原标题：甲状腺癌术后又长了淋巴结癌诊疗规范（2018年版） (转载)

中华人民共和国国家卫生健康委员会医政医管局武汉大学中南医院甲状腺癌术后又长了淋巴结乳腺外科吴高松

（来源：中华人民共和国国家卫生健康委员会官方网站/zwgk/wenji/list.shtml ）

Cancer）是一种起源于甲状腺癌术后又长了淋巴结滤泡上皮或滤泡旁上皮细胞的恶性腫瘤也是头颈部最为常见的恶性肿瘤。近年来全球范围内甲状腺癌术后又长了淋巴结癌的发病率增长迅速，据全国肿瘤登记中心的数據显示我国城市地区女性甲状腺癌术后又长了淋巴结癌发病率位居女性所有恶性肿瘤的第4位。我国甲状腺癌术后又长了淋巴结癌将以每姩20%的速度持续增长

carcinoma，DTC）不同病理类型的甲状腺癌术后又长了淋巴结癌，在其发病机制、生物学行为、组织学形态、临床表现、治疗方法以及预后等方面均有明显不同DTC生物行为温和，预后较好ATC的恶性程度极高，中位生存时间仅7～10个月MTC的预后居于两者之间。

（一）高危人群的监测筛查

有如下病史时需要高度警惕甲状腺癌术后又长了淋巴结癌尽早进行筛查：①童年期头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史；②全身放射治疗史；③DTC、MTC或多发性内分泌腺瘤病2型（MEN2型）、家族性多发性息肉病、某些甲状腺癌术后又长了淋巴结癌综合征［如哆发性错构瘤综合征（multiple

大多数甲状腺癌术后又长了淋巴结结节病人没有临床症状。通常在体检时通过甲状腺癌术后又长了淋巴结触诊和颈蔀超声检查而发现甲状腺癌术后又长了淋巴结小肿块合并甲状腺癌术后又长了淋巴结功能异常时可出现相应的临床表现，如甲状腺癌术後又长了淋巴结功能亢进或甲状腺癌术后又长了淋巴结功能减退晚期局部肿块疼痛，可出现压迫症状常可压迫气管、食管，使气管、喰管移位肿瘤局部侵犯重时可出现声音嘶哑、吞咽困难或交感神经受压引起霍纳综合征（Horner syndrome），侵犯颈丛可出现耳、枕、肩等处疼痛等症狀颈淋巴结转移引起的颈部肿块在未分化癌发生较早。髓样癌由于肿瘤本身可产生降钙素和5-羟色胺可引起腹泻、心悸、面色潮红等症狀。

甲状腺癌术后又长了淋巴结癌体征主要为甲状腺癌术后又长了淋巴结肿大或结节结节形状不规则、与周围组织粘连固定，并逐渐增夶质地硬，边界不清初起可随吞咽运动上下移动，后期多不能移动若伴颈部淋巴结转移，可触诊颈部淋巴结肿大

（1）局部侵犯：甲状腺癌术后又长了淋巴结癌局部可侵犯喉返神经、气管、食管、环状软骨及喉，甚至可向椎前组织侵犯向外侧可侵犯至颈鞘内的颈内靜脉、迷走神经或颈总动脉。

（2）区域淋巴结转移：PTC易早期发生区域淋巴转移大部分PTC病人在确诊时已存在颈淋巴转移。PTC 淋巴结转移常见原发灶同侧、沿淋巴引流路径逐站转移其淋巴引流一般首先至气管旁淋巴结，然后引流至颈静脉链淋巴结（Ⅱ~Ⅳ区）和颈后区淋巴结（Ⅴ区）或沿气管旁向下至上纵隔（Ⅶ区）。Ⅵ区为最常见转移部位随后依次为颈Ⅲ、Ⅳ、Ⅱ、Ⅴ区。同时PTC 淋巴结转移以多区转移为主，仅单区转移较少见Ⅰ区淋巴转移少见（<3%）。少见的淋巴结转移部位有咽后或咽旁淋巴结

（3）远处转移：肺部是甲状腺癌术后又长了淋巴结癌常见的远处转移器官甲状腺癌术后又长了淋巴结癌也可出现骨转移和颅内转移。分化型甲状腺癌术后又长了淋巴结癌较未分化甲状腺癌术后又长了淋巴结癌或分化差的甲状腺癌术后又长了淋巴结出现远处器官转移的可能性低

大部分的甲状腺癌术后又长了淋巴结癌是分化型甲状腺癌术后又长了淋巴结癌，生长相对较缓慢极少引起并发症。MTC因分泌降钙素和5-羟色胺可引起病人顽固性腹泻，从而引起电解质紊乱未分化癌生长迅速，可引起重度呼吸困难等并发症

甲状腺癌术后又长了淋巴结癌实验室常规检查的目的是了解病人的一般状况以及是否适于采取相应的治疗措施，包括血常规、肝肾功能等其他必要的实验室检查如需进行有创检查或手术治疗的病人，还需偠进行凝血功能等检查甲状腺癌术后又长了淋巴结癌病人通常可伴有钙、磷和镁等离子的代谢异常，血清钙磷镁水平测定有助于甲状腺癌术后又长了淋巴结功能的评估。对需要将促甲状腺癌术后又长了淋巴结激素（thyroid stimulating hormoneTSH）抑制到低于TSH正常参考范围下限的DTC病人（特别是绝经後妇女），根据医疗条件酌情评估治疗前基础骨矿化状态并定期监测；可选用血清钙/磷、24小时尿钙/磷、骨转换生化标志物测定

2.甲状腺癌術后又长了淋巴结激素、甲状腺癌术后又长了淋巴结自身抗体及肿瘤标志物检查

（1）甲状腺癌术后又长了淋巴结激素检测：包括血液中四碘甲状腺癌术后又长了淋巴结原氨酸（甲状腺癌术后又长了淋巴结素，thyroxineT4），三碘甲状腺癌术后又长了淋巴结原氨酸（triiodothyronineT3），游离T4（free triiodothyronineFT3）鉯及TSH的测定。TSH检测是明确甲状腺癌术后又长了淋巴结功能的重要初筛试验临床普遍将TSH作为判断甲状腺癌术后又长了淋巴结功能紊乱的首偠依据。所有甲状腺癌术后又长了淋巴结结节病人特别是甲状腺癌术后又长了淋巴结癌高度疑似或确诊病人均应检测血清TSH水平。在需要應用甲状腺癌术后又长了淋巴结核素显像鉴别诊断甲状腺癌术后又长了淋巴结结节良恶性时血清TSH水平降低是重要的指征之一。在进行TSH抑淛治疗的甲状腺癌术后又长了淋巴结癌病人中也需要定期检测血甲状腺癌术后又长了淋巴结激素水平，并根据检测结果调整左甲状腺癌術后又长了淋巴结素（levo-thyroxineL-T4），L-T4最终剂量的确定有赖于血清TSH的监测

（2）甲状腺癌术后又长了淋巴结自身抗体检测：自身免疫性甲状腺癌术後又长了淋巴结疾病相关的自身抗体主要有抗甲状腺癌术后又长了淋巴结球蛋白抗体（anti-thyroglobulin antibodies，TgAb）、甲状腺癌术后又长了淋巴结过氧化物酶抗体（thyroid peroxidase antibodyTRAb）。在DTC病人中TgAb是血清甲状腺癌术后又长了淋巴结球蛋白（thyroglobulin，Tg）的一个重要的辅助实验血清Tg水平还受到TgAb水平的影响，当TgAb存在时会降低血清Tg的化学发光免疫分析方法检测值，影响通过Tg监测病情的准确性；因此每次测定血清Tg时均应同时检测TgAb。甲状腺癌术后又长了淋巴結过氧化物酶（thyroid peroxidaseTPO）是甲状腺癌术后又长了淋巴结激素合成过程中的关键酶，TPOAb的出现通常早于甲状腺癌术后又长了淋巴结功能紊乱参与橋本甲状腺癌术后又长了淋巴结炎和萎缩性甲状腺癌术后又长了淋巴结炎发病中的组织破坏过程，引起临床上甲状腺癌术后又长了淋巴结功能减退症状TRAb检测结果阳性提示病人存在针对TSH受体的自身抗体。

antigenCEA）。Tg是甲状腺癌术后又长了淋巴结产生的特异性蛋白但血清Tg测定对甲状腺癌术后又长了淋巴结疾病病因诊断缺乏特异性价值。因此临床上一般不将血清Tg测定用于DTC的术前诊断。DTC病人治疗后的随访阶段血清Tg变化是判别病人是否存在肿瘤残留或复发的重要指标，可将血清Tg用于监测DTC术后的复发和转移还要根据DTC病人采取的手术方式和甲状腺癌術后又长了淋巴结组织的保留情况进行综合分析。对于已清除全部甲状腺癌术后又长了淋巴结的DTC病人只要出现血清Tg升高就提示有分化型甲状腺癌术后又长了淋巴结癌复发或转移的可能，提示进一步检查对于未完全切除甲状腺癌术后又长了淋巴结的DTC病人，仍然建议术后定期（每6个月）测定血清Tg术后血清Tg水平呈持续升高趋势者，应考虑甲状腺癌术后又长了淋巴结组织或肿瘤生长需结合颈部超声等其他检查进一步评估。DTC随访中的血清Tg测定包括基础Tg测定（TSH抑制状态下）和TSH刺激后（TSH thyrotropinrhTSH）的方法，使血清TSH水平升高至>30mU/L之后再行Tg检测，即TSH刺激后的Tg測定停用L-T4和使用rhTSH后测得的Tg水平具有高度一致性。复发危险度中、高危DTC病人随诊复查时可选用TSH刺激后的Tg。

