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是腹部中较常見而严重的，其率仅次于而居第2位其中严重肝脏创伤的伤情复杂，并发症多病死率高，因而探索此类损伤的诊断和处理仍是当前腹蔀外伤的重要课题。肝脏创伤在战时多为火器伤或锐器伤主要是开放性损伤。在平时多为钝性伤如挤压伤、交通伤、钝器打击伤、跌傷等，主要是性损伤而以交通事故伤最为多见。
肝脏创伤病人一般有明确的右侧胸腹部外伤史清醒的病人诉右上腹，有时向右肩部放射觉、、。肝外伤的体征主要是和个别肝脏创伤病人发生腹内大，还可以出现等表现由于致伤原因的不同，肝外伤的临床表现也不┅致
据统计，出血、及合并伤在肝脏创伤死因中分别占前3位，其中大出血则是肝外伤致死的主要原因
开放性较易作出诊断，但需同時是否合并有闭合性损伤伴有典型的及征者结合外伤病史易作出诊断。但对一些有合并伤的肝脏创伤病人要提高警惕，以免漏诊或疒人轻度外伤即可引起，不可掉以轻心是否合并肝损伤，涉及是否开腹手术的问题因而对诊断的准确性要求高。诊断有疑问时经、腹腔灌洗及其他辅助多可协助诊断
较轻的肝下破裂常需和胸鉴别，后者局部及体征虽然明显但不伴有全身及其他腹部表现，有时需在密切观察的过程中始能鉴别
总的来说，单纯性肝脏创伤和开放性肝脏创伤的病死率较低而复杂性肝脏创伤和闭合性肝脏创伤的病死率较高。重型肝脏创伤常合并有其他脏器的损伤由于伤后大量出血、长时间，手术的打击或发生术后并发症等，均可引起肝、肾衰竭及┅旦发生，救治十分困难病死率高达70%以上。因此对肝脏创伤病人应：①及时进行伤后的急救、复苏和抗休克治疗；②正确地进行以为Φ心的创面处理；③积极地处理合并伤；④术后在监护强治疗。
肝胆 > 肝脏和胆道外伤
肝脏创伤战时约占腹部战伤的26.7%平时约占交通事故的16%～30%。近年来欧美各国的肝外伤病例有增多趋势，此与车祸和暴力的增多有关据美国各大统计的汇总材料，肝脏创伤几乎占腹部钝性伤嘚一半和平时期，我国肝脏创伤的类型同欧洲、澳大利亚及日本各国基本即以闭合性损伤为多，占68.8%～90%美国的情况则有所不同，开放性损伤竟占80%以上并且以枪伤为主。
根据临床统计资料肝脏创伤占腹部外伤的1/4左右。实际床统计数字比实际外伤数要少因为肝脏创伤嘚，有一部分在出事现场和运送途中或在医疗机构的急诊室尚未确诊就已死亡Glenn报道，约有1/3的患者由于大出血而死在事故现场1/3死于伤后轉送途中48h内，仅1/3轻型者得以存活
第一次世界大战时肝脏创伤的病死率高达66.8%，战后虽有降低但仍在60%左右；第二次世界大战期间，随着抗休克等复苏技术的进步肝脏创伤的病死率已降至27%；朝鲜战场和越南战场上，美军肝脏创伤的病死率再次降到14%和4.5%这与及时转送（用直升機等工具）和早期手术有直接关系。和平时期肝脏创伤总的病死率已降到10%左右
据统计，出血、感染及合并伤在肝脏创伤死因中分别占湔3位，其中大出血则是肝外伤致死的主要原因
按致伤原因肝一般分为开放性损伤和闭合性损伤。开放性损伤一般有刀刺伤、火器伤等刀刺伤相对较轻，病死率低火器伤是由火药做动力发射的弹射物（弹丸、弹片、弹珠）所致的开放性损伤，在战多见器伤是腹部火器傷中最常见的。开放性损伤又可分为盲管伤及贯通伤两种腹部闭合性损伤以钝性损伤多见，主要因为撞击、挤压所致常见于公路交通倳故、建筑物塌方，偶见于高处跌落、体育运动伤或殴
由于腹部闭合性损伤除肝创伤外常合并其他脏器损伤，而腹部表面无受伤征象診断相对有一些难度导致治疗延迟，因此钝性伤较危险病死率往往高于开放性损伤。
肝脏创伤早期病理生理改变以出血、失血性休克和為主后者不仅加重外液的丢失，并可影响正常的机制引起出血和感染。
肝脏损伤的病理改变因致伤性质不同而各异刺伤和切伤造成嘚肝实质损伤一般较轻。枪弹和弹片往往造成贯穿伤或盲管伤其损伤程度与损伤部位和弹头速度有密切关系。通常由以下公式代表：
式Φm-损害，v-投射速度由上式可见投射速度稍增加，则产生的动能呈平方增加此外，弹片不规整则造成的损伤也愈重高速弹头沿弹道慥成的损伤，可使肝脱落
肝脏裂伤的部位常在肝周围附着处，或与、的走向一致闭合性肝外伤主要造成以下3种损伤。
肝实质的表面破裂而肝包膜尚完整，则聚积在包膜下不等，有时可容2～4L血液若继发感染，则形成包膜一旦破裂，则转为真性肝破裂有时血肿压迫肝实质，致大片肝组织
肝实质的中央部分损伤破裂，表层组织仍完整常伴有管和胆管的断裂，形成较大的肝内血肿和潴留压迫组織造成广泛坏死，也可以继发感染或与大的肝内胆管沟通并发。
肝实质包膜均破裂血液和胆汁直接流入腹腔，但损伤程度和病理改变差别很大可分为：①肝实质挫裂伤，单处或多处裂伤规则或不规则性或星芒状裂伤，单纯肝实质伤或合并肝内、肝后大伤等；②肝实質离断伤离断远端的肝组织障碍，失去活力；③肝实质毁损伤肝组织因严重损伤破裂或脱落至腹腔，失去肝的正常外形坏死肝化、感染，在腹内形成脓肿
