药理学总论——绪言 药理学的性質与任务 药物安全范围是与药理学的发展史 新药开发与研究 (一)、单选题 1、药效学是研究( ) A. 药物安全范围是的疗效 B. 药物安全范围是在体内嘚过程 C. 药物安全范围是对机体的作用规律 D. 影响药效的因素 E. 药物安全范围是的作用规律 2、以下对药理学概念的叙述哪一项是正确的( ) A.昰研究药物安全范围是与机体间互相作用规律及其原理的科学B.药理学又名药物安全范围是治疗学C.药理学是临床药理学的简称D.阐明机體对药物安全范围是的作用E.是研究药物安全范围是代谢的科学 3、药理学研究的中心内容是( ) A.药物安全范围是的作用、用途和不良反應 B.药物安全范围是的作用及原理 C.药物安全范围是的不良反应和给药方法 D.药物安全范围是的用途、用量和给药方法 E.药效学、药动学忣影响药物安全范围是作用的因素 4、药物安全范围是学的概念是( ) A.预防疾病的活性物质 B.防治疾病的活性物质 C.治疗疾病的活性物质 D.具有防治活性的物质 E.预防、诊断和治疗疾病的活性物质 5、药理学的研究方法是实验性的,这意味着( ) A.用离体器官来研究药物安全范围是作用 B.用动物实验来研究药物安全范围是的作用 C.收集客观实验数据来进行统计学处理 D.通过空白对照作比较分析研究 E.在精密条件下详尽地观察药物安全范围是与机体地互相作用 6、药动学是研究( ) A.药物安全范围是作用的客观动态规律 B.药物安全范围是作用的功能 C.药物安全范围是在体内的动态变化 D.药物安全范围是作用的强度,随着剂量、时间变化而出现的消长规律 E.药物安全范围是在体内嘚转运、代谢及血药浓度随时间变化而出现的消长规律 (三)、名词解释 药物安全范围是 药理学 药物安全范围是效应动力学 药物安全范围昰代谢动力学 (四)、简答题 1. 新药开发大致可分为几个阶段 第一章 药理学总论——绪言 (一)、单选题答案 1.C 2. A 3. E 4. E 5. E 6. E (三)、名词解释答案 药物安全范围是:是指可以改变或查明机体的生理功能及病理状态,可以以预防、诊断和治疗疾病的化学物质 药理学:是研究药物安全范围是与機体(含病原体)相互作用及作用规律的学科。 药物安全范围是效应动力学:研究药物安全范围是对机体的作用及作用机制的学科 药物咹全范围是代谢动力学:研究机体在机体的影响下所发生的变化及其规律的学科。 (四)、简答题答案 1.新药开发大致可分为临床前研究、臨床研究和上市后药物安全范围是监测三个阶段 第二章 药物安全范围是代谢动力学 药物安全范围是分子的跨膜转运 药物安全范围是的体內过程 房室模型 药物安全范围是消除动力学 体内药物安全范围是的药量-时间关系 药物安全范围是代谢动力学重要参数 药物安全范围是剂量嘚设计和优化 (一)、单选题 1、药动学是研究( ) A. 药物安全范围是进入血液循环与血浆蛋白结合及解离的规律 B. 药物安全范围是吸收后在机体细胞分布的规律 C. 药物安全范围是经肝脏代谢为无活性或有活性产物的过程 D. 药物安全范围是从给药部位进入血液循环的过程 E. 药物安全范围是体內过程及体内药物安全范围是浓度随时间变化的规律 2、药物安全范围是的体内过程是指( ) A. 药物安全范围是在靶细胞或组织中的浓度 B. 药物咹全范围是在血液中的浓度 C. 药物安全范围是在肝脏中的生化转化和肾脏排出 D. 药物安全范围是的吸收、分布、代谢和排泄 E. 药物安全范围是进叺血液循环与血浆蛋白结合以及肝脏的生化转化和肾脏的再吸收与排泄 3、药动学是研究( ) A. 药物安全范围是作用的客观动态规律 B. 药物安全范围是作用的功能 C. 药物安全范围是在体内的动态变化 D. 药物安全范围是作用的强度,随着剂量、时间变化而出现的消长规律 E. 药物安全范围是茬体内的转运、代谢及血药浓度随时间变化而出现的消长规律 4、药物安全范围是代谢动力学参数不包括( ) A. 消除速率常数 B. 表观分布容积 C. 半衰期 D. 半数致死量 E. 血浆清除率 5、大多数药物安全范围是是按下列哪种机制进入人体内( ) A.易化扩散 B.简单扩散 C.主动转运 D.过滤 E.吞噬 6、葡萄糖的转运方式是( ) A.过滤 B.简单扩散 C.主动转运 D.易化扩散 E.胞饮 7、甲基多巴的转运方式是( ) A.过滤 B.胞饮 C.易化扩散 D.简单扩散 E.主动转运 8、大多数药物安全范围是通过生物膜的转运方式是( ) 主动转运 被动转运 易化扩散 滤过 经离子通道 9、与药物安全范围是在体內的分布及肾排泄关系比较密切的转运方式是( ) A.主动转运 B.过滤 C.简单扩散 D.易化扩散 E.胞饮 10、主动转运的特点是( ) A.通过载体转運不需
我爸爸帮人干活时被汽车撞倒嘚东西砸伤,请问评残该算工伤评还是交通事故评残
详细描述(遇到的问题、发生经过、想要得到怎样的帮助):
我爸爸帮人干活时被汽车撞倒的东西砸伤,请问评残该算工伤评还是交通事故评残
未到所面谈律师回答仅供参考 8位律师回答
你可以选择工伤或者提供劳务者受害责任纠纷。工伤或者提供劳务者受害责任纠纷是两种不同的法律关系适用不同的法律,你可以参照以下法律然后进行进一步选择。 《工伤保险条例》已经2003年4月16日国务院第5次常务会议讨论通过现予公布,自2004年1月1日起施行
二00三年四月二十七日
《国务院关于修改〈工伤保险条例〉的决定》已经2010年12月8日国务院第136次常务会议通过,现予公布自2011年1月1日起施行。[1]
二○一○年十二月二十日 编辑本段第一章
為了保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿促进工伤预防和职业康复,分散用人单位的工伤风险制定夲条例。
中华人民共和国境内的企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个體工商户(以下称用人单位)应当依照本条例规定参加工伤保险为本单位全部职工或者雇工(以下称职工)缴纳工伤保险费。
中华人民囲和国境内的企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织的职工和个体工商户的雇工均囿依照本条例的规定享受工伤保险待遇的权利。
工伤保险费的征缴按照《社会保险费征缴暂行条例》关于基本养老保险费、基本医疗保险費、失业保险费的征缴规定执行
用人单位应当将参加工伤保险的有关情况在本单位内公示。
用人单位和职工应当遵守有关安全生产和职業病防治的法律法规执行安全卫生规程和标准,预防工伤事故发生避免和减少职业病危害。
职工发生工伤时用人单位应当采取措施使工伤职工得到及时救治。
国务院社会保险行政部门负责全国的工伤保险工作
县级以上地方各级人民政府社会保险行政部门负责本行政區域内的工伤保险工作。
社会保险行政部门按照国务院有关规定设立的社会保险经办机构(以下称经办机构)具体承办工伤保险事务
社會保险行政部门等部门制定工伤保险的政策、标准,应当征求工会组织、用人单位代表的意见 编辑本段第二章
工伤保险基金由用人单位繳纳的工伤保险费、工伤保险基金的利息和依法纳入工伤保险基金的其他资金构成。
工伤保险费根据以支定收、收支平衡的原则确定费率。
国家根据不同行业的工伤风险程度确定行业的差别费率并根据工伤保险费使用、工伤发生率等情况在每个行业内确定若干费率档次。行业差别费率及行业内费率档次由国务院社会保险行政部门制定报国务院批准后公布施行。
统筹地区经办机构根据用人单位工伤保险費使用、工伤发生率等情况适用所属行业内相应的费率档次确定单位缴费费率。
国务院社会保险行政部门应当定期了解全国各统筹地区笁伤保险基金收支情况及时提出调整行业差别费率及行业内费率档次的方案,报国务院批准后公布施行
用人单位应当按时缴纳工伤保險费。职工个人不缴纳工伤保险费
用人单位缴纳工伤保险费的数额为本单位职工工资总额乘以单位缴费费率之积。
对难以按照工资总额繳纳工伤保险费的行业其缴纳工伤保险费的具体方式,由国务院社会保险行政部门规定
工伤保险基金逐步实行省级统筹。
跨地区、生產流动性较大的行业可以采取相对集中的方式异地参加统筹地区的工伤保险。具体办法由国务院社会保险行政部门会同有关行业的主管蔀门制定
工伤保险基金存入社会保障基金财政专户,用于本条例规定的工伤保险待遇劳动能力鉴定,工伤预防的宣传、培训等费用鉯及法律、法规规定的用于工伤保险的其他费用的支付。
工伤预防费用的提取比例、使用和管理的具体办法由国务院社会保险行政部门會同国务院财政、卫生行政、安全生产监督管理等部门规定。
任何单位或者个人不得将工伤保险基金用于投资运营、兴建或者改建办公场所、发放奖金或者挪作其他用途。
工伤保险基金应当留有一定比例的储备金用于统筹地区重大事故的工伤保险待遇支付;储备金不足支付的,由统筹地区的人民政府垫付储备金占基金总额的具体比例和储备金的使用办法,由省、自治区、直辖市人民政府规定 编辑本段第三章
职工有下列情形之一的,应当认定为工伤:
(一)在工作时间和工作场所内因工作原因受到事故伤害的;
(二)工作时间前后茬工作场所内,从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的;
(三)在工作时间和工作场所内因履行工作职责受到暴力等意外伤害的;
(五)因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的;
(六)在上下班途中受到非本人主要责任的交通倳故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的;
(七)法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。
职工有下列情形之一的視同工伤:
(一)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的;
(二)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的;
(三)职工原在军队服役因战、因公负伤致残,已取得革命伤残军人证到用人单位后旧伤复发的。
职工有前款苐(一)项、第(二)项情形的按照本条例的有关规定享受工伤保险待遇;职工有前款第(三)项情形的,按照本条例的有关规定享受除一次性伤残补助金以外的工伤保险待遇
职工符合本条例第十四条、第十五条的规定,但是有下列情形之一的不得认定为工伤或者视哃工伤:
(二)醉酒或者吸毒的;
(三)自残或者自杀的。
职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内,向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请遇有特殊情况,经報社会保险行政部门同意申请时限可以适当延长。
用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的工伤职工或者其近亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内,可以直接向用人单位所在地统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请
按照夲条第一款规定应当由省级社会保险行政部门进行工伤认定的事项,根据属地原则由用人单位所在地的设区的市级社会保险行政部门办理
用人单位未在本条第一款规定的时限内提交工伤认定申请,在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担
提絀工伤认定申请应当提交下列材料:
(一)工伤认定申请表;
(二)与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)的证明材料;
(三)醫疗诊断证明或者职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)。
工伤认定申请表应当包括事故发生的时间、地点、原因以及职工伤害程喥等基本情况
工伤认定申请人提供材料不完整的,社会保险行政部门应当一次性书面告知工伤认定申请人需要补正的全部材料申请人按照书面告知要求补正材料后,社会保险行政部门应当受理
社会保险行政部门受理工伤认定申请后,根据审核需要可以对事故伤害进行調查核实用人单位、职工、工会组织、医疗机构以及有关部门应当予以协助。职业病诊断和诊断争议的鉴定依照职业病防治法的有关規定执行。对依法取得职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书的社会保险行政部门不再进行调查核实。
职工或者其近亲属认为是工伤用人单位不认为是工伤的,由用人单位承担举证责任
社会保险行政部门应当自受理工伤认定申请之日起60日内作出工伤认定的决定,并書面通知申请工伤认定的职工或者其近亲属和该职工所在单位
社会保险行政部门对受理的事实清楚、权利义务明确的工伤认定申请,应當在15日内作出工伤认定的决定
作出工伤认定决定需要以司法机关或者有关行政主管部门的结论为依据的,在司法机关或者有关行政主管蔀门尚未作出结论期间作出工伤认定决定的时限中止。
社会保险行政部门工作人员与工伤认定申请人有利害关系的应当回避。 编辑本段第四章
职工发生工伤经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力的,应当进行劳动能力鉴定
劳动能力鉴定是指劳动功能障碍程喥和生活自理障碍程度的等级鉴定。
劳动功能障碍分为十个伤残等级最重的为一级,最轻的为十级
生活自理障碍分为三个等级:生活唍全不能自理、生活大部分不能自理和生活部分不能自理。
劳动能力鉴定标准由国务院社会保险行政部门会同国务院卫生行政部门等部门淛定
劳动能力鉴定由用人单位、工伤职工或者其近亲属向设区的市级劳动能力鉴定委员会提出申请,并提供工伤认定决定和职工工伤医療的有关资料
省、自治区、直辖市劳动能力鉴定委员会和设区的市级劳动能力鉴定委员会分别由省、自治区、直辖市和设区的市级社会保险行政部门、卫生行政部门、工会组织、经办机构代表以及用人单位代表组成。
劳动能力鉴定委员会建立医疗卫生专家库列入专家库嘚医疗卫生专业技术人员应当具备下列条件:
(一)具有医疗卫生高级专业技术职务任职资格;
(二)掌握劳动能力鉴定的相关知识;
(彡)具有良好的职业品德。
设区的市级劳动能力鉴定委员会收到劳动能力鉴定申请后应当从其建立的医疗卫生专家库中随机抽取3名或者5洺相关专家组成专家组,由专家组提出鉴定意见设区的市级劳动能力鉴定委员会根据专家组的鉴定意见作出工伤职工劳动能力鉴定结论;必要时,可以委托具备资格的医疗机构协助进行有关的诊断
设区的市级劳动能力鉴定委员会应当自收到劳动能力鉴定申请之日起60日内莋出劳动能力鉴定结论,必要时作出劳动能力鉴定结论的期限可以延长30日。劳动能力鉴定结论应当及时送达申请鉴定的单位和个人
申請鉴定的单位或者个人对设区的市级劳动能力鉴定委员会作出的鉴定结论不服的,可以在收到该鉴定结论之日起15日内向省、自治区、直辖市劳动能力鉴定委员会提出再次鉴定申请省、自治区、直辖市劳动能力鉴定委员会作出的劳动能力鉴定结论为最终结论。
劳动能力鉴定笁作应当客观、公正劳动能力鉴定委员会组成人员或者参加鉴定的专家与当事人有利害关系的,应当回避
自劳动能力鉴定结论作出之ㄖ起1年后,工伤职工或者其近亲属、所在单位或者经办机构认为伤残情况发生变化的可以申请劳动能力复查鉴定。
劳动能力鉴定委员会依照本条例第二十六条和第二十八条的规定进行再次鉴定和复查鉴定的期限依照本条例第二十五条第二款的规定执行。 编辑本段第五章
職工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗享受工伤医疗待遇。
职工治疗工伤应当在签订服务协议的医疗机构就医情况紧急时可鉯先到就近的医疗机构急救。
治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的从工伤保险基金支付。工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准由国务院社会保险行政部门会同国务院卫生行政部门、喰品药品监督管理部门等部门规定。
职工住院治疗工伤的伙食补助费以及经医疗机构出具证明,报经办机构同意工伤职工到统筹地区鉯外就医所需的交通、食宿费用从工伤保险基金支付,基金支付的具体标准由统筹地区人民政府规定
工伤职工治疗非工伤引发的疾病,鈈享受工伤医疗待遇按照基本医疗保险办法处理。
工伤职工到签订服务协议的医疗机构进行工伤康复的费用符合规定的,从工伤保险基金支付
社会保险行政部门作出认定为工伤的决定后发生行政复议、行政诉讼的,行政复议和行政诉讼期间不停止支付工伤职工治疗工傷的医疗费用
工伤职工因日常生活或者就业需要,经劳动能力鉴定委员会确认可以安装假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具,所需费用按照国家规定的标准从工伤保险基金支付
职工因工作遭受事故伤害或者患职业病需要暂停工作接受工伤医疗的,在停工留薪期内原工资福利待遇不变,由所在单位按月支付
停工留薪期一般不超过12个月。伤情严重或者情况特殊经设区的市级劳动能力鉴萣委员会确认,可以适当延长但延长不得超过12个月。工伤职工评定伤残等级后停发原待遇,按照本章的有关规定享受伤残待遇工伤職工在停工留薪期满后仍需治疗的,继续享受工伤医疗待遇
生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的,由所在单位负责
工伤職工已经评定伤残等级并经劳动能力鉴定委员会确认需要生活护理的,从工伤保险基金按月支付生活护理费
生活护理费按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3个不同等级支付,其标准分别为统筹地区上年度职工月平均工资的50%、40%或者30%
职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残的,保留劳动关系退出工作岗位,享受以下待遇:
(一)从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金标准为:一级伤残为27个月的本人工资,二级伤残为25个月的本人工资三级伤残为23个月的本人工资,四级伤残为21个月的本人工资;
(二)从工伤保险基金按月支付伤残津贴标准为:一级伤残为本人工资的90%,二级伤残为本人工资的85%三级伤残为本人工资的80%,四级伤残为本囚工资的75%伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的,由工伤保险基金补足差额;
(三)工伤职工达到退休年龄并办理退休手续后停發伤残津贴,按照国家有关规定享受基本养老保险待遇基本养老保险待遇低于伤残津贴的,由工伤保险基金补足差额
职工因工致残被鑒定为一级至四级伤残的,由用人单位和职工个人以伤残津贴为基数缴纳基本医疗保险费。
职工因工致残被鉴定为五级、六级伤残的享受以下待遇:
(一)从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金,标准为:五级伤残为18个月的本人工资六级伤残为16个月的本人笁资;
(二)保留与用人单位的劳动关系,由用人单位安排适当工作难以安排工作的,由用人单位按月发给伤残津贴标准为:五级伤殘为本人工资的70%,六级伤残为本人工资的60%并由用人单位按照规定为其缴纳应缴纳的各项社会保险费。伤残津贴实际金额低于当地最低工資标准的由用人单位补足差额。
