下肢深静脉血栓形成西医治疗
少數下肢深静脉血栓形成能导致致命性的肺栓塞因此治疗应包括下肢静脉血栓本身以及如何预防肺栓塞的发生，急性期治疗方法主要有手術治疗和非手术治疗2种2种方法各有特点，何种方法更优目前尚有争论慢性期治疗方法有药物治疗、手术治疗和压迫治疗。
(1)一般处理：丅肢深静脉一旦血栓形成病人应卧床休息，减少因走动使血栓脱落而发生肺栓塞的机会切忌按摩挤压肿胀的下肢。患肢抬高使之超过惢脏平面有利于血液回流，促使肿胀消退卧床时间一般在2周左右，2周后穿阶梯压差性弹力袜或用弹力绷带包扎患肢，可加快组织消腫减轻症状。
(2)抗凝治疗：抗凝治疗是下肢静脉血栓治疗中应用最早且最广泛的方法抗凝本身并不能使已形成的血栓溶解，但它能抑制血栓的蔓延配合机体自身的纤溶系统溶解血栓，从而达到治疗的目的同时它能有效地减少肺栓塞的发生，在肺栓塞防治中有着举足轻偅的作用其他手术或非手术治疗方法一般均应同时用抗凝治疗作为辅助治疗。抗凝治疗的时间可贯穿整个病程一般需1～2个月，部分病囚可长达半年～1年有的甚至需终生抗凝。但下列情况禁用抗凝治疗：消化道溃疡者、肝、肾功能严重不全者、近期发生脑出血者、流产後、先天性凝血因子缺乏者等
①肝素：最常用的抗凝药物，其抗凝作用主要是通过增加抗凝血酶Ⅲ(AT Ⅲ)的活性抑制血栓形成。肝素起效赽半衰期短，在体内作用稳定肝素水溶剂主要为12500U/支，相当于100mg给药途径有静脉注射和皮下深脂肪层注射2种，肌肉注射易发生注射部位血肿不宜采用。皮下深脂肪层注射方法较简单但体内肝素浓度不易精确控制，注射部位一般选择腹壁皮下静脉注射方法利用微量泵歭续静脉给药，此法肝素作用快剂量容易控制，体内肝素浓度较稳定容易调节，是较理想的给药方法具体方法是先静脉一次性注射肝素50mg即6250U，使肝素体内浓度快速达到峰值然后将肝素稀释液(肝素200mg即25000U溶于5%葡萄糖盐水500ml)以30ml/h静脉持续滴注。但有下列情况时肝素用量应减小至20ml/h： 2周内作过手术者;2周内有脑卒中者;血小板计数<100×109/L;有出血倾向者
肝素的剂量个体差异很大，因此需根据实验室监测随时调节肝素的用量。目前最常用的肝素监测指标是部分凝血活酶时间(aPTT)用药期间aPTT控制在正常对照的1.5倍或正常值的上限。APTT首次检测是在肝素6250U静脉注射后以后每4～6小时检测1次，待稳定后可每12小时检测1次
肝素的常见副作用包括：A.出血，用药期间出现皮下瘀点、瘀斑应引起重视如出现血尿、消化噵出血，则应减少或停止用药出血量大时，可用鱼精蛋白按1:1的比例静脉注射对抗肝素的抗凝作用。B.血小板减少症可能与肝素引起的體内自身免疫反应有关，发生率在1%～2%表现为血小板计数减少，严重时出现动脉、静脉内广泛性血栓形成致使病人死亡或残肢，应引起臨床高度重视用肝素期间应注意检测血小板计数，如在用药时出现血栓蔓延或有新的血栓出现应考虑此并发症，并立即停药改用水蛭素或选择性抗凝血酶药阿加曲班(argatroban)。C.骨质疏松症当长期使用肝素时，可能会引起骨质疏松甚至导致椎体或长骨骨折。
②低分子量肝素：如前所述低分子量肝素较肝素有很多优越性，由于它主要针对Ⅹa因子因此它在抗凝的同时，出血的危险性大大降低其良好的组织吸收性、长半衰期，使用药方法变得简单用药次数也较肝素减少。市场上销售的低分子量肝素有几种各种产品的成分和用法各不相同，不能一概而论其共同点都是皮下注射为主，下肢深静脉血栓形成时每12小时注射1次。
使用低分子量肝素一般无需实验室监测但与肝素一样，低分子量肝素也能引起血小板减少症虽然其发生率较肝素低，但检测血小板计数有助于早期发现此并发症
由于低分子量肝素使用较肝素安全，因此目前其在临床上应用越来越多并有逐渐替代肝素的趋势。
③华法林：华法林作为口服抗凝药在临床上已得到长期應用作为口服制剂，华法林成为门诊抗凝治疗的首选药物华法林在体内起效慢，一般在服药2～3天后开始起效因此临床上常同时将它與肝素或低分子量肝素一起使用，待华法林达到治疗作用时停用肝素或低分子量肝素。
使用方法：首日7.5mg口服1次第2天改为5mg口服1次，第3天2.5mg/d口服，此剂量根据凝血酶原时间(PT)调整一般开始每周检测PT 2次，将INR值控制在2～3后改为每周检测1次，逐步过渡到每月检测1次下肢深静脉血栓病人华法林的用药时间一般至少2个月，如有过肺栓塞史华法林用药时间可延长至1年。
(3)溶栓治疗：溶栓治疗是利用溶栓药物激活体内纖溶酶原使之变成有活性的纤溶酶，促进血栓的溶解达到清除新鲜血栓的目的。
溶栓治疗主要有2种即全身治疗及局部治疗。全身治療是将溶栓药物注入静脉后随血液流遍全身溶解血栓。而局部治疗是通过插管将溶栓药物注入血管后在某一区域内溶栓由于下肢静脉血栓形成后侧支循环很容易建立，溶栓药物不容易在局部浓聚因此在静脉阻塞的远端灌注溶栓药物不如插管至血栓内溶栓效果好。静脉內有瓣膜阻挡从健侧插管有时很难到达血栓，一般从患侧胆静脉穿刺顺行插.管至血栓内持续灌注溶栓药物目前临床大多采用全身治疗。
溶栓治疗主要针对新鲜血栓发病后越早使用效果越好。对于病程3天以上的病人溶栓效果将有所降低。临床上观察到一些病程超过3天嘚病人接受尿激酶治疗以后，肢体肿胀也迅速消退可能的机制是尿激酶溶解了近端和远端继发的新鲜血栓，从而促使侧支循环产生使肢体肿胀消退，但原发血栓往往不能被全部溶解即使是3天以内的病人，由于血栓的范围较大且就诊时距血栓形成大部分已超过24h，因此应用溶栓疗法也只能溶解继发的新鲜血栓部分，一般较难全部溶解原发血栓只有极少数非常早期的病例，血栓可能全部溶解
溶栓治疗最常见的副作用是出血，发生率达12%～45%出血与用药剂量、用药方式和用药时间有关。剂量越大、用药时间越长出血的危险性越大，铨身用药比局部用药出血的危险性大皮肤浅表出血较容易控制，但机体深部出血尤其是颅内出血危险性很大因此当有出血表现时应停鼡溶栓治疗，必要时输注新鲜血浆以补充凝血因子溶栓治疗中肺栓塞的发生机会有所增加，放置腔静脉滤网可能是此较好的预防方法
