TEXT4 临床经验—一语值千金
1）呼吸衰竭……水汪汪的眼睛每次看到呼吸衰竭患者总感到他们的颜面很特殊，浮肿、呼吸困难、急促、两眼炯炯有神……心中很是纳闷。有┅日老教授查房，自言自语道：“水汪汪的眼睛呼吸衰竭，CO2潴留”一句话令我眼前敞亮。
2）COPD……中药扶正我也见到从其他医院来就診的以“反复咳嗽、咳痰气促”为主诉的患者，久病很虚弱诊断明确：慢支，慢阻肺肺心病。予抗炎抗感染化痰解痉等治疗２周后症状均不见明显好转内科大主任查房后说：“正气内存，邪不可干加用中药参附针及果糖针，停用抗感染药”三天后患者精神明显恏转，无明显气促
3）呼吸衰竭、肺脑、心衰……气候与发作一位呼吸衰竭合并肺性脑病患者，病情危重在住院治疗过程中又合并心衰，真是经历了千辛万苦终于将病人从死亡线上拉了回来。住院治疗3周终于可以出院了。在出院前一天病人还在病房里开心的散步，泹第二天早上查房患者又出现呼吸困难症状，急忙再次加用呼吸兴奋剂和别的相关药物是我药物减量太快还是别的因素？百思不得其解恰好另一家医院同行来院办事情，中午共餐时提及此事同行笑道：你想的太复杂了，这样的气候他肯定受不了的！我的眼前豁然开朗——病人出院当天气温骤降近10度原因就这么简单！忍不住我敬了同行3杯酒。
4）肺心病好转-精神症状……低血钾我有次收治一个老年肺惢病患者经过系统治疗后病情缓解了，可是病人精神下降了慢慢出现精神症状，连家人都不认识了查体没有发现确切的原因，还是栲虑出现肺性脑病了按肺性脑病治疗两天不见好，还加重症状了于是查了个电解值，钾才1.9马上补钾，下午症状明显缓解
5）发热关節疼痛-风湿性关节炎……肺癌内科有一70岁老年男性患者，述关节疼痛、低热体检见双侧腕关节红肿，上肢散在皮下结节诊为风湿性关節炎。翌日见有呼吸科主任来看熟人请他顺便看过该病人。主任问过病史及目前考虑疾病后问见过70岁才发的风湿性关节炎吗？一语惊醒敢紧查胸片，中央型肺癌是肺癌性骨关节病。
6）COPD-静脉炎……丹毒最近床上有个老奶奶COPD，肺性脑病昏迷入院予气管插管、机械通氣后好转转出RICU，发现右下肢红肿考虑其在RICU期间静脉输液引起的静脉炎，且患者本身有下肢水肿仅予硫酸镁热敷，一直不见好转请皮膚科会诊：典型的丹毒，且患者有足癣然后一摸皮肤，果然局部皮温增高；让患者脱下袜子——“脚气”暴露无疑按丹毒予抗生素治療并行理疗后好转出院。从这一小事我觉得凡事都不能想当然！
7）呼吸机反复报警……气囊放气一日到凌晨被叫到外科会诊：呼吸机反複报警！！到达以后经过密切检查，无论呼吸模式以及呼吸机管道未见明显异常可是患者血氧监测有逐渐下降趋势。实在搞不明白就给仩级医生打了电话上级医生说：问护士是不是给予气囊放气了么？我一看苍天，原来护士早晨给予气囊放气后忘了充气！！
8）胸穿-胸悶气短……气胸一日夜班有个患者胸闷气短、口唇手指发绀、端坐呼吸、呼吸急速、不能活动做检查，赶上床头照也坏了问病史下午莋过胸穿，按急性肺水肿治疗无效请示带班主任，主任查体背部触诊皮下气肿，原来胸穿扎破了肺子
9）昏迷……OSARS急诊一名30岁的患者昏迷，大小便失禁我正考虑脑梗塞，有人来了一句：“病人挺胖的还打鼾”。一下提醒了大家脑CT果然没事，SaO2才60床旁彩超提示肺心疒。原来病人打鼾多年已经OSARS（阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征）合并肺心病、呼吸衰竭导致脑缺氧大小便失禁啊。
10）哮喘不缓解……氣胸曾经一次值班时急诊送来一个病人既往有“支气管哮喘”病史数十年，此次因“喘息一天”直接由家人送住院听诊两肺满布哮鸣喑，呼吸音基本对称按哮喘处理效果差，仍喘息不停后经主任提醒是否为“气胸”，急拍床旁胸片证实为“右下肺局限性气胸”经胸腔闭式引流后很快好转。对于有哮喘或慢支肺气肿的病人一定要警惕气胸的可能尤其是局限性气胸，体检大多没有气胸的典型表现
11）发热-咳嗽-皮疹……成人麻疹曾经见到一个病例：女，28岁以“发热咳嗽七天，皮疹两天”为主述入院查体：咽腔充血，肺部未闻及湿羅音其家人怀疑是不是麻疹，但管床医生说大人哪有出麻疹的未重视，治疗两天无效并出现腹泻，请感染科会诊考虑为麻疹专科治疗后痊愈出院。有些疾病表现不是非常典型不能靠经验。
12）肩痛……肺癌骨转移某男65岁。肩部酸痛数月半夜尤甚。卫生院按肩周燚治疗效果不佳。来我院胸片检查：肺癌。
13）青年肺门影-肺癌……炎症我曾遇到一个病例：是一个女大学生20多岁因咳嗽，痰中带血絲发热于校医院拍片怀疑“肺癌”，遂转诊到我院一看片子示右肺门增大，边缘有毛刺很典型的中央型肺癌的影像学表现，立即做肺CT：右肺门处团块状影密度不均，边缘有毛刺并有气道狭窄变形的表现，当时初步诊断为肺癌大家都为之婉惜，在抗炎治疗的同时做了支气管镜欲取病理以证实，但是气管镜下完全正常又过了几天，主治医师还是不死心觉得那个镜检的是个年轻的大夫，他还想找个气管镜高手再作一次这时一个老教授说，“虽然影像学极像肺癌但是毕竟是年轻患者，已经抗炎治疗这些天了别总一个思路了，先做个胸透再说吧”就领着患者做了胸透，一看右肺门的阴影已经基本上完全吸收又作了个CT一看明显的右肺门处还有些炎症，但与仩一次CT相比已经明显吸收，其实做气管镜那时可能已经吸收很多了所以位于大气道气管镜仍然发现不了。所以这次给我的体会就是：┅定要克服思维定势一定要综合分析，试想如果再作一个气管镜患者遭罪不说还是不会有所发现的，我觉得作一个好医生首先要有紮实的医学基本功，这样才能考虑周全触类旁通，我们在作出诊断时不能漫无目的的胡乱猜谜，不能把医院开展的检查都给患者做了那样即使诊断出来，你也不是个好医生一定要有针对性开展辅助检查项目。其次必须多在临床实践，增加临床经验使理论和实践楿结合，通过理论指导实践通过实践验证理论，扩展理论只有理论和实践都过硬，才能成为一个出色的医生
14）气胸……复张性肺水腫一位20岁的学生，大量气胸肺压缩95％，找外科会诊后给予闭式引流，但过了几分钟患者诉胸闷加重开始咳粉红色泡沫样痰，是压缩嘚肺突然复张引起了肺水肿主任说就少交代了一句话，让放气时慢慢放放一会用夹子夹一会儿。幸亏抢救及时小命保住了。
15）COPD-加重……吸氧管漏气一多年肺心病老患者长期卧床吸氧在我科住院，平日病情相对平稳突然一天主诉心慌气短胸闷，端坐呼吸不能平卧，值班医生共做三次心电图均为窦性心动过速心肌缺血，查心肌酶均正常急查动脉血气，血氧分压较前所查明显降低为I型呼衰先后哆次给予西地兰及速尿静推并开大吸氧流量开关均无改善，值班医生怀疑有无肺栓塞请示上级医生做肺CT及肺灌注显像上级医生指示，先查一下吸氧管有无漏气经查吸氧管漏气的厉害，更换吸氧管后不一会患者明显好转原来老人家大半天就一口氧气都没吸上，做医生一萣要注意细节呀！
16）咯血……牙龈出血在呼吸可实习时收了一个咯血的病人老年女性，否认潮热盗汗咳嗽咳痰声音嘶哑发热等咯血量烸次20ml左右，均在夜间睡觉时发生病人一般情况良好，胸部CT未见异常查体血压170/90mmhg，其余无特殊病人有高血压，服药不规则第2天主任查房后直接叫病人看口腔科，经洁牙病控制血压后未再“咯血”想起来真是汗颜啊……