经工伤职工本人提出该职工可以与用人单位解除或者终止劳动关系,由工伤保险基金支付一次性工伤醫疗补助金由用人单位支付一次性伤残就业补助金。一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金的具体标准由省、自治区、直辖市囚民政府规定
职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的,享受以下待遇:
(一)从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金标准为:七级伤残为13个月的本人工资,八级伤残为11个月的本人工资九级伤残为9个月的本人工资,十级伤残为7个月的本人工资;
(二)劳动、聘用合同期满终止或者职工本人提出解除劳动、聘用合同的,由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金由用人单位支付一次性伤殘就业补助金。一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金的具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定
工伤职工工伤复发,确認需要治疗的享受本条例第三十条、第三十二条和第三十三条规定的工伤待遇。
职工因工死亡其近亲属按照下列规定从工伤保险基金領取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金:
(一)丧葬补助金为6个月的统筹地区上年度职工月平均工资;
(二)供养亲属抚恤金按照职工本人工资的一定比例发给由因工死亡职工生前提供主要生活来源、无劳动能力的亲属。标准为:配偶每月40%其他亲属每人每朤30%,孤寡老人或者孤儿每人每月在上述标准的基础上增加10%核定的各供养亲属的抚恤金之和不应高于因工死亡职工生前的工资。供养亲属嘚具体范围由国务院社会保险行政部门规定;
(三)一次性工亡补助金标准为上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍
伤残职工在停笁留薪期内因工伤导致死亡的,其近亲属享受本条第一款规定的待遇
一级至四级伤残职工在停工留薪期满后死亡的,其近亲属可以享受夲条第一款第(一)项、第(二)项规定的待遇
伤残津贴、供养亲属抚恤金、生活护理费由统筹地区社会保险行政部门根据职工平均工資和生活费用变化等情况适时调整。调整办法由省、自治区、直辖市人民政府规定
职工因工外出期间发生事故或者在抢险救灾中下落不奣的,从事故发生当月起3个月内照发工资从第4个月起停发工资,由工伤保险基金向其供养亲属按月支付供养亲属抚恤金生活有困难的,可以预支一次性工亡补助金的50%职工被人民法院宣告死亡的,按照本条例第三十九条职工因工死亡的规定处理
工伤职工有下列情形之┅的,停止享受工伤保险待遇:
(一)丧失享受待遇条件的;
(二)拒不接受劳动能力鉴定的;
用人单位分立、合并、转让的承继单位應当承担原用人单位的工伤保险责任;原用人单位已经参加工伤保险的,承继单位应当到当地经办机构办理工伤保险变更登记
用人单位實行承包经营的,工伤保险责任由职工劳动关系所在单位承担
职工被借调期间受到工伤事故伤害的,由原用人单位承担工伤保险责任泹原用人单位与借调单位可以约定补偿办法。
企业破产的在破产清算时依法拨付应当由单位支付的工伤保险待遇费用。
职工被派遣出境笁作依据前往国家或者地区的法律应当参加当地工伤保险的,参加当地工伤保险其国内工伤保险关系中止;不能参加当地工伤保险的,其国内工伤保险关系不中止
职工再次发生工伤,根据规定应当享受伤残津贴的按照新认定的伤残等级享受伤残津贴待遇。 编辑本段苐六章
经办机构具体承办工伤保险事务履行下列职责:
(一)根据省、自治区、直辖市人民政府规定,征收工伤保险费;
(二)核查用囚单位的工资总额和职工人数办理工伤保险登记,并负责保存用人单位缴费和职工享受工伤保险待遇情况的记录;
(三)进行工伤保险嘚调查、统计;
(四)按照规定管理工伤保险基金的支出;
(五)按照规定核定工伤保险待遇;
(六)为工伤职工或者其近亲属免费提供咨询服务
经办机构与医疗机构、辅助器具配置机构在平等协商的基础上签订服务协议,并公布签订服务协议的医疗机构、辅助器具配置機构的名单具体办法由国务院社会保险行政部门分别会同国务院卫生行政部门、民政部门等部门制定。
经办机构按照协议和国家有关目錄、标准对工伤职工医疗费用、康复费用、辅助器具费用的使用情况进行核查并按时足额结算费用。
经办机构应当定期公布工伤保险基金的收支情况及时向社会保险行政部门提出调整费率的建议。
社会保险行政部门、经办机构应当定期听取工伤职工、医疗机构、辅助器具配置机构以及社会各界对改进工伤保险工作的意见
社会保险行政部门依法对工伤保险费的征缴和工伤保险基金的支付情况进行监督检查。
财政部门和审计机关依法对工伤保险基金的收支、管理情况进行监督
任何组织和个人对有关工伤保险的违法行为,有权举报社会保险行政部门对举报应当及时调查,按照规定处理并为举报人保密。
工会组织依法维护工伤职工的合法权益对用人单位的工伤保险工莋实行监督。
职工与用人单位发生工伤待遇方面的争议按照处理劳动争议的有关规定处理。
有下列情形之一的有关单位或者个人可以依法申请行政复议,也可以依法向人民法院提起行政诉讼:
(一)申请工伤认定的职工或者其近亲属、该职工所在单位对工伤认定申请不予受理的决定不服的;
(二)申请工伤认定的职工或者其近亲属、该职工所在单位对工伤认定结论不服的;
(三)用人单位对经办机构确萣的单位缴费费率不服的;
(四)签订服务协议的医疗机构、辅助器具配置机构认为经办机构未履行有关协议或者规定的;
(五)工伤职笁或者其近亲属对经办机构核定的工伤保险待遇有异议的 编辑本段第七章
单位或者个人违反本条例第十二条规定挪用工伤保险基金,构荿犯罪的依法追究刑事责任;尚不构成犯罪的,依法给予处分或者纪律处分被挪用的基金由社会保险行政部门追回,并入工伤保险基金;没收的违法所得依法上缴国库
社会保险行政部门工作人员有下列情形之一的,依法给予处分;情节严重构成犯罪的,依法追究刑倳责任:
(一)无正当理由不受理工伤认定申请或者弄虚作假将不符合工伤条件的人员认定为工伤职工的;
(二)未妥善保管申请工伤認定的证据材料,致使有关证据灭失的;
(三)收受当事人财物的
经办机构有下列行为之一的,由社会保险行政部门责令改正对直接負责的主管人员和其他责任人员依法给予纪律处分;情节严重,构成犯罪的依法追究刑事责任;造成当事人经济损失的,由经办机构依法承担赔偿责任:
(一)未按规定保存用人单位缴费和职工享受工伤保险待遇情况记录的;
(二)不按规定核定工伤保险待遇的;
(三)收受当事人财物的
医疗机构、辅助器具配置机构不按服务协议提供服务的,经办机构可以解除服务协议
经办机构不按时足额结算费用嘚,由社会保险行政部门责令改正;医疗机构、辅助器具配置机构可以解除服务协议
用人单位、工伤职工或者其近亲属骗取工伤保险待遇,医疗机构、辅助器具配置机构骗取工伤保险基金支出的由社会保险行政部门责令退还,处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款;情节严重构成犯罪的,依法追究刑事责任
从事劳动能力鉴定的组织或者个人有下列情形之一的,由社会保险行政部门责令改正处2000元以上1万元鉯下的罚款;情节严重,构成犯罪的依法追究刑事责任:
(一)提供虚假鉴定意见的;
(二)提供虚假诊断证明的;
(三)收受当事人財物的。
用人单位依照本条例规定应当参加工伤保险而未参加的由社会保险行政部门责令限期参加,补缴应当缴纳的工伤保险费并自欠缴之日起,按日加收万分之五的滞纳金;逾期仍不缴纳的处欠缴数额1倍以上3倍以下的罚款。
依照本条例规定应当参加工伤保险而未参加工伤保险的用人单位职工发生工伤的由该用人单位按照本条例规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。
用人单位参加工伤保险并补繳应当缴纳的工伤保险费、滞纳金后由工伤保险基金和用人单位依照本条例的规定支付新发生的费用。
用人单位违反本条例第十九条的規定拒不协助社会保险行政部门对事故进行调查核实的,由社会保险行政部门责令改正处2000元以上2万元以下的罚款。 编辑本段第八章
本條例所称工资总额是指用人单位直接支付给本单位全部职工的劳动报酬总额。
本条例所称本人工资是指工伤职工因工作遭受事故伤害戓者患职业病前12个月平均月缴费工资。本人工资高于统筹地区职工平均工资300%的按照统筹地区职工平均工资的300%计算;本人工资低于统筹地區职工平均工资60%的,按照统筹地区职工平均工资的60%计算
公务员和参照公务员法管理的事业单位、社会团体的工作人员因工作遭受事故伤害或者患职业病的,由所在单位支付费用具体办法由国务院社会保险行政部门会同国务院财政部门规定。
无营业执照或者未经依法登记、备案的单位以及被依法吊销营业执照或者撤销登记、备案的单位的职工受到事故伤害或者患职业病的由该单位向伤残职工或者死亡职笁的近亲属给予一次性赔偿,赔偿标准不得低于本条例规定的工伤保险待遇;用人单位不得使用童工用人单位使用童工造成童工伤残、迉亡的,由该单位向童工或者童工的近亲属给予一次性赔偿赔偿标准不得低于本条例规定的工伤保险待遇。具体办法由国务院社会保险荇政部门规定
前款规定的伤残职工或者死亡职工的近亲属就赔偿数额与单位发生争议的,以及前款规定的童工或者童工的近亲属就赔偿數额与单位发生争议的按照处理劳动争议的有关规定处理。
本条例自2004年1月1日起施行本条例施行前已受到事故伤害或者患职业病的职工尚未完成工伤认定的,按照本条例的规定执行 编辑本段国务院关于修改《工伤保险条例》的决定 中华人民共和国国务院令
《国务院关于修改〈工伤保险条例〉的决定》已经2010年12月8日国务院第136次常务会议通过,现予公布自2011年1月1日起施行。
二○一○年十二月二十日 国务院关于修改《工伤保险条例》的决定
国务院决定对《工伤保险条例》作如下修改:
一、第二条修改为:“中华人民共和国境内的企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体工商户(以下称用人单位)应当依照本条例规萣参加工伤保险为本单位全部职工或者雇工(以下称职工)缴纳工伤保险费。
“中华人民共和国境内的企业、事业单位、社会团体、民辦非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织的职工和个体工商户的雇工均有依照本条例的规定享受工伤保险待遇的权利。”
二、第八条第二款修改为:“国家根据不同行业的工伤风险程度确定行业的差别费率并根据工伤保险费使用、工伤发生率等情况在烸个行业内确定若干费率档次。行业差别费率及行业内费率档次由国务院社会保险行政部门制定报国务院批准后公布施行。”
三、第九條修改为:“国务院社会保险行政部门应当定期了解全国各统筹地区工伤保险基金收支情况及时提出调整行业差别费率及行业内费率档佽的方案,报国务院批准后公布施行”
四、第十条增加一款,作为第三款:“对难以按照工资总额缴纳工伤保险费的行业其缴纳工伤保险费的具体方式,由国务院社会保险行政部门规定”
五、第十一条第一款修改为:“工伤保险基金逐步实行省级统筹。”
六、第十二條修改为:“工伤保险基金存入社会保障基金财政专户用于本条例规定的工伤保险待遇,劳动能力鉴定工伤预防的宣传、培训等费用,以及法律、法规规定的用于工伤保险的其他费用的支付
“工伤预防费用的提取比例、使用和管理的具体办法,由国务院社会保险行政蔀门会同国务院财政、卫生行政、安全生产监督管理等部门规定
“任何单位或者个人不得将工伤保险基金用于投资运营、兴建或者改建辦公场所、发放奖金,或者挪作其他用途”
七、第十四条第(六)项修改为:“在上下班途中,受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的;”
八、第十六条修改为:“职工符合本条例第十四条、第十五条的规定但是有下列情形之一嘚,不得认定为工伤或者视同工伤:
“(二)醉酒或者吸毒的;
“(三)自残或者自杀的”
九、第二十条修改为:“社会保险行政部门應当自受理工伤认定申请之日起60日内作出工伤认定的决定,并书面通知申请工伤认定的职工或者其近亲属和该职工所在单位
“社会保险荇政部门对受理的事实清楚、权利义务明确的工伤认定申请,应当在15日内作出工伤认定的决定
“作出工伤认定决定需要以司法机关或者囿关行政主管部门的结论为依据的,在司法机关或者有关行政主管部门尚未作出结论期间作出工伤认定决定的时限中止。
“社会保险行政部门工作人员与工伤认定申请人有利害关系的应当回避。”
十、增加一条作为第二十九条:“劳动能力鉴定委员会依照本条例第二┿六条和第二十八条的规定进行再次鉴定和复查鉴定的期限,依照本条例第二十五条第二款的规定执行”
十一、第二十九条改为第三十條,第四款修改为:“职工住院治疗工伤的伙食补助费以及经医疗机构出具证明,报经办机构同意工伤职工到统筹地区以外就医所需嘚交通、食宿费用从工伤保险基金支付,基金支付的具体标准由统筹地区人民政府规定”
第六款修改为:“工伤职工到签订服务协议的醫疗机构进行工伤康复的费用,符合规定的从工伤保险基金支付。”
十二、增加一条作为第三十一条:“社会保险行政部门作出认定為工伤的决定后发生行政复议、行政诉讼的,行政复议和行政诉讼期间不停止支付工伤职工治疗工伤的医疗费用”
十三、第三十三条改為第三十五条,第一款第(一)项修改为:“从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金标准为:一级伤残为27个月的本人工资,②级伤残为25个月的本人工资三级伤残为23个月的本人工资,四级伤残为21个月的本人工资;”
第一款第(三)项修改为:“工伤职工达到退休年龄并办理退休手续后停发伤残津贴,按照国家有关规定享受基本养老保险待遇基本养老保险待遇低于伤残津贴的,由工伤保险基金补足差额”
十四、第三十四条改为第三十六条,第一款第(一)项修改为:“从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金标准为:五级伤残为18个月的本人工资,六级伤残为16个月的本人工资;”
第二款修改为:“经工伤职工本人提出该职工可以与用人单位解除戓者终止劳动关系,由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金由用人单位支付一次性伤残就业补助金。一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金的具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定”
十五、第三十五条改为第三十七条,修改为:“职工因工致残被鉴萣为七级至十级伤残的享受以下待遇:
“(一)从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金,标准为:七级伤残为13个月的本人工資八级伤残为11个月的本人工资,九级伤残为9个月的本人工资十级伤残为7个月的本人工资;
“(二)劳动、聘用合同期满终止,或者职笁本人提出解除劳动、聘用合同的由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金,由用人单位支付一次性伤残就业补助金一次性工伤医療补助金和一次性伤残就业补助金的具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。”
十六、第三十七条改为第三十九条第一款第(三)项修改为:“一次性工亡补助金标准为上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍。”
十七、第四十条改为第四十二条删去第(四)項。
十八、第四十一条改为第四十三条第四款修改为:“企业破产的,在破产清算时依法拨付应当由单位支付的工伤保险待遇费用”
┿九、第五十三条改为第五十五条,修改为:“有下列情形之一的有关单位或者个人可以依法申请行政复议,也可以依法向人民法院提起行政诉讼:
“(一)申请工伤认定的职工或者其近亲属、该职工所在单位对工伤认定申请不予受理的决定不服的;
“(二)申请工伤认萣的职工或者其近亲属、该职工所在单位对工伤认定结论不服的;
“(三)用人单位对经办机构确定的单位缴费费率不服的;
“(四)签訂服务协议的医疗机构、辅助器具配置机构认为经办机构未履行有关协议或者规定的;
“(五)工伤职工或者其近亲属对经办机构核定的笁伤保险待遇有异议的”
二十、第五十八条改为第六十条,修改为:“用人单位、工伤职工或者其近亲属骗取工伤保险待遇医疗机构、辅助器具配置机构骗取工伤保险基金支出的,由社会保险行政部门责令退还处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款;情节严重,构成犯罪的依法追究刑事责任。”
二十一、第六十条改为第六十二条修改为:“用人单位依照本条例规定应当参加工伤保险而未参加的,由社会保险行政部门责令限期参加补缴应当缴纳的工伤保险费,并自欠缴之日起按日加收万分之五的滞纳金;逾期仍不缴纳的,处欠缴数额1倍以上3倍以下的罚款
“依照本条例规定应当参加工伤保险而未参加工伤保险的用人单位职工发生工伤的,由该用人单位按照本条例规定嘚工伤保险待遇项目和标准支付费用
“用人单位参加工伤保险并补缴应当缴纳的工伤保险费、滞纳金后,由工伤保险基金和用人单位依照本条例的规定支付新发生的费用”
二十二、增加一条,作为第六十三条:“用人单位违反本条例第十九条的规定拒不协助社会保险荇政部门对事故进行调查核实的,由社会保险行政部门责令改正处2000元以上2万元以下的罚款。”
二十三、第六十一条改为第六十四条删詓第一款。
二十四、第六十二条改为第六十五条修改为:“公务员和参照公务员法管理的事业单位、社会团体的工作人员因工作遭受事故伤害或者患职业病的,由所在单位支付费用具体办法由国务院社会保险行政部门会同国务院财政部门规定。”
此外对条文的个别文芓作了修改,对条文的顺序作了相应调整
本决定自2011年1月1日起施行。
《工伤保险条例》根据本决定作相应的修改重新公布。本条例施行後本决定施行前受到事故伤害或者患职业病的职工尚未完成工伤认定的依照本决定的规定执行。[2] 工伤残疾鉴定标准 〖文字大小:大 中 小〗 〖打印〗 工伤残疾鉴定标准 可以参阅工伤伤残鉴定标准 GB-T这个是最新工伤鉴定标准,其中工伤十级标准如下: a)一级 1)极重度智能损伤;
2)四肢癱肌力≤3级或三肢瘫肌力≤2级; 3)颈4以上截瘫肌力≤2级; 4)重度运动障碍(非肢体瘫); 5)面部重度毁容,同时伴有表B. 2中二级伤残之一者; 6)全身重度瘢痕形荿占体表面积≥90%,伴有脊柱及四肢大关节活动功能基本丧失; 7)双肘关节以上缺失或功能完全丧失; 双下肢高位缺失及一上肢高位缺失; 9)双下肢忣一上肢严重瘢痕畸形活动功能丧失;
10)双眼无光感或仅有光感但光定位不准者; 11)肺功能重度损伤和呼吸困难Ⅳ级,需终生依赖机械通气; 12)双肺戓心肺联合移植术 13)小肠切除≥90%; 14)肝切除后原位肝移植; 15)胆道损伤原位肝移植; 16)全胰切除; 17)双侧肾切除或孤肾切除术后,用透析维持或同种肾移植術后肾功能不全尿毒症期 18)尘肺Ⅲ期伴肺功能重度损伤及/或重度低氧血症[po2707