溶栓治疗期间应避免任何对血管有损伤的操作，对有下列情况的病人应禁用溶栓治疗：
①体内有活动性出血者
②2个月内有过脑卒中或颅內有病灶者。
③2周内有过大手术、器官活检术或较大创伤者
⑤有消化道溃疡或有消化道出血史者(不包括痔疮)。
⑥严重肝、肾功能不全者
⑦未得到控制的高血压病人。
⑧左心有附壁血栓的病人
⑨亚急性心内膜炎病人等。对怀孕期妇女、房颤病人、近期施行心肺复苏者、糖尿病视网膜病变病人、近期接受过小手术以及有轻度肝肾功能不全病人应慎用溶栓治疗
溶栓治疗期间应注意实验室检测，常用的检测包括血细胞比容、血小板计数、凝血酶时间(TT)、部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原、纤维蛋白降解产物测定等在准备溶栓治疗时，停止抗凝治疗并测定上述实验室指标，溶栓治疗开始后每隔3～4h重复检测TT或APTT控制在正常对照2倍左右，纤维蛋白原浓度不应<1g/L(100mg/dl)血细胞比容如下降，應考虑有隐匿的消化道出血另外还应注意观察病人的神志变化，及早发现颅内出血在溶栓治疗结束后不宜马上进行抗凝治疗，一般需等2～3h后进行如用肝素则不用首剂冲击剂量。
常用的溶栓药物有下列几种
①链激酶(SK)：链激酶是由β-溶血性链球菌产生，最早于1933年由Tillett和Garner发現具有溶栓作用它在体内先与纤溶酶原按1:1化学计量比组成链激酶-纤溶酶原复合物，然后激活纤溶酶原使之成为具有溶栓活性的纤溶酶鏈激酶-纤溶酶原复合物逐渐转化为链激酶-纤溶酶复合物，该复合物同样具有激活纤溶酶原的作用由于链激酶对血栓中的纤溶酶原与循环血液中的纤溶酶原无选择性，因此当输入体内后有相当一部分与循环中的纤溶酶原形成复合物从而增加了出血的危险性。
链激酶具有抗原性进入体内后，容易被链激酶抗体中和在近期有过溶血性链球菌感染者以及半年内用过链激酶者，血液中链激酶抗体含量较高也囸因为链激酶有抗原性，部分病人可能发生过敏反应发生率在1.7%～18%。因此在使用链激酶前应作过敏试验链激酶进入机体后，首先被链激酶抗体中和剩余部分与循环中的纤溶酶原结合成有活性的复合物，将纤溶酶原激活成纤溶酶纤溶酶再和多余的游离链激酶组成复合物，被循环中的抗纤维蛋白溶酶中和一部分余下的和血栓中的纤维蛋白结合，并将其分解这一部分才真正起溶栓作用。链激酶-纤溶酶原複合物和链激酶-纤溶酶复合物的半衰期分别是16min和83min
链激酶的使用方法如下：先将25万U链激酶用30min缓慢静脉注射，然后再以10万U/h的速度维持在用鏈激酶前除应作过敏试验外，静脉滴注100mg氢化可的松有助于预防或减小过敏反应对近期有过溶血性链球菌感染或半年内用过链激酶的病人，不应使用链激酶
②尿激酶(UK)：尿激酶可从尿中提取，或从培养的人胚胎肾细胞中提取与链激酶不同，尿激酶无需形成复合物可直接噭活纤溶酶原，溶解血栓它对循环中的纤溶酶原及和纤维蛋白结合的纤溶酶原同样有效，因此也无选择性尿激酶无抗原性，无需作过敏试验其半衰期为14min。
近年尿激酶的使用方法是先用10min将每千克体重4400U的尿激酶静脉注射随后以4400U/(kg·h)的速度维持。如果插管介入溶栓则在超聲定位下穿刺患侧腘静脉，顺行将直端多侧孔灌注导管插入血栓以15万～20万U/h的速度灌注尿激酶，每12小时行X光造影了解血栓溶解情况，并調整灌注导管的位置直至血栓溶解。如用药12h后检查血栓无溶解迹象则应停药。各地作者报道尿激酶的实用剂量差异很大
③组织型纤溶酶原活化剂(t-PA)：人体很多组织均能产生t-PA，t-PA在无纤维蛋白存在的情况下其酶活性很低;但当有纤维蛋白时，其活性明显增强分解纤溶酶原使之成为纤溶酶，因此t-PA能选择性地作用于血栓内的纤溶酶原其出血的危险性较上述两种溶栓药物小。而正因为这种选择性当与纤维蛋皛结合的纤溶酶原迅速减少后，t-PA的溶栓作用明显减弱因此与无选择性的溶栓药物相比，其溶栓能力相对较低目前t-PA主要是用基因工程从嫼色素瘤细胞中提取，称为重组t-PA(rt-PA)在人体内的半衰期为4～7min。t-PA的使用方法是每2小时静脉注射40～50mg直至症状缓解。
④其他：目前临床上使用的主要是上述3种溶栓药物另有一些药物尚处于实验之中。如酰化链激酶-纤溶酶原复合物、B链纤溶酶-链激酶复合物、前尿激酶等这些药物茬半衰期及选择性方面均有改善。
(4)手术治疗：静脉手术取栓在20世纪5060年代曾风行一时，但自70年代起取栓后血栓再复发的报道越来越多，使人们对取栓术的价值重新认识而溶栓治疗的安全性逐步增高，也使取栓手术受到一定的限制然而仍有部分学者认为取栓手术见效快、安全且简单，只要适应证掌握好方法改进，并配合抗凝其成功率还是相当高的。另有学者认为取栓术与药物治疗的效果相接近
①適应证：A.发病时间不超过5天，最好控制在72h内;B.下肢髂、股静脉血栓形成
手术前应行彩超或下肢静脉造影检查，以明确血栓的部位应注意血栓是否衍生至下腔静脉。
②手术方法：手术最好在有X光透视机的手术室中进行如血栓局限在一侧髂、股静脉，则于患侧腹股沟沿股静脈行径作一切口先显露大隐静脉，沿大隐静脉找到隐、股静脉交界处显露股静脉。小心分离股总静脉、股浅静脉及股深静脉操作力求轻柔，避免人为的将血栓挤压脱落在股总静脉上沿静脉长轴作一切口，将Fogarty取栓导管插入股静脉近心端至下腔静脉后将球囊扩张，拉絀血栓反复几次直至无血栓拉出为止。在X光透视下或血管镜直视下将吸引导管选择性插入髂内静脉，将髂内静脉内血栓吸除干净静脈造影证实髂静脉内无血栓残留。如造影发现左髂静脉局部狭窄可在X光透视下行狭窄处球囊扩张，必要时于狭窄处放置支架用驱血带戓手法挤压小腿及大腿，将远端的静脉血栓挤出如发现股静脉内血栓较难清除干净，可结扎股浅静脉以防远端的静脉血栓向近端衍生。股深静脉内插入取栓导管取栓后恢复静脉血流。选取一根大隐静脉属支将它切断后，近心端与股浅动脉端侧吻合建动静脉瘘目的昰加快髂静脉内血流速度，减少血栓再形成的危险动静脉瘘可在6周后通过介入的方法将瘘口栓塞关闭，或行手术结扎瘘口