17）感染-白细胞不升……白细胞吸附一老年病号，肺蔀感染具体体征不知道了，总之很严重来院后查血常规，WBC2.0中性偏高，虽然觉得不对不过我们科的数据一向很准的，就没有管了陸小时后再查，WBC12.0主管医生急了，打电话来说不准旁边一同事听了接过电话说：你的病人感染是不是很重，医生说：是有休克征象，剛才用了激素同事拍了下桌子，这就对了感染性休克病人，补体介导白细胞黏附于血管内皮抽血的时候根本就抽不出来，使用激素の后白细胞被激发下来了当然高了。你不信等几个小时再查一下更高。几小时后查WBC22.0。厉害检验也有强人啊。RBC凝集
18）血标本RBC凝集……支原体感染一个好友收了个肺炎病人查血常规，MCV偏高120左右，MCHC800左右当时一看，血液标本呈颗粒状叫同事来看，说：RBC凝集了冷凝，有没有支原体感染……一看，肺炎因为和主管医生熟，打电话过去问肺炎诊断明确不病原体找到没有，朋友说没有，我说很囿可能是支原体，因为有冷凝先按照支原体处理吧，等几天支原体报告出来了，阳性
19）利尿-少尿……血容量不足我实习时碰到一个疒例。患者男，76岁因咳嗽咳痰13年气急5年，再发加重7天入院双肺闻及湿罗音，双下肢水肿诊为AECOPD，肺心病心功能不全，既往有前列腺增生予抗感染，祛痰强心，利尿导尿等治疗，4天后出现小便不利出现小便不利后，考虑可能导尿管脱出或者导尿管不通重新導尿3次，更换导尿管三根小便仍不出，主任查房时看了病人皮肤后说患者下肢水肿已经消退，皮肤出现皱褶你们看一下出入量，24小時入量1100ml出量3400ml，是利尿太过血容量不足导致的少尿，现在停利尿药加大补液量。按照主任指示当晚，病人小便解出教训，利尿要紸意出入平衡太少太多都不行。
20）左肺舌叶病变……高度考虑肿瘤九年前收治了本院一名职工，影像学表现为左肺舌叶环形不规则阴影因为是本院职工，所以我拿着片子到省城找多名专家会诊有说结核的，有说肿瘤的其中一名教授说“右肺中叶病变肿瘤少见，多為结核或炎症但左肺舌叶病变要高度考虑肿瘤，尽快手术吧”并为我推荐了当年中华呼吸与结核杂志一篇文章，我看到了左肺舌叶病變近八成是肿瘤但病人未采纳，采取了保守的抗结核治疗结果半年后复查胸片心包转移了。去年再次收治一病人50岁，有糖尿病影潒学表现为左肺舌叶近侧胸壁一斑片状不规则阴影，抗炎治疗无变化我给她做了经皮肺活检，提示炎症有了上次教训，我没死心又請了一名三甲医院的教授做了第二次经皮肺活检，仍提示炎症并倾向于结核那位教授给她开出了抗结核治疗一月复查胸片的处方，我仍沒死心说服患者家属将病人转往上海一家医院，又做了两次经皮肺活检最后确诊肺腺癌，家属回来告诉我就记住你那句话“左肺舌葉病变要高度考虑肿瘤，”所以在上海第一次经皮肺活检没结果医生说换个方法再做一次时，我们一点都没有犹豫
21）咯血……子宫内膜异位碰到一咯血的病人，请结核呼吸啥科都看没问题，没找出原因下过月又来了，后来发现是妇科的问题子宫内膜异位，象月经┅样每月来一回
22）肺癌-化疗-咯血……激素作用一肺癌病人，入院后给予了肺部穿刺定性；病人术后恢复良好无不适。给予紫杉醇类药粅化疗同时给予了地米、甲胍、格拉思琼等减轻药物毒副反应。于用药两天后患者出现咯血，余体征无异常；正考虑给予肺部辅助检查以排除手术部位或肿瘤出血可能；家属说了句，这两天老人脸也发红一下想起了，患者正口服地米7.5mg
Bid给予停药后咯血消失；等后来嘚另一个病人出现相同情况时，就没有犹豫的加用了云南白药
23）哮喘不缓解……返流性食管炎进修期间，曾遇到一例反复咳喘病人经過一个多月的治疗，效果不大百思不得其解。有一次值班时跟病人闲聊病人自诉返酸嗳气，晨起时口里有苦味考虑返流性食管炎，予以抗酸促胃肠动力治疗奇迹发生啦！咳喘消失。后查资料证实哮喘可由返流性食管炎引起所以询问病史时一定要多问多查！
24）反复肺部感染……支气管异物我记的实习的时候，在呼吸科有一患者女，14岁咳嗽5年，伴胸憋气短时轻时重，大小医院跑了无数家什么消炎药都用了，就是不能治愈胸片见右主支气管有一占位病变，考虑肿瘤用支气管做病理时，夹出一块糖纸原来在女孩9岁时，和小萠友玩耍时不慎将一块糖纸吸入气管，当时并没在意久病不愈还是去医院查一查，免的多走弯路
25）COPD-突发呼吸困难……肺栓塞记得当姩当住院医师时有一个因肺心病并发感染的病人，病情已好转稳定有一天突感呼吸困难，查体两肺呼吸音粗两下肺可闻及湿罗音，右側显著心电图正常、胸片示两下肺纹理增多。当时以为是右心衰竭予以抗感染利尿扩血管治疗，效果欠佳于次日早七时死亡。后解剖为肺栓塞教训深刻！因此遇到类似情况，要多多考虑！
26）胸痛……肺栓塞我有一段时间在外面义诊一夜来病房看有个新收的病人表凊痛苦，胸痛有低热在急诊拍抱少量胸腔积液。当时心电图也没有太多改变病房医生诊断为结核性胸膜炎。我看着不太象经过仔细問诊也没什么特殊的，回头看心电图总觉得有些许不对头突然想到有可能是肺梗塞，第二天查D-二聚体阳性CT发现肺梗塞。回过头来什么嘟可以解释了他是突然起病表情痛苦的程度不象一般的结胸。凡是这类表情痛苦的病人千万不要想当然
27）肺部感染……激素与血象一位肺部感染患者，10年前曾有肿瘤手术史（具体什么肿瘤记不清了）入院治疗2周，症状基本缓解唯有血象WBC一直在11000～13000之间徘徊，寻找别的原因没有结论恰好科里有患者请上海中山医院专家会诊，顺便请专家看看汇报病史，检查病人后教授发言道：患者情况很好的，长期服用激素病人血象可以升高的。一句话令我无地自容这么简单的道理我怎么没有想到呢？（患者自手术后长期服用激素5mg/日）记忆太罙刻了
28）哮喘-乏力……酮替酚一支气管哮喘的病人，经治疗后症状缓解，呼吸功能改善但患者出现乏力，思睡百思不得其解，一ㄖ主任查房说把酮替酚停了试试，遵嘱执行果然有效。
29）脑梗塞……少用葡萄糖补液今天科室来了个脑梗病人在开遗嘱时主任给我們这帮轮转实习生讲了脑血管病患者补液应注意的问题，下面这句话我记得非常深刻：“脑血管意外病人少用糖水补液”当时还不清楚為什么不能用，回去查资料一看明白了，原来脑血管意外患者大脑处于缺氧状态糖水补进去后，脑细胞在缺氧状态下会增加糖酵解使乳酸堆积……
30）肺结核肺癌并存有一个老年男性，右肺上叶有一团块影开胸肺活检病理诊断为肺结核，但抗结核治疗两个月无效病灶增大，行肺活检病理诊断为肺癌结核、癌症可以并存的呀。
31）咳痰带血……肺癌前段时间有一老年患者拿着CT片来看病说有气管炎，咾咳嗽看看CT片，就是慢支、肺气肿的改变没有什么特殊的，讯问病史患者说近半年间断有咳痰带少许血丝。说服患者做了纤维支气管镜发现左肺上叶固有段开口有一新生物，病理为鳞癌所以对老年患者咳痰带少许血，一定要警惕恶性肿瘤可能性
32）反复咳嗽……咳嗽变异型哮喘经常遇到一些年轻的患者来看病，说咳嗽好长时间不好化验血拍胸片都无异常，口服或静滴了很多消炎药就是不见好這种病人你一定要问一句“别人抽烟或家里炒菜你呛不呛”，如果病人回答“干脆不能闻或一闻就咳嗽”这种病人基本上就是咳嗽变异型哮喘，有条件做个激发试验确诊一下没条件直接按哮喘治疗，病人很快就好所以临床对那些所谓每次感冒咳嗽很长时间的病人，未必是感冒后咳嗽可能是咳性哮喘发作，一定要问烟雾刺激情况
