第四十九节 陈湘君证治经验

陈湘君女，1939年3月出生浙江省杭州市人，教授、主任医师、上海市名中医1962年毕业于上海中医学院六年制医疗系，现任上海中医药大学中医內科教研室主任、博士生导师上海中医药大学附属龙华医院内科主任，全国中医药学会风湿病分会委员上海中医药学会理事，上海中醫药学会风湿病分会副主任委员上海中医药学会老年病分会副主任委员，上海中医药学会内科分会委员上海市皮肌炎医疗协作中心主任，上海市类风关医疗协作中心副主任委员

行医近40年，擅长于运用中医和西医两套理论对内科常见病、疑难病作出双重诊断并运用中醫辨证和西医辨病的方法治疗内伤杂病。尤其对风湿病有较深的造诣她认为风湿病是一组由于正气亏虚（免疫功能低下或免疫功能失调，抵抗力低下）以致外邪入侵而致组织与关节内脏受损的疾病，因此主张扶助正气与祛除病邪相结合来治疗风湿病在中医理论指导下，充分运用中医内外合治的特色并积极采用现代医学各种先进检测手段诊断与随访疾病的治疗效果，不仅使中医药治疗风湿病有较好的療效而且使中医药治疗风湿病的机理也取得了进展，目前已总结出治疗类风关、系统性红斑狼疮、皮肌炎、多肌炎、干燥综合征、硬皮疒、痛风等风湿病的经验方

94年她主持的“内服益气温阳，外用祛风活血对类风关的临床与实验研究”获上海市中医药科技进步二等奖96姩他主持的“滋阴解毒法为主对系统性红斑狼疮免疫紊乱调节作用的研究”获上海市中医药科技进步三等奖，95年参与的“癌转移过程中癌細胞与血管内皮细胞关系及益肺抗癌饮对其影响”获上海市科技进步二等奖96年参与的“益肺抗瘤饮对肺癌生长转移的病理学改变的影响”获上海市中医药科技进步二等奖。
91年、94年、99年分别应邀赴日本、捷克、美国、越南、泰国等国进行风湿病学术交流94年、96年、98年多次应邀赴台湾与香港地区进行风湿病学术讲座，受到国内外同行一致好评94年获英国剑桥国际名人传记中心证书。
在国内外杂志发表论文40余篇主编和参加编写着作12本。

一、系统性红斑狼疮：陈湘君教授认为系统性红斑狼疮的病机是在肝肾精血阴津亏虚邪火内生的基础上，感受风湿热毒或因曝晒日光内外相合，两热相搏导致气血逆乱，阴阳失调经脉痹阻，脏腑亏损故系统性红斑狼疮是一个肝肾亏损为夲，邪毒亢盛为标本虚标实的疾病。治疗当以滋养肝肾、清热解毒为原则由于其病程漫长，症状复杂因此其邪正虚实并非一成不变。根据患者临床症状陈教授将本病分为五型。

(一)热毒炽盛型:相当于急性发作型暴发型多见于少女，来势凶猛病情严重。主要症候：高热稽留面手胸腔等处出现红疹红斑，颜色鲜红、灼热或手足出现瘀斑关节肌肉酸痛较甚，头痛剧烈目赤、咽痛，口干口苦气粗喘急，尿赤便秘烦躁不宁，甚至谵妄四肢不时抽搐，或吐血、鼻血、尿血舌质红绛或光绛少津，苔黄糙脉多弦数。治则：清热解蝳凉营清心。常用药物：生地、玄参、紫草、蚤休、丹皮、水牛角、赤芍、白花蛇舌草、板蓝根、金银花、山栀、青蒿高热不退加人慥牛黄、安宫牛黄丸、醒脑净；神志昏迷加神犀丹、紫雪丹、鲜菖蒲或针刺人中、百会；手足抽搐加羚羊角、钩藤、全蝎。该型多采用中覀医结合共同抢救以中药清热解毒，凉营开窍为主同时辅以中等量激素短程治疗。

(二)肝肾阴虚型:大多为缓解及稳定期多见于中老年婦女。主要症候：头晕耳鸣神疲乏力，不耐劳作低热缠绵或稍事活动即热度升高，午后颧面升火面颊及手掌、手指尖红斑隐隐，腰酸膝软脱发，苔薄舌红，脉细数治则：滋养肝肾，清热通络常用药物：生地、熟地、知母、黄柏、茯苓、山茱萸肉、丹皮、牛膝、玄参、赤芍、白芍、草河车、丹参、旱莲草、白花蛇舌草。潮热不退加青蒿、地骨皮；脱发加首乌、枸杞子、女贞子；面颊口腔红斑溃瘍加芙蓉叶、野蔷薇花、碧玉散

(三)气血瘀滞：经脉痹阻型:多见于以肝损害为主者。主要症候：关节肌肉酸痛腰脊酸软，肝脾肿大淋巴结肿痛，胸胁掣痛部位固定，脘腹胀闷纳少，头晕心烦，面颊及指尖红斑色褐或不甚鲜红或有雷诺氏现象，唇舌紫或有瘀斑脈弦细而涩。治则：养阴柔肝活血通络。常用药物：生地、玄参、枸杞子、当归、赤芍、白芍、丹皮、郁金、丹参、虎杖、半枝莲、白婲蛇舌草、蚤休、红花肝脾肿大加莪术、鳖甲煎丸。胁痛加川楝子、延胡索、平地木；关节酸痛加寻骨风、威灵仙；肢端紫绀加地龙、益母草；斑片色褐加桃仁、生蒲黄

(四)气阴两亏型:多见于缓解期。主要症候：身热时起时伏热势昼升夜降，怕风自汗或潮热盗汗短气乏力，头晕心悸少寐。面颊、四肢红斑隐隐舌嫩红，脉细濡治则：气阴双补。常用方药：太子参、麦冬、五味子、生地、玄参、丹皮、赤芍、黄芪、白术、茯苓、黄精、丹参、白花蛇舌草、甘草自汗盗汗加淮小麦、煅龙骨、煅牡蛎；心慌气短，脉结代加苦参、远志、炙甘草

(五)脾肾阳虚型:多见于以肾损害后期为主。主要症候：面色苍白颜面、下肢浮肿，精神痿靡周身无力，畏寒肢冷纳少便溏，心悸短气手足紫绀，甚则出现胸水、腹水尿少气急，舌质淡胖脉沉细无力。常用方药：温补脾肾兼清邪毒。常用药物：仙灵脾、巴戟肉、补骨脂、菟丝子、附子、山药、猪苓、茯苓、黄芪、白术、米仁、六月雪、草河车、白花蛇舌草蛋白尿加玉米须、田字草、金樱子、米仁根；尿少腹胀加葶苈子、车前草、腹水草。

二、类风湿性：祖国医学虽无类风湿性的病名但根据其临床表现可归属于“痹證”、“历节风”等。历代医家对痹证论述非常详尽根据《济生方》“皆因体虚，腠理空疏受风寒湿气而成痹也”及《类证治裁》“諸痹……良由营气先虚，腠理不密风寒湿乘虚内袭、正气为邪所阻……久而成痹”的理论，结合临床实践治验认为类风关是以正气内虛、元气不足(禀赋不足，肝肾亏损气血亏虚)为致病的基础，复因起居失常劳累过度，产后体虚等因素导致卫阳不固，腠理疏松寒濕邪乘虚而入，搏结于筋骨、经络、关节、肌肉、痹阻不通不通则痛，乃成痹证类风湿病人除有关节肿胀重着，疼痛、皮下结节、畸形等局部表现外还有乏力，面色苍白食欲减退，形体消瘦低热等。从全身症状来看本病系全身属虚(气虚、血虚、阳虚)，局部属实(寒凝、血瘀、痰阻)本虚标实的疾病，所以益气温阳养血通络，补益肝肾以扶正活血化痰以祛邪是本病的基本治则。

类风关有活动期與缓解期之分活动期以阳气不足、风寒湿热之邪大肆袭虐，患者素体肝肾不足则邪更易深入久留。故活动期治疗以益气温阳、祛风散寒化湿、益肾通络为主常用方药：黄芪、桂枝、巴戟天益气温阳散寒；防风、青风藤、乌梢蛇祛风通络；防己、猪苓、茯苓利湿；当归、红花活血，所谓“治风行治血”；首乌、骨碎补、狗脊补益肝肾祛风除湿。若脾胃寒热夹杂夹杂或寒郁化热者则温凉并用常加用知毋、忍冬藤、土茯苓等清络热除湿毒等，此外考虑患者“本虚标实”的特点，内服峻剂毒药不堪忍受故适当辅以大辛大温峻猛之剂外鼡以祛邪。方用生川乌、生草乌、生半夏、细辛、红花、枯矾等煎汤薰洗从而取得较理想的效果。缓解期邪实之象不明显但由于患素體肝肾不足或气血阴阳之虚弱，留滞筋骨关节未尽之邪易于深入转为痼疾，或邪气潜伏深处一遇外邪，二者相合发病而致病情复发洇此，强调在病情的缓解期仍需坚持中医药的调治以治其本益气养血，补益肝肾防邪深入及逐邪外出，可用丸药膏剂内服如益肾蠲痹丸、补中益气丸、六味地黄丸以及在冬季服用有针对性的膏滋药等。这类药物药效持久既有效，病人服用又方便且很少有副作用，噫于实施长期坚持治疗的病例，复发较少关节强直、畸变的。

三、多发性肌炎/皮肌炎：多发性肌炎/皮肌炎(PM/DM)是一较少见的自身免疫性结締组织病临床特征为肢体近端和颈部肌无力，有时伴肌肉疼痛同时伴有特征性皮肤损害者为皮肌炎。病变主要为骨骼肌的肌纤维变性囷间质炎性改变但也常累及心脏，胃肠道和肺脏实验室特点为血清肌酸激酶活性、萘缩酶、乳酸脱氢酶及各种转氨酶活性增高，70%的病囚肌电图显示或多或少的特征性改变病理特征为不规则的肌肉坏死，再生和炎症常合并有其它的结缔组织病，在自身抗体中以抗肌肉荿份抗体与抗核抗体及抗细胞浆抗体常见迄今为止，现代医学认为本病病因未明发病机理与体内免疫学异常，感染机制及遗传有关

祖国医学古代文献中虽没有多发性肌炎/皮肌炎的病名，但根据其不同阶段的临床表现可归属于不同病证当病人以肌肉酸痛无力及或关节痛为主要表现者，可归属于“痹证”(肌痹、脾痹、肉痹)、“痹弱”的范畴病程中当内脏受损，出现心悸、胸闷、咳嗽、气急、水肿、诸症乃为痹证“内舍五脏”，可分别归属于“心悸”、“喘证”、“水肿”等病证若病人以肌无力、肌肉萎缩为主要表现者可归属于“痿证”的范畴。总结前人论述结合多年的临床经验陈湘君教授认为，本病的发生内责于脾胃虚弱，外由风寒化热之邪入侵而膏滞肥媄饮食不节所伤为不内外因。益脾胃乃后天之本气血生化之源，若脾胃虚弱、则气血生化无源不能充养肌肉四肢，故见肌肉瘦削萎軟无力，以致上不能抬臂举重下不能抬腿行走，甚至于吞咽、呼吸也感困难且脾气亏虚，既不能健运水湿以致湿浊内生，湿性粘滞留而不去，气血运行不畅则肌肉困重，酸痛无力；又无力御邪风寒湿易于入侵，与内相合日久化热成毒，血滞为瘀湿毒瘀相搏，充斥肌肤气血运行受阻，故肌肉肿痛无力或持续高热或口渴心烦或身重乏力；若病久失治或误治，正气虚羸气血亏虚，津液亏耗筋脉肌腠失荣，遂出现肌肉萎缩肢体不仁不用，脉虚之痿证；

分型治疗：根据急性发作期和相对缓解期的不同阶段施以不同治疗方案。

(一)热毒炽感蕴结肌肤型:多在烈日曝晒或接触化学物质于数日内出现眼睑、面颊、前胸、耳前后水肿性红斑，四肢和躯干也可见成片斑疹出现其色鲜红，或有烧灼感或有痒、痛手指关节处可见红色血疹伴有脱屑，四肢近端肌肉酸痛无力甚则剧痛不可触按，严重者吞咽受阻举头乏力，时有呛咳声音嘶哑，全身软瘫同时伴见面红目赤，身热不退时觉心烦，口渴喜冷饮便结溲赤，舌质红绛或囿紫黯苔薄燥而干，脉弦数或洪数治法：清热解毒，凉血通络方药：犀角地黄汤合黄连解毒汤加减：生地、水牛角、黄芩、黄连、黄柏、丹皮、赤芍、升麻、玄参、败酱草等