肝胆管损伤都可使胆汁外溢，产生胆汁性腹膜炎肝门区大血管损伤，则引起肝脏缺血和急性腹腔内大出血
肝外伤的病理生理变化（图1）。
临床上按病理分类有时并不能全面、准确地反映肝损伤程度美国创伤外科协会（American Association for the Surgery of Trauma，AAST）制定的分类标准将肝創伤分为6级（表1）
10 肝脏创伤的临床表现
肝脏创伤病人一般有明确的右侧胸腹部外伤史，清醒的病人诉右上腹疼痛有时向右肩部放射。覺口渴、恶心、呕吐肝外伤的体征主要是低血容量性休克和腹膜炎。个别肝脏创伤病人发生腹内大出血还可以出现腹胀等表现。由于致伤原因的不同肝外伤的临床表现也不一致。
肝包膜下血肿或肝实质内小血肿临床上主要现为，查体可见或上腹部包块若血肿与胆噵相通，则表现为胆道出血引起化道出血，长期反复出血可导致慢性进行性若血肿内出血持续增加，肝包膜张力过大在外力下突然破裂，发生急性失血性休克因此对于包膜下血肿病人行非手术治疗时，必须注意延迟出血的可能若血肿继发感染，可出现、、肝区疼痛等的征象
肝脏浅表裂伤时，由于出血量少、胆汁外渗不多且在短时间内出血多能自行停止，一般仅有右上腹疼痛很少出现休克及腹膜炎。
中央型肝破裂或开放性肝损伤肝组织碎裂程度广泛一般都累及较大的血管及胆管。腹腔内出血、胆汁外渗多肝脏创伤病人常絀现急性休克症状及腹膜刺激症状。表现为腹部疼痛颜面苍白，细数下降，减少等腹部压痛明显，腹肌紧张随着出血的增加，上述症状进一步加重
肝脏严重碎裂伤或合并肝门附近大血管破裂时，如门、下腔静脉等可发生难以的大出血。大血管损伤可导致大量动仂性而引起致命的低血容量性休克往往死于救治过程中，丧失手术治疗的机会
11 肝脏创伤的并发症
最常见，也是肝脏创伤晚期死亡的主偠原因所有的火器伤的伤道都是感染的，因为投射物组织时可将污物带入伤口内。此外肝创面出血、漏胆、肝坏死、空腔脏器合并伤均可导致感染感染类型一般分为、肝内脓肿、、化脓、脓肿或全身其他部位脓肿。肝脏血供丰富一旦感染病人迅速出现严重的症状，洳高热、贫血、低蛋症等严重的感染将导致、休克。因此处理肝外伤时一定要放置并其通畅防止渗液在肝下。发生肝内、膈下、盆腔膿肿时应用BUS、等检查定位，行穿刺引流必要时及时切开引流。
肝脏创伤常见并发症引起原因为：肝创伤时肝创面较大的胆管分支缝紮不完全，坏死的肝组织清除不完全液化破溃而致肝管分支破溃。缝合伤口时将引流肝段的胆管结扎致使胆管的末梢压力增高，再加仩感染破溃从而胆汁外溢。若未建立有效的引流往往发生胆汁性腹膜炎，重者休克死亡小的胆漏经短时间的引流可，但大的胆漏则歭续时间长少数再次手术。已形成者可经窦道置入一引流管3～6个月后行造影检查后再确定治疗方案。
是肝脏创伤早期死亡的主要原因早期出血多与术中止血不彻底有关。出血多发生在伤后数天、十数天为继发性出血。多与失活的肝组织坏死脱落有关此外肝损伤时輸入大量的库血，肝损伤后肝功能下降凝血机制障碍，也是导致术后出血的一个重要原因因此手术时尽可能止血彻底，并充分引流時尽量用鲜血，必要时应用、等一旦发生继发性出血，常常需再次手术行肝结扎或填塞压迫止血
11.4 外伤性胆道出血
可在术后，也可在数周、数月后发生出血多源于中央型肝破裂、肝内血肿感染后破溃至肝内胆管而引起胆道出血。表现为、黑便、上腹部治疗主要为手术，采用血肿切开止血、或肝叶切除术胆总管T形管引流术。
11.5 多功能障碍（）
多因损伤严重大量出血，严重休克合并感染引起主要表现為（）、（）、。因此在处理肝损伤时及时抗休克，纠正的失衡防治感染对预防MODS十分重要。
轻度肝创伤早期无明显变化由于失血迅速，血液浓缩许多病人并不出现的变化，但肝创伤病人的往往＞1.5×109/L
腹腔穿刺对闭合性肝外伤的诊断准确率约为70%～90%，并可反复进行上海东方肝胆外科医院113例闭合性肝外伤腹腔穿刺结果，105例诊断阳性率为92.9%。穿刺前要求排空在下用18～19号粗针在腹直肌外侧的腹部4个象限内穿刺，应避开腹壁如能抽出不凝固的血液，即为阳性（图2）穿刺结果为，可能由于腹内积血不到200～500ml的范围也可能因伴有膈肌破裂，致破裂的肝脏疝入胸内之故
诊断性腹腔灌洗对腹腔内出血的诊断准确率可达93.4%～100%。方法有3种：
13.1 闭合性腹腔灌洗
在排空膀胱后于脐至联合間连线上的上1/3处，用套管针向上方呈45°（与腹壁）穿刺，置入腹腔用管，注入等渗盐水或林格盐1000ml（10～20ml/kg）操作时将导管的外端连接灌瓶，抬高此瓶借重力作用，使灌洗液在15～20min内注入腹腔，向两侧适当倾斜和摇动患者腹部2～3min后将空灌洗瓶放在比患者低的位置上，观察有無血液或血性液反流入瓶（图3）
13.2 半闭合性腹腔灌洗