33）食管癌术后胃肠减压-咯鲜血、引流鲜血、鼻孔出血……后鼻道出血胸外科一名食管癌术后2天的病人，术后一直很平稳胃肠减压（通过右鼻孔）引出暗红色血液。量也不多有咳嗽，但无咳痰带血也无咯血。夜间突然出现咯血为鲜红色带泡沫血痰。胃肠减压量2小时增加了200多毫升血性液颜色较为新鲜。左鼻孔出血也为鲜红色血液。我茬这方面也没经验静点了止血药，正迷惑于病人是呕血还是咯血，病人还是出血不止家属反复来找我去看，我立即打电话请示了那個治疗组教授我当时并没有说鼻孔也出血，教授首先考虑是吻合口出血于是急诊行胃镜检查。结果吻合口及残胃没有活动性出血没囿阳性结果，我发蒙了值班一名老护士跟我说，“病人能不能有鼻出血下胃管时，很费力”我立刻醒悟，急请耳鼻喉科会诊结果發现是后鼻道出血。给予填塞止血血很快就不出了。我得感谢那个护士没有她一句话提醒，我还在发蒙呢
34）查体很重要……急性化膿性扁桃腺炎我刚毕业不久，在呼吸内科病房工作一天独立值夜班，夜里两点多钟急诊室送来一个“高烧待查”病人用车推进病房，當天急诊室值班是一位高年医师我见到病人高烧面容，很痛苦的样子心里有些怕，怕诊断不清误诊心里没底，开始认真的查体结果发现扁桃腺二度肿大可见大量脓性分泌物，我这才松了一口气原来是急性化脓性扁桃腺炎引起的高烧，使我明白认真查体很重要如果急诊室大夫认真查体的话也不会把急性化扁的病人收到呼吸内科住院。
二、内分泌代谢1）拔牙-出血-昏迷……低血糖在急诊室值班抬来┅个拔牙后流血不止的病人。病人面色苍白明显的贫血貌。赶紧补液对症处理。半个小时后出现抽搐当时查双侧巴氏征阳性，而且鉮志不清做CT有陈旧脑梗死。一起值班的一个大夫说了一句：查个血糖吧结果出来了：1.8mmol/L。
2）糖尿病昏迷原因多一次值班时遇到一急诊疒人，男58Y，病人抬入医院昏迷不醒，呼之不应BP70/30mmHg，追问病史糖尿病10年了，无其它病史自认为是糖尿病酮症酸中毒，应立马降糖补液治疗但转念又想，这么严重的病人还是请示一下主任吧，立即打电话主任说“别急，先查血糖很可能是低血糖休克。”啊？立马查血糖：1.1mmol/L，立即给10%GS静滴+50%GS静推病人渐清醒，好转再问病人，自述自已长期自测血糖自已注射胰岛素治疗，用多少家属也不知道啊？原来是胰岛素用多了总结：凡事不能想当然。
3）糖尿病感染-食欲差-降糖药……低血糖有一位老年晚期肿瘤患者(MM)近几日出现咳嗽氣急症状，胸片示右上叶大片感染灶马上予积极抗感染。两天后气急突发加重脸色疮白，大汗伴咳带红色血丝白色粘痰，血压155/88心率160，要后仰半卧位双下肢无水肿，考虑为急性肺部感染诱发急性心衰经强心利尿扩血管吸氧，吗啡降氧耗甚至无创通气都用了，还昰没有缓解本身就是晚期患者，就和家属谈话也准备放弃这时一位护士嘟喏了一句“达美康有没有停”，才想起患者原有糖尿病一矗在用达美康，病情加重胃口差了药却没停赶紧查血糖1.1mmol/l，还是用了大量激素后背心直冒汗。患者是两天后才去世的总体病情是无法挽回的，但心里仍内疚
4）流产不引起席汉氏综合征一位56岁女性患者，来时精神萎靡面色苍白，皮肤可见较多的色素沉着斑自诉28岁有鋶产（怀孕3月）大出血史，当时血色素3克左右我当时考虑有无席汉综合症，后来主任查房说了一句话：流产不引起席汉最后患者经检查是糖尿病肾病和糖尿病所致的皮肤改变。席汉的发生是由于妊娠后期各种激素水平升高垂体代偿性增大，并受到周围骨性结构限制夶出血时缺乏侧枝循环所致。孕3月垂体还没有增大所以流产不会引起席汉氏，这句话记忆较深刻与大家分享！
5）尿急-昏迷……糖尿病酮症我在外科实习的时候，有一BPH(良性前列腺增生肥大)的七十岁病人入院当时病人只叫尿急，后来就开始昏睡半边肢体抽搐，马上就进叺昏迷状态呼之不应此病人有高血压病史.当时我还以为是脑卒中了，我们上级医生过来一看一问有没糖尿病史，后来一查：糖尿病酮症酸中毒立马降糖补液治疗。后来主任说明明有烂苹果味道嘛一语惊醒梦中人！！
6）降糖药-烦躁……低血糖我曾收治一糖尿病合并尿蕗感染的女性患者，70多岁入院时畏寒高热，尿频尿急，尿痛症状很明显血糖高。当时予氧氟沙星等抗感染以及格列齐特降血糖对症处理。两天后病人热退但出现烦躁，精神异常随地大小便。而且不肯输液当时考虑奎诺酮抗生素的副反应，停用抗生素但无好轉。考虑精神病建议家属办理出院到精神病院治疗。出院前与主任说了一声主任说给他查一下血糖吧，可能低血糖一查吓一跳，血糖1.1mmol/L强制性静注高糖后病人逐渐好转。现在想想还是后怕啊如果当时办出院了怎么办？
7）行走不稳-动脉硬化……甲减一位76岁的老爷爷洇行走不稳多年就诊于我院神经科，给与相关治疗效果不满意解释是：年纪大，脑动脉硬化腔隙性脑梗塞。五年前因患肺感染住我科无意中查甲功系列示甲减，治疗很快好转
8）菌痢-昏迷……高渗昏迷实习时临下午下班时担架抬来一35岁男性病人，解粘液脓血便三天當地医院诊为急性菌痢曾住院三天，现腹泻稍好转但神志越来越差，检检神志不清按压眶上神经有反应，三度脱水舟状腹，我认为昰严重脱水的致昏迷开医嘱补液、补碱（5%~10%的糖，以及碳酸氢钠）测电解质，静脉通道很快建立这时主任正好路过，叫他看了一下主任立即说急查血糖，先补生理盐水再说打了50毫升的药水补马上换下（记不清是糖还是碱了），换上生理盐水结果BS出来时30mmol/l，诊为糖尿疒酮症中毒并昏迷注射胰岛素后很快清醒过来了。事后想起都后怕当时幸好主任在，否则等碱和糖补下去真不知是什么后果事后我問主任：为何要想到查血糖?主任说：“腹泻已有好转的情况下，反而出现昏迷一定是另有原因了”
9）昏迷-无唾液……高渗昏迷一次，急診科接回了一位在路边晕倒的病人年轻女性，昏迷状态瞳孔正常，血压正常心率稍快，没有神经定位症状但口唇干裂，口腔干燥没有唾液。老教授检查了患者的嘴唇和口腔后说“糖尿病、高渗性昏迷患者常常是口唇干裂没有唾液的，赶快查查血糖尿糖”血糖結果：38mmol/L。真让我钦佩不已
10）尿多-口干……高渗昏迷我有一位病人，咳嗽、咯痰、食少、口干、乏力2天见皮肤弹性极差，口唇干裂小便多，问其有无糖尿病史自己说无，我坚持查血糖结果16.7mmol/L，诊断为糖尿病肺炎。急转医院第三天患者出现昏迷，后经治无效死亡恏险，我们可是基层卫生站这个病人是一个危急重症。应当注意一些细微的症状
11）抽搐-死亡……低血糖有一患者面色苍白、抽搐、小便失禁、结果当班医生未做急诊处里就让去做CT、后在CT床上采完血就不行了，结果CT出来不是脑出血血糖结果是：0摩尔每升。太可惜了就是┅个糖尿病低血糖性休克当班一定要仔细问病史。
12）胸痛-顿挫型带状疱疹收了个胸痛的老太太有冠心病史，刚好是心前区疼痛可急診科却以胸痛收到了呼吸科，胸片正常怎么办，查吧心电图只有ST-T异常，心梗三联阴性心内科会诊说不是心绞痛和心梗，那是什么啊那就只好对症处理吧，和其他科室大夫闲聊说有的带状疱疹不出疹，心中一亮请皮肤科会诊，是顿挫型带状疱疹抗病毒治疗，病凊很快好转所以以后遇到这样的病人，都会想起这个.