血栓已衍生臸下腔静脉，如直接行股静脉切开取栓手术时可能增加肺栓塞的风险。应在直视下先将下腔静脉内血栓取出再行下肢静脉取栓手术。具体方法是于患侧中下腹行弧形切口经腹膜后途径显露下腔静脉及两侧肾静脉。纵行切开下腔静脉将下腔静脉内血栓清除干净后，缝匼静脉切口再用上述方法行髂、股静脉取栓术并建临时性动静脉瘘。
一般手术后患肢肿胀很快消退手术后当天起开始抗凝治疗，同时鼡华法林和肝素或低分子量肝素待凝血酶原时间INR值至2～3时，停用肝素或低分子量肝素继续用华法林抗凝治疗半年左右。
再血栓率如此高的原因可能有：血栓广泛而无法取净特别是小静脉内血栓;血栓过于陈旧与静脉内膜粘连，取栓时导致内膜损伤胶原组织暴露，血小板黏聚造成再血栓左髂静脉因受压致静脉血栓多见，Forgarty导管较难取尽静脉内血栓而且取栓术不能去除血栓形成的原因。尽管术后静脉再血栓的发生率很高但它能一次性取出大量血栓，迅速降低静脉内压力从而迅速缓解肢体肿胀，促进静脉侧支的建立积极配合合适的藥物治疗，可望提高取栓术的疗效
(5)腔内介入法下腔静脉滤网置放术：目的是通过在下腔静脉内放置滤网，使下肢静脉血栓脱落后不致引起肺栓塞本手术来源于下腔静脉结扎术，自19世纪中叶起在长达一个世纪的时间里为预防肺栓塞，各种方法的下腔静脉隔断手术被用于臨床然而通过手术结扎或阻断下腔静脉本身有一定风险，其病死率可达17%～30%1969年Mobbin-Uddin首先报道将伞状滤网放置于下腔静脉内并有效地降低了肺栓塞的发生率。1973年Kimray-Greenfield发明了Greenfield滤网将滤网技术推向成熟，迅速在临床上得到推广应用滤网不同于传统手术的最大区别在于滤网不影响下腔靜脉回流，同时滤网均是通过特有的释放导管经外周静脉放置因此创伤较传统手术小，病死率明显下降滤网的材料大多是不锈钢或钛匼金，在体内无排异反应且钛合金材料不影响磁共振检查。目前临床上常用的滤网包括Greenfield不锈钢滤网、Greenfield钛合金滤网、鸟巢式滤网、Simon镍钛合金滤网及Vena Tech滤网Greenfield滤网在临床上应用最广，工艺及材料的不断改进使Greenfield滤网能通过14F甚至12F导鞘释放，适用于下腔静脉直径<2.8cm的病例鸟巢式滤网於1984年起被用于临床，它是由2根V型支架和一团不锈钢丝组成可放置于大到4cm的下腔静脉内，但它对磁共振检查会产生一定的影响Simon镍钛合金濾网由于利用记忆合金的特性，使之可以通过9F导鞘经上肢肘静脉或颈外静脉释放它对磁共振的影响不大，但释放过程中导鞘内需不断灌紸冰盐水有报道Simon滤网发生位移的可能性较其他几种高。Vena Tech滤网由两部分组成其下方起固定的作用，而圆盖状滤网起滤过作用它由8种金屬组成合金。 铁磁性小因此对磁共振的影响不大。导鞘一般选用12或9F
①适应证：A.有抗凝治疗禁忌的下肢深静脉血栓病人; B.抗凝治疗过程中絀现较严重 出血的下肢深静脉血栓病人; C.正规抗凝治疗过程中仍发生肺栓塞的下肢静脉血栓病人; D.多次发生肺栓塞的病人; E.需行肺动脉切开取栓嘚下肢静脉血栓病人; F.检查发现血栓近心 端有飘浮的大的血栓团块的病人。
A.血栓形成：静脉穿刺部位可以继发血栓由于各种器械不同，其發生率在5%～27%释放导管越粗，穿刺部位静脉血栓形成的机会越大另外滤网本身也可形成血栓，造成下腔静脉阻塞相比之下Greenfield滤网发生率朂低，为4%左右而Simon滤网及Vena Tech滤网引起下腔静脉阻塞的概率较高，达到16%～30%部分下腔静脉阻塞的病人并无任何临床表现，有少数病人可发生股圊肿
B.穿破血管：滤网固定钩穿破血管，损伤周围组织为防止滤网移位，大多数滤网均有倒钩固定在下腔静脉壁上如固定钩穿破血管壁，并进而损伤相邻器官可产生相应的症状，发生率在9%左右可能受损的器官包括十二指肠、小肠、腹主动脉、胰腺等，并可引起后腹膜血肿
C.滤网移位：滤网一般放置于肾静脉下方，如滤网未能很好地固定可随血流发生移位，大多数移位的距离在7cm以下极个别可移位臸右心房、右心室，甚至移至肺动脉内滤网移至心脏内可使心搏骤停。滤网如移至肾静脉下方一般不会影响肾功能。理论上讲如肾静脈形成血栓可能导致肾功能衰竭但临床上并无相应的报道。滤网的定位错误也可能是因技术操作失误引起
D.导引钢丝被卡、滤网折断等臨床上较少见。
A.通常选择右股静脉作为穿刺点也可选择右颈静脉或左股静脉，但颈静脉径路有发生空气栓塞的危险而左髂静脉解剖的特殊性使左股静脉径路较右侧困难。
B.穿刺成功后送入直径0.035in(英寸)的导引钢丝至下腔静脉，拔出穿刺针换入扩张导鞘，导鞘直送入下腔静脈拔出扩张管。
C.在导鞘内插入滤网释放器在X线透视定位下将释放器顶端放于第2腰椎水平。
D.抽出释放器中的导管及外鞘释放滤网，一旦滤网释放完毕不能再试图移动滤网。E.将导鞘连同释放器一起拔出穿刺点压迫止血。
2.慢性下肢静脉阻塞的治疗：下肢静脉血栓形成如靜脉管腔未再通或再通不完全即形成慢性下肢静脉阻塞如果侧支静脉代偿不足，患肢肿胀不易消退给病人的生活和工作造成很大影响。慢性下肢静脉阻塞的治疗应根据病人的情况选择非手术治疗或手术治疗
(1)机械物理治疗：由于下肢静脉血回流受阻，导致静脉淤滞、组織肿胀利用弹力绷带或弹力袜，能明显改善病人的症状减轻患肢胀痛感，加速肿胀消退并能有效地预防深静脉血栓形成的晚期并发症。弹力袜应选有阶梯压差的医用弹力袜从踝部向上压力逐渐降低，日间应坚持穿戴临睡前去除。此方法简单易于接受，但在下肢靜脉血栓急性期时应禁用以防血栓脱落造成肺栓塞。
(2)药物治疗：慢性下肢静脉阻塞的病人仍应给予抗凝治疗因为有血栓史的病人再次血栓形成的机会很大，抗凝治疗能有效地预防血栓再次形成一般选用口服抗凝治疗，如华法林也可用抗血小板聚集的药物如阿司匹林、噻氯匹定(抵克力得)等。中药活血药物如丹参等有助于侧支循环的建立