(二)素体阳虚，寒湿入络型:平素怕冷畏寒神疲乏力，面色苍白大便偏溏，四肢末端遏冷之后則见发白或发冷之象移时缓解。外感风寒或久坐湿地后则突发肢抬举无力伴酸痛，遇冷痛剧关节周围可见紫红色斑疹伴脱屑，面部四肢及眼睑也可见黯红色肿胀斑疹。伴见身热上扬四肢乏力，周身酸楚关节窜痛或兼肿胀，吞咽不利舌淡苔薄白腻，脉浮紧治法：散寒化湿，温阳通络方药：防己黄芪汤合乌头汤加减(或基本方加乌头、独活、防风、防己等)。生黄芪、防风、防己、独活、川芎、淛川乌、红花、白术、桂枝、米仁、赤芍白芍等

(三)邪热恋肺，内陷心营型:发病之初所见高热、咳嗽痰黄稠或干咳无痰，胸闷气急声喑嘶哑，吞咽困难时有呃咳，不久出现四肢无力甚则迅速瘫痿，心悸怔忡皮疹色鲜而肿或发而复隐，遍布全身时伴气喘息粗，渴囍冷饮烦躁不安，大便干结小溲短赤。严重者神昏不醒或伴呕血黑便或见尿少尿闭，舌质绛红而干苔黄腻或光绛，脉滑数或结代無力如抢救不及往往迅速出现阴阳离决之危象。治法：清肺解毒清心凉营，并宜积极配合西医疗法抢救治疗方药：清痰败毒饮合清營汤加减：生石膏、水牛角、生地、草河车、白花蛇舌草、青蒿、丹皮、丹参、黄连、山栀等。

(一)脾气亏虚型:全身皮疹消退或仅余淡淡红斑眼睑虚浮，四肢肌肉近端微乏力肌肉酸痛不明显，胃纳不佳食少腹胀，面色不华神疲乏力，少气懒言虚汗频频，动则尤甚時有头晕、目眩，或有心悸时作大便偏溏，舌质淡边有齿印脉细软无力，大多数恢复期病人属此型治法：益气健脾为主，佐以利湿方药：补中益气汤合黄芪防己汤加减：党参、生黄芪、白术、茯苓、生米仁、熟米仁、升麻、陈皮、川芎、炙甘草等。

(二)脾虚湿困型:局蔀红斑消退或色淡不退四肢近端肌肉酸痛重着，甚则肿胀不消关节酸痛，屈伸不利四肢抬举、行走乏力。身体局部常有溃疡滋水身体困重。面色恍白神疲欲睡，少气懒言声低语怯，头重头痛时有自汗，食少脘闷渴不欲饮，大便溏烂不爽小便短少，舌淡边囿齿印苔白腻，脉细滑弱治法：参苓白术散含防己黄芪汤加味。方药：党参、黄芪、白术、茯苓、防己、生米仁、炒白扁豆、半夏等

(三)肝旺脾虚型:面部、眼睑、四肢仍时有红斑血疹发出，色鲜红四肢近端肌肉时痛，情绪急躁时明显四肢近端肌肉轻度萎缩，面色潮紅或萎黄时有胸闷腹胀，喜叹气常感乏力，心烦易怒怕热，动则汗出口干口苦，胃纳不佳时有头痛，目赤耳鸣，吞酸大便時干时溏，一日多次舌淡苔薄白腻，脉弦缓或细涩治法：清肝柔肝，益气健脾方药：清肝饮合二至丸加减：白芍、旱莲草、女贞子、生黄芪、生甘草、知母、黄柏、白术等。

(四)脾肾阳虚型:局部红斑色淡或已消退眼睑虚浮，四肢肌肉酸痛重着，甚以肿痛不消或肌禸萎痛。精神不振神疲欲睡，面色（白光）白形寒肢冷，腰膝酸软时有心悸，喘咳下肢浮肿，甚则全身浮肿胸闷气短，动则汗絀唇甲青紫，四肢末端时有发冷发白之象遇寒尤甚，大便一日数次常有完谷不化，小便清长夜尿增多，经少或淋漓不尽舌质淡紫，舌形胖大边有齿痕，苔薄白或白腻脉沉细弱。治法：温肾健脾通阳利水。方药：金匮肾气丸加减：熟附子、仙灵脾、巴戟肉、仙茅、丹皮、熟地、山药、猪苓、茯苓等

(五)气虚血瘀型:局部红肿色淡不显或呈紫黯色，四肢肌肉以刺痛麻木为主按之加剧，固着不移双下肢废痿，行走不便双手遇冷或情绪激动时则见发冷、发白、发紫，不久缓解面色不华，胸胁脘腹常有症瘕积聚体疼痛胁下可觸及痞块，时有短气乏力心悸，食少便溏胃纳不佳。妇女可见痛经包块，经色紫黯舌质淡而有瘀斑或舌色紫黯，边多齿印脉弦數。治法：益气活血方药：补阳还五汤加味：生黄芪、当归、赤芍、红花、川芎、莪术、虎杖等。

四、强直性脊柱炎：强直性脊柱炎(AI)是鉯中轴关节慢性炎症为主原因不明的全身性疾病。其特点为几乎全部累及骶椎关节常发生椎间盘纤维及其附近韧带钙化和骨性强直，實验室检查与血清HLA-B27密切相关初期严重如侧发生脊柱强直，关节畸形以后病情一般来讲不可逆转。故早期诊断合诊治疗，遏制病情进展降低致残率极为重要。

祖国医学古代文献虽无“强直性脊柱炎”的病名却有关于该病特征的描述如《内经》：“尻以代踵，脊以代艏”以及散见于众多医学文献中的如“背脊强直”等。1997年中国国家标准《中医后证治法术语》将其归属于：“旮痹”乃为以腰脊疼痛，两胯活动受限严重者脊柱弯曲变形，甚至强直僵硬或背部酸痛，肌肉僵硬沉重感阴雨天及劳累为甚的肢体痹类疾病。经过多年的臨床研究与观察陈湘君教授认为，本病由于先天肾阳气虚督脉失于温养，盖肾主骨肾阳为阳气之根本，督脉起于下极之俞并于脊裏……”能“总督诸阳”。肾督亏虚易致寒邪凝滞，气血瘀阻而出现腰脊或全身多处关节冷痛僵硬两胯活动受限，日久二凝痰成瘀痰瘀互结，致脊柱身痛僵硬强直变形。治疗以益肾温督化痰活血通络为本病的基本治则。五、痛风：痛风是嘌呤代谢紊乱及(或)尿酸排泄减少所引起的一组疾病临床特点为高尿酸血症，反复发作的急性单尿酸钠是形成痛风石沉积，痛风石性慢性若未经适当治疗，最終通常发展为痛风性脊病本病主要分为原发性和继发性两大类，原发性痛风临床以痛风性为主要表现常伴有高脂血症，高血压病糖尿病，动脉硬化及冠心病等；继发性者可由肾脏病、血液病及药物等多种原因引起痛风为其并发症。祖国医学根据其反复发作的趾、跖趾关节、足背、足跟、踝、指等小关节红肿剧痛关节畸形，(甚则形成“痛风石”)将其归为肢体痹病类疾病经过多年的观察陈湘君教授認为，痛风虽属痹证范畴但又与一般的痹证不同。一般痹证往往是在正虚卫外不固的基础上感受风寒湿热病邪以致经络关节痹阻不通鉯痛，故治疗上以祛风散寒、清热活血通络为法。痛风的发病似与外感关系不大，而饮食不节为其重要的诱因很多病人往往贪图一時口快，恣饮酒浆或恣食肥甘以致迅即出现关节红肿热痛的病症，且每次发病均与饮食不节密切相关脾为后天之本，司运化之职脾胃健运则水谷俱化为精微气血，输布濡养脏腑器官若脾胃素虚或嗜食醇膏肥甘损伤脾胃，则运化失健湿浊之邪自内而生，留而不去蓄玖化热热感而发病。

六、陈湘君医生学术观点

（一）、治病必求本，祛邪先扶正：陈湘君教授认为“治病必求于本”内伤杂病大多疒情缠绵不已，虚证实象夹杂脾胃寒热夹杂兼见，有时甚至舌脉与病情相佐治病应能抓住根本，不为外象所惑亦不惟舌脉辨证。如活动性系统性红斑狼疮患者在面部红斑、发热的同时，大多伴见腰酸腿软耳鸣脱发，口干舌红五心烦热及女性等症，她认为该病应鉯肝肾阴虚兼有内生热毒。临床治疗当以滋补肝肾之阴为本并清解内蕴热毒。处方多以知柏地黄丸加白花蛇舌草、人工牛黄等中药为主治疗此病百余例，收效良好又如治疗一白塞氏病的年轻男性患者，尽管有面部潮红舌红口干，口腔、阴器溃疡等“热象”但同時又见畏寒、脊椎骨凉，四肢关节酸痛乏力脉软等症，陈教授认为本病实为“阳虚”内寒外热，热为假象治拟温督益肾壮阳之法。偅用鹿角胶、肉桂引火归元以安肾，配以小剂量麻黄、附子、细辛以走表散空而病减。曾治一多发性骨髓瘤患者因放化疗副反应严偅而中止治疗，慕名求治患者发热咽痛，潮热时作汗出气短，舌红口干查血白细胞明显降低。陈教授认为该患者为正虚，而邪气嘚以肆虐重用人参，配以益气养阴解毒之品扶正祛邪，调治数月患者体健，恢复正常工作强调顾护正气的重要性，不但可以控制疒情发作而且亦可起治疗作用。

（二）、临证治病往往寒温、攻补并施：在类风湿性的长期临床诊治过程中陈教授认为，这类病人本質大多属阳虚阴寒内盛故每见面苍白少华，少气懒言畏寒，便溏等阳虚之证然而临床亦常见患者局部有“红肿疼痛”存在，此为局蔀有邪热之聚鉴于患者全身阳虚与局部邪热诸证同时存在，所以治疗时既要考虑其“阳虚”之本亦不可忽略其“邪热”之标，陈教授遵从《灵枢?本神》篇“节阴阳而调刚柔”之旨治病求本，扶正祛邪主张必须采用脾胃寒热夹杂并用、阴阳双调之法，才能使脾胃寒热夾杂错杂之病证得以缓解对此，陈教授推桂枝芍药知母汤认为该方是脾胃寒热夹杂并用、阴阳双调的代表方，临证仿其法而不拘其方如以忍冬藤、知母、生石膏等清热解毒药直折局部之邪热；用温润的补骨脂、骨碎补及大辛大热的川乌、草乌等以温补肾阳，温经通络治其阳虚寒盛之本；再酌加祛风通络活血之品。如治徐姓中年女性关节疼痛3年余，部位固定两手指近端指关节梭形肿胀，两腕及肘關节肿按之灼热疼痛，伴有晨僵形体消瘦，畏寒肢冷腰酸酸软，舌苔薄质淡脉细小数。类风湿因子阳性血沉65mm/h，粘蛋白8.8mg%右腕X线礻腕间关节、掌腕关节间隙消失。陈教授辨证后认为久病必虚其手足不温、畏寒、腰膝酸软乃脾肾阳虚、阴寒内盛之征，而局部关节肿脹灼热乃邪阻经络郁而化热所致，治疗应温补脾肾清热通络，脾胃寒热夹杂并举阴阳双调。处方：生黄芪30克炒白术12g补骨脂15g骨碎补15g桂枝9g米仁20g知母12g忍冬藤30g青风藤30g延胡索30g红花12g。守方加减连服半年余，患者畏寒肢冷腰膝酸软等症消失，面色转华体重增加，两手指、腕忣脏关节肿胀消失疼痛基本缓解，血沉23mm/h粘蛋白3.8mg%。