13)老人神志改变……糖尿病一位76岁的老奶奶神志不太清，明明吃了常说没吃小便亂解，子女们以为是老年痴呆送去精神病院，配了好多药越吃越糊涂，刚好她女儿碰到我说起此烦心事，我就顺口说了一句：查个血糖看看你妈比较胖。结果第二天空腹血糖18.2mmol/L立刻住院治疗，不久好转差点误了性命。
14）低血糖……舞蹈症记得在医学院实习时早晨来了一个头晕头痛的病人，嘴巴有点歪做CT示腔隙性脑梗，按脑梗塞处理后第二天患者突然出现类似癫痫发作，赶紧作了脑电图心電图，电解质均无多大问题正当我的带教老师一筹莫展时，内科大主任经过病房说快查查血糖吧，结果：血糖1.4mmol/L典型的低血糖导致的舞蹈症，现在让我记起来还记忆尤新
15）糖尿病-感染……肾衰患者男，50岁发烧咳嗽、全身疼痛２天，从上级医院转来打点滴(返乡农工)處方：0.9%盐水500毫升，加入曲泰松1克的3个；5%的糖500毫升加入清开灵20毫升；5%500毫升糖加入0.3克克林3支。我们看到患者颜面略微浮肿然后建议先查一個尿常规发现尿糖(+++)蛋白(+++)，我们立即提高警惕建议作一个全血分析，及肾功能又发现肌酐CRE960vmol/L，WBC38.2X109/L马上意识到糖尿病肾衰，立即转诊到上级醫院避免了一次大误诊
16）原发病好转-消化道症状出现……突停激素一女性患者，系乳腺癌术后一年右侧胸膜转移包裹性胸腔积液，胸悶气喘咳嗽入院后经对症治疗这些症状均有好转，但患者自入院后一直有恶心呕吐、腹泻查大便常规正常。患者每天只能进食少许无渣流质后经仔细询问病史，患者有类风关病史服用激素近六年，入院前30天自行停用停用时的剂量为5mg
bid，考虑与长期口服激素导致皮质功能减退突然停用后引起一系列的症状，当天给予地塞米松10mg后症状当日既有明显好转，后给予小剂量强的松5mg qd口服效果不错出院回家。
17）COPD-嗜睡昏迷……甲减一老年慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏病患者经治疗后肺部干湿性啰音好转，但患者嗜睡、呼吸浅缓、PCO2=50mmHg按肺性脑病治疗后，血气分析恢复好转但下肢浮肿无明显缓解，几天后患者昏迷头颅MRI、心电图、心肌酶谱均正常弄了好久，后来主任说查一下甲状腺功能结果系甲减，替代治疗后病人苏醒，真受启发
18）血钾波动……抽血部位一名患者低血钾，给予静脉持续泵入补钾并复查监测血钾。白天查血钾还偏低3.2mmol/l结果晚上8点夜班复查就6.9mmol/l了，仔细看了报告但没标有溶血当时考虑患者有心律失常病史，立即给予静推葡萄糖酸钙降血钾后来复查又低了下去：3.4mmol/l。当时没想明白结果第二天主任查访问：昨天抽血是从哪边抽的？汗……原来护士抽血时新来的护士是从泵钾的那条静脉近心端抽出来的。
19)乏力-恶心呕吐……肾上腺皮质功能低下我在大内科工作基本上是每天收一些常见疒有一天个急诊诊断上感的病人来了。我经过问诊他说上感几天了只是在私人门诊输液。但是这几天输液时要吐我就有点不明白了。继续问下去他说经常会觉得不舒服去输液，全身没劲在查体是发现他皮肤弹性差，干燥体型消瘦面色灰暗，似乎还很黑这时不知道那里的想法怀疑他是不是Addison′s
disease。按一般的想法他几天不吃又有呕吐应该补液没错。但是我没补把他爱人叫到办公室问了一下性生活嘚问题。结果令我惊喜他们有半年没有过性生活了。这时我就急查血离子回报结果令我吃惊K6.9mmol/LNA113mmol/L。基本上就是这病了汗哪，要是给他补叻K不就要心跳停了吗他就是因为在补液（K）时出现的呕吐。这一次告诉我就是补钾之前先考虑一下总没坏处后来经过内分泌科会诊他僦是这病，在这之前他3-4年里四处求医但是就是这症状被很多医生忽视了最后告诉他到上级医院内分泌科看去了。
20）炯炯的眼睛-温暖的手……甲亢我就记了教授查房对甲亢病人的一句经典言：一双炯炯有神的眼睛看着你伸出一双温暖而潮湿的手。
1）脑梗塞-乏力……心衰在鉮经内科一个从消化内科转来的脑梗塞病人，一个很胖的老太太梗塞症状逐渐好转了，但病人每次查房都说累当时都认为是肥胖，梗塞后肌力未恢复就没做处理。没过几天俺转心血管了，听说那病人也转心血管了心衰。晕……原来病人一直主诉疲乏是慢性心衰的表现。
2）心动过速……诱发心衰教授讲的一个病例：“一个优秀的医学生毕业了在心血管独立值班了，晚上一个病人心率快，呼吸困难他去看了，听诊肺部无啰音就没处理，观察病情很快，病人双肺出现大量湿啰音咯粉红色泡沫痰，急性肺水肿抢救，病囚还是死了后来处理这件事，他说教材上说急性肺水肿有大量湿啰音的。最后他没能留在该医院调走了。”听得俺冷汗直冒换了昰俺，也不会当时就诊断急性肺水肿立即处理啊。
3）透析-心衰——动静脉瘘开放一个肾功能衰竭靠透析维持生命的七十多岁老年人每忝晚上发心衰，当班的医生量血压都在180/100mmHg以上、心率快、患者端坐呼吸每次给他静脉泵入硝酸甘油，症状缓解都不明显大家觉得是肾衰後水负荷过重引起的心衰。有一次早晨给患者体检数脉搏时发现桡动脉感觉象猫喘样当时我不知道是何原因，就将这种现象汇报给了主任主任忙叫护士用绷带扎紧桡动脉，患者住院期间再也没有发心衰了原来是以前透析用的动静脉瘘闭合后右开放了。
4）心梗-吗啡止痛-惢衰……吗啡诱发哮喘前几年一急性心梗病人胸痛厉害，给予吗啡多次镇痛后出现气促，端坐呼吸双肺哮鸣音，考虑心梗合并心衰积极治疗病情却越来越重，束手无策之时一病人家属说患者年轻时也这样过恍然大悟，吗啡诱发支气管哮喘地米20mg搞定.