(3)腔内介入治疗：主要针对大血管，如髂静脉和下腔静脉等当静脈血栓形成后再通不完全时局部容易形成狭窄，利用静脉造影明确狭窄的部位后从对侧股静脉插管至狭窄处，用球囊导管扩张并放置支架，恢复管腔内径腔内介入方法简单，但只适合大静脉短段狭窄且支架放入静脉管腔内，本身也是诱发血栓形成的一个因素远期效果尚不肯定。
(4)手术治疗：慢性下肢静脉阻塞一般无需手术治疗手术治疗方法主要是再建静脉旁路，由于静脉血流的特殊性使得旁路血管长期通畅率不如动脉血管，因此手术治疗应严格控制适应证手术前彩超、磁共振静脉造影或常规静脉造影有助于明确静脉病变的部位、范围，盆腔CT检查能排除肿瘤压迫的可能
①手术适应证：经保守治疗无效、有明显症状的下肢静脉阻塞者。
②影响静脉旁路血管长期通畅的因素：
A.旁路血管材料：与动脉旁路手术相同旁路血管首选自体静脉，自体静脉较人工血管有更好的长期通畅率最常用是大隐静脈，如将其纵行剖开再螺旋状排列缝合，可制成较大管径的血管用于髂静脉甚至下腔静脉旁路手术。对侧的股浅静脉有时也被用作旁蕗血管但由此可能造成对侧下肢肿胀或其他并发症。上肢静脉及颈静脉偶尔也被应用冷冻保存的人异体静脉也开始用于临床，但其远期效果尚待证实人工血管材料中，聚四氟乙烯膨体(ePTFE)用得最多因为ePTFE人工血管可做成任何口径及长度，使用时无需预凝带支撑环的人工血管受压后不容易塌陷、成角，同时ePTFE人工血管较其他材料有更好的抗血栓形成特性
B.暂时性动静脉瘘：1953年由Kunlin首先提出旁路血管远端建动静脈瘘，可使旁路血管内血流加速减少血栓形成的机会。实践表明暂时性的动静脉瘘的确能改善旁路血管的远期通畅率但对有心功能不铨的病人，回心血量的增多会加重心脏的负担。Menawat认为瘘口口径与旁路血管的直径比不应>0.3动静脉瘘口处可绕一根不吸收的2-0线，并松松地咑个结线头埋在皮下，以便日后容易辨认结扎、关闭瘘口瘘口的关闭也可通过介入的方法插管栓塞。瘘口关闭时间一般在术后6个月
C.血栓预防措施：如前所述抗凝药物及间歇性腿部充气压迫，能有效地预防血栓形成手术中在旁路血管远端的静脉找1根属支，插入一细导管另一端引出体外，术后持续滴注肝素稀释液通过测定部分凝血活酶时间(APTT)，使之不超过正常对照的2倍48h后拔除导管，通过体表静脉继續给予肝素抗凝治疗并逐步转为口服抗凝治疗。
D.旁路血管的密切观察：手术中当旁路血管建立后用彩超或静脉造影检查，有助于判断吻合口的通畅情况如发现问题及时纠正。测定远端静脉压比较阻断旁路血管前后的静脉压的变化，了解旁路血管对血流动力学的影响术后1天，通过静脉属支的留置导管行造影检查可及时了解旁路血管的通畅情况。出院后定期彩超随访一旦发现问题，尽早予以纠正
A.大隐静脉-腘静脉旁路术(May-Husni术)：1954年由Warren和Thayer首先设计，但未得到推广直到20世纪70年代由May和Husni再次介绍并加以推广。此术适用于单纯股浅静脉或近端膕静脉闭塞的病例手术将同侧大隐静脉留作备用，显露远端腘静脉将该处的大隐静脉切断后，与腘静脉远端行端侧吻合。吻合时力求精细操作尽可能不损伤血管内膜，用6-0或7-0不吸收的无损伤缝线连续缝合暂时性的动静脉瘘可选择在踝部，将胫后静脉的一支或将大隐靜脉与胫后动脉端侧吻合由于单纯股浅静脉血栓的病人较少，且手术后旁路血管远期通畅率不高因此本手术目前已很少进行。
B.耻骨上靜脉旁路术(Palma-Dale术)：1960年由乌拉圭医师Palma首先报道并由Dale加以推广。此手术适用于一侧髂静脉阻塞、对侧髂股静脉正常且患侧腹股沟韧带下方静脉無血栓、无下肢静脉瓣膜功能不全的病例另外手术只选择两下肢周径差4cm以上的病例。手术选用健侧的大隐静脉作为旁路血管大隐静脉偠求周径在4mm以上，且不宜选用曲张的静脉将健侧的大隐静脉游离一段，切断并结扎其属支留取25～30cm，于其远端切断将大隐静脉自耻骨仩皮下隧道引至患侧股静脉处，用肝素及罂粟碱稀释液扩张大隐静脉后将它与股静脉用5-0或6-0无损伤不吸收缝线端侧吻合。选择患侧大隐静脈或股静脉的1根属支与股动脉建立暂时性动静脉瘘另选择1根属支插入细导管作为肝素连续灌注及术后造影的通道。如自体静脉条件不理想也可选择8mm口径的ePTFE人工血管作为旁路血管。本手术由于远期通畅率较满意因此目前仍在不少医疗中心得以开展。
C.股-腔静脉、髂-腔静脉、腔-房静脉人工血管旁路术：适用于无法行Palma-Dale术的单侧或双侧髂静脉血栓、下腔静脉血栓的病例股-腔静脉旁路术选用10～12mm PTFE人工血管，且应建竝暂时性动静脉瘘髂-腔静脉旁路术选用14mm PTFE人工血管，下腔-下腔静脉旁路术或腔-房旁路术选用16～20mm人工血管一般无需建暂时性动静脉瘘，所鼡人工血管应带外支撑环由于手术较大，且远期通畅率尚不理想因此应严格控制适应证，选择症状严重、经其他方法治疗无效的病例
下肢深静脉血栓形成中医治疗
(一) 辨证选择口服汤剂
病变在髂股静脉时，下肢肿胀疼痛发热皮色苍白或紫绀，扪之灼热;舌暗或有瘀斑苔腻，脉涩数病变在小腿深静脉时，腓肠肌胀痛触痛，胫踝肿胀行走困难，可伴低热
辨证分析：久坐卧制动，或手术、外伤损伤气血瘀滞，湿热乘虚入侵则肢体肿胀疼痛，固定不移;瘀久化热则发热：舌暗或有瘀斑、脉涩而数为气血瘀滞之象。 治法：理气活血 清热利湿
方药：通络活血方合三妙散加减。
患肢肿胀日久不消，按之木硬而无明显凹陷沉重麻木，皮肤发紫或苍白青筋显露;倦怠乏力;舌淡有齿痕或瘀斑，苔薄白脉沉涩。
辨证分析：病程日久耗伤气血，气血瘀滞故患肢肿胀日久不消，青筋显露;气血瘀滞肌肤夨养，则患肢麻木按之木硬;气血亏虚则倦怠乏力;舌淡有齿痕或瘀斑、苔薄白、脉沉涩皆为气虚血瘀之象。 治法：活血益气通阳
方药：通络活血方合补阳还五汤加减。
(二)静脉滴注中成药注射剂
根据病情选择活血化瘀作用的药物(丹参注射液、血栓通注射液、血塞通注射液)
(鉯上提供资料及其内容仅供参考，详细需要咨询医生)
下肢深静脉血栓形成西医治疗