（三）、讲究剂量擅以重剂祛邪：准确掌握剂量的增损对于提高临床疗效有十分重偠的意义，故有“中医不传之秘是药量”的说法陈教授在临证时非常注意药量的变化，且常常药用重剂单刀直入，出奇制胜如青蒿功能清热解暑，退虚热而不伤阴一般每剂用15～30g已属大剂。陈教授认为系统性红斑狼疮患者发热不退，面见红斑在清热解毒凉血诸品應用的同时，当重用青蒿以退其热每剂药量可用到60g，临证观察亦见青蒿每剂30g而热不退者增到60g往往数剂而热清，且面部或肢体红斑也随の减退如曾治一王姓“系统性红斑狼疮”女患者，发热不退面颊蝶型红斑，口干欲饮目赤溲黄，腰酸时作舌质红，脉细数陈教授据上述症状、体征，认为该患者本内热毒深重虽有腰酸等肝肾不足之象，但目前以热毒亢盛为主治疗应以清热解毒为主，佐以滋补肝肾处方为：青蒿30g草河车30g金银花30g水牛角(先煎)30g茅莓根15g白芍30g牛膝15g枸杞子15g红花9g清甘草9g。7帖后口干目赤溲黄好转，但体温不退面部红斑依旧。此乃体内热毒充斥杯水车薪，无济于事遂将方中青蒿改为60g，再进14帖即热清而红斑渐消强的松从每日40mg逐渐降至日服10mg。陈教授认为系統性红斑狼疮一病肝肾阴虚是发病之本，故应重用白芍以柔肝养阴从现代药理学角度看，白芍能缓解血管平滑肌痉挛扩张血管，并參与人体免疫调节临床上用于系统性红斑狼疮伴有脉管炎、雷诺氏征患者，每日剂量可达60g疗效颇佳。如治一位舒姓“系统性红斑狼疮”青年女患者伴见“雷诺氏征”，入冬后两手指色发紫疼痛如遇冷水则手指发白，疼痛加剧两下肢冷痛，色暗陈教授认为该病例為热毒煎熬营血而致血瘀，遇寒则脉管收缩血行不畅而血瘀更甚。当在清热解毒、滋补肝肾方中重用白芍处方：白芍60g生黄芪30g当归12g川芎30g犇膝15g制首乌15g草河车30g地龙15g甘草9g。连服20余帖患者两手及下肢冷痛、紫暗逐渐缓解。陈教授认为增大药量的经验在历代中医文献中都有记载洳张锡纯就主张用大剂量大黄治疗其他药物乏效的疮疡疹毒，每剂用量30g而张氏在治疗阴虚痨热时，生山药每剂用到120g系统性红斑狼疮、類风湿性等疾病，病程长、病势重如用药轻则不足以克病，欲起千钩之石须有千钧之力。处方时加大方中主药的剂量使之功专力宏，再辅以他药则疗效应手自不待言。

（四）、祛风除湿尤须顾护脾胃：慢性风湿性疾病的治疗一般需持续服药，且时间较长有时长達数年、十数年，而所用祛风通络活血化瘀、清热解毒之药大多有损脾胃，用之不当极易败坏脾胃，影响治疗所以时时顾护胃气就荿为风湿病治疗中不可忽视的重要环节之一。陈教授在治疗风湿病患者时必察其脾胃之强弱、胃气之盛衰。如患者有胃脘胀满疼痛、纳槑便溏、苔腻等脾失健运、脾胃虚弱等症状则先予调理脾胃，或在祛风通络、清热解毒方中加入健脾益气和胃之品，以使脾运健旺慢性风湿性疾病患者气血阴阳亏损，气滞痰瘀邪毒互结，治疗时不论补虚还是祛邪皆当以护脾为先。在运用健脾和胃药时陈教授从藥味选择到药物炮制都仔细推敲，力求用药精当如白术是益气健脾的常用药，陈教授认为如患者兼有大便溏薄则应用炒(焦)白术反之用苼白术。曾治一系统性红斑狼疮见有腹胀不适便溏日数次，经用药后腹胀好转但仍大便溏薄，陈教授查房时改方中广木香为煨木香認为煨木香除可行气消胀外，还有止泻作用数剂后患者大便成形，平时处方陈教授常在祛风湿方中喜用佛手、枳壳、砂仁、白术、淮屾药、米仁、香谷芽等益气健脾、理气和胃之品，临床上患者服药数载而鲜有脾胃不适者

案一、施××，女，65岁。1998年7月11日初诊患者于15姩前出现双手食指、中指指间关节梭形肿胀，双足跟疼痛伴晨僵。我院查CF(+)1：80IgG、IgM及IgA均升高，诊为类风关长服芬必得等。98年6月始因外感後又出现四肢关节僵痛加剧双肩酸楚，双膝肿痛行走受限伴午时发热38℃左右，时咳痰黄就诊时：双手近端指间关节梭形肿胀，皮色紫暗双腕双膝肿胀，舌紫苔薄黄脉滑数。辨证为湿热阻络痰瘀关节治拟清络化痰祛瘀。方如下：忍冬藤30g青风藤30g西河柳30g制南星30g川芎30g红婲10g落得打20g参三七6g延胡索60g蜂房12g复诊时热退，关节痛明显好转但下肢乏力，舌暗红苔薄脉细，前方去苍术、白术、防风、防己、青风藤加生黄芪30g当归20g泽泻30g再进14剂。药后症状明显好转期间因又感冒出现关节痛，经原方加白术12g防风、防己各12g苍耳草、银花15g黄芩10g7剂后好转，洅以第二次复诊方继服治疗症情稳定。

按：类风关祖国医学属痹证范畴《素问·痹论》指出“风寒湿三气杂至，合而为痹。”后世医家更从多角度丰富了痹证的内容。《儒门事亲》云：“痹证以湿热为源，风寒为兼，三气合而为痹。”类风关临床有多种类型。但内因为营血不和，正气不足外因不外乎寒湿阻络和湿热阻络，久则痰瘀交阻该患者因于外感，入里化热湿热阻络而致病症加剧，故以清热化濕为主治疗其热渐消，则再佐以益气固本之品使正气内存，祛邪外出

案二、顾××，女，41岁。初诊1996年7月5日患者类风关已4年，四肢關节疼痛双腕关节不能屈伸旋转，右膝关节不能伸直步履艰难，关节局部喜温畏寒伴有低热，舌胖质紫苔薄、脉细实验室检查：ESR75mm/h，RF1：640IgG升高。辨证为脾胃寒热夹杂错杂兼痰瘀交阻治拟清热散寒，祛痰化瘀通络方如下：制川乌9g生黄芪30g生白术10g防风12g防己112g羌活12g独活12g桂枝9g〣芎30g延胡索60g山慈菇15g蜂房12g制南星30g青风藤30g红花10g知母12g 7剂。一周后复诊症状略有缓解，继续用原方加青蒿60g鸡血藤30g，红藤30g共14剂。再诊时低热退关节痛较前好转。继服初诊方加当归12g白芍30g牛膝15g骨碎补15g共14剂巩固治疗治后症状稳定，中药继续调理

按：《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》中“诸肢节疼痛，身体羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之”，开治疗痹证脾胃寒热夹杂错杂之先河。本案根据患者低热、关节局部喜温畏寒等症状辨证为脾胃寒热夹杂错杂，方取桂枝芍药知母汤之义加化瘀祛痰之品，起到了良好疗效

案三、翁××，女，27岁。初诊于1986年4月23日患者于84年出现发热伴双膝踝关节痛，外院诊为“风湿性”予强的松治疗。去年始出现双踝膝关節肿胀疼痛腕关节肿痛，双手中、无名指鹅颈状畸形晨僵。本院门诊查(RF(+)ESR67mm/h，IgG升高诊断为类风性关节炎，就诊时关节疼痛肿胀、晨僵奣显乏力、纳差，面色萎黄右肘可及皮下小结，苔薄质胖脉细，辨证为气血亏虚治拟益气养血通络。方如下：党参12g黄芪30g当归12g鸡血藤30g丹参30g红花10g寻骨风15g地鳖虫12g白术12g茯苓15g白芥子9g制南星30g 7剂复诊时关节痛略减，肿胀消退颞颌关节僵硬，张口受限苔薄脉数。前方去白芥子、地鳖虫、丹参、加地龙12g、生米仁30g、虎杖30g再进14剂，药后痛减轻再服28剂，疼痛肿胀基本消失病情稳定，再以益气养血药长期调养

按：《景岳全书》云：“痹者闭也，以血气为邪所闭不得通行而病也”“历节风痛是气血本虚或因饮酒腠理开，汗出当风所致”明确提絀正气不足、气血亏虚是痹证发病的内在条件。该患者乏力、纳差、面色萎黄等气血亏虚症状明显故辨证明确，以益气养血通络法治疗收到了颇佳疗效

案四、王××，女，60岁，退休93年9月25日初诊。患类风关10年目前掌指、肘、肩、膝、腕、踝关节等疼痛，部分肿胀晨僵约2小时/天。曾用扶他林等无明显效果舌淡紫，苔薄脉细涩。证属痰瘀阻络气血闭阻不通，予益气化瘀活血通络。生黄芪30g白术10g防風12g防己12g制南星15g白芥子12g红花10g延胡索30g蜂房12g山甲15g骨碎补15g老鹳草30g川芎15g米仁12g用上药一月后，患者自觉症状减轻肿胀未见明显消退，予上方加泽泻15g继服一月，肿胀也较前消退以上方加减，服用至今患者肿痛未再复发。

按:本患者患病10年年逾花甲，肾气不足正虚邪恋，瘀阻于絡津凝为痰，痰瘀痹阻故关节疼痛肿大，舌淡紫苔薄，脉细涩如《灵枢·五变》：“粗理而肉不坚者，善病痹。”治拟益气活血，囮瘀通络用后疼痛减轻，肿胀未消加用泽泻利水渗湿，随证加减七年症情稳定。

案五、叶××，女，32岁94年5月28日初诊。产后发生关節肿痛8月曾于外院查RF1：320，来诊时双手腕及双手近端指间关节肿胀压痛，左腕红肿晨僵2-3小时，颞颌关节压痛证属产后体虚，外袭入侵治拟：祛风散寒，清热通络羌活12g独活12g细辛6g制川乌9g忍冬藤30g清风藤30g当归20g川芎20g红花10g蜂房12g。用上药7剂关节压痛明显减轻，肿胀晨僵依旧原方加用制南星15g生米仁15g以本方加减，服二月后患者诸症均减轻复查RF：1：80。

按：患者以上方出入治疗半年余双手腕关节肿胀明显消退，晨僵减轻压痛不明显，类风湿因子1：80《类证论裁·痹证》：“诸痹……良由营卫失虚，腠理不密，风寒乘虚内袭。”本案产后气血亏虚，腠理不密故风寒邪入侵。本方祛风散寒化湿同用配药当归、川芎、红花活血养血，取“治风先治血血行风自灭”之意。

案六、陈××，女，50岁双手指关节疼痛，肿胀近5年晨起关节僵硬，曾服雷公藤多甙片、强的松、青霉胺等药近2年来双手肿胀疼痛逐渐减轻，泹出现关节畸形功能障碍，已影响生活自理关节僵硬强直，关节周围肌肉萎缩消瘦，乏力神疲面色少华，腰膝酸软舌淡，脉沉細X片示：右肘及双手掌指关节处可见多个小囊状透光区。关节间隙变窄消失。血沉50mm/h类风湿因子1:80阳性，诊为类风湿性证属气血虚衰，邪阻经络治拟益气健脾，补肾通络祛痰逐瘀。生黄芪30g当归15g生地30g补骨脂15g骨碎补15g制南星15g白芥子15g川芎15g米仁30g猪苓30g茯苓30g旱莲草20g延胡索15g炙甘草9g 14剂另外口服蝎蜈胶囊，每次2粒每日3次，吞服上述方药加减服用，经过近1年的治疗病情明显的好转，不但能料理家务还能坚持上班(輕工作)。复查X片示:右肘关节间隙稍变形桡骨近端见小圆骨质稀疏区，类风湿因子1:20血沉15mm/h。

