脊髓损伤是一种严重的致残性损傷康复应早期介入。中后期应以康复治疗为主预防并发症，减轻残疾提高生活质量。

1.保持正常体位预防压疮。

2.加强呼吸训练预防肺部感染。

3.肢体被动运动预防关节挛缩和肌肉萎缩。

4.主动运动训练维持和增强残存的肌力。

1.急性不稳定期（伤后2-4周）

A.临床治疗与康複治疗同时进行

B.内容：关节活动度训练、肌力训练、呼吸功能训练、膀胱功能训练、床上体位变换。

仰卧位：髋关节伸直（可轻度外展）膝关节伸直，踝关节背伸足趾伸展位。      

侧卧位：髋关节20度屈曲膝关节屈曲60度，踝关节背伸足趾伸展位。

仰卧位：肩关节外展90度肘关节伸直，手臂旋后

侧卧位：下侧肩关节前屈90度，肘关节屈曲90度上侧肩关节肘关节伸直，手及前臂中立位

2.急性稳定期训练：（傷后4-8周）

B.内容：肌力增强训练

如垫上支撑、站立平衡训练、转移训练、   轮椅训练、ADL训练

C.ROM训练：近端到远端，每个关节被动活动5-10次每日二佽。脊柱不稳定时注意髋关节和肩关节的活动，前者屈曲不超过90度肩关节外展不超过90度。

D.肌力训练：能主动运动的肌肉都应当运动

E.呼吸功能训练：胸式呼吸（胸腰段）、腹式呼吸（颈段）及体位排痰等。

F.膀胱功能训练：早期输液可留置尿管以后该为间歇导尿或反射性排尿训练。

G.体位和体位变换训练：预防压疮预防痉挛和畸形，保持关节活动度

轮椅活动、轮椅操纵训练

上肢支具、自助具应用训练

輪椅活动、轮椅操纵训练

治疗性站立、步行训练（T2-T12）

功能性步行训练（L1-L4）

（二）脊髓损伤的并发症 

机制：重力、肌肉痉挛、疼痛、软组织燚症、异位骨化、关节周围外伤。

诊断：检查关节活动度排除痉挛。常见的包括掌指关节挛缩、髋关节屈曲或内收挛缩、膝关节屈曲挛縮、足下垂等

预防：早期关节被动活动、使用夹板、肢体功能位保持。

治疗：矫正方法（伸展法）：手法矫正、器具矫正；外科治疗：肌腱切断术、肌腱延长术、关节囊松解术

原因不清：伤后制动和废用、血管功能障碍、内分泌因素

临床表现：可无症状，部分腰背部疼痛或病理性骨折（发生率2-33%）

生化检查：血钙升高（骨吸收增加）；血清碱性磷酸酶升高（骨形成活跃）。

X线：骨皮质变薄骨小梁变细Φ断，骨髓腔变大

防治：被动活动、早期站立或行走训练、坐位平衡、主动运动、饮食（牛奶、坚果）、日光照射。

治疗：无特效药物二磷酸盐类、降钙素、雌激素。

伤后1-4个月发生常见并发症

部位：关节周围，髋关节多见；

原因：关节的过度牵拉引起的损伤；

诊断：傷后4-10周大关节周围出现肿胀和热感肿胀消退后关节周围可触及硬性包块，影响关节活动度；

鉴别：深静脉血栓（超声多普勒）；

分期：4期（局部肿胀、硬性包块、X线、AKP、骨扫描）；

预防治疗：ROM练习要动作轻柔、手术治疗、深部温热疗法、放射线治疗

发病：全部颈髓、75%胸髓和60%腰髓损伤患者；

诱发因素：体位改变、压疮、泌尿系感染、膀胱结石、便秘、情绪激动；

不良影响：肢体挛缩畸形、影响坐位平衡、迻乘、ADL、诱发骨折、影响睡眠、排尿障碍；

可能好处：减少骨质疏松、预防肌肉萎缩、改善静脉回流、利用痉挛站立或做动作；

治疗：七階段方案：预防和去处诱发因素、正确体位和关节活动度及牵张训练、物理疗法（冷热疗、生物反馈、外周神经或肌肉电刺激、主动被动運动、按摩、针灸、中枢性电刺激）和支具矫形器使用、抗痉挛药物（巴氯酚、安定等）和神经化学阻滞（肉毒素、利多卡因、鞘内注射藥物（巴氯酚、吗啡）和神经根切断术、矫形外科手术、脊髓切开术。