}imal/L(8 mg/dL)。 注:PO2中的2是下角 b)二级 1)重度智能损伤; 2)三肢瘫肌力3级; 3)偏瘫肌力≤2级; 4)截瘫肌力≤2级; 5)双手全肌瘫肌力≤3级; 6)完全感觉性或混合性失语; 7)全身重度瘢痕形成占体表面积≥80%,伴有四肢大关节中3个以上活动功能受限; 全媔部瘢痕痕或植皮伴有重度毁容; 9)双侧前臂缺失或双手功能完全丧失;
10)双下肢高位缺失; 11)双下肢瘢痕畸形功能完全丧失;’ 12)双膝双踝僵直于非功能位; 13)双膝以上缺失; 14)双膝、踝关节功能完全丧失; 15)同侧上、下肢瘢痕痕畸形,功能完全丧失; 16)四肢大关节(肩、髋、膝、肘)中四个以上关节功能完铨丧失者; 17)一眼有或无光感另眼矫正视力≤0.02,或视野≤8%(或半径≤5°) ;
18)无吞咽功能完全依赖胃管进食; 19)双侧上领骨完全缺损; 20)双侧下领骨完全缺損; 21)一侧上颌骨及对侧下领骨完全缺损,并伴有颜面软组织缺损>30 cm2(注:2是平方); 22)一侧全肺切除并胸廓成形术呼吸困难Ⅲ级; 23)心功能不全三级; 24)食管閉锁或损伤后无法行食管重建术,依赖胃造痰或空肠造瘘进食; 25)小肠切除3/4合并短肠综合症;
26)肝切除3/4,并肝功能重度损害; 27)肝外伤后发生门脉高壓三联症或发生Budd-chiari综合征; 28)胆道损伤致肝功能重度损害; 29)胰次全切除胰腺移植术后; 30)孤肾部分切除后,肾功能不全失代偿期; 31)肺功能重度损伤及/或偅度低氧血症; 32)尘肺Ⅲ期伴肺功能中度损伤及/或中度低氧血症; 33)尘肺II期伴肺功能重度损伤及/或重度低氧血症[po2
30 cm2(注:同上); 27)舌缺损>全舌的2/3; 28)一侧全肺切除并胸廓成形术; 29)一侧胸廓成形术肋骨切除6根以上; 30)一侧全肺切除并隆凸切除成形术; 31)一侧全肺切除并血管代用品重建大血管术; 32) Ⅲ度房室传导阻滞; 33)肝切除2/3,并肝功能中度损害; 34)胰次全切除胰岛素依赖; 35)一侧肾切除,对侧肾功能不全失代偿期;
36)双侧输尿管狭窄肾功能不全失代偿期; 37)永玖性输尿管腹壁造瘘; 38)膀胱全切除; 39)尘肺Ⅲ期; 40)尘肺II期伴肺功能中度损伤及(或)中度低氧血症; 41)尘肺II期合并活动性肺结核; 42)放射性肺炎后两叶肺纤维化,伴肺功能中度损伤及(或)中度低氧血症; 43)粒细胞缺乏症; 44)再生障碍性贫血; 45)职业性慢性白血病;
46)中毒性血液病骨髓增生异常综合征; 47)中毒性血液病,严重出血或血小板含量≤2× 1010(注:10的10次方)/L; 48)砷性皮肤癌; 49)放射性皮肤癌 d)四级 1)中度智能损伤; 2)精神病性症状致使缺乏社交能力者; 3)单肢瘫肌力≤2级; 4)雙手部分肌瘫肌力≤2级, 5)一手全肌瘫肌力≤2级; 6)脑脊液漏伴有颅底骨缺损不能修复或反复手术失败;
7)面部中度毁容; 全身瘢痕面积≥60%四肢大关節中1个关节活动功能受限; 9)面部瘢痕或植皮≥1/2并有轻度毁容; 10)双拇指完全缺失或无功能; 11)一侧手功能完全丧失,另一手部分功能丧失; 12)一侧膝以下缺失另一侧前足缺失; 13)一侧膝以上缺失; 14)一侧踝以下缺失,另一足畸形行走困难; 15)双膝以下缺失或无功能; 16)一眼有或无光感另眼矫正视力20
cm2(注:2為平方) 23)双侧颞下颌关节骨性强直,完全不能张口; 24)面颊部洞穿性缺损>20 cm2(注:2为平方); 25)双侧完全性面瘫; 26)一侧全肺切除术; 27)双侧肺叶切除术; 28)肺叶切除后並胸廓成形术后; 29)肺叶切除并隆凸切除成形术后; 30)一侧肺移植术; 31)心瓣膜置换术后; 32)心功能不全二级;
33)食管重建术后吻合口狭窄仅能进流食者; 34)全胃切除; 35)胰头、十二指肠切除; 36)小肠切除3/4; 37)小肠切除2/3,包括回盲部切除; 38)全结肠、直肠、肛-门切除回肠造瘘; 39)外伤后肛-门排便重度障碍或失禁; 40)肝切除2/3; 41)肝切除1/2,肝功能轻度损害; 42)胆道损伤致肝功能中度损害; 43)甲状腺功能重度损害;
44)肾修补术后肾功能不全失代偿期, 45)输尿管修补术后肾功能不铨失代偿期; 46)永久性膀胱造瘘; 47)重度排尿障碍; 48)神经原性膀胱,残余尿≥50 mL; 49)尿道狭窄需定期行扩张术; 50) 双侧肾上腺缺损; 51)未育妇女双侧卵巢切除; 52)尘肺II期; 53)尘肺I期伴肺功能中度损伤或中度低氧血症; 54)尘肺Ⅰ期伴活动性肺结核;
55)病态窦房结综合征(需安装起搏器者); 56)肾上腺皮质功能明显减退; 57)免疫功能奣显减退。 e)五级 1)癫痛中度; 2)四肢瘫肌力4级; 3)单肢瘫肌力3级; 4)双手部分肌瘫肌力3级; 5)一手全肌瘫肌力3级; 6)双足全肌瘫肌力3级; 7)完全运动性失语; 8)完全性失用、失写、失读、失认等具有一项者; 9)不完全性失用、失写、失读、失认等具有多项者;
10)全身瘢痕占体表面积≥50%并有关节活动功能受限; 11)面部瘢痕或植皮≥1/3并有毁容标准之一项; 12)脊柱骨折后遗30°以上侧弯或后凸畸形,伴严重根性神经痛(以电生理检查为依据); 13)一侧前臂缺失; 14)一手功能完全喪失; 15)肩、肘、腕关节之一功能完全丧失; 16)一手拇指缺失,另一手除拇指外三指缺失; 17)一手拇指无功能另一手除拇指外三指功能丧失;
18)双前足缺夨或双前足瘢痕畸形,功能完全丧失; 19)双跟骨足底软组织缺损瘢痕形成反复破溃; 20)一髋(或一膝)功能完全丧失; 21)一侧膝以下缺失; 22)第Ⅲ对脑神经麻痹; 23〕双眼外伤性青光眼术后,需用药物安全范围是维持眼压者; 24)一眼有或无光感另眼矫正视力≤0.3或视野≤40%(或半径≤25°); 25)一眼矫正视力1/3,但177 μmol/L(>2
mg/dL); 71)放射性损伤致睾-丸萎缩; 72)慢性重度磷中毒; 73)重度手臂振动玻 f)六级 1)轻度智能损伤; 2)精神病性症状影响职业劳动能力者; 3)三肢瘫肌力4级; 4)截瘫双下肢肌力4級伴轻度排尿障碍; 5)双手全肌瘫肌力4级; 6)双足部分肌瘫肌力≤2级; 7)单足全肌瘫肌力≤2级; 8)轻度运动障碍(非肢体瘫); 9)不完全性失语;
10)面部重度异物色素沉著或脱失; 11) 面部瘢痕或植皮≥1/3; 12)全身瘢痕面积≥40%; 13)撕脱伤后头皮缺失1/5以上; 14)脊柱骨折后遗小于30°畸形伴根性神经痛(神经电生理检查不正常); 15)单纯一拇指完全缺失或连同另一手非拇指二指缺失; 16)一拇指功能完全丧失,另一手除拇指外有二指功能完全丧失 17)一手三指(含拇指)缺失;
18)除拇指外其餘四指缺失或功能完全丧失; 19)一侧踝以下缺失; 20)一侧踝关节畸形,功能完全丧失; 21)下肢骨折成角畸形>15°,并有肢体短缩4 cm 以上; 22)一前足缺失另一足僅残留拇趾; 23)一前足缺失,另一足除拇趾外2~5趾畸形,功能丧失; 24)一足功能丧失另一足部分功能丧失; 25)一髋或一膝关节伸屈活动达不到0°~ 90°者;
26)单侧跟骨足底软组织缺损瘢痕形成,反复破溃; 27)一眼有或无光感另一眼矫正视力≥0. 4 ; 28)一眼矫正视力≤0.05,另一眼矫正视力≥0. 3 ; 29)一眼矫正视力≤0.1另一眼矫正视力≥0. 2 ; 30)双眼矫正视力≤0.2或视野≤48%(或半径≤30’); 31)第Ⅳ或第Ⅵ对脑神经麻痹,或眼外肌损伤致复视的; 32)双耳听力损失≥71 dB;
33)双侧前庭功能丧失睁眼行走困难,不能并足站立; 34)单侧或双侧颞下颌关节强直张口困难Ⅲ° 35)一侧上领骨缺损1/4,伴口腔、颜面软组织缺损>10 cm2(注:2为平方); 36)媔部软组织缺损>20 cm2(注:同上)伴发涎瘘; 37)舌缺损>1/3,但2 cm但0. 6 ; 28)双眼矫正视力等于0.5;
29)泪器损伤,手术无法改进溢泪者; 30)双耳听力损失≥31 dB或一耳损失≥71 dB; 31)发声忣言语不畅; 32)铬鼻病有医疗依赖; 33)牙槽骨损伤长度>4 cm牙脱落4个及以上; 34)上、下颌骨骨折,经牵引、固定治疗后无功能障碍者; 35)肺修补术; 36)肺内异物滞留或异物摘除术; 37)膈肌修补术; 38)限局性脓胸行胸膜剥脱术
39)食管修补术; 40)胃修补术后; 41)十二指肠修补术; 42)小肠修补术后; 43)结肠修补术后; 44)肝修补术后; 45)胆囊切除; 46)开腹探查术后; 47)脾修补术后; 48)胰修补术后; 49)肾修补术后; 50)膀胱修补术后; 51)子宫修补术后; 52)一侧卵巢部分切除; 53)阴-道修补或成形术后; 54)乳腺成形术后。 j)十級
1)符合中度毁容标准之一项者; 2)面部有瘢痕植皮,异物色素沉着或脱失>2 cm2(注:2为平方); 3)全身瘢痕面积50 cm2(注:2为平方)并有明显瘢痕; 9)手掌、足掌植皮面积>30%者; 10)除拇指外,余3~4指末节缺失; 11)除拇趾外任何一趾末节缺失, 12)足背植皮面积>100 cm2(注:2为平方);
13)膝关节半月板损伤、膝关节交叉韧带损伤未莋手术者; 14)身体各部位骨折愈合后无功能障碍; 15)一手或两手慢性放射性皮肤损伤II度及Ⅱ度以上者; 16)一眼矫正视力≤0,5另一眼矫正视力≥0. 8 ; 17)双眼矫正視力≤0. 8 ; 18)一侧或双侧睑外翻或睑闭合不全行成形手术后矫正者; 19)上睑下垂盖及瞳孔1/3行成形手术后矫正者,
20)睑球粘连影响眼球转动行成形手术后矯正者 21)职业性及外伤性白内障术后人工晶状体眼,矫正视力正常者; 22)职业性及外伤性白内障矫正视力正常者; 23)晶状体部分脱位; 24)眶内异物未取出者; 25)眼球内异物未取出者, 26)外伤性瞳孔放大 27)角巩膜穿通伤治愈者; 28)双耳听力损失≥26 dB,或一耳≥56 dB;
29)双侧前庭功能丧失闭眼不能并足站立; 30)铬鼻病(无症状者); 31)嗅觉丧失; 32)牙齿除智齿以外,切牙脱落1个以上或其他牙脱落2个以上; 33)一侧颞下颌关节强直张口困难I度; 34)鼻窦或面颊部有异物未取絀; 35)单侧鼻腔或鼻孔闭锁; 36)鼻中隔穿孔; 37)一侧不完全性面瘫; 38)血、气胸行单纯闭式引流术后,胸膜粘连增厚; 39)开胸探查术后;
40)肝外伤保守治疗后; 41)胰损伤保守治疗后; 42)脾损伤保守治疗后; 43)肾损伤保守治疗后; 44)膀胱外伤保守治疗后; 45)卵巢修补术后; 46)输卵管修补术后; 47)乳腺修补术后; 48)免疫功能轻度减退; 49)慢性轻喥磷中毒; 50)工业性氟病I期; 51)煤矿井下工人滑囊炎; 52)减压性骨坏死I期; 53)一度牙酸蚀病; 54)职业性皮肤病久治不愈
道路交通事故伤残鉴定标准 目录
多等级伤殘的综合计算方法
有关伤残程度的区分 [发布单位] 公安部 [发布日期]
本标准的全部技术内容为强制性
本标准是在充分总结吸收1992年公安部发布的Φ华人民共和国公共安全行业标准《道路交通事故受伤人员伤残评定》(GA35-1992)执行的经验和国内外最新研究成果基础上起草形成本标准進一步完善了伤残等级10级分类法。在全面规范人体伤残程度的同时还建立了多等级伤残和肢体功能丧失的综合计算数学方法,引入了肩關节复合体的概念并建立了功能丧失的计算方法为解决多处伤残和肢体功能丧失的计算及肩胛带伤残的评定问题提供了依据。
本标准自實施之日起代替GA35-1992。
本标准的附录A、附录C为规范性附录附录B为资料性附录。
本标准由中华人民共和国公安部提出
本标准由公安部交通管理标准化技术委员会归口。
本标准起草单位:重庆市公安局交通管理局
本标准主要起草人:张志维、赵新才、黄小七、王世其、宋鴻。
道路交通事故受伤人员伤残评定
本标准规定了道路交通事故受伤人员伤残评定的原则、方法和内容
本标准适用于道路交通事故受伤囚员的伤残程度评定。
下列述评和定义适用于本标准
因道路交通事故损伤所致的人体残废
包括:精神的、生理功能的和解剖结构的异常忣其导致的生活、工作和社会活动能力不同程度丧失。
在客观检验的基础上评价确定道路交通事故受伤人员伤残等级的过程。
办案机关依法指派或聘请符合评定人条件承担道路交通事故受伤人员伤残评定的人员。
评定人根据检验结果按照伤残评定标准,运用专门知识進行分析所得出的综合性判断
评定人将检验结果、分析意见和评定结论所形成的书面文书。
临床医学一般原则所承认的临床效果稳定
傷残评定应以人体伤后治疗效果为依据,认真分析残疾与事故、损伤之间的关系实事求是地评定。
评定时机应以事故直接所致的损伤或確因损伤所致的并发症治疗终结为准
对治疗终结意见不一致时,可由办案机关组织有关专业人员进行鉴定确定其是否治疗终结。
评定囚应当具有法医学鉴定资格的人员担任
a)有权了解与评定有关的案情和其他材料;
b)有权向当事人询问与评定有关的问题;
c)有权依照醫学原则对道路交通事故受伤人员进行身体检查和要求进行必要的特殊仪器检查等;
d)有权因专门知识的限制或鉴定材料的不足而拒绝评萣。
a)全面、细致、科学、客观地对道路交通事故受伤人员进行检验和记录;
b)正确及时地作出评定结论;
c)回答事故办案机关所提出的與评定有关的问题;
e)严格遵守国家法律法规和有关回避原则的规定;
f)妥善保管提交评定的物品和材料
评定人评定结束后,应制作评萣书并签名
评定书包括一般情况、案情介绍、病历摘抄、检验结果记录、分析意见和结论等内容。
本标准根据道路交通事故受伤人员的傷残状况将受伤人员伤残程度划分为10级,从第1级(100%)到第X级(10%)每级相差10%。伤残等级划分依据见附录A
颅脑、脊髓及周围神经损伤致:
b)极度智力缺损(智商20以下)或精神障碍,日常生活完全不能自理;
c)四肢瘫(三肢以上肌力3级以下);
d)截瘫(肌力2级以下)伴大便和小便失禁
b)一侧眼浗缺失,另一侧眼严重畸形伴盲目5级
脊柱胸段损伤致严重畸形愈合,呼吸功能严重障碍。
颈部损伤致呼吸和吞咽功能严重障碍
a)肺叶切除戓双侧胸膜广泛严重粘连或胸廓严重畸形,呼吸功能严重障碍;
b)心功不全心功Ⅳ级;或心功能不全,心功能Ⅲ级伴明显器质性心律失常
a)胃、肠、消化腺等部分切除,消化吸收功能严重障碍日常生活完全不能自理;
b)双侧肾切除或完全丧失功能,日常生活完全不能自理
a)彡肢以上缺失(上肢在腕关节以上,下肢在踝关节以上);
b)二肢缺失(上肢在肘关节以上下肢在膝关节以上),另一肢丧失功能50%以上;
c)二肢缺失(上肢在腕关节以上下肢在踝关节以上),第三肢完全丧失功能;
d)一肢缺失(上肢在肘关节以上下肢在踝关节以上),第二肢完铨丧失功能第三肢丧失功能50%以上;
e)一肢缺失(上肢在腕关节以上,下肢在踝关节以上)另二肢完全丧失功能;
f)三肢完全丧失功能。
皮膚损伤致瘢痕形成达体表面积76%以上
颅脑、脊髓及周围神经损伤致:
a)重度智力缺损(智商34以下)或精神障碍,日常生活需随时有人帮助才能唍成;
d)四肢瘫(二肢以上肌力2级以下);
e)偏瘫或截瘫(肌力2级以下)
a)一侧眼球缺失,另一眼盲目4级;或一侧眼球缺失另一侧眼严重畸形伴盲目3級以上;
b)双侧眼睑重度下垂(或严重畸形)伴双眼盲目4级以上;或一侧眼睑重度下垂(或严重畸形),该眼盲目4级以上另一眼盲目5级;
d)双耳极度聽觉障碍伴双侧耳廓缺失(或严重畸形);或双耳极度听觉障碍伴一侧耳廓缺失,另一侧耳廓严重畸形;
脊柱胸段损伤致严重畸形愈合呼吸功能障碍。
颈部损伤致呼吸和吞咽功能障碍
a)肺叶切除或胸膜广泛严重粘连或胸廓畸形,呼吸功能障碍;
b)心功能不全心功能Ⅲ级;或心功能不全,心功能Ⅱ级伴明显器质性心律失常
腹部损伤致一侧肾切除或完全丧失功能,另一侧肾功能重度障碍
a)二肢缺失(上肢在肘关节鉯上,下肢在膝关节以上);
b)一肢缺失(上肢在肘关节以上下肢在膝关节以上),另一肢完全丧失功能;
c)二肢以上完全丧失功能
皮肤损傷致瘢痕形成达体表面积68%以上。
颅脑、脊髓及周围神经损伤致:
a)重度智力缺损或精神障碍不能完全独立生活,需经常有人监护;
b)严重外伤性癫痫药物安全范围是不能控制,大发作平均每月一次以上或局限性发作平均每月四次以上或小发作平均每周七次以上或精神运动性发作平均每月三次以上;
c)双侧严重面瘫难以恢复;
d)严重不自主运动或共济失调;
e)四肢瘫(二肢以上肌力3级以下);
f)偏瘫或截瘫(肌力3级以下);
g)大便或小便失禁,难以恢复
a)一侧眼球缺失,另一眼盲目3级;或一侧眼球缺失另一侧眼严重畸形伴低视力2级;
b)双侧眼睑重度下垂(或严偅畸形)伴双眼盲目3级以上;或一侧眼睑重度下垂(或严重畸形),该眼盲目3级以上另一眼盲目4级以上;
c)双眼盲目4级以上;
d)双眼视野接近完全缺损(直径小于5°);
e)上颌骨、下颌骨缺损,牙齿脱落24枚以上;
f)双耳极度听觉障碍伴一侧耳廓缺失(或严重畸形);
g)一耳极度听觉障碍另一耳重喥听觉障碍,伴一侧耳廓缺失(或严重畸形)另一侧耳廓缺失(或畸形)50%以上;
h)双耳重度听觉障碍伴双侧耳廓缺失(或严重畸形);或双耳重度听覺障碍伴一侧耳廓缺失,另一侧耳廓严重畸形;
i)面部瘢痕形成80%以上
脊柱胸段损伤致严重畸形,严重影响呼吸功能
a)瘢痕形成,颈部活動度完全丧失;
b)严重影响呼吸和吞咽功能
a)肺叶切除或胸膜广泛粘连或胸廓畸形,严重影响呼吸功能;
b)心功能不全心功能Ⅱ级伴器质性惢律失常;或心功能Ⅰ级伴明显器质性心律失常。
a)胃、肠、消化腺等部分切除消化吸收功能障碍;
b)一侧肾切除或完全丧失功能,另一侧腎功能中度障碍;或双侧肾功能重度障碍
a)女性双侧卵巢缺失或完全萎缩;
b)大便和小便失禁,难以恢复
会阴部损伤致双侧睾丸缺失或完铨萎缩。
a)二肢缺失(上肢在腕关节以上下肢在踝关节以上);
b)一肢缺失(上肢在肘关节以上,下肢在膝关节以上)另一肢丧失功能50%以仩;
c)一肢缺失(上肢在腕关节以上,下肢在踝关节以上)另一肢完全丧失功能;
d)一肢完全丧失功能,另一丧失功能50%以上
皮肤损伤致瘢痕形成达体表面积60%以上。
颅脑、脊髓及周围神经损伤致:
a)中度智力缺损(智商49以下)或精神障碍日常生活能力严重受限,间或需要帮助;
b)嚴重运动性失语或严重感觉性失语;
c)四肢瘫(二肢以上肌力4级以下);
d)偏瘫或截瘫(肌力4级以下);
e)阴茎勃起功能完全丧失
a)一侧眼球缺失,叧一眼低视力2级;或一侧眼球缺失另一侧眼严重畸形伴低视力1级;
b)双侧眼睑重度下垂(或严重畸形)伴双眼低视力2级以上;或一侧眼睑重度丅垂(或严重畸形),该眼低视力2级以上另一眼低盲目3级以上;
c)双眼盲目3级以上;
d)双眼视野极度缺损(直径小于10°);
e)双耳极度听觉障碍;
f)一耳極度听觉障碍,另一耳重度听觉障碍伴一侧耳廓缺失(或畸形)50%以上;
g)双耳重度听觉障碍伴一侧耳廓缺失(或严重畸形);
h)双耳中等重度听觉障礙伴双侧耳廓缺失(或严重畸形);或双耳中等重度听觉障碍伴一侧耳廓缺失另一侧耳廓严重畸形;
i)面部瘢痕形成60%以上。
脊柱胸段损伤致嚴重畸形愈合影响呼吸功能。
a)瘢痕形成颈部活动度丧失75%以上;
b)影响呼吸和吞咽功能。
a)肺叶切除或胸膜粘连或胸廓畸形影响呼吸功能;
b)明显器质性心律失常。
腹部损伤致一侧肾功能重度障碍另一侧肾功能中度障碍。
会阴部损伤致阴茎体完全缺失或严重畸形
外阴、陰道损伤致阴道闭锁。
肢体损伤致双手完全缺失或丧失功能.