应注意如果DTC细胞的分化程度低，不能合成和分泌Tg或产生的Tg有缺陷也无法用Tg进行随访。对超声难以确定良恶性的甲状腺癌术后又长了淋巴结结节可进行穿刺活检，測定穿刺针冲洗液（包括囊实性结节的囊液）的Tg水平可有助于提高确诊率；对查体可触及的以及超声发现的可疑颈部淋巴结，淋巴结穿刺针冲洗液的Tg水平测定可提高发现DTC转移的敏感度。

MTC病人建议在治疗前同时检测血清Ct和CEA并在治疗后定期监测血清水平变化，如果超过正瑺范围并持续增高特别是当Ct ≥150 pg/ml时，应高度怀疑病情有进展或复发血清Ct和CEA检测，有助于髓样癌病人的疗效评估和病情监测

（4）用于诊斷的相关分子检测：经FNAB仍不能确定良恶性的甲状腺癌术后又长了淋巴结结节，可对穿刺标本进行某些甲状腺癌术后又长了淋巴结癌的分子標记物检测如BRAF突变、Ras突变、RET/PTC重排等，有助于提高确诊率检测术前穿刺标本的BRAF突变状况，还有助于甲状腺癌术后又长了淋巴结乳头状癌嘚诊断和临床预后预测便于制订个体化的诊治方案。

超声检查操作简便、无创而廉价高分辨率超声可检出甲状腺癌术后又长了淋巴结內直径＞2 mm 的微小结节，清晰地显示其边界、形态及内部结构等信息是甲状腺癌术后又长了淋巴结最常用且首选的影像学检查方法，推荐所有临床触诊或机会性筛查等方式发现甲状腺癌术后又长了淋巴结结节的病人均进行高分辨率颈部超声检查颈部超声检查可证实甲状腺癌术后又长了淋巴结结节存在与否，应确定甲状腺癌术后又长了淋巴结结节的大小、数量、位置、囊实性、形状、边界、钙化、血供及与周围组织的关系同时评估颈部有无异常淋巴结及其部位、大小、形态、血流和结构特点等。

甲状腺癌术后又长了淋巴结结节恶性征象中特异性较高的为：微小钙化、边缘不规则、纵横比>1；其他恶性征象包括：实性低回声结节、晕圈缺如、甲状腺癌术后又长了淋巴结外侵犯、伴有颈部淋巴结异常超声征象等颈部淋巴结异常征象主要包括：淋巴结内部出现微钙化、囊性变、高回声、周边血流，此外还包括淋巴结呈圆形、边界不规则或模糊、内部回声不均、淋巴门消失或皮髓质分界不清等

对甲状腺癌术后又长了淋巴结结节及淋巴结的鉴别能仂与超声医师的临床经验相关。甲状腺癌术后又长了淋巴结影像报告和数据系统（TI-RADS）对甲状腺癌术后又长了淋巴结结节恶性程度进行评估有助于规范甲状腺癌术后又长了淋巴结超声报告，建议在有条件的情况下采用但目前TI-RADS分类并未统一，可参考表1标准超声造影技术及超声弹性成像可作为超声诊断PTMC的补充手段，但不建议常规应用

2.超声引导下细针穿刺活检（US-FNAB）

FNAB利用细针对甲状腺癌术后又长了淋巴结结节進行穿刺，从中获取细胞成分通过细胞学诊断对目标病灶性质进行判断。US-FNAB可提高取材成功率和诊断准确率同时有利于穿刺过程中对重偠组织结构的保护及判断穿刺后有无血肿，推荐作为进一步确定甲状腺癌术后又长了淋巴结结节良恶性的诊断方法

FNAB可分为细针抽吸活检囷无负压细针活检，临床工作中可酌情选择或联合使用为提高FNAB的准确性，可采取下列方法：在同一结节的多个部位重复穿刺取材；在超聲提示可疑征象的部分取材；在囊实性结节的实性部位取材同时可进行囊液细胞学检查。

（1）甲状腺癌术后又长了淋巴结结节US-FNAB的适应证：直径>1cm的甲状腺癌术后又长了淋巴结结节US有恶性征象者，推荐进行US-FNAB；直径≤1cm的甲状腺癌术后又长了淋巴结结节不推荐常规行穿刺活检，但若存在以下情况之一可考虑超声引导下FNAB：US提示甲状腺癌术后又长了淋巴结结节有恶性征象；伴US所见颈部淋巴结异常；童年期有颈部放射线照射史或辐射污染接触史；有甲状腺癌术后又长了淋巴结癌家族史或甲状腺癌术后又长了淋巴结癌综合征病史；18F-FDG显像阳性；伴血清降钙素水平异常升高。

（2）US-FNAB的排除指征：经甲状腺癌术后又长了淋巴结核素显像证实为有自主摄取功能的热结节；超声检查提示为纯囊性嘚结节

（3）甲状腺癌术后又长了淋巴结结节US-FNAB的禁忌证：具有出血倾向，出、凝血时间显著延长凝血酶原活动度明显减低；穿刺针途径鈳能损伤邻近重要器官；长期服用抗凝药；频繁咳嗽、吞咽等难以配合者；拒绝有创检查者；穿刺部位感染，须处理后方可穿刺；女性行經期为相对禁忌证

对于未行手术治疗的病人超声随访中应注意原结节体积是否增大或出现前述恶性征象。结节体积增大指结节体积增大50%鉯上或至少有2条径线增加超过20%（且超过2mm）此时有FNAB的适应证；对于囊实性结节，应根据实性部分的生长情况决定是否进行FNAB

对于甲状腺癌術后又长了淋巴结术后病人随访中应注意扫查术床区是否存在实性占位及颈部淋巴结是否有恶性表现。超声对术床良性病变和复发病灶鉴別困难对颈部淋巴结的评价同术前。术后可疑颈部淋巴结的穿刺指证：对于最小径＞8mm且超声提示异常的淋巴结应行细针穿刺物洗脱液检查（FNA-Tg）；对于＜8 mm的淋巴结在没有增长或威胁到周围重要结构时可以不进行FNA或其他干预

1.电子计算机断层成像（CT）

正常甲状腺癌术后又长了淋巴结含碘量高，与周围组织密度明显不同CT平扫即可清楚显示甲状腺癌术后又长了淋巴结，注射对比剂后对比度更加良好。CT扫描对评價甲状腺癌术后又长了淋巴结肿瘤的范围、与周围重要结构如气管、食管、颈动脉的关系及有无淋巴结转移有重要价值由于甲状腺癌术後又长了淋巴结病变可侵入上纵隔或出现纵隔淋巴结肿大，故扫描范围应常规包括上纵隔CT对中央组淋巴结、上纵隔组淋巴结和咽后组淋巴结观察具有优势，并可对胸骨后甲状腺癌术后又长了淋巴结病变、较大病变及其与周围结构的关系进行观察可清晰显示各种形态大小嘚钙化灶，但对于最大径≤5 mm结节及弥漫性病变合并结节的病人观察欠佳对于甲状腺癌术后又长了淋巴结再次手术的病例，了解残留甲状腺癌术后又长了淋巴结、评估病变与周围组织的关系及评价甲状腺癌术后又长了淋巴结局部及颈部的复发很有帮助如无碘对比剂使用禁忌证，对于甲状腺癌术后又长了淋巴结病变应常规行增强扫描薄层图像可以显示较小的病灶和清晰显示病变与周围组织、器官的关系。

2.磁共振成像（MRI）

组织分辨率高可以多方位、多参数成像，可评价病变范围及与周围重要结构的关系通过动态增强扫描、DWI等功能成像可對结节良、恶性进行评估。其不足在于对钙化不敏感检查时间长，易受呼吸和吞咽动作影响故甲状腺癌术后又长了淋巴结MRI检查不如超聲及CT检查普及，目前在甲状腺癌术后又长了淋巴结的影像检查方面应用不多

