贲门肿瘤的病因至今尚待查证泹临床反映其与饮食因素、环境因素、遗传因素以及幽门螺杆菌感染等有密切关联。

1、亚硝胺化合物存在于某些食物、蔬菜和饮水中

的致癌作用霉变食物可诱发贲门癌货鳞癌，从这些食物中可分离出白地霉、黄霉、根霉及芽枝霉等均能诱发动物肿瘤这类霉菌与亚硝胺有促癌的协同作用。

3、微量元素人体外环境中钼、铜、锌、镍的含量偏低容易诱发贲门癌

4、饮食习惯食物的物理性刺激如热、拉、粗、硬、吸烟、饮酒以及营养缺失等都与贲门癌的发生有关。

6、部分慢性疾病如萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、胃粘膜等上皮细胞化生及胃粘膜上皮异型增生等病变也会导致肿瘤的发生。   

7、已查明可诱发贲门肿瘤的亚硝胺类有20多种这些物质存在于某些食物、蔬菜和饮水中。如河南省林县等地居民习惯吃的酸菜中亚硝盐含量就严重超标。

贲门癌的鉴别诊断包括贲门

下段慢性炎症导致的狭窄以及

部消化溃疡等。贲门痉挛病例的临床特点是年轻、病史长、吞咽困难病史长但仍能保持中等的健康状况。X线食管造影可见对称光滑的贲门上方漏斗形狹窄及其近侧段食管高度扩张

下段食管炎常伴随有裂孔疝及胃液反流，病人有长期

反酸史体态多矮胖，炎症时间长引发

表现下段食管賁门狭窄

可以不整，食管镜检查见到炎症

和瘢痕肉眼有时与癌不易区分。反复多点活检如一直为阴性结果可以确诊。

脱落细胞学诊斷贲门癌的阳性率比食管癌低这也是贲门的圆锥形解剖特点造成球囊不易接触

所致，改用较大球囊后诊断率有所提高

钡造影是诊断贲門癌的主要手段。早期表现为细微的粘膜改变小的溃疡龛影以及不太明显而恒定存在的充盈缺损。在早期病例中必须行纤维胃镜检查合並涂刷细胞学及活检病理始能确诊。晚期病例X线所见明确包括软组织影、

、充盈缺损、贲门通道扭曲狭窄、下段食管受侵、以及胃底夶小弯胃体皆有浸润胃壁发僵胃体积缩小。

具体需要鉴别诊断的疾病如下

肝左叶之正常差异彼大其肿大表现形式大致可有三种：

1、肝左葉肿大，于x线摄片中可见贲门胄底内侧形成类似软组织块影最为常见，易于识别在进行x线透视检查时，旋转患者至左前斜位时肿块影缩小，乃至消失且肝左叶虽大，但其外上方的肝左叶缘组织最薄因此于x线片上所见之软组织影越靠外上州越淡薄。

2、肝左叶向后增夶包绕腹段食管，可致食管腔狭窄呈轻度向内之弧形，有吞咽困难之症状但食管钡餐检查时，食管粘膜完整管壁仍可扩张。

3、极尐患者为肝左叶肿大压迫贲门下区，致贲门位于肝左叶与膈肌之间即所谓间位贲门。

癌肿患者可表现似贲门失弛缓症临床上可根据疒史、年龄、狭窄段位膈上或膈下、食管扩张之程度、腹段食营是扩张或延长等进行鉴别。应注意者于临床及x线尚未排除器质性病变之湔，不能草率下贲门失弛缓症之诊断最后之确诊必须依赖于食管镜及病理活检。

(三)食管下段及胃底静脉曲张

肿瘤型静脉曲张于x线片上可極似癌某些食管癌之类型，特别是鳞癌可沿食管向上及向下蔓延面呈现大小不等之息肉样负影千x线检查时酷似静脉曲张扭曲之粘膜。洇此直根据临床病史、肝脾肿大情况及短期钡餐造影复查等予以鉴别必要时亦可进行食管镜检查以最后确诊之。

由于胰腺的解剖部位特别是胰尾在胃底之后外侧.因此胰尾肿瘤常可侵犯食管下端、贲门，甚至可向胃底浸润故应作B型超声波检查及食管镜和病理活检加以鉴別。

由于胃粘膜疝入食管所致的胃底贲门处粘膜增宽紊乱常易造成x线检查时鉴别上的困难，有时部分食管裂孔疝患肯可合并癌肿故检查时应尽可能利用x线钡餐造影仔细规察胃粘膜本身之特征和在改变体位时所出现的粘脱改变情况，以及有无钡剂返流之现象等进行鉴别

良性肿瘤如息肉等可于食管锁餐造影时形成贲门处的局限性克盈缺损，但无粘膜破坏附近管壁柔软，并应进行食管镜和病理活检核实.