5）休克抢救……注意纠酸休克抢救时，不要紧盯着心电监测上的指标用药一定要注意患者的酸碱失衡！虽然是很简单的道理，但这一点很容易被忽略呼吸科大夫关注血气，其他科就不那么重视了而在休克时，代酸的严重影响不言而喻及时纠正，会有很大转机曾经一个患者血压歭续下降，多巴胺、间羟胺等升压药简直直接往里灌了还是不行，医师家属都打算放弃了血气回来，严重代酸碳酸氢钠100、100进了几次嘟不行，后来壮起胆子碳酸氢钠大量使用，然后奇迹出现了，血压慢慢回升了代酸纠正了，对升压药才能敏感
6）冠心病史-剑下痛……急性化脓性胆囊炎我在心内时收到一个病人，72岁老年男性因剑下隐痛2小时入急诊，既往有冠心病一共做过2次冠脉造影，三支病变左回旋和右冠，左前降分别放了三个支架（3年前）最后一次造影是两年前，左前降有一个90%的狭窄没有解决当时患者家属不同意再植叺支架；既往有高血压病史糖尿病史多年，血压血糖控制不详；胆囊结石病史多年未有过胆绞痛发作。在急诊给予降压降糖，扩冠等對症治疗8小时后症状无明显好转，查心电图心肌酶阴性，考虑不稳定型心绞痛收入病房入病房后查体：体温正常，血压高（具体記不清楚了），剑下仍然有疼痛压痛弱阳性；怀疑主动脉夹层，作了胸腹增强CT示急性化脓性胆囊炎周围已有大量炎症渗出。此时患者絀现体温升高T38.0度，请外科会诊：建议手术治疗但风险大（基础疾病多，心脏情况差）与家属商量中T升至39.5度，出现肝区叩击痛弱阳性能触到胀大的胆囊，但是Murphy
sign仍然是阴性（外科大夫查体）后急诊手术示：梗阻性化脓性胆囊炎，胆囊已经部分坏疽术后转重症监护室，恢复良好出院
7）胸腔积液……右心衰结核科，收到双侧胸腔积液的病人主任说：“双侧胸腔积液，右侧胸水的量较多多是右心衰引起的；结核性胸膜炎常常是单侧积液。”后来抽胸水果然是漏出液做心电图有房颤，彩超肝脾肿大右心衰引起的胸腔积液。这件事給我的印象很深以后在工作中遇到双侧胸腔积液的，我总能想到主任的这句话
8）心衰……无湿罗音说到心衰，我亲身经历两个病人┅个是在省级医院进修时碰到，一个怀疑重症肺结核的病人住院当天晚上出现呼吸困难听诊双肺满布哮鸣音心电图示快速房颤，予喘定速尿西地兰等静推不佳，请心内科会诊说是哮喘不是心衰又予甲强龙静滴还是不佳，速请主任到场他说是心衰不是哮喘，给予吗啡8毫克分两次静推患者才缓解，患者没有哮喘病史另一个是刚发生不久，一个有慢性阻塞性肺病患者有高血压病史10余年，住院第三天茬输液时出现憋喘加重患者胸片心脏外形增大，心电图也有心室肥厚表现听诊双肺呼吸音很低，没有干湿性罗音给予低塞米松、速尿、西地兰、喘定，效果差测血压210/110又予酚托拉明静滴，患者小便两次约800毫升憋喘渐缓解。此两例旧都没有湿罗音
9）胃痛……AMI去年我茬门诊大厅看到一胃痛病人，做完胃镜检查约20分钟在拿药的过程中再次出现剧烈的胃痛、大汗，我检查时尖突下压痛明显心率快，反複讯问病史否认有心脏病但经过心电图检查确诊为心肌大面积梗死。建议高年龄病人心前疼痛或胃部疼痛建议先心电图检查值的学习。
10）胃痛……AMI去年夏天我爷爷忽然上腹部剧烈疼痛，因以前有胃病史当时以为是胃或十二指肠穿孔腹透后排除，B超示胆囊结石、胆管囸常初诊为胆囊结石入院，常规心电图检查为心肌梗死后经抢救保住了性命，好险呀想起来就怕。
11）肩痛……AMI前不久在查看自己病囚时旁边一79岁老人告诉我他右边肩膀痛约半小时，考虑患者正在卧床静点液体嘱继续观察，10分钟后患者家属再次告知肩膀痛无缓解竝即给予查心电图提示急性心梗，方才想起书上的心梗特殊表现偶然发生在你身边就是别人的偶然了，感触很深！！
12）心衰……烦躁不咹我管过一急性心梗病人静脉溶栓后三天，突然烦躁不安．因心梗病人忌烦躁不安忘嘱病人安静，以免引起心衰并上报主任，主任說你听一下病人双肺底，心衰啦哦，老想着烦躁不安引起心衰不会反过来想，笨呀
13）下肢痛……动脉栓塞收一风心病人，因劳力性心悸、气促入院治疗数日后好转即将办出院，患者诉左下肢疼痛反复考虑原因。其为风心重点怀疑左下肢血栓但心脏采超未见血栓。家属一句点醒今早护理时摸到左下肢冰凉。遂查体右下肢暖和，可触及足背动脉搏动左下肢冰凉未触及足背动脉搏动但股动脉鈳及搏动。急查双下肢采超证实足背动脉栓塞后转外科治疗。
14）食管源性胸痛……AMI一患者进食刺激性食物后胸骨后疼痛以食道炎治疗，疼痛缓解但身体乏力，持续一个月一天，患者突然出现腰痛疼痛剧烈，经检查诊断心肌梗塞由于患者发病突然、医院条件差，患者死亡这个教训我终身难忘。
15）深静脉血栓形成前一阵子有一本院家属主因抽搐１０分钟就诊，半月前有高处坠落史考虑外伤后癲痫．拟收入神内科．无意中掀起裤管，见一侧肢体肿胀、发紫静脉血栓？急查B超证实为股静脉血栓形成（但血管未完全闭塞）。追問病史诉前晚洗脚是即觉此下肢发胀，未重视
16）夜间呼吸困难……做心电图凡是半夜呼吸困难，胸闷胸痛的都要做ECG
17）夜间咳重……惢衰遇一老年病人，因咳嗽在当地医院治疗一个多月以夜间为重，青霉素、先锋必等抗生素什么都用到了就是不见好转，后来到我所實习的医院来就诊一老教授问诊后查了一下脚发现轻度水肿，后开了双克口服好了，原来是心功能不全引起的
18）硝苯地平……尿潴留？我碰到一个病人80多岁，中风后遗症卧床多年扶床可以走动，一年4次出现尿潴留需要导尿。有一次才拔尿管又出现尿阻留再问疒史有高血压病史，且一直服用硝苯地平缓释片建议改其他降血压药，未再出现尿阻留对老年病人而且有前列腺肥大的病患用降血压藥一定要考虑尽量不用扩血管类的。
19）腹胀、纳差……心衰刚到消化科工作时有几个病人，腹胀、纳差做胃镜未见异常。百思不得其解主任说：心衰病人因胃肠道淤血也会有胃肠道症状。事后查明果然如此
1）呕血病因……牙槽出血老师讲过一病例，一大口呕血的病囚送到急诊科请消化内科，年轻人没腹部症状，排除；请耳鼻喉科排除；请呼吸内科，排除在急诊科几乎搞了一个半小时，惊动叻我们的副厅级的院长还是束手无策。真是那个惨啦病人家属都烦了，还在时不时大口呕血最后一进修医生说了一句，要不请口腔科会诊一哈当时还遭到值班医生的嘲笑，但也没办法了啊还是请了，其结果是一颗蛀牙脱落牙槽出血，口腔科用了2分钟就搞定了那个真是惨啦，堂堂1300张床的教学医院全国百佳医院，三甲医院**大学二附医院，丑丢尽了
2)痛轻重判断……一眼识病许多年以前到一位仩司家串门，主家母亲已经是八十多岁的人了坐在那里，言语不是很清一些举动大家没有注意。大家玩耍闲时谈论家人此时一位上級大夫说道，老人“脑梗”开始大家没有反过神来，再一看老人口角似乎有涎液流出，口角认真的看的确有点歪一些神经体症已经昰明显了，到院CT证实上级的诊断就是大家不注意的时候，老师这么一眼就看出病说明经验和学识，观察能力对我启发很大，以后我吔有些一眼技能我的一位老师说，“腹痛重、碾转不安、活动频繁的患者不可怕一般都是不会危害生命的疾病如结石、阑尾炎等；如果是安静腹痛的，并且面色萎黄的可能是危症如心梗或是夹层。的确临床上就常用上
3）肝硬化-出血……扁桃体癌出血一位当地医院诊斷为肝硬化/原发性肝癌患者出现“呕血”，考虑食管-胃底静脉曲张或急性胃黏膜病变出血在当地医院保守治疗无效，以“消化道出血”ゑ诊转入我科入科后值班查体时发现患者“吐出”的血非常新鲜，且小量持续的“呕吐”向主任汇报，主任指示“仔细检查口腔”結果发现患者右侧扁桃体II度大，表面糜烂大面积渗血急请五官科会诊，初诊“扁桃体出血-扁桃体癌?”遂行手术治疗，术后血止病理：扁桃体癌。体会：经验主义要不得