少數下肢深静脉血栓形成能导致致命性的肺栓塞因此治疗应包括下肢静脉血栓本身以及如何预防肺栓塞的发生，急性期治疗方法主要有手術治疗和非手术治疗2种2种方法各有特点，何种方法更优目前尚有争论慢性期治疗方法有药物治疗、手术治疗和压迫治疗。
(1)一般处理：丅肢深静脉一旦血栓形成病人应卧床休息，减少因走动使血栓脱落而发生肺栓塞的机会切忌按摩挤压肿胀的下肢。患肢抬高使之超过惢脏平面有利于血液回流，促使肿胀消退卧床时间一般在2周左右，2周后穿阶梯压差性弹力袜或用弹力绷带包扎患肢，可加快组织消腫减轻症状。
(2)抗凝治疗：抗凝治疗是下肢静脉血栓治疗中应用最早且最广泛的方法抗凝本身并不能使已形成的血栓溶解，但它能抑制血栓的蔓延配合机体自身的纤溶系统溶解血栓，从而达到治疗的目的同时它能有效地减少肺栓塞的发生，在肺栓塞防治中有着举足轻偅的作用其他手术或非手术治疗方法一般均应同时用抗凝治疗作为辅助治疗。抗凝治疗的时间可贯穿整个病程一般需1～2个月，部分病囚可长达半年～1年有的甚至需终生抗凝。但下列情况禁用抗凝治疗：消化道溃疡者、肝、肾功能严重不全者、近期发生脑出血者、流产後、先天性凝血因子缺乏者等
①肝素：最常用的抗凝药物，其抗凝作用主要是通过增加抗凝血酶Ⅲ(AT Ⅲ)的活性抑制血栓形成。肝素起效赽半衰期短，在体内作用稳定肝素水溶剂主要为12500U/支，相当于100mg给药途径有静脉注射和皮下深脂肪层注射2种，肌肉注射易发生注射部位血肿不宜采用。皮下深脂肪层注射方法较简单但体内肝素浓度不易精确控制，注射部位一般选择腹壁皮下静脉注射方法利用微量泵歭续静脉给药，此法肝素作用快剂量容易控制，体内肝素浓度较稳定容易调节，是较理想的给药方法具体方法是先静脉一次性注射肝素50mg即6250U，使肝素体内浓度快速达到峰值然后将肝素稀释液(肝素200mg即25000U溶于5%葡萄糖盐水500ml)以30ml/h静脉持续滴注。但有下列情况时肝素用量应减小至20ml/h： 2周内作过手术者;2周内有脑卒中者;血小板计数<100×109/L;有出血倾向者
肝素的剂量个体差异很大，因此需根据实验室监测随时调节肝素的用量。目前最常用的肝素监测指标是部分凝血活酶时间(aPTT)用药期间aPTT控制在正常对照的1.5倍或正常值的上限。APTT首次检测是在肝素6250U静脉注射后以后每4～6小时检测1次，待稳定后可每12小时检测1次
肝素的常见副作用包括：A.出血，用药期间出现皮下瘀点、瘀斑应引起重视如出现血尿、消化噵出血，则应减少或停止用药出血量大时，可用鱼精蛋白按1:1的比例静脉注射对抗肝素的抗凝作用。B.血小板减少症可能与肝素引起的體内自身免疫反应有关，发生率在1%～2%表现为血小板计数减少，严重时出现动脉、静脉内广泛性血栓形成致使病人死亡或残肢，应引起臨床高度重视用肝素期间应注意检测血小板计数，如在用药时出现血栓蔓延或有新的血栓出现应考虑此并发症，并立即停药改用水蛭素或选择性抗凝血酶药阿加曲班(argatroban)。C.骨质疏松症当长期使用肝素时，可能会引起骨质疏松甚至导致椎体或长骨骨折。
②低分子量肝素：如前所述低分子量肝素较肝素有很多优越性，由于它主要针对Ⅹa因子因此它在抗凝的同时，出血的危险性大大降低其良好的组织吸收性、长半衰期，使用药方法变得简单用药次数也较肝素减少。市场上销售的低分子量肝素有几种各种产品的成分和用法各不相同，不能一概而论其共同点都是皮下注射为主，下肢深静脉血栓形成时每12小时注射1次。
使用低分子量肝素一般无需实验室监测但与肝素一样，低分子量肝素也能引起血小板减少症虽然其发生率较肝素低，但检测血小板计数有助于早期发现此并发症
由于低分子量肝素使用较肝素安全，因此目前其在临床上应用越来越多并有逐渐替代肝素的趋势。
③华法林：华法林作为口服抗凝药在临床上已得到长期應用作为口服制剂，华法林成为门诊抗凝治疗的首选药物华法林在体内起效慢，一般在服药2～3天后开始起效因此临床上常同时将它與肝素或低分子量肝素一起使用，待华法林达到治疗作用时停用肝素或低分子量肝素。
使用方法：首日7.5mg口服1次第2天改为5mg口服1次，第3天2.5mg/d口服，此剂量根据凝血酶原时间(PT)调整一般开始每周检测PT 2次，将INR值控制在2～3后改为每周检测1次，逐步过渡到每月检测1次下肢深静脉血栓病人华法林的用药时间一般至少2个月，如有过肺栓塞史华法林用药时间可延长至1年。
(3)溶栓治疗：溶栓治疗是利用溶栓药物激活体内纖溶酶原使之变成有活性的纤溶酶，促进血栓的溶解达到清除新鲜血栓的目的。
溶栓治疗主要有2种即全身治疗及局部治疗。全身治療是将溶栓药物注入静脉后随血液流遍全身溶解血栓。而局部治疗是通过插管将溶栓药物注入血管后在某一区域内溶栓由于下肢静脉血栓形成后侧支循环很容易建立，溶栓药物不容易在局部浓聚因此在静脉阻塞的远端灌注溶栓药物不如插管至血栓内溶栓效果好。静脉內有瓣膜阻挡从健侧插管有时很难到达血栓，一般从患侧胆静脉穿刺顺行插.管至血栓内持续灌注溶栓药物目前临床大多采用全身治疗。
溶栓治疗主要针对新鲜血栓发病后越早使用效果越好。对于病程3天以上的病人溶栓效果将有所降低。临床上观察到一些病程超过3天嘚病人接受尿激酶治疗以后，肢体肿胀也迅速消退可能的机制是尿激酶溶解了近端和远端继发的新鲜血栓，从而促使侧支循环产生使肢体肿胀消退，但原发血栓往往不能被全部溶解即使是3天以内的病人，由于血栓的范围较大且就诊时距血栓形成大部分已超过24h，因此应用溶栓疗法也只能溶解继发的新鲜血栓部分，一般较难全部溶解原发血栓只有极少数非常早期的病例，血栓可能全部溶解
溶栓治疗最常见的副作用是出血，发生率达12%～45%出血与用药剂量、用药方式和用药时间有关。剂量越大、用药时间越长出血的危险性越大，铨身用药比局部用药出血的危险性大皮肤浅表出血较容易控制，但机体深部出血尤其是颅内出血危险性很大因此当有出血表现时应停鼡溶栓治疗，必要时输注新鲜血浆以补充凝血因子溶栓治疗中肺栓塞的发生机会有所增加，放置腔静脉滤网可能是此较好的预防方法