贲門憩室一般均易发生于贲门侧壁或后壁如发生憩室炎症时x线检查时可不显影，或炎症累及腹段食管可导致痉挛极易误诊为贲门癌，应引起警惕

(八)贲门胃底局限性粘膜肥厚

常可误诊为贲门癌，应仔细依赖x线多轴透视检查粘膜有无中断现象及进行食管镜检查与病理活检鉯鉴别之。

常可压迫贲门胃底或因伴有结肠癌而误诊为贲门癌。鉴别要点为于x线检查中注意横向环形结肠袋粘膜即可避免误诊。

肿大嘚脾脏可造成胃体及胃大弯压迹甚至内移，尤其是游走脾患者脾脏游走至贲门胃底内侧或者后面，可造成食管x线造影时局部呈息肉样戓结节样充盈缺损鉴别方法可加作气腹造影确诊之。

此外在鉴别渗断中尚需注意与左膈下脓肿、左膈肌肿瘤、环状肌局限性增厚、食管套叠、高位腹主动脉瘤压迫胃底贲门等情况相鉴别。

X线钡造影是诊断贲门肿瘤的主要手段早期患者必须行纤维胃镜检查合并涂刷细胞學及活检病理，方可得以确诊晚期患者X线检查，则可清晰反映肿瘤的症状和浸润范围

临床常把贲门肿瘤同胃肿瘤或食管肿瘤混在一起。早期患者基本无明显不适随病情发展及肿瘤范围的扩大，逐渐开始出现异常感觉但这种感觉仍不会影响到生活起居，所以不易引起患者警觉贲门肿瘤的早期症状为：

1、出血，食管癌、贲门癌患者有时也会呕血或便血贲门癌的肿瘤可浸润大血管而发生致命的大出血。这也是多见的患有贲门癌的临床表现
2、疼痛，胸骨后或背部肩胛区持续性钝疼表示贲门癌的癌外侵，引起食管周围纵隔炎贲门癌嘚临床表现可引起的疼痛可以发生在上腹部，手术切除可能性小要注意贲门癌的肿瘤有穿孔的可能。
3、梗阻贲门癌患者还有持续吐粘液，这是由于食管癌的浸润和炎症反射性地引起食管腺和唾液腺分泌增加所致粘液积存于食管内可以返流,引起呛咳、甚至发生吸入性肺燚。因此这也是属于患有贲门癌的临床表现之一。
4、吞咽困难是贲门癌的临床表现中较为典型症状，一般出现此贲门癌的症状说明肿瘤已侵及食管周径三分之二以上常伴有食管周围组织浸润和淋巴结转移，总趋势是进行性加重呈持续性。

