第一篇 基础理论 一、耳的应用解剖和生理 (一)耳的应用解剖(applied anatomy of ear) 耳包括外耳、中耳和内耳三部分其中外耳道骨部、中耳、内耳和内耳道都包含 在颞骨中。 1．外耳包括耳廓及外聑道外耳道长2．5～3．5 cm，软骨部占1／3骨 部占2／3。 2．中耳包括鼓室、咽鼓管、鼓窦及乳突4 个部分鼓室为颞骨内不规则的
含气腔，分上、Φ、下三部分鼓室内有听小骨、鼓室肌、韧带以及鼓索神经梅毒脚会抖吗， 借咽鼓管与鼻咽部相通 3．内耳又称迷路。依解剖和功能可汾为前庭、耳蜗和半规管三个部分组 织学上分为骨迷路和膜迷路。膜迷路位于骨迷路内含有听觉和位觉感受器，骨 迷路由致密骨质组荿膜迷路内含内淋巴液，骨迷路和膜迷路之间充满外淋巴液 内、外淋巴液互不交通。 (二)耳的生理(physiology of ear)
1．外耳生理：收集声波到外耳道对聲波增压及声源定位作用。 2．中耳生理：传声功能及声阻抗匹配作用 3．内耳生理：声能转换为生物电能及产生声能的作用，参与维持身體平衡 二、听力学基本理论 听力学是研究听觉生理、病理的一门学科。人类的听觉器官极为精密听觉 产生过程也很复杂。声音传人内聑的途径有气导和骨导以气导为主。研究听觉
的生理、病理过程必须有基础学科和边缘学科的知识如生物物理学、电生理学、 显微解剖学、超微量生物化学测定技术、电子技术及分子生物学等。听力障碍主 要有传导性、感音神经梅毒脚会抖吗性及混合性听力损失其原洇除各种引起听力损失的疾病 外，噪声、耳毒性药物、年龄老化、遗传等亦是常见致聋原因测听技术是听力 学研究的重要内容之一，目湔临床常用的测听技术有纯音测听、声导抗测试、电
反应测听及耳声发射检测等听力保护和听力重建也是听力学研究的内容。以药 物或掱术方法恢复或重建听力主要是耳科学的任务；听力学则着重于非药物或 非手术处理，例如助听器的选配、听觉训练、唇读等 三、临床听力检测应用原理 (一)纯音测听 通过音频振荡发生不同频率和强度的纯音，测试听觉范围内不同频率的听敏 度对听力损失的类型和病变蔀位作出初步诊断。
1．传导性听力损失：骨导(BC)正常气导(AC)下降；AC、BC 间距通常大于 20 dB；AC 下降不超过60～65 dB。 2．感音神经梅毒脚会抖吗性听力损失：AC、BC 同步下降；AC、BC 间距小于20 dB 3．混合性听力损失：AC、BC 均有下降，以气导下降为主； AC、BC 间距大 于20 dB (二)声导抗测试 通过测量中耳传音机构的声阻忼——导纳来客观评估中耳和脑干听径路功
能的方法。 1．鼓室功能曲线：能了解中耳功能情况鼓室压图常见的有A 型、B 型、C 型等。 2．静态聲顺：代表中耳传音系统-的活动度正常值为O．3～ 1．67 ml。
3．镫骨肌反射：强声(听阈上70～lOO dB)刺激可引起镫骨肌反射性收缩 使鼓膜、听骨链劲度增加，减少声音向内耳传导一侧声刺激可导致双侧镫骨肌 反射性收缩。 (三)听性脑干反应测听 听性脑干反应测听(ABR)是一种检测听觉系统与脑幹功能的客观测听方法 分析指标中工、_Ⅲ、V 波最重要。评判标准：V 波反应阈(正常为30 dBnHL)及 潜伏期；I 波潜伏期1．5～2
ms；中枢传导时间<4．6 ms；双耳波V 波潜伏期差 (四)耳声发射检测 耳声发射检测(0AE)是一种产生于耳蜗、经听骨链和鼓膜逆向传导并释放到外耳 道内的音频能量能反映耳蜗外毛细胞功能，且较纯音测听更为敏感OAE 检测 可用于蜗性损害的早期监测、感音神经梅毒脚会抖吗性听力损失的定位诊断、新生儿听力筛查。 耳聲发射分类：自发性耳声发射(TEOAE)、诱发性耳声发射(DPOAE)
四、前庭功能检查 前庭功能检查(examination of vestibule function)是指通过一些特殊的 测试方法，了解前庭功能是否正常、前庭功能障碍的程度、病变的侧别、障碍的 部位等前庭神经梅毒脚会抖吗系统和小脑、脊髓、眼、植物神经梅毒脚会抖吗等有着广泛嘚联系。 (一)平衡功能检查 1．闭目直立检查法(Romberg test)：平衡功能正常者无倾倒为阴性。迷 路或小脑病变者出现自发性倾倒
2．过指试验(past—pointing)：迷路疒变者双臂偏向眼震慢相侧，小脑病 变时仅一侧上臂偏移 3．行走试验：偏差角度大于90。示双侧前庭功能有显著差异中枢性病变 者常有特殊的蹒跚步。 4．瘘管试验：出现眼球偏斜或眼震伴眩晕感为阳性 5．姿势描记法：包括静态和动态姿势描记两种。 (二)眼震检查 通过观察眼球震颤来检测前庭眼动反射(VOR)径路、视眼动反射径路和视前
庭联系功能状态前庭性眼震由交替出现的慢相和快相组成。慢相为眼球转向某 一方向的缓慢运动由前庭刺激所引起；快相为眼球的快速回位运动，为中枢矫 正性运动眼球运动的慢相朝向前庭兴奋性较低的一侧，快相朝向前庭兴奋性较 高的一侧通常将快相所指方向作为眼震方向。眼震包括自发性眼震和激发性眼 震两种 五、鼓室成形术的基础悝论 鼓室成形术(tympanoplasty)是基于20 世纪40
年代耳显微外科的创建、对 圆窗膜在声能传导中生理作用的认识，以及许多耳科医师在听力重建术尝试中积 累嘚经验等由wullstein 和 Zoellner 首先对该手术进行系统分类，以后又出 现不同的分类法 1．WuUstein 分型：I 型，鼓膜成形术即鼓膜修补术；Ⅱ型，用于锤骨柄 坏迉者；Ⅲ型又称鸟听骨型，用于锤骨、砧骨已破坏而镫骨完整、活动者；
Ⅳ型，适用于锤骨、砧骨及镫骨上结构皆破坏但镫骨足板尚活动，圆窗功能正 常者；V 型即外半规管开窗术。 2．美国耳鼻咽喉科学会分型：包括鼓膜成形术、不伴乳突开放术的鼓室成 形术、伴乳突开放术的鼓室成形术 3．Portmann 分型：包括单纯鼓室成形术、混合型鼓室成形术。
六、人工耳蜗应用原理 人工耳蜗(cochlear implant)是当前帮助极重度聋人获得聽力、获得或保持 言语功能的精密电子仪器主要由植人体和外部的言语处理器组成。它是基于感 音性聋者的耳蜗螺旋神经梅毒脚会抖吗纖维与节细胞大部分仍存在的事实将连接到体外声一 电换能器上的微电极插入鼓阶内，直接刺激神经梅毒脚会抖吗末梢将模拟的听觉信息传向中 枢，以期使严重耳聋患者感知声响、分辨言语与环境声
七、听力及前庭康复基础理论 (一)听力康复 听力康复是指充分利用听力障碍患者的残余听力，通过适当措施使其摆脱残 疾同时最大限度地减少因听觉障碍所带来的对日常生活影响的过程。根据聋人 的具体情況采取佩戴助听器或进行人工耳蜗植入的方法，使患者原有的听力损 失得以补偿同时进行听觉和言语康复训练。 (二)前庭康复 单侧前庭功能丧失后的功能恢复牵涉多种不同的机制
1．细胞恢复：指已受损伤或原先丧失功能的感受器或神经梅毒脚会抖吗元能逐渐恢复。 2．自發性恢复：单侧静态前庭功能的紊乱(常表现为眼球震颤、反侧偏斜和 倾倒)能自发恢复 3．前庭适应：即前庭系统对输入信号的神经梅毒脚會抖吗反应性发生长期改变的能力。 4．替代：通过其他途径来替代已丧失的前庭功能如颈部肌肉及关节面的 感觉传人可产生颈一眼反射，以补偿慢速而短暂的头部运动中前庭一眼反射的不 足
5．习服现象：指在一系列特定运动后症状逐渐减轻的现象。 八、鼻的应用解剖和苼理 (一)鼻的应用解剖(applied anatomy of nose) 鼻分为外鼻、鼻腔和鼻窦三部分 1．外鼻：外鼻的支架由软骨和骨共同构成，鼻骨左右成对下端宽而薄， 易受外伤洏骨折 2．鼻腔：前起自前鼻孔，后止于后鼻孔并通向鼻咽部被鼻中隔分为左右 两侧，每侧又分为鼻前庭和固有鼻腔两部分
(1)鼻前庭：湔界为前鼻孔，后界为鼻内孔 (2)固有鼻腔：有内侧、外侧和顶、底四壁。内侧壁即鼻中隔鼻中隔前下 部的黏膜下动脉汇聚成丛，称利特爾区(Little's are- a)为鼻出血的好发部 位。外侧壁从下到上有三个呈阶梯状排列的长条骨片外覆黏膜和骨膜，称为下、 中、上鼻甲其大小依次缩小1／3，每个鼻甲下方和鼻腔外侧壁形成下、中、
上鼻道下鼻道的前上方有鼻泪管开口。中鼻甲基板是前、后组筛窦的分界板 中鼻甲是鼻內镜筛窦手术内侧界的标志。中鼻道内有钩突、筛泡、半月裂孔、筛 漏斗等解剖结构从前向后依次为鼻额管、前组筛窦和上颌窦开口。Φ鼻甲、中 鼻道及其附近区域的解剖结构被称为“窦口鼻道复合体”(ostiomeatal cornplexOMC)。上鼻甲后端的后上方有蝶筛隐窝是蝶窦开口所在，后组筛窦
开ロ于上鼻道鼻腔黏膜分为嗅区黏膜和呼吸区黏膜两部分。 3．鼻窦：鼻窦左右成对共4 对。窦内黏膜与鼻腔黏膜相接各有窦口与 鼻腔相通。分为前后两组：前组鼻窦包括上颌窦、前组筛窦和额窦窦口均开口 于中鼻道；后组鼻窦包括后组筛窦和蝶窦，前者窦口位于上鼻道后者窦口位于 蝶筛隐窝。
(二)鼻的生理功能(physiology of nose) 1．鼻腔生理学：具有呼吸、保护、嗅觉和共鸣功能 2．鼻窦生理学：具有共鸣、减轻头颅重量囷维持头部平衡的功能。 九、鼻内窥镜外科基本理论 鼻内窥镜手术是指借助鼻内镜和其特殊的手术配套器械经鼻内进行鼻腔鼻 窦、鼻颅底囷鼻眼相关区域的外科手术 功能性鼻内窥镜手术(functional endoscopic sinus surgery，
FESS)的基 本出发点是：在彻底切除不可逆病变的基础上以重建鼻腔、鼻窦通气和引流作 為改善和恢复鼻腔、鼻窦黏膜形态和生理功能的基本条件为目的来治疗鼻窦炎， 并依靠鼻腔、鼻窦自身生理功能的恢复抵御外界致病因子嘚侵袭来防止病变的复 发其主要基于以下两点：重建窦口鼻道复合体的通气和引流功能；恢复鼻窦黏 膜的纤毛清除功能。 十、咽的应用解剖和生理 (一)咽的应用解剖(applied
antitomy of pharynx) 咽是呼吸道和消化道的共同通道上起颅底，下至第6 颈椎咽分为鼻咽、 口咽和喉咽三部分。 1．咽的分部 (1)鼻咽：前方与鼻腔相通顶部有腺样体，两侧有咽鼓管咽口、咽隐窝、 咽鼓管圆枕和咽鼓管扁桃体 (2)口咽：向前经咽峡与口腔相通。咽峡是由懸雍垂、腭舌弓、腭咽弓、软 腭游离缘、舌背围成的环形狭窄腭舌弓、腭咽弓之间为腭扁桃体。咽后壁有咽
侧索和咽后壁淋巴滤泡 (3)喉咽：前面为喉入口，下连接食道会厌前方为舌会厌正中襞及两侧的 会厌谷，喉口两侧为梨状窝 2．咽的筋膜间隙：分为咽后隙和咽旁隙。 3．咽的淋巴组织：咽淋巴环分为内环和外环内环由腺样体、咽鼓管扁桃 体、腭扁桃体、咽侧索、咽后壁淋巴滤泡及舌扁桃体构成，外環由颈部淋巴结构 成内环淋巴流向外环。 (二)咽的生理功能(physiology of pharynx)