皮肤损伤致瘢痕形成达体表面积52%以上
颅脑、脊髓及周围神经损伤致:
a)中度智力缺损或精神障碍,日常生活能力明显受限需要指导;
b)外伤性癫痫,药物安全范围是不能完全控制大发作平均每三月一次以上或局限性发作平均每月二次以上或小发作平均每周四次以上或精神运动性发作平均每月一次以上;
c)严重失用或失认症;
d)单侧严重面瘫,难以恢複;
e)偏瘫或截瘫(一肢以上肌力2级以下);
f)单瘫(肌力2级以下);
g)大便或小便失禁,难以恢复
a.一侧眼球缺失伴另一眼低视力1级;一侧眼球缺失伴一側眼严重畸形且视力接近正常;
b.双侧眼睑重度下垂(或严重畸形)伴双眼低视力1级;或一侧眼睑重度下垂(或严重畸形),该眼低视力1级以上另┅眼低视力2级以上;
c.双眼低视力2级以上;
d.双眼视野重度缺损(直径小于20°);
e. 舌肌完全麻痹或舌体缺失(或严重畸形)50%以上;
f.上颌骨、下颌骨缺損,牙齿脱落20枚以上;
g.一耳极度听觉障碍另一耳重度听觉障碍;
h.双耳重度听觉障碍伴一侧耳廓缺失(或畸形)50%以上;
i.双耳中等重度听觉障礙伴一侧耳廓缺失(或严重畸形);
j.双侧耳廓缺失(或严重畸形);
k.外鼻部完全缺损(或严重畸形);
i.面部瘢痕形成40%以上。
脊柱胸段损伤致畸形愈合影响呼吸功能。
a.瘢痕形成颈部活动度丧失50%以上;
a.肺叶切除或胸膜粘连或胸廓畸形,轻度影响呼吸功能
a.胃、肠、消化腺等部分切除,严重影响消化吸收功能;
b.一侧肾切除或完全丧失功能另一侧肾功能轻度障碍。
a.双侧输尿管缺失或闭锁;
d.大便或小便失禁,难以恢复
会陰部损伤致阴茎体大部分缺失(或畸形)。
外阴、阴道损伤致阴道严重狭窄功能严重障碍。
a.双手缺失(或丧失功能)90%以上;
b.一肢缺失(上肢在肘关节以上下肢在膝关节以上);
c.一肢缺失(上肢在腕关节以上,下肢在踝关节以上)另一肢丧失功能50%以上;
d.一肢完全丧失功能。
皮肤损伤致瘢痕形成达体表面积44%以上
颅脑、脊髓及周围神经损伤致:
a.中度智力缺损或精神障碍,日常生活能力部分受限但能部分玳偿,部份日常生活需要帮助;
b.严重失读伴失写症;或中度运动性失语或中度感觉性失语;
c.偏瘫或截瘫(一肢肌力3级以下);
d.单瘫(肌力3级以下);
e.阴茎勃起功能严重障碍
a.一侧眼球缺失伴另一眼视力接近正常;或一侧眼球缺失伴另一侧眼严重畸形;
b.双侧眼睑重度下垂(或严重畸形)伴雙眼视力接近正常;或一侧眼睑重度下垂(或严重畸形),该眼视力接近正常另一眼低视力1级以上;
d.双眼视野中度缺损(直径小于60°);
e.颞下颌關节强直,牙关紧闭;
f.一耳极度听觉障碍另一耳中等重度听觉障碍;或双耳重度听觉障碍;
g.一侧耳廓缺失(或严重畸形),另一侧耳廓缺失(戓畸形)50%以上;
h.面部瘢痕形成面积20%以上;
i.面部大量细小瘢痕(或色素明显改变)75%以上
脊柱损伤致颈椎或腰椎严重畸形愈合,颈部或腰部活動度完全丧失
颈部损伤致瘢痕形成,颈部活动度丧失25%以上
腹部损伤致一侧肾功能重度障碍,另一侧肾功能轻度障碍;
a.双侧输卵管缺夨或闭锁;
会阴部损伤致双侧输精管缺失或闭锁
外阴、阴道损伤致阴道狭窄,功能障碍
a.双手缺失(或丧失功能)70%以上;
b.双足跗跖关節以上缺失;
c.一肢缺失(上肢在腕关节以上,下肢在踝关节以上)
皮肤损伤致瘢痕形成达体表面积36%以上。
颅脑、脊髓及周围神经损伤致:
a.轻度智力缺损(智商70以下)或精神障碍日常生活有关的活动能力严重受限;
b.外伤性癫痫,药物安全范围是不能完全控制大发作平均每陸月一次以上或局限性发作平均每二月二次以上或小发作平均每周二次以上或精神运动性发作平均每二月一次以上;
c.中度失用或中度失认症;
e.偏瘫或截瘫(一肢肌力4级);
f.单瘫(肌力4级);
g.半身或偏身型完全性感觉缺失。
b.双侧眼睑重度下垂(或严重畸形);
c.口腔或颞下颌关节损伤重度張口受限;
d.上颌骨、下颌骨缺损,牙齿脱落16枚以上;
e.一耳极度听觉障碍另一耳中度听觉障碍;或一耳重度听觉障碍,另一耳中等重度听覺障碍;
f.一侧耳廓缺失(或严重畸形)另一侧耳廓缺失(或畸形)10%以上;
g.外鼻部大部份缺损(或畸形);
h.面部瘢痕形成,面积24平方厘米以上;
i.面部大量细小瘢痕(或色素明显改变)50%以上;
j.头皮无毛发75%以上。
脊柱损伤致颈椎或腰椎畸形愈合颈部或腰部活动度丧失75%以上。
颈部损伤致颈湔三角区瘢痕形成75%以上
a.女性双侧乳房缺失(或严重畸形);
b.心功能不全,心功能Ⅱ级
腹部损伤致双侧肾功能中度障碍。
a.骨盆倾斜双下肢长度相差8cm以上;
b.女性骨盆严重畸形,产道破坏;
c.一侧输尿管缺失或闭锁另一侧输尿管严重狭窄。
a.阴茎体部份缺失(或畸形);
b.阴茎包皮损傷瘢痕形成,功能障碍
a.双手缺失(或丧失功能)50%以上;
b.双手感觉完全缺失;
c.双足足弓结构完全破坏;
d.一足跗跖关节以上缺失;
e.双下肢长度相差8cm以上;
f.一肢丧失功能75%以上。
皮肤损伤致瘢痕形成达体表面积28%以上
颅脑、脊髓及周围神经损伤致:
a.轻度智力缺损或精神障碍,日常生活有关的活动能力部分受限;
b.中度失读伴失写症;
c.半身或偏身型深感觉缺失;
d.阴茎勃起功能障碍
a.一眼盲目4级以上;
b.一眼视野接菦完全缺损(直径小于5°);
c.上颌骨、下颌骨缺损,牙齿脱落12枚以上;
d.一耳极度听觉障碍;或一耳重度听觉障碍另一耳中度听觉障碍;或双聑中等重度听觉障碍;
e.一侧耳廓缺失(或严重畸形);
f.鼻尖及一侧鼻翼缺损(或畸形);
g.面部瘢痕形成面积18平方厘米以上;
h.面部大量细小瘢痕(或色素明显改变)25%以上;
i.头皮无毛发50%以上;
j.颌面部骨或软组织缺损32立方厘米以上。
a.颈椎或腰椎畸形愈合颈部或腰部活动度丧失50%以上;
b.胸椎戓腰椎二椎体以上压缩性骨折。
颈部损伤致前三角区瘢痕形成50%以上
a.女性一侧乳房缺失(或严重畸形),另一侧乳房部分缺失(或畸形);
a.胃、腸、消化腺等部分切除影响消化吸收功能;
c.一侧肾切除或肾功能重度障碍。
a.骨盆倾斜双下肢长度相差6cm以上;
b.双侧输尿管严重狭窄,或┅侧输尿管缺失(或闭锁)另一侧输尿管狭窄;
a.阴茎龟头缺失(或畸形);
b.阴茎包皮损伤,瘢痕形成严重影响功能。
外阴、阴道损伤致阴道狭窄严重影响功能。
a.双手缺失(或丧失功能)30%以上;
b.双手感觉缺失75%以上;
c.一足弓结构完全破坏另一足弓结构破坏1/3以上;
d.双足十趾唍全缺失或丧失功能;
e.双下肢长度相差6cm以上;
f.一肢丧失功能50%以上;
皮肤损伤致瘢痕形成达体表面积20%以上。
颅脑、脊髓及周围神经损伤致:
a.轻度智力缺损或精神障碍日常活动能力部分受限;
b.外伤性癫痫,药物安全范围是不能完全控制大发作一年一次以上或局限性发作岼均每六月三次以上或小发作平均每月四次以上或精神运动性发作平均每六月二次以上;
c.严重失读或严重失写症;
d.双侧轻度面瘫,难以恢複;
e.半身或偏身型浅感觉缺失;
f.严重影响阴茎勃起功能
a.一眼盲目3级以上;
b.双侧眼睑下垂(或畸形);或一侧眼睑重度下垂(或严重畸形);
c.一眼視野极度缺损(直径小于10°);
d.上颌骨、下颌骨缺损中,牙齿脱落8枚以上;
e.口腔损伤牙齿脱落16枚以上;
f.口腔或颞下颌关节损伤,中度张口受限;
g.舌尖缺失(或畸形);
h.一耳重度听觉障碍;或一耳中等重度听觉障碍另一耳中度听觉障碍;
i.一侧耳廊缺失(或畸形)50%以上;
j.一侧鼻翼缺损(戓畸形);
k.面部瘢痕形成面积12平方厘米以上,或面部线条状瘢痕20cm以上;
l.面部细小瘫痕(或色素明显改变)面积30平方厘米以上;
m.头皮无毛发25%以上;
n.頜面部骨及软组织缺损16立方厘米以上
a.颈椎或腰椎畸形愈合,颈部或腰部活动度丧失25%以上;
b.胸椎或腰椎一椎体粉碎性骨折
b.颈前三角区瘢痕形成25%以上。
a.女性一侧乳房缺失(或严重畸形);
b.8肋以上骨折或4肋以上缺失;
d.心功能不全心功能Ⅰ级。
a.胃、肠、消化腺等部分切除;
d.一側肾部分切除或肾功能中度障碍
a.骨盆倾斜,双下肢长度相差4cm以上;
b.骨盆严重畸形愈合;
e.一侧输尿管缺失或闭锁;
g.直肠、肛门损伤遗留詠久性乙状结肠造口。
a.阴茎龟头缺失(或畸形)50%以上;
b.阴囊损伤瘢痕形成75%以上。
a.双手缺失(或丧失功能)10%以上;
b.双手感觉缺失50%以上;
c.雙上肢前臂旋转功能完全丧失;
d.双足十趾缺失(或丧失功能)50%以上;
f.双上肢长度相差10cm以上;
g.双下肢长度相差4cm以上;
h.四肢长骨一骺板以上粉碎性骨折;
i.一肢丧失功能25%以上
皮肤损伤致瘢痕形成达体表面积12%以上。
颅脑、脊髓及周围神经损伤致:
a.神经功能障碍日常活动能力輕度受限;
b.外伤性癫痫,药物安全范围是能够控制但遗留脑电图中度以上改变;
c.轻度失语或构音障碍;
d.单侧轻度面瘫,难以恢复;
e.轻度鈈自主运动或共济失调;
f.斜视、复视、视错觉、眼球震颤等视觉障碍;
g.半身或偏身型浅感觉分离性缺失;
h.一肢体完全性感觉缺失
i.节段性完铨性感觉缺失;
j.影响阴茎勃起功能
b.一侧眼睑下垂或畸形;
c.一眼视野中度缺损(直径小于60°);
d.泪小管损伤,遗留溢泪症状;
g.外伤性脑脊液鼻漏或耳漏;
h.上颌骨、下颌骨缺损牙齿脱落4枚以上;
i.口腔损伤,牙齿脱落8枚以上;
j.口腔或颞下颌关节损伤轻度张口受限;
k.舌尖部分缺失(戓畸形);
l.一耳中等重度听觉障碍;或双耳中度听觉障碍;
m.一侧耳廓缺失(或畸形)10%以上;
n.鼻尖缺失(或畸形);
o.面部瘢痕形成,面积6平方厘米以上;或面部线条状瘢痕10cm以上;
p.面部细小疲痕(或色素明显改变)面积15平方厘米以上;
q.头皮无毛发40平方厘米以上;
r.颅骨缺损4平方厘米以上,遗留神經系统轻度症状和体征;或颅骨缺损6平方厘米以上无神经系统症状和体征;
s.颌面部骨及软组织缺损8立方厘米以上。
a.颈椎或腰椎畸形愈台颈部或腰部活动度丧失10%以上;
b.胸椎畸形愈合,轻度影响呼吸功能;
c.胸椎或腰椎一椎体三分之一以上压缩性骨折
a.瘢痕形成,颈部活动喥丧失10%以上;
b.轻度影响呼吸和吞咽功能;
c.颈前三角区瘢痕面积20平方厘米以上
a.女性一侧乳房部分缺失(或畸形);
b.4肋以上骨折;或2肋以上缺夨;
d.胸膜粘连或胸廓畸形。
a.胃、肠、消化腺等破裂修补;
e.肾破裂修补或肾功能轻度障碍;
a.骨盆倾斜双下肢长度相差2cm以上;
c.一侧卵巢缺失戓完全萎缩;
d.一侧输卵管缺失或闭锁;
f.一侧输尿管严重狭窄;
i.直肠、肛门损伤,瘢痕形成排便功能障碍。
a.阴茎龟头缺失(或畸形)25%以上;
b.陰茎包皮损伤瘢痕形成,影响功能;
c.一侧输精管缺失(或闭锁);
d.一侧睾丸缺失或完全萎缩;
e.阴囊损伤瘢痕形成50%以上。
外阴、阴道损伤致陰道狭窄影响功能。
a.双手缺失(或丧失功能)5%以上;
b.双手感觉缺失25%以上;
c.双上肢前臂旋转功能丧失50以上;
d.一足足弓结构破坏1/3以上;
e.雙足十趾缺失(或丧失功能)20%以上;
f.双上肢长度相差4cm以上;
g.双下肢长度相差2cm以上;
h.四肢长骨一骺板以上线性骨折;
i.一肢丧失功能10%以上
皮肤损伤致瘫痕形成达体表面积4%以上。
遇有本标准以外的伤残程度者可根据伤残的实际情况,比照本标准中最相似等级的伤残内容和附录A的规定确定其相当的伤残等级。同一部位和性质的伤残不应采用本标准条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定。
受伤人员苻合2处以上伤残等级者评定结论中应当写明各处的伤残等级。两处以上伤残等级的综合计算方法可参见附录B
评定道路交通事故受伤人員伤残程度时,应排除其原有伤、病等进行评定
本标准备等级间有关伤残程度的区分见附录C。本标准中"以上"、"以下"等均包括本数
A1 Ⅰ级傷残划分依据
a.日常生活完全不能自理;
c.各种活动均受到限制而卧床;
d.社会交往完全丧失。
A2 Ⅱ级伤残划分依据
a.日常生活需要随时有人帮助;
b.僅限于床上或椅上的活动;
d.社会交往极度困难
A3 Ⅲ级伤残划分依据
a.不能完全独立生活,需经常有人监护;
b.仅限于室内的活动;
A4 Ⅳ级伤残划汾依据
a.日常生活能力严重受限间或需要帮助;
b.仅限于居住范围内的活动;
d.社会交往严重受限。
A5 Ⅴ级伤残划分依据
a.日常生活能力部分受限需要指导;
b.仅限于就近的活动;
c.需要明显减轻工作;
a.日常生活能力部分受限,但能部分代偿部分日常生活需要帮助;
a.日常生活有关的活动能力严重受限;
b.短暂活动不受限,长时间活动受限;
c.不能从事复杂工作;
d.社会交往能力降低
a.日常生活有关的活动能力部分受限;
c.能從事复杂工作,但效率明显降低;
a.日常活动能力大部分受限;
b.工作和学习能力下降;
c.社会交往能力部分受限;
a.日常活动能力轻度受限;
b.工莋和学习能力有所下降;
c.社会交往能力轻度受限
多等级伤残的综合计算方法
多等级伤残的综合计算是按伤者的伤残赔偿计算方法加以计算。
根据伤残赔偿总额、赔偿责任系数、赔偿指数等有下式:
≤10%,i=12,3……n多处伤残
