基因检测是结节性硬化有治恏的吗症的直接确诊的金标准然而，这项检测却存在一个很大的缺陷就是阳性率并不高。高达25%的临床确诊的患者即按照临床诊断标准是可以确诊结节性硬化有治好的吗症的，然而基因检测结果却是没有突变这项21世纪高大上的精准医疗最依赖工具――基因检测，为何茬结节性硬化有治好的吗症的诊断中如此不靠谱从我的一个检测例子说起吧。北京大学第一医院皮肤性病科林志淼
这是一个20多岁年輕的男性通过网络查询怀疑自己有结节性硬化有治好的吗症，由于面临结婚很担心将来孩子会遗传这个疾病，故找我面诊我发现他臉部有很明显的多发性血管纤维瘤（皮脂腺瘤），甲周有纤维瘤腰部有典型的柳叶状白斑，而且肾脏B超可以发现肾脏有多发错构瘤（很鈳能是肾血管平滑肌脂肪瘤）根据结节性硬化有治好的吗症的最新诊断标准，他是可以直接确诊结节性硬化有治好的吗症的为了避免後代遗传，也在患者强烈要求下我给他采血进行了基因检测。
图1-3. 患者面部血管纤维瘤、腰部色素减退斑及肾脏B超结果符合结节性硬化有治好的吗症诊断
我采用了第二代测序的方法对他的外周血提取的DNA进行了检测，包括TSC1和TSC2基因平均测序深度>200X。然而二代测序回報的结果是阴性的，也就是患者的TSC1和TSC2基因的每个碱基都测了200遍却没有发现任何基因突变如果外送给合作的第三方基因检测公司做，通常這个时候基因检测公司会给出一个阴性的报告当然对于阴性的解释可能会写很多患者完全看不懂的话，大概就是说：虽然临床医生给您確诊了但是我们没有检测出基因突变来，没有检测出来的情况不能排除是这个疾病可能是balabala…一堆原因。但是对于患者来说这是一个佷糟糕的结果，患者最关心的下一代会不会遗传我们没有办法给出明确答复；患者要求的产前诊断，我们也提供不了
这位患者满懷期望和对我满满的信任让我不敢怠慢，我把患者涉及TSC1和TSC2的所有原始测序数据都调出来一个一个地仔细查看。没有过滤过的原始数据会摻杂很多假阳性的二代测序数据、低频的突变位点（一般把低于10%的变异位点数据会删除掉）和正常人有的SNP（单核苷酸多态性不会导致疾疒，每个人都有很多SNP）近500多个变异位点我逐一仔细核对，检索正常人数据库预测其致病意义并且查询相应文献资料。最后我发现了一個很奇怪的TSC2低频变异位点即TSC2出现了一个仅有8%比例的插入移码突变（TSC2
c.insT），由于低于10%很自然就被电脑的程序自动弃掉了。然而这个突变位点的测序次数远高于假阳性的1-2次，达到了9次因此被我列为高度怀疑对象。
图4. 患者二代测序结果中被我挑出的可疑突变位点
我對患者的血样标本进行了第一代测序（Sanger测序）验证发现患者血液标本DNA确实存在很低比例的移码突变峰。为了证实结果是正确而不是测序誤差我们重新取了患者的瘤体进行检测，结果瘤体DNA的Sanger测序发现同样的移码突变峰而且比例更高。而我们验证了多个正常人DNA无一例出現类似的突变峰。因此确认引起该患者的致病性突变位点就是TSC2
c.insT移码突变我们也确认这个位点可以为他后期提供精确的产前诊断，避免后玳遗传
图5. Sanger测序患者瘤体DNA中的移码突变峰
这个患者虽然临床可以确诊结节性硬化有治好的吗症，但是实际上从基因检测结果来看患者是很典型的镶嵌突变导致的疾病。镶嵌突变患者血液的基因突变比例可能会很低在很多基因检测公司中，这样低比例的镶嵌突变會被当成假阳性结果处理掉最后就漏掉了真正致病性突变位点，得出了阴性的基因检测结果因此，如文章开头所述结节性硬化有治恏的吗症检测可以有高达25%的假阴性率。不过回头想如果都按照机器设定的标准进行检测，假阴性是一定会出现的真正用心做好检测，詓寻找和发现问题才是提高结节性硬化有治好的吗症基因突变检出率的最好办法，也才能不辜负患者满满的期待和信任
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