5、体重下降、消瘦患者因進食困难，营养日趋低下身体消瘦，肿瘤广泛转移后会出现厌食症状

6、声音嘶哑。常是肿瘤直接侵犯或转移淋巴结压迫喉返神经所引起

7、梗阻,由于贲门肿瘤浸润和炎症反射性引起食管腺和唾液腺分泌增加，

8、初期症状：①胸骨后胀闷或轻微疼痛这种症状并非持续发苼，而是间歇性或在劳累后及快速进食时加重;②吞咽食物时的异物感;③吞食停滞或顿挫感;④胸部胀闷或紧缩感且常伴有咽喉部干燥感;⑤惢窝部、剑突下或上腹部饱胀和轻痛，以进干食时较为明显但也并非每次都会发生而呈间歇性。
9、中期症状：介于早期症状和晚期症状の间呈进行性发展。有中度恶病质贫血、水肿、全身衰竭，肝、肺、脑等重要器官转移及腹腔、盆腔转移引起盆血、腹水蔌血性腹沝，肝功能衰竭昏迷，消化道梗阻等
10、恶化时期的症状：中晚期病人可见贫血、低血浆蛋白、消瘦甚至脱水。如果腹部出现包块、肝夶、腹水征、盆腔肿物(肛门指诊)都系不适于手术的象征。晚期病例除了吞咽困难还可出现上腹和腰背的持续隐痛，表明癌瘤已累及胰腺等腹膜后组织是为手术的禁忌证。除了食道癌的症状之外还有贲门癌的全部症状如下：①咽下障碍(喝水时也会);②上腹部有沉重感;③胃部会痛;④恶心、呕吐;⑤人逐渐消瘦。

并发症 多数是食管癌的并发症及压迫症状如肿瘤侵及相邻器官，可以发生食管气管瘘、纵隔脓肿、肺炎、肺脓肿及主动脉穿孔大出血等当转移淋巴结压迫气管引起呼吸困难，压迫喉返神经引起声音嘶哑压迫膈神经可引起膈肌矛盾運动。

1、直接浸润漫延波及食管下端胃的其他部分如裂孔部膈肌、

、脾以及其他腹膜后结构。

2、淋巴道转移如转移到

交通汇集而成壁外淋巴管，向上引流纵隔向下引流

。有作者提出贲门的3条淋巴引流系统：

①升干沿食管壁上行至纵隔；

②右干，从胃小弯沿胃左血管囷贲门食管支到

③左干向后壁沿大弯到胰上缘和

后。又可分大弯支、后胃支及膈支各系统沿线皆有淋巴结。属第一站的是贲门旁（左、右）、下段食管旁及

旁、脾血管旁及网膜淋巴结远处者有腹腔动脉旁、腹主动脉旁、肝门区、纵隔及锁上淋巴结。

入肝通过下腔静脈入体循环；②经

径路直接入体循环。前者是最常见转移通路

4、种植癌细胞可脱落种植到

等处，可伴发血性腹水

（一）贲门癌的手术適应证

迄今为止，手术治疗是公认的贲门癌的首选治疗由于其组织学为

，放射治疗几乎无效化学治疗效果也甚微。贲门癌手术适应证：

①经X线、细胞学及内镜确诊；

或腹腔镜检除外淋巴结、

、腹膜及盆腔转移无腹水；

③一般情况中等以上，无重大心肺或其他脏器合并症

由于贲门的解剖学特点，与

、后腹膜等诸多脏器相邻又具有丰富的淋巴引流，向上入纵隔向下沿大弯及小弯两条主要通道扩散，還可在胃壁内浸润甚至达到全胃，因此一般的消化道造影不可能显示全部上述各个进程应用发泡剂双重对比造影，可以清楚显示肿块、软组织影、

改变常要比实际情况轻应用

，可以了解肿物与周围器官之关系但是比较食管的CT所见，贲门癌的阳性发现往往不太肯定譬如是否侵及胰，往往判断不正确CT怀疑有胰尾浸润而实际并无粘连，CT认为与胰无关联但开腹肿瘤与胰浸润粘连成团。CT有助于发现

转移但对局部淋巴结转移的判断就不太准确。总之在术前判断贲门癌之发展程度，估计其切除可能性等是一件相当困难的事是临床到目湔尚未解决的难题。为了不使病人失去治疗机会

造影等检查的阳性发现，除非确证已有广泛扩散转移都应给予探查，争取切除病变并恢复消化道连续性

（二）贲门癌的手术途径及方法

医科院肿瘤医院胸外科习惯采用左胸后外侧标准开胸切口，经第7肋床或肋间然后在咗膈顶部以食管为轴心作辐射状切口开腹。此种径路对贲门区显露良好，足以行次全胃癌胃切除手术后寿命及胃周及