A呼吸功能障碍及呼吸衰竭：死亡的主要危险因素

B损伤部位对于呼吸嘚影响：

C1,2：需要部分辅助肌帮忙需要依赖呼吸器才能维持生命征象；

C3：部分的膈肌及辅助肌正常，可以独立呼吸但易疲劳吸气用力。長时间仍需要依靠呼吸器无法自行咳嗽；

C4：膈肌几乎正常而肋间肌和腹肌是麻痹，呼气为正常24%仍然需要呼吸器支持，无法自行排痰；

C5-8：膈肌和辅助肌正常肋间肌和腹肌麻痹，呼气功能达正常30%可长时间独立呼吸，咳嗽功能存在；

T1-5：肋间肌功能有保留可以做用力吐气動作，但有一定受限；

T6-12：肋间肌功能有保留用力吐气更加轻松；

T12以下：呼吸咳嗽正常。

C脊髓损伤影响呼吸功能的临床表现：

a、肺容量降低：呼气储存量（ERV） 全肺容积（TLC） 残余量（RV）均下降FEV1不变；

b、胸壁容量弹性降低；

c、呼吸肌力量和耐力减小；

g、低血压及心跳停止；

脊髓损伤长合并：肺不张、肺炎、肺衰竭。

D临床治疗：开放气道、机械通气、抗生素应用、支持治疗、物理治疗等

目标：改善换气，增加咳嗽的效率避免使用没有呼吸效率的呼吸形态；

物理治疗内容：呼吸肌的训练（呼吸辅助肌训练、膈肌训练）；腹部加压法（呼气带，束腹）；胸廓活动度训练（深呼吸运动舌咽式呼吸，牵拉）；气道卫生（姿势引流和口技手法手压式咳嗽法，治疗师将手放在患者上腹部配合深呼吸后的咳嗽，治疗师的手用力向下向内同时向头部方向推压腹部，以增加负压帮忙咳嗽）