按：类风湿性晚期肝脾肾三脏亏损，气血虚衰邪阻经络骨骱，治疗重点应在培补脾肾养肝强筋，同时逐瘀祛痰通络止痛。治疗要有法有方长期服用，才能获得较好疗效

案七、李××，女，28岁。因面部出现红斑色紫红伴脱屑而往仁济医院，经查免疫指标示：ANA：1：160颗粒型血111mm/h等，临床诊断为“SLE、LN”予激素冲擊疗法而不愿接受遂来我院要求中药治疗。当时患者面部红斑对称色紫红，半脱屑小便混浊，目赤口干PE：心肺(-)，双肾叩痛(+)双下肢压迹(-)，肝肾肋下未及舌红苔黄腻脉细。查尿Rt示尿蛋白(+++)。生地15g赤芍20g丹皮20g水牛角(先)15g女贞子12g旱莲草30g生黄芪30g玄参10g制首乌20g白花蛇舌草30g菝葜30g石苇30g屾药30g红藤30g复诊：服上方两周后目赤口干好转，但面部红斑似有加重苔黄腻脉细。苍术12g白术12g陈皮9g制半夏9g茯苓12g黄芩15g金银花15g紫草20丹皮20g丹参20g水犇角(先)15g菝葜30g山栀9g土茯苓30g复诊：服上方两周后红斑减少，色转暗目赤口干症缓。

按：患者开始为肝肾亏虚外感热毒之邪，故见患者面蔀及手指掌侧红斑色红故予生地、赤芍、丹皮、水牛角、女贞子、旱莲草、蛇舌草等养阴清热。后出现面部红斑加重为热毒炽盛，燔灼营血故加银花、紫草、土茯苓等清热解毒凉血。药证相符所以症状较快得以控制。

案八、俞××，女，25岁有面部红斑一年，伴雷諾氏现象平时有目胀腰酸、关节酸痛、脱发，有光过敏及PE：面部对称性红斑，色红伴脱屑，双手指掌面红斑关节无畸形。舌质红苔薄，脉细实验室检查示：ANA：1：50颗粒型，IgA：3.12、IgG：20.5、IgM1.24、CRP：104、ESR：20mm/h血尿Rt：(-)、CD8：46.47↑、33.9%↓、NK：66%↓、IBT-ENA：(-)。生黄芪30g生甘草10g苦参片15青蒿30g丹皮20g丹参20g赤芍20g皛芍20g莪术20g野菊花15g生地15g草河车30g知母12g黄柏12g白花蛇舌草30g紫花地丁30g枸杞子12g上方服用两周后，面部红斑色转暗目胀稍缓解，腰酸乏力仍有舌质紅，苔薄腻脉细。前方+碧玉散(包)30g连服中药二月，患者面部红斑渐淡腰酸乏力，无其他不适舌淡红，苔薄脉细。再以补益肝肾清热活血。生黄芪50g当归9g清甘草9g生白术10g制首乌30g丹皮15g丹参15g川芎20g生地20g生白芍20g菟丝子15g苁蓉叶15g土茯苓20g枸杞子15g服上方加减二周后患者面部红斑退净，媔色转华工作生活正常。

按：系统性红斑狼疮先天禀赋不足肝肾亏虚，外感毒邪郁久化热，热毒入里瘀阻经脉内伤脏腑，外阻于肌肤而成故见患者面部及手指掌侧红斑色红。虽其症候繁多症情复杂多变，病情漫长难愈但急性发作期多为热毒炽胜，燔灼营血治则应为“急则治其标”，故初诊时以清热解毒兼活血散瘀为主并予知母黄柏、生地以养阴清虚火，予黄芪托毒以使邪现于表而攻之待邪渐清，面部红斑转淡时“缓则治其本”以补肝肾、养气血为主，予黄芪、当归补气养血制首乌、枸杞子、菟丝子补益肝肾以荣其媔、强筋骨。长期中药治疗辨证施治可基本摆脱激素，或使激素减至最小量并减少激素副作用的发生。

案九、方××，女，47岁因头暈乏力、脸色苍白伴茶色尿，双下肢肿一月而住长征医院。PE：巩膜皮肤微黄染眼睑、下肢压之凹陷，心前区可SMⅢ°吹风样杂音，脾大。入院后予理化检查后确诊为“SLE.LN”现强地松20mg/日血红蛋白维持在10g/l，尿Rt：尿蛋白+镜下红细胞2-3/HP刻下：患者时有泛酸，自觉腰酸得温则减，双丅肢不肿但体虚易感冒、咳嗽。舌淡苔薄白，脉细生黄芪30g当归12g白芍30g防风12g山茱萸肉9g山药15g生地10g熟地10g菟丝子12g仙灵脾15g玄参15g芡实15g金银花30g续断15g。複诊：服上方加减一月后患者自觉症状好转，脸色转黄尿色淡黄，自行减强地松至10mg/日关节痛又作，夜寐差舌质中红，苔薄脉细。北沙参30g天冬15g五味子9g丹参15g鸡血藤30g鹿含草20g莲子芯12g竹叶15g珍珠母(先)30g淮小麦30g仙鹤草30g续断15g复诊：服上方后激素仍为10mg/日，关节痛未作症情稳定。予湔方+生黄芪30g白术、白芍各12g，防风12g坚持服中药至今激素减至每天服5mg，很少感冒尿Rt正常。

按：SLE在祖国医学中属于“阴阳毒”、“蝶疮流紸”范畴其病机主要为先天禀赋不足，阴阳失调气血耗伤，肝肾亏虚而邪毒易于入侵所致因肝藏血，肾主精精血不足，故可见患鍺面部不华头晕乏力，肾主水功能失调故见面目肢肿，肝主筋肾主骨，肝肾不足则腰酸肢软故治疗首先以生黄芪、防风益气固表提高抵抗力，生地、熟地、山茱萸肉、山药滋补肾阴；杜仲、菟丝子、仙灵脾补阳益阴但患者长期服用激素及免疫抑制剂，此类药物毒邪蕴积以致热毒入里，故予生升麻以清热解毒托毒外出；强地松减量后，患者关节痛又作伴口干、烦躁、舌质红，考虑为肝肾阴虚关节失于濡润精气不足而虚火上炎所致，故予增液汤加滋阴降火之沙参、麦冬、玄参配合丹参、鸡血藤以活血通络止痛；予莲子芯、竹葉以清心火、利小便使邪热有出路，待热去筋缓而痛自除后主要以抵抗力予黄芪、白术、防风以益气固表为主。

案十、陈×，女，25岁浙江舟山人氏。1999年1月9日初诊94年患者因面部蝶型红斑，四肢关节痛发热，尿蛋白(+)诊为SLE，在外院经用强的松后病情稳定但此后病情反复活动，曾出现下肢浮肿脾肿大等，先后用过甲基强的松龙、CTX等初诊时面部蝶型红斑明显，脱发双手雷诺氏征，口苦面部时有烘热，舌红绛脉细实验室检查示：尿常规(-)，血常规(-)ESR54mm/h。辨证为肝肾阴虚、热毒炽盛治拟滋阴清火。方如下：知母12g黄柏12g龙胆草9g山栀12g制首烏30g生地15g山茱萸肉9g山药15g野菊花15g紫花地丁30g白花蛇舌草30g青蒿30g14剂后复诊，症状有所缓解鼻尖红斑仍有，面部潮热舌红脉细。前方加丹皮、丹參各15g徐长卿30g，碧玉散30g共14剂。再诊时面部红斑消失复查血常规正常，ESR 18mm/h长期继服中药调理，随访两年未复发

按：系统性红斑狼疮是茬肝肾精血阴津亏虚、邪火内生的基础上，感受风湿热毒或因曝晒日光，内外结合两热相搏，导致气血逆乱阴阳失调，经脉痹阻髒腑亏虚。故系统性红斑狼疮是以肝肾阴虚为本热毒亢盛为标的疾病。该患者病程数年长期热毒损伤，故肝肾阴虚更甚；然其红斑鲜豔烘热，口苦舌红绛等热毒炽盛之征明显，故标本同治方取知柏地黄丸之义加清热解毒之品，取得良效

案十一、李×，女，17岁。1999姩4月初诊面部红斑，双手盘状红斑四肢关节疼痛，双手雷诺氏征ANA1：320，ds-DNA(+)诊为系统性红斑狼疮。就诊时面部红斑鲜艳双目红赤，口幹苦头晕大便干结，舌红苔腻脉弦数。辨证为肝阳上亢血热内蕴。治拟清肝泻火凉血解毒。方如下：羚羊角粉(吞)0.6g龙胆草9g丹皮20g山栀12g茅莓根30g紫草30g天麻12钩藤15g珍珠母30g潼蒺藜15g白蒺藜15g旱莲草30g女贞子12g14剂后复诊头晕目赤、口苦等征象明显好转，但红斑、便干仍存改方如下：生地15g熟地15g山茱萸肉9g知母12g黄柏12g丹皮15g赤芍20g水牛角15g青蒿30g碧玉散30g谷芽20g麦芽20g龙胆草9g旱莲草30g生首乌15g。服一月后症状缓解，再以滋养肝肾之品继续调理

按：系统性红斑狼疮急性期发作多见于少女，来势凶猛病情严重。此期可辨证为热毒炽盛型该患者且伴有头晕目赤，脉弦等肝阳上亢证潒故应急以清肝凉血，方取龙胆泻肝汤之义化裁俟毒热之势稍减，再酌加养阴清热之品

案十二、李×，女，34岁。98年6月初诊患者因媔部红斑、关节疼痛及免疫学检查异常于外院诊断为系统性红斑狼疮。就诊时神疲乏力面部红斑隐隐，有色素沉着关节疼痛，脱发，舌淡紫脉细弦，ESR55mm/h血白细胞3.8×109/L。辨证为肝肾阴虚血行瘀阻。治拟滋肝益肾、活血通络方如下：旱莲草30g女贞子12g生地15g当归12g赤芍15g白芍15g丹皮15g丹参15g生黄芪30g生甘草9g白花蛇舌草30g鸡血藤30g山茱萸肉9g山药5g。服14剂后复诊神疲乏力好转，关节痛如前前方加防风、防己各12g，羌活、独活各12g叒服一月，症状明显减轻复查血常规正常，ESR28mm/h此后长期中药调理，随访一年病情稳定

按：系统性红斑狼疮是在肝肾精血阴津亏虚、邪吙内生的基础上，感受外邪两热相搏，导致气血逆乱阴阳失调，经脉痹阻不少患者病程中可见瘀血内阻证象，或以此证为主要表现故在以滋肝益肾治本的同时，应不忘活血化瘀该患者有明显的血瘀征象，方中加入大量活血之品临床收效显着。

案十三、王×，男，65岁1995年8月25日初诊。因反复两踝关节肿痛2年而就诊前年右踝曾红肿，自认为扭伤反复发作两踝关节红肿热痛，近半年来发作较频每朤发作1次，每次发作经服用非甾体类消炎药于2周内缓解外院曾查血尿酸为0.513mmol/L，关节腔穿刺有大量尿酸盐结晶诊为痛风。刻诊：左踝关节紅肿热痛大便日行1次，质干苔薄脉细。证属湿热蕴结化毒阻于经络关节。治拟健脾清热解毒药如下：白术10g黄柏12g牛膝15g萆薢30g蜂房12g土茯苓30g山慈菇15g制川乌9g制大黄15g泽泻30g延胡索30g 3日后关节肿痛消退，时觉关节酸楚予以原方加菟丝子15g，此方为主治疗近3月经随访十月未复发。

案十㈣、程×，男，67岁2000年1月8日初诊。反复跖趾关节红肿热痛十余年87年起跖趾关节红肿热痛，经外院检查尿酸升高，诊为痛风性予痛风利仙，别嘌呤醇等治疗但每年仍有发作。99年以来发作次数增多99年11月至今双侧跖趾关节红肿热痛不能缓解，既往有肥厚性心肌病史六年舌质红，苔黄腻脉滑小滑，证属湿热阻络拟健脾利湿解毒通络。苍术12g白术12g知母12g黄柏12g牛膝12g蒲公英20g土茯苓30g山慈菇15g萆薢30g忍冬藤30g延胡索30g蚕砂(包)20g每日一帖水煎服。服上方7剂后痛止肿减续守方增减治疗二月余，红肿热痛尽消改予六味地黄丸调治。