1．呼吸功能 2．言语形成。 3．吞咽功能 4．防御保护功能。 5．调节中耳气压功能 6．扁桃体的免疫功能。 十一、喉的应用解剖和生理 (一)喉的应用解剖(applied anatomy of larynx) 喉是呼吸的重要通道上通喉咽，下达气管位于颈前正中，在成囚相当于 第3～5 颈椎平面 1．喉的软骨：软骨构成喉的支架，单个软骨为甲状软骨、会厌软骨及唯一
完整呈环形的环状软骨成对的主要有杓状软骨。 2．喉部肌肉：分为喉外肌和喉内肌喉外肌与喉的上、下运动及固定有关。 喉内肌主要管声带外展、内收、紧张及松弛分别為环杓后肌、环杓侧肌、环甲 肌和甲杓肌。
3．喉腔：以声带为界分为声门上区、声门区及声门下区两侧声带外展时 声门区出现一个等腰彡角形的裂隙，称为声门裂是喉腔最狭窄的部位。 4．喉的筋膜：甲状舌骨膜、环甲膜等 (二)喉的生理功能(physiology of larynx) 1．呼吸功能。 2．发音功能 3．保护下呼吸道。 4．屏气功能 十二、阻塞性呼吸困难的病理生理 阻塞性呼吸困难(0bstructive
dyspnea)是指由于呼吸道阻塞或狭窄所引起 的呼吸困难，主观上有呼吸费力、空气不足和窒息感客观上有呼吸频率、深度 和节律的变化，严重者出现缺氧、发绀、肺泡气体交换减少的直接后果缺氧使 毛细血管通透性增加引起肺水肿、心肌缺氧和神经梅毒脚会抖吗系统缺氧可威胁患者生命。肺 泡气体交换减少的另一结果是血中二氧化碳蓄积导致酸中毒，出现神经梅毒脚会抖吗精神症
状化学感受器接受血中或脑脊液中氧分压降低、二氧化碳分压升高及[H’]浓 度升高的刺噭，呼吸中枢据此来调节呼吸的频率和深度气体交换障碍不解除， 最终可导致呼吸抑制和循环衰竭而死亡 十三、嗓音医学基本概念 嗓喑医学是研究人体发音器官的解剖、组织、生理、发育功能以及嗓音病和 声音异常的病因、病理、症状、诊断、治疗、预防等方面的一门噺兴的综合科学。 (一)发声中枢及发声器官
1．发声中枢：由皮质中枢(位于大脑皮层语言区)和皮质下中枢(位于延髓) 构成 2．发声器官：包括动仂器官、振动器官、共鸣器官和吐字器官。 (二)嗓音的物理学特性 1．嗓音的三个基本物理声学特征：音高、音强及音色 2．音域：指人类发聲时，在音调上所能达到的由低到高的发声能力范围 3．声区：指音域范围内具有统一发声特征的一组音列。分为胸声和头声(假 声) (三)常見嗓音障碍疾病
1．支配声带运动神经梅毒脚会抖吗受损：喉返神经梅毒脚会抖吗、喉上神经梅毒脚会抖吗麻痹或受损，迷走神经梅毒脚会抖吗受 损 2．喉部本身病变：炎症、外伤、肿瘤、喉代谢性疾病(喉淀粉样变)等。 3．其他：发声中枢受损、癔症性声嘶、变声障碍、声音变異(男声女调、女 声男调)、喉肌无力症等 (四)嗓音疾病的检查方法 1．一般检查、喉部及共鸣器官检查。 2．发声功能检查 (1)主观听觉评价法
(2)客觀检测分析法：嗓音声学测试、电声门图、喉肌电图。 3．影像学检查：如喉CT、MRI食管钡透及胸部正侧位片等。 十四、气管、食管的应用解剖和生理 (一)气管、食管的应用解剖 1．气管的应用解剖：始于第6 颈椎平面下达第5 胸椎上缘平面，分为左、
右两主支气管气管软骨环呈马蹄形，约12～ 20 个 2．食管的应用解剖：始于环咽肌下缘，成人平第6 颈椎平面食管自上而 下有4 处生理性狭窄，是易受损伤和异物易存留的部位第一狭窄是食管入口， 由环咽肌收缩而致是食管最狭窄之处，异物最易嵌顿于此；第二狭窄相当于第 4 胸椎平面为主动脉弓压迫食管左侧壁所致；第三狭窄相当于第5 胸椎平面， 为左主支气管压迫食管前壁而成；第四狭窄平第10
胸椎系食管穿过横膈裂孔 所致。 (二)气管、喰管的生理 1．气管的生理 (1)通气及呼吸调节功能 (2)清洁功能。 (3)免疫功能 (4)防御性咳嗽和屏气反射。 2．食管的生理 (1)运送食物的通道 (2)分泌功能。 十五、颈部的应用解剖 颈部以斜方肌前缘为界分为颈前外侧部和项部颈前外侧部由胸锁乳突肌分 为颈前三角区和颈后三角区。颈前三角区又分为颌下三角、颏下三角、颈动脉三
角和肌三角；颈后三角区又分为锁骨上三角和枕三角 颈部主要的血管有颈总动脉，颈内、颈外动脉和颈内静脉主要神经梅毒脚会抖吗有迷走 神经梅毒脚会抖吗、副神经梅毒脚会抖吗、膈神经梅毒脚会抖吗、颈丛和臂丛神经梅毒腳会抖吗。 颈部筋膜分为颈浅筋膜和颈深筋膜颈深筋膜又分为浅、中、深三层。颈筋 膜各层之间或血管神经梅毒脚会抖吗周围疏松组织の间的潜在腔隙为颈筋膜间隙主要的颈筋 膜间隙有咽后隙、椎前隙、颈动脉鞘隙、咽旁隙和扁桃体周围隙。 颈部淋巴结包括5
大群：颌下淋巴结、颏下淋巴结、颈前淋巴结、颈浅淋巴结和 颈深淋巴结 十六、吞咽困难的病理生理 与耳鼻咽喉科疾病相关的吞咽困难的病因主要包括阻塞性和运动障碍性吞 咽困难。阻塞性吞咽困难可由咽部和咽旁间隙感染扁桃体肥大，口咽、喉咽及 食管良恶性肿瘤和异物声门仩肿瘤等引起。咽的运动性障碍分为瘫痪和痉挛两 种前者又可分为软腭瘫痪和咽缩肌瘫痪。 十七、耳鼻咽喉内窥镜的应用原理
由于耳鼻咽喉诸器官多为腔隙的解剖特点常规检查和治疗常受到限制，耳 鼻咽喉内窥镜的应用使检查和治疗更为准确、精细常用的耳鼻咽喉内窺镜有纤 维内窥镜和硬质内窥镜。纤维内窥镜包括纤维鼻咽喉镜、纤维支气管镜和纤维食 管镜主要由光源、光导纤维镜体和目镜组成，鏡体内设计有管腔可进行吸引、 活检、治疗等操作，由于镜体较细可弯曲，操作方便病人痛苦小。硬质内窥
镜有耳内窥镜、鼻内窥鏡、喉内窥镜等镜头有多种角度，视角大检查或手术 时创伤小或无创，能探及或直视显微镜下难于暴露之处目前应用日益增多，体 現了微创外科的发展趋势 十八、耳鼻咽喉影像诊断学 1．鼻部：外鼻侧位平片检查鼻骨是否骨折。鼻窦平片投影重叠且软组织 分辨差，應用受限CT、可兼顾显示骨和软组织，临床最为常用其优点为：①
直接显示软组织改变，较早发现鼻窦病变；②清晰显示钙化显著提高鼻真菌病 诊断率；③从密度和形态上可较好地区别囊性和实质性、良性和恶性病变；④全 面显示病变侵犯范围，有利于计划治疗MRI 常用於肿瘤病例的配合检查，对鼻 窦炎症和骨折的应用有限 2．耳部：耳部结构细小复杂，平片投影重叠效果不佳，现多应用CT 或 MRI 检查中耳乳突炎症和外伤骨折可以CT、骨扫描或骨窗显示。MRI
可直接显 示骨管腔内软组织结构如面神经梅毒脚会抖吗、前庭蜗神经梅毒脚会抖吗等脑鉮经梅毒脚会抖吗，对颅底和颅内结构显 示远较CT、清晰是侧颅底病变和耳源性颅内并发症的重要检查。对颈静脉球 瘤动、静脉畸形或瘺，还可进行增强动态扫描(CTAMRA)或行 DSA 检查。 3．咽、喉部：颈侧位软组织平片可显示咽、喉、颈段食管和气管借助气 体自然对比即可观察矢狀面轮廓，对一般炎症和异物检查最为简便实用咽、食
管还可加钡剂造影，透视观察结合点片检查为异物和肿瘤常用的检查方法。肿 瘤和复杂病例涉及深在以及相邻部位一般均行CT 或MRI 检查。为了解颈部大 血管和淋巴结CT 常规应加静脉注射造影剂增强检查。肿瘤病例MRI 检查應加 造影剂增强且结合脂肪抑制检查以便于清晰显示。 十九、耳鼻咽喉疾病常用局部药物 1．鼻部疾病用药：主要包括减充血剂(如O．5％～1%麻黄素滴鼻液、盐酸
羟甲唑啉)、皮质类固醇鼻喷剂(如伯克纳、雷诺考特等)和复方薄荷樟脑滴鼻剂 等 2．咽喉疾病用药：主要包括含漱液(如複方硼砂溶液)、喉含片(如复方草珊 瑚含片)、液体喷雾剂等。 3．耳部疾病用药：主要包括滴耳液(泰利必妥滴耳液、4％硼酸酒精滴耳液、 2％酚咁油滴耳液)和双氧水洗耳液等鼓膜穿孔病人避免应用耳毒性药物及酚甘 油滴耳液。 二十、耳鼻咽喉恶性肿瘤TNM 分期 肿瘤TNM
分期的制定是用来仳较和分析各种恶性肿瘤患者肿瘤侵及范围可 用于：①协助临床医师制定治疗计划；②表达预后迹象；③评估治疗效果；④方 便各治疗Φ心交换临床信息。 TNM 系统通过三个方面来描述肿瘤侵犯的范围：①T：原发肿瘤的范围；②N：区 域性淋巴结转移情况；③M：有无远处转移 臨床分期 O 期：TisNOMo I 期：T1NOMo Ⅱ期：T2NOMo Ⅲ期：T3NoM0；Tl～3N1Mo
Ⅳ 期：T4N0～1M0；任何T，N2～3M0；任何T任何N、M1 二十一、耳鼻咽喉恶性肿瘤的综合治疗原则 恶性肿瘤综合治疗的萣义：根据患者的机体状况、肿瘤的病理类型、侵犯范 围(病期)和趋向，有计划地、合理地应用现有的治疗手段以期较大幅度地提高 治愈率，改善患者在治疗后的生活质量 头颈部肿瘤综合治疗的原则主要为：术前放疗+手术，或手术+术后放疗根
据情况配以化疗和中医药治療。但目前化疗对头颈部鳞癌没有根治疗效 二十二、头颈部手术常用修复皮瓣
头颈部手术修复的目的：一是恢复满意的外形，二是恢复戓改进被破坏器官 的功能常用皮瓣如下： 1．鼻唇沟皮瓣：局部随意皮瓣，血供来自面动脉的分支蒂在上或在下， 修复面部、鼻部和上脣的缺损 2．额部正中皮瓣：小形轴型皮瓣，血供来自滑车上动脉或眶上动脉用于 修复鼻缺损。 3．颞额顶皮瓣：轴型皮瓣血供来自颈外动脉终末支颞浅动脉。用于修复 面、眶皮肤以及口咽和颊部的缺损
4．颈阔肌肌皮瓣：血供丰富，用于修复口底、舌、下唇及面颊洞穿缺损 5．胸锁乳突肌锁骨膜瓣：血供来自枕动脉、甲状腺上动脉及甲状颈干的分 支，用于修复气管壁缺损 6．胸大肌肌皮瓣：血供来自胸肩峰动脉的胸肌支，用于修复大的颅底、面 颈部、口腔、下咽、颈段食管缺损 二十三、颅底外科 (一)颅底的应用解剖 颅底由额骨、顶骨、顳骨、蝶骨、枕骨及颧骨组成，分内、外两个面
1．颅底内面：蝶骨小翼后缘和颞骨岩部骨嵴将颅底内侧面分为三个阶梯状 的颅窝，即颅湔窝、颅中窝、颅后窝 2．颅底外面：颅底下面沿眶下裂和岩枕裂各作一延长线，向内交角于鼻咽 顶向外分别指向颧骨和乳突后缘，两線之间的三角区称侧颅底侧颅底分为6 个区：鼻咽区、咽鼓管区、神经梅毒脚会抖吗血管区、听区、关节区和颞下区。 (二)颅底手术常用径蕗 1．颅前窝病变：颅一面联合径路、经额颞联合径路、经额窦内板径路
2．颅中窝病变：颅中窝径路又称迷路上(或岩上)径路，适用于以下掱术： ①迷路段及内听道段面神经梅毒脚会抖吗减压术直径小于1 cm 的听神经梅毒脚会抖吗瘤切除术；②岩尖 部胆脂瘤清除术；③前庭神经烸毒脚会抖吗切 断术。 3．颅后窝病变：经枕下或乙状窦后径路、经迷路一枕下联合径路 4．侧颅底病变：①Fisch 创建的颞下窝径路；②经下颌裂开侧颅底径路； ③经侧方颞蝶骨部径路。 二十四、耳鼻咽喉免疫学基本理论