随着急性心肌梗死(AMI)溶栓、PTCA和其它药物安全范围是及非药物安全范围是治疗的广泛应用越来越多的心血管病病人存活下来。因而慢性充血性心力衰竭(CHF)的病人数目ㄖ益增多成为心血管疾病防治的跨世纪挑战。无论何种病因的心血管疾病一旦出现心功能不全或CHF,预后急转直下尽管不断出现CHF新的治疗手段,CHF的死亡率仍居高不下严重CHF的预后与恶性肿瘤相当。 近20年来CHF的治疗取得了巨大成就。这些成就是在循证医学(Evidence-based medicineEBM)的新模式丅获取的。CHF治疗学的进展充分体现EBM的重要意义 80年代以前,在以经验和推理为基础的医学模式中治疗的目标主要是改善血流动力学和临床症状--这些评价疗效的临床替代指标。这一时代治疗CHF的基本药物安全范围是有两类即洋地黄类和利尿剂。人们公认这两类药物安全范围昰可改善病人的症状但无任何证据说明它们可以延长CHF病人的生存,改善病人的预后 80年代以后,EBM在心血管疾病防治的研究中日益取得主導地位VH-eFT-Ⅰ试验的结果显示,在使用洋地黄与利尿剂的基础上血管扩张药物安全范围是肼苯哒嗪和消心痛联合使用,与安慰剂相比显著降低了心功能Ⅱ-Ⅲ级的轻-中度CHF病人的总死亡率并显著增加了病人的运动耐量。接着VH-eFT试验证明在心功能Ⅱ-Ⅲ级的病人血管紧张素转换酶抑淛剂(ACEI)降低总死亡率比上述两个血管扩张剂更为显著但对运动耐量的改善不如后者。之后CONSUNSUS表明在心功能Ⅳ级的严重CHF病人ACEI可显著降低CHF疒人因心衰所致的死亡和总死亡率。SOLVD的预防部分揭示在有左室收缩功能(LVEF)明显下降,而无临床CHF症状的病人及早使用ACEI可显著延迟CHF的发生囷CHF的住院并可减少冠心病病人冠心病事件的危险。这一系列设计严谨的大规模临床试验充分证明ACEI是90年代治疗的最重大进展,它使得CHF总迉亡率下降了三分之一左右 1998年夏秋先后公布的CIBIS-Ⅱ和MeRIT-HF两个重要的临床试验的结果令人信服地证明,在充分使用洋地黄、利尿剂和ACEI基础上合理使用选择性β受体阻断剂比索洛尔和美托洛尔可使得CHF总死亡率下降34%,猝死降低45%因心衰死亡降低49%,因心衰恶化加重需住院明显減少因不能耐受药物安全范围是不良反应需停药的情况与安慰剂无差异,CIBIS-Ⅱ和MeRIT-HF确为两个具有里程碑意义的临床试验它们结束了长达25姩的有关使用β阻断剂治疗CHF的争议与徘徊,充分肯定了β受体阻断剂在CHF治疗中的重要地位成为90年代CHF治疗学中最重大的进展。 90年代完成的DIG試验表明洋地黄类药物安全范围是地高辛对CHF病人的死亡率的影响为中性结果既未降低,也未增高但可明显改善CHF病人的临床症状,改善苼活质量值得强调的是,洋地黄类药物安全范围是是唯一不增加病人死亡率的正性变力性药物安全范围是并且它是正性变力性药物安铨范围是中此作用最弱的药物安全范围是,又是唯一不激活交感反而兴奋迷走的药物安全范围是。 已有临床试验证据显示非洋地黄类嘚正性变力性药物安全范围是短期经静脉使用可暂时改善血流动力学参数与临床症状,但可明显增加死亡风险使预后恶化。 可以认为CHF嘚 EMB临床试验做得非常系统化。在新旧世纪之交的1999年我们可以认为CHF治疗有四种基本药物安全范围是,即洋地黄类、利尿剂、ACEI和β阻断剂。前两类可改善病人的症状,后两类不但改善症状,更重要的是改善病人的预后。根据这些研究成果,心功能不全与CHF的治疗原则为: 1.无CHF症狀而LWIF明显降低的病人应使用ACEI可能应同时使用β阻断剂,无需使用洋地黄类和利尿剂。 2.有临床症状的CHF病人均应使用足量(参靠临床试验劑量范围)的ACEI。如在合理使用ACEI后症状仍不能满意控制依次加用利尿剂和洋地黄类。在症状与血流动力学稳定的基础上开始使用β阻断剂,缓慢速增到病人可耐受的最大剂量、ACEI和β阻断剂应充分剂量,长期服用。利尿剂在症状充分控制后可减量维持。地高辛的维持量为0.125mg~0.25mg/d 3.非洋地黄类的正性变力性药物安全范围是仅短期用于严重难治性心力衰竭病人,作为稳定血液动力学的过渡 回顾治疗学的发展史,我们获嘚的最大启示是单纯针对血液动力学开发的正性肌力药物安全范围是(除洋地黄类之外)都增加了CHF病人的死亡风险,而针对CHF病人代偿过汾的神经-体液因素的两大系统即ACEI针对肾素-血管紧张素-醛固酮系统。β阻断剂针对交感神经系统,均可明显降低死亡率,改善病人预后,同时明显改善病人的症状和血液动力学。β阻断剂虽有负性变力性作用可能是部分病人在用药开始后的头一个月左右出现暂时一过性心衰症状恶化,但坚持用药之后明显提高病人的LVEF和其它血液动力学参数并提高而不是降低生活质量。 目前CHF治疗的研究热点包括: l.有血管扩張作用的非选择性β阻断剂如Carvidelol和Buncidlol对CHF的治疗作用及其与选择性β阻断剂的疗效比较。 2.血管紧张素Ⅱ受体阻断剂单独使用或与ACEI联合应用在CHF治療中的作用与地位 3.CHF的非药物安全范围是治疗? 扩张性心肌病的左室减切术对预后的影响与适应症有待研究 CHF的起搏治疗:无缓慢心律夨常起搏适应症的CHF病人的DDD的右室起搏疗效不好,不宜滥用双室起搏和左室起搏的作用正在临床研究之中。 我们希望这本慢性心力衰竭治療指南的出版能对我国CHF的治疗的科学规范化起到推动作用一、把CHF治疗学研究的重大成果转变为广大专科医生和全科医生的医疗实践,转囮为广大病人的预后改善和生活质量提高提倡合理使用有效药物安全范围是,清除疗效不可靠的"垃圾"药为国家大量节省医疗费用。 心仂衰竭(以下简称心衰)是严重威胁人类生命的主要病症也是多种心血管疾病的终未表现,如不加以治疗其预后类似于肿瘤。在先进嘚介入、手术及药物安全范围是治疗的干预下使得心律失常、急性心肌梗死等急性期病人得以生存后,心力衰竭的发病率逐年升高迫使我们应重视对心衰的早期、正确的诊断和治疗,以延长病人的生命、改善其生活质量 心衰的治疗经历了上百年的历程,早期的治疗方法是根据血流动力学采取的经验性治疗随着以大规模试验的结果为依据的循征医学的发展,心衰治疗的目的及方法有了全新的改变 心衰的早期、正确诊断是及时治疗的前提,在目前诊断设备繁多的情况下必须了解各种检查手段对心衰诊断的敏感性及特异性,掌握其适應范围方能以最小的费用获取最多的诊断信息,确立正确的诊断为此本书第一部分介绍临床上常用的检查手段对心衰的诊断价值。肯萣心衰必须进行的检查及与其治疗、预后有关的检查项目提出了心力衰竭诊断的基本程序。在第二部分根据大规模试验的结果,提出叻心力衰竭治疗的基本思想和原则详细地叙述了心力衰竭治疗中各种药物安全范围是及装置的作用和对预后的影响,提出了对不同类型惢衰及其不同阶段应采取的合理的方案 心衰在我国的流行病学资料很少,其病因及表现各异不同的国家之间的差异如何也不清楚。 心衰在总人群中的发病率约为0.4%-2%随年龄增大而明显增多,由于目前年龄老化心衰的发病率有所上升。与其它常见的心血管疾病不同经过年龄调整后心衰死亡率正在增高。欧洲心血管协会成员国总人口已超过5亿心衰人数至少超过200万,甚至超过1千万如果其基本问题鈈能解决的话,心衰预后极差心衰4年死亡率高达50%,严重心衰者1年死亡率可高达50% 最近的研究显示,单独使用临床手段作出心衰诊断嘚准确性通常是不够的特别在妇女、老年人和肥胖者更是如此,为了研究其流行病学了解其预后,以及确定治疗心衰的最佳方案首先应尽量减少和避免不肯定的诊断。 本指南的目的是为诊断和评价心衰为流行病学调查和临床试验提供临床可行的标准。对医疗和社区笁作人员强调了作出心衰诊断最基本的要求同时也为心脏专科医师进一步了解心衰诊断的深层内容提供指导性建议。 慢性心衰是心衰的朂常见形式常急性加重。 急性心衰的名词常常用来专门描述急性心源性肺水肿同时它也适用于心源性休克的描述,心源性休克表现为低血压、少尿和外周循环不良常需要与肺水肿进行鉴别。因此建议用更精确的术语:急性肺水肿和心源性休克而不用急性心衰来描述仩述综合征。 2.收缩性/舒张性心衰 缺血性心脏病是工业化国家心衰的最常见原因尽管舒张功能受损十分谕见,些燃并非每人都存在舒張功能不全大多数心衰患者都与左室收缩功能异常相关。 当存在心衰的症状及体征而静息时左室射血分数正常时可诊断为舒张性心衰茬年轻人,舒张功能不全为主的心衰相对少见但在成年人中其比重增大。高血压、心肌肥厚和、纤维化是导致舒张功能不全的主要原因大多数心衰伴舒张功能不全的病人同时也存在着收缩功能受损。老年人存在心衰诊断性标志但静息时EF值正常,是否确实存在心衰缺乏肯定性的证据。 3.心衰中的其它描述性术语 右和左心衰:分别是指全身或肺静脉充血导致的综合症状群此术语并不必然意味着心室严偅受损。高或低排心衰、前向和后向心衰、充血心性心衰、显性心衰、经治心衰等描述性术语偶尔使用这些术语的临床实用性需进一步奣 现存有很多慢性心衰的定义,它们仅描述了此综合征的几个而非全部特征因此无一个可以令人满意。现在提出一个简单而客观的诊断標准是不可能的原因在于还没有一个关于心肌或心室功能异常、血流、血压、心脏、三维或容积变化的准确值来可靠地识别心衰病人。洇此目前心衰的诊断主要依赖于从病史、体格检查和适当的检查作出的临床判断。 本指南认为:诊断心衰的必需条件是病人应该具有下列特征:心衰的症状包括典型的静息或劳力性的呼吸困难或疲倦,踝部水肿以及静息时主要心功能异常的客观证据(见表1) 表1心衰的萣义 所有病人应满足标准1和2 1.心衰的症状(静息或运动时) 2.休息时心功能异常的客观证据 3.对心衰治疗的反应(对诊断存在疑问的病冽) 尽管这些病人在接受利尿剂、洋地黄、ACEI类药物安全范围是后肯定出现了症状和/或体征的改善,但上述治疗出现的反应本身并不足以作絀诊断应该认识到治疗可减轻病人的症状,从而混淆心衰、暂时性心衰的诊断图1显示了心功能异常、心衰、治疗后的无症状心功能不铨之间的区别: 图1无症状性心功能不全、有症状性心衰,暂时性心衰间的关系 运动诱发的通常因心肌缺血所致心室功能不全可以导致心室充盈压的升高,心输出量的下降产生心衰的症状如气短。认识这样一个潜移非常重要由于上述情况引起的心衰与因继发于慢性心室功能不全的心衰在治疗上存在着根本上的不同,因此将上述病人归类于慢性心衰无临床价值 心衰绝不是最后的诊断,对所有病人都应考慮到对治疗有重大影响的其它疾病或恶化因素诊断对治疗影响的程度以及得到的资料多少决定了对心衰原因进一步研究的程度。因此应盡可能详尽研究病因找出可纠正的原因。 本文第一部分列出了合理的最基本的调查项目,第二部分列出了当怀疑心衰存在着可逆性因素时需要进行的其它检查 慢性心衰可以由心肌功能异常、心律失常、瓣膜异常或心包疾病引起。贫血、肾脏或甲状腺功能异常以及心脏抑制药物安全范围是可以加重较罕见的情况下直接造成心衰。急性肺水肿和心源性休克与慢性心衰间存在着相似的病因谱但肺水肿罕見由心包疾病所致。心脏病学教课书更全面的列举了心衰的原因在欧洲,继发于冠状动脉疾病的心肌功能异常通常源于心肌梗死它是75歲以下心衰病人最常见的原因,常出现收缩功能的明显异常在缺乏深入调查的老年病人中,心衰及其病因学的准确诊断常受其它诊断嘚干扰而难以作出。高血压、心肌肥厚、细胞的夹失和纤维化是老年病人心衰的重要原因而且更趋于以舒张功能异常为主要表现。心衰嘚病因学同样与家族起源社会经济地位和地理位置有密切的关系。 识别潜在的可逆性恶化因素的重要性:快速或缓慢性心律失常或心肌缺血可以导致慢性心衰、肺水肿和休克甚至可发生于心肌无明显的持久性功能异常者。心肌缺血、肺栓塞、感染、心律失常、肾功能异瑺或肾动脉狭窄以及水钠滞留或饮酒可造成原有心功能异常者出现心衰的症状和体征或使其恶化。为了更好地治疗心衰识别任何可逆性因素非常重要。 机能整体性对心衰病人的重要性:多种疾病而不是单一疾病集于一身是老年人群的普遍现象而非个别现象因此恰当的診断方法应包括心脏以外的问题。例如对前列腺肥大的病人使用强力的利尿剂会造成急性尿赌留外周血管以及包括肺、肾等器官疾病都會对诊断及治疗选择有重要的影响,老年病人在接受心衰药物安全范围是治疗时易出现副作用,当治疗方式木恰当时更是如此 三、与診断相关的心衰症状的病理生理学 心衰症状的产生机制尚未完全明了,但毫无疑问肺水肿部分源于肺毛细血管压的升高对慢性心衰病人動动时研究证实,肺毛细血管压和运动能力之间并非一简单的关系这个结果提示:要么肺毛细血管压的升高并非是劳力性呼吸困难的唯┅因素,要么是目前测量肺毛细血管压的技术可能存在缺陷肺弥散障碍,外周或呼吸肌的异常心血管系统的去适应共同形成了气短的感觉。疲倦的原因则更不清楚由于其定量困难而难以研究。外周水肿与右心压力相关性较差毛细血管对体液及小蛋白的通透性增高及體力活动下降可能是其重要因素。尽管心功能的损害是心衰发展的关键但是外周血流的改变特别是肾及骨骼肌血流的变化可能有重要的疒理生理学意义。同样一系列神经内分泌系统激活也是心衰的特征,特别是使用利尿剂治疗时压力受体反射异、常是神经内分泌功能異常与血管舒缩功能障碍间重要的环节。 四、临床实践中诊断心衰的可能方法 1.心衰诊断中的症状及体征 呼吸困难、踝部水肿和疲倦是心仂衰竭的特征性症状 但是鉴别上述症状,特别是在老年人、胖肥者和妇女中尤为 困难不同观察者对心功能不全患者有无症状的判断的┅致 性较低,至少在心肌梗塞后数天内如此目前还没有一个标 准的调查表用作心衰的诊断。在临床和流行病学研究中可以使用的许多積分系统正在接受验证,目前还不能建议将其用于临床实践 外周水肿、静脉压升高和肝大是体静脉系统淤血的特征性体症,外周水肿和肝大并不特异而颈静脉压力测定通常较为困难。在治疗效果良好的心衰病人即使是严重心衰外周水肿常不存在。尽管绝大多数心脏病學家都认为心衰时颈静脉升高但非专业人员间的观察结果的重复性极低。而且很多病人即使是证实有心衰甚至是严重心衰也确实不存茬颈静脉压的升高。 心动过速并不是特异性指标即使在严重心衰患者也可以不存在。因此专业人员应仔细地检查心衰的其它体征心脏叩诊是检查心脏大小的非常简便的方法。心尖搏动常难以触到而且也不是一个评价心肌扩大的精确方法。通常认为严重心衰病人常出现苐三心音但它不是心衰的特异性指标。尽管心脏专业人员在研究情况下判断第三心音的存在与否具有高度的一致性但非专业人员的一致性低于50%,而且在临床实践中可能更低肺部捻发音对心衰不特异,而且就此体征来讲观察者内部的差异很大 当出现多种心衰体征时,如心尖搏动移位、指陷性水肿、静脉压升高以及肯定的第三心音同时存在适当的症状时,可有一定把握作出心力衰竭的;临床诊断通过这种方式所得到的临床诊断相对特异,但敏感性较低有可能漏诊一些可能从心衰治疗中获益的病人。仅根据临床特征作出的心衰诊斷有如下的缺陷即检查中存在着主观的成份,无法作直接持久的记录难以使末与病人见面的其他人员确信诊断。 总之症状及体征相當重要,它可提醒观察者注意心衰存在的可能对临床怀疑的心衰者应考虑以下问题: 心力衰竭的症状及严重性一旦确立心衰的诊断,症狀可用于判定心衰的严重程度监测治疗的效果。目前广泛使用纽约心脏病协会心功能分级(NYHA)来评价心功能见表2。根据步行的距离蹬楼的级梯对心功能作出评价。同时也可以用测定生活质量的问卷的得分评价心功能状况NYHAI级病人必须有心功能异常的客观证据有心衰症狀的病史或正在接受心衰的治疗等满足心衰的基本定义。 表2纽约心脏病协会心功能分级 Ⅰ级:体力活动不受限制:日常体力活动不会造成疲劳呼吸困难或心悸。 Ⅱ级:体力活动轻度受限:休息时无不适但日常活动引起疲倦、心悸、呼吸困难或心绞痛。 Ⅲ级:体力活动明顯受限:休息时无不适但低于日常活动的运动量即可5;起症状。 Ⅳ级:无法在无任何不适的情况下进行体力活动:休息时即出现 症状的嚴重性很大程度上取决于治疗的效果、病人的期望以及医生对症状的解释轻度症状并不与心功能轻度异常相当。症状与心功能异常的严偅程度以及症状与预后之间的相关性较差 2.心衰诊断中的无创性手段 心衰病人中心电图正常者罕见,如果心电图正常需要对心衰的诊斷作仔细的再评价。心电图是明确心脏节律的最根本手段心衰病人的异常心电图常不能提示其特异的基本病因。Q波的存在提示心肌梗死但若缺乏明确的病史则需要其它手段如超声心动图加以证实。 X线片上心脏大小与左室功能相关性较差急性心衰时常不出现心脏扩大,泹有证据提示慢性心衰而心脏大小正常时需仔细检查心衰的诊断正确与否。心脏扩大支持心衰的诊断特别是存在上叶静脉扩张时,但後者与肺毛细血管嵌压相关性较差仔细检查肺野,可以找出间质或肺水肿或胸膜渗出的证据但观察者在对X线上肺淤血的证据的解释的┅致性较低,而且单用胸部X线片难以可靠的区分心源性或肾源性肺淤血胸片上的肺淤血与血流动力学状态间的相关性取决于血流动力学紊乱的时间和严重程度。 心脏轮廓的形状可以提示出瓣膜、心肌或心包钙化的等特殊诊断心脏超声可以可靠地鉴别心脏扩大、心肌肥厚囷心包积液。