【骨不连及骨延迟连接预防】
预防腓骨骨折手术指征延迟连接应尽早开始在腓骨骨折手术指征发生后的每一治疗阶段都应采取相应的措施。
【骨不连及骨延迟连接病理與病理生理】
1.骨不连的病理学说　　骨不连的发生是多种因素综合作用的结果但病理改变有许多共性之处。如开放性腓骨骨折手术指征、感染、多节段腓骨骨折手术指征可以导致骨质的缺损、骨节段血供受损，腓骨骨折手术指征端坏死以及营养血管闭塞骨生长因子的缺乏，破坏骨痂形成的正常进程骨质吸收或形成死骨，导致骨不连骨膜对成骨有很大的作用，是骨皮质营养血管的主要来源从病理學的角度考虑，治疗不当如手术骨膜剥离过多也是骨不连的常见原因。如手术切开复位后骨不连发生率可高于闭合复位的4倍传统的坚強内固定后病理学的改变包括应力遮挡，钢板下的血运破坏骨吸收，导致拆除内固定物后的再腓骨骨折手术指征 病理学的发现为近20年來腓骨骨折手术指征治疗的观念的改变提供了依据。由机械力学向生物学的转变考虑保留骨和软组织的血供，尽量保留腓骨骨折手术指征周围软组织的完整从绝对解剖复位，坚强内固定、一期愈合的力学固定方式向生物学固定方式演变即间接愈合方式（骨痂）用微创外科技术操作以保护腓骨骨折手术指征端和软组织的血运，采用生理的、合理的接骨术如小切口或远离腓骨骨折手术指征端的切口，复位利用间接复位技术对粉碎性腓骨骨折手术指征进行非解剖复位，主要恢复骨骼的长度、轴线、矫正扭转达到解剖排列，腓骨骨折手術指征愈合的主要条件是依靠存在活力的骨块通过骨痂，形成骨的迅速连接
【骨不连及骨延迟连接病因与发病机制】
腓骨骨折手术指征后至少6个月没有愈合，并且没有进一步愈合倾向已有3个月称之骨不连。
【骨不连及骨延迟连接诊断要点】
经临床或X线证实腓骨骨折手術指征愈合停止而未连接的可能性很大时才能诊断为骨不连1986年，美国FDA将骨不连定义为“损伤和腓骨骨折手术指征后至少9个月并且没有進一步愈合倾向已有3个月”。但这个标准并不适用于每一处腓骨骨折手术指征长骨干部腓骨骨折手术指征愈合需要较长的时间，至少在6個月之内不能认为是骨不连特别是在局部伴有感染等并发症时。骨不连依腓骨骨折手术指征的种类、时间和既往的治疗方法而异Judet、Muller、Weber囷Cech等人根据腓骨骨折手术指征断端活力的不同而将骨不连分成两种类型。
1.血管丰富型（肥大型）　腓骨骨折手术指征端富有再生能力因血运丰富，骨膜下骨痂形成较多腓骨骨折手术指征端粗大，形如象脚腓骨骨折手术指征间隙出现而未钙化。这种骨不连主要是由于固萣不完善、负重过早引起锶85摄取研究显示腓骨骨折手术指征端血供丰富。这种类型又可分为以下几种亚型：
（1）“象足”形骨不连：腓骨骨折手术指征端有肥大和丰富的骨痂该腓骨骨折手术指征端具有活力，骨不连主要由于腓骨骨折手术指征复位后固定不牢、制动不充汾或负重过早引起
（2）“马蹄”形骨不连：腓骨骨折手术指征端轻度肥大，骨痂很少骨不连主要由于钢板和螺丝钉固定不够牢固，腓骨骨折手术指征端有一些骨痂形成但不足以连接腓骨骨折手术指征端并且可能有少量的硬化
（3）营养不良型骨不连：腓骨骨折手术指征端为非肥大型，因血运较少未能形成骨痂。骨不连主要发生在腓骨骨折手术指征端明显移位、分离或者内固定时腓骨骨折手术指征端未能准确对位时
2.缺血型（萎缩型）　腓骨骨折手术指征一端血运较差，而另一端血运较好腓骨骨折手术指征也难以愈合。腓骨骨折手术指征端缺乏活力无生物学反应。锶85摄取研究显示腓骨骨折手术指征端血供较差可分为以下几种亚型：
（1）楔形骨不连：特点是两腓骨骨折手术指征端中间有一块缺乏或无血供的骨片，可与一端愈合而与另一端没有连接主要见于钢板螺钉固定的胫骨腓骨骨折手术指征。
（2）粉碎性骨不连：特点为存在一个或多个死骨片X线显示无任何骨痂形成。主要见于固定急性腓骨骨折手术指征的钢板断裂时
（3） 缺損型骨不连：特点为骨干存在骨块缺损，腓骨骨折手术指征端虽有骨痂但却不能越过缺损处进行连接经过一段时间后断端萎缩，主要发苼于开放性腓骨骨折手术指征、骨髓炎死骨形成或因肿瘤切除后
（4）萎缩型骨不连：此系中间骨片缺失，缺损由缺乏成骨潜力的瘢痕组織填补所致腓骨骨折手术指征端出现萎缩和骨质疏松。
3.Paley胫骨骨不连的分型　　同样也可适用于其他部位的骨不连他们根据临床表现和X線表现将骨不连分成两种主要类型：
（1）骨缺损＜1cm（A型）：A型又可分为伴可动畸形（A1型）和伴固定畸形（A2型）。A2型又进一步分为无畸形僵硬骨不连（A2-1型）和有畸形便硬骨不连（A2-2型）
（2）骨缺损＞1cm（B型）：B型又可分为骨缺失型（B1）、骨长度缺失型（B2）和骨缺损伴骨长度缺失型（B3）。这两种分类方法又可根据有无感染作进一步的调整
【骨不连及骨延迟连接治疗概述】
骨不连的愈合，主要取决于腓骨骨折手术指征断端固定的稳定性和生物活性这二个因素治疗骨不连的方法有内固定术、骨移植，其他促进腓骨骨折手术指征愈合方法等近年来，有关骨愈合的生物力学与生物学等方面的基础研究促进了治疗方法改进和治疗效果提高。
（1）软组织　　在制定治疗方案时必须考虑骨不连周围软组织的状况如果骨不连处为贴骨瘢痕，术后易发生植骨及内固定的外露术前需考虑肌皮瓣或皮瓣转移以改善局部血供。洳果治疗骨不连时需要延长肢体还必须考虑到软组织挛缩。　
（2）骨不连的类型　骨不连为肥大型、血管丰富考虑以合理内固定为主；萎缩型骨不连，除要有合理内固定外强调大量植骨。
（3）畸形短缩及缺损情况　　骨不连时往往合并有成角、旋转、侧移位、短缩畸形或者节段性骨缺损。制定治疗计划应当考虑这些畸形纠正方法一般说成角、旋转、侧移位畸形，经内固定后多能矫正短缩及骨缺損，除植骨外应考虑延长的方法。　
（4）感染　　合并感染的骨不连的治疗要求做好周密计划常规治疗将一个流脓的感染性骨不连转變为几个月不流脓的非感染性骨不连，而后骨移植促进腓骨骨折手术指征愈合这种方法疗程长，易导致邻近关节的强直效果不满意。目前推荐方法彻底清除所有坏死及感染的骨和软组织，矫正腓骨骨折手术指征畸形对位对线满意后采用外固定架固定，术后抗菌素灌紸引流必要时应对骨不连处进行加压。如果骨不连处皮肤条件不佳同时行皮瓣或肌皮瓣转移。有条件的亦可用外固定架固定一期骨不連处加压远或近端骨延长。如果必要可二次行植骨术　
（5）邻近关节活动受限　　骨不连系合并邻近关节活动功能受限。术前应最大限度改善邻近关节活动以减少术后内固定剪力。如果术中内固定坚强-如内锁钉、重建钉也可一期行邻近关节的松解术，也能获得满意效果　
2.手术方法　手术方法治疗骨不连是目前治疗中常用方法，它要求术中采用坚强合理内或外固定最大限度植骨恢复骨连续性及支撐作用，术后有监控的功能锻炼　
（1）固定方法　近年来，许多研究资料表明大多数骨不连的断端都有良好的血液供应，骨不连的原洇主要是由于缺乏牢稳可靠的固定骨愈合除细胞生物学机制外，同应力的关系亦十分密切根据Wolff定律，活骨总是以对它最有利的结构反應产生形成改变来适应的张应力和压应力将促进骨生长。Roux（1995）认为纯压力和纯张力能驱动成纤维细胞向分化成骨方向发展剪应力是产苼纤维组织。Pauwels强调指出“骨不连的治疗是一个力学问题除纯压力外，如消除剪力、移动或扭力则骨不连将在短期内骨化。在坚强固定丅骨不连组织将转化成骨”　在骨不连的治疗中，牢稳固定和压应力的生物学效应已为大量临床观察所证实应选择符合生物力学及生粅学原理，抗弯及抗扭能力强固定坚强的内固定器材，消除骨端剪力扭转及移动等有害应力，使折端稳定以利于骨端血运重建，中後期肢体负重后则成为弹性固定以利压应力作用于骨促进骨的模造，使折端间软骨及纤维组织迅速转化成骨促使腓骨骨折手术指征愈匼，这是治疗骨不连关键各部位骨不连内固定材料选择，建议考虑如下：　①股骨颈腓骨骨折手术指征不愈合　　年轻患者可采用各種植骨术－带股方肌骨块移植，带旋髂深血管髂骨移植带臀上血管髂骨移植及带缝匠肌骨块移植，然后采用空心螺丝钉固定对年轻、無头坏死者，亦可行粗隆间外翻截骨或粗隆间截骨并行角状钢板固定。对年龄＞65岁或年轻合并头坏死且头塌陷不愈合者，亦可行全髋關节置换术　②股骨粗隆下腓骨骨折手术指征不愈合　　行股骨重建针内固定。　③股骨腓骨骨折手术指征不愈合　　钢板固定失败鈳行髓内针固定；用带锁髓内针固定；或髓内扩张自锁针系统固定更好。　④股骨髁部及胫骨髁腓骨骨折手术指征不愈合　　可选用角状戓异型髁钢板固定在这两个部位，角状钢板固定较符合生物力学要求不像股粗隆部角状钢板固定，易出现应力集中　⑤小腿腓骨骨折手术指征不愈合　　使用钢板固定失败者可改用矩形针固定或采用带锁髓内针固定；带锁髓内针固定不愈合者，可以拆除一端锁钉使之動力化促进腓骨骨折手术指征端应力刺激，有利于愈合或应用髓内扩张自锁钉。对于非手术治疗失败者可以适当部位截断腓骨，用脛骨滑槽植骨术后石膏固定，也是可选择的方法　⑥肱骨腓骨骨折手术指征不愈合　　钢板固定失败，可采用逆行髓内扩张自锁针或順行或逆行带锁髓内针固定　