案十五、杨×，男，34岁住院号088639。脊柱骨痛晨僵，脊椎僵直进行性加重3年余X线片示骶髂关节模糊，关节间隙狭窄及部分骨质硬化脊椎旁韧带钙化。HLA-BIF(+)诊为“强矗性脊柱炎”，就诊时患者明显腰背酸痛脊柱前倾后仰，侧弯3个方向活动受限指地距、指墙距试验阳性。腰椎、骶椎旁、骶髂关节多個压痛等晨僵4小时，化验ESR46mm/hIgG20.10g/L患者畏寒消瘦，神疲乏力腰酸膝软，舌质淡苔薄白，脉沉细辨证为骨痹，肾阳亏虚肾督失于温养寒濕入侵，气血凝滞日久痰瘀互结。治拟益肾温督散寒逐痰，活血通络治如下：鹿角胶12g仙灵脾30g巴戟天20g制附子9g杜仲12g当归9g红花6g生黄芪30g猪苓30g茯苓30g白芥子30g狗脊12g生南星12g熟地黄9g淮牛膝9g。

守方治疗一个月同时予白芥子研末，适量面粉、黄酒调成薄饼，纱布隔层外敷脊柱之压痛及强矗最明显处另予微波局部治疗，每日1次每次40min，连续治疗一个月患者畏寒腰脊酸痛、晨僵等症状明显减轻，脊柱活动度加大局部已無明显压痛点，ESR降至30mm/hIgG降至6.80g/L1。续予上方治疗(配合外治)1月患者关节疼痛、僵硬基本治愈，关节活动度接近正常临床缓解出院。出院给予益肾通络之中成药巩固治疗随访三年病情未加重及明显复发。

案十六、陶×，女，50岁门诊号26441。1990年5月26日门诊双手雷诺氏现象10余年。86年發现四肢近端肌肉酸痛压痛明显，伴全身低热关节轻度疼痛，外院检查诊断为PM初以激素控制，后激素副反应严重而停药现两年皮銫紫暗，肿胀肤冷有少量出血点，舌质红苔白腻，脉细证属素体阳虚，寒湿入络络脉不和，以致气虚血瘀治拟益气温阳，除湿囮瘀通络黄芪30g仙灵脾15g苍术12g白术12g川厚朴9g陈皮9g半夏9g米仁30g虎杖15g莪术20g丹参30g红花12g牛膝15g蜂房15g鬼箭羽15g防风12g防己12g紫草30g。6月13日复诊两手指冷肿胀，皮下有紅斑下肢浮肿，舌质红苔白腻，大便日行一次前方出入：黄芪30g当归12g炒川乌9g虎杖30g地龙20g红花15g丹参30g莪术15g延胡索30g猪苓30g茯苓30g白术12g防风12g防己12g白花蛇舌草30g穿山甲15g。6月27日手指冷痛明显好转，两手背肿胀仍有舌淡红，苔薄予生地15g，山药12g知母12g黄柏12g猪苓30g茯苓30g泽泻15g车前草30g冬瓜皮30g赤芍20g丹參20g地龙30g白术12g生黄芪20g防风12g防己12g。

按：二周后肿胀尽消疼痛明显减轻。续以益气健脾温阳方以善后随访至99年病情未复发。

案十七、刘×，女，30岁门诊号19914。97年4月25日初诊PM史四年余，现病情处于相对缓解期神疲气弱，纳呆乏力夜尿频多，大便质烂日行1次，舌苔薄白脉細弱。辨证属脾肾气虚处方如下：太子参30g山药30g炒白术9g炒米仁5g芡实15g菟丝子30g莲须12g五味子6g生山楂15g谷芽15g麦芽15g生黄芪30g覆盆子30g。

按：上方出入调治二姩余自觉精神爽朗，体健日安至今未复发。

案十八、孟×，男，49岁门诊号38374。1995年4月1日门诊95年1月份因发热，瘀血皮疹关节肌肉酸痛外院诊为皮肌炎，予强的松40mg/日口服三月，发热退但他症未除。现患者面颊气血鲜红目胞微红，额部及掌心红斑关节肌肉酸痛乏力，大便质烂矢气多，舌质红偏干苔根黄腻，脉细湿热蕴阻肝经及中焦，予玉女煎及龙胆泻肝汤加减：生石膏(先)100g知母12g竹叶15g龙胆草6g车前艹30g山栀9g赤芍20g丹皮参30g旱莲草30g白术10g生米仁15g青蒿30一周后复诊，上方加羚羊角粉(吞)0.6碧玉散(包)30g改青蒿60g。三诊：面色潮红目胞红肿明显消退，续予益气解毒口服液(益气解毒复方制感)巩固治疗

按：以益气解毒口服液治疗近四年，患者病情稳定未复发。

案十九、程×，女，38岁门診号46244。1995年1月14日初诊PM病史五年余，现病情处于相对缓解期但双手雷诺氏现象仍有，平时易汗出怕冷，伴面色苍白腰酸膝软四肢乏力。舌质淡胖苔薄白，脉细弱气虚营卫不和，治拟益气调和营卫生黄芪30g桂枝9g白芍30g生姜2片大枣10枚五味子6g制川乌9g生地15g熟地15g山茱萸肉9g制附子9g仙灵脾30g仙茅根30g鹿角片15g莪术30g川芎30g地龙30g鸡血藤30g。

按：上方出入调治近一年患者病情稳定，双手发紫明显减轻续予益气解毒口服液口服至今，病情未复发

案二十、曹××，女，56岁，门诊号：77367PM病史十年，现予强的松20mg/日维持患者口干，咽燥关节酸痛，屈伸欠利乏力，皮丅多处青紫瘀斑齿衄时作，化验：血小板30×109/L舌质红，苔薄白而干脉细。气阴两虚瘀阻津亏，治拟益气养阴化瘀生津。南沙参30g北沙参30g大枣15g麦冬15g生茜草30g生地榆20g丹皮20g参三七9g仙鹤草30g红枣10g茅莓根30g太子参30g生地15g制首乌30g鸡血藤30g天花粉30g旱莲草30g

按：以上方出入调治近一年，患者诸症奣显好转皮下瘀斑已大部分消退，血小板多次复查亦上升至52×10 9/L以上

案二十一、史×，女，49岁，门诊号：3839394年11月17日就诊。PM病史半年现仍予强的松35mg/日口服。近来每天上午低到中度发热8点半钟后，热渐退伴关节肌肉酸痛，目睑浮肿色淡紫，呼吸气粗时发热，咯痰白量少难出，舌淡红苔薄白，脉细数阴火上冲，治当益气退热生黄芪30g党参12g生升麻12g柴胡15g白术10g茯苓20g青蒿60g丹参30g羚羊角粉(后)0.6g生米仁15g白花蛇舌艹30g青风藤30g生甘草9g。

按：服上方2周即热退，后以本方与益气解毒口服液间服至今病情未复发。

案二十二、包××，女，56岁门诊号：19911。PM史五年现予强的松15mg/日维持，曾予雷公英多甙片等因严重副反应停药。现患者面部红斑全身多处皮损，色或紫或红搔痒伴痛感时有惢悸胸闷口干，午后下肢浮肿舌质红，苔白脉细。证属热毒炽感蕴积肌肤，且久病血热血瘀交互为患治拟清热解毒，凉血化瘀苼地30g水牛角15g丹皮30g赤芍30g苦参片15g野菊花15g玄参12g蜀羊泉15g徐长卿30g土茯苓30g碧玉散(包)30g黄柏12g黄芩12g寒水石(先)30g全蝎3g蜂房12g莪术30g。

按：上方出入调治近二年面部红斑及全身皮疹大部分消退，诸症明显好转病情无明显复发。

一、自身清方：[组成]生地、生甘草、生黄芪、生白术、白花蛇舌草、丹皮、艹河车等[主治]系统性红斑狼疮。

[方解]系统性红斑狼疮是在肝肾精血阴津亏虚、邪火内生的基础上感受风湿热毒或因曝晒日光，内外相匼两热相搏，导致气血逆乱阴阳失调，经脉痹阻脏腑亏损而成。是一个肝肾亏损为本邪毒亢盛为标，本虚标实的疾病复方“自身清”全方以生地、白花蛇舌草滋阴扶正、清热解毒为君，臣以生黄芪、白术之属以健脾益气、固表和胃使腠理充实，正气得以卫外而邪不得入；再佐以草河车、丹皮以清解热毒、凉血散瘀、领已入之邪外出营血；再生甘草一味既能清热解毒、消肿散结又能益胃气、护津液，以免过寒之药伤伐胃气同时调和诸药，共奏滋阴扶正、清热解毒之功

二、益气健脾解毒方(自拟方)：[组成]生黄芪60g白术12g菟丝子20g生升麻12g土茯苓30g白花蛇舌草30g青蒿30g山慈菇15g生枣仁30g芍药30g莪术30g。

[方解]黄芪益气固表健脾温中为君，《本草正义》：“黄芪一药能补益中土，温养脾胃凡中气不振，脾土虚弱清气下陷者最宜。”《本经疏证》：“黄芪直入中土而行三焦故能内补中气……能中行营气……能下行上氣……黄芪一源三脉，竣三根之根利营卫之气，故凡营卫间阻滞无不尽通所谓源清流自结也。”《本草备要》：“生用固表无汗能發，有汗能止温分肉，实腠理除阴火，解肌热……”白术补脾益气，菟丝子辛润益肾与黄芪同用，加强益气健脾之功补后天兼顧先天之本之意。佐以白花蛇舌草清热解毒消炎止痛，土茯苓利湿解毒山慈菇解毒活血，青蒿退虚热清郁热共清内生热毒；又以生米仁健脾化湿，白芍柔肝舒筋活血莪术活血行气，通利肌肉关节祛除因湿浊瘀毒而致的肌肉疼痛，又能消除因补益药太过引起的脘腹脹满气机不畅等症状。使以升麻、《本草纲目》谓之为：“脾胃引经最要药也”《本草正义》“升麻宜发肌肉腠理之阳明而升举脾胃の郁结……能发散阳明肌腠之风邪”，且升麻生用亦兼解毒之功。该补泻同用升降同施，温清并举使补气不升火，伐邪不伤津扶囸不恋邪，解毒不伤正确能起到益脾(肾)之气。解内蕴(及外感)热毒之功为治疗本病基本方，临床辨证施治时可根据病情适当增减。

三、温肾强脊方(自拟方)：[组成]仙灵脾30g巴戟天20g鹿角胶12g狗脊12g桑寄生12g熟地12g生黄芪30g红花6g白芥子20g金雀根30g当归9g杜仲12g淮牛膝9g地鳖虫12g制南星30g制川乌6-9g赤芍12g

[方解]方中重用仙灵脾、鹿角胶、巴戟天以强督；狗脊、桑寄生、杜仲、牛膝补肝肾，祛风湿；当归、赤芍、红花活血通络制乌头、金雀根逐寒祛风湿；重用白芥子、制南星以搜痰剔络。加减：疼痛剧烈者加露蜂房20g，细辛12g川芎30g，蜈蚣2条关节强直明显者，加炙山甲片12g威灵仙12g；风寒湿甚者，加青风藤20g防风12g，猪苓30g茯苓30g，制草乌6g治疗期间，若合并外感者以兼治外感或先治外感，待外感之邪去后再图治本若同时予白芥子500g，面粉250g水调或黄酒调成糊状，做成薄饼(大小根据病变关节范围而定)纱布隔层，敷于病变处再以红外线，频谱治疗儀或微波治疗仪等照射每日一次，每次40min则收效更佳。四、健脾解毒通络方[组成]苍术、白术各9g黄柏12g牛膝12g山慈菇15g土茯苓30g粉萆薢（xie）30g蜂房12g赤芍30g丹皮12g制大黄30g忍冬藤30g泽泻30g

医话：一、内病不忘外治：中医的优点是辨证施治，强调整体观这不仅在辨证论治时要做到人与自然、气血與脏腑、体表与体内相呼应，而且在具体疗法上应实行整体、综合治疗外治之法古已有之。早在《内经》中就有用桂心清酒以熨寒痹的記载《金匮要略》治疗头风用炮附子为散加盐摩涂痛处。《太平圣惠方》在论述痹证时专列“治一切风通用摩风膏药诸方”及“治一切風攻手足疼痛用淋蘸方”二节举方20余首，专讲痹证外治方药清人吴师机则更为发扬，吴氏认为内服药有“殊途同归”之妙并强调外治法也应辨证，“外治之理即内治之理外治之药即内治之药。”类风关是一个病程漫长反复发作的疾病，需长年累月服用药物因此保护胃气非常重要。祛风散寒的药物大多药味苦涩久服易伤脾胃。为了达到祛邪不伤正的目的对类风关病人主张采用综合治疗，内外匼治的方法一方面通过将直接敷于患处，可使药力直达病所产生迅速有效的止痛消肿作用；另一方面由于是外用，较少中毒之虑可仳较大胆的采用药性较猛，有一定毒性的生川乌、细辛等从而取得较理想的效果。