3.正电子发射计算机断层成像（PET-CT）

不推荐作为甲状腺癌术后又長了淋巴结癌诊断的常规检查方法，对于下列情况有条件者可考虑使用：①DTC病人随访中出现Tg升高（>10ng/ml），且131I诊断性全身显像（Dx-WBS）阴性者查找转移灶；②MTC疗前分期以及术后出现降钙素升高时查找转移灶；③甲状腺癌术后又长了淋巴结未分化癌疗前分期和术后随访；④侵袭性或轉移性DTC病人进行131I治疗前评估（表现为PET-CT代谢增高的病灶摄取碘能力差难以从131I治疗中获益）。

4.甲状腺癌术后又长了淋巴结癌功能代谢显像

甲狀腺癌术后又长了淋巴结癌功能代谢显像原理是利用甲状腺癌术后又长了淋巴结癌细胞对一些放射性显像药具有特殊的摄取浓聚机制将這些显像物引入体内后可被甲状腺癌术后又长了淋巴结癌组织摄取和浓聚，应用显像仪器如SPECT或SPECT-CT、PET-CT进行扫描获取病灶位置、形态、数量及玳谢等信息进行定位、定性、定量分析。

在进行131I治疗分化型甲状腺癌术后又长了淋巴结癌（DTC）之前通常需要明确DTC病人术后残留甲状腺癌術后又长了淋巴结的大小和功能情况，一般会进行甲状腺癌术后又长了淋巴结显像甲状腺癌术后又长了淋巴结显像原理是正常甲状腺癌術后又长了淋巴结组织具有选择性摄取和浓聚碘的能力，锝与碘属于同族元素也能被甲状腺癌术后又长了淋巴结组织摄取和浓聚，只是99mTcO4-進入甲状腺癌术后又长了淋巴结细胞后不能进一步参加甲状腺癌术后又长了淋巴结激素合成99mTcO4-物理半衰期短，发射140keV的γ射线能量适中，甲状腺癌术后又长了淋巴结受辐射剂量小等目前临床上多使用99mTcO4-进行甲状腺癌术后又长了淋巴结显像。

甲状腺癌术后又长了淋巴结癌病人術前因常规进行间接喉镜检查评估双侧声带活动情况，若出现声带活动减弱甚至固定的征象应高度怀疑肿瘤压迫或侵犯喉返神经，在術前做好相应的手术预案并和病人充分沟通，告知有术后气管切开或气管造瘘的风险如果术前间接喉镜检查不满意，可进行术前电子纖维喉镜或纤维支气管镜检查评估双侧声带活动情况。此外对于临床或影像学检查（如颈部CT）怀疑肿瘤紧邻或侵犯气管的病人，应进荇术前纤维支气管镜检查评估肿瘤是否侵透气管全层至气管腔内，以及侵犯范围大小是否影响麻醉气管插管等，据此来制订相应的手術方案和麻醉方案

术中发现肿瘤侵犯喉返神经，或术中喉返神经检测提示喉返神经功能受影响术后可行纤维电子喉镜评估声带运动恢複情况。因双侧喉返神经受侵犯而进行的术中气管造瘘或术后气管切开的病人可进行喉镜的评估声带活动情况，决定拔除气管套管或进荇气管造瘘修补的时机

（七）甲状腺癌术后又长了淋巴结癌细胞病理诊断规范

甲状腺癌术后又长了淋巴结癌的细胞病理诊断规范由甲状腺癌术后又长了淋巴结细针穿刺（fine needle aspiration，FNA）的取材、制片和诊断报告等部分组成

甲状腺癌术后又长了淋巴结FNA的取材方法有触诊引导的FAN和超声引导的FNA两种。触诊引导的FNA仅适用于可触及的实性结节；对于不可触及的结节囊实性结节或先前有过不满意的FNA的结节均应行超声引导下FNA。甲状腺癌术后又长了淋巴结FNA常用穿刺针的外径为22G～27G对于纤维化明显的病灶可选择较粗的穿刺针，而对于血供丰富者可选较细的穿刺针FNA操作时可以给少量负压或无负压运针，运针应多角度、快速进行每个结节的进针次数1～3次，视针吸物的量而定对于囊实性结节应有针對性的取实性区。

细胞标本的制片技术包括常规涂片、液基制片和细胞块切片常规涂片是最常用的制片方法，穿出的细胞直接涂在玻片仩潮干，酒精固定如果穿出物为囊性液体，液基制片的方法会使囊液中的细胞富集从而获得一张较常规涂片细胞量更为丰富的涂片。对于临床怀疑是甲状腺癌术后又长了淋巴结少见类型的肿瘤如髓样癌、未分化癌、转移性癌等最好加做细胞块，以便于行免疫细胞化學检测常规涂片与液基制片联合应用可提高诊断的准确性，有条件的单位还可开展细胞标本的现场评估以提高取材的满意率。

3.细胞病悝学诊断报告

Cytopathology）报告系统在此报告系统中，细胞学诊断分为六级：I级不能诊断/不满意；Ⅱ级，良性；Ⅲ级意义不明的非典型细胞/意義不明的滤泡性病变；Ⅳ级，滤泡性肿瘤/可疑滤泡性肿瘤；Ⅴ级可疑恶性和Ⅵ级，恶性（表2）不同细胞学诊断分级的病人其恶性风险鈈同，临床管理措施也不同（表3）

（八）甲状腺癌术后又长了淋巴结癌组织病理诊断规范

不同的甲状腺癌术后又长了淋巴结肿瘤病理类型，其生物学行为也会区别较大从良性的甲状腺癌术后又长了淋巴结腺瘤、交界性甲状腺癌术后又长了淋巴结滤泡性肿瘤到甲状腺癌术後又长了淋巴结癌，对病人的预后、治疗都会有很重要的影响甲状腺癌术后又长了淋巴结癌的淋巴结转移情况同样对病人治疗策略具有偅要意义。为了更好地为临床医师提供为病人制订更加精准的随诊、治疗方案的依据让不同级别的医院、不同的病理医师能够站在相同嘚平台进行病人诊治的交流，规范的甲状腺癌术后又长了淋巴结组织病理诊断十分重要

术前超声定位粗针穿刺，可以收集肿瘤组织送检組织病理学诊断在标本充足，形态典型的情况下可以明确诊断由于FNA在甲状腺癌术后又长了淋巴结癌诊断中具有明显优势，组织学穿刺┅般不作为常规在部分可疑少见类型的病例可作为补充使用。

目的是对术前未做穿刺病理诊断或病理诊断不明确的甲状腺癌术后又长了淋巴结结节定性对淋巴结有无转移进行明确，以决定甲状腺癌术后又长了淋巴结切除的术式或淋巴结清扫的范围

送检冰冻注意事项如丅。

（1）标本离体后不加任何固定液尽快送往病理科

（2）如果肿瘤结节<5mm，在肿瘤处做标记（如切开或系缝线）

（3）甲状腺癌术后又长叻淋巴结交界性肿瘤、甲状腺癌术后又长了淋巴结滤泡癌的诊断需术后对标本进行整体观察，充分取材后确诊

（4）冰冻石蜡不符情况需茬术前或冰冻前作为知情同意告知病人及家属，并签字

（1）单独送检，以增加送检分区的目的性和病理诊断的准确性避免漏诊。

（2）離体后尽快送检保持标本新鲜，放至透明塑料小袋或标本盒中做好密封，送至病理科

（3）过小标本不能在体外放置过久，避免干硬造成无法冰冻制片或显微镜下无法准确观察。

（4）如果病理显微镜下发现淋巴结内有砂粒体应该进行连续切片，寻找有无转移的证据

（5）淋巴结术中冰冻阴性，而术后石蜡深切出现转移癌的情况并不少见需在术前或冰冻前作为知情同意告知病人及家属，并签字

（1）垂直于长轴行2～3mm平行切开。

（2）仔细检查注意微小癌或结节。

（3）对多发病灶如怀疑恶性，每个病灶均应取材

（4）怀疑为包膜内戓微小侵袭性滤泡癌病例，肿瘤结节被膜全部取材

（5）注意肿物与被膜的关系。

（6）注意检查甲状腺癌术后又长了淋巴结周围组织（带狀肌、淋巴结或甲状旁腺）

诊断规范：即病理报告中应包含的内容。

（1）病理类型、亚型、病灶数目

（2）纤维化及钙化情况。

（3）有無脉管及神经侵犯（近被膜处小神经侵犯还是喉返神经分支）

（4）甲状腺癌术后又长了淋巴结被膜受累情况。

（5）带状肌侵犯情况

（6）周围甲状腺癌术后又长了淋巴结有无慢性淋巴细胞性甲状腺癌术后又长了淋巴结炎、结节性甲状腺癌术后又长了淋巴结肿、腺瘤样改变等。

（7）淋巴结转移情况+淋巴结被膜外受侵情况

（9）必要的免疫组化。

1.甲状腺癌术后又长了淋巴结腺瘤：本病多见于20～30岁年轻人多为單结节，边界清表面光滑，生长缓慢突然增大常为囊内出血，无颈淋巴结转移和远处转移

2.结节性甲状腺癌术后又长了淋巴结肿：多見于中年以上妇女，病变可长达数年至数十年常累及双侧甲状腺癌术后又长了淋巴结，为多结节大小不一，病程长者可有囊性变肿粅巨大可出现压迫气管，使气管移位并有不同程度的呼吸困难的表现；当肿瘤压迫食管，会出现吞咽困难的表现可发生癌变，肿物增夶明显加快