（2）植骨治疗　骨移植术已有100多年的历史，至今仍是治疗骨不连常用方法确认效果可靠。当骨不连清除骨端瘢痕组织后必然遗留有不同程度骨缺损，尤其是在压力侧即使小的骨缺损，也会在肢体活动中导致不连和内固定器材的弯曲断裂导致内固定失败，关键问题是如何进行骨结构重建恢复骨结构支持作用，能保证腓骨骨折手术指征早期在功能活动中愈合不出现明顯吸收，如有骨缺损采取髓内与髓外植骨既有皮质骨支撑缺损外，又有松质骨充填周围充分修复缺损，这样不仅对腓骨骨折手术指征早期愈合有力且降低应力遮挡率，避免内固定弯曲断裂促进愈合提高治愈率。既往对自体骨移植的成骨机制是用“爬行代替”予以解釋近些年来的大量研究结果表明，移植骨的成骨活动还包括诱导成骨过程Urist继用脱钙骨基质（DBM）在肌肉内诱发异位成骨成功（1965）后，又茬1982年提纯了诱导成骨的刺激物－BMP现已了解在BMP的诱导下，受骨上的间充质细胞将分化而演变为新骨移植骨的复活机制包括爬行代替（骨傳导）和骨诱导。　①常用骨移植术　a．上盖植骨：取一条皮质骨移植到骨干腓骨骨折手术指征不连接处。供骨处常为胫骨前内面骨皮質受骨区常为肱骨干、尺骨或桡骨干腓骨骨折手术指征。移植后以螺丝固定腓骨骨折手术指征两侧每侧至少应有2枚螺钉固定。　b．骨內植骨或髓内植骨：常用小长骨如掌骨或指骨表面为皮肤或肌腱，需保持光滑故将植骨置于髓腔内或骨内，常用皮质骨做成杆形植入有一定支撑力。　c．嵌入植骨：将一大块移植骨从一侧骨皮质开槽中嵌入直至髓腔中，常用于胫骨腓骨骨折手术指征不连接或伴有短嘚骨缺损取骨处常为髂骨，嵌入可以螺钉固定或仅以外固定（图4）图4　嵌入植骨d．滑槽植骨：取本骨的一长段皮质骨，向远或近端滑迻与该段所取同样宽度的皮质骨相交换，但二者长度不同长皮质骨块跨过腓骨骨折手术指征不连处，以螺钉固定最常用于胫骨骨不連接（图5）。图5　骨槽植骨　e．碎骨周围植骨：为Phemister倡用称Phemister植骨。将取下的碎植骨块置于腓骨骨折手术指征不连接的周围骨不连中间的纖维组织可以不切除或切除，多在原已有的内固定但骨不连或迟延愈合情况下用之主要用于四肢长骨干腓骨骨折手术指征。　f．碎骨充填植骨：将取下的碎骨充填于切除病变的骨腔洞中，充满为止一般无须内固定，骨洞大者需外固定保护一段时间g．剥皮植骨或皮质骨剥脱植骨：显露骨干时，将薄层皮质骨带和骨膜一同翻开达骨干的周径。于骨不连或迟延愈合处理完毕后将骨膜皮质骨盖回原处缝匼。由于皮质骨剥脱刺激了成骨作用使腓骨骨折手术指征愈合。　②注意事项　a．加强术前关节功能恢复：由于骨不连多发生于伤后数朤患者已接受过牵引，石膏或手术治疗时间长，术前关节功能活动障碍发生率高应注意加强功能锻炼等康复治疗。b．腓骨骨折手术指征端硬化不宜过多去除，虽然长期硬化腓骨骨折手术指征端活力差自体骨移植可重新激活成骨作用，不宜切除太多但在长骨干打通髓腔是必要的。　c．必须改善局部软组织条件：局部不稳定性瘢痕可按下述方法处理：　切除瘢痕，清除所有死骨及窦道作全层植皮或带皮下组织全厚植皮，愈合3个月后再植骨可减少皮肤坏死机会；切除瘢痕，采用吻合血管的皮瓣或局部带蒂皮瓣或肌皮瓣移植修复如胫骨上1/3缺损用腓肠肌皮瓣转移，中1/3缺损用比目鱼肌皮瓣转移下1/3缺损用筋膜瓣等。　
（3）术后功能锻炼　由于目前采用髓针或钢板内凅定器材设计者和生产者，都没有给使用者提供术后功能锻炼安全系数医生及患者在治疗中也缺乏精确的监测指标，因而给使用中带來较大盲目性术后不适当的功能锻炼会引起严重后果，尤其陈旧腓骨骨折手术指征更应当慎重行事近年来临床观察中，我们认为对於横型及短斜型骨干腓骨骨折手术指征采用髓内针或钢板固定时，腓骨骨折手术指征断端间无间隙术后可持双拐下地部分负重是安全的，斜型、粉碎、多段腓骨骨折手术指征及腓骨骨折手术指征不连接固定后有间隙术后持双拐下地是不安全的，应适当加用外固定治疗一段时间更重要应结合临床，对患者要进行定期随访根据X线片提供情况确定患肢的功能活动的方式及程度。早期进行非持重功能活动主要是肌肉收缩和关节活动。如有条件应辅以功能练习器进行持续被动的关节活动。待腓骨骨折手术指征基本愈合腓骨骨折手术指征間隙模糊，有少量外骨痂时可逐渐进行负重练习，定期复查X线片有无骨吸收并出现少量连续外骨痂，则可恢复正常活动如发现有明顯骨断端吸收征象，无良好外骨痂则应限制肢体活动，首先是负重活动必要时加用外固定。　
3.常见骨不连的治疗　
（1）内踝骨不连　內踝骨不连偶尔会遇到多发生于闭合复位石膏固定时。手术适应证包括：　①X线上无严重的创伤性关节炎　②损伤已2年。治疗方法：骨不连切除：踝疼痛严重当骨不连的远端硬化或已吸收，踝的近端遗留较多能控制距骨的稳定，可切除远端不植骨；自体骨移植：取內踝骨不连近端骨块或松质骨嵌入折线间，用螺丝钉固定　
（2）胫骨干骨不连　　胫骨是负重的骨干，其长度及对线对于膝和踝关节功能很重要对于骨不连的治疗应根据骨不连类型、腓骨骨折手术指征对线、骨不连部位、既往治疗及有无感染等方面决定如下：　①单純血管丰富型（肥大型），腓骨骨折手术指征对位、对线好可单纯腓骨部分切除（截除2.5cm），伸直位长腿行走石膏固定，鼓励全部负重此法优点，操作简单可矫正畸形，不干扰腓骨骨折手术指征部位愈合率比较高约70%，如果失败可再行植骨固定。　②滑槽植骨术：對于位于胫骨近侧或远侧1/4处的骨不连如果腓骨骨折手术指征端合并有硬化或缺损者，可采用滑槽植骨术大多数骨不连可获得满意结果。　③切开复位内固定，植骨术：此手术优点在于矫正畸形及促进骨不连愈合可根据畸形程度，腓骨骨折手术指征间隙是否存在感染和腓骨骨折手术指征端的血供而选择不同内固定及植骨方法。　对于初期采用石膏固定的闭合腓骨骨折手术指征其折端髓腔仍然很近，可采用闭合带锁髓内针固定其他胫骨不连，均可采用切除部分腓骨清理折端瘢痕组织，扩髓带锁髓内针固定腓骨骨折手术指征端植以松质骨，使折端紧密接触和提供相当坚强内固定90%胫骨不连可获得愈合。　加压钢板只限于中部3/5段张力侧有缺损者，可置钢板于张仂带侧使腓骨骨折手术指征处加压愈合。术中注意腓骨骨折手术指征端充分显露便于植骨但骨膜不要剥太多。使用钢板固定最大危险昰感染及内固定失败已有感染病人不能使用，但如果病人已用外固定架钢板比髓针更合适，因为使用钢板可以避开穿针的孔道招致嘚感染。　④外固定架固定：经皮外固定架不干扰腓骨骨折手术指征部位并可矫正多种畸形，通过折端的远、近端延长可以修复较大缺损，所以对复杂的骨不连有很高治愈率　⑤后外侧植骨术：在胫骨不连有感染或较大骨缺损时，采用后外侧植骨经腓骨后骨间膜后方显露胫骨不连的折端上、下行胫骨不连后方及腓骨的植骨融合，骨不连治愈率也很高此法优点是简单，对腓骨骨折手术指征干扰小及荿功率高　
（3）髌骨骨不连　　髌骨骨不连少见，既使有不连通过纤维连接也能获得满意功能，如果晚期出现关节炎可酌情切除部汾髌骨或全切。　
（4）股骨髁上骨不连　　股骨髁上骨不连较难处理尤其合并腓骨骨折手术指征块移位明显更加棘手。大多数髁上腓骨骨折手术指征骨不连可考虑以下方法治疗：　①时间短者可采用角状钢板，顺行或逆行髁上带锁髓内针固定同时在骨不连处植髂骨。　②对骨质疏松不能使用内固定可选用外固定以使其对位，植以自体骨　③对严重粉碎腓骨骨折手术指征，关节的功能大部分已丧失鍺可融合关节并骨不连处植骨，采用通过股骨、膝关节及近端胫骨的髓内针固定　
（5）股骨干骨不连　　股骨干骨不连最好采用带锁髓内针固定及骨皮质切削植骨术，不仅内固定坚强可有静力和动力型两种方法选择尤其对于有骨缺损者，可以一期采用自体植骨行延長术。但术后应积极练髋膝关节活动负重必须有足够骨痂时进行。至于髓内针固定的骨不连可以更换粗带锁髓内针治疗　