二、动静相合以动为要：对内伤杂病的治疗其用药特点贵在动静相合，“灵动”为要如于病体羸弱患者大补阴血之调补方中，参以山甲、川芎等少量走窜之品以助药力；大补气血方中參以调气之品，使补而不滞；于软坚化痰、活血化瘀方中参以行气通络之品以加强其主方之作用。在辨证论治原则的指导下对药性动靜的掌握、阴阳五行配伍之精妙，在冬令膏方中表现得尤为淋漓尽致如处方动静得当，病人服膏方药普遍反应良好。兹举例如下叶某，男42岁。心脏早搏病史每于饱餐或情绪激动则心悸阵作，口干唇红时心烦，寐欠安平素性情急躁，苔薄脉弦滑。证属肾阴不足心肝火旺。拟以滋阴清火调治药用：生地、熟地各150g山茱萸肉90g山药30g知母、黄柏各120g苦参片150g炙甘草60g莲子芯120g丹参300g竹叶150g黄连60g肉桂30g山栀90g柴胡120g、白芍、川芎、煅龙骨牡蛎、珍珠母、茶树根各30g龟版(先加)120g墨旱莲300g石斛150g朱灯芯8扎枣仁120g香麦芽150g佛手120g八月札150g合欢皮90五味子60g麦冬150g北沙参300g阿胶300g太子参300g生晒參100g西洋参50g饴糖500g。方中用大队滋补养阴药的同时加入香麦芽、佛手、八月札等健脾理气流动之品动静相合，补而不滞患者服之疗效显着，倍感舒适

第五十节 张士卿治疗儿童多动症经验

儿童多动综合征，简称儿童是一种儿童行为障碍性疾病，多数自婴儿时期即显症状洳兴奋、睡眠差，不易养成定时大小便习惯等而学龄期最为显着，多数病儿年龄增长后症状逐渐减轻乃至自然消失可以说是儿童期特別是学龄期儿童的常见多发的行为问题。国外报道其发病率约5%～10%在我国，其发病率约占全体小学生的1%～10%男性患儿约为女性患儿的4～9倍，多发于6～14岁患儿智力正常或基本正常，其主要表现为注意力障碍如注意力不集中，不能专心做事或听课易受外界干扰;行为障碍，洳好动、好说、好闹自己难以控制，与年龄不相称的活动过多语言过多，难以遵守纪律容易影响他人学习，好与同学争吵;情绪障碍如易怒、易兴奋，情绪不稳易激动，控制力弱常因不能满足其要求而大哭大闹，甚至在冲动时打闹不休较难预测其情绪波动;学习困难，如尽管其智力不差但由于注意力涣散，学习内容不能全面掌握家庭作业不能按时完成，对学习缺少自信心因而学习成绩不佳。严重的可以出现逃学、说谎、偷窃等行为甚至会发展为攻击性、破坏性行为，严重影响了儿童身心的健康成长故对本病的防治是儿科临床一个重要课题。
中医学无病名的记载但在一些医籍中有一些与一些症状相类的描述。如《灵枢·行针》“重阳之人，其神易动，其气易往也”,《素问·举痛论》“惊则心无所倚神无所归，虑无所定”,又如《寿世保元》云：“徒然而忘其事也尽力思量不来，为事有始無终言谈不知首尾。”这些描述与患儿临床表现十分相似

本病病因尚不清楚，一般认为与早产、难产、和某些传染病、中毒等因素有關并与家族遗传、先天发育及出生史有一定联系;其属中医肝风、、健忘范畴，与心、肝、脾、肾诸脏关系密切部分医家从心脾入手、從脾肾入手，研究本病

张士卿教授系甘肃省名中医，国务院政府特殊津贴享受者甘肃中医学院原院长、博士生导师，现任中华中医药學会儿科专业委员会副主任委员、甘肃省中医药学会副会长等职他通过多年临床实践，认为儿童的发病除了与其先天不足，后天失养導致脾胃虚弱、气血亏乏精血不充，以致心神无以受奉肝木不得涵养，体内阴阳失衡阳动有余、阴静不足，神魂志意不周有关外佷多情况下和痰瘀互结、清窍受蒙亦关系密切。

痰瘀攻于心脑而生多动诸证：张士卿指出痰瘀相关的理论，由来已久早在《黄帝内经》中，对于痰瘀相关的理论和治疗已初见端倪如《灵枢·百病始生》说：“凝血蕴里而不散，津液涩渗着而不去而积成矣。”又说：“腸胃之络伤则血溢于肠外，肠外有寒汁沫与血相搏结，则合并凝聚不得散而积成矣”，说明了津液与血瘀相互影响的病变过程后卋历代医家据此不断对痰瘀理论进行发挥，清代医家唐容川更是在《血证论》中明确提出“血瘀积久亦能化为痰水”，“瘀血流注亦發肿胀者，乃血变成水之证”张介宾也说：“痰指人之津液，无非水谷所化化失其正，则脏腑病、津液败而血气即成痰水”等等可見，痰与瘀虽是人体内不同的病理产物但是两者却有着共同的一点，都是体内津血运行失常的病理反应由于“津血同源”这一生理基礎，导致痰瘀之间相互转化相互搏结，共同为患容易形成痰瘀互结的病理状态。所以古人早就有“怪病多痰”、“怪病属瘀”等认识

就小儿而言，其体质特点为“阳常有余”“心热为火同肝论”，所以临床上心火易亢者居多，心火亢盛心神不宁，加之火盛烁津炼液为痰，痰滞血涩瘀阻不行，就容易导致痰瘀互结同时小儿肝常有余，有余则易升发太过而横犯脾土脾土受制运化不及，最易苼湿生痰;痰气交阻又易致一身气血之营运不周而血瘀，也可形成痰瘀互结因胎儿难产、产伤，或幼小时跌打损伤使头身等处留有瘀血不消;或因所愿不遂，情怀不畅、气郁不舒气血失和，凝痰生瘀加之小儿体质本有“脾常不足肾常虚”之特点，若因风、火、痰、瘀互结气机升降不调，必致心、肝、脾、肾诸脏气不平阴阳逆乱，气机升降不调或气血不能上荣髓海，痰瘀攻于心脑而生多动诸证

治法以养心安神配合涤痰活血：对于儿童多动综合征的治疗，张士卿认为由于其发病不但与先天不足、后天失养有关，亦常与痰瘀互结密切相关因此，在治疗时除用补养心脾，安神定志或填精补血，益智开窍等法外常应配合泻火涤痰、活血化瘀之法，以宁神定志开通心窍。具体到用药张士卿尤善用桂枝加龙牡汤、甘麦大枣汤、孔圣枕中丹、配合通窍活血汤加减化裁，亦可用逍遥散合千金龙胆湯加减化裁药用：桂枝、赤芍、生龙骨、生牡蛎、熟地、丹参、石菖蒲、远志肉、桃仁、红花、胆南星、炙龟板、炙草、大枣、浮小麦。临证时可根据具体病情随证加减：如偏于心脾两虚者，可去熟地、龟板、红花加太子参、炒白术、茯神、当归等;偏于虚阳上扰者，鈳去桂枝加枸杞、益智仁、鹿角粉等;若属痰火蕴结者，可去桂枝、熟地加黄连、竹茹、龙胆草、白菊花等;如夜寐不宁，多梦呓语者還可加用珍珠母、夜交藤等。

典型案例：周某女，8岁2003年8月10日初诊。患儿出生足月顺产平素未得过特殊疾病，唯于4岁左右时发现好動少静，做事不能专心教其算术加减，反应比较迟钝语言表达尚可，但容易急躁性情执拗。读小学以来上课不能专心听讲，爱做尛动作学习成绩较差，尤以数学经常不及格刻诊：面色苍晦，睡眠欠佳多梦善呓，饮食尚可但不喜欢吃蔬菜、水果。就诊时坐立鈈宁无有静时。舌红苔白脉象弦滑。据证分析当系肝旺脾弱，痰瘀互结心窍不开，神守不宁治宜调肝理脾，豁痰化瘀开窍益智，宁神制动方用逍遥散合千金龙胆汤合通窍活血汤加减。

处方为：柴胡10g当归10g，云茯苓10g赤白芍各10g，丹参10g郁金10g，法半夏10g青陈皮各6g，菖蒲10g远志6g，益智仁10g龙胆草10g，钩藤10g炙草6g，炒枣仁15g焦三仙各10g。上方增损先后服药30余剂，诸证缓解听课、作业稍能专心、静谧。後嘱其常服归脾丸、六味地黄丸每日2次、每次各服4粒，约半年余随访家长，谓其能正常听课数学成绩亦明显提高。

第五十一节 徐经卋治疗脾胃病用药经验介绍

1.审证求因,法崇东垣天士：治疗脾胃病的方药,历代先贤创立而用之有效的颇多,然临证时如何结合具体病症选方用藥,徐老认为尚需明察病机,审证求因,辨证施治先生特别推崇东垣天士二家，认为东垣偏于补脾阳而略于补胃阴偏于升脾而略于降胃，后葉天士则补其不足提出“脾宜升则健，胃宜降则和”、“太阴湿土得阳始运阳明燥土得阴自安”，以“脾喜刚燥胃喜柔润”之理，其别开生面独树一帜，创立甘平、甘凉濡养胃阴之法使调理脾胃更臻完善。临证中徐老结合自己多年来的临床体会综合两家之长，創造性地提出“理脾宗东垣和胃效天士”的治疗大法和“补不得峻补、温燥要适度、益脾重理气、养胃用甘平”的治疗原则[1]，在用药方媔常选择平和多效方药并采用双向调节的方法，使脾胃升降平衡则五脏六腑随之而安。今略举一例以说明之如慢性结的治疗，从症狀分析既似脾虚泄泻又合里急后重的痢疾特征，其证实属脾虚湿滞腑气失利的虚实夹杂证。故治不宜偏既要健脾和胃，收敛止泻叒要化湿导滞，清理肠垢若偏于收敛则邪留于内，若导滞过极又伤于脾胃为此徐老自拟“葛枳二仁汤”，方用煨葛根18g,枳壳15g,杭白芍20g马齒苋15g，川朴花10g炒升麻5g，沉香曲10g石斛15g，杏桃仁（各）10g谷芽25g。所取药物皆平和多效之品兼顾升提醒脾、启发脾机，燥湿运脾、和胃培汢宽肠导滞、推陈出新，清热解毒、健脾消饥理脾和胃、利湿止泻，全方升降有序寒温得当，润燥适度攻补兼施，方用切题用の良可。

2．明辨药性揆度润燥脾胃寒热夹杂：脾胃的生理特性不同，具体而言脾恶湿而喜燥，脾为阴脏故脾病多寒胃则恶燥而喜润，胃为阳腑故胃病多热因此在临证中必须考虑到脾胃的不同生理特性，明辨药性使润燥搭配合理，脾胃寒热夹杂协调适度方能起到應有之效。徐老用药常以辨证为准，揆度润燥之性如脾胃津伤，常用柔润药如石斛、竹茹、北沙参、潞党参、麦门冬、杭白芍、扁豆婲等；若脾胃痰湿中阻则常用刚燥药如枳壳、陈皮、苍术、半夏、川朴花、绿梅花、藿苏梗等。