到目前为止用临床资料即使结合心电图和胸片,也难以精确评价心肌梗死后病人的左室射血分数。 X线片有助于排除可导致上述症状的肺部疾病 (3)血液学及生化检查 贫血可加重已存在的心衰,血细胞比容升高提示呼吸困难可能由肺部疾病、紫绀型先天性惢脏病或肺动脉畸形所致测定血清尿素氮和肌苷对于因容量负荷增加而产生与心衰相同症状的肾衰的鉴别诊断以及之后的心衰治疗至关偅要。未经治疗的心衰很少出现严重的电解质紊乱电解质紊乱常见于使用利尿剂的病人。心衰患者出现低钠血症和肾功能不全提示预后鈈佳当肝脏淤血时会出现肝脏酶的升高。 尿液分析对检查蛋白尿及尿糖非常有用有助于提示临床工作人员注意潜在的肾脏问题或糖尿疒,这些情况可以导致或使心衰复杂化 由甲状腺功能亢进引起的心衰与快室率房颤有关,而且可能是老年甲状腺功能亢进者仅有的临床表现 由于不能排除肺部疾病与心衰并存的可能,所以肺功能的测定有助效排除气短的肺源性原因流行病学研究提示慢性阻塞性呼吸道疾病与缺血性心脏病间存在着强烈的相关性,而后者正是心衰的主要原因 心衰病人1秒峰呼气流速和用力呼气容量下降,但其程度与症状性慢性阻塞性气道疾病不同当病人出现严重的气短和哮鸣,峰呼气流速<2001/min时应考虑哮喘的诊断而不是急性肺水肿 为了更好地诊断心衰,应常规使用心脏超声此方法安全、简单而且随手可用。利用心脏超声可以评价瓣膜、心腔结构、心室肥厚以及收缩和舒张功能等心髒完整功能参数其对心室容积的测定、收缩功能和局部室壁运动异常的检出结果可靠。目前多普勒超声技术为有经验的操作者测定跨瓣壓差和右室收缩压提供了定量化手段如果三尖瓣关闭不全存在时,可经超声计算出肺动脉压而作出肺动脉高压的诊断当病人经胸超声顯像较差或有机械二尖瓣,或者为了更详细地了解心房、肺静脉以及二尖瓣时可以使用经食管超产评价其结构和功能。由于射血分数依賴于二个不十分精确的容量测定因而易于出现计算误差,导致重复性较低心脏舒张功能超声检查十分复杂,还没有一个临床可行的鼡多普勒超声诊断舒张性心衰的指南,这是一个令人感兴趣的研究领域房颤的存在降低了上述检查的可靠性。 心血池核素扫描为评价左囷右室整体收缩功能以及心肌灌注提供了简单方法利用核素技术可以评价左室舒张充盈早期相,但进一步了解左室舒张功能异常十分困難显像技术可用于不能行心脏超声检查者。静息状态运动及运动后的心肌灌注显像可以用来评价缺血存在与否及其严重程度其不利的昰在评价瓣膜功能、心室肥厚方面无价值,其可利用性与超声相比受到较大的限制其费用相对较高,对心室容积的测定重复性一般而苴病人接受射线的辐射。后者限制了核素显像在临床的应用 运动生理、运动病理以及心电学工作小组最近公布了运;动试验指南。运动耐量下降其限制性症状为气短或疲倦,它符合心衰的特点但不特异。因此在临床实践中运动试验对于诊断心衰价值有限。在没有接受治疗的病人若运动试验正常可排除心衰的诊断。在诊断明确的心衰病人药物安全范围是。治疗和运动训练可以改善运动耐量但罕見能使其恢复正常。在已明确诊断的病人中运动耐量有助于评价其病情的严重性并监测其进展。 功能贮备的准确评价需要病人熟悉设备忣掌握必须的知识观察者应具有必备的经验。有一些运动方案正在使用 一些实验室已注意到,无肺部疾病的心衰患者运动时仅出现动脈氧分压的轻度下降运动时氧饱和度的明显下降提示肺部疾病的存在。临床上氧耗量的测定有助于明确运动试验是受限于心肺因素还昰其它因素。目前特别在女性缺乏关于心衰严重程度与峰运动氧耗量关系的资料。 3.心衰诊断中的有创方法 通常不需要有创的方法来确萣慢性心衰的诊断但它在明确病因方面却有一定的价值。心衰可以发生于静息时心输出量及心室充盈压正常的病人至少在经治病人是洳此。相反在无症状的心功能异常者却会存在着静息时心输出量的下降和充盈压的升高。运动时心输出量的下降和肺毛细血管嵌压的升高可由可逆行心肌缺血所致因而对心衰并不特异。但是最大运动时血流动力学反应正常可以排除心衰是引起症状的原因。 无创方法来排除舒张功能异常可能是困难的在某些病人它可通过直接测定心内的压力及容积来解决。直接测定心输出量和充盈压有助于在肺或肝脏疾病存在时支持或排除心衰约诊断 当考虑扩张性心肌病的诊断性,冠脉造影有助于排除冠心病对心衰伴有心肌缺血证据的病人考虑血管重建术时,也需进行冠脉造影 心内膜活检是一个有用的研究工具,但其;临床价值有限对有经验的人来说,当病人存在无法解释的惢肌功能异常时应进行活俭排除浸润或炎症性疾病。 下列技术在将来会成为有价值的手段用于心已衰的诊断: (l)神经内分泌的检查 毫無疑问尽管神经--内分泌机制在心衰病理中十分重要,但其在心衰诊断中的地位很不清楚在大样本的苦奉分析中有良好的证据表明,肾仩腺素、肾素、血管紧张素Ⅱ和醛固酮与心衰的严重程度和预后明显相关但对个体病人来讲,这些预测因子不准确而且难以解释利尿劑、血管扩张剂、ACEI抑制剂以复杂的形式改变上述神经内分泌物质的血浆浓度,因而使其诊断价值有限血浆肾上腺素的水平随年龄而升高,在大于75岁的正常个体其肾上腺素的水平可能在心衰的范围内。 对个体病人来讲心衰诊断评价的最佳指标为利钠肽(ANP)。心房利钠肽囷脑利钠肽在心功能不全早期、症状出现之前升高N一心房一ANP作为无活性的前激素的副产品可 能反映了心室功能异常及其严重程度,其准確性高于ANP目前就脑利钠肽和β-ANP对心衰诊断的价值没有太多的资料。血浆ANP水平升高与某些的症状相关而且在无肾功能衰竭的情况下,高度提示心衰的存在接受治疗的病人,其ANP血浆水平正常并不能推翻心衰的诊断一其水平正常反映了治疗的效果。ANP血浆水平随年龄增大升高程度极小。 使用超声心动、铭扫描或正电子发射等应激显像有助于检测出可逆性缺血和无功能的冬眠心肌的活性 生理性应激以等長或等张性运动的形式出现,药物安全范围是性应激则可以正性肌力(多巴酚丁胺)、缩血管药(血管紧张素Ⅱ或肾上腺能药物安全范围昰)或血管扩张剂(潘生丁或腺苷)等形式加以应用心脏超声和核素技术可用于显像的目的。 (3)动态心电图(Holter) 心率变异是自主神经岼衡的一个标志心衰病人常降低。目前正在研究其诊断及预后价值尽管心衰病人常出现室性或室上性快速心律失常和缓慢心律失常,泹Holter本身在心衰诊断上没有价值Holter可以检查造成或恶化心衰症状的阵发性心律失常。 磁共振和螺旋CT扫描设备昂贵不易得到。若心脏超声显潒满意的话极少需要磁共振和螺旋CT的帮助。磁共振有助于识别心包增厚明确心脏肿瘤。磁共振和螺旋CT在测量心室容积方面最准确具囿研究价值。 临床实践中心衰诊断的要求 为了满足心衰的定义必需存在心衰的症状和客观体征(表1)。仅根据临床指标评价心肌功能是鈈够的必须客观的评价心功能异常,心脏彩超是最简单、有效的工具而广泛的用于临床诊断心衰要求存在心衰的症状和/或诊断需要嘚指示性体征。根据任何单一检查不能作出心衰诊断而且需要排除与心衰症状和体征类似或加重心衰症状和体征的其它疾病(表3)。 表3與心衰症状及体征类似和使其加重的其它疾病及建议的检查 全血计数(继发性红细胞增多症) 检查手段可归为三大类:对怀心衰的病人应瑺规进行一类中的检查明确心衰的诊断(表4)。 第二类检查主要用于当诊断存在疑问或怀疑病人有可逆性原因时的再评价(表5)冠心疒是心衰的常见原因,但常被漏诊一旦有理由确信病人可从血管重建术中获益,应该进行冠脉造影 表4明确心衰及其原因的常规检查 疑惢衰的诊断 建议的检查 评价方法 必须具有内容 支持诊断 否定诊断 全血计数 贫血/继发性 生化及尿 肾、肝疾病/糖尿病 表5当诊断存在疑问或怀疑有可逆性原因时的检查 检查手段 诊断心衰 其它手段及诊断 支持诊断 否定诊断 肺功能 肺部疾病 甲状腺功能 甲状腺疾疒 心导管检查 冠脉造影 冠心病的存在提示 第三类检查的使用及对其结果的解释在处于探索之中,它们在心衰及其病因诊断上的价徝有待于进一步明确(表6)。 表6对心衰诊断可能有价值目前正在评价的实验检查 试验 心衰诊断 另外的建议或其它诊断 支持诊断 否萣诊断 运动显像 可逆性心肌缺血 表7显示--简化程序用以评价其症状对心衰有提示意义的病人。 表7心衰诊断的简化程序 必须条件 反对诊斷 支持诊断 排除其它可能性 心衰的 正常心电图 治疗后症状改善 生化、尿液及血液 症状 检查(肾脏疾病、贫血) 通常由心超声检出的心功能异常 胸部X线提示心脏扩大、运动试验中运动时间减少血浆ANP水平升高 胸部X线(肺部疾病) 肺功能测定(肺部疾病) l.确定病人为心衰患者的诊断 肺水肿、劳力性呼吸困难和/或疲倦、外周水肿 4.识别与心衰及其治疗相关的并存疾病 7.采取措施预防并发症 8.与病人及其親属探讨病情及处理原理 9.选择恰当的治疗方案 10.监测进展并予以相应的处理 正确诊断心衰是心衰治疗重要的第一步。应通过一些必需的檢查发现心衰的病因一个完全的诊断不仅明确心衰的存在及潜在的主要原因,而且应包括可加重或使治疗复杂化的辅助性诊断不完全嘚诊断常使病人接受不适当的治疗,有可能出现生命危险正确诊断所需费用并不昂贵。 表8强调了心衰最佳处理中的其它内容 过去的10年間,心衰的治疗方法发生很大的变化目前治疗心衰的目的并不局限于减轻心衰症状,而是除减轻症状之外还包括防止心衰的再发及进展,减轻和逆转无症状左心功能不全向症状性心衰转化的心脏组织改变并降低死亡率,重点在于预防心衰的出现延缓其进展。 心衰不僅涉及心脏而且涉及到由于心脏功能减退引起的全身反应。主要的反应包括外周循环血管收缩、骨骼肌结构及功能的异常、肺功能的改變及水钠潴留、神经内分泌的和细胞分裂的激活他们与心衰的发生、临床表现及预后有密切的联系。因此治疗心衰的重点将不再是仅增加心脏的功能或者促进水、钠的排出,而是限制神经内分泌及细胞分裂的激活逆转心外组织及结构功能的异常。 现行的治疗方法常会減轻或完全消除症状除此之外尚可延长寿命。在某些病人消除病因可以使其心脏功能正常化。少数病人需进行心脏移植方可缓解症状心衰的治疗方法是多方面,包括一般的治疗、药物安全范围是疗法、机械装置的使用以及外科干预上述措施并不总是适用于每一个病囚,其副作用以及不同方法间的干扰限制了在一些病人中的使用一旦病人临床情况发作形成进展性的快速恶化,需要在密切监测下调整其治疗方法新的发现可以进一步改善心衰的治疗,需要强调指出心衰治疗没有一个固定的模式针对不同病人应采取与其病因、病理相應的个体化治疗方法。 在不同的地区不同的人群,由于其心衰病因的不同人们对药物安全范围是的认识不同,心衰治疗方法存在着一萣的差异某些方法在治疗中的有益性尚存在争议,并在接受调查验证就目前来讲,大规模试验结果为循证医学提供了令人信服的依据心衰治疗应遵循规范化基础上的个体化。在心衰治疗之前应明确以下几个问题 一、心衰诊断与治疗间的联系 如上所述,对不同原因所致心衰心衰的不同阶段,要求使用不同的治疗方法因此在诊断心衰时应了解以下内容:①正确认识心衰;②正确评价生理异常;③潜茬病因;④检出可能干扰治疗的伴随病征;⑤评估疾病的严重程度。 2.明确其临床特点:肺水肺、劳力性呼吸困难/疲劳、外周水肿 4.识別与心衰出现及处理相关的并发疾病 8.与病人及其亲属商讨疾病的发生发展及预后情况 9.选择恰当的治疗方法 10.监测进展并预以相应治疗 對任何原因导致的心衰治疗的目的都相同,包括以下几个内容: a.预防导致心脏功能异常和心衰的疾病 b.一旦心脏功能出现异常,预防心衰的出现 2.维持或改善生活质量 应当明确,预防心衰的出现肯定是心衰治疗最重要的内容表现在积极治疗那些可以治疗的引起心肌损伤的潜在原因以减轻心肌损伤,例如治疗急性心肌梗死、高血压、纠正特异性心肌疾病的一些原因,预防再梗死纠正冠心病危险洇素以及及时的瓣膜置换。 心肌功能一旦出现异常首要的措施就是纠正导致心室功能异常的原因,如缺血、毒性物质、乙醇、药物安全范围是、甲状腺疾病其次是尽可能地阻止或延缓无症状左心功能异常向心衰的发展,血管紧张素转换酶抑制剂具有重要作用 对于慢性惢衰来讲,由于收缩功能的异常治疗方法包括-般治疗、药物安全范围是方法、机械辅助装置以及手术等(见下表)。目前可以利用手段詳述如下: 表1 心衰治疗方法:一般性原则及措施 b.参加社会活动及工作 e.避孕及激素替代方法的作用 a.控制饮食(肥胖、盐、液体摄入) d.运动(包括训练计划) e.休息(仅适用于急性心衰或慢性心衰恶化期) 表2心衰治疗方法:药物安全范围是疗法、机械装置及外科手术 b.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) a.血管重建术(导管介入和手术)其他手术方式 b.起搏器和植入性自动除颤转复起搏器 a.交谈症状,监测體重 向病人及其家属解释心衰的症状及体征以及目前流行的治疗方法 重点应告诉监测其体重,基本方法是在标准情况下定期称量其体重若 l-3天内体重实增2kg,应引起警惕和立即就诊作进一步处理。 应注意避免使病人感到社会及精神上的孤独应鼓励其参加社会活动,如果可能病人应继续与其体能相适应的日常工作。 当面临空中旅行、高海拔、高温、高湿度等情况时应给病人提出如下建议:一般情况丅,短时间的空中旅行优于其它类型的交通方式对任何心衰病人都是可取的,但是长时间的飞行则会造成以下的问题如脱水、严重的丅肢水肿以及增加严重心衰病人(NYHAⅢ-Ⅳ)出现下肢静脉血栓形成的风险,因此应加以避免确属必需时,则应对其提出有关液体摄入、利尿剂的使用等方面的建议并告诉病人在旅行途中有致病的可能,应告知所有的心衰病人旅行过程中的饮食改变、胃肠不适、高温、高濕环境以及使用利尿剂对机体和液体平衡可能导致的影响。 尽管尚无临床试验表明疫苗接种对心衰病人有直接的益处但仍应建议对所有惢衰病人进行疫苗接种以对抗流感和肺炎性疾病。特别是对晚期心衰患者更要如此无论其病因的何在。 对NYHAⅢ-Ⅳ晚期心衰患者来讲母亲疒死率及致病率极高,成功的妊娠几乎是不可能的因此上述患者应避免妊娠。即使对轻度心衰患者也应予以解释经常告诉他们妊娠对惢衰的母亲的预后可能产生的不利影响。 现行的激素避孕法与过去的方法相比安全可靠,可建议使用小剂量的雌激素和第三代的孕激素衍生物血栓形成及高血压的风险较低。宫内避孕装置仍是一个合适的避孕方法但不宜用于瓣膜病导致的心衰患者,感染和抗凝治疗是主要限制因素 已有的观察性资料强烈支持激素替代疗法(HRT)减少了绝经后妇女冠心病事件的发生率。尽管老年妇女心衰的发生率显著增加但尚无充分的资料显示,可以建议绝经后心衰女性常规使用激素替代疗法但需要注意观察激素替代疗法在致病率和病死率上是否有奣显益处。 饮食控制的目的在于减少肥胖控制和减少食盐的摄入对晚期心衰患者更为重要。除非在温暖的环境中之外晚期心衰患者无論有无低钠血症,其液体摄入量应减少到1~1.5L/24h 若怀疑病人为酒精性心脏病,则需立即禁酒对其它原因的患者来讲,尽管尚缺乏有关酒精对惢衰患者影响的资料目前建议每日酒精摄入量在男性不直超过40g/di,女性不超过30g/d 去适应是肌肉代谢改变的可能原因,与症状密切相关应盡量鼓励病人进行低水平的耐力性肌肉活动,如散步而避免进行应力性等长运动。特殊的运动训练需要与病人病情的承受能力相一致洏且需在医疗指导下进行。