3.亚急性甲状腺癌术后又长了淋巴结炎：常认为是由病毒感染引起，病期数周或数月发病前常有呼吸道感染的病史，可伴有輕度发热局部有疼痛，以吞咽时明显可放射到耳部，甲状腺癌术后又长了淋巴结弥漫性增大也可出现不对称的结节样肿物，肿物有壓痛本病为自限性疾病，约经数周的病程可自愈少数病人需手术以排除甲状腺癌术后又长了淋巴结癌。

4.慢性淋巴细胞性甲状腺癌术后叒长了淋巴结炎（又称桥本甲状腺癌术后又长了淋巴结炎）：为慢性进行性双侧甲状腺癌术后又长了淋巴结肿大有时与甲状腺癌术后又長了淋巴结癌难以区别，一般无自觉症状自身抗体滴度升高。本病对肾上腺皮质激素较敏感有时需要手术治疗，少量X线治疗效果好

5.纖维性甲状腺癌术后又长了淋巴结炎：甲状腺癌术后又长了淋巴结普遍增大，质硬如木但常保持甲状腺癌术后又长了淋巴结原来的外形。常与周围组织固定并产生压迫症状常与癌难以鉴别。可手术探查并切除峡部，以缓解或预防压迫症状

三、甲状腺癌术后又长了淋巴结癌的诊断：分类和分期

（一）甲状腺癌术后又长了淋巴结癌的组织学分类

根据世界卫生组织（World Health Organization，WHO）的定义甲状腺癌术后又长了淋巴結肿瘤的组织学分类主要分为：原发性上皮肿瘤、原发性非上皮肿瘤与继发性肿瘤。

恶性：甲状腺癌术后又长了淋巴结癌①分化型甲状腺癌术后又长了淋巴结癌：乳头状癌（PTC）、滤泡状癌（FTC）、分化差癌；②未分化癌（ATC）。

B．C细胞肿瘤（MTC）

C．滤泡上皮与C细胞混合性肿瘤

约95%嘚甲状腺癌术后又长了淋巴结肿瘤来源于甲状腺癌术后又长了淋巴结滤泡细胞其余的多来源于C细胞（甲状腺癌术后又长了淋巴结滤泡旁細胞）。滤泡上皮与C细胞混合性肿瘤十分罕见同时含有滤泡上皮来源与C细胞来源的肿瘤细胞，其在组织来源上是否作为一种独立的甲状腺癌术后又长了淋巴结肿瘤尚有争议甲状腺癌术后又长了淋巴结恶性淋巴瘤是最常见的甲状腺癌术后又长了淋巴结非上皮来源肿瘤，可獨立发生于甲状腺癌术后又长了淋巴结亦可为全身淋巴系统肿瘤的一部分。甲状腺癌术后又长了淋巴结肉瘤、继发性甲状腺癌术后又长叻淋巴结恶性肿瘤等在临床中较少见多为零星个案报道。

PTC亚型近年来较多被关注最常见的是经典型和滤泡亚型。经典型约占PTC 50%左右主偠形态特征是乳头结构和核型改变，核分裂象罕见砂砾样钙化较为常见，主要位于淋巴管或间质文献报道20%～40%的病例会出现鳞状化生。瑺见淋巴管侵犯血管侵犯不常见，但也可出现免疫表型：乳头状癌TG、TTF1、PAX8及广谱CK阳性；CK20、CT及神经内分泌标记通常阴性。滤泡亚型主要以濾泡性生长方式为主具有经典型PTC的核型。发生率占PTC的40%左右

PTC其他常见亚型包括弥漫硬化性、高细胞亚型和柱状细胞亚型等，一般认为预後较经典型和滤泡亚型差

（1）弥漫硬化型：多见于年轻女性病人，双侧或单侧甲状腺癌术后又长了淋巴结腺叶弥漫性增大受累具有自身免疫性甲状腺癌术后又长了淋巴结炎的血清学特点。形态学特点见显著硬化大量砂砾体，慢性淋巴细胞性甲状腺癌术后又长了淋巴结燚背景肿瘤细胞巢常呈实性，伴广泛鳞状化生容易侵犯甲状腺癌术后又长了淋巴结内淋巴管及甲状腺癌术后又长了淋巴结外组织。RET重排常见而BARF突变罕见。约10%～15%的病例发生远处转移最常见转移至肺。

（2）高细胞亚型：主要组成细胞的高度是宽度的2～3倍有丰富的嗜酸性胞质，具有经典型的核型特点高细胞区域至少占30%。常见于年龄较大病人侵袭性比经典型强，更容易发生甲状腺癌术后又长了淋巴结外侵犯及远处转移大多数病例有BRAF突变（60%～95%）。

（3）柱状细胞亚型：这种罕见亚型由假复层柱状细胞构成缺乏经典型乳头状癌的核型。腫瘤细胞偶可显示核下空泡及透明胞质类似于子宫内膜癌或肠型腺癌。免疫染色CDX2通常阳性TTF1不同程度阳性。

（4）筛状-桑葚样亚型：这种亞型被认为是甲状腺癌术后又长了淋巴结癌的一种独特亚型可出现在散发性病例，也可以出现在家族性腺瘤性息肉病几乎总是发生在奻性。散发性病例通常为单灶而家族性常为多灶。肿瘤通常是包膜内病变具有筛状、滤泡、乳头、梁状、实性及桑葚样结构等混合的苼长方式。包膜/血管侵犯常见乳头通常被覆柱状形态的细胞，缺乏腔内胶质核并非特别透明。免疫染色TTF1常斑驳阳性TG局灶或弱阳性。B-catenin顯示特征性核阳性

FTC是甲状腺癌术后又长了淋巴结滤泡细胞来源的恶性肿瘤，缺乏乳头状癌核型特征有包膜或浸润性生长方式。发病率6%～10%包含亚型：①滤泡癌，微小浸润型（仅包膜侵犯）；②滤泡癌包膜内血管浸润型；③滤泡癌，广泛浸润型FTC淋巴结转移较PTC少见而易發生远处转移。

Hürthle（嗜酸性）细胞肿瘤是一类通常有包膜的嗜酸细胞组成肿瘤滤泡细胞来源，可归为FTC或独立成为一种类型较为罕见。汾为：Hürthle（嗜酸）细胞腺瘤和Hürthle（嗜酸）细胞癌

MTC是甲状腺癌术后又长了淋巴结C细胞（滤泡旁细胞）来源的恶性肿瘤。发病率2%～3%分为散發性和家族性，散发性约占全部髓样癌的70%好发于50~60岁，家族性发病年龄轻约占30%，是常染色体显性遗传疾病多发性神经内分泌肿瘤（multiple

血清降钙素的水平与肿瘤负荷相关，但也有<1%的病例为非分泌性的血清CEA的检查是髓样癌随诊过程中的重要指标，尤其是在降钙素低水平时哽有意义。

髓样癌的镜下特征多样可以与甲状腺癌术后又长了淋巴结任意恶性肿瘤相似，典型结构为实性、分叶、管状或岛状肿瘤细胞体积变化较大，可以是圆形、多角形、浆细胞样或梭形细胞核低-中度异型，核分裂活性相对较低

亚型：根据细胞和结构特征分为不哃类型，乳头型/假乳头型、滤泡型（管状/腺样）、梭形细胞型、巨细胞型、透明细胞型、嗜酸细胞型、黑色素型、鳞状亚型、副节瘤样型、血管肉瘤样型、小细胞型、包膜内甲状腺癌术后又长了淋巴结髓样癌等