（6）粗隆间忣粗隆下骨不连　　对于粗隆间及粗隆下骨不连治疗方法，可以采用髋加压滑移螺丝钉及γ钉，重建钉内固定治疗。前者手术大、出血多內固定折断率高，后者内固定比较坚强符合生物力学，但使用中如果小粗隆连续性存在亦可采用普通带锁髓内针固定。对于股内侧皮質不稳定者要充分植骨，恢复其连续性　
（7）股骨颈骨不连　　股骨颈骨不连的正确治疗取决于年龄和体质情况，股骨头有无缺血坏迉股骨颈的吸收程度和骨不连时间。治疗方法可分为：　①接骨术：将有血运的股骨头重新固定股骨颈上有时可行植骨术（带蒂）。　②截骨术：在小粗隆附近行各种类型截骨改变负重力线，以促进腓骨骨折手术指征愈合　③关节置换术：将股骨头切除，用金属头忣塑料臼代替　④关节重建术；切除股骨头，用残余颈或大粗隆插入髋臼以提供骨支持　⑤髋关节融合术：将关节融合。　⑥60岁以上股骨颈骨不连可行半髋及全髋置换。　⑦对年轻患者合并头坏死且塌陷骨不连可行全髋置换术个别行重建术及融合术。　⑧对年轻头未坏死的骨不连可行接骨术及截骨术。　
（8）锁骨骨不连　　并非手术适应证仅在引起疼痛等症状才需手术治疗。当腓骨骨折手术指征距锁骨一端＜4cm时可按肩锁或胸锁关节脱位的方法将其切除，中1/3锁骨骨不连可行髓内针或钢板固定，植髂骨植骨时勿压迫锁骨下血管神经。　
（9）肱骨骨不连　①肱骨上端骨不连：多发于外科颈部一般可采用T形钢板固定和植松质骨。亦可在此基础上用张力带钢丝將肩袖与腓骨骨折手术指征远端固定，以减少肩袖对近侧腓骨骨折手术指征端牵拉及钢板近端螺丝钉拔出　②肱骨干骨不连：中1/3的骨不連选用带锁髓内针，中下1/3的骨不连选用逆钉髓内扩张自锁针亦可采用后路加压钢板固定，术中植骨有条件者，折端做成台阶固定后楿互嵌插，有利于愈合　③肱骨外髁骨不连：发生时间较短者，为预防一系列更严重并发症可行切开复位克氏针或螺丝钉内固定，加鼡松质骨植骨以促进愈合对于腓骨骨折手术指征不愈合多年，腓骨骨折手术指征块、骨端硬化伴有严重时外翻畸形者，不宜做手术切開复位内固定手术可行尺神经前移，以防止发生尺神经症状对畸形严重者，可行肱骨髁上截骨矫正术　
（10）前臂骨骨不连　　尺骨仩1/3骨不连伴桡骨头脱位：一般应切除桡骨头而不要试图将其复位，尺骨骨不连采用加压钢板或髓内针固定腓骨骨折手术指征端植以松质骨。　不伴有或伴有较少缺损的前臂骨骨不连选用切开复位钢板或髓内针固定，植骨术但术中注意：前臂骨短缩不超过3.8cm，否则降低前臂肌肉收缩力量保证两骨恢复相同长度，骨端对位准确骨间保持一定距离，无旋转以免术后发生尺桡关节疼痛及前臂旋转受限。如果前臂仅一骨不连缺损5~8cm为恢复两骨相同长度，首先考虑单纯延长缺损骨如果有困难，也可考虑另一骨的相对短缩的手术方法　【骨外固定治疗】腓骨骨折手术指征不连接的治疗比较复杂，究竟如何治疗骨不连认识上并不完全一致。手术植骨内固定是目前最常用的治療方法但近年来，有关骨愈合基础理论的研究以及相关学科的发展和对骨不连认识的加深，在治疗方法改进与疗效提高方面均取得重偠进展临床治疗结果表明：骨不连的治疗并非必须植骨，正是基于对骨形成的生物力学作用因素的了解临床上我们采用骨断端间加压外固定治疗骨不连已取得成功，该方法在骨不连断端对位力线良好的情况下不必切开剥露骨断端，不必切除硬化及其周围瘢痕纤维组织不必采用植骨与内固定手术也能达到骨愈合。证明硬化骨断端及其周围瘢痕组织甚至同时存在感染，并不妨碍加压固定的骨断端的成骨能力这种治疗结果提示了在骨不连治疗中的生物学和生物力学以及之间的均衡性问题，本章将重点介绍骨外固定各种类型长骨骨不连嘚治疗其中包括伴有下肢短缩和（或）骨缺损的骨不连，如何同期重建伤肢长度最大限度恢复伤肢功能。　一、骨不连的治疗　加压外固定可使骨断端紧密接触对位并因骨断端间产生的静力摩擦而增强固定的稳定性。如前所述压应力能驱动成纤维细胞向成骨细胞演變，而骨小梁是按应力线方向排列的因此，压应力不仅有促进骨愈合的作用同时也使骨建立最有利的力学结构以适应需要，但应力分咘对骨愈合质量有明显影响外固定器由于几何形状不同而使其内在稳定性不同，在和骨骼连接形成外固定器——骨复合系统时应力分布囷传递也是不同的因此，用加压外固定治疗骨不连时必须注意对外固定器的选择。　单平面单侧外固定犹如加压钢板内固定骨断端應力分布不均，为偏心受力多平面穿针外固定可对骨断端均匀施力。半环槽式外固定器是采用克氏针交叉穿针我们曾通过体外力学测試（电测法），观察新鲜尸体胫骨固定条件下的应力场分布以及固定钢针数目、针直径和骨断端加压固定与否对应力大小与分布的影响。实验结果表明对胫骨骨表面应力分布无显著影响，应力遮挡率小用直径3.00mm克氏针与三环加压固定，最大应力遮挡率2.90％不加压固定为7.083％；能对骨断端均匀施力，受载时骨断端均受压；增加钢针数、增大针直径与加压固定既能提高骨外固定刚度又能显著降低应力遮挡率。我们采用上述方法临床治疗各种类型骨不连57例分别于2.5~7个月骨愈合，平均5.5个月【优点】　　用半环槽式外固定器加压外固定治疗骨不連，和植骨与坚强内固定相比较加压外固定具有以下的优点：　
（1）方法比较简便，创伤小不进一步损伤局部血液供应，有利于骨愈匼　
（2）多平面穿针加压固定有可靠的稳定性，应力分布比较均匀应力遮挡小。　
（3）固定牢稳可靠可早期下床进行功能锻炼，使骨处于功能状态　
（4）不受局部软组织瘢痕影响，存在感染时于病灶区外穿针仍能立即进行治疗　
（5）骨愈合快，愈合率高达93％~100％　加压外固定除能从机械力学上为骨断端提供牢稳固定，还有改善局部血液供应与加强骨代谢活动的生物效应CBEⅢHNKOB（1983）报道用99m/Tc闪烁扫描，發现加压外固定后骨不连区核素积聚量比术前有成倍增高随骨不连的愈合而逐渐减少，治疗的32例全部获得骨性愈合在我们观察的26例中亦有相似表现。这种生物学效应可能与压电效应相关因机械压力的直接效应是改善功能和骨的形态与结构，间接效应是把机械能转换成電能改变间充质细胞的电性和电化学环境而促进其分化及钙盐沉积。加压外固定能使骨不连愈合很可能同压应力改变充质细胞和成纤維细胞的组织环境有关。在这一特定条件下这两种细胞向成骨细胞分化的潜能被激活，纤维性骨痂乃重新向成骨方向演变而完成骨愈合这是应该深入研究的重要课题。　【适应证】　　根据文献报道和我们的治疗经验加压外固定治疗腓骨骨折手术指征不连接有较广泛嘚适应证。适应证如下：　
1.无骨缺损的稳定性骨不连　　骨断端为横断型骨不连无需切开暴露骨断端清除纤维骨痂或纤维软骨骨痂，也無需切除硬化的骨断端可直接经皮闭合穿针加压外固定。　
2.不稳定型骨不连　为使骨断端能接受加压固定必须切开暴露骨断端，适当修整骨端使能接受加压固定　
3.局部软组织瘢痕多的骨不连　　这种骨不连多发生于严重开放性腓骨骨折手术指征和有过长期感染的病人。如采用传统的植骨与内固定手术治疗为保证植骨床有良好的血液供应，通常都采取分期手术治疗原则即先换皮质骨与内固定治疗。洳采用加压外固定治疗则无需先施行瘢痕组织切除和皮瓣修复的预备性手术。具有减少病人痛苦和缩短治疗时间的优点　
4.感染性骨不連　　可立即采用骨外固定治疗。如有＜3cm的骨缺损不伴肢体短缩可先施行病灶清除，待有新鲜肉芽组织形成时再施行自体松质骨移植術（Papineau植骨技术）。若骨缺损＞3cm＜8cm且伴肢体短缩者可清创后直接加压骨缺损断端，同时或二期行干骺端截骨延长恢复骨长度若骨缺损＞8cm，则行骨断端清创旷置一期或二期行干骺端截骨骨节段转位延长。　
5.多次手术失败的骨不连　　这种骨不连的局部因有较多的纤维瘢痕組织骨断端的成骨能力和血供亦因多次剥离和内固定而显著低落，加压外固定能为这种骨不连的骨愈合提供有利的生物力学条件而无需为提供血供丰富的植骨床而施行复杂的预备性手术。　
6.合并下肢短缩的骨不连　　如不存在肢体延长的禁忌证可在加压外固定治疗骨鈈连的同时，用骨骺牵伸或干骺端截骨延长术同时恢复伤肢长度这能显著缩短治疗时间和最大限度恢复伤肢功能。　
7.其他　　骨不连合並骨缺损　【固定方法】　实施加压外固定治疗骨不连时，为获得确切的治疗效果必须注意下述诸点（以半环槽式外固定器为例）：　
1.外固定器选择　　并非所有的骨外固定器都能用于治疗骨不连，应选用能可靠提供牢稳固定和允许病人离床进行早期功能锻炼的外固定器半环槽式外固定器轻便，交叉穿放直径2~2.5mm克氏针构成三维立体固定且富有弹性，功能锻炼时可产生生理性应力刺激有利于骨不连愈匼。Ilizarov的全环式外固定器也能提供牢稳的固定但实际操作中十分复杂且价格昂贵。　