有证据表明;稳定的心衰患者进行适当的体力活动和运动训练可以改善其受损的运动能力和生活质量但对其預后的影响尚不明确。 休息仅适用于急性心衰或慢性心衰加重者对稳定的心衰患者不鼓励其休息。 袢利尿剂、噻嗪类和美托拉宗(见表3) ?袢利尿剂或噻嗪类通常与转换酶抑制剂联合应用 ?当肾小球滤过率≤30ml/min,不能使用噻嗪类除非与袢利尿剂合用,发挥其协同作用时 (l)联合使用袢利尿剂和噻嗪类 (2)增加利尿剂的剂量 (3)持续性水钠潴留时使用袢利剂一天二次。 (4)严重心衰时密切监视肌苷和电解质的情况下加用美托拉宗或小剂量安体舒通(25~50mg) 保钾利尿剂三氨蝶啶、阿米罗利、安体舒通 ①仅在使用ACEI和利尿剂后出现低钾血症时应鼡 ③使用小剂量一周的用药方式 当水钠潴留存在,表现为肺淤血或外周水肿时利尿剂是系统治疗的基本药物安全范围是。如果可能的话、利尿剂应与转换酶抑制剂联合应用拌利尿剂、喷喷类以及美托拉宗适用于心衰治疗的所有阶段。轻度心衰可以使用一个噻嗪 类利尿剂当心衰恶化时常常需要使用一个袢利尿剂。当肾小球滤过率小于30ml/min噻嗪类利尿剂很少有效,这种情况常见于老年心衰病人在重心衰患鍺,噻嗪类利尿剂与神利尿剂有协同作用常可联合使用。就其效果和付作用来讲二者联合用药优于单独增加袢利尿剂的剂量。美托拉宗是一个强的利尿药物安全范围是常作为最终的手段来补充袢利尿剂的不足。 表3 口服利尿剂的剂量及副作用 初始剂量 每日建议的 绝夶多数使用利尿剂治疗心衰的病人常同时服用血管紧张素转换酶抑制剂尽管最近的对照研究提示每天小于50mg的小剂量安体舒通与转换酶抑淛剂和袢利尿剂同时使用不常引起高钾血症,可以安全用于心衰的治疗但一般认为保钾利尿剂不应与转换酶抑制剂常规同时服用。需要提出无论是否使用ACEI,若病人出现持续性低钾血症则需要使用保钾利尿剂如氨苯喋啶,阿米罗利、安体舒通等以预防和治疗利尿剂导致嘚低钾血症在使用利尿剂的治疗过程中,口服补钾很少能有效的维持体内的钾储备因此该疗法在预防心衰治疗过程中的钾缺失还没有肯定的地位。在病人没有服用人CEI类药物安全范围是保钾利尿剂可以用于心衰的治疗,来防止出现低钾血症袢利尿剂与ACEI合用时,保钾利尿剂和其它类利尿剂联合作用偶尔可以用于克服持续存在的低钾血症。在严重心衰无低钾血症存在的情况下,在ACEI和利尿剂基础上加用尛剂量的安体舒通有益于心衰治疗 当使用保钾利尿剂治疗心衰时,应密切监测肌苷及血钾的浓度临床上可行的方法是治疗初期每5-7天測定血肌苷及血钾水平,直到其水平稳定然后改为每3月测定一次,最后间隔半年测定一次应坚持使用小剂量的安体舒通,而避免大剂量应用 2)血管紧张素转换酶抑制剂 无论是否存在容量负荷过重,因心脏收缩功能异常导致的症状性心衰的任一阶段ACEI都是绝对适应征,對于服利尿剂的所有心衰病人都应考虑同时接受ACEI的治疗因左室射血分数降低出现疲劳或轻度的劳力性呼吸困难而不是容量负荷过重的症狀和体征者,也应考虑将ACEI作为一线药物安全范围是应用 a.ACEI在无症状性左室功能不全者中的应用 中到重度左室收缩功能不全的无症状患者姒乎可以从长期的ACEI治疗中获益,SOLVD预防试验证实无论何种原因导致的中一重度左室功能不全(EF<35%),但无症状的病人使用ACEI治疗后与安慰剂组相比,心衰的发生率下降住院次数减少,但对死亡率无影响因此此资料不足以说明是否所有的无症状性左室功能异常者都应接受ACEI治疗。 b.ACEI在有症状的心衰中的应用 ACEI可以显著改善中一度重心衰患者的症状同时也降低了中一重度心衰患者的死亡率和住院率。其对生存率的影响明显优于肼苯哒嗪与硝酸盐的联合用药ACEI显著提高了心肌梗死急性期有症状和体征的心衰患者的生存率,除对死亡率的有益影響外ACEI总体上改善了心衰病人的功能状态,增加了运动耐量降低了因心衰或其它心血管原因的住院人数及减少了再梗死和不稳定心绞痛嘚发生率。 ACEI相关的主要副作用为低血压、晕厥、肾功能不全、高钾血症以及血管性水肿尽管很难区分咳嗽是来源于肺淤血或肺部情况,還是ACEI药物安全范围是干咳是其常见的副作用,导致大约15%-20%的病人停用ACEI制剂其它少见的副作用有面部潮红和味觉异常。 在无症状性咗室功能不全患者当其血压正常时,ACEI仅使收缩压及舒张压有很小程度下降分别为5和4mmHg,血肌苷浓度上升3.5μMol/L因此血肌苷≤3mg/dl或265μMol/L)的肾功能鈈全和相对较低的血压(≥90mmHg)并不是ACEI的治疗的禁忌症。Consensus试验显示对于非常严重的心衰患者来讲,无论肌着基础值如何使用ACEI后早期肌苷沝平平均上升10%-15%,继续治疗过程中大多数病人的肌苷水平与治疗前相比,保持稳定或略有下降需要强调指出,肌苷水平升高的病囚死亡率较高也正是这些病人可以从ACEI的治疗中获得更大的益处。在严重心衰、使用大剂量利尿剂老年人以及肾功能异常或低钠血症病囚,ACEI使低血压及肾功能不全的风险明显增加此外血钾的改变通常较少(0.2mmol/L),轻度的高钾血症并非使用ACEI的禁忌症但血钾水平>5.5Mol/L则属禁忌,在ACEL治疗的开始阶段应停用保钾和尿剂ACEI的绝对禁忌症是双侧肾动脉狭窄和既往使用ACEI时出现血管性水肿,有ACEI诱发咳嗽史是其相对禁忌症茬停用ACEI之前,首先应排除咳嗽是由肺淤血所致的可能以免误停ACEI,丧失从中获益的机会 1.治疗前,避免过度利尿如果正在使用利尿剂,停用利尿剂24小时 2.最好在夜间仰卧时开始治疗,使其对血压的可能性影响减小到最小程度尽管尚无资料支持上述的意见。若在旱晨開始治疗应持续监测血压数小时。 3.以小剂量开始然后使用在大规模试验中已证实有效的最大维持剂量。 4.在药物安全范围是调整过程中应每3-5天测定肾功能和电解质,直到稳定然后每3月、最后每6个月为间期监测上述指标。如果肾功能出现恶化停止治疗 5.治疗初期应避免使用保钾利尿药,仅在出现持续性低钾血症或对治疗无效时加用保钾利尿剂 6.避免使用非自体类抗炎药物安全范围是。 7.在每佽增加剂量后l-2周检查血压应对下列病人加以特别注意 除非有进一步的试验出现,ACEI的剂量应不断的调整最后达到现有临床试验中使用嘚最大剂量,因此当开始治疗时应不断了解大规模试验证实治疗信息。表5显示了不同临床试验中有效的目标维持剂量表6为厂家建议的維持剂量。 低血压的病人使用ACEI时应谨慎,收缩压低于100mmHg的病人开始治疗时应在专家医疗监护下进行。在ACEI治疗过程中血压较低(≥90mmHg)但无症状时可继续进行治疗。 表5 大规模对照试验中有效的ACEI剂量 表6 厂家推荐的维持剂量 药物安全范围是 初始剂量 维持剂量 有必要定期监测肾功能治疗前并测定基础值,然后分别以3-5天3个月,6个月的间隔定期测定若治疗发生改变可能影响肾功能时,如使用利尿剂、前列腺素囷其它血管扩张药等也有必要定期监测肾功能,过去或现在有肾功能异常或电解质紊乱者则应缩短监测周期。 地高辛和洋地黄毒甙是朂常用的心脏糖甙类它们拥有相同的药学效应,但药代动力学特征存在差异地高辛经肾排泄,与此相反洋地黄毒甙经肝脏代谢,其消除不依赖于肾功能因此可用于肾功能异常和老年病人。当其血浆水平在正常范围时心脏糖甙的中毒症状和体征极为罕见。 收缩功能異常引致心衰者无论其心衰程度如何,出现快室率房颤是洋地黄毒甙的特别适应症洋地黄毒甙可以用以无症状心功能异常伴房颤患者嘚心室率控制,但在这些情况下心脏糖甙类的效果是否优于钙抬抗剂(维拉帕米或地尔硫卓)或β-受体阻滞剂尚不肯定。伴随使用利尿劑和ACEI洋地黄心脏糖甙类药物安全范围是可以改善窦律下因收缩功能异常所致心衰和心功能在NYHAⅢ病人的症状,当病人心衰减轻时应继续用藥DIG试验的初步资料揭示:心脏糖甙类药物安全范围是可以减少窦律下未经选择的轻一中度心衰患者由于心衰恶化引起的住院率和死亡率。但是洋地黄毒甙可能会增加由心律失常导致的死亡因此它们对窦律下心功能Ⅱ-Ⅳ级的心衰患者的总死亡率无影响。 使用心脏糖甙药物咹全范围是的禁忌症包括:心动过缓Ⅱ-Ⅲ。房室传导阻滞病窦综合征,颈动脉窦综合征WPW综合征,肥厚梗阻性心肌病低钾血症以及高钙血症。对于控制房颤心室率来讲心脏糖甙类药物安全范围是的剂量应根据心室反应个体化。而窦律下的剂量尚不清楚可根据血浆哋高辛浓度进行调整。 如果血清肌苷浓度在正常范围地高辛通常口服剂量为0.25-0.375mg,治疗慢性心衰时不需负荷剂量在老年人0.0625-0.125mg,偶尔0.25mg开始0.25mg Bid 2天,治疗之 前应测定肾功能和血钾水平肾衰时,每日剂量应相应减少 地高辛清除率与肌苷清除率密切相关,后者可通过下列公式计算出 肌苷清除率=(140-年龄)×体重kg/72×血肌苷水平(mg.100ml-l)。在下列情况下应测定血浆地高辛水平:①老年人②病人顺从性较差③过量服用④與影响地高辛浓度的药物安全范围是如胺碘酮、奎尼了或维拉帕米合用⑤房颤心室率控制不满意 洋地黄毒甙,常用的口服剂量为0. 07-0.11mg/d负荷劑量为0.3mg/d×3d若无肝功能异常,不需要减少心衰患者的每日剂量此药与胺碘酮、维拉帕米、奎尼了无相互作用。 4)血管扩张药在慢性心衰治疗中的地位 血管扩张药作为心衰治疗中的辅助手段加以应用 肼苯哒嗪与消心痛的联合用药:当ACEI治疗禁忌或不能耐受时上述药物安全范圍是的联合应用是心衰治疗的另一选择,在使用心脏糖甙类和利尿剂的情况下300mg肼苯哒嗪联用160mg消心痛对降低慢性心衰患者的死亡率可能有一萣的作用但对因心衰的住院率无影响。这个剂量的联合应用对运动能力的改善优于依那普利肼苯哒嗪和硝酸酯类药物安全范围是单独囷联合应用对ACEI疗法的影响尚不清楚。尚无证据证实两个药单独应用可获得临床效果但硝酸酯类物通常单独用于临床。硝酸酯类常用于治療伴随出现的心绞痛对硝酸酯类药物安全范围是的血流动力学的快速耐受(Tachyphylaxis)的常发生于频繁用药时(每4-6h一次),而用药间隔8~12h或与ACEI联鼡时较少发生此现象在其与肼苯哒嗪联用时也较少。 钙拮抗剂不能用于因由于收缩功能异常导致的心衰第二代的双氢吡啶类钙拮抗剂洳安氯地平(洛活喜)可考虑用于伴随的高血压或心绞痛,对慢性心衰病人在使用含ACEI基本方法基础上加用些某第二代双氢吡啶类钙拮抗剂对死亡率长期影响仍在研究之中,初步结果显示无影响或对特殊选择人群如特发性扩张性心肌病可能具有有益的作用。尽管在这些研究中评价的第二代双氢吡啶类药物安全范围是似乎是安全的没有增加死亡率,但依然没有充分的理由去建议将上述药物安全范围是常规鼡于收缩功能异常导致的心衰 6)β-儿茶酚胺受体拮抗剂 选择性β受体阻滞剂:最近一个安慰剂对照研究和其它一些小的对照研究提示选择性肝受体阻滞剂美托洛尔对扩张性心肌病和选择性的心衰病人的心血管致病性上存在着有效的效应。CIBIS研究显示对原发性扩张性心肌病或缺血性心肌病使用比索洛尔使致病性明显下降尽管其可提高由非缺血原因引起的心衰患者的存活率,但就其对死亡率的影响还需进一步的證实β受体阻滞剂的有益效应的机制包括降低了心脏交感张力,减少心率,延长舒张期以及可能使β儿茶酚胺受体系统上调。 1998年以前,甴于β受体阻断对心衰的影响的研究主要针对原发性扩张性心肌病,此时β受体阻断剂对心衰治疗的应用也主要限于扩张性心肌病病人心受體阻滞剂的使用必须在专家的医疗监护下开始以非常小的剂量开始逐渐增加。预测什么病人对治疗有反应是不可能的但是心率过快的疒人可能会从β受体阻断方法中获得多的益处。所有的β受体 阻滞剂都可能明显减慢心率导致心肌抑制从而导致诱发心衰加重,此外β受体阻滞剂会诱发或加重哮喘并导致外周血管收缩。 具有血管扩张作用的β受体阻滞剂对缺血性心衰以及扩张性心肌病的影响正在研究之中,最菦公布的有关Carvedilol资料显示作为非选择性β受体阻滞剂和α受体阻滞剂,同时具有抗氧化特性的Carvedilol对轻、中、重度心衰在致病率方面有良好的效果,而且很少恶化心衰此外,也已有报道证实它对轻一中度缺血或非缺血性心衰患者的生存率也有有益的效应用法见表7。 表7 大规模試验中β受体阻滞剂应用的初始剂量、 β受体阻滞剂 首剂剂量mg 调量程序 mg MRIT-HF两个选择性β1受体阻断剂治疗慢性心衰的临床试验的结果表明在充分使用洋地黄类药物安全范围是、利尿剂和ACEI基础上合理使用β1受体阻断剂比索洛尔或美托洛尔可使心衰病人的总死亡率进一步下降34%,猝死率降低45%心衰所致死亡率降低49%,显著减少了心衰恶化加重的住院频度和时间并且因不能耐受的不良反应需停药的情况与安慰剂無显著差异,从而确定了β受体阻断剂在心衰治疗中的地位。 合理使用β阻断剂应注意以下问题 1.β阻断剂应用于血液动力学尽可能稳定的病人,应在充分使用洋地黄、利尿剂和ACEI的基础上使用 2.缺乏使用β阻断剂经验的医生应首选在心功能Ⅱ-Ⅲ的病人使用β阻断剂。 3.β阻断剂的起始剂量应小(比索洛尔1.25mg,美托洛尔6.25mg)递增剂量应渐进缓慢(每10-14天递增)Start Low-Go Slow,应用到病人可以耐受的最大剂量 4.部分病人可能在用β阻断剂的第一个月出现心衰症状和血流动力学的一过性恶化。此时不必停药,可延缓增加剂量或适当下调剂量,对病人和家属讲明情况,观察病情变化。轻一中度(心功能Ⅱ-Ⅲ级)的病人的临床症状和血流动力学改善最大出现在用β阻断剂的3-6个月,而重度心衰(心功能Ⅵ级)病人的最大心功能改善大约在用药的一年左右 5.在剂量递增过程中只要病人清醒静息状态下最慢心率不低于50次/min,不必减量即使心率略慢于50次/min,病人可良好耐受应继续用药。 6.鉴于心肌梗死后β阻断剂在二级预防中的重要地位以获确认。在LVEF明显下降,即使无临床心衰症状的病人也可使用β阻断剂。 临床上可以使用的口服的多巴胺类制剂为异布帕明,在轻一中度心衰异布帕明并未证实仳地高辛有效。最近一个大规模的死亡率研究提前中止原因是其使严重心衰的死亡率明显增加目前还没有充分资料支持此药的临床有效性。 除了强心甙类药物安全范围是以外所有的正性肌力药物安全范围是均用丁终末期心衰患者,作为心脏移植或心衰急性加重时的过渡掱段 可得到的β受体激动剂包括多巴酚丁胺(主要为βl,少有β2效应)和多培沙明(β2受体为主,其次为只受体)。此外多巴酚胺还有α腎小腺能活性,而多培沙明有一些多巴胺能作用血流动力学改善作用相对较短,数天之后由于β受体反应减弱而产生耐受性。在严重心衰患者间断使用多巴酚丁胺,初始尽管使血流动力学得到改善但却使死亡率增加。 具有明显磷酸二酯酶抑制特性的药物安全范围是可以加強心肌收缩力(心内CAMP)、诱发血管扩张作用(血管内CAMP)因此可能被认为为强心扩管药物安全范围是。现有的PDE抑制剂无口服药物安全范围昰均需静脉内使用,呈现初期的血流动力学改善作用因此用于心衰的急性加重期具有一定的价值。可能有必要同时使用β肾上腺能激动剂,特别当收缩压较低时更是如此。对于终末期心衰患者心脏移植前的一段时间里持续或间断使用PDE抑制剂可能对病人有益。该类药物安铨范围是长期使用可增加死亡率 阿司匹林:在绝大多数欧洲国家,阿司匹林广泛的用于冠心病病人而本病正是心衰最常见的原因,目湔尚无证据支持对心衰病人予以长期的阿司匹林治疗对死亡率有任何影响相反常担心其与ACEI之间可能的相互作用。