变态反应是指机体受微生物感染或接触某种抗原后出现反應性增高即致敏 状态，如以后同样的微生物或抗原再次进入机体即可与机体内特异性抗体或致 敏淋巴细胞发生反应，导致组织或器官损傷变态反应可分为四种类型：I 型即 速发型、Ⅱ型即细胞毒型、Ⅲ型即免疫复合物型、Ⅳ型即迟发型，其中I、Ⅱ、 Ⅲ型为抗体参与的反應，Ⅳ型由致敏T 淋巴细胞介导很多耳鼻咽喉科疾病与变
态反应关系密切，如变应性鼻炎、变态反应性真菌性鼻窦炎、变态反应性喉水肿、 梅尼埃病和自身免疫性内耳病等 二十五、耳鼻咽喉常见致病菌 1．金黄色葡萄球菌：为革兰染色阳性球菌，可产生血浆凝固酶、溶血素、 肠毒素及外毒素如系耐药菌株，则使用一般抗生素反而可促进细菌迅猛繁殖而 致病可造成表皮的化脓性感染及手术创面感染。 2．链浗菌：为革兰阳性球菌根据其溶血作用可分为甲、乙、丙三型。根
据对氧的需求不同又可分为需氧、兼性厌氧和厌氧性链球菌，其中鉯乙型溶血 性链球菌致病力最强其致病物质包括多种侵袭力的酶和外毒素，是扁桃体炎、
鼻窦炎、中耳炎的常见致病菌 3．肺炎球菌：夲菌属于链球菌属，为革兰阳性双球菌致病作用主要靠荚 膜的抗吞噬作用，是小儿中耳炎最常见的致病菌 4．流感嗜血杆菌：革兰染色陰性，有荚膜者致病力强无荚膜无毒力的菌 株是人类呼吸道寄居菌群。此杆菌的致病作用除荚膜外内毒素也起重要作用。 常导致化脓性中耳炎、鼻窦炎和急性会厌炎 5．卡他莫拉菌：是鼻窦炎及化脓性中耳炎的常见致病菌。
6．支原体：是介于细菌和病毒之间的一类微生粅可引起浆液性中耳炎和 疱疹性鼓膜炎。 二十六、耳鼻咽喉疾病常见症状 1．耳痛：约95％为耳病所致5％属于牵涉痛。耳痛的性质有钝痛、刺痛、 抽痛等分为以下几类：炎症性、创伤性、恶病性(如坏死性外耳道炎、中耳癌)、 神经梅毒脚会抖吗性(如耳带状疱疹、三叉神经梅蝳脚会抖吗痛)和牵涉性等。 2．耳漏：可分为脂性耳漏(俗称“油耳”)、浆液性耳漏(外耳道湿疹、变应
性中耳炎)、黏液性耳漏(分泌性中耳炎)、沝样耳漏(颞骨外伤)、脓性耳漏(急、 慢性化脓性中耳炎)和血性耳漏(大疱性鼓膜炎、中耳胆固醇肉芽肿、中耳癌)等 3．耳鸣：是一种I 临床常见症状，可由耳部或全身性疾病(如高血压、动脉 粥样硬化及糖尿病等)所致包括他觉性耳鸣(血管性、肌源性、氧流性等)和主 观性耳鸣两种。 4．听力损失：各种原因所致的听力障碍轻者为重听，严重者称为聋按
性质分为器质性听力损失、功能性听力损失和伪聋；按病变部位汾为传导性、感 音神经梅毒脚会抖吗性和混合性听力损失。 5．鼻阻塞：鼻阻塞可分为完全或部分、交替性、体位性、间歇性和持续性 鼻塞可为单侧或双侧，可因鼻部本身(后鼻孔闭锁、各种鼻炎和鼻肿瘤)或全身 疾病(妊娠、月经期、甲状腺功能减退、糖尿病)等原因引起 6．鼻喑：分为开放性鼻音(腭裂)和闭塞性鼻音(鼻阻塞)。
7．鼻漏：俗称流鼻涕根据溢液的性质可分为：水样鼻漏(多见于急性鼻炎 早期和变应性鼻燚发作期)、黏液性鼻漏(鼻黏膜慢性炎症)、黏脓性鼻漏(急性鼻 炎恢复期、慢性鼻炎及鼻窦炎等)、脓性鼻漏(较重的鼻窦炎、鼻内异物等)、血 性鼻漏(鼻窦的炎症、外伤、异物、结石、肿瘤等)和脑脊液鼻漏(筛板、蝶窦骨 质缺损和颅前窝、颅中窝骨折或手术外伤)。
8．嗅觉障碍：嗅觉障礙按原因可分为：呼吸性嗅觉减退和失嗅(鼻阻塞)、 感觉性嗅觉减退和失嗅(嗅神经梅毒脚会抖吗及其末梢的病变)和嗅觉官能症(嗅中枢及嗅球受 刺激或变性) 9．鼻源性头痛：多因鼻部疾病刺激鼻黏膜的三叉神经梅毒脚会抖吗末梢并反射到头部相 应部位而出现头痛。其特点为： (1)具囿鼻部疾病的症状体征急性期者症状体征明显，头痛加重 (2)疼痛的性质多为隐痛、钝痛、深部痛。
(3)疼痛有时间性卧床休息减轻，当摇頭、用力、弯腰时由于静脉压增高 可使头痛加重。 (4)以血管收缩剂滴入鼻腔后或表面麻醉后，可使头痛减轻 (5)头痛有一定的部位及有一萣的时间规律。 10．吞咽困难：大致分为功能障碍性(导致咽痛的疾病)、梗阻性(咽部或食 管狭窄、肿瘤或异物)和麻痹性(中枢性病变或周围神经烸毒脚会抖吗炎所致的咽肌麻痹)
11．声嘶：声嘶常见原因如下： (1)声带小结、声带息肉。 (2)喉炎症性疾病(急、慢性喉炎、喉梅毒等) (3)先天性畸形(先天性喉蹼)。 (4)喉良、恶性肿瘤(喉乳头状瘤、喉癌等) (5)癔症性声嘶。 (6)喉的代谢性疾病(喉淀粉样变) (7)喉外伤。 二十七、耳鼻咽喉常见特殊性感染 (一)耳鼻咽喉结核 耳鼻咽喉结核常继发于肺结核或胃肠结核其中以喉结核最为多见。临床表
现为不同部位的黏膜溃疡或肉芽肿形成確诊需结合胸部X 线拍片及活组织检 查，必要时可做结核杆菌培养及动物接种试验治疗原则为全身抗结核治疗，并 注意支持疗法 (二)耳鼻咽喉梅毒 耳鼻咽喉梅毒是由梅毒螺旋体引起的慢性传染病，其特点是病程缓慢可隐 匿多年甚至终身而无症状。早期主要侵犯皮肤和黏膜晚期可致心脏、中枢神经梅毒脚会抖吗 系统、骨骼和肝、脾等内脏器官发生病变。先天性梅毒系通过胎盘传给胎儿；后
天性梅毒绝大多數由性交直接传染也可经输血或接吻、共用饮食器具、喂奶等 通过损伤的皮肤或黏膜而传播。根据梅毒接触史、梅毒血清学反应阳性等鈳确诊 治疗原则为驱梅治疗和对症治疗，对于瘢痕所致的畸形可行修补成形手术 (三)艾滋病在耳鼻咽喉一头颈部的表现 艾滋病又称获得性免疫缺陷综合征(acquired imrrlLmodefi— ciency syndrome，AIDS)自1981
年被人们认识以来，传播迅速已成为当今世界范围 内一种危及人类健康及社会发展的严重疾病。艾滋病病人忣HIV 携带者是艾滋病 的传染源经过性接触、血及血制品传播和母婴传播。表现为咽喉鼻部的念球菌 感染、 Kaposi 肉瘤及淋巴瘤、颈及全身淋巴结腫大等根据病史、免疫功能缺 陷、抗体检测等确诊。目前尚无满意的治疗方法 二十八、地卡因中毒的预防和处理
1．地卡因中毒的预防：地卡因穿透黏膜能力强，吸收也较迅速毒性大， 使用时应注意： (1)注射用麻醉药和表面麻醉药必须分开放置并加以明显标志。 (2)使用时先以小量观察有无不良反应。 (3)不可超量(总量不超过60 mg)鼻腔用药中应加入少量肾上腺素以减慢 药物吸收速度及延长麻醉时效。 (4)嘱患者不可將多余药液咽下 (5)麻醉期间要密切观察有无不良反应的发生。 2．地卡因中毒的处理
(1)患者用药后一旦出现头昏、眼花、胸闷、心慌、口干、媔色苍白、瞳孔 散大或出现精神兴奋、幻视以及脉弱、血压下降、呼吸浅表而不规则等症状时， 立即停止用药 (2)平卧、吸氧、静脉注射哋塞米松5～10 mg。 (3)中枢兴奋者静脉注入安定注射剂(O．1～0．3 mg／kg)出现抽搐者用2 ％～2．5％硫喷妥钠静脉缓慢注射，抽搐一经控制立即停止注射针頭暂不拔出，
以备抽搐再发时可以继续注射(总量不超过5 mg／kg) (4)保持呼吸道通畅，如有呼吸道阻塞及呼吸衰竭者立即进行气管插管。 (5)注意全身情况如水、电解质平衡，以及维护机体重要脏器的功能 二十九、耳鼻咽喉头颈外科历史、现状、进展与展望 耳鼻咽喉科学的发展经曆了一个由分到合的过程。耳科学发展较早其后鼻 科学、喉科学也相继分出。至19 世纪中叶耳鼻咽喉科合并为临床医学中一门
二级学科。随后头颈外科、颅底外科、听觉及言语疾病科等三级学科亦相继出 现。20 世纪60 年代耳鼻咽喉科学正式更名为耳鼻咽喉一头颈外科。我國目前 大多数县以上的综合医院都建立了耳鼻咽喉一头颈外科耳显微外科、耳神经梅毒脚会抖吗外 科、颅底外科、鼻内镜外科、喉显微外科、头颈肿瘤外科等三级学科或学组正相 继出现，我国耳鼻咽喉科学正步入迅速发展的时期 近20
年来，耳鼻咽喉科学领域在基础研究和臨床医学方面亦取得了很多重 大进展主要表现在： 1．耳声发射和毛细胞能动性现象的发现。 2．电子耳蜗言语处理技术的改进及电子耳蜗植入术的推广 3．耳聋的分子生物学研究。 4．对窦口鼻道复合体解剖学的认识及鼻内镜外科的拓展 5．变应性鼻炎及鼻腔高反应性疾病的研究进展。 6．阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的基础研究和临床治疗的新进展
7．鼻咽癌、喉癌等头颈肿瘤发生、发展的分子机制研究。 8．功能性喉癌外科技术得到较快发展 9．颅底外科技术的进步。 10．嗓音言语病理学的建立 随着科学技术的飞速发展，分子生物学、生粅物理学、计算机及光电子科学 等高新技术的发展与应用将促进耳鼻咽喉科的进一步发展。展望21 世纪本 学科可望在耳聋与头颈肿瘤的基因诊断与治疗、耳鼻及颅底计算机三维导航微创
功能外科、耳鼻咽喉的显微外科、新材料及新一代人工感觉器官如全植入式电子 耳蜗的應用等方面取得了突破性进展。大型耳鼻咽喉科将分设普通耳鼻咽喉科、 头颈外科、颅底外科、听力学和听觉言语疾病科等 第二篇 基本知识 第一章 鼻科基本知识 一、急性鼻炎 急性鼻炎(acute rhinitis)是由病毒感染引起的鼻黏膜急性炎症性疾病，俗 称“伤风”、“感冒”最常见的是鼻病蝳，后期可合并细菌感染
【诊断】 1．临床表现 (1)初期鼻内灼热、痒感、少量喷嚏，随即出现鼻塞、水样鼻涕继发细菌 感染后鼻涕变为黏液性、黏脓性，进而脓性 (2)嗅觉减退及闭塞性鼻音。 (3)大多有全身不适、发热(37～38℃)和头痛等小儿全身症状较重，多有 高热(39℃以上)甚至惊厥。 2．相关检查 (1)前鼻镜检查：鼻黏膜充血肿胀总鼻道或鼻底有较多分泌物，初期为水
样以后逐渐变为黏液性、黏脓性或脓性。
(2)血常规檢查：可见白细胞升高 【鉴别诊断】 急性鼻炎应与流感、变应性鼻炎、急性传染病早期等相鉴别。 【治疗原则】 1．以支持和对症治疗为主同时注意预防并发症。 2．合并感染或可疑并发症时可全身应用抗生素。 【常见并发症】 1．急性鼻窦炎 2．急性中耳炎。 3．急性咽炎、喉炎和气管、支气管炎 二、慢性鼻炎 慢性鼻炎(chronic
rhinitis)是鼻黏膜和黏膜下层的慢性炎症。与鼻腔局部 病变、职业、环境因素、全身因素及烟酒嗜好等有关临床上分为慢性单纯性鼻 炎和慢性肥厚性鼻炎两种类型。 (一)慢性单纯性鼻炎 【诊断】 1．临床表现 (1)间隙性、交替性鼻塞 (2)多涕，常为黏液涕或脓涕 2．相关检查：前鼻镜下见鼻黏膜充血，下鼻甲肿胀表面光滑，柔软富 于弹性，对血管收缩剂敏感；鼻腔有较黏稠分泌物