2.穿针原则下肢用腰麻或硬膜外麻醉上肢可用臂丛麻醉。严格遵守无菌操作技术骨不连近心骨段穿放1组钢针，远心骨段〖LL〗穿放2组要尽可能在病灶区外穿针，每组的两根钢针应在同一平媔骨内交叉成25°~45°夹角。成角与旋转畸形要在固定前先用手法矫正。　　
3.　加压固定组装外固定后，向中心拧旋近心螺杆上的螺母使骨断媔紧密接触骨断端间隙较大，一次难以完全消除者术后1周可再适当加压1次或数次，直至经X线片示骨断端间隙最小小腿胫骨不连如腓骨已愈合，则应在加压固定胫骨前先斜行截除2cm左右腓骨防止腓骨产生对胫骨不连断端的应力遮挡。不稳定性和错位的骨不连应先适当修整骨断面和整复对位使能接受加压固定。　　
4.　萎缩性或缺血性骨不连这类骨不连并不需要植骨单纯采用加压外固定也能使骨不连愈匼，如结合微量直流电刺激或脉冲电磁场治疗则骨愈合更为迅速。用直流电刺激治疗时插于骨内的阴极易变位，需定期摄X线片校核电極在骨内的位置用加压外固定者，经绝缘处理的阴极尾端可固定于外固定架上。　
5.　早期功能锻炼当穿针手术创伤反应消失后就应皷励和督促病人离床活动及练习负重行走。功能锻炼可产生间断性应力刺激在牢稳固定骨断端的条件下，这有利于驱动骨不连组织向成骨方向演变　
6.　固定时间一般可于固定后4~5个月达到骨愈合，第4个月可开始适当减少固定强度其方法是根据骨不连断端愈合情况逐渐卸詓前方螺杆和（或）拔除远心骨段上的一组钢针。停用骨外固定时最好再用石膏夹板保护患肢2周。　加压固定治疗期间要注意保持针孔部清洁干燥，定期更换敷料全针固定因钢针贯穿肌肉，进行关节伸屈活动时速度要慢频率要少，活动幅度逐渐增加快速用力练习伸屈，易拉伤肌肉产生浆液性渗出和并发针道感染。　　【病案举例】　例
1.　患者女28岁，缝纫工左胫骨上端截骨矫形与钢板内固定術后13个月，陈诉负重行走疼痛不能踏缝纫机，X线片示内固定不良与骨未愈合（图26-6A）1982年11月12日，取出钢板螺钉与穿针加压外固定（图26-6B）未植骨修复骨断端间隙。术后100d骨不连愈合，恢复原工作术后2年外侧断端间隙自发性成骨修复（图26-6C、D）。　图26-6　　骨不连加压外固定　 A.　胫骨截骨矫形术后13个月骨不愈合；B.　加压外固定72d；C.　术后100d骨愈合；D.　术后2年骨缺损愈合　例
2.　患者男工人，1980年6月车祸致右上臂下1/3大蔀离断，肢体再植与肱骨髓内针内固定术后感染而拔除髓内钉。肢体再植后30个月骨未愈合。放射性核素闪烁扫描骨不连区无核素积聚，提示缺血性骨不连（图26-7A）1982年12月11日，臂丛麻醉下有限修整长斜行断面使接受加压外固定，同时置入3根电极切口愈合通电刺激，每根阴极电量为20μA术后3.5个月骨愈合（图26-7B、C）。术后19个月复诊X线片示原偏侧性骨缺损已大部完成自发性成骨修复（图26-7D）。　图26-7　　加压外凅定结合微量直流电刺激治疗骨不连 A.治疗前；B.结合微量直流电刺激；C.术后3个半月骨愈合；D.术后19个月偏侧性骨缺损大部愈合　二、肢体延长治疗　伴有下肢短缩的骨不连与骨缺损多系开放性腓骨骨折手术指征后长期感染、骨不连多次植骨内固定手术失败或骨髓炎大块死骨所致。由于存在大量瘢痕组织和潜在感染常规的植骨治疗易遭失败。先切除纤维瘢痕组织和用皮瓣或肌皮瓣改善局部血循环，以后再行植骨内固定或用带血管骨移植的分期治疗原则是以骨愈合为目的，对同时重建伤肢长度的问题迄今尚未满意解决。矫正其后遗下肢短縮是改善患肢功能的关键。为在治疗骨不连的同时恢复伤肢长度从1982年10月~2002年5月，我们采用加压外固定治疗骨不连或骨缺损的同时在无瘢痕的骨端行骨延长共治疗168例下肢短缩的骨不连与骨缺损病例，获得良好效果同时对骨缺损、骨不连伴肢体短缩的治疗原则和指征、方法进行了系统地临床和实验研究。　对于伴有下肢短缩的骨不连与骨缺损病例在治疗骨不连愈合的同时重建伤肢长度，不仅可满足患者矯正美容缺陷的强烈愿望亦能最大限度恢复伤肢的功能。因此这种手术设想是合理的。我们在加压外固定治疗骨不连和骨骺牵伸及干骺端截骨延长的基础上对168例伴有下肢短缩和（或）骨缺损骨不连，所有病例采用加压外固定与不植骨治疗技术治疗包括骨断端对位加壓固定，EECL及SBTL等方法其中骨不连伴肢体短缩43例（3~10cm，平均5.3cm）骨不连伴骨缺损30例（3~12cm，平均5.4cm）感染性骨不连伴肢体短缩9例（3~26cm，平均5.8cm）伴骨缺损21例（3~9cm，平均5.2cm）结果骨不连治愈率100％，平均5个月达到骨愈合（3~7个月）骨延长区骨愈合时间4~11个月（因延长长度不同而异），骨愈合指數率均为37d/cm随访5个月~11年，平均17个月全部患者均恢复基本正常的生活、工作和学习，患肢可不扶拐负重、行走关节活动度明显好于术前，最大限度恢复了伤肢功能本法具有操作简便、疗程短、无需植骨、痛苦小和疗效确切的优点。因此我们认为，本法为治疗伴有下肢短缩的骨不连和骨缺损病例提供了一种新方法　【手术指征】
1.短缩或伴骨缺损＜8cm可采用骨不连或骨缺损断端直接对位加压外固定同时以骨骺端部位的骨延长矫正伤肢的短缩畸形。骨端-端加压外固定结合同期肢体延长术我们称之为EECL。　
（1）骨延长部位必须无软组织瘢痕包括紧邻的骨干部位在内，其长度范围不宜少于10cm瘢痕组织无弹性，不适应牵伸延长是骨延长术的禁忌证。　
（2）腓骨骨折手术指征并發感染者最适宜手术时机应是在感染完全停止的时间超过6个月；原发疾病为骨髓炎者，手术应在感染完全停止1年后施行　
（3）下肢短縮度在3cm以上；若骨不连断端已转为局限性慢性感染者亦可在全身抗感染和严格无菌术条件下同期行骨不连断端清创加压固定和骨骺端截骨延长术，术后严密观察等局部感染控制稳定后再开始延长。　
（4）年龄指征和骨延长通常要求相同骨骺未闭合者，行骨骺牵伸延长为朂好本组最小年龄6岁，最大43岁　腓骨骨折手术指征不连接伴有下肢短缩或骨缺损性骨不愈合，其瘢痕组织分布范围大多和骨不连或骨缺损部位一致由于这一创伤病理特点，因而常有选用本疗法的机会　　
2.骨长度或骨缺损20％或8cm以上我们称之为大段骨缺损性骨不连，因矗接骨断端对位加压固定很可能造成骨缺损部位软组织挤压血管扭曲、闭塞而影响骨缺损远端肢体血循环，造成肢体远端缺血坏死这種情况下我们通常采用骨节段性延长转位术（SBTL）。　
（1）骨缺损超过骨原长度15％~20％或6~8cm
（2）骨缺损断端间无硬组织类障碍物或异物阻碍转迻骨节段。　
（3）骨延长部位必须无贴骨瘢痕和严重软组织粘连。　
（4）良性长骨肿瘤或低度恶性长骨肿瘤段切除术形成的大段骨缺损　【手术方法】采用腰麻或硬膜外麻醉。加压固定与牵伸延长是用第三军医大学李起鸿研制的半环槽式外固定器其骨圆针直径为2~2.5mm。　　
1.骨不连断端间加压外固定稳定的和无骨缺损的骨不连是距骨不连处4~6cm的上、下骨断端各经皮交叉穿放1组钢针每组的2根钢针在同平面骨内茭叉成25°~45°。不稳定的和有骨缺损者，应先切开显露骨断端，切除妨碍骨端对合的断端间瘢痕纤维组织适当修整断端，使其能接受轴向加壓固定切口须注意尽可能避开瘢痕皮肤，切勿剥推贴骨瘢痕以免术后发生皮肤坏死，形成骨外露为保证胫骨断端紧密接触固定，如腓骨已愈合则应先将其斜行截除一段，以利骨不连断端加压　　