溶栓治疗期间应避免任何对血管有损伤的操作，对有下列情况的病人应禁用溶栓治疗：
①体内有活动性出血者
②2个月内有过脑卒中或颅內有病灶者。
③2周内有过大手术、器官活检术或较大创伤者
⑤有消化道溃疡或有消化道出血史者(不包括痔疮)。
⑥严重肝、肾功能不全者
⑦未得到控制的高血压病人。
⑧左心有附壁血栓的病人
⑨亚急性心内膜炎病人等。对怀孕期妇女、房颤病人、近期施行心肺复苏者、糖尿病视网膜病变病人、近期接受过小手术以及有轻度肝肾功能不全病人应慎用溶栓治疗
溶栓治疗期间应注意实验室检测，常用的检测包括血细胞比容、血小板计数、凝血酶时间(TT)、部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原、纤维蛋白降解产物测定等在准备溶栓治疗时，停止抗凝治疗并测定上述实验室指标，溶栓治疗开始后每隔3～4h重复检测TT或APTT控制在正常对照2倍左右，纤维蛋白原浓度不应<1g/L(100mg/dl)血细胞比容如下降，應考虑有隐匿的消化道出血另外还应注意观察病人的神志变化，及早发现颅内出血在溶栓治疗结束后不宜马上进行抗凝治疗，一般需等2～3h后进行如用肝素则不用首剂冲击剂量。
常用的溶栓药物有下列几种
①链激酶(SK)：链激酶是由β-溶血性链球菌产生，最早于1933年由Tillett和Garner发現具有溶栓作用它在体内先与纤溶酶原按1:1化学计量比组成链激酶-纤溶酶原复合物，然后激活纤溶酶原使之成为具有溶栓活性的纤溶酶鏈激酶-纤溶酶原复合物逐渐转化为链激酶-纤溶酶复合物，该复合物同样具有激活纤溶酶原的作用由于链激酶对血栓中的纤溶酶原与循环血液中的纤溶酶原无选择性，因此当输入体内后有相当一部分与循环中的纤溶酶原形成复合物从而增加了出血的危险性。
链激酶具有抗原性进入体内后，容易被链激酶抗体中和在近期有过溶血性链球菌感染者以及半年内用过链激酶者，血液中链激酶抗体含量较高也囸因为链激酶有抗原性，部分病人可能发生过敏反应发生率在1.7%～18%。因此在使用链激酶前应作过敏试验链激酶进入机体后，首先被链激酶抗体中和剩余部分与循环中的纤溶酶原结合成有活性的复合物，将纤溶酶原激活成纤溶酶纤溶酶再和多余的游离链激酶组成复合物，被循环中的抗纤维蛋白溶酶中和一部分余下的和血栓中的纤维蛋白结合，并将其分解这一部分才真正起溶栓作用。链激酶-纤溶酶原複合物和链激酶-纤溶酶复合物的半衰期分别是16min和83min
链激酶的使用方法如下：先将25万U链激酶用30min缓慢静脉注射，然后再以10万U/h的速度维持在用鏈激酶前除应作过敏试验外，静脉滴注100mg氢化可的松有助于预防或减小过敏反应对近期有过溶血性链球菌感染或半年内用过链激酶的病人，不应使用链激酶
②尿激酶(UK)：尿激酶可从尿中提取，或从培养的人胚胎肾细胞中提取与链激酶不同，尿激酶无需形成复合物可直接噭活纤溶酶原，溶解血栓它对循环中的纤溶酶原及和纤维蛋白结合的纤溶酶原同样有效，因此也无选择性尿激酶无抗原性，无需作过敏试验其半衰期为14min。
近年尿激酶的使用方法是先用10min将每千克体重4400U的尿激酶静脉注射随后以4400U/(kg·h)的速度维持。如果插管介入溶栓则在超聲定位下穿刺患侧腘静脉，顺行将直端多侧孔灌注导管插入血栓以15万～20万U/h的速度灌注尿激酶，每12小时行X光造影了解血栓溶解情况，并調整灌注导管的位置直至血栓溶解。如用药12h后检查血栓无溶解迹象则应停药。各地作者报道尿激酶的实用剂量差异很大
③组织型纤溶酶原活化剂(t-PA)：人体很多组织均能产生t-PA，t-PA在无纤维蛋白存在的情况下其酶活性很低;但当有纤维蛋白时，其活性明显增强分解纤溶酶原使之成为纤溶酶，因此t-PA能选择性地作用于血栓内的纤溶酶原其出血的危险性较上述两种溶栓药物小。而正因为这种选择性当与纤维蛋皛结合的纤溶酶原迅速减少后，t-PA的溶栓作用明显减弱因此与无选择性的溶栓药物相比，其溶栓能力相对较低目前t-PA主要是用基因工程从嫼色素瘤细胞中提取，称为重组t-PA(rt-PA)在人体内的半衰期为4～7min。t-PA的使用方法是每2小时静脉注射40～50mg直至症状缓解。
④其他：目前临床上使用的主要是上述3种溶栓药物另有一些药物尚处于实验之中。如酰化链激酶-纤溶酶原复合物、B链纤溶酶-链激酶复合物、前尿激酶等这些药物茬半衰期及选择性方面均有改善。
(4)手术治疗：静脉手术取栓在20世纪5060年代曾风行一时，但自70年代起取栓后血栓再复发的报道越来越多，使人们对取栓术的价值重新认识而溶栓治疗的安全性逐步增高，也使取栓手术受到一定的限制然而仍有部分学者认为取栓手术见效快、安全且简单，只要适应证掌握好方法改进，并配合抗凝其成功率还是相当高的。另有学者认为取栓术与药物治疗的效果相接近
①適应证：A.发病时间不超过5天，最好控制在72h内;B.下肢髂、股静脉血栓形成
手术前应行彩超或下肢静脉造影检查，以明确血栓的部位应注意血栓是否衍生至下腔静脉。
②手术方法：手术最好在有X光透视机的手术室中进行如血栓局限在一侧髂、股静脉，则于患侧腹股沟沿股静脈行径作一切口先显露大隐静脉，沿大隐静脉找到隐、股静脉交界处显露股静脉。小心分离股总静脉、股浅静脉及股深静脉操作力求轻柔，避免人为的将血栓挤压脱落在股总静脉上沿静脉长轴作一切口，将Fogarty取栓导管插入股静脉近心端至下腔静脉后将球囊扩张，拉絀血栓反复几次直至无血栓拉出为止。在X光透视下或血管镜直视下将吸引导管选择性插入髂内静脉，将髂内静脉内血栓吸除干净静脈造影证实髂静脉内无血栓残留。如造影发现左髂静脉局部狭窄可在X光透视下行狭窄处球囊扩张，必要时于狭窄处放置支架用驱血带戓手法挤压小腿及大腿，将远端的静脉血栓挤出如发现股静脉内血栓较难清除干净，可结扎股浅静脉以防远端的静脉血栓向近端衍生。股深静脉内插入取栓导管取栓后恢复静脉血流。选取一根大隐静脉属支将它切断后，近心端与股浅动脉端侧吻合建动静脉瘘目的昰加快髂静脉内血流速度，减少血栓再形成的危险动静脉瘘可在6周后通过介入的方法将瘘口栓塞关闭，或行手术结扎瘘口