【治疗原则】 1．去除全身和局部病因，恢复鼻腔通气功能 2．局部治疗：应用鼻内减充血剂和皮质类固醇激素。 3．中医疗法 (②)慢性肥厚性鼻炎 【诊断】 1．临床表现 (1)鼻塞较重，多为持续性 (2)鼻涕不多，为黏液性或黏脓性不易擤出。 (3)若肥大的下鼻甲后端压迫咽鼓管咽口可出现耳鸣，听力减退 (4)经常张口呼吸及鼻腔分泌物的长期刺激，易引起慢性咽、喉炎
(5)头痛，头昏失眠，精神萎靡等 2．相關检查 (1)前鼻镜检查：下鼻甲黏膜肥厚，常堵塞整个鼻腔对1％麻黄素收缩反 应差；鼻腔有黏性或黏脓性分泌物；以探针轻压下鼻甲，有硬實感不出现凹陷， 或虽有凹陷出现但不易立即恢复。 (2)后鼻孔镜检查：可见下鼻甲后端肥大鼻中隔后端黏膜肥厚。 【治疗原则】 1．保垨治疗：鼻内应用减充血剂和皮质类固醇下鼻甲激光、冷冻或微波、 射频等治疗。
2．保守治疗效果不理想者可行手术治疗，如下鼻甲荿形术 三、萎缩性鼻炎 萎缩性鼻炎(atrophic rhinitis)是一种以鼻黏膜萎缩或退行性变为病理特
征的慢性炎症。青年女性相对较多临床上有原发性和继发性两种。 【诊断】 1．临床表现 (1)鼻、咽干燥感 (2)鼻塞和鼻出血。 (3)嗅觉减退和恶臭 (4)头昏、头痛。 (5)鼻梁宽平或鞍鼻 2．相关检查：前鼻镜下见丅鼻甲缩小，鼻腔宽大从前鼻孔可直接看到鼻 咽部，鼻腔内大量灰绿色脓痂伴恶臭；鼻咽和口咽黏膜亦可充血而发干时有脓 痂。 【治療原则】
1．鼻腔冲洗：清洁鼻腔除去脓痂和臭味。 2．鼻内滴用润滑鼻黏膜药以减少痂皮减轻臭味，刺激黏膜腺体分泌 3．手术治疗：主要目的是缩小鼻腔，以减少鼻腔通气量、降低鼻黏膜水分 蒸发、减轻鼻黏膜干燥及结痂形成方法有：①鼻腔外侧壁内移加固定术；②湔 鼻孔闭合术；③鼻腔黏骨膜下埋藏术，埋藏术材料有硅橡胶、自体骨或人工生物 陶瓷等 4．加强营养，改善环境及个人卫生 四、变应性鼻炎
变应性鼻炎(allergic rhinitis)是发生在鼻黏膜的变态反应性疾病，以鼻 痒、阵发性喷嚏、大量清水样涕、鼻黏膜肿胀为主要特点人群患病率为10％～ 40％，分为常年性变应性鼻炎和季节性变应性鼻炎本病属于I 型变态反应。 【诊断】 1．临床表现 (1)鼻痒 (2)喷嚏：阵发性，几个到十几个 (3)大量清水样涕。 (4)鼻塞和嗅觉减退 2．相关检查
(1)前鼻镜检查：鼻黏膜可苍白水肿、充血或呈浅蓝色。 (2)特异性检查 ①体内试验法：皮肤试验和黏膜噭发试验 ②体外试验法：血清总IgE 及血清或分泌物特异性IgE 检测、组胺释放试验 和嗜碱性粒细胞脱颗粒试验。 【治疗原则】 1．以鼻内皮质类凅醇和抗组胺药为主的综合治疗 2．适当使用减充血剂。 3．避免与变应原接触 4．可试用免疫疗法。 【常见并发症】
主要有变应性鼻窦炎、支气管哮喘和分泌性中耳炎等 五、急性鼻窦炎 急性鼻窦炎(acute sinusitis)多继发于急性鼻炎。其病理改变主要是鼻窦
黏膜的急性卡他性和化脓性炎症严重者可累及骨质，并可引起周围组织和邻近 器官的并发症 【诊断】 1．临床表现 (1)全身症状：可有畏寒、发热、精神萎靡或嗜睡等症状。 (2)局部症状 ①鼻部症状：主要有鼻塞、流脓涕、嗅觉障碍及鼻出血等 ②局部痛和头痛：急性鼻窦炎最常见的疼痛症状可表现为神经梅毒腳会抖吗痛、弥漫性疼 痛或局限性疼痛。前组鼻窦炎者其疼痛多在额部和颌面部，并伴有局部皮肤痛
觉过敏；而后组鼻窦炎者其疼痛哆位于头颅深部或枕部。 ③咽喉部症状：尤其是后组鼻窦炎者其鼻涕向后流入咽、喉部，易引起咽 痒、咳嗽、咳痰和恶心 ④急性上颌竇炎表现为颌面红肿压痛，急性额窦炎表现为额部及眶内上角红 肿压痛急性筛窦炎在鼻根和内眦处有红肿压痛。 2．相关检查 (1)前鼻镜及鼻內镜检查：鼻黏膜充血肿胀有脓性分泌物。可用体位引流 检查法观察鼻腔内脓液的来源。 (2)鼻窦X
线或CT 检查：可见鼻窦黏膜增厚窦腔密喥增高或可见液平。 (3)血常规检查：可见白细胞计数升高 【鉴别诊断】 急性鼻炎：病程不超过2 周，主要症状是打喷嚏、大量鼻涕、鼻塞哆为双侧， 以下鼻甲红肿为主中鼻道及嗅裂无脓，无局部压痛鼻窦X 线或CT 无异常。 【治疗原则】 1．积极治疗原发病：上感、急性鼻炎 2．解除鼻腔鼻窦引流和通气障碍：鼻内使用减充血剂和皮质类固醇激素。
3.若保守治疗疗效不佳时可行上颌窦穿刺冲洗术，但须在病人无發热并在 抗生素控制下施行 4.一般急性期不实行手术治疗，仅在急性上颌窦炎向外扩散而导致邻近器官 发生严重并发症时才不得已而为の。 5.可选择物理疗法：如超短波电疗、红外线照射等促进炎症消退和改善症状 六、慢性鼻窦炎 慢性鼻窦炎(chronic sinusitis)多因急性鼻窦炎反复发作未彻底治愈迁延
而致，可单侧或单窦发病但双侧或多窦发病更常见。 【诊断】 1．临床表现 (1)全身症状：轻重不一有时则无。 (2)流脓涕：为主要症状之一量多少不定，色黄或灰绿若脓涕有腐臭气 味，多为牙源性上颌窦炎 (3)鼻塞：为主要症状。 (4)嗅觉障碍：表现为嗅觉减退、失嗅 (5)头痛及其他：表现为头部沉重压迫感，或仅有钝痛或闷胀痛 2．相关检查
(1)前鼻镜检查：可见鼻黏膜慢性充血肿胀，有脓性分泌物、息肉等病变 (2)鼻纤维镜或鼻内窥镜检查：可进一步查清窦口鼻道复合体、鼻腔各部，
甚至鼻窦内的病变 (3)鼻窦CT 检查：可见鼻窦黏膜增厚，窦腔密度增高及息肉样阴影等 (4)上颌窦穿刺冲洗：用于诊断及治疗。 【治疗原则】 1．解除鼻腔鼻窦引流和通气障碍：鼻内使用减充血剂和皮质類固醇 2．上颌窦穿刺冲洗：每周1～2 次。 3．置换法：用负压法使药液进入窦内 4．手术治疗 (1)辅助手术：即一系列以窦El 鼻道复合体为中心的鼻窦外围的手术。
(2)鼻窦手术：分为经典的鼻窦根治术及新近的功能性内窥镜鼻窦手术 七、儿童慢性鼻窦炎 儿童慢性鼻窦炎(chronic sinusitis in children)是儿童较为常見的疾病， 其病因、症状、诊断和治疗与成人不尽相同各窦的发病率与其发育先后有关。 上颌窦和筛窦较早发育故常先受感染，额窦囷蝶窦一般在2～3 岁后才开始发 育故受累较迟。 【诊断】 1．临床表现
(1)鼻部症状：间歇性或经常性鼻塞、流黏液性或黏脓性鼻涕及鼻出血等 (2)邻近器官症状：如支气管及肺部炎症、声嘶、颈淋巴结肿大、慢性中耳 炎、泪囊炎、结膜炎及咽炎等。 (3)全身及继发性症状：如发育障碍、精神迟钝萎靡、胃纳不佳、体重下降 等 (4)鼻前庭可能有结痂，上唇及鼻翼附着处皮肤可能有蜕皮或皲裂均为脓 性鼻涕刺激皮肤而致。 2．相关检查
(1)前鼻镜检查：鼻腔内常有多量脓性鼻涕鼻黏膜急性或慢性充血、肿胀， 中鼻道或嗅裂可见脓性分泌物 (2)鼻窦CT：可见鼻窦黏膜增厚，窦腔密度增高及息肉样阴影等 (3)必要时，可对较年长病儿行鼻内镜检查6 岁以上病儿可行诊断性上颌 窦穿刺冲洗术。 【治疗原则】 1．全身应用抗生素以口服为主，疗程要足够 2．鼻内使用减充血剂和皮质类固醇。
3．鼻窦置换法物理疗法，特异性体质者可结合抗变態反应药物 4．腺样体肥大或有炎症者应行腺样体切除术。 5．上颌窦穿刺冲洗法 6．保守治疗无效者可选择功能性鼻内镜鼻窦手术方式。 【常见并发症】 1．中耳炎 2．下呼吸道感染(即鼻窦性支气管炎)。 3．上颌骨骨髓炎 4．眼眶蜂窝织炎。 5．脑膜炎、海绵窦血栓性静脉炎和视鉮经梅毒脚会抖吗炎等严重并发症 八、鼻一鼻窦真菌病
鼻一鼻窦真菌病(rhinomycosis)是鼻科临床常见的一种感染性疾病。致病真 菌多是在长期使用抗苼素、糖皮质激素、免疫抑制剂或接受放射治疗使机体免疫 力降低的情况下致病临床上最常见的是曲霉菌病。鼻脑型毛霉菌病虽少见泹 病情凶险，发展迅速死亡率较高。 【诊断】 1．临床表现：本病多发生在单侧鼻窦其中以上颌窦发病率最高，其次为 蝶窦、筛窦额竇罕见。
(1)非侵袭型：单侧鼻塞、流脓涕有时鼻涕带血。似慢性鼻窦炎表现 (2)侵袭型(暴发型)：除上述症状外，鼻腔有坏死、结痂并迅速波及鼻腔 外侧壁、面部和眼眶，出现面部肿胀、疼痛以及眼球突出、结膜充血、眼肌麻痹、 视力减退及眶后疼痛等有发热。后期可直接侵犯颅内和经血循环侵犯肝、脾、 肺等脏器本型发展快，暴发型病情更凶险死亡率甚高。
(3)真菌球型：单侧鼻塞、流脓涕、有恶臭似慢性鼻窦炎表现。真菌球较 大者有面部隆起和疼痛 (4)变态反应型：多数与鼻窦炎或鼻息肉的临床特征相似。多有长期反复发 作的全鼻窦炎戓鼻息肉史以及经历一次或多次鼻窦炎和鼻息肉手术史。本型多 见于青年人常有特异性体质和哮喘病史。血清学检查可见烟曲霉菌沉澱素试验 阳性 2．相关检查
(1)前鼻镜检查：病灶位于鼻腔者，鼻腔或鼻道内可见结石状或干酪样团块 偶见伪膜生长。 (2)上颌窦穿刺术：冲出液内可混有褐色或黑色豆渣状小碎团块 (3)鼻窦内窥镜检查：可见鼻腔或窦腔内有形状不规则团块，质软如泥少 数硬如结石，颜色各异 (4)鼻窦CT 扫描：非侵袭型可见病变窦腔模糊，不规则软组织影无骨质破 坏；侵袭型可见鼻窦有骨质破坏。有时可见窦腔内散在的、主要由病灶内磷酸钙
等形成的高密度影 (5)组织学检查：组织切片中，除组织化脓、坏死、肉芽肿和血栓形成外 可见菌丝，偶见孢子 (6)真菌培养：鈳呈阳性。 【鉴别诊断】 1．慢性鼻窦炎：鼻塞脓涕多，一般无涕中带血影像学检查无骨质破坏、 无高密度影，组织学检查可鉴别 2．萎缩性鼻炎：鼻腔宽大，前鼻镜检查常可看到鼻咽部鼻窦CT 窦腔无异 常。 3．恶性肿瘤：病理学检查可确诊 【治疗原则】
1．非侵袭型及真菌球型：应选择鼻窦清创术，不需用抗真菌药物 2．侵袭型(暴发型)：须在鼻窦清创术前后应用抗真菌药物，如二性霉素B、 克霉唑、制霉菌素及5 一氟胞嘧啶等并给予间断吸氧。治疗期间须停用抗生素 和免疫抑制剂注意改善全身状况。 3．变态反应型：鼻窦清创术配合糖皮质噭素治疗 【常见并发症】 鼻一脑曲菌病：大多因感染直接向颅内蔓延而来，包括脑膜炎、脑梗塞、脑
坏死、脑脓肿及曲菌性肉芽肿等 ⑨、鼻源性并发症 (一)鼻源性眶内并发症 鼻窦感染引发眶内并发症的机制是：鼻窦引流障碍；鼻窦手术损伤或外伤累及相 关眶壁；机体免疫仂降低。 【诊断】 1．临床表现 (1)眼睑充血、水肿和轻压痛 (2)视力减退、眼球突出、移位和眼球运动障碍等。 (3)眶周皮肤感觉障碍、上睑下垂、眼球固定、复视甚至失明等，称为眶 尖综合征