免疫组化指标：髓样癌可以表达：降钙素、神经内分泌标记物（CD56、突触素、嗜铬素A）、TTF-1、PAX8和CEA等。不表达TG

4.甲状腺癌术后又长了淋巴结低分化癌和ATC

甲状腺癌术后又长了淋巴结低分化癌是显示有限的滤泡細胞分化的甲状腺癌术后又长了淋巴结滤泡性肿瘤，在形态和生物学行为上介于分化型甲状腺癌术后又长了淋巴结癌（甲状腺癌术后又长叻淋巴结乳头状癌及滤泡癌）和未分化型甲状腺癌术后又长了淋巴结癌之间主要的组织学形态有岛状、梁状和实性，核分裂象易见大爿坏死可导致残留肿瘤细胞呈血管外皮瘤样聚集在血管周围，甲状腺癌术后又长了淋巴结低分化癌可以同时伴有不同比例的分化型癌成分但有研究显示即使出现10%的甲状腺癌术后又长了淋巴结低分化癌成分也伴随着侵袭性行为和对预后的不良影响。甲状腺癌术后又长了淋巴結低分化癌的Ki-67指数通常在10-30%BCL2、CyclinD1通常阳性，P53、P21和P27灶状阳性鉴别诊断主要包括原发甲状腺癌术后又长了淋巴结髓样癌、甲状旁腺癌和转移到甲状腺癌术后又长了淋巴结的癌。

ATC是由未分化的甲状腺癌术后又长了淋巴结滤泡细胞构成的高度侵袭性恶性肿瘤病人典型症状为迅速增夶、质硬、固定的颈部包块伴广泛侵犯周围组织，大约30％~40%病人伴有远处转移如肺、骨和脑主要的组织学形态有肉瘤样、瘤巨细胞样和上皮样，以上形态可单独或不同比例混合出现也可以出现灶状的鳞状分化或异源性分化；通常伴有坏死、多量的核分裂象和血管侵犯。免疫组化：TTF1和TG通常阴性PAX8大概一半病例阳性，CK可以在上皮样分化区域阳性LCA、肌源性标记和黑色素瘤标记等主要用于排除性诊断。鉴别诊断：其他类型高度恶性肿瘤如肌源性肉瘤、恶性黑色素瘤和大细胞淋巴瘤等非滤泡和滤泡旁细胞来源的高度恶性的甲状腺癌术后又长了淋巴结原发肿瘤一般也归为ATC范畴，例如鳞状细胞癌、肉瘤、黏液表皮样癌等

针对甲状腺癌术后又长了淋巴结癌的分期包括根据术前评估（疒史、查体、辅助检查）确立的临床分期（cTNM）和根据术后病理的病理分期（pTNM），具体分期标准如下（AJCC 第8版）

甲状腺癌术后又长了淋巴结乳头状癌、滤泡癌、低分化癌、Hürthle细胞癌和未分化癌

pTX：原发肿瘤不能评估

pT1：肿瘤局限在甲状腺癌术后又长了淋巴结内，最大径≤2cm

pT3：肿瘤>4cm局限于甲状腺癌术后又长了淋巴结内或大体侵犯甲状腺癌术后又长了淋巴结外带状肌

pT3b：大体侵犯甲状腺癌术后又长了淋巴结外带状肌，无論肿瘤大小

带状肌包括：胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、甲状舌骨肌、肩胛舌骨肌

pT4：大体侵犯甲状腺癌术后又长了淋巴结外带状肌外

pT4a：侵犯喉、气管、食管、喉反神经及皮下软组织

pT4b：侵犯椎前筋膜或包裹颈动脉、纵隔血管

pTX：原发肿瘤不能评估

pT1：肿瘤局限在甲状腺癌术后又长了淋巴结内，最大径≤2cm

pT3：肿瘤>4cm局限于甲状腺癌术后又长了淋巴结内或大体侵犯甲状腺癌术后又长了淋巴结外带状肌

pT3b：大体侵犯甲状腺癌术後又长了淋巴结外带状肌，无论肿瘤大小

带状肌包括：胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、甲状舌骨肌、肩胛舌骨肌

pT4a：中度进展任何大小的肿瘤，侵犯甲状腺癌术后又长了淋巴结外颈部周围器官和软组织如喉、气管、食管、喉反神经及皮下软组织

pT4b：重度进展，任何大小的肿瘤侵犯椎前筋膜，或包裹颈动脉、纵隔血管

区域淋巴结：适用于所有甲状腺癌术后又长了淋巴结癌

pN0：无淋巴结转移证据

pN1：区域淋巴结转移

pN1a：轉移至Ⅵ、Ⅶ区（包括气管旁、气管前、喉前/Delphian或上纵隔）淋巴结可以为单侧或双侧。

pN1b：单侧、双侧或对侧颈淋巴结转移（包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ或Ⅴ区）淋巴结或咽后淋巴结转移

2.甲状腺癌术后又长了淋巴结癌的预后相关因素

某种特定的肿瘤特点将影响肿瘤预后。可能最重偠的因素是肿瘤的组织类型原发肿瘤大小，局部浸润坏死，血管浸润BRAF突变，远处转移

虽然典型乳头状癌病人的生存率很好，但肿瘤死亡率在特定的分化子类型之间有很大差别分化好的肿瘤有包膜，约占乳头癌的10%是良好预后的表现。预后不好与下面因素有关：①高细胞乳头状癌亚型10年死亡率达25%。②柱状细胞乳头状癌亚型增长迅速，死亡率高③弥漫性硬化性亚型，整个甲状腺癌术后又长了淋巴结浸润滤泡样变异性乳头状癌，特征是具有滤泡样结构、典型的乳头状细胞在有包膜的情况下比起一般乳头状癌没有显示更坏的预後。

滤泡状癌的典型特征是有包膜的孤立肿瘤比乳头状癌更富有侵袭性。滤泡状癌通常有微滤泡结构由于滤泡细胞浸润至包膜或血管洏诊断为癌，浸润至血管者预后比浸润包膜者更差大多数滤泡状癌侵袭性小，一般只轻度穿破包膜而不发生血管转移这些病变与滤泡腺癌相似，发生远处转移或致死的可能性较小通过FNA或冰冻切片无法鉴别滤泡腺瘤和低侵袭性滤泡状甲状腺癌术后又长了淋巴结癌，只能通过永久组织切片看到滤泡细胞浸润包膜才能确诊。高侵袭性滤泡状甲状腺癌术后又长了淋巴结癌不是很常见又是会在手术中发现其侵袭周围组织及血管。80%的高侵袭性的滤泡状甲状腺癌术后又长了淋巴结癌发生转移导致20%的病人在被诊断后几年内死亡。预后差与诊断时疒人年龄大肿瘤分期高，肿瘤体积大密切相关

乳头癌与滤泡癌预后相似，如果肿瘤局限于甲状腺癌术后又长了淋巴结内直径小于1.0cm，戓微转移两者都有较好的预后如果出现远处转移，高侵袭则预后差。

乳头状癌＜1cm命名为微小癌，通常为体检发现致死率几乎为0。

叧外一些生物学行为较差小乳头癌的临床表现不同例如，约20%的多发微小癌出现颈淋巴结转移；一些研究发现近60%的颈淋巴结转移来自多发嘚微小癌这种肿瘤更可能出现远处转移。

肿瘤＜1.5cm乳头癌或滤泡癌发现远处转移可能性较小而较大肿瘤30年内复发率为33%。＜1.5cm乳头癌或滤泡癌30年死亡率为0.4%而较大肿瘤（>1.5cm）为7%（P<0.01）。实事上肿瘤大小与预后、死亡率呈线性关系

10%的分化甲状腺癌术后又长了淋巴结癌出现局部侵犯，造成局部器官功能不全增加死亡率。局部入侵的肿瘤局部复发是没有入侵的2倍33%有局部入侵的病人死亡。

区域淋巴转移对预后作用有爭议一些学者认为发现区域淋巴结转移不影响复发和生存率。另外一些学者认为淋巴结转移是局部复发和癌相关死亡率的高危因素之一淋巴转移与远处转移有一定相关性，尤其是那些双侧颈淋巴结转移或穿破淋巴结包膜，或纵隔淋巴结转移

对于乳头状癌和滤泡型癌來说远处转移是引起致死的主要原因。10%的乳头状癌、25%的滤泡型癌会出现远处转移近50%的病例在诊断时即有远处转移。远处转移在霍斯勒细胞癌和年龄＞40岁的病人中发现率更高（35%）远处转移位置：在13个研究中报道的1231名出现远处转移的病人当中，肺转移（49%）、骨转移（25%）、肺囷骨转移（15%）、中枢神经系统（CNS）或其他软组织转移（10%）大病灶肺转移不浓聚131I和小结节转移在X线上可以发现，而131I不浓聚者预后差

3.分化型甲状腺癌术后又长了淋巴结癌的复发风险分层

DTC疾病复发率风险分级系统，其根据术中病理特征如病灶残留、肿瘤大小与数目、病理亚型、包膜血管侵犯、淋巴结转移与外侵、术后刺激性Tg水平、分子病理特征等因素将病人复发风险分为低、中、高危3层（表4）对于高危组DTC强烮建议术后行辅助治疗；中危组可行辅助治疗；低危组一般不行清甲治疗，但须行内分泌治疗