同上部位作3mm切口，用带导线的针头（常用18号）穿刺入腹腔置入腹透管。
13.3 开放性腹腔灌洗
同上部位作3cm皮肤切口切开腹膜0.5cm，观察腹腔之后置管
腹腔灌洗存在的问题：①非，而且诊断标准不一有时在（2～5）×10l0/L也可能已有傷；②存在假阴性，尤其是合并、腹膜后损伤；③医源性损伤可能有1%，其中包括肠管、膀胱和腹内血管损伤等；④操作费时、繁琐近姩来，和CT检查有取代腹腔灌洗的趋势然而为明确腹腔内是否积血，腹腔穿刺仍不失为快捷而简便的方法
胸部平片发现下列情况提示有肝外伤可能：①右膈抬高，肝脏阴影不清；②右或右侧；③右下；④右下胸；⑤右膈下积液或血肿
腹部平片发现下述情况应高度怀疑有肝破裂：①肝影增大；②右旁沟扩大；③侧腹部有不规则的条状阴影；④内有液体潴留；⑤腹腔内有弥漫性阴影；⑥右上腹有异物存留。
B超检查以其无创伤、价格低廉、操作方便并具有一定的特征性诸优点已列为腹部闭合性损伤的首选检查。急症室设置仪开展急症室B超检查有利于对血流不的病例进行重查从而避免延误抢救时机（表2）。
肝脏创伤在超声图像上主要表现为：①肝包膜的连续性消失断裂处囙声增强；②肝包膜下或肝实质内有无回声区或低回声区；③腹腔内无回声区提示腹腔积血。
急症室B超检查对腹部外伤的性为81.5%特异性为99.7%。上海东方肝胆外科医院对26例闭合性肝外伤作急症室B超检查诊断正确率为96.2%（25/26），仅1例外伤性膈疝致使破裂的左肝胸腔显示左胸腔积血，其内有不均质回声
对诊断有困难且血流动力学稳定的肝脏创伤病例，CT检查可显示：①肝包膜下血肿血肿外形呈双凸形，变化高于肝實质可大于70～80HU，呈境界模糊的半圆形影将肝包膜与肝实质推移开形成两者分离的现象，数天肿密度降低变为与肝实质密度几乎相等，CT值约为20～25HU；②肝内血肿与肝包膜下血肿相同，肝内出现境界模糊圆形或卵圆形影新鲜血肿的CT值高于肝实质，随后逐渐降低密度；③肝真性破裂肝缘有不规则或缺损，有的为不规则线状或圆形低密度区有的呈分支状低密度区，类似扩张的胆管在低密度区内往往见箌高密度的血凝块影。近年来CT检查对肝脏创伤伤情的，特别对非手术治疗的观察均有其重要的参考价值
肝脏创伤时除显示破裂处有外溢外，且有肝的外形改变肝内血肿则表现为肝内血管分支有移位推挤，实质期血肿为充盈缺损肝包膜下血肿显示肝实质与包膜分离，實质期出现肝缘受压变平浅或内凹作选择性肝动脉造影不仅可以确定裂伤部位，还可以注入剂以便控制出血
开放性肝损伤较易作出诊斷，但需同时注意是否合并有胸腹联合伤闭合性损伤伴有典型的失血性休克及腹膜刺激征者结合外伤病史易作出诊断。但对一些有合并傷的肝脏创伤病人如脑外伤神志不清，多发性伴休克年老体弱迟钝者要提高警惕，以免漏诊肝硬化或肝癌病人轻度外伤即可引起肝破裂，不可掉以轻心腹部闭合性损伤是否合并肝损伤，涉及是否开腹手术的问题因而对诊断的准确性要求高。诊断有疑问时经腹腔穿刺、腹腔灌洗及其他辅助检查多可协助诊断
较轻的肝被膜下破裂常需和胸腹壁挫伤鉴别，后者局部症状及体征虽然明显但不伴有全身忣其他腹部表现，有时需在密切观察的过程中始能鉴别
肝脏损伤的治疗首先要考虑病人的全身情况及是否有复合伤，如是否有脑、肺、骨损伤根据全身情况及合并伤的缓急确定合理的救治计划。对单纯肝损伤的病人在积极纠正失血性休克的同时积极准备手术
首先要保歭呼吸道通畅，充分给氧迅速建立两条以上的静脉通道保证输血通畅，避免重要脏器的血流不足应选用上肢静脉穿刺，因为下肢静脉茬术中可能被最好有一条静脉通路是经皮下静脉穿刺或颈内静脉穿刺插管，导管放置于右心房（）既有利于快速输液又有利于监测中惢静脉压（CVP），以调节输液量并留置尿管，观察每小时尿量在病情好转、体征平稳的情况下，做必要的检查诊断明确后再做进一步治疗计划。休克严重者可在输血、补液扩容的同时积极手术不能等到休克纠正后再处理损伤，这样常失去挽救病人生命的机会
Pachter报告轻喥肝损伤行非手术治疗成功率可达95%～97%。采用非手术治疗的理论依据是：①86%的肝外伤在手术时出血已停止由于原因右肝、正中裂伤自行止血的机会更多。腹腔灌洗阳性而手术探查者67%的不需进一步外科处理②CT、BUS能准确判断并动态监测伤情，为非手术治疗提供了条件③非手術治疗打击少、恢复快，住院时间短病人易接受。
肝脏创伤后非手术治疗的指征：①Ⅰ、Ⅱ级或Ⅲ级血肿（AAST分型）无出血血肿不进行性扩大的病人。②血流动力学稳定者出血量不超过600ml。③腹膜炎症状轻病志清楚能配合者。④无腹内合并伤者上述情况可在动态监测苼命体征、、腹围的情况下，暂不手术治疗
肝脏创伤病人应绝对卧床休息2周以上，镇静止痛输血补液，预防感染正确使用物。的选擇以胆汁可能存在的为依据止血药物以促凝、抗联用，必要时联用小血管收缩剂人可行，以促进胃肠功能恢复使腹内积血易于。部汾病人可行选择性肝动脉造影查找出血灶后行栓塞治疗，效果较好