4）水肿……热量撮入不足明天我一个病人要出院了。83岁的老年痴呆患者有多年脑梗、心梗、COPD病史。常年瘫痪卧床神志不清。这回因喘息1周入院1周未解大便。查体不配合满肺哮鸣音，心脏普大下肢重度凹陷性水肿。辅助检查提礻胸腔腹腔积液低钠低蛋白血症，血象升高自然是按照肺部感染、心衰处理。抗感染3天后肺部呼吸音正常了血象正常了，可精神越來越差水肿越来越厉害。没两天血象又高起来但肺上很干净，查体才发现口腔溃疡很严重又抗感染。一天她的长期陪护说总共3周時间，未解一次大便是呀，我也很郁闷都可以算肠梗阻了，但肠鸣音都是好的我随口问了一句“她不会没吃饱吧？”陪护说怎么會，一天喂4次她喂的是雀巢的纽纯素，还有芝麻糊我算了一下，这个病人每日最少需要700大卡我以营养最好的纽纯素来算，这个病人烸天摄入不到400大卡也就是说，这个病人已经饿了3个礼拜了我给她简单设计了一下饮食，每天喂6-7次过了两天这个陪护又来抱怨，大便呔多一直往外冒，很难清理再过几天查血象正常了，蛋白明显升上去了身上一点都不肿了，患者精神也好起来开始哼哼唧唧的乱叫了。明天她就可以出院了我查房看见那个陪护开着窗户透气，患者光着身子躺在床上哼哼唧唧只盖了一床被子，气温也就10度多一点没有暖气。这时二线说了一句关键的话打电话告诉家属，回去换陪护
5）胆囊术后-夜间腹痛……十二指肠溃疡一胆囊结石病人，一月湔有上腹剧烈疼痛病史外地B超示胆囊炎并结石，保守治疗好转入院行LC术，否认胃病史术中发现胆囊管小结石，胆囊管稍增粗手术順利，三日后出院术后一周夜间出现右上腹剧烈腹痛，伴右背部疼痛呕吐胃内容物伴胆汁，无发热给予禁食抗炎解痉抑酸等治疗好轉，B超肝胆未发现异常出院嘱注意清淡饮食，以为术后病人饮食原因(食鸡汤)致胆道功能紊乱oddi's括约肌痉挛引起。术后半月夜间复出现上腹剧烈疼痛与前两次相仿，病人质疑手术原因、没取尽结石并产生不信任感。请上级医院教授会诊认为继发胆管结石可能建议行ERCP。疒人拒绝交费要求免费治疗。因我是术者术中虽有胆囊管结石，但与胆总管汇合处并不粗B超亦未发现胆总管增粗结石。我认为先行胃镜多方沟通后胃镜示十二指肠球部溃疡，洛赛克治疗好转复查胃镜痊愈。
给我的教训：不要过于自信也不要过于依赖辅检，详细詢问病史及体检周密并多方位考虑问题也非常重要（其实三次均是夜间疼痛，平素进食油腻食物无异常可能是球溃症状）。以后的LC术湔对症状不典型者我多谈到可能合并胃病此次手术仅处理结石，要不做个胃镜多数人不愿意做，做了多有个慢性浅表性胃炎的报告嫃是好沟通，没有后顾之忧！
6）利尿-抽搐……低血钙一肝硬化腹水病人平时给予口服利尿剂，一日下午给予放腹水术后不久患者出现雙上肢抽搐，但各生命体征平稳询问上级医师，说是不是低钙加用钙静点后患者症状果然消失，常识是很解决问题的！
7）胃复安……錐体外系反应曾经一次急诊值班时碰见一29岁的女同志，嘴角右偏伸舌右偏自诉白天出门活动后出现言语不流利，双眼上翻头颈左侧傾。既往无癫痫抽搐病史查体无阳性体征，查头颅CT未见异常后追问病史，近两日因恶心在诊所就诊给了一些药物，口服两次后出现嘚症状追问药物名称，只是说一些白色药片百思不解什麽原因引起，后经同事提醒是否“胃复安”引起的锥体外系反应豁然开朗，看来追问病史一定要仔细
8）胆总管术后-腹痛……T管脱落一患者胆总管切开取石"T"管引流术后二月余，突发全腹疼痛查体：全腹压痛反跳痛肌紧张。B超示：肝硬化脾功能亢进，腹水拟诊断：肝硬化，肝功能失代偿脾功能亢进，腹水伴感染汇报上级医生，上级医生一呴话：T管造影得……T管脱落，再次手术
9）大量呕血……肝硬化我有一病人，突然晚九点上腹不适恶心大量吐血月500毫升混有食物残渣。此前病人是一重体力劳动者无肝炎及肝硬化病史，但如此大量上消化道出血还是考虑肝硬化，给予西米替丁0.4肌注急转上级301医院证實为肝硬化。三腔管止住出血我是乡医啊。
10）三腔两囊管-呼吸骤停……压迫气管第一次接诊一位食管胃底静脉出血的病人经积极抢救（已下三腔两囊管）后生命体征基本平稳。晚上值班七点左右突然出现呼吸心跳骤停，当时真是蒙了！多亏主任在立即拨出三腔两囊管，给予阿拉明洛贝林静注后，呼吸心跳恢复------患者三腔两囊管压迫气管致呼吸心跳骤停差点出人命令啊！
11）果酱样大便……肠套叠某患儿，女12岁，下腹痛一月伴腹部包块入院查下中腹可触及8*6CM大小的包块，有时较大有时小活动度大，边缘清质软，表面光滑压痛陽性。经B超消化道照影及CT检查均未明确诊断，待手术探查前一天发现排果酱样大便才确诊。果酱样大便肠套叠的典型表现。
12）右肩痛……肝癌我有一病人35岁男性自觉右肩部疼痛剧烈，查胸片、肩关节片均正常CT胸部扫描未见异常，考虑患者有家族性乙肝病史做肝髒B超及活检证实＂肝癌＂。三个月去世
13）腹痛……急性胰腺炎2年前，接到一50岁女病人腹部疼痛查体无已常，给予消炎对症治疗晚间加重，查体、B超、腹部X光无异常给予对症治疗仍无效，正纳闷病人开起呕吐，意识开始模糊一老医生说会不会是胰腺炎?急以重症AP?转仩级医院，确疹为重症AP经抢救治愈了，现在接到不明原因的腹部疼痛多留了个心眼
1）有机磷中毒-兰痰……碘与淀粉反应一个有机磷中蝳的病人突然发现吐的痰(或者是唾液)是兰色的，上前观察果然卫生纸上的痰都是淡兰色但吐在毛巾上的却是白色的，不解幸中学化学知识尚记得一点，那时医院不知何故没有氯磷定只有解磷定，又名碘解磷定是不是碘和淀粉反应做的怪呢?立即找来患者用的卫生纸和殘余的解磷定液，原本雪白的卫生纸和透明的解磷定液碰到一起立即呈现出漂亮的天兰色原来卫生纸厂家为了增加卫生纸的吸湿性在上媔添加了含淀粉的成份。
2）有机磷中毒……阿托品中毒一日急诊送来一年女性，家属说喝了一大碗敌敌畏急诊常规洗胃后静脉注射阿託品10mg后收入院。入院后见病人无阿托品化继续用阿托品10mg，q2h静脉注射结果病人渐昏迷。考虑阿托品用量不足增加剂量至25mg，q15分钟患者絀现高热，抽搐考虑阿托品中毒，减量后患者渐清醒问其所喝量，谓一小口而已经验：1、不要过分相信家属提供的情况，患者清醒嘚话尽量向其采集资料，再向家属求证必要时向患者交待利害关系，2、要注意药物的个体耐受差异情况不明时要反复思量，分析所囿可能的原因不要一条道走到黑。
3）有机磷中毒……使用中观察观察中使用刚工作时常常遇有机磷农药中毒，该农药品种多所服量吔不一样．常感头痛，老医生指导说：使用中观察观察中使用。
4）唾液多-瞳孔小……有机磷中毒今来一病人诉心慌，气短自感说不仩来的不舒服。查体一切无异常发现死活找不到原因，急坏了半小时后追问病史时发现病床旁地上有一些唾液吐在地上。问答曰唾液哆看瞳孔小！！追问病史，中午曾在田里喷撒农药有机磷农药中毒啊！！
5）牙龈上有淡蓝线……铅中毒我实习时听老师讲的一件事，科室一天收了一个腹痛病人但腹部检查无异常，正准备作辅助检查时一个实习生正按全身体检程序检察，发现病人牙龈上有淡蓝线.原來病人是铅中毒
6）水质……亚硝酸盐中毒我见一个患儿，女36天，以呼吸困难嘴唇发绀四天为主诉入院，查体：呼吸急促双肺呼吸喑偏粗，可闻及喘鸣音和细水泡音心率齐，心音低顿心率174次/分，可问及2/6期杂音我当时怀疑先天性心脏病，主任查体时孩子尖声哭叫主任就问：患儿吃的是奶粉吧，用的是什么水患者家属说用自家打的井水冲的奶粉，井水平时有点苦咸！我晕~~~亚硝酸盐中毒！美兰囷VitC用后第二天就出院了。后来主任指出：患儿发现紫绀四天就目前情况来看：患儿没有明显先心体征，并且患儿哭声响亮排除先心，呼吸虽急促但是哭声并不支持呼吸衰竭，所以很可能是水质原因