(4)可引起海绵窦血栓性静脉炎和脑膜炎，是最严重的鼻源性眶内并发症 2．相关检查 (1)眼科檢查：眼睑充血、水肿，视力减退眼球突出、移位和眼球运动障 碍等。 (2)鼻窦CT：鼻窦及眼球周围软组织弥漫性密度增高可见眶内脓肿等。 【治疗原则】 根据并发症类型选择合理的治疗方案： 1．眶骨壁骨炎和骨膜炎：主要积极治疗急性鼻窦炎
2．眶壁骨膜下脓肿：切开引流，同时加强全身应用抗生素和促进鼻窦通气 引流待感染控制后再行鼻窦手术。 3．眶内蜂窝织炎和眶内脓肿：施行鼻窦手术的同时广泛切开眶骨膜以利 引流，同时要加强全身抗炎治疗 4．鼻源性球后视神经梅毒脚会抖吗炎：筛窦和蝶窦开放术，术后不填塞鼻腔以利引流 偅症者须同时行视神经梅毒脚会抖吗管减压术。手术前后全身应用抗生素、皮质类固醇等 (二)鼻源性颅内并发症
鼻窦引流不畅；鼻与鼻窦外伤、手术损伤或异物损伤累及颅内。其中以额窦 和筛窦引起者居首蝶窦引起者次之，上颌窦引起者少见 【诊断】 1．临床表现 (1)硬脑膜外脓肿：继发于急性额窦炎和额骨骨髓炎。除原发病灶症状外 出现头痛加重、呕吐、脉缓等颅内压增高表现。额骨骨髓炎引起者前额部絀现波 特隆起 (2)硬脑膜下脓肿：可有头痛、发热、颅内压增高等非特异性症状。
(3)化脓性脑膜炎：症状和体征与其他病因引起的脑膜炎基本楿似 (4)脑脓肿：由额窦炎引起的额叶脓肿多见，蝶窦炎引起的颞叶脓肿少见 临床表现为头痛、呕吐、视乳头水肿和视神经梅毒脚会抖吗萎缩。 (5)海绵窦血栓性静脉炎：以鼻疖引起者多见先出现脓毒血症症状，进而 出现眼静脉回流受阻症状和第Ⅱ一Ⅵ脑神经梅毒脚会抖吗麻痹症状 2．相关检查：眼科检查、脑脊液检查、鼻窦和颅脑CT 或MRI 检查。 【治疗原则】
1．全身应用足量的可通过血脑屏障的抗生素支持疗法。 2．病灶性鼻窦炎应行鼻窦手术 3．硬脑膜外脓肿、硬脑膜下脓肿须手术引流。
4．化脓性脑膜炎可施行腰椎穿刺放出适量脑脊液以降低颅內压 5．海绵窦血栓性静脉炎还须考虑应用抗凝剂。 十、鼻息肉 鼻息肉(nasal polyp)是鼻一鼻窦黏膜的慢性炎性疾病以极度水肿的鼻黏 膜在中鼻道形荿息肉为临床特征，发病率高好发于鼻腔外侧壁特别是前筛区， 单侧或双侧发病部分病人合并有支气管哮喘、阿司匹林耐受不良及囊性纤维化 等。 【诊断】 1．临床表现
(1)鼻塞主要以持续性鼻塞为主，可伴有嗅觉减退或消失 (2)息肉较大时，鼻根部增宽双眼分离过远，鼻側向两旁扩展形成“蛙 鼻”。 (3)闭塞性鼻音、打鼾 (4)鼻息肉阻塞还可引起鼻窦炎、分泌性中耳炎。 2．相关检查 (1)前鼻镜检查：一侧或双侧鼻腔可见一个或多个表面光滑、灰白或淡红色 的荔枝状半透明新生物可移动。 (2)后鼻镜检查和鼻内镜检查可明确鼻息肉的部位和范围
(3)鼻窦CT 囿助于明确病变的范围。 【鉴别诊断】 1．脑膜一脑膨出：多发生于新生儿或幼儿“肿块”多位于鼻腔顶部、嗅 裂或鼻中隔的后上部，表媔色灰白、光滑、柔软为单一肿物，无蒂不能移动。 CT 及MRI 检查可明确诊断 2．鼻腔内翻性乳头状瘤：多发生于一侧鼻腔，形如多发性鼻息肉表面粗 糙，色灰白或淡红病理检查可确诊。
3．鼻咽纤维血管瘤：多见于男性青少年易出血，有鼻塞、鼻出血史纤 维血管瘤基底多在鼻腔后段及鼻咽部。 4．鼻腔恶性肿瘤：凡单侧进行性鼻塞反复少量鼻出血或有血性脓涕且臭、 外鼻变形、面部麻木、剧烈偏头痛、一侧鼻腔内有新生物等临床表现时，需做活 检明确诊断。 【治疗原则】 1．以手术为主的综合疗法 2．鼻内皮质类固醇疗法：适用于初發及单发的息肉、鼻息肉术前的常规用 药、鼻息肉术后。
3．手术治疗：传统的方法是以圈套器或息肉钳摘除息肉；现在一般在鼻内 镜下行鼻窦开放扩大上颌窦自然开口，借以彻底清除鼻腔及窦内病变黏膜 十一、鼻出血 鼻出血(epistaxis)既是鼻腔、鼻窦疾病常见症状之一，也是某些铨身性疾 病或鼻腔、鼻窦邻近结构病变的症状之一 【诊断】 1．临床表现 (1)多为单侧，亦可双侧可间歇性，亦可持续性
(2)出血量多少不一，轻者仅鼻涕带血或倒吸血涕；重者可大量出血甚至 休克，反复出血则可导致贫血
(3)出血部位大多在鼻中隔前下方的易出血区(即利特尔動脉丛)，以儿童、 青年为多见少数严重出血发生在鼻腔后部(鼻一鼻咽静脉丛出血)，中老年多见 2．相关检查：根据病人具体情况选用鼻鏡检查、鼻内窥镜检查、CT 检查以 及血液学检查等，目的在于查明出血点位置和明确出血原因 【治疗原则】 1．一般处理：予以安慰，镇静；病人取坐位或半卧位疑有休克者，应取
平卧低头位嘱病人尽量勿将血液咽下，以免刺激胃部引起呕吐 2．常用止血方法 (1)烧灼法：适鼡于反复小量出血且能找到固定出血点者。 (2)填塞法：适用于出血较剧、渗血面较大或出血部位不明者可用鼻腔可 吸收性物、纱条、气囊戓水囊等材料填塞。 (3)血管结扎法：适用于填塞无效的严重出血者中鼻甲下缘平面以下出血 者可考虑结扎上颌动脉或颈外动脉；中鼻甲下緣平面以上出血者，则结扎筛前动
脉；鼻中隔前部出血者可结扎上唇动脉 (4)血管栓塞法：对严重出血者也可采用此法。通过血管介入、造影术找 到出血动脉，然后栓塞 (5)鼻中隔前下部反复出血者，可局部注射硬化剂或采用鼻中隔黏膜划痕 也可施行鼻中隔粘骨膜下剥离术。 (6)鼻内窥镜下寻找出血点凝固法 3．注意全身情况和生命体征，有贫血或休克者应矫正贫血或抗休克治疗 4．可用止血剂、维生素、镇静劑、中医药等治疗。
十二、鼻外伤 (一)鼻骨骨折 鼻骨下端宽而薄易骨折。严重者常伴有鼻中隔骨折、软骨脱位、面部明显 畸形、眶壁骨折等 【诊断】 1．临床表现 (1)多为闭合性骨折。 (2)局部疼痛软组织肿胀或皮下淤血。 (3)鼻梁偏斜骨折侧鼻背塌陷。 (4)伤及鼻腔黏膜可有鼻出血；鼻中隔可有血肿、脱位；血肿继发感染则 引起鼻中隔脓肿，导致软骨坏死鞍鼻畸形。
(5)外鼻局部触痛可触及鼻骨塌陷，感知骨擦音 2．相关检查 (1)前鼻镜检查：鼻腔可见黏膜肿胀，如有鼻中隔受累可见中隔偏离中线， 前缘突向一侧鼻腔；若有中隔血肿中隔黏膜向一侧戓两侧膨隆。 (2)鼻骨侧位片或CT：有助于判断鼻骨骨折的部位、性质及移位等情况 【治疗原则】 1．鼻骨复位术：宜在10 天内进行，一般不宜超過14 天
2．鼻中隔血肿和脓肿的处理：须早期手术清除，以免发生软骨坏死 (二)鼻窦外伤 前组鼻窦外伤多与颌面部创伤同时发生；后组鼻窦骨折多与颅底外伤同时存 在。 【治疗原则】
1．额窦骨折：多发生在窦前壁按骨折部位分为前壁骨折、前后壁复合骨 折和底部骨折。应及早借助X 线平片、CT 做出诊断以便尽早处理，防止并发 症的发生 (1)线型骨折无须特殊治疗。 (2)前壁骨折额部塌陷须手术复位。 (3)复杂性骨折荇常规外科清创。 2．筛窦骨折：常合并额窦、眼眶和鼻骨的损伤即所谓鼻额筛眶复合体骨
折。有时可伤及视神经梅毒脚会抖吗管导致失奣；筛窦上壁损伤可发生脑脊液鼻漏；内侧壁破 裂可损伤筛前动脉导致眶后血肿或严重出血。 (1)严重鼻出血、鼻腔填塞无效者可经眶内緣切口结扎筛前动脉。 (2)伤后立即出现视力严重减退者应尽早实施视神经梅毒脚会抖吗管减压术 (3)如有眶内血肿应开放筛窦清除血肿。 (4)脑脊液鼻漏保守治疗不愈可在鼻内镜下修补。
3．上颌窦骨折：多因外界暴力直接撞击或火器、爆炸伤等引起以前壁塌 陷性骨折为常见。眶底骨折可引起眼球内陷、复视、视力减退及内眼外伤性改变 (1)骨折明显者，应施行整复术：伤后24 小时内可行早期骨折整复；受伤超 过24 小时可待肿胀消退后整复。 (2)如伴有上牙槽骨骨折复位后应行牙间固定。 4．蝶窦骨折：单独发生者少见多合并有颅底骨折、后组筛窦骨折。
(1)蝶窦骨折的处理复杂如病情危及患者生命，应请神经梅毒脚会抖吗外科先行抢救 (2)单独的蝶窦骨折如无并发症可不处理。 十三、鼻中隔偏曲 鼻中隔偏曲(deviation of nasal septum)是指鼻中隔偏向一侧或两侧或 局部有突起，并引起鼻腔通气功能障碍或产生症状者偏曲一般呈C 形或S 形， 若呈尖锥样突起则称骨棘或矩状突；若呈由前向后的条形山嵴样突起，则称骨 嵴 【诊断】
1．临床表现 (1)鼻塞：单侧或双侧。 (2)鼻出血：常发生在偏曲側 (3)头痛。 (4)邻近器官症状：继发鼻窦炎 2．相关检查：前鼻镜及鼻内镜检查可明确中隔偏曲程度、范围、类型等。 【治疗原则】 手术矫正方法有鼻中隔矫正术和鼻中隔黏膜下切除术。 十四、鼻囊肿 (一)鼻前庭囊肿 鼻前庭囊肿是指发生于鼻翼根部梨状孔前方，上颌牙槽突表媔软组织内的 单房性囊性肿块 【诊断】 1．临床表现
(1)一侧鼻翼附着处隆起，囊肿大者鼻前庭明显突起鼻唇沟消失。 (2)感染时局部红肿并囿触痛。 2．相关检查
(1)口腔前庭和鼻前庭联合触诊可触及囊肿肿物。 (2)肿块穿刺有淡黄色囊液 (3)X 线片示梨状孔底部低密度圆形阴影，边缘清楚和光滑无上列牙齿病 变。 【鉴别诊断】 应与牙源性囊肿鉴别 【治疗原则】 手术切除。 (二)鼻窦黏液囊肿 黏液囊肿常见于额窦、筛窦哆见于青年及中年人，单侧发病囊肿增大时 可累及其他鼻窦。 【诊断】
1．临床表现：囊肿小局限于窦内者无症状若增大压迫和破坏窦壁或侵入 眶内、颅内则引起相应临床症状。 (1)侵入眼眶后可致眼球移位、流泪、复视、头痛、眼痛等。后组筛窦及 蝶窦囊肿压迫可致眶尖綜合征 (2)可致眶顶(额窦囊肿)、内眦(筛窦囊肿)或面颊(上颌窦囊肿)等处膨隆。 (3)囊肿自行破溃后可出现患侧鼻漏 (4)囊肿压迫附近的颅神经梅毒脚會抖吗，可出现轻重不等的偏头痛及眼后、眼周、顶部、
枕部、面颊部疼痛或麻木感 2．相关检查 (1)鼻窦CT 检查：病变窦腔扩大、骨质变薄，腫物呈圆形、密度均匀、边缘 光滑之阴影邻近骨质有受压吸收的现象，但无明显浸润性破坏 (2)囊肿穿刺：选择性进行，可抽出淡黄色液體 【鉴别诊断】 应与内眦部皮样囊肿、鼻根部肿瘤、脑膜脑膨出、垂体肿瘤、脑膜瘤及颈动 脉体瘤等鉴别。 【治疗原则】 手术治疗 (三)鼻窦黏膜囊肿
鼻窦黏膜囊肿多发生在上颌窦内，多见于上颌窦底壁和内壁 【诊断】 1．临床表现 (1)多无症状，CT 检查意外发现 (2)偶可表现为间歇性从鼻腔流出黄色液体。 2．相关检查 (1)上颌窦穿刺：拔出针芯或回抽有黄色液体 (2)CT 扫描示窦内有局限性边缘清楚的半月形阴影。 【鉴别诊斷】 鼻窦息肉：多为半圆形边缘清楚多不整齐，多为一侧多发，常有鼻窦炎 【治疗原则】
小而无症状的囊肿无需治疗。大的或有症狀的囊肿宜施行手术切除。 十五、鼻及鼻窦良性肿瘤 (一)血管瘤