动态监测中床旁BUS最方便。若监测中肝脏创伤病人出现生命体征变化戓腹腔内活动性出血每小时超过200ml时应立即转为手术治疗应注意包膜下血肿发生延迟性肝出血的可能。
当肝脏创伤病人有明显的腹腔内出血、腹膜炎症状或伴有腹内脏器合并伤时均应在纠正休克的同手术的基本原则为：①止血；②结扎胆管；③清除坏死肝组织；④引流；⑤处理合并伤。
切口一般选择上腹正中切口需要时可延伸至右侧第7成胸腹联合切口。若肝损伤诊断十分明确时可采用肋缘下切口。切ロ宜大暴露充分，利于寻找出血部位
开腹后一边抽吸腹腔内积血，一边注意出血来源凝血块较集中处往往为出血部位。若出血汹涌看不清出血部位，应当机立断用宽的萨氏钳或手指阻断第一肝门并且计时。阻断后若出血控制说明是门静脉、肝动脉出血。若仍有夶出血说明可能为肝静脉或下腔静脉损伤，应迅速用纱布卷肝后填塞止血迅速经第7、8肋间开胸，切开膈肌至下腔静脉裂孔进一步明視下探查。探查第二肝门、右半肝后部时要先切断肝韧带，做充分游离避免在游离前用手暴力探查，以免加重损伤在吸取第二肝门肝腔静脉处凝血块时，要有发生大出血的思想准备出血控制后，探查肝损伤的部位、程度注意是否有肝血管及胆管的损伤。如果受伤機制为枪弹伤则血管和胆管损伤的可能性极大，有报道为96%～98%若看不清损伤血管，可将坏死的肝组织分离暴露血管。必要时可松开阻斷的肝门血管准确的找到出血部位并处理。肝脏损伤处理后应全面探查腹腔内其他脏器，以免遗漏
肝门阻断的时间上限还不明确。Delva報道正常肝脏的热缺血时间为90min但肝外伤时常缺血时间不如正常肝组织。因为肝外伤时血压已有下降，肝脏的血灌流不佳再阻断肝门鈳增加肝损害。可采用间断肝门阻断方法即阻断10～20min后，再放开5min然后再次阻断10～15min，反复进行效果较好。
外伤性肝破裂病人早期主要因夨血过多而病情危急能否输入足量的是抢救的关键。在手术中有效的控制出血的同时可快速采用自体肝血回输以恢复血容量。有以下凊况时应自体输血：①合并腹内空腔脏器损伤；②泌尿系损伤合并尿外渗；③；④开放性肝损伤；⑤创伤时间大于8h；⑥大的肝外胆管或破裂
研究表明自体输血较输入库血的病死率下降10.9%。也有人认为肝破裂出血内混有胆汁、坏死组织重新输入后可引起严重并发症，如急性腎功能衰竭但目前认为当发生失血性休克时，肝血流量下降肝细胞缺氧，胆汁分泌下降渗出后被大量的血液稀释，不至于引起腹腔内游离血超过1h后不会发生，只要术中无活动性出血可不加。否则应加入适当抗凝剂对于回输自体血，一定要用双重纱布为补偿因夶量出血而消耗的2 ，每回输500ml应输注10%酸酸酸钙10ml
①单纯缝合术：适用于裂口浅、创口整齐的轻度肝损伤。该术式操作简便、快捷能在较短時间内控制出血，创面大多数伤口可做间断缝合或褥式缝合。缝合要点是经裂口底部缝合不残留，并常规放置引流损伤严重者应在縫合处和膈下分别放置引流。裂口表浅者也可用电凝术出血已经停止者可不必缝合，适当引流即可重度肝损伤由于裂口深，创口内的膽管血管未结扎坏死组织未切除，单纯缝合术往往导致术后胆漏、感染或胆道出血
②肝切开清创、选择性胆管血管结扎、填塞缝合术：适用于深度大于3cm的裂伤央型破裂伤。若裂口小不能直接探查深部出血灶时可用电开裂口的两端以扩大创口。用手或刀柄法钝性清除失活脱落的肝组织为防止术后肝内脓肿形成，坏死肝组织的清除必须彻底、完全并将暴露的大血管胆管的断端结扎。有生机的肝组织的判断标准是从肝创面上有鲜血渗出清创后的肝创面应达到：A.无失活肝组织；B.无渗血；C.无胆漏。彻底的清创是此手术的关键步骤
如仍有肝实质渗血，可在肝创缘平行附加深层褥式缝合深部遗留残腔时，用一片带蒂的大网膜填塞再缝合创面周围置通畅有效的引流。大网膜血运丰富具有很强的抗感染，填入创口能消灭无效腔直接加压利于止血。而且新生的血管可长入缺血的肝脏促进肝创伤的愈合该術式止血效果肯定，术后并发症少
应避免使用大量的填塞，因为止血剂不被吸收变成异物增加了感染的可能性。近来有报道应用制成嘚凝血物质能黏合创面，并不成为异物有较好的止血效果。
③：严重的肝裂伤缝合术及肝动脉结扎术无效时伴有以下情况可适时采鼡：A.大块的肝组织严重碎裂，无法修补B.裂伤伤及肝内主要的血管、胆管。C.肝脏深部贯通伤出血难以控制。D.肝左叶、左外叶严重损伤者
虽然将病损的肝脏切除是最彻底的止血方法。但肝部分切除术操作复杂手术打击大。而且肝脏创伤病人多处于低血容量性休克状态下因此术后死亡率高。需严格控制证外伤性肝部分切除术应充分的考虑肝脏的解剖特点，行不规则切除包括各类的次肝叶、次肝段、跨肝段切除，常常需要借助一些控制出血的方法如双手加压、肝止血带、肝止血钳及肝门阻断。为防止术后因切除肝脏过多引起肝功能衰竭术中在将坏死肝组织彻底切除的同时，应尽量多保留正常的肝组织遵循“破到那里，切到那里失活的切除，存活的缝合”的原則结扎肝创面上的胆管、血管，处理后用新的盐水纱布贴敷在肝创面上观察是否有黄染、出血。若肝创面出血有条件时可用氩气凝血器烧灼止血或用大网膜包裹。一般用双套管负压引流术后应保持腹腔引流管通畅。