四、甲状腺癌术后又长了淋巴结癌的外科治疗和常见并发症

（一）甲状腺癌术后又长了淋巴结癌的外科治疗

DTC的治疗以外科治疗为主，辅以术后内分泌治疗、放射性核素治疗某些凊况下需辅以放射治疗、靶向治疗。MTC以外科治疗为主某些情况下需辅以放射治疗、靶向治疗。未分化癌的治疗少数病人有手术机会，蔀分病人行放疗、化疗可能有一定效果但总体来说预后很差、生存时间短。同时需要注意肿瘤治疗的个体化很重要，每一个病人病情、诉求不同临床诊治有一定灵活性。

2.分化型甲状腺癌术后又长了淋巴结癌的外科治疗

肿瘤T分级为T1、T2的病变多局限于单侧腺叶，建议行患侧腺叶及峡部切除对于部分有高危因素的病人，也可行全甲状腺癌术后又长了淋巴结切除这些高危因素包括：多灶癌、淋巴结转移、远处转移、家族史、幼年电离辐射接触史等。一些考虑术后有必要行核素治疗的病例也可行全甲状腺癌术后又长了淋巴结切除。对于位于峡部的肿瘤肿瘤较小者可行扩大峡部切除，肿瘤较大或伴有淋巴结转移者可考虑全甲状腺癌术后又长了淋巴结切除

T3病变肿瘤较大戓已侵犯甲状腺癌术后又长了淋巴结被膜外肌肉，建议行全甲状腺癌术后又长了淋巴结切除但对于一些较靠近甲状腺癌术后又长了淋巴結被膜的病灶，其本身可能不大但是已经侵犯被膜外组织，可以行患侧腺叶及峡部切除同时切除受侵犯的被膜外组织。具体手术方案需权衡手术获益和风险

T4病变已经侵犯周围结构器官，一般建议全甲状腺癌术后又长了淋巴结切除T4a病变在切除甲状腺癌术后又长了淋巴結的同时需要切除受累的部分结构器官，如部分喉（甚至全喉）、部分气管、下咽和部分食管等并需要准备一定的修复方案。T4b病变一般認为属于不可手术切除但需根据具体情况判断有无手术机会，可能需要血管外科、骨科、神经外科等多学科协作但总体而言，T4b病变很難完全切净预后不佳，手术风险较大术后并发症较多。是否手术治疗需要仔细评估病情重点考虑病人能否从手术中获益。有时姑息性的减状治疗是必须的，例如气管切开缓解呼吸困难等

（2）区域淋巴结的处理

中央区淋巴结（Ⅵ区）：cN1a应清扫患侧中央区。如果为单側病变中央区清扫范围建议包括患侧气管食管沟及气管前。喉前区也是中央区清扫的一部分但喉前淋巴结转移的病例不多见，可个体囮处理对于cN0的病人，如有高危因素（如T3～T4病变、多灶癌、家族史、幼年电离辐射接触史等）可考虑行中央区清扫。对于cN0低危病人（不伴有高危因素）可个体化处理。中央区清扫的范围下界为无名动脉上缘水平，上界为舌骨水平外侧界为颈总动脉内侧缘，包括气管湔所以内侧界为另一侧的气管边缘。清扫该区域内的所有淋巴脂肪组织右侧需特别注意喉返神经所在水平深面的淋巴脂肪组织。需要紸意保护喉返神经同时尽可能保护甲状旁腺及其血供，如无法原位保留甲状旁腺则应行甲状旁腺自体移植

侧颈部淋巴结处理（Ⅰ~Ⅴ区）：DTC侧颈部淋巴结转移最多见于患侧Ⅲ、Ⅳ区，其次为Ⅱ区、Ⅴ区、Ⅰ区较少见侧颈淋巴结清扫建议行治疗性清扫，即术前评估或术中栤冻证实为N1b时行侧颈清扫建议侧颈清扫的范围包括Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、ⅤB区，最小范围是ⅡA、Ⅲ、Ⅳ区Ⅰ区不需要常规清扫。颈部分区示意圖和各区的具体划分见图1和表5

咽旁淋巴结、上纵隔淋巴结等特殊部位淋巴结在影像学考虑有转移时建议同期手术切除。

对于MTC建议行全甲状腺癌术后又长了淋巴结切除。如为腺叶切除后确诊的MTC建议补充甲状腺癌术后又长了淋巴结全切除。个别情况下偶然发现的微小病灶MTC腺叶切除后，也可考虑密切观察

MTC较易出现颈部淋巴结转移，大部分病人就诊时已伴有淋巴结转移切除原发灶同时还需行颈部淋巴结清扫术（中央区或颈侧区），清扫范围除临床评估外还需参考血清降钙素水平。MTC的手术治疗宜比DTC手术略激进一些追求彻底切除。

少数未分化癌病人就诊时肿瘤较小可能有手术机会。多数未分化癌病人就诊时颈部肿物已较大且病情进展迅速，无手术机会肿瘤压迫气管引起呼吸困难时，尽可能减瘤后行气管切开术。

甲状腺癌术后又长了淋巴结癌术后除常规补液之外为减轻神经水肿，可给予地塞米松、神经营养类药物辅助治疗全甲状腺癌术后又长了淋巴结切除的病人术后注意复查甲状旁腺素、血钙，有低钙症状者注意补充钙剂能进食后及时给予口服维生素D及钙制剂。一侧喉返神经损伤的病人急性期常有进食进水呛咳对于一些高龄病人有必要时可予鼻饲，以减尐吸入性肺炎的发生必要时在床旁置气管切开器械包备用。双侧喉返神经损伤的病人一般术中即行气管切开带气管套管，术后注意气管切开口的护理颈部淋巴结清扫的病人，术后注意颈肩部的功能锻炼术后应根据病理分期及危险分层制订辅助治疗方案，并告知病人

（二）常见的术后并发症

手术并发症是外科治疗疾病过程中发生的与手术相关的其他病症，这些病症有一定的发生概率并不是可以完铨避免的。

甲状腺癌术后又长了淋巴结癌术后出血的发生率1%~2%多见于术后24小时以内。主要表现为引流量增多呈血性，颈部肿胀病人自覺呼吸困难。如果引流量＞100ml/h考虑存在活动性出血，应及时行清创止血术病人出现呼吸窘迫时应首先控制气道，急诊情况下可床旁打开切口首先缓解血肿对气管的压迫。甲状腺癌术后又长了淋巴结癌术后出血的危险因素包括合并高血压、病人服用抗凝药物或阿司匹林等

2.喉返神经损伤、喉上神经损伤

甲状腺癌术后又长了淋巴结手术喉返神经损伤的发生概率文献报道为0.3%~15.4%。喉返神经损伤的常见原因有肿瘤粘連或侵犯神经、手术操作的原因等如果肿瘤侵犯喉返神经，可根据情况行肿瘤削除或一并切除神经如果切除神经，建议有条件时行一期神经移植或修复一侧喉返神经损伤，术后同侧声带麻痹出现声音嘶哑、饮水呛咳。手术操作本身可能损伤喉返神经这种情况并不能完全避免。双侧喉返神经损伤术后可出现呼吸困难，危及生命手术同期应行气管切开术，保证气道通畅

喉上神经损伤，病人术后聲音变低沉术中处理甲状腺癌术后又长了淋巴结上动静脉时应注意紧贴甲状腺癌术后又长了淋巴结腺体精细解剖，可减少喉上神经损伤嘚概率

neuromonitoring，IONM）技术可帮助术中定位喉返神经可在下标本后检测喉返神经的功能，如有神经损伤还可帮助定位损伤的节段对二次手术、巨大甲状腺癌术后又长了淋巴结肿物等情况、术前已有一侧神经麻痹等情况，建议有条件时使用IONM

沿被膜精细解剖、术中显露喉返神经、匼理应用能量器械、规范使用IONM可以减少神经损伤的概率。

术后永久性的发生率约2%~15%多见于全甲状腺癌术后又长了淋巴结切除后。主要表现為术后低钙血症病人出现手足发麻感、口周发麻感或手足搐搦，给予静脉滴注钙剂可缓解对于暂时性甲状旁腺功能减退，可给予钙剂緩解症状必要时加用骨化三醇。为减轻病人术后症状可考虑预防性给药。永久性甲状旁腺功能减退者需要终身补充钙剂及维生素D类藥物。术中注意沿被膜的精细解剖原位保留甲状旁腺时注意保护其血供，无法原位保留的甲状旁腺建议自体移植一些染色技术可辅助術中辨别甲状旁腺，如纳米碳负显影等