尽管尚未得到充分的验證但口服抗凝药物安全范围是在减少心衰病人全身栓塞危险方面具有良好的声誉。最近大规模试验并未显示出栓塞是临床常见的问题需明确指出心衰合并房颤的病人应口服抗凝药物安全范围是,有全身栓塞或肺栓塞史或者心内膜血栓形成者也应该接受抗凝治疗,有选擇的在大心脏射血分数较低或有室壁瘤者使用口服抗凝药物安全范围是也是可取的。但对心衰病人心脏扩大的窦性心律者长期预防使鼡口服抗凝物的效果尚无一致的结论。 a.肝素 心衰病人限制卧床者可短期使用皮下低分子肝素以预防深静脉血栓形成。口服抗凝药的衍苼物更适用于长期的治疗若充血性心衰病人正在接受积极的利尿治疗或制动应考虑预测报拥肝素。 抗心律失常指征包括房颤(极少的房外)、北法统性前持续性室速由于Ⅰ类抗心律失常药具有致室性心律失常作用,加上对心衰病人血流动力学和预后方面有不良影响因洏应避免使用于心衰患者。胺碘酮作为Ⅲ类抗心律失常药物安全范围是对绝大多数室上性心动过速和室性心律失常物有效,它可恢复和維持心衰合并房颤病人的窦性心律即使在左房扩大存在时也是如此,可改善电复律的成功率因此在上述情况下建议使用胺碘酮。胺碘酮是唯一没有临床相关副性肌力作用的抗心律失常药物安全范围是事实上它甚至可以改善左室收缩功能。但尚无肯定的证据表明对非持續性的无症状性室性心律失常预防性用胺碘酮有益胺碘酮有如下的负作用;如甲亢、甲低、肝炎、肺纤维化以及神经病变,尽管最近的夶规模试验显示上述副反应相对较低但在使用胺碘酮之前必须权衡利弊。若使用小剂量胺碘酮(100-200mg/d)则会减少上述风险,最近公布的咹慰剂对照的心衰试验中仅一个试验显示出胺碘酮与生存率的改善有关目前并不建议常规使用胺碘酮。 目前氧疗用于急性心衰的治疗,并不在慢性心衰患者中使用最近的研究显示,氧气补充治疗在严重心衰患者可能会导致血流动力学的恶化在肺心病病人长期的氧气治疗可以降低死亡率。 由于愈来愈认识到慢性左室功能异常并不总意味着持久或不可逆的细胞损伤因肌缺血导致心衰的患者进行血管重建日趋流行。慢性低灌注或反复的顿抑心肌仍旧存活但处于低活性状态这种功能异常称为冬眠心肌(Hibernating myocardium)目前还没有对照试验研究血管重建对无心绞痛的心衰病人的影响。由冠心病导致的心脏扩大的终末期病人的血管重建研究资料离散且缺乏对照,对上述资料会革分析显礻围手术期死亡率为15%-20%需要对照性试验评价对存活率的影响。证实存活心肌的存在或收缩功能储备是良好预后的关键 起搏器在心衰治疗中有多重作用,起搏器可用于纠正不合适的缓慢心率使房一室顺序及收缩间期最佳化以增加心输出量。回顾性分析显示起搏器治療使心衰伴高度房室传导阻滞以及心衰伴病窦综合症病人的发病率降低生存期延长。起搏的方式取决于心房的节律由于双腔起搏器可鉯进一步延长寿命,降低发病率当考虑植入起搏器时,若可能的话应尽量保证房室顺序收缩目前,若无房室阻滞存在起搏器的指征尚属探索。最近的随机对照研究显示:较短的**延迟并不能改善心脏泵功能或长期临床状态尽管很大数目严重心衰病人突然死亡的机制可能是缓慢性心律失常但尚无有效的方法识别上述病人。在无肯定的症状性心动过缓存在下不预防性植人起搏器。双室起搏或左室起搏在惢衰治疗中的作用正在研究之中最近的大规模研究表明,双室式左室起搏对有心衰的病人有益 当病人有明确的持续性室速或室颤时,ICD鈳通过抗心动过速起搏或电转复除颤器(ICD)有效终止室速/室颤可能使生存时间延长,ICD与传统的抗心律失常治疗如胺碘酮相比在无症状性咗室功能异常,轻一中度心衰患者应用时可改善生存率对重度心衰伴持续性快速室性心律失常患者来讲,ICD可考虑作为心脏移植前的过渡掱段其有效性还未得到证实。 超滤已经用于肺水肿和/或严重的难治性心衰病人当病人对药物安全范围是治疗无效时,超滤可以纠正肺沝肿和体内水份过多对大多数病人来讲,其症状的缓解是暂时的超滤只是为进行心脏移植术赢得时间。 心脏移植术已经成为目前治疗終末期心衰的手段之一与常规治疗相比,当病人选择恰当时移植术显著增加了生存率、运动耐量、恢复工作的比例以及生活质量。对接受三联免疫抑制治疗的病人进行的研究发现其5年存活率约为对物一切物,且恢复到全日或半日工作结果最好的系列研究中,2/3的病囚一年后就可进行工作 严重心衰无其它治疗方法,应考虑心脏移植但需考虑生存率较差的预测因素,病人必须愿意并能够接受强化的治疗并在精神上能承受术前、术后可能发生的意外。心脏移植术的禁忌症见表8 除了心脏供体之外,心脏移植的主要问题是受体对移植粅的排斥排斥是术后第一年大比例死亡者的主要死因。免疫抑制的结果如感染、高血压肾衰、肿瘤、加速性的粥样硬化疾病以及移植心髒的冠脉病变等决定着病人的长期预后。 表8 心脏移植的禁忌症 ?年龄>60岁但年龄限制在不同的医院有所不同 ?现在(既往)有酒精和/或蝳品成瘾 ?难以控制的慢性精神病 ?多脏器受累的全身性疾病 ?现治疗的癌症其随访期小于5年 ?一般认为严重的肾功能衰竭(肌苷清除率尛于50ml/min)或肌苷>250/ L属禁忌 但某些中心接受正在透析的病人 ?固定性肺血管阻力增高(6-8wood单位和平均跨肺动脉梯度>15mmHg以及肺动脉 ?最近有血栓栓塞并发症 ?明显的肝脏损害的证据 ?伴有不良预后的其它证据 应该慎用或避免使用的药物安全范围是 进行任何形式的心衰治疗时应慎用或避免使用下列药物安全范围是:(见相关章节) ③钙拮抗剂(维拉帕米、地尔硫卓或第一代双氢吡啶类衍生物) 收缩功能不全药物咹全范围是治疗的选择和时间 对收缩功能异常导致的心衰的不同阶段,开始治疗前应正确诊断心衰并制定出如表三所示的诊疗计划 1.无症状的左室收缩功能异常 一般认为,射血分数越低出现心衰的危险就越高。心脏扩大伴射血分数明显下降(≤35%)时可以使用ACEI,不管什么原因医生若认为病人有发生心衰危险时可以早期治疗。 2.有症状的左室收缩功能异常一NYHA Ⅱ级心衰 A.无水钠潴留体征时:ACEI 使用ACEI4-6周后症状无明显改善 (4)怀疑有缺血时在加用利尿剂前加用β受体阻滞剂、硝酸酯或血管重建 (5)考虑进行手术治疗的可能益处,如室壁瘤切除术瓣膜手术 B.有水钠潴留体征时, ACEI十利尿剂: 应同时使用ACEI和利尿剂当症状改善、即水钠潴留消失时,可以减少利尿剂的用药量但仍应维持ACEI的最佳剂量。为了避免高钾血症在使用ACEI之前,应停用保钾利尿剂但存在低钾血症时,加用保钾利尿剂窦律下接受强心成的惢衰病人,当其心衰从严重程度改善时应坚持使用强心甙。调整药物安全范围是的程序见图1: 图1有症状的左室功能异常药物安全范围是治疗程序图 3.恶化性心衰(见图2) 表9列举了恶化性心衰的最常见原因在病人使用了ACEI和利尿剂的情况下心衰恶化,常需加用强心咸增加袢利尿剂的剂量。袢利尿剂和噻嗪类利尿剂联合应用也有助于心衰治疗加用安体舒通或其它保钾利尿剂,在严格控制血钾水平的情况下会加强利尿效果,但要经常想到高钾的危险密切测监测血钾。 表9 心衰恶化的最常见原因 不依从于已定的处理方案(盐、液体、药物安铨范围是) 最近予以的药物安全范围是(除胺碘酮以外的抗心律失常药物安全范围是β受体阻滞剂,非田体类抗炎药, 维拉帕米,地尔硫卓) 肾功能异常(过度使用利尿剂所致) 甲状腺功能异常(如胺碘酮所致) 其它的室性或室上性心律失常 二尖瓣或三尖瓣返流的出现或惡化 心肌缺血(常是无症状性)心肌梗死 前负荷过度下降(利尿剂十 ACEI所致) 必要时可考虑进行心脏移植或能够带来益处的血管重建术、室壁瘤切除术、或瓣膜手术 4.经过正确诊断和最佳治疗和心功能仍在NYHA Ⅳ的终末期心衰患者的处理 上述病人应该考虑接受心脏移植术,除了仩述章节列出的药物安全范围是治疗方法外可以间断应用正性肌力药物安全范围是(静脉β受体激动剂、多巴胺受体兴奋剂和/或磷酸二酯酶制剂等),但必须认识到这只是进一步有效治疗的临时措施。" 原则上正在等待移植术的病人应避免过渡性手段,但偶尔主动脉内气囊反搏或心室辅助装置血滤或血透是必需的,这些要在长期处理的战略性计划中作全面考虑后加以应用吗啡可以用来缓解终末期病人嘚症状。 五、舒张功能不全导致心衰的治疗 临床试验或观察性研究中几乎没有证据说明如何处理舒张功能不全为佳。 舒张性心衰的原因包括心肌缺血、高血压、心肌肥厚、心肌或心包缩窄,应予以识别和恰当的治疗 1.应尽可能的纠正快速心律失常,恢复窦律 2.可以使用p受体阻滞剂减慢心率,延长舒张期维拉帕米也可达到上述目的。若怀疑缺血存在可以使用硝酸酯类但是使用利尿剂时应注意避免使前负荷过度下降。 3.应谨慎使用利尿剂以不使前负荷过度下降从而导致每搏量和心输出量下降为前提。 4.ACEI可能会直接改善左室舒张能仂通过逆转心室肥厚而产生长期效应。 5.由于强心甙会进一步降低心脏的顺应性因而可能是治疗舒张功能不全的禁忌症。 总之对舒張功能不全导致的心衰来讲,治疗困难效果不佳,主要问题之一是单存的舒张功能不全罕见多伴有不同程度的收缩功能异常,由于舒張功能异常在不同病人变化较大因此针对功能异常的治疗很难满足每个个体的要求。 在年龄大于或等于75岁的老年人收缩功能异常的治療方法与年轻的心衰患者相同,由于心血管药物安全范围是在老年人中药代动力学特性的改变药物安全范围是治疗需调整剂量,谨慎应鼡复杂原因包括:休息和运动时,心肌僵硬度增加心肌细胞的丧失,受体功能减弱肾脏和神经内分泌状态改变,喜静的生活方式詓适应和骨骼肌的萎缩,营养状态的改变导致热量蛋白摄入减少的生活习惯,存在着伴随的疾病和医疗情况对治疗缺乏顺从性。 1.老姩患者中的利尿治疗 由于年龄老化和心衰本身导致的肾小球滤过率下降使得噻嗪类药物安全范围是通常无效。噻嗪类和袢利尿剂吸收时間缩短排泌时间延长会导致作用出现延迟,作用时间延长作用减弱,这些影响常常减弱利尿效果因此病人可能需要增加剂量。 保钾利尿剂如阿米罗利/氨苯喋啶在老年人消除减延安体舒通可以增加肾内钾浓度。尽管低钠血症和低镁血症可能发生但与高钾血症相比,是一个少见问题在老年病人,高钾血症可以见于保钾利尿剂、ACEI以及非自体内抗炎药物安全范围是联合应用时由于老年病人心功能依賴于Stalin曲线,其压力受体反射异常较为常见利尿治疗很容易造成低血容量的症状和疲劳。 一般情况下老年人对ACEI反应及耐受良好,在老年疒人应在监测血压、肾功能和血清钾水平的情况下,开始并在小剂量范围内调整使用ACEI由于可行性与经济上原因,常难以实现因此对門诊病人可以使用缓慢,小量递增的调药方案 老年人对地高辛或洋地黄的负作用更敏感。稳态时地高辛在70~90岁,老年人平均消除半衰期延长大约2倍肾功能改变以及与其同时存在的胸部感染可引起强心甙的蓄积和中毒,应密切监测血清地高辛/洋地黄水平将其保持在正瑺范围的偏低水平(0.7-1.2ng/ml),在此水平剂量水平可以获得最佳的血流动力学效应。 静脉扩张药物安全范围是如硝酸酯类应谨慎使用可取嘚是使用平衡型(肼苯哒嗪十消心痛)或扩张动脉药物安全范围是。目前缺乏在老年心衰患者血管扩张剂有效性和安全性评价资料 心衰患者经常发生室上性和室性心律失常,猝死占死亡总数的40%-50%随心衰进展,其相对比例略有下降心律失常的发生机制包括心脏结构妀变、心肌缺血、神经内分泌的激活等,其它诱发因素有电解质紊乱(低钾血症、低镁血症和高钾血症)与泵功能和电稳定性相互作用的某些药物安全范围是如钙拮抗剂和一些抗心律失常药物安全范围是洋地黄中毒和继发疾病(甲亢和呼吸疾病)。 在心律失常的处理上必须识别和纠正上述因素,改善心功能用可能的β受体阻滞剂和ACEI减少室壁张力和交感神经的激活,之后可以用胺碘酮治疗严重的症状性非持续性快速心律失常或者选择性的对持续性VT/VF患者植入ICD至于胺碘酮是否改善心衰患者的生存率需进一步证实。 对慢性房颤应考虑电轉变或抗凝治疗,但其成功率取决于左房大小胺碘酮可以将房颤转变为窦性心律,并可提高电转复的成功率对持续性房颤来讲,主要昰控制心室率在无症状病人可考虑使用β受体阻滞剂或强心甙。 有症状病人,强心甙为首选药物安全范围是与胺碘酮联用时,需要测萣地高辛的血浆水平尽管洋地黄糖甙与β受体阻断剂联合用药更适合于室率控制,但对心衰患者缺乏资料。 有症状的左室功能异常伴有惢绞痛或高血压时因收缩功能异常导致的心衰的治疗,除一般方法外还有以下特殊建议: b.加用长效硝酸酯类; c.如果无效,增加第二玳双氢吡啶类衍生物或在未使用β受体阻滞剂时,谨慎的使用β受体阻滞剂。 a.调整ACEI和利尿剂的剂量达最佳化; c.若木成功试用第二代嘚双氢吡啶类衍生物。 正在研究的药物安全范围是机械装置和手术方法--未来的发展 1.血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂和肾素抑制剂 血管紧张素Ⅱ受体桔抗剂,与ACEI相比干咳罕见它们可能具有更好的耐受性。需要临床试验评价其对心衰的长期疗效 几个血管加压素拮抗剂正在接受惢衰治疗中早期临床评价,目前缺乏有效的资料 在实验性心衰中,选择性和非选择性内皮素拮抗剂已显示出有短期的有益效应它可以妀善人类血流动力学,但需要临床试验评价其改善症状的长期有效性 4.神经内肽酶抑制剂(NEP) 利尿、利钠和血管扩张肽类,心房和脑利鈉因子(ANPBNP)对心衰有治疗作用,可以数种形式使用如直接静脉注射,或使用抑制其代谢的酶一神经内肽酶对轻度心衰病人进行的初步临床试验表明长期口服神经内肽酶抑制剂使ANP水平持续升高,产生利尿、利钠和血流动力学改善效果与标准的利尿治疗相比,在没有神噭内分泌激活的情况下NEP抑制剂具有更好的血流动力学改善作用。 由于心衰病人中ANP的作用可被肾素一血管紧张素所持抗ACEI与ANP长期联合应用昰明智选择。 目前正在心衰病人中评价通过增加肌钙蛋白C对钙的敏感性来提高心肌吸收缩力的正性变力性药物安全范围是对心衰的治疗作鼡大多数的药物安全范围是有其它效应如Pinobendan和 Vesnarinone拥有钙通道阻滞剂作用。研究显示通过增加cAMP机制来获得正性肌力作用的药物安全范围是增加了死亡率。 代谢疗法是心衰治疗的另一选择L-肉碱作为将游离脂肪酸转运到线粒体内膜的必需物,是心肌能量产生的关键补充L-肉碱是原发或继发性肉碱缺乏引起扩张性心肌病救命性治疗。这些病例非常罕见需要根据肉碱分析和心肌活检作出准确诊断。特发和缺血性心肌病心衰患者心肌肉碱水平下降小规模研究表明长期L-肉碱和L-丙酸内碱补充治疗改善了血流动力学和心脏功能。 其它代谢物包括辅酶 Q10和牛磺酸辅酶 Q10对充血性症状和运动时间有较小的益处,其临床意义不明 7.严重充血性心衰治疗中的心肌成形术 世界范围内仅有大约400例的小數目的病人接受了心肌成形术,其效果正在进行临床观察早期手术的很多病人要么有心脏移植术的禁忌症,要么心脏或全身状况极差茬选择病人时,应避免选择心功能Ⅳ级者原因在于手术死亡率较高。从分离背阔肌到肌肉产生功能的3个月内病人必须能够存活方能接受心肌成形术。需要对其效果进行对照研究作长期随访后才能制定出明确的适应证 人工心脏已使用1年,正在经受临床研究主要用作心髒移植的过渡手段。 一系列心室辅助装置正在接受临床评价 |