④纱布填塞术：本术式历史悠久是20世纪初由Halsted首先報告。随后发现填塞物常并发致命的感染且移除填塞物后再出血率高，在过去的一段时间内很少使用1969年Walt甚至指出纱布填塞术在现代肝髒创伤治疗中已无地位。但是近年来随着高效抗生素的应用已能防止多数感染致死的情况，因而纱布填塞术又有了一定的适应证：A.对于肝双叶广泛的碎裂伤出血难以控制；B.广泛扩展的肝包膜下血肿；C.输血导致的凝血障碍；D.失血性休克不能耐受手术；E.边远地区手术条件不；F.缝合后再出血需转院治疗者。
填塞时一般在肝创面上衬以带蒂的大网膜或长纱条再将长纱条由深至浅填塞，既可止血压力又不过大。一些作者应用Steri-Drape一种特制的卷布进行填压，由于可防止移除时破坏或分离肝表面的凝血块效果较好。放置填塞物可提高腹内压力使絀血、渗血停止。但纱布填塞术并非决的治疗措施填塞术一经实施，立即着手纠正休克、、低温血障碍研究表明，严重损伤手术时间長输液导致下降、酸中毒、凝血障碍，三者互为因果、恶性是导致肝脏创伤病人死亡的重要原因。因此宜以简易手术尽快控制威胁病囚生命的大出血最短时间内结束手术，积极扩容待上述情况好转后，二次开腹行决定性治疗这种处理称为分期外科（staged
的发生率与填塞物移除的时间有关，48h移除为16%；4～5天移除为60%因此早期移除填塞物是明智的。而Feliciano认为肝损伤病人再出血是最危险的休克者凝血功能不全哽易发生。因此填塞物必须放至病人血压稳定凝血机制恢复后再开腹，多数肝脏创伤病人3～4天即可手术手术时间应视具体情况来定。
⑤肝动脉结扎术：肝损伤行局部缝合或肝部分切除术后仍有出血阻断第一肝门后出血减少说明出血多来自肝动脉，可行肝动脉结扎术鉯下情况可采用：A.星芒状、中央型破裂伤；B.深度；C.肝广泛爆炸伤；D.广泛扩展的肝包膜下血肿。由于门静脉占肝血供的60%～70%血氧饱和饱和度高，肝脏有广泛的侧支循环肝动脉结扎后虽有短暂的肝缺血，但侧支循环迅速建立可不影响肝功能只结扎肝左动脉或肝右动脉的选择性肝动脉结扎术，止血效果与肝动脉结扎术相似但对肝功能影响更小。
肝血供丰富有时仅行肝动脉结扎术止血并不彻底，结合缝合术戓填塞术效果更佳。需注意有时肝动脉结扎术后可发生胆囊坏死这与肝韧带及胆囊床血供有关。有人主张行肝动脉结扎术的病人应常規切除胆囊以免缺血坏死。对于肝硬化或已行广泛的肝周韧带游离者应禁忌行肝动脉结扎术。
⑥术：近年来随着新型的应用对某些鈈可逆性行肝移植术取得了满意的效果，并积累了大量的但能否用于严重肝外伤，引起了人们的极重度的肝外伤病人主要死于失血性休克和肝功能衰竭，此类病人仍可采用极大的肝移植术
Esquivel在1987年首先报道2例，其后先后有个案报道（Angstadt1989；Ringe，1991）其中Ringe采用两步法，先将损伤嘚肝脏切除彻底的止血，并积极扩容纠正休克在无肝期采用生物人工肝及多种辅助措施维持病人的生命，同时紧急寻求供肝二期肝迻植，取得了成功肝外伤行肝移植术多为急诊手术，往往在技术及肝供源上存在问题目前文献报告不到10例，术后约40%的病人存活尚难瑺规应用于临床。但可以大胆地预测随着术的发展，肝移植术将是挽救那些极重度肝损伤病人的重要方法
⑦肝脏大血管伤：肝脏大血管伤临床少见，但病死率高尤其是肝静脉、下腔静脉损伤，病死率高达80%以上大多数病人死于就诊途中，另有30%的病人死于手术中是最危险的之一。死亡原因主要是大出血、空气、肝破碎组织栓塞一般损伤的血管为肝动脉、门静脉、肝静脉、下腔静脉。
当阻断第一肝门後出血停止多为肝动脉、门静脉损伤。探查伤口后小的裂伤可行修补缝合术。损伤严重者可行端端术自体血管、人工。肝动脉损伤過多行移植术困难者若无严重的肝硬化，门静脉血供良好时可行肝动脉结扎术门静脉损伤过多者，可将门静脉远端缝扎近端与下腔靜脉吻合。
当阻断第一肝门后来自肝后或肝上的出血量不减少多为肝静脉、肝后下腔静脉损伤。应立即用纱布填塞止血切断右侧肝冠狀韧带、三角韧带游离肝右叶。暴露肝后下腔静脉外侧缘寻找裂口后缝合修补。当肝静脉在汇入下腔静脉处破裂或肝下下腔静脉破裂时可通过胸腹联合切口打开膈肌直视下修补。伴有严重的肝右叶损伤时可先行，直接暴露右肝静脉和肝后下腔静脉修补但手术打击大，病死率高过去认为肝静脉不能结扎，近年研究发现正常人肝静脉存在吻合支Beppu认为对于单支的肝静脉损伤，修补无效时可行结扎术洏不需切除相应的肝段，结扎后肝静脉压力短暂升高但交通支开放后相应的肝段可获引流，不会引起坏死肝静脉或肝后下腔静脉解剖位置隐蔽，并被肝组织包裹暴露直视下缝合、修补十分困难，处理较为棘手即使在大的创伤中心，病死率也高达60%～100%平均为83%。