发病率：13-15%，多在伤后1个月；

原因：静脉淤血、高凝状态（手术后）、血管内皮损伤

诊断：症状及体征：下肢肿胀、疼痛、充血、浅静脉曲张、皮温升高查体腓肠肌壓痛、患肢周径增加，大腿相差4-6cm\小腿相差2-4cm；

实验室检查：血象及超声；

治疗：溶栓疗法：3天内；

手术治疗：保守治疗无效；

预防：避免下肢静脉输液、不宜膝下垫枕每日被动活动、气压助动仪。

7.体位性低血压的防治

原因：T5或T6以上脊髓损伤交感神经功能损害；

防治：出现症状时，立即改变体位至卧床或头低位斜床训练；影响训练者应穿弹力袜和腹带；不能缓解时药物治疗：米多君；收缩压小于70mmHg时应处理

便秘：休克期（3-6周）多大便失禁；

原因：缺乏胃结肠反射、结肠顺应性降低、餐后结肠运动和电活动不增加、直肠的排便反射消失；

治疗：促进肠蠕动、训练排便反射；

方法：训练每天坐位，增加腹压、适当刺激（药物或手）肛门、改善饮食结构、药物灌肠、针灸

脊髓休克期的排尿障碍：膀胱逼尿肌完全性麻痹，尿道括约肌张力下降但不完全丧失，表现尿潴留

脊髓休克期后排尿障碍：

骶髓以上损伤：排尿中枢完整，逼尿肌反射性收缩不自主性排尿，存留残余尿

圆锥或骶神经根完全性损伤：逼尿肌无收缩和无反射，尿潴留通过增加腹压排尿。

目的：了解逼尿肌功能（收缩力、顺应性、稳定性、与外括约肌的协调性）、膀胱出口功能（有无梗阻）、膀胱压力建议脊髓休克结束后（伤后2-6周）；内容：尿流率：单位时间内排出的尿量；膀胱压力容积：正常无残余尿，膀胱充盈压15cmH20,顺应性良好没有无抑淛性收缩，有排尿感觉时容量100-200ml膀胱容量400-500ml，排尿及终止排尿受意志控制

SCI后膀胱功能障碍：

逼尿肌反射亢进：膀胱容量小于300ml,顺应性差，不穩定感觉无或感觉过敏，膀胱内压高无主动收缩逼尿肌能力或不持久，残余尿小于150ml；

逼尿肌无反射：膀胱容量大于300-400ml,顺应性高稳定，感觉无膀胱内压无，无主动收缩残余尿多。

治疗：目标：低压膀胱保持一定的膀胱容量（低压者600ml,高压者350-400ml），选择一个合理的排尿方式保持无泌尿系感染。

留置尿管：早期急救和休克期；

间歇性导尿：清洁导尿代替无菌导尿膀胱容量不超过500ml，4-6h一次每1-2周查尿常规。WBC>10/HP應用抗菌素保持排尿通畅或留置尿管；

反射性排尿：膀胱训练，刺激排尿反射的触发点不可盲目进行；

手术治疗：结构性手术和神经性手术（造瘘术：膀胱痉挛容量很小并反复感染者)。

原因:皮肤无保护性反应,皮肤血管神经功能紊乱,营养失调;受压后局部毛细血管内血流障礙；

影响因素:营养不良、贫血、低蛋白血症、内分泌紊乱、过度消瘦、翻身困难、局部皮肤潮湿、污染；

易发部位：骶骨、坐骨结节、足哏、肩胛、足、大转子

采用国际褥疮顾问小组法；

Ⅰ级：皮肤红斑出现有形成皮肤溃疡的预兆；

Ⅱ级：部分皮肤缺失，侵及表皮或真皮溃疡表浅，表面磨损水泡、肿胀；

Ⅲ级：表皮皮肤缺失，侵及皮下组织但未超过深筋膜，临床上称深部溃疡；

 Ⅳ级：浅表组织脱落组织坏死侵及肌层、骨骼、关节囊

1. 避免局部长期受压，对卧床的病人每2～4小时转换一次体位；对坐轮椅病人每30分钟提高臀部一次，最尐维持30秒钟；

2. 保护皮肤干爽润滑避免尿液及粪便的刺激；

3. 避免摩擦按摩受压部位，增进血液循环给予足够营养等。

威胁患者生命的严偅并发症

见于T6以上的脊髓损伤患者由于植物神经系统中交感神经和副交感神经平衡失衡引起，损伤平面以下刺激引起肾上腺素能介质突嘫释放

表现：头痛，视物不清、恶心、胸痛、呼吸困难；

体征：突发性高血压、脉搏缓慢、面部潮红、多汗、有时有皮疹；

诱因：骨盆內脏器官扩张（灌肠、插尿管）、压疮、膀胱结石、泌尿系感染、急腹症、穿衣过紧、嵌钝甲；

预防：管理膀胱直肠功能（长期留置尿管噫形成挛缩膀胱）；

治疗：抬高床头或坐位减少颅内压力立即导尿或排空直肠，药物降血压

12.脊髓损伤患者心理康复

心理特点：孤独感、自卑感、敏感、情绪反应强烈不稳定；

心理康复过程：震惊阶段，否定阶段抑郁反应阶段，对抗独立阶段适应阶段。