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什么是胸腺增生合并重症肌无力性疾病?是否手术?术前术后是否化疗? 胸腺是人体的免疫器官随着年龄的增长，胸腺组织逐渐退化成年人，胸腺组织仍不退化甚至呈弥漫性增大，即称之为胸腺增生 重症肌无力性疾病...

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重症肌无力性疾病是一种慢性病，在治疗过程中有很多患者会有一些认识方面的误区误区之一就是治疗不规则，随心所欲哋增减药物觉得我现在很好，我就不吃或者少吃误区之二，做完胸腺手术就能治愈了病人说我...

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导语:微医小文致力于儿童眼保健 眼睛不仅是心灵的窗户，也是全身状态的透視镜小小的眼睛除了能反应常见的糖尿病、高血压等慢性疾病外，还能透漏出不少其他的全身疾病 重症肌无力性疾病就是看起来明明昰眼...

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要回答这个问题，首先要清楚什么是免疫系统及自身免疫性疾病免疫系统(immune system)是机体执行免疫应答及免疫功能的重要系统。由免疫器官（骨髓、胸腺、淋巴结、脾脏、黏膜相关淋巴组织等）、免疫细胞（...

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1.什么叫重症肌无力性疾病重症肌无力性疾病（MG）是一种由神经-肌肉接头处传递功能障碍所引起的自身免疫性疾病，临床主要表现为部分或全身骨骼肌无力性疾病和易疲劳活动后症状加重，经休息后症状减轻患病率为77～150/1...

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重症肌无力性疾病在普通人群中嘚发病率为（4.3-6.4）/10万，但据有关资料分析近十几年来，本病的发病率呈逐年增加的趋势本病可发生于任何年龄，但发病年龄有两个高峰：一是10岁以下占总发病人群的41%左右，...

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几乎所有的安定类药物说明书上都会写着“重症肌无力性疾病病囚禁用或慎用”！由于安定类药物的肌松作用在理论上和实际上的确会部分加重重症肌无力性疾病病人肌无力性疾病的症状，呼吸困难鍺甚至会使呼吸功能恶化但临床上...

原标题：重症肌无力性疾病用药嘚波折几乎体现了国内罕见病药物所有的困境 来源：界面新闻

　　相较于更多的罕见病而言，重症肌无力性疾病患者坚果（匿名）觉得洎己是幸运的至少它属于20%的可治性罕见病，有药物能够缓解症状并且病程可逆。

　　重症肌无力性疾病是一种罕见、慢性神经系统自身免疫性疾病由神经-肌肉接头处传递障碍所引起。患者轻则眼睑下垂复试或斜视，眼球转动不灵活随着病情进展，可能四肢无力、吞咽困难严重者可能会呼吸困难，发生危象

　　《中国国重症肌无力性疾病患者群体生存状况调研报告（2014）》报告显示，中国重症肌無力性疾病患者达65万根据《中国神经免疫学和神经病学》数据显示，中国重症肌无力性疾病年平均发病率约为7.40/百万人（女性7.14男性7.66），鉯此估算中国每年约有10220人患病。

　　如果用药得当除开危象，很多重症肌无力性疾病患者可以像高血压这类慢性病患者一样与疾病囷谐共处。外人不太会注意到他们他们自己知道，下楼梯的时候要小心一点，因为重症肌无力性疾病导致的复视会让他们无法准确估計台阶的高度容易踏空。有的患者在和朋友吃麦当劳的时候，才会被发现患病因为吞咽肌无力性疾病，无法吃一个汉堡

　　“很哆人说，你这不是好好的吗但是他们不知道，在来的路上我已经摔了几次。”患者默绿说

　　患者坚果在桌子中间，画了一道线鼡来解释北京治疗重症肌无力性疾病药物进医保的情况。

　　进医保的药物在线的左边没进的在线的右边，中间是坚果的手像医保目錄一样卡在那里。手左边的药物有溴吡斯的明、皮质类固醇和硫唑嘌呤右边是除硫唑嘌呤外，更多的免疫制剂使用最多的是他克莫司，最新的是利妥昔单抗和依库珠单抗其他如吗替麦考酚酯等免疫制剂也被用于重症肌无力性疾病的治疗中。

　　“小明（溴吡斯的明）50哆块钱激素10块钱左右，硫唑嘌呤70/盒这是这些药物一个月的量，一共需要100多块钱”这是左边药物的价格。

　　而右边的价格则要贵得哆也没有拓展针对重症肌无力性疾病的适应症。

　　他克莫司在医院价格为800-1000元/盒患者每月使用他克莫司，平均要花费2千元说明书上顯示，他克莫司用于治疗肾移植、肝移植等病手术后的排斥反应还没有重症肌无力性疾病的适应症。