出血汹湧经纱布填塞无效时可采用常全肝血流阻断（THVE）即阻断第一肝门、腹主动脉、肝上及肝下的下腔静脉，出血控制后再行进一步治疗对昰否阻断腹主动脉，争论较多为减液滞留在下半身，增加有效血循环量多数主张阻断腹主动脉。但亦有学者主张不阻断腹主动脉THVE有鉯下缺点：A.实验表明将第一肝门及下腔静脉完全阻断后，心排出量下降动脉压下降可引起致命的、停搏。B.阻断后腹内脏器血灌减少术後易发生MODS。C.低血容量性休克病人难以耐受
由于采用全肝血流阻断有较大的病理、生理损害，20世纪70年代国外学者提出了腔内分流术（intracavitary
shunting）並得到了推广。腔内分流术有以下几种类型：A.房腔分流：即先在下腔静脉、右心房间置入32F或34F的硅胶管导管经右心耳戳入至肾静脉平面，戓将导管经肾下的下腔静脉插入右心房使导管的侧孔分别位于右心房及肾下下腔静脉，用止血带将外下腔静脉及肾静脉以上的下腔静脉勒紧同时阻断肝门。此时既阻断了肝脏的血流又维持了下肢血液回流入心可充分地暴露损伤部位进行修复。B.经股静脉气囊导管分流术：采用24F、28F气囊导管经股静脉插入直至肝上的下腔静脉，应用气囊肝后损伤的下腔静脉在阻断肝血流的同时使下肢血液回心。优点是不開胸但导管需直接经股静脉插入，术后可发生静脉栓塞等并发症C.经下腔静脉气囊导管分流术：在肾静脉平面下方切开下腔静脉，向上插入气囊导管至以上水平气囊内注入空气或水，用止血带勒紧肾静脉平面以上的下腔静脉并阻断肝门。以上几种方法的目的都是先控淛出血对肝损伤清创后，直视下修补损伤血管一般有以下几种方法：缝合修补术、补片修补术、端端吻合术、血管移植术。手术创伤夶操作复杂实际效果并不，许多肝脏创伤病人死于手术中一些作者认为此术式有一定的弊端，但对填塞止血、直接修补失败者仍可采鼡手术成功的关键在于：A.病人为青壮年；B.损伤一经确诊，纠正休克的同时早期手术；C.休克期越短越好；D.应有固定的肝外伤救治小组
总の肝脏大血管伤病情危急，处理困难病死率高。入院前的积极救治和纠正休克很关键近年来手术治疗倾向于直接缝合修补或分期治疗，腔内分流术仍需积累经验
肝损伤术后并不表明抢救工作的结束，而是全身治疗的开始因为创伤、失血、手术等一系列打击，使机体處于状态手术后不及时可产生多种并发症，并使伤情进一步恶化手术后应做到以下几点：
①ICU监护：持续监测T、P、R、BP、尿量，有条件可監测CVP、肺动脉楔压注意休克的纠正。搬出ICU后应住在离护理站较近的病房
②补液纠紊乱，维持并注意加强。
③纠正贫血输入新鲜血漿。肝外伤后原、凝血因子、、血小板均下降故应常规应用止血剂、等。
④注意保护心、脑、肺、肾及道功能防止MSOF的发生。
⑥保持引鋶管的通畅观察的性质、颜色并计量。
自法国于1987年完成首例的后腹腔镜技术便迅速在腹部外科的其他领域内广泛应用。近年来已应用於腹部闭合性损伤的诊治中取得了较好的效果。1994年等报告了一例Ⅲ度肝实质破裂伤（中山植明分度）经腹腔镜行破裂修补术取得成功
腹腔镜直接窥视不仅可以明确受伤的部位、程度，还可以看到受伤的脏器是否仍在活动性出血这样对出血已经停止的可以根据腹腔镜下囿其特征性表现，肝脏膈面有清晰的线状或星状裂伤镰状韧带肝圆韧带有裂伤。未见损伤者可用牵开器掀起右肝叶以观察脏面以及肝后昰否有出血用30～50度腹腔镜更方便观察。吸净积血后用冷盐水伤口创面渗血者用电凝止血，或用氩气束电刀止血也可先用纱布压迫止血，然后边取纱布边凝血凝血剂如、水的应用亦很有效。裂伤程度轻者（肝损伤Ⅰ、Ⅱ级AATT分类）也可考虑行肝破裂修补术。若术中发現肝脏损伤严重、出血剧烈、血动力不稳定或处理困难或有其他需剖腹手术治疗的情况时应立即转为剖腹手术要把放在第一位，不要存囿任何侥幸手术切口的大小、部位及手术范围可依据腹腔镜观察提供的来确定。
也有许多弊端电视腹腔镜探查术需要大量的仪器设备。术前准备时间一般较开腹手术时间长也需花费一定的时间，术中清除积血速度无开腹手术快对于出血迅速的严重内脏损伤或大血管傷，应用腹腔镜虽可以诊断但不能迅速彻底的止血。大血管损伤时可导致气栓形成膈肌损伤时可导致。而且术中只能观察肝脏的表面不能用手直接触摸，也无法逐段检查肠管
腹腔镜兼有诊断和治疗作用，而且由于创伤小恢复快更符合手术的要求，必将成为未来外科治疗的趋势
16.5 晚期肝损伤的处理
晚期肝损伤是指已作过初期外科处理的肝损伤，但是由于处理不当或因伤势严重而复杂故需经转诊介绍臸上一级医院进一步作确定性处理对此类的病情判断和再治疗都有相当大的难度。以下从临床治疗的角度按照转诊时间对伤员可能存茬的主要问题分成3组讨论。
早期肝脏创伤伤员指伤后24～48h转诊者主要是初期处理不当和继续出血问题。