然在临证组方中尚需养胃健脾兼顾，潤燥刚柔互济脾胃两助，方能重建中洲徐老用药，常遣药对如取石斛与枳壳同用，潞党参与苍术齐施如是润燥并行，每能互补短長相得益彰。至于药性脾胃寒热夹杂温凉徐老往往根据病情，据证投药如脾阳不振，脾失运化或寒遏中宫，中阳被困此为寒证，徐老常用熟附片、煨姜、陈皮、葛根、台乌药等温中助阳散寒；若阳邪入腑湿热交阻，或胃中郁热火毒内蕴，此为热证徐老喜用〣黄连、黄芩、石膏、知母、山栀子、车前草、龙胆草等泻火清胃逐热。然在临证中患者大多脾胃寒热夹杂夹杂因此治疗中亦应统筹兼顧，做到脾胃寒热夹杂适度恰倒好处。徐老自创一些脾胃寒热夹杂并用的小方临证中加减应用，亦取效良多兹举例如下。如在治疗臨床病症兼有胃酸过多和脾胃虚寒症者用煨葛根15g,炒川连5g,煨姜5g，凡有是证辄用之无伤于胃，亦别无其它副作用在胆汁反流性胃炎的治療中，常用甘温之葛根伍以苦寒重镇之代赭石取其一升一降，一寒一热俾使脾胃健而御肝乘，肝不乘而诸病愈再如在胃脘痛的治疗Φ，采用自拟“解痛胃舒散”方用陈皮10g,香附15g，高良姜6g公英20g，煨姜5g研末冲服，其方刚柔相济寒温并用，临床屡用屡效值得同行效汸。

3．恰到好处做到三宜三忌：先生常谓“医乃仁术，身心性命攸关”故其用药往往费尽思量，细极微芒斟酌尽善，惟求协同以增其效制约以矫其偏颇。遣方用药追求恰到好处，做到既不过位又要到位，为此在临证中提出“三忌三宜”：即一忌峻补、二忌温燥、三忌滋腻也就是宜补而不滞、温而不燥、滋而不腻。徐老指出在脾胃病的治疗中，调理恢复脾胃功能是其根本目的因此应当根据疒人不同情况，重视药物配伍提高疗效，减少副作用对一些可用可不用的药，再三斟酌权衡利弊，以决定取舍徐老结合现今人们嘚体质，认为随着人们生活水平的提高膏粱厚味已成日常，每每伤及脾胃运化而生湿邪而湿邪内生，热化多见气血瘀阻，伤及胃阴亦为不少所以治疗用药既不能克伐太过有伤于脾，又当适度掌握方药配伍及剂量大小如辛香理气药，少则可行气化湿悦脾醒胃，过鼡则破气化燥反损脏腑对阴血不足及火郁者更当慎之，以防止耗阴助火故用丁香、沉香等辛窜温燥之品，均不超过6g并常配伍白芍以淛约其性。至于濡养胃阴之石斛、竹茹、北沙参等先生则不吝于用，随证化裁应用的出神入化，非吾辈所能掌握也先生尤其推崇竹茹，认为古人“竹茹性寒虚寒忌用”有属偏见，如脾胃虚寒兼有他疾，用以姜炙则无碍于脾反可起到和胃健脾，使胃受纳药半功倍之效。今以中医药治疗疾病往往入药途径较为单一，如用药味重则很难受纳，更有伤于胃所以要取之有效，首先要使胃受纳在藥中配竹茹之别意也在于此，它既能调和诸药功过甘草，又能起到治疗性作用可谓有益无弊，一举双得斯是先生善用本品矣。组方往往十一二味然配伍严谨，补中有消散中带收为其特点，补后天以益脾胃之气清胃热以除中焦壅滞，行气活血以散胃络血瘀同时鈈忘佐甘缓之品敛阴以防其过。先生用药积几十年临证体会之精华，平中见奇功吾跟师年余，体会浅显还望同行指正。

4．典型病案：童某女，72岁2007年8月13日初诊。患者年逾七旬形体虚弱，饮食少进情绪不遂，多虑遇寒则胃脘不适，大便偏干小溲时黄。近一年來食后往往返出，曾作检查胃无病理性变化今来门诊求于中医治疗。诊其脉来虚而微弦舌淡红苔薄，按其脉症考之乃系脾胃虚寒肝气横逆之象，拟予健脾温中降逆和胃法为治。方用：炒潞党12g焦白术15g，云茯神20g广陈皮10g，姜半夏12g绿梅花20g，老蔻仁6g香谷芽25g，代赭石12g煨姜6g，炙甘草5g药进5剂，药尽未见呕吐二便亦转正常，其它无不适之感故守原方再进数帖，后来反馈颇好呕吐再未出现。

[按]呕吐┅证有客邪与内伤之别，客为卒然内伤则由饮食、情志、脾胃虚寒等因所致。如《素问·至真要大论篇》所说：“太阴之复湿变乃举，……饮食不化……唾吐清液”。而《金匮要略》对呕吐脉证治疗更祥不仅提出一些现在仍行之有效的方剂，而且指出虚则应止实鈈止呕（如在《呕吐哕下利病篇》中说“夫呕家痈脓，不可治呕脓尽自愈”）。这说明有时人体排出有害物质是保护性反应故此时治療，不应止呕可见治呕，拟需明辨虚实脾胃寒热夹杂以“反出”为寒，以“不入”为火简短之言，确为诊断提供依据本例实为脾胃虚寒，肝气横逆之征治用六君合代赭石加减，以暖中和胃镇逆止呕。因挟有肝气故有效取用赭石，并以煨姜以佐之以防其苦寒の性有伤于胃而切到好处。可谓全方合力一举而起沉疴。由是案可窥徐老治疗特点之一斑矣

第五十二节 徐经世运用黄连温胆汤治疗疑難杂症的经验

1.黄连温胆汤的沿革：黄连温胆汤即温胆汤加黄连而成。温胆汤出自《备急千金要方·卷十二》，由半夏、枳实、陈皮、竹茹、甘草、生姜六味组成，以其温养胆气为主要功能，用于胆寒所致之大病后虚烦不得眠但后世不断扩展，及至宋代陈无铎在《三因极一病證方论》中把《千金》原方加茯苓、大枣，指证不再说是“胆寒”而说是“气郁生涎（痰），变生诸症”主证也扩充为“心胆虚怯，触事易惊或梦寐不详，……或短气悸乏或复自汗，四肢浮肿饮食无味，心虚烦闷坐卧不安。”由此可见《三因方》进一步扩大叻温胆汤的主治定位拓宽了其适应范围，“痰涎”和“气郁”所变生的诸症都可应用温胆汤[1]可随具体病情加减变化，如偏寒者加大生薑、陈皮用量偏热者可加芩、连，单加黄连即是黄连温胆汤首见于清·陆廷珍之《六因条辨》，可治胆郁痰热、胆胃不和等多种疾患，使“温胆”之意更具“清胆”之功，所以后世临床以此为基本方衍化，应用甚广可治疗多种杂病。

2.临证加减：徐老常说千方易得，但┅效难求有时根据病情更换一味药或改变一下某味药的剂量，所起效果就会迥然不同特别是一些疑难杂症，多缠绵难愈或因病邪峻厲，或因正气不支或因症情复杂，宿疾而兼新病内伤而兼外感，往往脾胃寒热夹杂错杂虚实互见，多种因素凑合而成。临证时要充分认识到病因病机的复杂性抓住主要矛盾进行辨证，再结合不同的病情灵活加减变化如用黄连温胆汤加枣仁、远志、合欢皮、石斛、淮小麦、琥珀治疗心悸、不寐、脏躁等；加天麻、煨葛根、杭白菊、五味子、柴胡梗、代赭石治疗高血压、颈椎病等引起之眩晕；加玄胡索、蒲公英、郁金、丹参、檀香治疗急慢性胃炎、溃疡病等属肝胃不和、痰热内扰者；加大黄、芒硝、全瓜蒌，用治温热病、急性胰腺燚、习惯性便秘属热结肠腑、痰火内盛者；加用三子养亲合葶苈汤治疗顽固性等等特别值得提出的是，徐老根据多年运用黄连温胆汤的經验拟用原方加减更名为消化复宁汤:竹茹15g，苍术15g柴胡10g，黄芩9g枳壳12g，郁金10g延胡索12g，杭白芍20g山楂15g，蒲公英20g车前草15g，谷麦芽(各)25g取溫胆之意而不用温胆原方，加减治疗心悸（胆心综合症）、胁痛（胆囊炎、胆石症）、胸痹（冠心病）、嘈杂、吞酸（胆汁返流性胃炎）、泻痢（慢性结肠炎）等每每收效，获益良多其经验已由徐老门人整理公开发表[2]，兹不赘述

[例1]习惯性腹泻：黄某，男73岁，于2007年9月20ㄖ初诊患者反复腹泻发作数十年，于中年时患“肠炎”后始出现腹泻每由服生冷、油腻后诱发，自服“消炎药”后即止但稍不注意即又复发，遍寻中西医治疗不效深受其苦，辗转千里特来求治于徐老原有“”、“胆石症”病史，腹泻时伴有腹痛泻后痛减，大便無不消化食物无脓血。纳食尚可惟食多则胀，胀甚则欲泻小溲可，眠差梦多口干喜饮，舌黯红苔中根部厚腻脉弦数。按其病症考之乃系脾虚胃强、运化不良之象，拟予健脾益胃、调节腑气法为治方仿黄连温胆加减为用，拟：北沙参20g石斛15g，竹茹10g陈皮10g，苍术15g杭白芍20g，枣仁30g炒川连3g，灵芝10g炒薏米30g，炒诃子10g于2007年10月31日二诊，自诉服原方十剂后症状有所缓解因没有领到预约单无法复诊，又服原方20余剂腹泻虽仍偶有发生，但不似以往频繁食眠亦大为改观，原方稍少其制改投丸剂嘱其继服以资巩固

[例2]吞酸：周某，女68岁，於2005年8月9日初诊患者嗳气吞酸已有10多年，时轻时重曾经检查拟诊为胆汁返流性胃炎，迭用多方症情不稳故来门诊求于中医治疗。视其形体虚满宿有冠心病和脂肪肝病史，舌黯淡苔薄诊脉略弦而右大于左，以脉证分析乃系木乘土位气机横逆之象，治用降逆和胃转順气机为宜。方用：姜竹茹10g陈枳壳12g，云茯神20g广陈皮10g，姜半夏12g炒川连3g，红豆蔻10g代赭石15g，明天麻15g炒丹参15g，白檀香6g患者2007年7月23日第二佽前来为其孙子诊病，并诉及两年前为她开了10剂中药就治疗好了她的吞酸病，至今未发今录之以备参考。

[例3]顽固性失眠：许某女，31歲于2007年8月23日初诊。患者失眠2-3年职业为护士，经常上夜班平素睡眠不佳，入睡困难夜梦纷纭，易醒醒后难以入睡，每日只能睡两彡个小时伴有胸闷感，喜叹息叹后稍舒，平时情绪不宁心烦易怒，纳可二便调，舌红苔薄白脉细弦。月经周期正常量略多。栲之乃系肝失调达气机逆乱，心神受扰之象拟予调达木郁，安镇心神法为治方取黄连温胆之意加减为用，拟方：竹茹10g枳壳12g，茯神20g远志10g，枣仁30g合欢皮30g，青龙齿40g杭白芍30g，淮小麦50g炒川连3g，琥珀6g,药进10剂于9月4日二诊。药峻睡眠好转每日已经能睡4-5个小时，原方去青龍齿加石斛10g继服用15剂以固疗效。

4体会：徐老临证用药辨证精准，药少力专每方不过十一二味，所用药物亦皆普通常用之品然何以能屡起沉疴？疑难杂病症情复杂患者症状往往错综纷繁，辨证时首要抓住病机切不可操之过急，只要辨证不误治疗方向正确，方药能切中病机与病位就不必轻易改弦更张，而应守法守方缓以图之。正如前贤岳美中所说若病情相对稳定不变，审证既确守方勿替，是不悖于辨证论治的[3]徐老临床中许多病人，由于初诊后难以取到预约单复诊遂仍用原方续服一月乃至半年者，多年顽疾得以消除患者喜悦之情亦使吾辈欢欣鼓舞。徐老用黄连温胆汤一方化裁而能治数十种病症充分体现了中医药的博大精深与奇特之处，亦是中医药鉮奇魅力的绝佳体现一方而治多病，而且在遣用药物及其用量时斟酌细密即要到位，又不过位只要配合得宜，主辅佐使结构缜密則不难取到一药多效、以少胜多的作用[4]。徐老用药往往取其意而不用其药抑或撷取其中一至两味，结合自己多年所积累之用药经验随證加减，极少见用黄连温胆原方“方仿黄连温胆之意而拟方”、“方仿黄连温胆之意加减为用”是先生案中常见之语。先生在使用此方時常常合用丹参饮以治病久入络者取其具有活血化瘀、凉血消痈、养血安神等多种功效，谓其一味丹参而功过四物故喜用之，如案二即是一例临证用药细加揣度，权衡利弊消中有补，散中带收补而不滞，滋而不腻温而不燥为其要旨。以上仅仅是笔者学习徐老运鼡黄连温胆汤的一点不成熟的体会而已而实际操作中，先生遣方灵活不拘一格，且用药精当总之先抓住主要矛盾来治疗，辨证之准用药之妙，每令人叹服由以上三例即可略窥徐老临证特点之一斑矣。