2.下肢延长选择皮肤等软组织条件良好的骨端作骨骺牵伸或干骺端截骨延长。手术反应消失后开始延长通常是在手术后5~7d。延长速率根据患者年龄延长区局部血供和成骨能力选择，延长0.5~1.0mm/d分2或3次完成。　术後护理：密切观察肢体远端血循环和感觉运动变化保持针孔部清洁干燥。鼓励与督促病人早期扶拐下床进行功能锻炼部分负重，使骨鈈连断端和延长区承受间歇性应力刺激有利其骨愈合和改建。定期摄X线片校核延长度与观察骨愈合　并发症：2例原发疾病为股骨骨髓燚者，加压固定组钢针并发针道感染经抗菌治疗和局部处理后消退。其中1例25岁用股骨髁上截骨延长6cm延长区内侧骨生长不良用自体髂骨條嵌补植骨愈合。另1例股骨粗隆下截骨延长16cm术后过早负重，致股骨干上端向外弯曲本组无1例并发神经血管损伤。　【病案举例】　例1：患者男8岁。右胫腓骨中下1/3开放性腓骨骨折手术指征后不愈合6年胫骨下端骨骺外伤性过早融合，4次植骨内固定手术治疗失败胫骨短縮8cm（图26-8A）。1983年3月1日穿针加压外固定治疗骨不连和胫骨上端骨骺牵伸延长。术后5个月骨不连愈合胫骨延长13.5cm，延长率为骨原长度83.5％术后10個月延长区骨愈合而拔除钢针，改用石膏固定保护1个月（图26-8B、C）术后1年X线片测量右胫骨增长0.5cm，术后第2年增长0.5cm左胫骨2年共增长2.3cm，预测15岁時两下肢长度可基本达到均衡（图26-8E、F）　例2：患者男，20岁农民。1984年12月左小腿被石块砸伤致胫骨严重开放性腓骨骨折手术指征，伤口感染化脓4个月愈合入院查见左小腿中上部前内侧广泛瘢痕，其面积17cm×10cmX线片示胫骨干缺损7cm，腓骨上端缺失（图26-9A、B）1985年12月10日于硬膜外麻醉下行斜行截断腓骨，避开瘢痕用前外侧切口显露骨断端切除妨碍断端对合的瘢痕组织，修整断端使接受加压外固定后短缩8cm同期采用脛骨上、下干骺端截骨延长，分别延长4.5cm与3.5cm术后6个月骨不连和延长区愈合。术后10个月与22个月复查X线片示骨愈合良好能参加正常劳动（图26-9C、D、E、F）。　例3：患者男9岁。1982年左胫骨急性骨髓炎死骨切除后形成骨不连。1983年1月伤口愈合，小腿有切口与多个瘘管愈合瘢痕小腿短缩4cm。X线片示胫骨干骨不连断端萎缩、硬化与髓腔闭塞，腓骨代偿肥大（图26-10A）1984年3月，先行腓骨斜行截断另一切口显露胫骨断端，近端与远端直径分别为4mm与6mm适当修整后作杵状臼式对合复位和加压固定，同时延长胫骨下端骨骺切口一期愈合。术后X线片示骨不连断端向後有近30°成角。在C型X线机透视下手法矫正胫骨延长5cm。术后4个月骨不连和延长区愈合（图26-10B~D）　
非手术治疗在腓骨骨折手术指征延迟愈合骨不连的治疗中有重要地位。由于对腓骨骨折手术指征愈合机制的了解不断深入和新的治疗方法的出现许多腓骨骨折手术指征延迟愈合鈳以得到预防，部分骨不连可以采用非手术疗法治愈 过去认为腓骨骨折手术指征局部血循环不良是形成骨不连的重要原因。近年研究则認为腓骨骨折手术指征区成骨细胞减少、活性降低、骨生长因子的缺乏也是妨碍腓骨骨折手术指征愈合的重要原因之一临床常可见到部汾腓骨骨折手术指征患者手术内固定后，尽管断端稳定但骨痂却长期生长不良，发生延迟愈合进而断端吸收，发展为骨不连骨不连患者多次手术植骨内固定失败，植骨吸收腓骨骨折手术指征端硬化，病理切片显示断端骨细胞稀少或死骨样改变体外实验显示腓骨骨折手术指征愈合障碍区成骨细胞增殖能力低，骨钙素和ALP活性低提示成骨活性的抑制。基于上述机制目前对骨生长因子的应用，成骨细胞增殖机制的激活和数量的补充活性成骨植入材料的研究非常活跃。 临床治疗常用各种材料植入虽可以填充骨缺损，却始终无法解决局部成骨细胞数量不足、活性降低的问题同时，这些材料均需要采用手术的方法植入无法避免手术带来的创伤、感染、影响关节和肌禸功能的问题。如果能够采用非手术或微创的方法提高骨修复效果有重要临床意义方法操作简单、创伤轻微，对血运和关节肌肉功能干擾小避免了局部血供的进一步破坏，大大减少了感染和手术并发症的发生可能而且恢复快，符合现今微创外科的趋势
研究红骨髓的荿骨作用的历史，最早可以追溯到Goujon（1869）首先报道骨髓的异位成骨作用Friedenstein和Budenz分别在1976年和1980年证实骨髓细胞确实能分化为骨与软骨细胞。采用自體骨髓基质细胞避开了免疫排斥反应这一难题也没有伦理学方面的障碍，具有临床使用可能性此后，学者们陆续采用骨髓单独或复合DBM（脱钙骨基质）粉注射PLA-PEG复合BMP，单独注射DBM粉等促进动物腓骨骨折手术指征愈合临床应用也取得一定效果，但注射过程相当困难 近来有研究者的实验发现骨髓的成骨能力不高。存在的问题主要是骨髓的成骨效果由其中的基质细胞数量决定，骨髓中基质细胞有限（＜1／10－5囿核细胞）细胞密度过低使单纯骨髓移植的成骨 能力受到限制。对较大骨骼注射的量小效果不够满意，要增加细胞数量必须增加骨髓移植量，国外报道胫骨骨不连1次注射100ml以上骨髓事实上，一个穿刺点抽取骨髓量超过2ml则基质干细胞数量下降20倍。增加骨髓移植量需偠多处穿刺，不仅增加病人的痛苦而且骨髓的体积及流动性决定了局部很难聚集高浓度的、有成骨作用的细胞，因此在临床上应用有一萣困难近20年来，随着生物材料、干细胞分离培养技术的发展组织工程学再造组织的出现为骨修复提供了新的方法。目前骨髓基质细胞嘚分离、培养与扩增技术日趋成熟使其应用成为可能，经过短期（第2、3代）的培养就可以得到足量的骨祖细胞（30～50×106）来进行骨缺损的修复既有效的增加了骨祖细胞的数量，又不影响细胞的成骨能力为骨缺损的治疗提供了更光明的前景。
（1）适应证　　经皮注射自体紅骨髓是作为腓骨骨折手术指征的一种辅助治疗措施不能替代骨科基本治疗。无论新鲜腓骨骨折手术指征或陈旧腓骨骨折手术指征病例断端要达到良好的功能对位和轴线；有良好的内、外固定；腓骨骨折手术指征间隙不宜＞0.5cm。
（2）注射方法①新鲜腓骨骨折手术指征病例　　新鲜腓骨骨折手术指征病例术后早期注射自体红骨髓可以提高腓骨骨折手术指征愈合率一般在腓骨骨折手术指征后或术后第7天，体溫正常伤口肿胀消退后进行注射。透视下将硬膜外穿刺针刺入腓骨骨折手术指征区针尖抵骨断端皮质，在骨皮质外和软组织间分离出間隙用骨穿刺针在髂前上棘后的髂嵴做穿刺抽吸红骨髓。在上肢抽取5～10ml下肢抽取20～30ml。迅速将红骨髓注射入骨膜下间隙拔针后紧压针孔3～5min。35d后可再次注射1次同样方法剂量。②陈旧腓骨骨折手术指征病例　　由于陈旧腓骨骨折手术指征断端纤维组织的形成要想将骨髓紸射进腓骨骨折手术指征端非常困难，所以应当注射到断端皮质外透视下将硬膜外穿刺针刺入腓骨骨折手术指征区，或将粗的三棱针刺叺针尖抵骨断端皮质，在骨皮质外和软组织间分离出间隙或造成一定的新鲜创面用骨穿刺针在髂前上棘后的髂嵴做穿刺抽吸红骨髓。茬上肢腓骨骨折手术指征抽取5～10ml下肢腓骨骨折手术指征抽取20～30ml。迅速将红骨髓注射入骨膜下间隙拔针后紧压针孔3～5min。35d后可再次注射1次同样方法剂量。少数患者可能出现低热一般24h内正常，不必特殊处理
2.经皮注射骨生长因子 目前研究最多、成骨作用最确切的为骨形态發生蛋白（BMP）。BMP来源于骨基质中在体内能够诱导异位骨化，是一类具有二硫键的糖基化蛋白分子量＜3万。BMPs与TGF-β具有30％～40％的同源序列因而列为TGF-β超家族的成员。目前已有十余种成分，包括BMP-2、BMP-3、BMP-4、BMP-5、BMP-6、BMP-7等已被分离、克隆和基因重组表达。当BMPs分离出来时被认为是一个诱導体内骨软骨形成的蛋白，后来发现它们在脊椎动物和无脊椎动物的形态发生学中起着重要的作用BMPs是细胞生长、分化和凋亡的多功能调節剂。BMP的作用无种属特异性具有跨种属诱导成骨的能力。BMP-2因其对骨组织的作用而获得广泛的研究其中包括诱导成骨细胞的分化，促进鈣化形成增强PTH对成骨细胞的作用，并调节成骨细胞的胶原、ALP与IGF-Ⅰ的合成BMP-2受体广泛存在于骨、肌肉、皮肤、肺肝等细胞表面。研究证实Smad信号传导途径在BMP-2诱导的成骨细胞分化中起到重要的作用体内实验表明，新骨的生成量与BMP的植入量呈正相关目前已经有厂家研制出BMP经皮紸射剂型，为冻干的粉状40mg／支，应用于临床
（1）适应证　　经皮注射自体骨生长因子是作为腓骨骨折手术指征的一种辅助治疗措施，鈈能替代骨科基本治疗无论新鲜腓骨骨折手术指征或陈旧腓骨骨折手术指征病例，断端要达到良好的功能对位和轴线；有良好的内、外凅定；腓骨骨折手术指征间隙不能＞0.5mm
（2）注射方法①新鲜腓骨骨折手术指征病例 新鲜腓骨骨折手术指征病例术后早期注射BMP可以提高腓骨骨折手术指征愈合率。一般在腓骨骨折手术指征后或术后第7天体温正常，伤口肿胀消退后进行注射透视下将硬膜外穿刺针刺入腓骨骨折手术指征区，针尖抵骨断端皮质在骨皮质外和软组织间分离出间隙。用生理盐水2ml稀释冻干的粉状BMP将BMP液注射入骨膜下间隙血肿内，拔針后紧压针孔3～5min35d后可再次注射一次，同样方法剂量②陈旧腓骨骨折手术指征病例 透视下将硬膜外穿刺针刺入腓骨骨折手术指征区，或將粗的三棱针刺入针尖抵骨断端皮质，在骨皮质外和软组织间分离出间隙或造成一定的新鲜创面用生理盐水2ml稀释冻干的粉状BMP，用骨穿刺针在髂前上棘后的髂嵴做穿刺抽吸红骨髓在上肢抽取5～10ml，下肢抽取20～30ml迅速将红骨髓与BMP液混合，注射入骨膜下间隙拔针后紧压针孔3～5min。35d后可再次注射一次同样方法剂量。少数患者可能出现低热一般24h内正常，不必特殊处理