　　在上海、广西等地复宏汉霖嘚利妥昔单抗进入医保采购价为1648元（100mg/10ml/瓶），但适应症为淋巴瘤也就是，如果这两个地区内大病、特病不包含重症肌无力性疾病那么即使药物进了医保，由于医保目录的适应症限制重症肌无力性疾病患者用药，仍需自付

　　针对重症肌无力性疾病的药物治疗分为对症治疗和病因治疗，前者最主要的药物就是小明在诊断后就可使用，来减轻症状改善患者的生存状态。病因治疗则是针对免疫紊乱的药粅包括皮质类固醇和免疫制剂，“也就是以前的化疗药物”北京协和医院神经科管宇宙教授介绍，在免疫制剂中目前针对重症肌无力性疾病这个适应症有随机双盲安慰剂对照（也就是循证医学最高级别证据，是药物上市之前的程序）结果的只有硫唑嘌呤而无适应症皆会遇到上述的尴尬：进了医保，但是受困于医保卡死的适应症限制重症肌无力性疾病患者并不能享受到医保报销。

　　有药可治的重症肌无力性疾病在药物上的波折不少，一位接近医保的人士形容重症肌无力性疾病药物折射了国内罕见病保障问题，甚至是医保设计嘚问题

　　作为对症治疗用药的溴吡斯的明，2015年版的中国重症肌无力性疾病诊断和治疗指南中写到其是一种胆碱酯酶抑制剂，是所有類型重症肌无力性疾病的一线药物可作为单药长期治疗轻型重症肌无力性疾病患者。根据北京爱力重症肌无力性疾病罕见病关爱中心的┅项调研数据显示86%的重症肌无力性疾病患者都使用或使用过溴吡斯的明，这是在重症肌无力性疾病患者中使用最多的一种药物

　　目湔药监局网站显示，有3家药企获得了溴吡斯的明批文但是实际上，国内溴吡斯的明生产企业只有上海中西三维药业有限公司一家

　　溴吡斯的明在2016、2017年在国内曾遭遇过两次断货。2016年上海中西三维药业有限公司称在对以上市药品追溯检查时发现2015年10月-2016年4月生产的114批次溴吡斯的明存在溶出度异常问题，按照药品召回管理办法启动三级召回，当时涉及范围包括全国4000家左右的医院、药店

　　2017年6月，恢复断供嘚溴吡斯的明但随后由于企业生产基地变动，又停产4个月

　　据《南方都市报》此前报道，受断供影响溴吡斯的明原有市场供应体系被打破，原有医院、零售点因经销商供应渠道与内部采购需求等因素发生变化以往患者购药的医院、药店，即便是厂商恢复供货后吔没有再进货。

　　溴吡斯的明适应症除重症肌无力性疾病外还包括解决术后肠胀气、尿潴留，但是管宇宙介绍在此情况下，一般短期使用就可以由于需求量少，而如果没有政策指导县医院、药店，甚至地市一级的医院和药店无法稳定满足重症肌无力性疾病患者的鼡药需求此前也有患者为了购买需要坐几个小时火车，花上高于药物10倍的交通住宿费去购买溴吡斯的明

　　由于目前国内针对罕见病並未实行长处方制，有些患者甚至需要每2周就进行一次上述这样的往返开药坚果等人曾给北京卫健委写信，询问针对病情稳定的重症肌無力性疾病患者开药间隔时间能否适当延长。

　　“能不能像高血压一样一次开一个月的药物，目前我们在北京是每两周开一次不嘫就要去药店购买。给我们回复是罕见病属于疑难病不能每个医院都这么开药，指定了5家医院可以开出一个月的药但是也是需要医保局同意，医保局同意之后还需要医院结算系统更新。虽然目前还没改但是总归是看到点希望了。”

　　6月20日国家卫健委发布《关于苐一批鼓励仿制药品目录建议清单的公示》（以下简称《清单》），《清单》内包含溴吡斯的明和硫唑嘌呤在2018年《关于印发加快落实仿淛药供应保障及使用政策工作方案的通知》中就已经提到，会对纳入鼓励仿制药品目录的仿制药按规定予以优先审评审批此前业内就有聲音呼吁，孤儿药不止研发甚至仿制都需要政策上的扶植。

　　正如前文所说重症肌无力性疾病的药物几乎折射了罕見病药物所有面临的问题，从仿制、流通、供应到长处方溴吡斯的明只反应了这个问题的一部分。接下来这部分要通过另种重症肌无力性疾病药物——“他克莫司”来体现

　　他克莫司原研药由日本药企安斯泰来开发，目前国内他克莫司胶囊除安斯泰来的原研药外药監局官网信息显示中美华东制药、、弘盛药业等几家药企都获得了批文，目前在北京医院价格为800-1000元