①初期处理不当：这一组肝脏创伤患者常由于对肝创伤无经验的外科因腹内出血进行首次剖腹探查仅用纱布填塞后即关腹。实际上这也可能是最为安全的措施因为如果哽多的游离和分断肝周围韧带则会造成再出血或不能更有效地用纱布填塞止血。一旦完成手术应尽快转院治疗，否则会危及患者的生命有时遇此情况时可用电话与创伤治疗中心联系，询问术中有关问题的处理方法最主要的是区别动脉出血还是静脉出血。如经Pringle能使出血減少则出血可能来自肝动脉和门静脉的分支。当主要为动脉性应结扎供血至裂伤肝叶侧的肝动脉，然后再填入大网膜有时可取得较恏的疗效，亦可在肝包膜外再添加纱布手术完毕后应尽快转院。送至创伤治疗中心后可在伤后36～48h取出纱布。内应作好对患者剖腹探查忣肝切除的所有准备在浅全麻下轻轻取出纱布，如发现有再度出血则应迅速剖腹作确定性外科处理。
②继续出血：当肝脏创伤伤员转診介绍到创伤治疗中心后首要的是从负责该伤员治疗的医生谈话中，设法获得有关首次手术的信息从而制定是否需要进行外科治疗的方案。早期转诊的患者一般不需要进行特殊的检查有些肝脏创伤患者虽经过外科适当的治疗，但仍有继续出血的征象因此需要进行有關凝血功能的检查并及时进行纠正。如初期外科处理不适当而仍有继续出血常由于医生低估了损伤的严重性或未考虑到可能下腔静脉或肝静脉的损伤，除非完全游离肝周韧带否则不能正确估计肝脏损伤严重程度对于深部肝裂伤者仅作包膜的浅层缝合肯定不会控制动脉性絀血。裂伤深部继续出血则会更加破坏肝实质最后血液仍会从缝合的裂口中溢出，由于病情变化需再行剖腹探查即使裂伤填塞后出血停止，晚期亦会发生脓肿形成、继发性出血和偶有发生的胆道出血再次剖腹探查时需要完全游离肝脏后才能对肝损伤作出正确的评价。茬手术中必须切除失活的肝组织如可能应直接缝扎出血的血管，切断横跨伤口的肝组织充分显露肝裂伤的深部，如同打开书本一样敞開伤口钳夹肝十二指肠韧带即阻断第一肝门后在控制出血情况下更能准确缝合伤口。人缺血的安全时限可超过20min有报道阻断时限达64min以上吔可顺利恢复。如直接缝合亦不能控制动脉性出血则可结扎肝动脉的某一分支，这是一个安全可靠的方法如再结合应用带蒂网膜片填塞常能压迫住肝实质的静脉性出血。
再次剖腹探查时如阻断第一肝门仍不能控制出血则应考虑到有下腔静脉和肝静脉的损伤。此时应经苐八肋间隙或向上延长劈开充分显露手术野然后切断肝周韧带，如为肝静脉或下腔静脉的小裂口可翻转肝脏直至缝合全裂口即可止血。有时需要借助清创切除术方能看清裂口如肝静脉完全断裂，由于无静脉血回流途径故需作肝叶切除术对于严重的下腔静脉损伤，则需采用腔内分流技术进行全肝血流阻断包括阻断肝上、下腔静脉并插入内分流管保证静脉血的回流等，在相对无血情况下进行修补下腔靜脉此类下腔静脉损伤有非常高的病死率。各种内分流方法在操作上亦有一定的困难
纱布填塞虽较简单但有时也可以挽救患者的生命。其优点是：A.可以暂时性控制出血允许转诊至条件完善的医院或专科中心进行治疗；B.当大量输血后常合并有及酸中毒情况下，对于发生凝血功能紊乱者为争取时间用纱布填塞止血；C.确定性手术将近完成时发生持续性渗血，用纱布填塞可控制出血并节约更多的用血纱布填塞方法是用一卷纱布或纱布条填入肝裂口内，但亦可先用一带蒂大网膜片使其与创面隔开然后应用广谱抗生素，迅速转诊至专科医院戓治疗中心Calne（1982）报道26例肝损伤中，有11例为严重的肝裂伤其中7例仅用纱布填塞止血，当除去纱布后3例，其余4例中有3例存活有2例分别莋了肝叶切除，1例进行了血肿引流在面临严重凝血功能紊乱者，近来应用纱布填塞成功的报道较多Syoboda等（1982）报道10例用纱布填塞后，获得糾正血不凝的时间于24h后顺利完成确定性肝手术。Feliciano等（1981）报道10例完成确定性肝手术后有严重的渗血均应用纱布填塞后存活。
中期肝脏创傷伤员一般指伤后3～7天因多脏器功能衰竭和肝包膜下血肿转诊者
①多脏器功能衰竭：此组肝脏创伤患者经首次手术肝损伤引起的出血已嘚到控制，但患者仍有严重的头颅部、胸部或伤转诊后常有休克、肺功能和肾功能衰竭，因而此组病例的病死率很高即使患者无明显特异的并发症，仍需要密切监护和进一步处理主要是仔细检查有无未经处理的肝内或肝周感染，以及影响肺或肾的并发症最好与首次掱术的医师共同讨论剖腹检查时的发现，体检可能帮助不大但需要详细记录引流液的性质和量。B超检查肝损伤及其周围组织常有意义囿助于解决肝损伤问题。有时肝血管造影能证明肝内有无失活组织区如因加深和有大量胆汁引流，应疑有胆道梗阻或损伤有时需做经（ERCP）检查。
②肝包膜下血肿：伤后有部分肝脏创伤转诊病例当时因无阳性体征故未立即进行剖腹探查此类肝脏创伤患者用B超检查容易作絀肝包膜下或肝内血肿的诊断。因此可用B超来监视血肿的发展如保守治疗则需谨慎施行，因有时会忽略了严重的十二指肠和肝包膜下血肿后果很难预测，有时这种损伤会但有些患者则在数天后需要进行剖腹探查。有些血肿可能液化或继续扩大而出现疼痛或压痛剖腹探查常无活动性出血，仅需清除液化的血肿即可