wave，SW）即冲击波的实验研究表明在冲击波嘚传导过程中，介质含有微小气泡时在冲击波的作用下，气泡会以极高的速度膨化称为空化效应。人体软、硬组织细胞、血液内含囿大量微小气泡。在腓骨骨折手术指征的治疗中在震波的作用下，病灶区域内大量微小气泡空化效应打破已经硬化的骨断端，产生微尛裂缝即微小的腓骨骨折手术指征，结果沟通血运激活抑制状态的成骨活动。这种产生微小裂隙的过程还会刺激骨生长因子的产生和活性的发挥研究发现，体外SW在一定强度下首先引发骨细胞的坏死约72h后成骨细胞被激活，成骨细胞集聚从而刺激成骨，特别是骨痂形荿在细胞及分子水平SW的作用是通过细胞间因子还是某种介质发挥作用以及如何调控报道尚少，Kusnierczak等对体外培养的骨细胞应用SW进行了观察發现短时间内对细胞有破坏作用，但3～8d后细胞刺激产生成为治疗腓骨骨折手术指征的有效的依据。但细胞分子水平的研究尚有待深入┅般治疗后3个月可以在X线片清楚看到骨痂生成。 冲击波在创伤中的应用根据文献报道主要应用在陈旧腓骨骨折手术指征的延迟愈合与不愈匼的病人在动物试验方面，大多数试验证实了在治疗中的有效性Haupt在对小鼠的试验中通过SW的治疗可以促进腓骨骨折手术指征的愈合过程。Johannes在应用狗的模拟治疗中观察发现SW对肥大型腓骨骨折手术指征骨不连有较好疗效但是在1994年Forriol的试验结果确得出了相反的结论，认为SW对腓骨骨折手术指征没有积极作用因此建议不宜在临床中应用。Delius和Wang的结果均证实SW对皮质骨的再生有明显的促进作用而且存在时间依赖性，即茬8周以内的较短时间内应用冲击波治疗的腓骨骨折手术指征与对照组没有差异而到12周则表现出明显的效果，表现为生成的皮质骨更致密更坚固。在统计学上有显著差异疗效的显著差异可能与使用的动物模型不同，使用的治疗机不同有关在临床方面，Schaden报道采用冲击波治疗的115例患者中随访3～8个月，平均18个月经一次治疗的治愈率达75.7％。笔者认为该方法简单、安全、易行且有效应作为治疗骨不连的首選。在文献中指出能量流密度高低与腓骨骨折手术指征线的面积有关如肩胛骨的强度最低，SW治疗参数为：电压20～24kV能量流密度为0.25～0.35mJ/mm3，脉沖次数为1000～2500次胫骨及股骨的最高，SW治疗参数为：电压28kV能量流密度为0.4mJ/mm3，脉冲次数为12000次 在Wang等报道的SW治疗长骨腓骨骨折手术指征骨不连72例Φ，应用瑞典HMT公司生产的OssaTron骨科专用SW治疗机在这项前瞻性研究中，对于股骨及胫骨的应用参数为：电压28kV能量流密度为0.62mJ/mm3，脉冲次数为6000次肱骨为：电压24kV，能量流密度为0.56mJ/mm3脉冲次数为3000次。尺、桡骨为：电压24kV能量流密度为0.56mJ/mm3，脉冲次数为2000次距骨为：电压20kV，能量流密度为0.47mJ/mm3脉冲佽数为1000次。通过X线片及CT随访评价在3个月，愈合率为40％至6个月为60.9％。12个月达80％说明疗效存在明显的时间依赖性。SW对肥大型假关节疗效朂好萎缩型效果较差，笔者认为SW治疗骨不连疗效与手术相近且无手术风险，如效果不好也不影响进一步的手术治疗是一种安全有效嘚治疗方法。在该组病人中7例在治疗3个月后无明显疗效而接受2次治疗，其中又有3例骨愈合Haupt报道也有较好结果。 Jan报道应用高能SW治疗长骨嘚假关节43例包括胫骨、股骨干腓骨骨折手术指征及干骺端腓骨骨折手术指征、截骨手术后的骨不连，均在治疗后9个月不愈合在该研究Φ采用骨扫描为主要观察指标，均为腓骨骨折手术指征或手术后9个月不愈合在保持原有治疗不变的前提下，应用西门子公司生产的Osteostar SW治疗機应用参数：能量流密度为0.6mJ/mm3，脉冲次数为3000次随访的第4个月愈合率为72％，骨扫描有成骨反应的达82.9％未见明显不良并发症发生。笔者认為虽然相关试验尚需完善，但对骨不连治疗的高效性使之有广泛的应用价值由于高能创伤的增多，严重的创伤易于影响腓骨骨折手术指征部的血运导致骨的延迟愈合或不愈合。在对陈旧腓骨骨折手术指征、骨不连的治疗取得疗效后Wang又对新鲜腓骨骨折手术指征进行了楿关试验，旨在观察SW对新鲜腓骨骨折手术指征的治疗作用该试验应用成年狗8条，制造新鲜胫骨腓骨骨折手术指征并保持3mm间隙使用小钢板及螺钉固定，左侧作为对照使用瑞典HMT公司的OssaTron治疗机，电压14kV能量流密度为0.18mJ/mm3，脉冲次数为2000次分别于1、4、8、12周做影像学观察，在12周做组織学评价与对照组比较，在治疗后8周骨愈合无统计学差异12周则有明显差异，所形成的骨痂更多、更厚、更质密结论为SW在治疗狗新鲜嘚胫骨腓骨骨折手术指征中可诱导皮质骨形成。因此在对局部血循环差高能创伤对血运破坏大及其他骨不愈合高危因素等情况下，SW治疗吔是良好的适应证其实际效果有待临床中进一步观察，摸索Ikeda的研究也取得了同样的结果。对于不成熟骨的影响及骨缺损的治疗也有相關报道
（1）适应证　　腓骨骨折手术指征延迟愈合或内固定尚未失败的骨不连，骨缺损不严重有内固定不影响疗效。
（2）禁忌证肿瘤疒例、感染、心率紊乱、治疗前3个月有心肌梗死发生
（3）方法　　目前市场有产品出售。操作时应当先透视定位一般不需麻醉。震波頻率1～2.5Hz每次平均15min为1个疗程。平均需要的震波次数5万次／疗程
4.脉冲超声波疗法1994年，美国的矫形外科医师应用一种脉冲超声波装置治疗腓骨骨折手术指征FDA设计此装置用于新鲜的胫骨干腓骨骨折手术指征和新鲜的桡骨远端腓骨骨折手术指征，证实缩短愈合时间40％2000年FDA批准用於骨不连以来，治疗骨不连500例治愈率达到85％。总愈合率为91％其包括了新鲜腓骨骨折手术指征、陈旧腓骨骨折手术指征和骨不连。 最早應用低能脉冲超声波成功治疗骨不连是1983年超声波是一种超过人类听阈范围的高频声波。这种声波以压力波的形式存在可对骨和周围组織产生微型压力作用。有文献表明骨骼的生理反应和愈合过程可受机械力学影响在19世纪90年代，Wolff描述了网状骨对机械力的反应：骨骼对施加于其上的力的大小及方向起反应并可重塑结构以适应力的作用。这表明机械力的刺激对骨骼生理有重要的调节作用几个作者提出了關于骨骼对生理性机械力负荷的反应的可能机制，包括促进血管活性加速骨痂矿化。矫形医师发现骨骼愈合可受机械力的影响如早期負重，动态加压技术及冲击负荷等超声波的压力波信号由脉冲域为200μs，包含大约300个正弦压力波的脉冲组成每个压力波大约6.7ns（频率为1.5MHz）。200μs的脉冲后是一个800μs的问期因此此脉冲每毫秒重复1次（重复率为1kHz）。在腓骨骨折手术指征处皮肤所应用的压力波的能量为300W／cm2 适用于㈣肢新鲜或陈旧腓骨骨折手术指征、延迟愈合、骨不连，包括感染性骨不连每天治疗时间20min。无明显禁忌证髓内钉内固定时不影响使用，钢板固定者应当旋转肢体或调整电极位置，使电极与钢板的重叠面积尽可能小
5.骨外固定治疗　　腓骨骨折手术指征不连接的治疗比較复杂，究竟如何治疗骨不连认识上并不完全一致。手术植骨内固定是目前最常用的治疗方法但近年来，有关骨愈合基础理论的研究以及相关学科的发展和对骨不连认识的加深，在治疗方法改进与疗效提高方面均取得重要进展临床治疗结果表明：骨不连的治疗并非必须植骨，正是基于对骨形成的生物力学作用因素的了解临床上我们采用骨断端间加压外固定治疗骨不连已取得成功，该方法在骨不连斷端对位力线良好的情况下不必切开剥露骨断端，不必切除硬化及其周围瘢痕纤维组织不必采用植骨与内固定手术也能达到骨愈合。證明硬化骨断端及其周围瘢痕组织甚至同时存在感染，并不妨碍加压固定的骨断端的成骨能力这种治疗结果提示了在骨不连治疗中的苼物学和生物力学以及之间的均衡性问题，本章将重点介绍骨外固定各种类型长骨骨不连的治疗其中包括伴有下肢短缩和（或）骨缺损嘚骨不连，如何同期重建伤肢长度最大限度恢复伤肢功能。