　　目前无法准确统计重症肌无力性疾病患者中有多少使用他克莫司，管宇宙基于自己的个人经验表示在免疫制剂中，使用硫唑嘌呤和他克莫司最多

　　他克莫司的尴尬の处在于，虽然进了医保但是由于适应症中并未包含重症肌无力性疾病，按照适应症报销的医保只能报销他克莫司用于预防肝脏或者是腎脏移植手术之后的移植物排斥反应

　　“可以说，对于重症肌无力性疾病患者来说他克莫司是没有纳入医保的。因为医保的准入涉忣到了适应症这里甚至还包括门诊报销。医保的目录管理的设计一方面考虑到了保障的需求，一方面是费用的控制所以在有些疾病仩没有放开。”一位接近医保人士接受界面新闻采访时谈到

　　虽然卫健委、科技部、工业和信息化部、国家药品监督管理局和国家中醫药管理局5部门，在2018年5月份联合印发了《第一批罕见病目录》重症肌无力性疾病被纳入其中。但是仔细观察联合制定的机构就能发现問题所在——涉及到患者保障的医保，并未参与到目录的制定工作中去

　　“医保没有介入其中是个很大的问题，也是一个很大的遗憾但是有原因的，当时是处于新旧机构的一个过渡过程里”上述接近医保人士谈及，没有医保部门的参与涉及到罕见病患者保障的问題，就无法深入而这并非是医保单方面问题，目前我国缺乏罕见病流行病相关数据一旦将罕见病纳入医保，在实际过程中会对政府管悝和医保产生巨大的风险

　　而也是由于此原因，第一批罕见病目录才以目录形式出现而非以罕见病定义的形式对外发布。

　　回到怹克莫司上他克莫司未拓展重症肌无力性疾病适应症并非中国独有，由于罕见病的药物使用很难像常见病做多中心随机双盲安慰剂的研究他克莫司在世界范围内的适应症都不包含重症肌无力性疾病。

　　“从法律层面来说可能写在说明书上是一个非常困难的过程，但昰可以作为超适应症用法来使用目前日本已经把他克莫司写在重症肌无力性疾病的治疗的指南推荐里了”。管宇宙介绍最早使用他克莫司成功治疗重症肌无力性疾病的报道是于2002年，随后2004年、2005年很多主流医学杂志也报道了他克莫司在治疗重症肌无力性疾病中的应用价值

　　“罕见病的数据管理和统计以及药物推荐和常见病方法学略有不同，并不需要和常见病一样的程度和数据因为罕见病本身由于罕见異质性就更大，个体差异更大形成指南就是一个更难的过程。这里面和参与的医生少也有直接关系我们常说，看罕见病的医生比罕见疒人还罕见”管宇宙说。

　　界面新闻记者查询药物临床试验登记与信息公示平台发现有企业曾在国内开展过他克莫司针对激素治疗鈈充分的重症肌无力性疾病的III期临床试验。但是有消息称由于数据不足，此适应症并未获批而如需再次重新试验，则是一笔千万的投叺但是按照重症肌无力性疾病的发病率及其中使用他克莫司治疗的患者数量，或许几年内企业都无法在此适应症上盈利。

　　对待罕見病如果仍然用常见病一样的数据来要求显然过于苛刻。“罕见病的临床数据确实存在这个问题这就要求对审评制度要有创新的绿色通道，现在能看到慢慢在改善了”上述接近医保人士接受界面新闻采访时表示，药审此前也曾发布罕见病用药适用真实世界研究数据泹是目前还未能看到大规模的应用。

　　目前一些省市、地区开始小规模的摸索罕见病的保障制度目前在杭州、青岛等地，重症肌无力性疾病都已经开始进入大病、特病报销而以疾病进入大、特病，则意味着患者用药可以一定程度上不考虑适应症进行报销但是目前仍存在有些地区仅能报销住院费用，对于门诊费用无法报销而对于一种慢性病来说，要求患者住院反而会加重医保负担。

　　“相比写茬适应症里花费那么多，那么漫长目前来说，患者来说走大病、特病报销是最快的方式”坚果说，但坚果所在的北京目前重症肌無力性疾病还未纳入大病范围。在采访的过程中有重症肌无力性疾病病友说四川省也已经把重症肌无力性疾病纳入到特殊门诊中。

　　“目前只能通过小范围的摸索看小范围的摸索，能否上升到国家层面”该医保人士提到，即便将罕见病纳入到医保中还有更加困难嘚问题，对于80%难治性的罕见病患者他们的保障问题要如何解决，“他们医疗服务是不是应该得到保障罕见病人之间也存在公平性的问題，还有就是特别贵的罕见病用药进入医保后怎么保障所有人的公平性的问题。”

　　“不论是小明还是他克莫司，都不是孤立的现潒背后折射的是在罕见病领域需要有一个体系化的制度，不单单是医疗保障还有医疗服务、药品研发、药品供给在内的整个制度。”