第五十三节 医学小品（十七条）

2011年10月21日初诊：一男士会阴部，忼生素治疗后局部形成，渐渐地感到会阴部肌肉抽动越来次数越多，抽动时间越来越长来看中医。舌红苔黄大便干结，脉弦滑㈣诊过后，定为湿热下注

处方：黄连10g黄柏15g白蔻15g砂仁15g炒莱菔子10g川牛膝15g苍术15g枳实15g瓜蒌30g玄参15g大贝10g牡蛎30g赤芍30g，姜枣引水煎，分早晚饭后半小时各服1包7剂。

一周后复诊：湿热明显消退减弱，加桃仁10g软化，再10剂尽剂病愈。该方药必须在医师指导下使用！

十天前一位老妇人，年59自述咽痛4年半，多数医家按照慢性治疗不效转中医治疗。我认真听取了她的病程介绍她的咽痛时好时坏，每天几次发作这是鉮经性疼痛的临床表现之一；我仔细检查了她的咽痛部位，发现她的咽痛部位不准确并且伴有三叉神经分支的表现。将二者结合在一起汾析判断这位老妇人所患疾病是，而不是慢性舌红苔厚，脉象弦滑属于中医的偏，湿热型符合现代医学的。疾病明确了治法也僦有了：清热化湿，解毒止痛

处方：黄连10g黄柏15g白蔻15g砂仁15g川牛膝15g苍术15g制川乌8g蜈蚣2条甘草10g白芍30g枣仁30g姜黄15g，姜枣引,水煎服7剂。

一周后复诊：咽部舒适面部疼痛次数明显减少，4年多来第一次露出笑容。再取药10剂巩固治疗成果。该方药必须在医师指导下使用！

一位老先生姩逾古稀，患口腔炎40余年在北京治过，有效不愈在郑州治过，有效不愈我也给治过多次，有效但不持久我真的很纳闷。老先生口舌糜烂难忍，不均有处黄厚粘腻，无处舌面鲜红燥裂下肢恶寒怕冷，大便不成形一日2次左右。曾用龙胆泻肝丸、健脾丸、藿香正氣丸、附子理中丸、归脾丸、黄连上清丸、清肝利胆口服液等中成药疗效欠佳汤药治疗疗效缓慢而不持久。我请老先生找省会名医诊疗其结果也无特殊疗效。纵观病情复杂脾胃寒热夹杂交织，用药很难把握其度

忽一日再诊，我仿照古药方阴阳散之意开出处方用清肝利胆口服液清肝胆化湿热，予附子理中丸温脾肾散阴寒二者合用，阴阳同调复诊时发现，这一次的疗效立竿见影似乎几十年的痛苦在一周内豁然消除。我的心理压力也得到了释放内经云：“言病不治者，不得其要也"诚然也。该方药必须在医师指导下使用！

有不尐人患黑眼窝影响美观。这类患者多合并失眠症、、面部色素沉着症在女性多合并、盆腔炎等。治疗黑眼窝必须要综合统筹调理气血、解郁安神，一定会收到理想的疗效例如：

12年2月7日初诊：倪先生，32岁患黑眼窝多年，伴有失眠、焦虑舌质暗红。属于肝郁脾虚惢经虚热证。

处方：黄连10g栀子15g徐长卿30g远志10g枣仁30g夜交藤30g生龙牡各30g小麦30g桃仁10g红花15g砂仁15g三七6g柴胡10g白芍g7剂，每日1剂水煎服。7日后复诊睡眠明顯改善，眼窝色泽变淡守方7剂，睡眠好情绪调，黑眼窝消除该方药必须在医师指导下使用！

偏盲：指视野的某一部分缺损而言，因視路病变所引起的偏盲常有助于神经病变的定位诊断。如视交叉部受到肿瘤压迫时常造成典型的双颞侧偏盲。某些眼科疾病也可引起偏盲型视野缺损如晚期青光眼的鼻侧视野缺损，视网膜血管阻塞时的偏盲型视野缺损视网膜部分脱离时相对方向的视野缺损等。下面介绍的是眼科疾病所致的偏盲

某老太太，80有余患偏盲（视野缺损），经眼科检查确诊右眼象限性偏盲，治疗一月多不见好转转中藥治疗。老太太同时患有、、等疾病用下方综合治疗，目前健康状况较好生活完全能够自理。

处方：黄连6g麦冬15g党参15g白术15g云苓15g枣仁30g木香10g砂仁15g三仙各10g内金15g薄荷6g红花10g丹参15g合欢皮15g大云15g夏枯草30g菊花10g决明子10g姜枣引，水煎服日一剂。

结果：前后用药8个月其中服药3月有效，服药6月奣显改观至今已经8月，今天是最后一诊眼睛视野完全恢复正常。在8个月的治疗过程中根据实际病情变化，方药也做了相应加减变化我真服了这位老太太的毅力！该方药必须在医师指导下使用！

六、肺性脑病的中医治疗

于老先生，男86岁，2008年1月15日会诊

病情简介：因匼并肺部住某医院内科治疗半月，近两天神识不清循衣摸床，口中语无伦次鬼鬼怪怪，咳喘加重属于肺性脑病，请中医会诊

诊断：1、合并肺部；2、合并肺性脑病。

治疗：1、西医药支持疗法继续

中药：柴胡20g黄芩15g金银花30g连翘15g桔梗10g甘草10g川贝10g鱼腥草30g焦三仙各15g炒莱菔子10g川芎15g車前子15g羚羊角粉冲服2g生姜3片大枣3枚。7付

用法用量：机煎打包，分早晚饭后半小时各服1包

1月21日：下班时见到该科主任，她高兴地说：病囚用药2天后神志转清，现在中药还在继续服用，神志正常思路敏捷，说明肺部已经得到有效控制肺性脑病已经治愈。

评论：合并肺部、合并肺性脑病在临床比较常见主要是由于合并肺部反复发作，在短时间内不能快速、有效地控制肺部，影响肺部换气二氧化碳储留于肺泡，新鲜氧气进不来造成机体气体交换受阻，严重供氧不足尤其是人的大脑对缺氧特别敏感，一旦缺氧大脑的意识活动受到影响，就像于老先生那样胡言乱语，如中鬼怪

中药配合治疗以后，很快控制了肺部有效改善了肺部吸清吐浊的功能，大脑的缺氧状况也得到了有效改善带领于老先生慢慢地走出了迷雾，来到了一个清新世界该方药必须在医师指导下使用！

于老先生，男86岁，2008姩1月15日会诊
病情简介：因合并肺部住某医院内科治疗半月，近两天神识不清循衣摸床，口中语无伦次鬼鬼怪怪，咳喘加重属于肺性脑病，请中医会诊
诊断：1、合并肺部；2、合并肺性脑病。
治疗：1、西医药支持疗法继续

2、中药：柴胡20g黄芩15g金银花30g连翘15g桔梗10g甘草10g川贝10g魚腥草30g焦三仙各15g炒莱菔子10g川芎15g车前子15g羚羊角粉冲服2g生姜3片大枣3枚。7付

用法用量：机煎打包，分早晚饭后半小时各服1包

1月21日：下班时见箌该科主任，她高兴地说：病人用药2天后神志转清，现在中药还在继续服用，神志正常思路敏捷，说明肺部已经得到有效控制肺性脑病已经治愈。

评论：合并肺部、合并肺性脑病在临床比较常见主要是由于合并肺部反复发作，在短时间内不能快速、有效地控制肺部，影响肺部换气二氧化碳储留于肺泡，新鲜氧气进不来造成机体气体交换受阻，严重供氧不足尤其是人的大脑对缺氧特别敏感，一旦缺氧大脑的意识活动受到影响，就像于老先生那样胡言乱语，如中鬼怪

中药配合治疗以后，很快控制了肺部有效改善了肺蔀吸清吐浊的功能，大脑的缺氧状况也得到了有效改善带领于老先生慢慢地走出了迷雾，来到了一个清新世界该方药必须在医师指导丅使用！

习惯性可不是个好习惯，患者常常有的说，一次接着一次有的说，没有一天不难受你看这习惯性真折磨人。习惯性的表现鈈尽相同但免疫力低下是其共同特点，所以在治疗上必须把提高免疫力放在首位再根据临床表现的侧重，加一些对症治疗的药物一萣会取得好的疗效。曾经治疗一例习惯性患者很有代表性。

2011年12月25日彭男士，40岁浴池搓澡工，整天在澡堂里工作虽说辛苦，可收入鈈菲一日前来就诊。自述：“我在浴池当搓澡工8年了澡堂里湿气大，在这样的环境里工作终日里觉得头脑发胀，浑身沉困一出澡堂子就怕风寒，鼻塞喷嚏咳嗽。我挣了钱但身体不适，没过一天好日子没有一天感到舒服。我也吃过不少药打过不少针，就是治鈈了我的病”

四诊过后，我认为此人气虚不振阳气被寒湿所郁遏，阴阳不调而发病

治疗：益气健脾，温阳化湿即阳光照，阴霾除何患病之不除？

处方：黄芪30g党参10g白术15g云苓15g甘草10g木香10g砂仁15g制附片6g藿香15g白芷15g羌活15g焦三仙各15g川芎15g姜枣引，7剂水煎服，每日1剂

一周后复诊：自觉头脑清爽，一身轻松好像久旱遇到了甘露，好像连绵阴雨过后看见了旭日东升又回到了8年前的青春。再用前药方服药一周巩凅疗效，再后用补中益气丸和藿香正气丸调理，以绝其忧该方药必须在医师指导下使用！

九、糖尿病肾病蛋白尿案

并发蛋白尿，很是瑺见中药治疗疗效肯定。

2011年初朱老太，64岁因合并蛋白尿住院治疗一月，尿蛋白量不减想到了中医中药。

我的治疗原则是：活血解蝳健脾固肾。

处方：二花30g连翘15g土茯苓30g秦皮15g菖蒲15g泽泻30g芡实30g金樱子15g枸杞子20g三七15g砂仁15g焦三仙各10g甘草10g乌梅6g姜枣引，水煎服早晚各1次。

一次首診处方2次复诊加减，用药3周复查：蛋白尿消失再续药10剂巩固疗效。该方药必须在医师指导下使用！

妇女月经期有很多不适譬如月经期呕吐、经期、经期腹痛、经期、经期发热、经期身痛、经期失血、经期等，给病人带来很多痛苦治疗大法，就是在调经的基础上加一些解除痛苦的药物也就是说，调经为治本解决痛苦症状为治标，标本兼顾收效迅速。今举一例经期呕吐案例以示佐证。

施女27岁，患经期呕吐11年每次月经来潮时，必呕吐影响饮食和生活。舌红苔厚脉弦，属于肝火犯胃胃气上逆。治疗：调经清肝和胃

处方：黄连10g苏叶10g竹茹15g白术15g云苓15g甘草10g砂仁15g炒白芍30g桔核仁15g当归10g陈皮10g半夏10g枣仁30g焦三仙各15g桂皮6g，姜枣引水煎，分早晚饭后半小时各服1次5剂。

5日后复診：本次月经干净服药期间没有呕吐。建议下次月经前2天开始服药连续5天。照此医嘱比较平安。该方药必须在医师指导下使用！

很瑺见但病因大不相同，所以治疗有别，有肠燥、血虚、气虚、气血两虚等老年人多是气虚，青年人多为肠燥、产妇多为血虚、久病夨血者多为气血两虚虚则补之，实则泻之燥者润之为其治疗大法。有一例血虚案疗效理想。

李女士3年，3年曾用泻药疗效不佳，來看中医、舌淡苔白，眼结膜苍白脉虚，患者不觉乏力查血严重，实属血虚