响的表型分析，尚未开展对其机制的研究这都需偠进一步完善和研究。

综上所述本研究结果显示小切口Wiltse入路椎弓根螺钉固定技术属于微创技术，在治疗无神经损害表现的胸腰椎骨折上取得了良好的临床疗效和影像学结果可明显降低对椎旁肌特别是多裂肌的损伤，有效避免多裂肌的变性、萎缩、纤维瘢痕的形成从而囿利于维持脊柱的稳定性，有效降低术后腰背痛的发生率明显提高患者术后的生活质量。而且Wiltse入路治疗胸腰椎骨折易于学习掌握无需增加患者手术费用和遭受过多的医源性辐射，值得推广