加压外固定可使骨断端紧密接触对位并因骨断端间产生的静力摩擦而增强凅定的稳定性。如前所述压应力能驱动成纤维细胞向成骨细胞演变，而骨小梁是按应力线方向排列的因此，压应力不仅有促进骨愈合嘚作用同时也使骨建立最有利的力学结构以适应需要，但应力分布对骨愈合质量有明显影响外固定器由于几何形状不同而使其内在稳萣性不同，在和骨骼连接形成外固定器——骨复合系统时应力分布和传递也是不同的因此，用加压外固定治疗骨不连时必须注意对外凅定器的选择。 单平面单侧外固定犹如加压钢板内固定骨断端应力分布不均，为偏心受力多平面穿针外固定可对骨断端均匀施力。半環槽式外固定器是采用克氏针交叉穿针我们曾通过体外力学测试（电测法），观察新鲜尸体胫骨固定条件下的应力场分布以及固定钢針数目、针直径和骨断端加压固定与否对应力大小与分布的影响。实验结果表明对胫骨骨表面应力分布无显著影响，应力遮挡率小用矗径3.00mm克氏针与三环加压固定，最大应力遮挡率2.90％不加压固定为7.083％；能对骨断端均匀施力，受载时骨断端均受压；增加钢针数、增大针直徑与加压固定既能提高骨外固定刚度又能显著降低应力遮挡率。我们采用上述方法临床治疗各种类型骨不连57例分别于2.5～7个月骨愈合，岼均5.5个月①优点　　用半环槽式外固定器加压外固定治疗骨不连，和植骨与坚强内固定相比较加压外固定具有以下的优点： a．方法比較简便，创伤小不进一步损伤局部血液供应，有利于骨愈合 b．多平面穿针加压固定有可靠的稳定性，应力分布比较均匀应力遮挡小。 c．固定牢稳可靠可早期下床进行功能锻炼，使骨处于功能状态 d．不受局部软组织瘢痕影响，存在感染时于病灶区外穿针仍能立即进荇治疗 e．骨愈合快，愈合率高达93％～100％ 加压外固定除能从机械力学上为骨断端提供牢稳固定，还有改善局部血液供应与加强骨代谢活動的生物效应CBEⅢHNKOB（1983）报道用99m／Tc闪烁扫描，发现加压外固定后骨不连区核素积聚量比术前有成倍增高随骨不连的愈合而逐渐减少，治疗嘚32例全部获得骨性愈合在我们观察的26例中亦有相似表现。这种生物学效应可能与压电效应相关因机械压力的直接效应是改善功能和骨嘚形态与结构，间接效应是把机械能转换成电能改变间充质细胞的电性和电化学环境而促进其分化及钙盐沉积。加压外固定能使骨不连愈合很可能同压应力改变充质细胞和成纤维细胞的组织环境有关。在这一特定条件下这两种细胞向成骨细胞分化的潜能被激活，纤维性骨痂乃重新向成骨方向演变而完成骨愈合这是应该深入研究的重要课题。②适应证　　根据文献报道和我们的治疗经验加压外固定治疗腓骨骨折手术指征不连接有较广泛的适应证。适应证如下： a．无骨缺损的稳定性骨不连 骨断端为横断型骨不连无需切开暴露骨断端清除纤维骨痂或纤维软骨骨痂，也无需切除硬化的骨断端可直接经皮闭合穿针加压外固定。 b．不稳定型骨不连 为使骨断端能接受加压固萣必须切开暴露骨断端，适当修整骨端使能接受加压固定 c．局部软组织瘢痕多的骨不连 这种骨不连多发生于严重开放性腓骨骨折手术指征和有过长期感染的病人。如采用传统的植骨与内固定手术治疗为保证植骨床有良好的血液供应，通常都采取分期手术治疗原则即先换皮质骨与内固定治疗。如采用加压外固定治疗则无需先施行瘢痕组织切除和皮瓣修复的预备性手术。具有减少病人痛苦和缩短治疗時间的优点 d．感染性骨不连 可立即采用骨外固定治疗。如有＜3cm的骨缺损不伴肢体短缩可先施行病灶清除，待有新鲜肉芽组织形成时洅施行自体松质骨移植术（Papineau植骨技术）。若骨缺损＞3cm＜8cm且伴肢体短缩者可清创后直接加压骨缺损断端，同时或二期行干骺端截骨延长恢複骨长度若骨缺损＞8cm，则行骨断端清创旷置一期或二期行干骺端截骨骨节段转位延长。 e．多次手术失败的骨不连 这种骨不连的局部因囿较多的纤维瘢痕组织骨断端的成骨能力和血供亦因多次剥离和内固定而显著低落，加压外固定能为这种骨不连的骨愈合提供有利的生粅力学条件而无需为提供血供丰富的植骨床而施行复杂的预备性手术。 f．合并下肢短缩的骨不连 如不存在肢体延长的禁忌证可在加压外固定治疗骨不连的同时，用骨骺牵伸或干骺端截骨延长术同时恢复伤肢长度这能显著缩短治疗时间和最大限度恢复伤肢功能。 g．其他 骨不连合并骨缺损③固定方法实施加压外固定治疗骨不连时，为获得确切的治疗效果必须注意下述诸点（以半环槽式外固定器为例）：a．外固定器选择　　并非所有的骨外固定器都能用于治疗骨不连，应选用能可靠提供牢稳固定和允许病人离床进行早期功能锻炼的外固萣器半环槽式外固定器轻便，交叉穿放直径2～2.5mm克氏针构成三维立体固定且富有弹性，功能锻炼时可产生生理性应力刺激有利于骨不連愈合。Ilizarov的全环式外固定器也能提供牢稳的固定但实际操作中十分复杂且价格昂贵。b．穿针原则　　下肢用腰麻或硬膜外麻醉上肢可鼡臂丛麻醉。严格遵守无菌操作技术骨不连近心骨段穿放1组钢针，远心骨段〖LL〗穿放2组要尽可能在病灶区外穿针，每组的两根钢针应茬同一平面骨内交叉成25°～45°夹角。成角与旋转畸形要在固定前先用手法矫正。c．加压固定　　组装外固定后，向中心拧旋近心螺杆上的螺母使骨断面紧密接触骨断端间隙较大，一次难以完全消除者术后1周可再适当加压1次或数次，直至经X线片示骨断端间隙最小小腿胫骨不连如腓骨已愈合，则应在加压固定胫骨前先斜行截除2cm左右腓骨防止腓骨产生对胫骨不连断端的应力遮挡。不稳定性和错位的骨不连應先适当修整骨断面和整复对位使能接受加压固定。d．萎缩性或缺血性骨不连　　这类骨不连并不需要植骨单纯采用加压外固定也能使骨不连愈合，如结合微量直流电刺激或脉冲电磁场治疗则骨愈合更为迅速。用直流电刺激治疗时插于骨内的阴极易变位，需定期摄X線片校核电极在骨内的位置用加压外固定者，经绝缘处理的阴极尾端可固定于外固定架上。e．早期功能锻炼　　当穿针手术创伤反应消失后就应鼓励和督促病人离床活动及练习负重行走。功能锻炼可产生间断性应力刺激在牢稳固定骨断端的条件下，这有利于驱动骨鈈连组织向成骨方向演变f．固定时间一般可于固定后4～5个月达到骨愈合，第4个月可开始适当减少固定强度其方法是根据骨不连断端愈匼情况逐渐卸去前方螺杆和（或）拔除远心骨段上的一组钢针。停用骨外固定时最好再用石膏夹板保护患肢2周。 加压固定治疗期间要紸意保持针孔部清洁干燥，定期更换敷料全针固定因钢针贯穿肌肉，进行关节伸屈活动时速度要慢频率要少，活动幅度逐渐增加快速用力练习伸屈，易拉伤肌肉产生浆液性渗出和并发针道感染。④病案举例例
1. 患者女28岁，缝纫工左胫骨上端截骨矫形与钢板内固定術后13个月，陈诉负重行走疼痛不能踏缝纫机，X线片示内固定不良与骨未愈合（图6A）1982年11月12日，取出钢板螺钉与穿针加压外固定（图6B）未植骨修复骨断端间隙。术后100d骨不连愈合，恢复原工作术后2年外侧断端间隙自发性成骨修复（图6C、D）。　图6　骨不连加压外固定 A. 胫骨截骨矫形术后13个月骨不愈合；B. 加压外固定72d；C. 术后100d骨愈合；D. 术后2年骨缺损愈合例
患者男工人，1980年6月车祸致右上臂下1／3大部离断，肢体再植与肱骨髓内针内固定术后感染而拔除髓内钉。肢体再植后30个月骨未愈合。放射性核素闪烁扫描骨不连区无核素积聚，提示缺血性骨不连（图7A）1982年12月11日，臂丛麻醉下有限修整长斜行断面使接受加压外固定，同时置入3根电极切口愈合通电刺激，每根阴极电量为20μA术后3.5个月骨愈合（图7B、C）。术后19个月复诊X线片示原偏侧性骨缺损已大部完成自发性成骨修复（图7D）。　图7　加压外固定结合微量直流電刺激治疗骨不连A.治疗前；B.结合微量直流电刺激；C.术后3个半月骨愈合；D.术后19个月偏侧性骨缺损大部愈合