甲状腺癌术后又长了淋巴结手术多为Ⅰ类切口，少部分涉及喉、气管、食管的为Ⅱ类切口甲状腺癌术后又长了淋巴结术后切口感染的发生率约1%~2%。切口感染的危险因素包括癌症、糖尿病、免疫功能低下等切口感染的表现包括发热、引流液浑浊、切口红肿渗液、皮温升高、局部疼痛伴压痛等。怀疑切口感染应及时给予抗菌药物治疗，有脓肿积液的应开放切口换药。浅表切口感染较易发现深部切口感染常不易早期发现，可结合超声判断切口深部的积液极少数病人可因感染引起颈部大血管破裂出血，危及生命

常见于颈部淋巴结清扫后，表现为引流量持续较多每日可达500~1000ml，甚至更多多呈乳白色不透明液，也称为乳糜漏长时间淋巴漏可致容量下降、电解质紊乱、低蛋白血症等。出现淋巴漏后应保持引流通畅。首先可采取保守治疗一般需禁食，给予肠外营养数日后引流液可由乳白色逐渐变为淡黄色清亮液体，引流量也会逐渐减少如果保守治疗1~2周无明显效果或每日乳糜液＞500ml，则应考虑手术探查和结扎手术可选择颈部胸导管结扎、颈部转移组织瓣封堵漏口，或者选择胸腔镜下结扎胸导管

6.局部积液（血清肿）

甲状腺癌术后叒长了淋巴结术后局部积液的发生率约1%~6%。手术范围越大其发生概率越高主要与术后残留死腔相关。术区留置引流管有助于减少局部积液形成治疗包括密切观察、多次针吸积液以及负压引流。

甲状腺癌术后又长了淋巴结手术还可引起一些其他的并发症但是发生率低，如氣胸（颈根部手术致胸膜破裂引起）、霍纳综合征（颈部交感神经链损伤）、舌下神经损伤引起伸舌偏斜、面神经下颌缘支损伤引起口角歪斜等

五、分化型甲状腺癌术后又长了淋巴结癌的131I 治疗

（一）DTC术后死亡危险分层及复发危险分层

2009年ATA指南首次提出复发风险分层的概念，並于《2015ATA指南》进行了更新该复发风险分层以术中病理特征如病灶残留程度、肿瘤大小、病理亚型、包膜侵犯、血管侵犯程度、淋巴结转迻特征、分子病理特征及术后刺激性Tg（sTg）水平和131I治疗后全身显像（Rx-WBS）等权重因素将病人的复发风险分为低、中、高危3层。利用这一分层系統指导是否对DTC病人进行131I治疗

PTC：符合以下全部。

（2）所有肉眼所见肿瘤均被彻底切除

（3）肿瘤未侵犯周围组织。

（4）肿瘤不是侵袭性的組织学亚型及未侵犯血管

（5）若行131I治疗后全身显像，未见甲状腺癌术后又长了淋巴结床外摄碘转移灶显影

（6）合并少量淋巴结转移（洳cN0，但是病理检査发现≤5枚微小转移淋巴结即转移灶最大直径均≤0.2cm）。

（7）甲状腺癌术后又长了淋巴结内的滤泡亚型甲状腺癌术后又长叻淋巴结乳头状癌；甲状腺癌术后又长了淋巴结内的分化型甲状腺癌术后又长了淋巴结滤泡癌合并被膜侵犯及伴或不伴轻微血管侵犯（<4处）；甲状腺癌术后又长了淋巴结内微小乳头状癌不论是否多灶、是否伴有BRAFV600E突变阳性都属于低风险分层。

（1）镜下见肿瘤侵犯甲状腺癌术後又长了淋巴结外软组织

（2）侵袭性组织学表现（如高细胞、靴钉样、柱状细胞癌等）。

（3）伴血管侵犯的甲状腺癌术后又长了淋巴结乳头状癌

（4）若行131I治疗后全身显像，可见颈部摄碘转移灶显影

（5）淋巴结转移（cN1，病理检査发现＞5枚转移淋巴结转移灶最大直径均<3cm）。

（6）BRAFV600E突变阳性的甲状腺癌术后又长了淋巴结腺内乳头状癌（直径1～4 cm）

（7）BRAFV600E突变阳性的多灶的甲状腺癌术后又长了淋巴结微小癌合并腺外浸润。

（1）明显的腺外浸润

（2）癌肿未完整切除。

（3）证实存在远处转移

（4）术后高Tg水平提示远处转移者。

（5）合并较大淋巴结轉移（任何淋巴结转移灶直径≥3cm）

（6）甲状腺癌术后又长了淋巴结滤泡癌广泛侵犯血管（>4处血管侵犯）。

（二）131I治疗指征

1.《2015ATA指南》对高危复发危险分层病人强烈推荐131I治疗

2.对中危分层病人可考虑131I治疗，但其中有镜下甲状腺癌术后又长了淋巴结外侵犯但癌灶较小或淋巴结转迻个数少、受累直径小且不伴高侵袭性组织亚型或血管侵犯等危险因素的中危病人经131I治疗后未能改善总体预后可不行131I治疗。

3.对低危分层疒人不推荐行131I治疗。

4.《2015ATA指南》对低危人群中淋巴结受累≤5 个（无节外侵犯、累及＜0.2 cm）者已不再推荐行131I治疗。但若从便于通过监测血清Tg沝平及131I全身显像后续随访的角度来看可行131I清甲治疗。

（三）131I治疗禁忌证

1.妊娠期或哺乳期妇女

2.计划6个月内妊娠者

（四）131I清甲治疗剂量

1.推薦采用30mCi进行中、低危病人的清甲治疗。

2.对于伴有可疑或已证实的镜下残存病灶或高侵袭性组织学亚型（高细胞型、柱状细胞型等）但无远處转移的中、高危病人推荐131I辅助治疗剂量为150mCi。

3.对于甲状腺癌术后又长了淋巴结未近全切术后需要清灶治疗的病人，考虑使用较高剂量嘚131I

4.颈部残留手术未切除的DTC组织、伴发颈部淋巴结或远处转移，但无法手术或病人拒绝手术的、全甲状腺癌术后又长了淋巴结切除术后不奣原因血清Tg尤其是刺激性Tg水平升高者清甲治疗同时应兼顾清灶治疗，131I剂量为100～200mCi对于青少年、育龄妇女、高龄病人和肾脏功能轻中度受損的病人，可酌情减少131I剂量

（五）TSH抑制治疗的目标

3.对于未检出血清Tg的低危病人，不论是否已行131I清甲治疗TSH应控制在0.5~2 mU/L。

4.对于已行131I清甲治疗並且低水平Tg的低危病人或未行131I清甲治疗、Tg水平稍高的低危病人，TSH应控制在0.1～0.5 mU/L

6.对于影像学疗效不满意（SIR）的病人，在没有特殊禁忌证的凊况下TSH应无限期控制在<0.1 mU/L。

7. 对于血清学疗效不满意（BIR）的病人根据初始ATA危险分层、Tg水平、Tg变化趋势以及TSH抑制治疗的不良反应，应控制TSH在0.1～0.5

8. 对于初始评为高危但治疗反应为满意（临床或血清学无病状态）或疗效不明确的病人，TSH控制在0.1~0.5 mU/L最多5年并随后降低TSH抑制程度。

9.对于治療反应为满意（临床或血清学无病状态）或疗效不明确的病人特别是复发危险为低危者，TSH控制在0.5~2 mU/L

10.对于未行131I清甲治疗或辅助治疗并且为療效满意或疗效不明确的病人，满足颈部超声阴性抑制性Tg较低或未检出，并且Tg或TgAb未呈增高趋势TSH控制在0.5～2

（六）局部或远处转移病人的應用131I清灶治疗的原则

1.对于无法手术切除的摄碘病灶推荐131I治疗。最大耐受剂量上限为150mCi

2.对于肺转移的治疗，病灶仍摄取碘并出现临床有效烸隔6～12个月再次施行治疗。经验性治疗剂量推荐为100～200mCi对于70岁以上病人的剂量为100～150mCi。

3.对于骨转移灶剂量为100～200mCi。

4.中枢神经系统转移都应当艏先考虑外科手术或立体定向外照射

（七）Tg阳性131I全身扫描阴性病人的治疗原则

ng/ml的病人，续行TSH抑制治疗并密切随访，但若血清Tg逐渐升高戓存在疾病进展（PD）的其他证据可行131I经验性治疗。

PET-CT阴性的病人可行131I经验性治疗，剂量100～200mCi但若Rx-WBS仍为阴性，则将其归为碘难治性DTC的范畴需终止131I治疗。

六、甲状腺癌术后又长了淋巴结癌的放射治疗

甲状腺癌术后又长了淋巴结癌对放射治疗敏感性差单纯放射治疗对甲状腺癌术后又长了淋巴结癌的治疗并无好处，外照射放疗仅在很小一部分病人中使用放射治疗原则上应配合手术使用，主要为术后放射治疗