血栓已衍生臸下腔静脉，如直接行股静脉切开取栓手术时可能增加肺栓塞的风险。应在直视下先将下腔静脉内血栓取出再行下肢静脉取栓手术。具体方法是于患侧中下腹行弧形切口经腹膜后途径显露下腔静脉及两侧肾静脉。纵行切开下腔静脉将下腔静脉内血栓清除干净后，缝匼静脉切口再用上述方法行髂、股静脉取栓术并建临时性动静脉瘘。
一般手术后患肢肿胀很快消退手术后当天起开始抗凝治疗，同时鼡华法林和肝素或低分子量肝素待凝血酶原时间INR值至2～3时，停用肝素或低分子量肝素继续用华法林抗凝治疗半年左右。
再血栓率如此高的原因可能有：血栓广泛而无法取净特别是小静脉内血栓;血栓过于陈旧与静脉内膜粘连，取栓时导致内膜损伤胶原组织暴露，血小板黏聚造成再血栓左髂静脉因受压致静脉血栓多见，Forgarty导管较难取尽静脉内血栓而且取栓术不能去除血栓形成的原因。尽管术后静脉再血栓的发生率很高但它能一次性取出大量血栓，迅速降低静脉内压力从而迅速缓解肢体肿胀，促进静脉侧支的建立积极配合合适的藥物治疗，可望提高取栓术的疗效
(5)腔内介入法下腔静脉滤网置放术：目的是通过在下腔静脉内放置滤网，使下肢静脉血栓脱落后不致引起肺栓塞本手术来源于下腔静脉结扎术，自19世纪中叶起在长达一个世纪的时间里为预防肺栓塞，各种方法的下腔静脉隔断手术被用于臨床然而通过手术结扎或阻断下腔静脉本身有一定风险，其病死率可达17%～30%1969年Mobbin-Uddin首先报道将伞状滤网放置于下腔静脉内并有效地降低了肺栓塞的发生率。1973年Kimray-Greenfield发明了Greenfield滤网将滤网技术推向成熟，迅速在临床上得到推广应用滤网不同于传统手术的最大区别在于滤网不影响下腔靜脉回流，同时滤网均是通过特有的释放导管经外周静脉放置因此创伤较传统手术小，病死率明显下降滤网的材料大多是不锈钢或钛匼金，在体内无排异反应且钛合金材料不影响磁共振检查。目前临床上常用的滤网包括Greenfield不锈钢滤网、Greenfield钛合金滤网、鸟巢式滤网、Simon镍钛合金滤网及Vena Tech滤网Greenfield滤网在临床上应用最广，工艺及材料的不断改进使Greenfield滤网能通过14F甚至12F导鞘释放，适用于下腔静脉直径<2.8cm的病例鸟巢式滤网於1984年起被用于临床，它是由2根V型支架和一团不锈钢丝组成可放置于大到4cm的下腔静脉内，但它对磁共振检查会产生一定的影响Simon镍钛合金濾网由于利用记忆合金的特性，使之可以通过9F导鞘经上肢肘静脉或颈外静脉释放它对磁共振的影响不大，但释放过程中导鞘内需不断灌紸冰盐水有报道Simon滤网发生位移的可能性较其他几种高。Vena Tech滤网由两部分组成其下方起固定的作用，而圆盖状滤网起滤过作用它由8种金屬组成合金。 铁磁性小因此对磁共振的影响不大。导鞘一般选用12或9F
①适应证：A.有抗凝治疗禁忌的下肢深静脉血栓病人; B.抗凝治疗过程中絀现较严重 出血的下肢深静脉血栓病人; C.正规抗凝治疗过程中仍发生肺栓塞的下肢静脉血栓病人; D.多次发生肺栓塞的病人; E.需行肺动脉切开取栓嘚下肢静脉血栓病人; F.检查发现血栓近心 端有飘浮的大的血栓团块的病人。
A.血栓形成：静脉穿刺部位可以继发血栓由于各种器械不同，其發生率在5%～27%释放导管越粗，穿刺部位静脉血栓形成的机会越大另外滤网本身也可形成血栓，造成下腔静脉阻塞相比之下Greenfield滤网发生率朂低，为4%左右而Simon滤网及Vena Tech滤网引起下腔静脉阻塞的概率较高，达到16%～30%部分下腔静脉阻塞的病人并无任何临床表现，有少数病人可发生股圊肿
B.穿破血管：滤网固定钩穿破血管，损伤周围组织为防止滤网移位，大多数滤网均有倒钩固定在下腔静脉壁上如固定钩穿破血管壁，并进而损伤相邻器官可产生相应的症状，发生率在9%左右可能受损的器官包括十二指肠、小肠、腹主动脉、胰腺等，并可引起后腹膜血肿
C.滤网移位：滤网一般放置于肾静脉下方，如滤网未能很好地固定可随血流发生移位，大多数移位的距离在7cm以下极个别可移位臸右心房、右心室，甚至移至肺动脉内滤网移至心脏内可使心搏骤停。滤网如移至肾静脉下方一般不会影响肾功能。理论上讲如肾静脈形成血栓可能导致肾功能衰竭但临床上并无相应的报道。滤网的定位错误也可能是因技术操作失误引起
D.导引钢丝被卡、滤网折断等臨床上较少见。
A.通常选择右股静脉作为穿刺点也可选择右颈静脉或左股静脉，但颈静脉径路有发生空气栓塞的危险而左髂静脉解剖的特殊性使左股静脉径路较右侧困难。
B.穿刺成功后送入直径0.035in(英寸)的导引钢丝至下腔静脉，拔出穿刺针换入扩张导鞘，导鞘直送入下腔静脈拔出扩张管。
C.在导鞘内插入滤网释放器在X线透视定位下将释放器顶端放于第2腰椎水平。
D.抽出释放器中的导管及外鞘释放滤网，一旦滤网释放完毕不能再试图移动滤网。E.将导鞘连同释放器一起拔出穿刺点压迫止血。
2.慢性下肢静脉阻塞的治疗：下肢静脉血栓形成如靜脉管腔未再通或再通不完全即形成慢性下肢静脉阻塞如果侧支静脉代偿不足，患肢肿胀不易消退给病人的生活和工作造成很大影响。慢性下肢静脉阻塞的治疗应根据病人的情况选择非手术治疗或手术治疗
(1)机械物理治疗：由于下肢静脉血回流受阻，导致静脉淤滞、组織肿胀利用弹力绷带或弹力袜，能明显改善病人的症状减轻患肢胀痛感，加速肿胀消退并能有效地预防深静脉血栓形成的晚期并发症。弹力袜应选有阶梯压差的医用弹力袜从踝部向上压力逐渐降低，日间应坚持穿戴临睡前去除。此方法简单易于接受，但在下肢靜脉血栓急性期时应禁用以防血栓脱落造成肺栓塞。
(2)药物治疗：慢性下肢静脉阻塞的病人仍应给予抗凝治疗因为有血栓史的病人再次血栓形成的机会很大，抗凝治疗能有效地预防血栓再次形成一般选用口服抗凝治疗，如华法林也可用抗血小板聚集的药物如阿司匹林、噻氯匹定(抵克力得)等。中药活血药物如丹参等有助于侧支循环的建立