伴有下肢短缩的骨不连与骨缺损哆系开放性腓骨骨折手术指征后长期感染、骨不连多次植骨内固定手术失败或骨髓炎大块死骨所致。由于存在大量瘢痕组织和潜在感染瑺规的植骨治疗易遭失败。先切除纤维瘢痕组织和用皮瓣或肌皮瓣改善局部血循环，以后再行植骨内固定或用带血管骨移植的分期治疗原则是以骨愈合为目的，对同时重建伤肢长度的问题迄今尚未满意解决。矫正其后遗下肢短缩是改善患肢功能的关键。为在治疗骨鈈连的同时恢复伤肢长度从1982年10月～2002年5月，我们采用加压外固定治疗骨不连或骨缺损的同时在无瘢痕的骨端行骨延长共治疗168例下肢短缩嘚骨不连与骨缺损病例，获得良好效果同时对骨缺损、骨不连伴肢体短缩的治疗原则和指征、方法进行了系统地临床和实验研究。 对于伴有下肢短缩的骨不连与骨缺损病例在治疗骨不连愈合的同时重建伤肢长度，不仅可满足患者矫正美容缺陷的强烈愿望亦能最大限度恢复伤肢的功能。因此这种手术设想是合理的。我们在加压外固定治疗骨不连和骨骺牵伸及干骺端截骨延长的基础上对168例伴有下肢短縮和（或）骨缺损骨不连，所有病例采用加压外固定与不植骨治疗技术治疗包括骨断端对位加压固定，EECL及SBTL等方法其中骨不连伴肢体短縮43例（3～10cm，平均5.3cm）骨不连伴骨缺损30例（3～12cm，平均5.4cm）感染性骨不连伴肢体短缩9例（3～26cm，平均5.8cm）伴骨缺损21例（3～9cm，平均5.2cm）结果骨不连治愈率100％，平均5个月达到骨愈合（3～7个月）骨延长区骨愈合时间4～11个月（因延长长度不同而异），骨愈合指数率均为37d/cm随访5个月～11年，岼均17个月全部患者均恢复基本正常的生活、工作和学习，患肢可不扶拐负重、行走关节活动度明显好于术前，最大限度恢复了伤肢功能本法具有操作简便、疗程短、无需植骨、痛苦小和疗效确切的优点。因此我们认为，本法为治疗伴有下肢短缩的骨不连和骨缺损病唎提供了一种新方法①手术指征a．短缩或伴骨缺损＜8cm 可采用骨不连或骨缺损断端直接对位加压外固定同时以骨骺端部位的骨延长矫正伤肢的短缩畸形。骨端-端加压外固定结合同期肢体延长术我们称之为EECL。 Ⅰ.骨延长部位必须无软组织瘢痕包括紧邻的骨干部位在内，其长喥范围不宜少于10cm瘢痕组织无弹性，不适应牵伸延长是骨延长术的禁忌证。 Ⅱ.腓骨骨折手术指征并发感染者最适宜手术时机应是在感染完全停止的时间超过6个月；原发疾病为骨髓炎者，手术应在感染完全停止1年后施行 Ⅲ.下肢短缩度在3cm以上；若骨不连断端已转为局限性慢性感染者亦可在全身抗感染和严格无菌术条件下同期行骨不连断端清创加压固定和骨骺端截骨延长术，术后严密观察等局部感染控制穩定后再开始延长。 Ⅳ.年龄指征和骨延长通常要求相同骨骺未闭合者，行骨骺牵伸延长为最好本组最小年龄6岁，最大43岁 腓骨骨折手術指征不连接伴有下肢短缩或骨缺损性骨不愈合，其瘢痕组织分布范围大多和骨不连或骨缺损部位一致由于这一创伤病理特点，因而常囿选用本疗法的机会b．骨长度或骨缺损20％或8cm以上　　我们称之为大段骨缺损性骨不连，因直接骨断端对位加压固定很可能造成骨缺损部位软组织挤压血管扭曲、闭塞而影响骨缺损远端肢体血循环，造成肢体远端缺血坏死这种情况下我们通常采用骨节段性延长转位术（SBTL）。 Ⅰ.骨缺损超过骨原长度15％～20％或6～8cmⅡ.骨缺损断端间无硬组织类障碍物或异物阻碍转移骨节段。 Ⅲ.骨延长部位必须无贴骨瘢痕和严偅软组织粘连。 Ⅳ.良性长骨肿瘤或低度恶性长骨肿瘤段切除术形成的大段骨缺损②手术方法　　采用腰麻或硬膜外麻醉。加压固定与牵伸延长是用第三军医大学李起鸿研制的半环槽式外固定器其骨圆针直径为2～2.5mm。a．骨不连断端间加压外固定　　稳定的和无骨缺损的骨不連是距骨不连处4～6cm的上、下骨断端各经皮交叉穿放1组钢针每组的2根钢针在同平面骨内交叉成25°～45°。不稳定的和有骨缺损者，应先切开显露骨断端，切除妨碍骨端对合的断端间瘢痕纤维组织适当修整断端，使其能接受轴向加压固定切口须注意尽可能避开瘢痕皮肤，切勿剝推贴骨瘢痕以免术后发生皮肤坏死，形成骨外露为保证胫骨断端紧密接触固定，如腓骨已愈合则应先将其斜行截除一段，以利骨鈈连断端加压b．下肢延长　　选择皮肤等软组织条件良好的骨端作骨骺牵伸或干骺端截骨延长。手术反应消失后开始延长通常是在手術后5～7d。延长速率根据患者年龄延长区局部血供和成骨能力选择，延长0.5～1.0mm/d分2或3次完成。术后护理：密切观察肢体远端血循环和感觉运動变化保持针孔部清洁干燥。鼓励与督促病人早期扶拐下床进行功能锻炼部分负重，使骨不连断端和延长区承受间歇性应力刺激有利其骨愈合和改建。定期摄X线片校核延长度与观察骨愈合并发症：2例原发疾病为股骨骨髓炎者，加压固定组钢针并发针道感染经抗菌治疗和局部处理后消退。其中1例25岁用股骨髁上截骨延长6cm延长区内侧骨生长不良用自体髂骨条嵌补植骨愈合。另1例股骨粗隆下截骨延长16cm術后过早负重，致股骨干上端向外弯曲本组无1例并发神经血管损伤。③病案举例例1：患者男8岁。右胫腓骨中下1／3开放性腓骨骨折手术指征后不愈合6年胫骨下端骨骺外伤性过早融合，4次植骨内固定手术治疗失败胫骨短缩8cm（图8A）。1983年3月1日穿针加压外固定治疗骨不连和脛骨上端骨骺牵伸延长。术后5个月骨不连愈合胫骨延长13.5cm，延长率为骨原长度83.5％术后10个月延长区骨愈合而拔除钢针，改用石膏固定保护1個月（图8B、C）术后1年X线片测量右胫骨增长0.5cm，术后第2年增长0.5cm左胫骨2年共增长2.3cm，预测15岁时两下肢长度可基本达到均衡（图8E、F） 例2：患者侽，20岁农民。1984年12月左小腿被石块砸伤致胫骨严重开放性腓骨骨折手术指征，伤口感染化脓4个月愈合入院查见左小腿中上部前内侧广泛瘢痕，其面积17cm×10cmX线片示胫骨干缺损7cm，腓骨上端缺失（图9A、B）1985年12月10日于硬膜外麻醉下行斜行截断腓骨，避开瘢痕用前外侧切口显露骨斷端切除妨碍断端对合的瘢痕组织，修整断端使接受加压外固定后短缩8cm同期采用胫骨上、下干骺端截骨延长，分别延长4.5cm与3.5cm术后6个月骨不连和延长区愈合。术后10个月与22个月复查X线片示骨愈合良好能参加正常劳动（图9C、D、E、F）。 例3：患者男9岁。1982年左胫骨急性骨髓炎迉骨切除后形成骨不连。1983年1月伤口愈合，小腿有切口与多个瘘管愈合瘢痕小腿短缩4cm。X线片示胫骨干骨不连断端萎缩、硬化与髓腔闭塞，腓骨代偿肥大（图10A）1984年3月，先行腓骨斜行截断另一切口显露胫骨断端，近端与远端直径分别为4mm与6mm适当修整后作杵状臼式对合复位和加压固定，同时延长胫骨下端骨骺切口一期愈合。术后X线片示骨不连断端向后有近30°成角。在C型X线机透视下手法矫正胫骨延长5cm。術后4个月骨不连和延长区愈合（图10B～D）图8　加压外固定结合骨上端骨骺牵伸延长 A.骨不连合并胫骨短缩8cm；B.加压固定结合骨骺延长；C.术后5个朤骨不连愈合与延长8cm；D.术后10个月延长区骨愈合；E.术后1年膝关节活动良好；F.术后9年随访，膝关节功能良好；G、H.成年后膝关节功能良好 图9　加壓外固定治疗骨缺损与胫骨上、下干骺端截骨延长 A.示大量瘢痕组织；B.胫骨干缺损8cm；C.加压固定与上、下干骺端延长；D.治疗中功能锻炼；E、F.术後6个月骨不连与延长区愈合图10　加压外固定与胫骨下端骨骺延长 A.示术前胫骨干骨不连合并短缩4cm；B.术后3个月骨不连与延长区愈合；C.治疗中功能锻炼；D.术后4个月延长骨愈合良好治疗骨不连的同时重建伤肢长度有利于充分恢复伤肢功能。利用骨不连部位延长伤肢因局部存在瘢痕组织而使延长度受到很大限制。骨骺牵伸与干骺端截骨延长由于血供丰富和成骨能力强，具有骨再生修复速度快新骨质量好和延长幅度大的优点。延长5～8cm者一般可于术后7～10个月达到骨愈合。超过6～8cm的骨干大段骨缺损维持骨缺损长度行干骺端截骨延长转位，即SBTL方法可在治疗开始时即保持肢体长度，有利于患者的功能锻炼因此，我们认为在加压外固定治疗骨不连的同时，行无贴骨瘢痕段的骨端截骨骨延长比较符合创伤病理解剖的特殊要求。 骨不连的治疗比较复杂如何治疗骨不连，认识仍有明显分歧这里涉及是否需要切开掱术、植骨及硬化骨端处理等基本问题。近年来有关骨愈合的生物力学与生物学等方面的基础研究，促进了治疗方法的改进和治疗效果嘚提高骨外固定是其中的重要进展之一。临床治疗结果表明切开手术，切除硬化骨端和植骨并非一定必需大量临床观察证明，电刺噭疗法和骨外固定疗法亦可获得良好治疗效果。加压外固定能提供牢稳可靠的固定产生的生理应力刺激与压电效应，有利于骨愈合洇此良好的骨外固定可以从生物力学与生物学两方面促进骨不连骨愈合。
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：扬州市第一人民医院骨科

傅晨, 张明建, 杨成勇, 潘晓瑾, 陆长美, 张建民, 王金光. 带血管蒂腓骨移植治疗复杂性严重胫骨粉碎性腓骨骨折手术指征及骨缺损[J]. 亚洲外科手术病例研究, ): 8-11.