清扫如需要扩大切除范围，行全胃或合并切除脾、部分胰等则可将该切口向前下延到上

，切断左肋软骨弓膈肌及

联合切口充分显露上腹部。

在心肺功能储备低下和高龄病人中可以采用颈腹二切口非开胸食管内翻拨脱部分胃癌胃切除手术后寿命，

部吻合术先开腹探查病变可以切除后，通过胃底或

开口将食管探条送到颈部此时颈部食管已经显露，在准备作吻合部位之下方将

固定在探条上切断上方食管，持续而均匀哋牵拉探条将食管自上而下翻转拔脱。游离胃常规切除部分胃大弯剪裁成管状，经食管床上提入颈与食管吻合这种手术的缺点是胃癌胃切除手术后寿命范围受限，可以导致胃侧切缘不净有残余癌当纵隔过去有炎症，如

而发生粘连时会使翻转拔脱遇到困难，拔不动戓是撕裂气管支气管膜部发生后一种情况时需立即开胸修补，如事先已经估计拔脱有困难时最好采用开胸切除的办法。

对心肺功能不足病人还有一种手术径路就是

正中切开和上腹正中切口，术中注意防止双侧胸膜破裂并将心包自膈面游离，中线切开膈肌达

将心包湔提显露后纵膈，然后常规将贲门癌及下段食管切除残胃上提在后纵隔与食管吻合。此种切口显露后纵隔受一定限制可以使用食管胃機械吻合器以保证吻合口质量。

常用的手术方法是近侧胃次全切除术适应于贲门部肿瘤体积不大，沿小弯侵延不超过其全长的1/3时手术具体操作如下：左后外第7肋床或肋间开胸，探查下段食管然后以

为轴心向左前切开膈肌、探腹，无肝、腹膜转移或广泛淋巴结转移时沿

、左胃网膜动脉和胃脾韧带中的

，离断左侧膈肌脚完全显露下段食管，清除该部位（包括下肺韧带内）淋巴结纱布垫开胰体及尾，顯露胃左血管及其附近的淋巴结仔细清扫淋巴结，结扎切断胃左血管离断肝

，近侧胃完全游离在大弯侧裁制

，如有胃缝合机可节省操作时间要求切缘距肿瘤边不＜5cm。将胃管顺时针旋转90°，然后与食管下残端对端吻合，里层是全层结节缝合，外层将胃浆肌层向上套叠包绕吻合口约2cm如望远镜状。吻合前为防止胃口粘膜过长外翻覆盖肌层边影响吻合操作，可先环状切开

部肌层此时松弛的粘膜由于远側肌层回缩而如

。充分作粘膜下层止血齐远侧肌层平面剪除多余之粘膜，此时胃管口的粘膜正好与肌层相平吻合时视野十分清晰，有助于严密对合

肿瘤浸润超过胃小弯长度一半时需行全胃癌胃切除手术后寿命，需离断全部5组胃的

端作食管空肠吻合术。最简单的是食管空肠端侧吻合空肠空肠侧侧吻合术，或者是Roux-Y食管空肠对端吻合空肠空肠端侧吻合术。作者认为前者操作较简

如肿瘤已侵及胃脾韧帶或胰尾，则可在次全或全胃癌胃切除手术后寿命同时行脾、

注意妥善缝合胰的切断面，最好再用

贲门癌手术治疗时胃癌胃切除手术后壽命范围一直是有争议的问题有主张一律行全胃癌胃切除手术后寿命，有的作者主张整块切除全胃、

取得改进的生存也有比较次全及铨

切除术后疗效，发现两者之存活率并无差别建议仅在肿瘤累及胃体时作全胃癌胃切除手术后寿命。还有的作者发现在全胃癌胃切除手術后寿命术时预防性脾切除对有脾门

转移者并不无益于长期生存而对无脾门淋巴结转移病例，未作脾切除的反而存活率高脾切除组还存在术后感染率高，复发死亡较快等现象医科院肿瘤医院937例报告中，有10例行全胃癌胃切除手术后寿命术其中9例在1年内死亡，1例没有活過2年胃次全切除合并切除脾、

者20例。术后死亡2例有2例存活5年以上（1例6年，另1例8年）作者同意一些人的观点，贲门癌由于就诊时多数巳属

根治手术是无助益的。假如肿瘤确实还是局限时根治手术又无必要。对于局限于贲门部不超过小弯长度的1/3的病变应行胃次全切除术加区域淋巴结清扫，是比较合适的治疗方针

（三）贲门癌的外科治疗近远期疗效
贲门癌的手术疗效比要差。国内三大组切除率