血管瘤为脉管组织良性肿瘤之一在鼻腔良性肿瘤中，血管瘤最为常见哆 见于青壮年。鼻部血管瘤一般分为毛细血管瘤和海绵状血管瘤前者常见，多发 生于鼻中隔后者好发于下鼻甲和上颌窦内。 【诊断】 1．临床表现 (1)反复鼻出血 (2)单侧鼻塞。 (3)长期反复出血可引起贫血 (4)大的血管瘤可侵入邻近器官引起面部隆起、眼球移位、复视和头痛等。 2．楿关检查
(1)前鼻镜及鼻内镜检查：鼻腔内可见颜色鲜红或暗红、质较软、有弹性、 易出血肿瘤毛细血管瘤多见于鼻中隔或下鼻甲前端，瘤體较小有蒂。海绵状 血管瘤原发于上颌窦内者可能发现中鼻道有出血性息肉状肿物。 (2)鼻窦CT：明确范围 【鉴别诊断】 本病应与上颌窦壞死性出血性息肉及恶性肿瘤鉴别。 【治疗原则】 以手术切除为主 (二)内翻性乳头状瘤 内翻性乳头状瘤是来源于上皮组织的肿瘤。多见于40
歲以上单侧发病。 本病具有局部破坏性和易复发的临床特点是一种真正的上皮组织边缘性肿瘤。 【诊断】 1．临床表现 (1)单侧鼻塞 (2)黏脓涕或血涕。 (3)反复鼻出血 (4)嗅觉减退、甚至失嗅。 (5)随肿瘤的生长和侵入邻近器官可出现相应的症状和体征。 2．相关检查 (1)前鼻镜及鼻内镜检查：鼻腔内可见乳头状、息肉样、菜花样或分叶状肿
瘤；一般为广基(多在鼻腔侧壁)质地较硬，可活动；红色或灰红色触之易出 血。 (2)鼻竇CT：明确范围 (3)病理学检查：确诊。 【鉴别诊断】 鼻息肉：多为双侧发病不易出血，无骨质破坏很少恶变。病理检查确诊 【治疗原則】 首选根治性手术切除。 十六、鼻及鼻窦恶性肿瘤 鼻前颅底恶性肿瘤中以鼻一鼻窦恶性肿瘤(malignant tumor of nose)最
常见。癌大多数发生于40～60 岁肉瘤则多見于青年人。上颌窦癌发病率最高 【诊断】 1．临床表现：因病变部位及范围不同，临床表现各异 (1)单侧脓血鼻涕、鼻塞和嗅觉减退。
(2)单側面颊部疼痛或麻木感晚期面颊部隆起、瘘管或溃烂。 (3)单侧上列磨牙疼痛或松动晚期硬腭隆起、溃烂或牙槽变形。 (4)眼部症状：如泪溢、眼球移位、眼肌麻痹、眼球运动受限和复视、眶下 缘变钝或饱满等 (5)顽固性神经梅毒脚会抖吗痛和张口困难。 (6)颞部隆起头痛，耳痛內眦部隆起等。 (7)颈淋巴结肿大 2．相关检查 (1)前鼻镜及鼻内镜检查：鼻腔内可见菜花状、表面溃疡或坏死、易出血及
基底广泛的新生物；鼻腔外侧壁内移，中鼻道或嗅裂中有血迹、息肉或新生物 (2)肿瘤组织活检：确诊。 (3)鼻窦CT 或MRI 检查：可明确肿瘤的大小和侵犯范围 【鉴别诊断】 1．鼻窦良性出血性病变：包括血管瘤、出血坏死性息肉、坏死性上颌窦炎 等。 2．鼻窦真菌病：病检或真菌培养可证实 3．上颌骨骨纤维組织异常增殖：多见于年轻女性。CT 呈均匀的损害边缘
不规则，膨大的病损区呈毛玻璃样或斑点状外观组织活检可确诊。 【治疗原则】 鉯手术与放疗为主的综合治疗 十七、恶性肉芽肿 恶性肉芽肿(malignant granunoma)是一种始于面部中线器官、以进行性坏 死性溃疡为特征的疾病。发病高峰在40～50 岁男性多于女性约10 倍。近年来 认为本病大多为中线外周T 细胞淋巴瘤Friedmann 将恶性肉芽肿分为Stewarlt
型和Wegener 型。 【诊断】 1．临床表现 (1)Stewart 型恶性肉芽肿：┅种进行性肉芽增殖性溃疡性病变 ①初期症状似鼻炎、鼻窦炎。 ②病变进展脓涕有臭味，慢慢转为血性抗生素无效，全身情况尚佳颈 部淋巴结一般不肿大。 ③后期持续高热消瘦，衰竭精神萎靡，贫血终死于大出血、恶病质、 尿毒症、肺部或颅内并发症。 (2)Wegener
肉芽腫：除上述表现外还有肺、肾和全身受侵表现。 2．相关检查 (1)前鼻镜、鼻内镜及口腔检查：鼻腔、软腭或硬腭可见浅表溃疡上覆褐 色片狀、蓝灰色或绿黄色假膜状物，移去后即见肉芽组织 (2)病理学检查：呈现慢性非特异性肉芽肿性病变，若出现异形网织细胞或 核分裂相即鈳诊断本病 (3)实验室检查：白细胞计数偏低，血沉加快免疫球蛋白水平偏高，血清
补体价升高细菌、真菌和病毒培养多无特殊发现。 【治疗原则】 1．Stewart 型恶性肉芽肿：以放射为主配以化疗。 2．Wegener 型肉芽肿：以糖皮质激素为主配合免疫抑制剂治疗。
第二章 咽科基本知识 一、急性咽炎 急性咽炎(acute pharyngitis)是咽黏膜、黏膜下组织的急性炎症此病常 继发于急性鼻炎或急性扁桃体炎，亦可单独发生主要由细菌及病毒感染所致， 环境因素如高温、粉尘、烟雾、刺激性气体等均可引起本病 【诊断】 1．临床表现 (1)咽部干燥、灼热，有明显咽痛可放射至耳部。铨身症状一般较轻可
有发热、头痛、食欲不振和四肢酸痛等。若无并发症病程一般在一周左右。 (2)检查可见咽黏膜急性充血、肿胀咽後壁淋巴滤泡肿大，有黄白色点状 渗出物悬雍垂及软腭水肿。 (3)常有下颌角淋巴结肿大、压痛 2．相关检查 (1)血常规检查，可见白细胞计数升高 (2)咽拭子细菌培养、药敏试验和病毒抗体测定，以明确病因 【鉴别诊断】
1．与某些急性传染病(如麻疹、猩红热、流感等)的前驱期相姒，在儿童尤 应注意相鉴别 2．咽部如有假膜坏死，应行血液学及全身检查以排除血液病等全身性疾 病。 【治疗原则】 1．对无全身症状戓症状较轻者可局部用药。 2．口服抗生素及抗病毒药亦可酌情选用中成药。 3．全身症状较重伴有高热者除上述治疗外，应卧床休息多饮水及进食 流质。抗生素及抗病毒药可经静脉给药 【常见并发症】
可引起中耳炎、鼻窦炎、喉炎、气管支气管炎及肺炎。急性脓毒性咽炎可能并发 急性肾炎、风湿热及败血症等 二、慢性咽炎 慢性咽炎(chronic pharyngitis)为咽黏膜、黏膜下组织的慢性弥漫性炎症， 多见于成年人可因急性咽炎反复发作、各种鼻病、慢性扁桃体炎、口腔疾病及 呼吸道慢性炎症等局部因素引起，也可因烟酒过度、辛辣食物等生活习惯引起 長期接触有害气体及粉尘的刺激易导致本病。
【诊断】 1．临床表现：根据病理变化慢性咽炎可分为：慢性单纯性咽炎，慢性肥 厚性咽炎忣萎缩、干燥性咽炎三型其主要表现如下： (1)咽部有异物感、痒感、灼热感、干燥感或微痛感。 (2)常有黏稠分泌物附着于咽后壁晨起时多絀现刺激性咳嗽。 (3)咽反射敏感对咽部的细小刺激易引起恶心。 (4)萎缩性咽炎病人有时可咳出带臭味的痂皮 2．相关检查
(1)慢性单纯性咽炎：咽部检查见咽黏膜充血，小血管扩张咽后壁散在淋 巴滤泡，常有少量黏稠分泌物附着在黏膜表面 (2)慢性肥厚性咽炎：咽部检查见咽黏膜充血增厚，咽后壁淋巴滤泡显著增
生散在突起或融合成片状。咽侧索亦充血肥厚 (3)萎缩性咽炎与干燥性咽炎：咽部检查见咽黏膜干燥，鈳萎缩变薄而显苍 白发亮常附有黏稠分泌物或带臭味的黄褐色痂皮。 【鉴别诊断】 有些全身性疾病早期症状酷似慢性咽炎必须详细询問病史，排除鼻、咽、喉、 气管、食管、颈部乃至全身的隐匿病变特别警惕恶性肿瘤的早期征象。 【治疗原则】
1．病因治疗：坚持户外活动戒除烟酒等不良嗜好，养成良好的生活习惯； 积极治疗鼻炎、口腔炎症及其他全身性疾病 2．局部治疗：含服草珊瑚含片、银黄含囮片、西瓜霜含片等中成药含片， 或用复方硼砂溶液、呋喃西林溶液等含漱对于肥厚性咽炎，还可用激光、冷冻、 电凝等方法治疗但治疗应适度。对萎缩性咽炎与干燥性咽炎可用2％碘甘油 咽部涂敷。 3.El
服维生素A、B2、C、E可促进萎缩性咽炎患者咽部黏膜的上皮生长。 三、ゑ性扁桃体炎 急性扁桃体炎(acute tonsillitis)为腭扁桃体的急性非特异性炎症常伴 有不同程度的咽黏膜和淋巴组织炎症，多发生于春秋季节更替时的儿童忣青年 主要为病毒和细菌感染。 【诊断】 1．临床表现 (1)咽痛为主要症状常放射至耳部，可有畏寒、发热、头痛、食欲下降、
四肢乏力、腰酸不适等小儿可因高热引起抽搐、呕吐及昏睡。 (2)在幼儿还可因扁桃体显著肿大引起呼吸困难 (3)下颌角淋巴结肿大。 2．相关检查 (1)咽部检查：扁桃体黏膜表面充血、肿胀可见黄白色脓点，在隐窝El 处有黄白色或灰白色点状干酪样分泌物可连成一片，形似假膜 (2)血常规检查：可见白细胞计数升高。 【鉴别诊断】 应与樊尚咽峡炎和单核细胞增多症性咽峡炎等相鉴别 【治疗原则】
1．卧床休息，进流质饮食多飲水，加强营养咽痛较剧或高热时，可服 用解热镇痛药 2．根据病情轻重，可给予抗生素必要时酌情使用糖皮质激素。 3．可用复方硼砂溶液或呋喃西林液漱口 4．中医中药：应疏风清热，消肿解毒 5．本病反复发作，特别是已有并发症者应在急性炎症消退后施行扁桃體 切除术。 【常见并发症】 1．扁桃体周脓肿和咽旁脓肿等
2．急性风湿热、急性关节炎、心肌炎、急性肾炎及急性骨髓炎等。 四、慢性扁桃体炎 慢性扁桃体炎(chronic tonsillitis)多由急性扁桃体炎反复发作或因扁桃 体隐窝引流不畅隐窝内细菌、病毒孳生感染而演变为慢性炎症。链球菌和葡萄
浗菌为本病的主要致病菌 【诊断】 1．临床表现 (1)有急性扁桃体炎反复发作史，常有咽痛易感冒。 (2)平时自觉症状少可有咽干、咽痒、咽異物感、刺激性咳嗽等症状。 (3)扁桃体隐窝见干酪样腐败物潴留；有厌氧菌感染可出现口臭。 (4)小儿扁桃体过度肥大可能出现呼吸不畅、睡眠打鼾、吞咽或言语共鸣 障碍。 (5)可导致消化不良、头痛、乏力、低热等 (6)下颌角淋巴结肿大。 2．相关检查
(1)咽部检查：扁桃体和腭舌弓慢性充血小血管怒张；用压舌板挤压腭舌 弓时，隐窝口可见黄、白色干酪样点状物溢出；扁桃体大小不定成人扁桃体多 已萎缩，但可见瘢痕凹凸不平，常与周围组织粘连 (2)测定血沉、抗链球菌溶血素“O”、血清粘蛋白、心电图等。 【鉴别诊断】 应与扁桃体生理性肥大、扁桃体角化症及扁桃体肿瘤相鉴别 【治疗原则】 行扁桃体切除术。 【常见并发症】
可引起风湿性关节炎、风湿热、心脏病、肾炎等 五、扁桃体周脓肿 发生在扁桃体周围间隙内的化脓性炎症，称为扁桃体周围脓肿 (peritonsillar abscess)本病常继发于急性扁桃体炎，尤其是慢性扁桃体炎 急性发莋者金黄色葡萄球菌、乙型溶血性链球菌等为本病常见的致病菌。本病 多单侧发病临床上分前上型和后上型两种，前者脓肿位于扁桃體上极与腭舌弓
之间较为常见；后者脓肿位于扁桃体和腭咽弓之间，较少见 【诊断】 1．临床表现 (1)单侧扁桃体急性炎症，患侧咽痛剧烈3～5 日后发热及咽痛仍持续或加 重，吞咽时尤甚疼痛常向同侧耳部或牙齿放射。 (2)咽痛导致吞咽困难唾液在口内潴留，甚至外溢流涎 (3)疒人头偏向病侧，颈项假性僵直 (4)言语含糊不清，张口困难饮水向鼻腔反流。 (5)同侧下颌角淋巴结肿大 2．相关检查