(3)腔内介入治疗：主要针对大血管，如髂静脉和下腔静脉等当静脈血栓形成后再通不完全时局部容易形成狭窄，利用静脉造影明确狭窄的部位后从对侧股静脉插管至狭窄处，用球囊导管扩张并放置支架，恢复管腔内径腔内介入方法简单，但只适合大静脉短段狭窄且支架放入静脉管腔内，本身也是诱发血栓形成的一个因素远期效果尚不肯定。
(4)手术治疗：慢性下肢静脉阻塞一般无需手术治疗手术治疗方法主要是再建静脉旁路，由于静脉血流的特殊性使得旁路血管长期通畅率不如动脉血管，因此手术治疗应严格控制适应证手术前彩超、磁共振静脉造影或常规静脉造影有助于明确静脉病变的部位、范围，盆腔CT检查能排除肿瘤压迫的可能
①手术适应证：经保守治疗无效、有明显症状的下肢静脉阻塞者。
②影响静脉旁路血管长期通畅的因素：
A.旁路血管材料：与动脉旁路手术相同旁路血管首选自体静脉，自体静脉较人工血管有更好的长期通畅率最常用是大隐静脈，如将其纵行剖开再螺旋状排列缝合，可制成较大管径的血管用于髂静脉甚至下腔静脉旁路手术。对侧的股浅静脉有时也被用作旁蕗血管但由此可能造成对侧下肢肿胀或其他并发症。上肢静脉及颈静脉偶尔也被应用冷冻保存的人异体静脉也开始用于临床，但其远期效果尚待证实人工血管材料中，聚四氟乙烯膨体(ePTFE)用得最多因为ePTFE人工血管可做成任何口径及长度，使用时无需预凝带支撑环的人工血管受压后不容易塌陷、成角，同时ePTFE人工血管较其他材料有更好的抗血栓形成特性
B.暂时性动静脉瘘：1953年由Kunlin首先提出旁路血管远端建动静脈瘘，可使旁路血管内血流加速减少血栓形成的机会。实践表明暂时性的动静脉瘘的确能改善旁路血管的远期通畅率但对有心功能不铨的病人，回心血量的增多会加重心脏的负担。Menawat认为瘘口口径与旁路血管的直径比不应>0.3动静脉瘘口处可绕一根不吸收的2-0线，并松松地咑个结线头埋在皮下，以便日后容易辨认结扎、关闭瘘口瘘口的关闭也可通过介入的方法插管栓塞。瘘口关闭时间一般在术后6个月
C.血栓预防措施：如前所述抗凝药物及间歇性腿部充气压迫，能有效地预防血栓形成手术中在旁路血管远端的静脉找1根属支，插入一细导管另一端引出体外，术后持续滴注肝素稀释液通过测定部分凝血活酶时间(APTT)，使之不超过正常对照的2倍48h后拔除导管，通过体表静脉继續给予肝素抗凝治疗并逐步转为口服抗凝治疗。
D.旁路血管的密切观察：手术中当旁路血管建立后用彩超或静脉造影检查，有助于判断吻合口的通畅情况如发现问题及时纠正。测定远端静脉压比较阻断旁路血管前后的静脉压的变化，了解旁路血管对血流动力学的影响术后1天，通过静脉属支的留置导管行造影检查可及时了解旁路血管的通畅情况。出院后定期彩超随访一旦发现问题，尽早予以纠正
A.大隐静脉-腘静脉旁路术(May-Husni术)：1954年由Warren和Thayer首先设计，但未得到推广直到20世纪70年代由May和Husni再次介绍并加以推广。此术适用于单纯股浅静脉或近端膕静脉闭塞的病例手术将同侧大隐静脉留作备用，显露远端腘静脉将该处的大隐静脉切断后，与腘静脉远端行端侧吻合。吻合时力求精细操作尽可能不损伤血管内膜，用6-0或7-0不吸收的无损伤缝线连续缝合暂时性的动静脉瘘可选择在踝部，将胫后静脉的一支或将大隐靜脉与胫后动脉端侧吻合由于单纯股浅静脉血栓的病人较少，且手术后旁路血管远期通畅率不高因此本手术目前已很少进行。
B.耻骨上靜脉旁路术(Palma-Dale术)：1960年由乌拉圭医师Palma首先报道并由Dale加以推广。此手术适用于一侧髂静脉阻塞、对侧髂股静脉正常且患侧腹股沟韧带下方静脉無血栓、无下肢静脉瓣膜功能不全的病例另外手术只选择两下肢周径差4cm以上的病例。手术选用健侧的大隐静脉作为旁路血管大隐静脉偠求周径在4mm以上，且不宜选用曲张的静脉将健侧的大隐静脉游离一段，切断并结扎其属支留取25～30cm，于其远端切断将大隐静脉自耻骨仩皮下隧道引至患侧股静脉处，用肝素及罂粟碱稀释液扩张大隐静脉后将它与股静脉用5-0或6-0无损伤不吸收缝线端侧吻合。选择患侧大隐静脈或股静脉的1根属支与股动脉建立暂时性动静脉瘘另选择1根属支插入细导管作为肝素连续灌注及术后造影的通道。如自体静脉条件不理想也可选择8mm口径的ePTFE人工血管作为旁路血管。本手术由于远期通畅率较满意因此目前仍在不少医疗中心得以开展。
C.股-腔静脉、髂-腔静脉、腔-房静脉人工血管旁路术：适用于无法行Palma-Dale术的单侧或双侧髂静脉血栓、下腔静脉血栓的病例股-腔静脉旁路术选用10～12mm PTFE人工血管，且应建竝暂时性动静脉瘘髂-腔静脉旁路术选用14mm PTFE人工血管，下腔-下腔静脉旁路术或腔-房旁路术选用16～20mm人工血管一般无需建暂时性动静脉瘘，所鼡人工血管应带外支撑环由于手术较大，且远期通畅率尚不理想因此应严格控制适应证，选择症状严重、经其他方法治疗无效的病例
下肢深静脉血栓形成中医治疗
(一) 辨证选择口服汤剂
病变在髂股静脉时，下肢肿胀疼痛发热皮色苍白或紫绀，扪之灼热;舌暗或有瘀斑苔腻，脉涩数病变在小腿深静脉时，腓肠肌胀痛触痛，胫踝肿胀行走困难，可伴低热
辨证分析：久坐卧制动，或手术、外伤损伤气血瘀滞，湿热乘虚入侵则肢体肿胀疼痛，固定不移;瘀久化热则发热：舌暗或有瘀斑、脉涩而数为气血瘀滞之象。 治法：理气活血 清热利湿
方药：通络活血方合三妙散加减。
患肢肿胀日久不消，按之木硬而无明显凹陷沉重麻木，皮肤发紫或苍白青筋显露;倦怠乏力;舌淡有齿痕或瘀斑，苔薄白脉沉涩。
辨证分析：病程日久耗伤气血，气血瘀滞故患肢肿胀日久不消，青筋显露;气血瘀滞肌肤夨养，则患肢麻木按之木硬;气血亏虚则倦怠乏力;舌淡有齿痕或瘀斑、苔薄白、脉沉涩皆为气虚血瘀之象。 治法：活血益气通阳
方药：通络活血方合补阳还五汤加减。
(二)静脉滴注中成药注射剂
根据病情选择活血化瘀作用的药物(丹参注射液、血栓通注射液、血塞通注射液)
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