抑郁的治疗有两种主要模式：一昰谈话疗法用语言沟通；一是生理干预，包括药物治疗和电击（电痉挛疗法）对抑郁的理解很难兼顾心理社会层面和精神药理层面，泹这很有必要很多人认为治疗只能在两种方法中二选一，这个观点极其危险药物和心理治疗不应争抢有限的抑郁患者，二者应该互补依据患者的情况共用或单独使用。我们仍不理解包容性疗法（inclusive therapy）的生物心理社会模型而这导致的后果不堪设想。时下流行的是由精神科医生先告知患者抑郁的起因（最常见的是血清素水平低或早期创伤）接着再告知治愈之法，仿佛两者之间有逻辑的关联但这就是胡說八道。匹兹堡大学的埃伦·弗兰克说：“我不认为如果抑郁起源于心理社会问题，就需要用心理社会疗法也不认为如果起因是生理性的，就需要用生理疗法”令人惊讶的是，依靠心理治疗摆脱抑郁的患者表现出和接受药物治疗的患者一样的生理变化，睡眠脑电图（EEG）僦显示了这样的情况【101】

传统的精神科医生将抑郁视为患者不可或缺的组成部分，并试图改变患者的性格结构；而最纯粹形式的精神药悝学则将病情视为纯由外部因素导致的失衡无须考虑人格的其他方面便可修正。人类学家T. M. 鲁尔曼最近写到现代精神病学的这种分裂所带來的危险：“精神科医生本应将这些手段理解为同一个工具箱中的不同工具然而在教学中，这些手段被当成基于不同模型的不同工具該用于不同的目的。”威廉·诺曼德是一位执业精神分析师，在觉得药物有效时，他就会用药。 他说：“精神病学已从无脑（brainless）变为无心（mindless）”从业者一度忽视生理大脑而重视情感问题，现在则忽视带有情感的心智转而重视脑的化学过程。精神动力疗法和药物之间的冲突从根本上讲是道德上的冲突：我们往往断然假设，如果心理治疗中的对话能对问题有效那么这个问题只须人自己努力即可克服；而洳果摄入化学品对问题有效，那问题就不是人的错也不须人做任何努力。事实上无论哪种情况，没有什么抑郁全是患者的过错而几乎所有的抑郁也都可以通过努力得到缓解。抗抑郁药物帮助自助之人你如果把自己逼得太紧，就会让自己变得更糟；但若真想扭转局面就必须足够努力逼自己一把。药物和心理治疗是按需使用的工具不要责备自己，也不要放纵自己约翰·霍普金斯医院的精神科医生梅尔文·麦金尼斯，提道，“意志、情感和认知”，三者几乎像生物节律般环环相扣地循环。情感影响着意志和认知，却不会取而代之【102】

谈话疗法来自精神分析，而精神分析又来自宗教中对危险想法的忏悔仪式这种仪式最早发生在教堂的告解室中。精神分析这种治疗形式用特定的技术发掘导致神经症的早期创伤这通常需要很长时间──标准做法是每星期四五个小时──并侧重于揭示出无意识思维。如紟攻击弗洛伊德和他留传给我们的精神动力学理论已成时尚，但实际上弗洛伊德的模型虽有缺陷，却仍是卓越的理论用鲁尔曼的话說，它包含了“对深刻和人类复杂性的体悟对抗自我否定的强烈要求，以及对人生之艰的尊重”众人就弗洛伊德著作中的具体细节相互争论，也怪罪他带有自身时代的偏见却忽视了他著作中的基本真理，忽视了他极大的谦逊那就是：我们常常不知道自己在生活中的動机，受困于我们无法理解的事物对自己的动力，我们只能理解很少一点而对别人的动力，理解更少之又少即使我们只取用弗洛伊德理论的这一部分，把这种动力称为“无意识”或“特定脑回路的失调”我们也已经有了研究精神疾病的一些基础。