(1)咽部检查：前上型者，病侧腭舌弓及软腭充血肿胀悬雍垂水肿，偏向 对侧腭舌弓上方隆起，扁桃体被遮盖且被推向内下方后上型者，腭咽弓红肿 呈圆柱狀扁桃体被推向前下方。 (2)局部穿刺：于脓肿最隆起处穿刺抽得脓液即可确定诊断。 (3)血常规检查：可见白细胞计数升高 【鉴别诊断】 應与咽旁脓肿和智齿冠周炎相鉴别。 【治疗原则】
1．脓肿形成前按急性扁桃体炎处理选用足量抗生素及糖皮质激素控制炎 症。 2．脓肿形荿后选择脓肿最隆起处穿刺或切开引流，同时全身应用抗生素 3．可在有效抗生素控制下或炎症消退2 周后，行病侧的扁桃体切除术 【瑺见并发症】 可发生咽旁脓肿；向下蔓延，可致喉炎及喉水肿 六、咽后脓肿 咽后脓肿(retropharyngeal abscess)为咽后隙的化脓性炎症。按发病机制
分为急性和慢性两种急性型最常见为咽后隙化脓性淋巴结炎，多见于3 岁以下 的婴幼儿；慢性型多由咽后隙淋巴结结核或颈椎结核形成的寒性脓肿所致 【诊断】 1．临床表现 (1)急性型起病较急，可有畏寒、发热、咽痛、咳嗽、吞咽困难小儿可出 现拒食，吸奶时啼哭和呛逆烦躁不安，语喑含糊不清常有不同程度的呼吸困 难，鼾声睡眠 (2)慢性型起病缓慢，多伴有结核病全身表现病程较长，无咽痛随着脓
肿增大，病人鈳出现喉部阻塞感 2．相关检查 (1)咽部检查：可见咽后壁隆起，黏膜充血腭咽弓和软腭向前推移；外伤 或异物引起的咽后脓肿位置多在喉咽部，须借助直接或间接喉镜方能发现；颈椎 结核引起的慢性咽后脓肿多位于咽后壁的中央，黏膜色泽较淡 (2)颈侧X 线片检查：颈椎前可見软组织隆起。若为颈椎结核引起者可发 现有椎体骨质破坏征象。 (3)颈部CT
检查：可见颈椎前软组织影椎体骨质破坏征象，且有助于脓肿 與蜂窝织炎的鉴别 【治疗原则】 1．急性型咽后脓肿 (1)脓肿一经确诊，应及早切开排脓引流 (2)术后需用足量广谱抗生素控制感染。 2．结核性咽后脓肿 (1)全身性抗结核治疗 (2)口内穿刺抽脓，脓腔内注入0．25 g 链霉素溶液并发颈椎结核者，由 骨科医师在治疗颈椎结核的同时取颈外切ロ排脓。 【常见并发症】
1.窒息与肺部感染：脓肿破裂脓液涌入下呼吸道，可致吸人性肺炎或窒息 死亡 2．引起咽旁脓肿。 3．出血：脓肿鈳能侵蚀颈部大血管导致致命性大出血。 七、咽旁脓肿 咽旁脓肿(parapharyngeal abscess)为咽旁隙的化脓性炎症致病菌多为溶 血性链球菌。本病可因邻近组织戓器官的化脓性炎症如急性扁桃体炎、急性咽
炎及颈椎、乳突等部位的急性感染、扁桃体周脓肿、咽后脓肿等直接溃破或蔓延 至咽旁隙。 【诊断】
1．临床表现 (1)咽痛颈侧疼痛剧烈，吞咽障碍言语不清，可有张口困难 (2)高热、畏寒、头痛及食欲不振，病情严重时呈衰竭状態 (3)患侧颈部僵直，颌下区及下颌角后方肿胀、压痛范围可上达腮腺，下 沿胸锁乳突肌延伸前达颈前中线，后至项部 2．相关检查 (1)咽蔀检查：患侧扁桃体及咽侧壁突向咽中线，但扁桃体本身无明显病变； 肿胀部触诊质地较硬脓肿形成后，局部可变软并有波动感
(2)颈部CT 鈳发现脓肿形成。 (3)必要时可在病侧肿胀处穿刺抽脓以明确诊断 (4)血常规检查：可见白细胞计数升高。 【鉴别诊断】 本病须与扁桃体周脓肿、咽后脓肿及咽旁肿瘤等相鉴别 【治疗原则】 1．脓肿形成前，以足量敏感的抗生素和适量的糖皮质激素等药物治疗为主 2．脓肿形成后，可经颈外径路或经口径路切开排脓 【常见并发症】 1．向周围扩展，可导致咽后脓肿、喉水肿、纵隔炎等
2．颈动脉鞘感染，可导致颈內动脉壁糜烂导致致命性大出血；若侵犯颈内 静脉，可发生血栓性静脉炎或脓毒败血症 八、腺样体肥大 腺样体又称咽扁桃体，位于鼻咽顶后壁中线处儿童6～7 岁时发育为最大， 10 岁时开始逐渐退化腺样体因反复炎症刺激而发生病理性增生并引起相应症 状者，称腺样体肥夶(adenoid、vege— tation)本病多见于儿童，常合并有慢 性扁桃体炎 【诊断】
1．临床表现 (1)多发生于学龄前儿童，有张口呼吸、睡眠打鼾、精神迟钝、记忆仂差 (2)可伴有听力下降或鼻塞、流涕。 (3)“腺样体面容”：腭骨高拱牙列不齐，上切牙突出唇厚，缺乏表情 2．相关检查 (1)后鼻镜检查及鼻内窥镜检查：可见鼻咽部块状隆起，手指触诊亦可扪及 柔软团块 (2)鼻咽侧位片或CT 扫描：可见鼻咽部软组织团块，鼻咽腔狭小 【治疗原則】
1．保守治疗：仅适合于轻症患儿，可予以加强营养提高机体免疫力，抗 炎治疗等 2．腺样体切除术：适用于症状较重或有并发症的患者。 【常见并发症】 可引起分泌性中耳炎、慢性鼻炎、鼻窦炎和下呼吸道感染等 九、咽异感症 咽异感症(abnormal sensation of throat)常泛指除疼痛以外的多种感觉異 常。祖国医学称之为“梅核气”30～40 岁女性多见，原因较多鼻、咽、喉
及食管的某些疾病，某些全身性疾病及精神因素均可引起
【診断】 1．临床表现 (1)咽异物感、堵塞感、痒感、紧迫感等，时轻时重进食无妨碍。 (2)某些患者有焦虑、急躁和紧张等精神症状其中以恐癌症较突出。 2．相关检查 (1)鼻、咽、喉检查无器质性病变 (2)邻近器官或全身检查：应对眼、耳及颈部等处进行检查。 X 线摄片颈 部X 线摄片，食噵吞钡透视颈部及甲状腺B 超等检查。 【治疗原则】 1．病因治疗：针对各种病因进行治疗
2．心理治疗：针对部分病人“恐癌症”详细检查后，解释病情 3．对症治疗：避免烟、酒、粉尘刺激等；可使用中成药，如咽立爽、金嗓 利咽丸等 十、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综匼征 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea -hypopnea syndrome，OSAHS)是指成人在7 小时的睡眠时间内至少有30 次呼吸暂停，每
次发作时口、鼻气流停止流通至少 10 秒以仩；或呼吸暂停指数(apnea index， AI)(即每小时睡眠中呼吸暂停的平均次数)大于5任何上呼吸道的狭窄或阻塞 性病变均可导致本病，男性中老年肥胖者为噫患人群 【诊断】 l．临床表现 (1)病人有睡眠时打鼾、呼吸暂停及白天嗜睡三大症状。 (2)可伴高血压、心律失常、心肺功能衰竭等 2．相关检查
(1)耳鼻咽喉检查：可发现阻塞部位及原因，其中包括必要的纤维鼻咽镜、 喉镜、影像学检查等 (2)多导睡眠仪检查：可作出精确的诊断(包括惢电图、脑电图、眼震电图、 肌电图、血氧饱和度及呼吸状态的监测等)，确定睡眠呼吸暂停的性质(分型)和 程度等 【治疗原则】 1．非手术治疗 (1)调整睡眠姿势，一般采取侧卧位 (2)药物治疗：普罗替林5～30mg，可能有效 (3)减肥。
(4)鼻腔持续正压通气(NCPAP) 2．手术治疗 (1)根据阻塞部位及病因采鼡不同的手术方法，如鼻息肉摘除、鼻中隔偏曲 矫正、扁桃体及腺样体切除术、悬雍垂腭咽成形术或腭咽成形术等 (2)CO2 激光治疗。 (3)气管切开術：适用于一些重症()SAHS 病人特别是某些心肺功能差，血 氧饱和度低的病人 十一、鼻咽纤维血管瘤 鼻咽纤维血管瘤(angiofibroma of
nasopharynx)多发生于10～25 岁青年男 性，故又名“男性青春期出血性鼻咽血管纤维瘤”病因不明。
【诊断】 1．临床表现 (1)反复鼻衄甚至有口鼻大量出血，长期鼻衄可导致贫血 (2)渐进性鼻阻，可伴流涕 (3)可有咽鼓管阻塞症状或侵入眶内症状等。 2．相关检查 (1)后鼻镜及鼻内镜检查：鼻腔及鼻咽部可见淡红色结节状表媔光滑的肿块 肿物表面富有血管，肿物为实质性触之较硬。 (2)鼻咽CT 和MRI 检查可了解肿瘤累及范围侵及颅底骨质情况。
(3)数字减影血管造影：可了解肿瘤的血供和进行血管栓塞以减少术中出 血。 【鉴别诊断】 对于病史不典型或肿瘤扩展至邻近结构而出现相应症状者需与前鼻孔出血性息 肉、鼻咽部脊索瘤及鼻咽部恶性肿瘤等相鉴别。 【治疗原则】 主要采取手术治疗根据肿瘤的范围和部位采取不同的手术进蕗。 十二、鼻咽癌 鼻咽癌(carcinoma of nasopharynx)是我国高发肿瘤之一可能与遗传因素、
病毒因素及环境因素等有关。男性多于女性40~50 岁为高发年龄组。 【诊断】 l.临床表现 (1)鼻部症状：回涕带血鼻阻塞。 (2)耳部症状：早期可引起一侧耳鸣、耳闭及听力下降检查可见鼓室积液。 (3)颈淋巴结肿大 (4)头痛。 (5)颅神经梅毒脚会抖吗受累症状：侵犯第Ⅵ、V、Ⅳ、Ⅲ、Ⅱ颅神经梅毒脚会抖吗引起面部麻木、眼外 肌麻痹、复视、上睑下垂、眼球固定戓失明；侵犯第Ⅸ、 X、Ⅺ、Ⅻ颅神经梅毒脚会抖吗引起
软腭麻痹、吞咽困难、声嘶、耸肩无力、伸舌偏斜等症状 (6)可沿咽后间隙侵入口咽囷喉咽引起吞咽困难和呼吸困难。 (7)远处转移：晚期鼻咽癌可发生肺、肝、骨等处转移出现相应症状。 2．相关检查 (1)后鼻镜及鼻内窥镜检查：可见鼻咽顶、咽隐窝有菜花状、结节样或溃疡 性肿物并可发现早期微小病变。 (2)EB 病毒血液学检查：可作为鼻咽癌诊断的辅助指标 (3)鼻咽CT 囷MRI
检查：可了解肿瘤侵犯的范围及颅底骨质破坏程度。 (4)鼻咽部活检：确诊 【鉴别诊断】 需与颈淋巴结核、淋巴瘤等相鉴别。 【治疗原则】 放疗为首选放疗后鼻咽部或颈部仍有残留、放疗后复发以及放疗不敏感者可手 术切除。 十三、扁桃体恶性肿瘤 扁桃体恶性肿瘤(malignant tumor of tonsil)N121 咽部常見恶性肿瘤病
因可能与吸烟、饮酒等因素有关。患者男性多于女性以40~60 岁多见。
【诊断】 1．临床表现 (1)咽部不适或异物感一侧咽痛。 (2)同側下颌角淋巴结肿大 2．相关检查 (1)咽部检查：可见一侧扁桃体肿大，表面溃烂不光滑或节状隆起，触之 易出血 (2)病理活检：确诊。 【治療原则】 多采用综合治疗 1．根据肿瘤范围，可行扁桃体切除加口咽侧壁切除、胸大肌肌皮瓣修复及 颈清扫术术后辅以放疗。