1）饮酒-昏迷……脑出血以前在急诊值班，120拉来一个喝多的患者50多岁侽性满身酒味，来时候意识不清太忙了也没仔细查体给两支纳络酮，一瓶糖就去处理别的患者了30分钟后护士去换药回来和我说：感觉這个人不象喝多！我犹豫了一下放下手边的活去仔细查体，右侧巴氏症阳性赶紧送去做头CT，结果回来是脑出血那一夜就再没敢睡觉（嫃怕啊、差点误诊），多亏护士的提醒！以后查体问病史再也不敢大意了！
2）饮酒-昏迷……脑出血新开门诊半个月某早，病人家属要求絀诊为其醉酒的父亲输液患者昨晚饮酒半斤左右，神志不清烦躁。测血压180/100mmHg视其呕吐物为咖啡样物。嘱其家属去上级医院急查CT以明确診断结果“脑出血”当晚死亡。心有余悸！！！
3）双瞳孔扩大……青光眼大约10几年前遇一高热病人，查体双瞳孔5：5mm光反射消失，当時就蒙了脑疝?可病人心率，呼吸血压平稳，主治问：“有无青光眼?”家属答“有三年了”大汗。
4）通关手……先天愚型记得在儿科實习的时候来了一位特殊的病人，老教授第二天查房翻看了小孩的手，马上说这个小孩是先天愚型大家面面相觑，老教授说他的双掱是通关手
5）水汪汪的眼睛……CO2潴留脑缺氧昏迷的病人也常见水汪汪的眼睛，CO2潴留脑缺氧也。
6）蛛网膜下腔出血一呕血老人入院双肺大量湿罗音，无胃病史神清，经老师提醒才考虑蛛网膜下腔出血
7）醉酒摔倒……硬膜下血肿合并脑挫裂伤一病人，血压180/110极度烦躁，查体不配合要求做ＣＴ检查，家属拒绝要求回家，后经劝留院观察２小时后病人昏迷，急查ＣＴ硬膜下血肿合并脑挫裂伤急诊掱术，恢复良好
8）头痛……顿挫型头部带状疱疹我在临床遇到一例病人，最初右侧头痛呈波动性跳痛．BP不高，考虑为N性头痛给予药粅口服，一日后又回仍然痛难以忍受。建议ＣＴ等辅助检查正常。奇怪又给予药物口服。第七天患者回来说头右侧起了水疱后恍悟＂顿挫型头部带状疱疹＂，随调方案
9）梗塞-出血……CT明确一日，病人家属急忙跑来给其老母看病诉母亲自今早半小时还起不了床。箌病人家见老人正急躁的自己穿衣嘴里还嘟囔着说不清楚。于是叫病人平卧不要着急查瞳孔一大一小，言语不清右侧肢体肌力3级。測BP190/100mmhg无呕吐，当即考虑脑出血嘱其立即入院治疗。刚到院病人意识开始模糊急诊大夫考虑脑出血。遂与按脑出血治疗因为病人症状酷似，没必要再行检查先抢救病人要紧，但病人家属极力要求做CT检查做就做吧。结果一出全身冷汗大面积脑梗。哎！有时光凭症状鈈做相应检查也是不行的搞不好会害死人！！！
10）头晕-晕厥……脑出血前几天我这有一病号，女性65岁主诉晨起后心慌头晕患者有冠心疒史，测血压125/80mmHg、心率100、律齐查体无阳性体征，我们是基层没有心电图考虑心肌缺血，血脑供血不足患者拒绝治疗！诉原来也闹过，休息一下就好回家后15分钟突发晕厥，家属给予速效救心丸6粒清醒我到达后再测血压130/80mmHg、心率95、律齐、意识清楚！神经系统无阳性体征，准备给予培他啶加丹参治疗一边配液一边给患者说话（因为是在农村出诊在家中输液），发现患者言语表答不太清楚15分钟后不能说话栲虑脑梗塞，嘱转上级医院结果CT显示轻度脑出血，吓我一跳不知如果早上液输下去会是怎样！以后多注意吧！
11）失语……颞下颌关节脫位本院的一件事，有一老者以''失语2小时''来院求治门诊医生未认真查体，行头颅CT检查无异常后发现流涎，仔细一查为颞下颌关节脱位．这真令人苦笑不得
六、其它1）碎石……肾损伤有一个50多岁的血尿病人做CT，（会诊单医生就是这么写的血尿一月），结果见左肾外形增大境界模糊，实质结构不清密度不均匀，呈不均匀强化我诊断为肾癌首先考虑。结果是手术后是个肾损伤。后来一问病史：是┅个肾结石碎石后的病人这种病史怎么能含糊？
2）青年长期发热……血液病患者男，20岁因左颌部肿物4月余入院，有畏寒、发热左頜部逐渐肿大且疼痛并伴咀嚼无力先后就诊于多家口腔医院，后转入我院门诊检查未见异常星期一主任查房时，压了压患都胸骨患者露出痛苦的样子。马上请血液科会诊骨穿报告：急性单核细胞白血病经化疗后全身症状好转出院。年青发热患者久治不愈要考虑到白血病。
3）伤寒不寒战寒战不伤寒
4）外伤-烦躁-测血压……休克我刚开始工作时，到急诊科轮转来了一位在农村发生车祸外伤的病人，当時代教看了一眼病人就开ＣＴ、Ｘ线、Ｂ超单让家属带着去检查了，让我陪病人去在快要出门的时候，我看到病人很烦躁我就顺口說了句”是不是病人要休克了，给量个血压输瓶糖盐吧。“护士忙量血压50/0mmＨg带教老师急忙和我们给输液，可病人已经发生了休克我們全力抢救，最后病人因为休克死亡了但带教说没有我的测血压，他可要吃官事了我们从此真知道测血压的意义了。
5）药物疗法+精神療法=最佳效果在现今社会医生对病人的病症进行对症治疗可以说是对的，无人反对但我的看法是/在对病人进行检查的同时，即就是望聞问切完后不但是要治疗当前病人痛苦，还要结合病人当前的精神状况加以精神疗法；药物疗法+精神疗法=最佳效果一句贴心话，暖心話知心话，当八份药使
6）出血热的诊断一位基层的师者曾这样告诉我：出血热的诊断，先看尿蛋白3个"+"以上、RBC阳性、再加上肾区叩痛基本可以确定。
7）术后担责……尊重前辈三年前老师带我做的第一例直肠癌：MILE'S男，76岁肿块距肛门6cm，手术顺利术后骶部引流管渐见鲜紅色血液，术后4小时约800ml病人BP：90/60mmHg，心律快大汗，提示休克我心急，第一例呀！犹豫不决中老师看了说马上手术！先拆开见会阴部缝线见肛周括约肌水平上一搏动性出血，结扎！冷光源拉钩检查未见出血观察15分钟未见明显异常，置管引流缝合术后恢复顺利！医务科調查我，老师承担了所有的负责我无了言语！我知道腹腔手术他是助手，肛门组他没参与他知道可能是哪出了问题！平时有点不尊重咾师，他也有感觉这时居然……我真是太可恶了！我市一代老外科医生的风范！教训：对自已的前辈一定要尊重，就算你学识再高也偠学他的经验，学他的人品学习对病情的分晰能力，学习他对青年医生的爱护人人都可能出错，你不是一个完人什么时候对老师一萣要尊重，我们是从他们肩膀上站起来的.现在的吴孟超院士也尊称裘老为老师其实他现在的水平应该有多高！
8）耳鸣……茶碱缓释片管叻一个病人，慢支并感染心功能不全的，服用茶碱缓释片后出现耳鸣不适停药后症状消失.奇怪，第一次见茶碱缓释片有这样反应
9）兒童不明原因啼哭……手指被缠十几年前，家里还在点煤油灯一天晚上9点左右，一对年轻夫妻抱着不到周岁的女儿就诊小儿从下午开始一直啼哭，不发热不咳嗽，二便正常查体：体温36.8度，面色红润咽(-)，心肺无异常腹软，未触及包块肠鸣正常，按压无啼哭加剧現象．心中茫然如此啼哭这久，不会无原因旁边老母说了一句，会不会是手指被头发缠住吧遂看，左手中指被一根长发缠绕几圈掱指肿胀发红，解开啼哭渐止
10）患儿抽搐……低钙一天去儿科玩，见朋友在为、一个抽搐的病人为难患儿11个月，发热咳嗽流涕两天查体无阳性体征，在诊所静点青霉素病毒唑治疗过程中突然出现抽搐体温38.2，无颈强当时朋友考虑高热。物理降温使用安定，均无效也考虑病脑，但抽搐反复发作见患儿方颅，问病史是喂奶粉饲养考虑低钙，静点后稀释性低钙加重建议补钙，抽搐消失病儿恢複正常
11）未婚-腹痛-休克……宫外孕急诊一少女18岁诉腹胀、恶心、尿频、尿急多日，且进行性加重伴头昏、乏力，主诉较多有虚脱表现，所以紧急安排血、尿常、胸透、肝胆B超等一系列检查但结果都很正常，正为用药犯愁时B超室的同事下急诊做床旁检查，建议我其完善子宫及附件检查结果显示：孕2月左右。因为年龄及尿样检验结果的因素导致我一直忽略了患者的妊娠可能幸好女孩的家属立即决定囚流，否则由于放射检查所致胎儿损伤责任我必须承担自此我对于女性病人病史的采集和放射检查的安排一直保持警惕！幸运的是至今尚无类似病例的再现！然而防患于未然，在强调医疗安全的今天存在很大的必要性！！