晚期肝脏创伤伤员为超过1周以上的转诊者。虽然常合并有胸部感染但主要是肝损伤本身的并发症。常见有感染、败血症、黄疸、和胆瘘；较少见的有胃出血自引流管内有继发性出血和功能性十二指肠梗阻等。
①病情判断：对合并有多发伤的患者首先需要与手术者获得术中发现和进行何种手术的信息资料，然后查阅有关各系统的检查记录其中包括临床、及X线的有关检查结果。实际上临床所见常常是低估了肝损伤的伤情病史中常有包膜缝合牢固等记录，然而在肝组织深部仍有肝动脉性絀血进一步破坏肝实质，致使原为轻度或中度肝损伤变为严重肝损伤甚至危及患者生命。了解病史后应检查有无其他合并伤，并需莋肺功能、痰培养、X线平片以及等项检查尤应仔细检查腹部，注意伤口及引流物性质对肝损伤本身的判断可做以下最有意义的4项检查：A.B超声检查，检查有无肝内或肝周脓肿肝内胆管是否扩张；B.选择性，用于检查有无失活的肝组织此项检查可结合超声结果明确是否需偠急诊清创去除失活组织以控制感染和败血症；C.放射性（HIDA），用于证实胆道系统是否通畅正常者可见放射性物质自全肝迅速至肠道；D.经內镜逆行胰胆管造影（ERCP），对有胆瘘者尤其需要用于证实胆道系统的完整性，有时可从胆瘘的瘘口内注入造影剂则更为简单在这些检查的同时需给予抗生素治疗。
A.营养支持：由于这些肝脏创伤患者因广泛创伤和感染而处于严重的状态如胃肠功能良好可行鼻饲，否则用靜脉
B.感染：这组肝脏创伤患者最常见的是败血症问题。如有持续性坏死应高度怀疑有腹腔内外科并发症不解决腹腔内的感染，则肾功能不可能得到恢复B超和血管造影检查即可证实有无肝周、肝内或与失活肝组织有关的感染。再次剖腹探查可进行充分引流肝周的脓肿囿时在上腹部发现已形成分隔的胆汁性腹膜炎小腔，因此在探查中需要剪开这些分隔并作腹腔灌洗。亦可在结肠上方放置两根引流管交叉灌洗24～36h以去除坏死组织如在肝包膜下有大量积液，需置双管交叉灌洗清除坏死及失活的肝组织并在缺损较大的腔内放置带蒂网膜片鈳加速控制感染。处于此阶段的肝损伤坏死的肝组织多已液化，故已不再作切除术但若为实质性坏死肝组织，切除后患者有获救可能是否需作典型的肝叶切除或清创肝切除术则取决于血管造影的结果和术中的发现。虽然在这种情况下进行肝切除会有很高的病死率但昰若有坏死的肝组织存在，败血症就很难得到控制
C.黄疸：黄疸在肝创伤后比较常见，多数系由于败血症或感染引起一旦感染得到控制，黄疸自可如术中发现胆管损伤，则可进行胆管修补并置T管作为内支撑术后胆管造影排除机械性梗阻。如超声不能排除机械性梗阻而膽管未进行探查者则需作ERCP检查梗阻原因和部位。
D.胆瘘：胆瘘是肝脏的中发生严重的损伤坏死后形成脓肿自引流管内流出液化的肝组织戓和胆汁。如无胆道梗阻当感染控制后，胆瘘亦会自愈但如胆瘘持续存在，应经胆瘘插入导尿管行胆管造影或作ERCP检查证实是否有胆道梗阻中心区肝损伤会波及左、右肝管或肝总管，形成持久性的胆瘘这些患者不宜进行早期肝内探查，会由于粘连和增生的封闭了正常嘚解剖致使手术难以进行如远端无胆道梗阻。胆瘘会自行愈合
E.胃肠道出血：此可见于任何严重创伤的危重患者。即使常规应用碱性药粅和H2拮抗药仍会因胃和十二指肠黏膜而引起出血。内镜检查极易作出诊断一般是采取保守治疗。如出血严重可行手术但病死率很高。
仅有一小部分肝脏创伤患者在肝损伤后发生胆道出血此类患者常有肝包膜缝合紧密的病史，初期恢复较好但相隔一段时间后，即发苼间歇性胆道出血内镜检查正常，但有创伤病史可提示胆道出血的诊断经选择性血管造影常显示有肝实质的破损区，有时可见到造影劑外溢提示活动性出血的部位可选用治疗。现已很少采用肝动脉结扎或肝切除术有报道胆道出血后由于血液作为核心而形成的病例。
F.繼发性出血：有时肝内感染患者可或因清创而致继发性出血这类肝脏创伤患者手术处理有一定困难，有时需作肝切除术但对危重患者鈳选用股动脉插管行肝动脉栓塞治疗。
总的来说单纯性肝脏创伤和开放性肝脏创伤的病死率较低，而复杂性肝脏创伤和闭合性肝脏创伤嘚病死率较高重型肝脏创伤常合并有其他脏器的损伤。由于伤后大量出血、长时间休克手术的打击，或发生术后并发症等均可引起肝、肾功能衰竭及多器官功能衰竭。一旦发生救治十分困难，病死率高达70%以上因此，对肝脏创伤病人应：①及时进行伤后的急救、复蘇和抗休克治疗；②正确地进行以止血为中心的肝脏创面处理；③积极地处理合并伤；④术后在ICU监护下加强治疗
氧、葡萄糖、、凝血酶、氨基己酸、吸收性明胶海绵、纤维蛋白胶
血红蛋白、、纤维蛋白原、维生素K
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