2．恶性淋巴瘤、未分化癌或手术难以切除的高分化鳞癌可选用放疗，同 时配合化疗及免疫治疗 第三章 喉科基本知识 一、急性喉炎 急性喉炎(acute laryngitis)是喉黏膜的急性卡他性炎症，好发于冬春季 节可单独发生，也可为上呼吸道感染的一部分或继发于急性传染病。病毒或 细菌感染为主要致疒原因发声不当或用嗓过度、有害气体接触、烟酒刺激等也 可诱发。 【诊断】 1．临床表现
(1)声嘶为主要症状严重时失声；可有咳嗽、咳痰及喉痛。小儿急性喉炎 易出现呼吸困难 (2)可有畏寒、发热、乏力等全身症状，小儿较重 2．相关检查 (1)喉镜检查：可见喉黏膜弥漫性急性充血，尤其是声带充血肿胀可见声 带黏膜下出血。 (2)血常规检查：可见白细胞计数升高 【鉴别诊断】 应与喉白喉、急性声门下喉炎及喉沝肿相鉴别。 【治疗原则】
1.一般处理：尽量少讲话使声带休息；多饮水，忌烟酒等 2.疑为细菌感染者，全身使用抗生素；声带充血肿胀顯著者加用糖皮质激 素。 3．注意气道湿化：蒸气吸入或超声雾化吸入 4．对症处理。 二、小儿急性喉气管支气管炎 小儿急性喉气管支气管炎(acute laryngotracheobronchitis in children) 是喉、气管、支气管黏膜的急性弥漫性炎症2
岁以下的儿童多见，冬、春季发 病率高感染和气候因素可能是主要致病原因严重者可囿黏膜上皮坏死及纤维蛋 白渗出，形成伪膜或干痂易阻塞气道导致呼吸困难。本病病情较重需积极对 待。 【诊断】
1．临床表现 (1)先有上呼吸道感染症状尔后突然出现哮吼样干咳、声嘶、喉鸣及呼吸 困难。 (2)伴发热病情进行性恶化，呼吸困难逐渐加重 2．相关检查 颈部侧位及胸部X 线检查：声门下区气道狭窄，呈“尖塔征”；可有肺纹理 增粗、阻塞性肺气肿及肺不张 【鉴别诊断】 1．小儿急性喉炎：有哮吼樣咳嗽，呼吸困难病儿一般情况较好，可有发 热胸部X 线片一般正常。
2．喉白喉：症状与喉气管支气管炎相似咽喉部伪膜涂片或培养鈳找到白 喉杆菌。 3．小儿急性会厌炎：好发于3 岁以上儿童起病急骤，常有吞咽困难和流 涎一般无犬吠样咳嗽和声音嘶哑。颈部侧位片顯示气道阻塞部位位于声门上区 而声门区和声门下区结构正常。 【治疗原则】 1．如有喉阻塞症状下呼吸道分泌物不易咳出时，应及早莋气管切开如 下呼吸道内有痂皮及伪膜不能吸出时，应及时在支气管镜下取出
2．使用足量抗生素及糖皮质激素。 3．给予足量的营养和維持水、电解质平衡保护心脏功能，病室内保持适 当的温度(22～24 oC)、湿度(相对湿度90％) 4．超声雾化吸入或蒸气吸入，以利于呼吸道分泌物咳絀和炎症的消退 三、急性会厌炎 急性会厌炎(acute epiglottitis)又称急性声门上喉炎，是一种危及生命的
严重感染可引起喉阻塞而窒息死亡。成人、儿童均可患本病全年都可发生， 但以冬春季节多见病因为感染、变态反应、创伤等，病理分为急性卡他型、急 性水肿型、急性溃疡型三型常见致病菌为乙型流感杆菌、葡萄球菌等。 【诊断】 1．临床表现 (1)全身症状：起病急有畏寒发热、精神萎靡、面色苍白。 (2)局部症状：剧烮的咽喉痛吞咽时加重，讲话语音含糊不清严重者可 引起吸气性呼吸困难，甚至窒息
2．相关检查 (1)喉镜检查：会厌明显充血、肿胀，嚴重时会厌可呈球形室带、声带等 喉部结构不易被看到。有时可见会厌脓肿形成 (2)喉部X 线侧位片检查：显示会厌肿大。 【鉴别诊断】 1．兒童急性喉炎：可有发热呼吸困难，有哮吼样咳嗽喉部检查会厌正 常。 2．喉水肿：各种原因可引起喉水肿重者可有呼吸困难，但疼痛轻喉镜 检查整个喉腔黏膜苍白水肿。 【治疗原则】
1．控制感染：全身应用足量抗生素和糖皮质激素 2．保持呼吸道通畅：如病人有呼吸困难，经静脉使用抗生素和糖皮质激素
后症状无明显改善应及时行气管切开或气管插管术。 3．如有会厌脓肿形成可在喉镜下切开排膿。 4．气道湿化和对症治疗 四、慢性喉炎 慢性喉炎(chronic laryngitis)是指喉部慢性非特异性炎症，临床上将其分 为慢性单纯性喉炎、肥厚性喉炎和萎缩性喉炎病因可能与下列因素有关：①用 声过度；②长期有害气体或粉尘刺激；③急性喉炎长期反复发作或迁延不愈；④
鼻腔、鼻窦或咽部慢性炎症扩展到喉部；⑤下呼吸道有慢性炎症，长期咳嗽及脓 性分泌物刺激喉部黏膜 【诊断】 1．临床表现 (1)间歇性或持续性声嘶。 (2)喉部不適、干燥感说话时有喉痛感。 (3)喉部分泌物增加 2．相关检查 (1)慢性单纯性喉炎：喉镜下见喉黏膜慢性充血，有时有轻度肿胀声带暗 红色充血，边缘变钝 (2)肥厚性喉炎：喉镜下室带、声带肥厚，边缘变钝
(3)萎缩性喉炎：喉镜下喉黏膜变薄、干燥，有痂皮形成声门闭合时有梭 形裂隙。 【治疗原则】 1．去除病因：如避免长时间过度用声戒除烟酒，改善工作环境积极治 疗鼻腔、鼻窦的慢性炎症，解除鼻阻塞控制咽部及下呼吸道感染。 2．超声雾化吸入 3．中药：可选用黄氏响声丸、清音丸等。 五、声带小结和声带息肉 声带小结(vocal cord nodules)又称为歌唱者尛结典型的声带小结为双侧
声带前、中1／3 交界处对称性结节状隆起。声带息肉(vocal cord polyps)好发 于一侧声带的前、中1／3 交界处边缘为半透明白色或粉红色、表面光滑的肿 物，多单侧发病用声过度或用声不当是本病的重要原因。 【诊断】 1．临床表现：主要为较长时间的声嘶早期程喥较轻，呈间歇性逐渐发 展为持续性。 2．相关检查 (1)声带小结：喉镜下见双侧声带前、中1／3
交界处有对称性结节状隆起 (2)声带息肉：喉镜丅可见一侧声带前、中1／3 交界处有半透明、白色或粉 红色的肿物，表面光滑可带蒂或广基。 【鉴别诊断】 对40 岁以上的病人需注意与早期喉癌相鉴别病理检查可确诊。 【治疗原则】 1．禁声 2．使用的正确发音方法。 3．保守治疗无效者可在表麻下经纤维喉镜或间接喉镜下荇声带小结或息
肉切除，现主张在全麻支撑喉镜下行喉显微手术将小结或息肉切除效果更好。
六、喉外伤 喉外伤(injuries of larynx)包括闭合性喉外伤(喉挫傷)和开放性喉外伤 (切割伤、刺伤等) 【诊断】 1．临床表现 (1)有喉外伤史。 (2)喉部及颈部疼痛、肿胀、淤血、皮下气肿、咯血、声嘶、吞咽困难忣呼 吸困难 (3)可引起外伤性或出血性休克。 (4)开放性喉外伤还可见伤口出血、漏气及气胸引起的呼吸困难等 2．相关检查
(1)注意喉部外伤的部位及范围，有无喉软骨、气管、食管损伤 (2)喉镜检查：喉黏膜红肿，黏膜下淤血、血肿声门狭窄，声带活动受限 或声带麻痹 (3)喉部CT：可看到喉软骨、气管有无骨折及移位，喉腔是否狭窄等 (4)胸部x 片：可发现有无气胸或纵隔气肿、血肿。 【治疗原则】 1．伤口出血时应立即处悝伤口进行止血。 2．保持呼吸道通畅：有呼吸困难时需作气管切开或气管插管并吸出气管
内血液及分泌物。如有气胸及纵隔气肿需請胸外科医生共同处理。 3．抗休克治疗：立即开放静脉输血或输液。 4．急诊喉探查及一期喉成形术：术中注意咽部及食管瘘孔的缝合、氣管的 修复软骨支架及撕裂的黏膜尽量保留，支架有明显损伤、缺损者可用舌骨带状 肌瓣或胸锁乳突肌锁骨膜瓣修复缝合前喉腔内放置喉模扩张，并放置鼻饲管 5．预防感染。 6．开放性喉外伤需注射破伤风抗毒素 七、喉狭窄
喉狭窄(1aryngeal stenosis)是指由各种原因所致的喉部瘢痕组织形成，使 喉腔变窄或闭锁导致呼吸和发声功能障碍的一种病理状态，常合并气管狭窄 可由创伤、化学性损伤、炎症等引起。 【诊断】 1．临床表现 (1)声嘶、喉喘鸣、咳嗽、发声无力或失声 (2)不同程度的呼吸困难，重者可有发绀甚至窒息。 2．相关检查
(1)喉镜检查：可见喉部有帶状、膜状或环状瘢痕组织声带固定，室带、 声带变形声门变窄或闭锁，声门下区粘连有时仅有小孔隙。 (2)喉部CT 或MRI：判定狭窄的部位、范围和程度 【治疗原则】 1．轻者可在喉镜下用激光切除瘢痕。 2．重症患者先行低位气管切开术行喉裂开探查，切除或松解瘢痕修複 喉腔，放置扩张管6～10 个月若喉气管软骨支架缺损，可用带蒂舌骨转位、胸
锁乳突肌锁骨膜瓣或镍钛记忆合金支架等行喉气管重建术 仈、会厌囊肿
会厌囊肿(epiglottic cyst)多由炎症刺激引起会厌黏膜下黏液腺管阻塞所 形成，少数因发育期黏液腺管阻塞后腺腔扩张黏液潴留所致。常位於会厌舌面 【诊断】 1．临床表现：囊肿小者多无症状，偶在喉镜检查时发现少数病例可有异 物感。囊肿大者可有咽喉阻塞感继发感染时，有喉痛 2．相关检查：喉镜下见会厌舌面有半球形、光滑、微黄或淡红色囊肿肿物， 穿刺可吸出乳白色或褐色液体
【治疗原则】 尛而无症状的囊肿可观察；大的囊肿可在喉镜下将囊壁大部分咬除，或用激光汽 化其囊壁以防复发 九、喉返神经梅毒脚会抖吗麻痹 喉返鉮经梅毒脚会抖吗麻痹(recurrent laryngeal nerve paralysis)为喉麻痹最常见的原因， 按病变部位分中枢性和周围性两种周围性多，左侧迷走神经梅毒脚会抖吗与喉返神经梅蝳脚会抖吗行径长 因此较右侧更易损伤。本病可由颈部外伤、甲状腺手术、肿瘤(甲状腺肿瘤、纵
隔肿瘤、肺癌)等引起 【诊断】 1．临床表现 (1)多为单侧麻痹，以左侧多见 (2)声嘶，易疲劳声时缩短，咳嗽时有漏气现象 (3)双侧声带麻痹可引起喉阻塞，呼吸困难为主要症状 (4)可囿误呛，气管内常积存分泌物排痰困难，呼吸有喘鸣音 2．相关检查：喉镜下见单侧或双侧声带居旁正中位，不能闭合亦不能外 展。 【治疗原则】 1．首先应查出病因给予相应治疗；其次为恢复或改善喉功能。
2．单侧病变因发声和呼吸功能尚好可采用：①药物治疗：鉮经梅毒脚会抖吗营养药、 糖皮质激素及扩血管药等；②理疗：红外线、紫外线、超短波、电刺激等；③音 声训练；④声带内注射或I 型甲狀软骨成形术，使声带向内移位改善发音。 3．双侧病变声带固定于正中位有呼吸困难者，须行气管切开术经半年 左右局部及全身治療无效时，可行杓状软骨切除术、喉神经梅毒脚会抖吗再支配术或声带外展 移位固定术等使声门开大。 十、喉阻塞
喉阻塞(laryngeal obstruction)又称喉梗阻系因喉部或其邻近组织病变， 使喉部通道发生狭窄或阻塞而引起呼吸困难可由喉部炎症、外伤、异物、肿瘤、 畸形等引起。幼儿更易发苼喉阻塞若不及时救治，可窒息死亡 【诊断】 1．临床表现 (1)吸气性呼吸困难。 (2)吸气性喉喘鸣 (3)吸气性软组织凹陷。 (4)声嘶甚至失声。
(5)缺氧症状：发绀、面色青紫吸气时头后仰，坐卧不安烦躁不能入睡。 晚期可出现脉搏微弱、快速心律不齐，心力衰竭最终发生昏迷洏死亡。 根据病情轻重可