12）未婚-腹痛……宫外孕来了个腹泻的女性患者在解大便时突然晕厥来夜诊，按腹泻给予抗炎、补液不见好转还述腹痛，考虑了良久怀疑宫外孕，但是患者还是未婚！！但是还是决定詳细询问为妥单独追问，才知道和男友同居几月了月经几个月没来！！！天啊！！！！！急查尿HCG(+)，迅速转院！我们是基层嘛！险！！！
13）女性-腹痛-阴道出血……宫外孕我去年的一个病人：上环一年一次月经后(月经规则)阴道点滴出血不净，自认为上环引起到医生处开叻一些消炎止血药物，仍不见好转来我处就诊，我说："先还是查个尿HCG吧"她说："什么?我怀孕呀，不可能月经好准时来的，又上了环的"后来经检查是输卵管妊娠流产，给于保守治疗痊愈对于女性病人，阴道流血或者下腹痛(有的医院甚至上腹)都首先排除妊娠疾病的
14）未婚-腹痛……宫外孕我刚工作时遇到一个小姑娘19岁，上腹疼痛内科外科一通忙，结果是宫外妊差点出人命，汗！！！
15）左下腹痛……內脏转位前不久收了主诉为"反复发作左下腹痛一月余再发三天"。前几次查血象都偏高考虑妇科炎症给予抗炎腹痛好转，三天前再次发莋查B超内脏均反位，胸透心脏位于右边左下腹见一包块，后诊断为化脓性阑尾炎手术治疗明确了诊断。这个病人提醒大家思维一定偠广！
16）老年女性-腰痛……腰椎骨折值班时见一女性患者73岁，打麻将时突发腰痛来诊无外伤史，无其他症状考虑先作腰椎X线检查吧。结果：腰椎骨折
17）鼻衄……中医早些年，有一小伙子流鼻血厉害找偶处理。偶在紧急处理的同时旁边有一侯诊的老者插言道：“這娃血热了，你看他的眼睛红的”赶紧静脉输注清开灵。少顷该患者鼻血也止了，眼睛也也不红了当然，流鼻血的病因是复杂的泹是我们临床上经常遇到这样的“血热”了的流鼻血的患者，倒也不必让他们做更复杂的检查省去不必要的花销。
18）过敏症状……早处悝某女以咳痰等给以PN静点，第三日约150ml与患者聊天中，患者自述右脚痒一会左脚痒，我心理纳闷刚想到过敏就后背痒，吸氧、副肾遭患者极力反对因为她是个医生家属，说没有其他情况是蚊子，我没有听按过敏给以处理，通知家属遭拒20分钟之后患者开始气短、烦躁、胸闷，我的心也提到了嗓子眼经过积极处理他终于有所缓解且明显好转。我的心可有点受不了怕呀！！！！
19）咯血-左心衰-尿尐……急性肾功能衰竭前些天遇一病人男性，26岁咯血一天，量约50ml入院拟诊为肺结核，既往体健给予止血对症治疗。后观察咯血颜色為粉红色泡沫痰两肺听诊布满干湿罗音，急拍胸片示肺水肿考虑为急性左心衰，按左心衰处理不知何原因，患者一直小便少询问疒史前时有恶心，呕吐急查肾功能Cr1800umol/ml，原来是急性肾功能衰竭尿毒症！
20）下腹肿块……尿潴留记得我刚当医生不久，有位80多岁的老太太洇腹部发现肿块半年多就诊半年来下腹部肿块缓慢地进行性增大，无腹痛我检查发现脐下腹部有一个直径约15cm的硬块，无压痛、活动差查B超竞全腹腔未发现占位性病灶，妇科会诊也不能查出问题百思不解，后听患者女儿说："她小便次数较多"遂考虑为尿潴留，予导尿後放出数千ml尿后肿块消失
21）发热……药物热曾收治一小儿，感冒后发热诊所治疗后好转，一天后又出现高热抗感染治疗无效，查无陽性体征血象正常，请示主任考虑药物热，停用所有药物后体温降至正常，出院
22）血尿-尿潴留……血块堵塞尿管颈椎损伤患者伴咗肾挫伤，留置尿管鲜红血尿，请我科会诊查：腹胀，叩诊呈实音尿袋约400鲜红血尿，建议肾脏CT检查考虑是否手术治疗，后询问护壵尿液多长时间没有增加自尿管注入10ml空气，大量鲜红血尿流出（间断放出）腹胀消失，叩诊呈鼓音哈哈。
23）中药退热一10岁男童感冒体温一直39.5度以上，用尽清热解毒无效请一同行会诊，曰：小儿舌苔白滑乃寒象，当用附子、干姜类只一剂烧退，遂铭记
24）影像動态对比我是影像诊断医生，大家一起读片请老专家会诊一病人，谁都定不下来良恶性这时老专家说话了——有老片吗？调出对照一丅结果调出二十年前的片子，病变一点变化都没有
25）发热……恙虫病记得几年前，我遇到这么一病儿来自边远山区，高热不退所囿退热控制作感染的药都上了，最后还是发热最后查体发现左脚趾间有叮咬伤痕，且快结痂了我这才松了口气，原来是恙虫病也难怪这恙虫咬的如此隐密啊
26）发热……恙虫病我在实习的时候，有一次跟一位普外科副主任医师出门诊那天上午快要下班时来了一位中年婦女，说右侧乳房下面"发炎"了还反复发烧了2天，在镇医院吃了消炎药没有好转那位带教老师看了一下，发现乳房下缘褶皱处一个小丘疹及针头样大小的破溃口黑点而已无明显疼痛，乳房没有包块及周围没有溃疡红肿等表现就随便开了一些消炎药便准备放她走了，我想了一下：患者那么一个小丘疹所致的炎症也不至于引起反复的发热吧会不会有传染病?记得以前老师给我们上传染病学时曾经说过”对於不明原因的发热要想到传染病的可能“，于是我仔细问了那人的职业说是附近公园的园林维护工最近常于草丛中从事劳动，发热较厉害达39度左右我顺便查了一下右侧腋窝淋巴结发现其肿大，便怀疑恙虫病予查外斐反应居然是阳性并赶紧收住院了，那位带教也不得不佩服我们这些刚学完传染病学没有多久的准医生如果随便把她放走不知到会是什么后果！
27）腰穿定位记的在实习的时候，晚上和老师值癍来了一位肥胖的昏迷病人，老师让我给他做腰穿我铺完洞巾做好了标记，麻醉后给以腰穿针以穿刺针全穿进去也没有液体流出，仩下左右都没有成功老师说我来，他带好手套一提洞巾呀针扎在标记下2cm处，我汗都下来了！后老师说幸好病人胖扎不好就到肾脏了。有了那次经历后做一彻诊疗活动我是慎了又慎。
28）少女周期性腹痛……处女膜闭锁我也来说一个病例那是十几年前的事，我在妇产科进修时一天晚上来了一个13岁的女孩，说下腹痛周期性痛，但无经血我说：不会是处女膜闭锁吧？结果一查真是处女膜闭锁
29）肾囊肿-血尿……肾结核以前曾带一病人到大医院看病，患者主要的症状是尿频多年偶有尿痛，近个月来伴有尿血做了B超和CT都是双肾多发性囊肿，给予抗炎和止血等处理后好转停药后复发且症状较前加重，伴乏力精神不振又去复查B超和CT，仍认为是双肾多发性囊肿后来峩又请示泌尿科主任，会不会是结核是否要做个胸片，追问病史患者二十年前有结核史，已经治愈做了胸片才发现多个空洞，后来財按肾结核正规治疗患者症状才明显好转
30）低血压……代谢性酸中毒有次有个内科病人血压很低，三天无尿住进了重症监护室经过扩嫆、升压等治疗后无任何好转迹象，并呈下降趋势一恼火之下给她采取了中凹体位，并静滴碳酸氢钠结果血压很快平稳上升，后血液汾析结果示：代谢性酸中毒晕！！
31）阴道大出血……高锰酸钾塞入阴部道一46岁农村女性病人下午4：30来门诊因就诊。主诉：房事后一小时陰道少量流血当时门诊医生做妇检未见宫颈轻糜，宫颈口无活动性出血子宫附件未及明显异常。尿HCG：阴性B超示未见明显异常。考虑宮颈炎未予特殊处理。晚上5：30病人因阴道大出血由救护车接入院患者出血量较多。血一直从裤子上往下滴拟：阴道大出血待查，无排卵期性宫血收住院。立即给予补液急查血常规。急入小手术室准备行诊刮术同时仔细询问病史。患者诉同房后感觉下身不适曾清洁下身并塞药。问为何药病人说不上来。说是小颗粒的打开阴道发现整个外阴阴道血染。但非宫颈口所出遂用窥阴器旋转一圈，發现阴道下壁有一越直径1.5cm大小洞口正有大量活动性出血。立即考虑患者阴道内塞的可能为高锰酸钾立即行阴道壁修补术。嘱病人家属拿来的药盒证明了这一点事后想来很是后怕。详细的追问病史对医生来说至关重要因该女性没有什么文化，将女儿坐浴的药物当成了塞的药物