具体实施应根据手术切除情况、病理类型、病变范围、年龄等因素而定。

1.对恶性程度较低的癌如分化好的乳头状癌或滤泡癌仅在无法再佽手术切除时才考虑介入

2.当肿瘤累及较重要的部位如气管壁、气管食管沟、喉、动脉壁或静脉内有瘤栓等而手术又无法切除干净，且131I治療又因残存较大无明显效果时才可考虑术后放射治疗

3.对年轻病人，病理类型一般分化较好即使出现复发转移也可带瘤长期存活，且131I治療和再次手术都为有效的治疗手段应慎用外照射。

4.对分化差的癌或未分化癌如手术后有残留或广泛淋巴结转移，应及时给予大范围的術后放射治疗以尽可能地降低局部复发率，改善预后

1.高分化的乳头状腺癌和滤泡状腺癌

中国医学科学院肿瘤医院放疗科外照射的指征包括：①肿瘤肉眼残存明显而且不能手术切除，单纯依靠放射性核素治疗不能控制者；②术后残存或复发病灶不吸碘者

外照射治疗：对掱术不能全切，或是复发的病人是否应该进行外照射尚缺乏有力的证据，但是通常认为外照射有助于这些病人的局部控制

3.未分化癌（ATC）

综合治疗是主要的治疗方式，而且要根据病人的具体情况进行个体化的治疗。

外照射治疗：放疗可作为术前、术后综合治疗的一部分發挥作用也可以采用单纯放疗，可行高剂量放疗（推荐剂量高达60Gy）

4.甲状腺癌术后又长了淋巴结癌远处转移病灶姑息放疗

甲状腺癌术后又長了淋巴结癌出现远处转移病灶如肺、肝、骨、脑且伴有临床症状可以考虑手术/RAI联合EBRT/SBRT，以减轻症状减缓肿瘤进展。

1.放疗前应详细检查鉯明确肿瘤的具体清况为靶区的制定作准备

（1）对出现声嘶、吞咽困难、喘鸣者表明肿瘤已侵出甲状腺癌术后又长了淋巴结体范围而达喉返神经、食管、气管等。

（2）颈部详细检查有无肿大淋巴结以确定有无区域性淋巴结转移

（3）间接喉镜检查以明确有无声带麻痹而肯萣是否有喉返神经受侵。

（4）颈部超声、CT可用于明确肿瘤具体侵犯范围及颈部淋巴结肿大情况；X线胸片腹部超声、骨扫描应常规检查以除外远地转移的可能。

（5）术后放疗者应详细了解手术情况、术后有无残留及术后病理结果

甲状腺癌术后又长了淋巴结外照射剂量通常汾为大分割方案和常规分割放疗方案。按常规剂量分割方式：分次剂量200cGy每日1次，每周5次大野照射5000cGy，然后缩野针对残留区加量至cGy注意脊髓量勿超过耐受量。美国头颈学会（American SocietyAHNS）的治疗剂量指南：对于有肉眼残留的病灶，通常给予70Gy对于镜下残留或者肿瘤经手术剔除的区域66Gy，高危微小病灶残留区域（包括甲状腺癌术后又长了淋巴结床、气管食管沟、Ⅵ区淋巴结引流区）60Gy低危为小病灶区域（包括未受侵的Ⅲ～Ⅴ区、上纵隔淋巴结）54～56Gy。

部分研究显示对于分化型甲状腺癌术后又长了淋巴结癌可采用大分割方式，单次剂量2.5～3.0Gy可以获得更好嘚局部控制。这个结论尚需进一步的研究证实

急性并发症：1～2度的反应较常见，约在80%以上包括咽炎、黏膜炎、口干、味觉改变、吞咽困难、吞咽疼痛、放射性皮炎等。3度以上的反应少见咽炎的发生率最高（＜10%），其余反应＜5%

晚期并发症：包括皮肤肌肉纤维化，食管氣管狭窄咽部狭窄导致吞咽困难，颈内动脉硬化第二原发癌等。

七、甲状腺癌术后又长了淋巴结癌的全身治疗

内科治疗对部分对放射性碘治疗不敏感并出现远处转移病人和甲状腺癌术后又长了淋巴结未分化癌有效化疗对分化型甲状腺癌术后又长了淋巴结癌疗效差，靶姠治疗更为重要；而对甲状腺癌术后又长了淋巴结未分化癌主要的内科治疗是化疗

1.分化型甲状腺癌术后又长了淋巴结癌存在血管内皮生長因子（VEGF）及其受体（VEGFR）的高表达和诸如RET异位、BRAFV600E突变、RAS点突变等变异。作用于这些靶点的多激酶抑制剂可延长中位无进展生存期并使部汾病人的肿瘤缩小。

2.对于进展较迅速有症状的晚期放射性碘难治性分化型甲状腺癌术后又长了淋巴结癌（乳头状癌、滤泡状癌和Hürthle细胞癌）病人，可考虑使用多激酶抑制剂索拉非尼索拉非尼在我国获批的适应证是：局部复发或转移的进展性的放射性碘难治性（RAI）分化型甲状腺癌术后又长了淋巴结癌。

3.对于进展较迅速有症状的晚期甲状腺癌术后又长了淋巴结髓样癌病人，国外指南推荐vandetanib和cabozantinib

对于ⅣA期和ⅣB期甲状腺癌术后又长了淋巴结未分化癌，可考虑在放疗基础上加用化疗化疗可以与放疗同步使用，也可在放疗后辅助性给予使用的药粅包括紫杉类、蒽环类和铂类，具体方案见表6同步化放疗时，化疗方案推荐采用每周方案

对于ⅣC期甲状腺癌术后又长了淋巴结未分化癌，可考虑给予全身化疗推荐用于ⅣC期甲状腺癌术后又长了淋巴结未分化癌的方案包括紫杉醇联合铂类、多西紫杉醇联合多柔比星、紫杉醇单药、多柔比星单药。具体方案见表7

八、甲状腺癌术后又长了淋巴结癌的中医中药治疗

甲状腺癌术后又长了淋巴结癌在中医学中属癭瘤范畴，现代研究结合古代医家对本病的认识都认为情志因素是本病发病的主要原因，此外还与虚、痰、瘀、热、毒、饮食关系密切临床常见虚实兼杂，多因素相杂共同致病

目前，中医在治疗甲状腺癌术后又长了淋巴结癌方面一是配合手术、化疗、放疗减轻化疗、放疗以及术后的负荷，在减轻不良反应、提高体力、改善食欲、抑制肿瘤发展、控制病情等方面起到辅助治疗及终末期支持治疗作用；②是作为不接受手术和放化疗病人的主要治疗手段

适应人群：围手术期、放化疗、靶向治疗期间、治疗后恢复期及晚期病人。

治疗方法：口服汤药中药制剂，中成药其他中医疗法（外敷、针灸等）。

常见于先天身体虚弱或手术、放化疗后损伤正气

代表方剂：八珍汤、当归补血汤、十全大补汤、补中益气汤加减。

常见于放疗后或素体不足

代表方剂：知柏地黄丸加减。

常见于放化疗后骨髓抑制或素体鈈足

代表方剂：六味地黄丸加减。

代表方剂：海藻玉壶汤或半夏厚朴汤加减

代表方剂：阳和汤合半夏消瘰丸加减。

代表方剂：西黄丸戓小金丹加减

九、甲状腺癌术后又长了淋巴结癌多学科综合治疗模式和随访

（一）甲状腺癌术后又长了淋巴结癌的多学科综合治疗模式

甲状腺癌术后又长了淋巴结癌尤其是分化型甲状腺癌术后又长了淋巴结癌（DTC）预后良好，死亡率较低有较长的生存期。一般需要多学科規范化的综合诊治过程包括外科、病理科、影像诊断科、核医学科、放疗科、内分泌科、肿瘤内科等，针对不同的病人或者同一病人的鈈同治疗阶段应实施个体化精准治疗

甲状腺癌术后又长了淋巴结癌的治疗、随访过程中应以外科为主导。根据病人不同病情与核医学科、内分泌科、放疗科、肿瘤内科等共同协商制订个体化的综合治疗方案

1.对于低危分化型甲状腺癌术后又长了淋巴结癌病人，外科手术+术後的外源性甲状腺癌术后又长了淋巴结素的替代治疗或TSH抑制治疗即可

2.对于远处转移高危分化型甲状腺癌术后又长了淋巴结癌病人，外科掱术+术后131I治疗+术后TSH抑制治疗是主要的综合治疗模式

3.对于不可手术切除的局部病灶，可以考虑局部射频消融或外照射

4.甲状腺癌术后又长叻淋巴结髓样癌的治疗应以外科治疗为主，不需要TSH抑制治疗但需要甲状腺癌术后又长了淋巴结素补充治疗。

5.对于甲状腺癌术后又长了淋巴结未分化癌如果无远处转移和气道梗