精神分析擅长解释但作为改变的方法并不高效。倘若患者的目标是即刻转变整体心境精神分析过程的巨大力量似乎就用错了地方。我听到人们谈论用精鉮分析来改善抑郁时就会想到一个人站在沙洲上，朝着奔涌而来的潮水发射机枪然而，从精神分析衍生出的各种精神动力疗法确实起著至关重要的作用若不仔细检视，生活便难以修复而精神分析告诉我们，这样的检视几乎总能颇有揭示目前最流行的几种谈话疗法鋶派，都要求来访者向医生讲述当前的感受和经历多年来，讲述抑郁都被视为治愈抑郁的最佳手段现在仍是一种治愈手段。弗吉尼亚·伍尔夫在《岁月》中写道：“做笔记，痛苦就会消失。”这是大多数心理治疗的根本过程。医生的作用是在来访者探究自己真实动机时专注聆听，这样医生才能理解来访者行为的原因。大多数精神动力疗法基于这样一个原则：为事物命名是征服它的好方法知道问题的根源對解决问题也很有用。但这些心理治疗并非止于了解它们也教授将了解用于改善的策略。医生也可以不带评判地回应以使来访者充分洞悉如何改变自己的行为，从而提高生活质量抑郁常由孤独引起。好的治疗师可以帮抑郁者与周围的人交流并建立多种支持结构，从洏缓解抑郁的严重程度【103】

对一些顽固分子来说，这种情感洞察毫无意义“谁在乎动机和起源？”哥伦比亚大学的顶尖精神药理学家唐纳德·克莱因问道，“弗洛伊德之所以未被淘汰是因为没人能提出比内化冲突哪怕好一点点的理论。重点是我们现在可以治疗抑郁，洏哲学性地思考它从何而来迄今没有丝毫的治疗效用。”

的确药物解放了我们，但我们都应该关心疾病的起源美国国家精神卫生研究院院长史蒂文·海曼说：“对于心脏冠脉疾病，我们不会只开一张药物处方，也会要求患者限制胆固醇摄入给他们运动和饮食方面的咨詢建议，还可能会帮他们进行压力管理组合治疗过程不仅限于精神疾病。在药物治疗还是心理治疗间争论不休很是荒谬。两者都是经驗性的问题我本人的偏好是两者应该协同共进，因为药物会帮人更好地接受心理治疗有助于开启持续改善的上升螺旋。”埃伦·弗兰克进行的大量研究都显示，对于摆脱抑郁，心理治疗远没有药物有效，但心理治疗可以起保护作用，防止复发。这个领域的数据虽然复杂，仍表明药物治疗和心理治疗相结合胜过仅用一种疗法她说：“这是预防抑郁复发的治疗策略。我不敢肯定卫生保健未来会给整合性的观點留多少余地这很可怕。”布朗大学心理学系的马丁·凯勒与一个成员来自多所大学的团队合作，他们在最近的一项研究中发现，只有不到一半的抑郁患者仅仅通过服药或仅仅接受认知行为分析就得到了显著改善，而同时接受两种治疗的患者，超过80%都改善显著组合治疗嘚效果不容置疑。对此哥伦比亚大学的罗伯特·克利茨曼愤慨地说：“百忧解不应摒除洞察，而应使其成为可能。”鲁尔曼也写道：“医生们觉得自己受训练，是要去看到并理解离奇怪诞的苦难，结果却只许给受困之人发生物医学棒棒糖 ，然后转身离去”【104】

如果现实體验触发你陷入抑郁，即使不再有那样的体验你也会出于人性的渴望想了解它；而借化学药物限制住体验，并不等于治愈问题的存在囷问题的内容，二者通常都需要立即关注在这个推崇药物的时代，也许更多人会得到治疗公共健康总体会有提升。但将谈话疗法搁置┅旁却极其危险心理治疗让人理解服药后重获的新自我，并接受在崩溃时自我的丧失你需要在严重发作后重获新生，也需要学习一些荇动来防止复发你需要用与以往不同的生活方式去生活。“任何情况下调节生活、睡眠、饮食和运动方式都很困难，”NIMH的诺曼·罗森塔尔这样评论，“那么想想，抑郁的时候做这些又有多难吧！你需要治疗师像教练一样帮你继续努力抑郁是种疾病，不是生活选择你要茬帮助下才能渡过难关。”我的治疗师对我说：“药物治疗抑郁而我治疗抑郁的人。”什么能安抚你什么会加剧你的症状？从化学的角度看引发抑郁的是家庭成员去世，还是结束了一段两周的情缘并没有什么特别的差异。尽管在第一种情况中极端的反应看上去更匼理，但两者的临床体验几乎完全相同就像约翰·霍普金斯医院的临床医生西尔维亚·辛普森所说：“如果看起来是抑郁，就当抑郁来治療”【105】

渐渐陷入第二次崩溃，是在我刚刚结束了之前的精神分析一时不再拜访治疗师之时。人人都坚定认为我应该找一位新治疗师在一个人感觉积极并愿意沟通的情况下，寻找新治疗师都已经是可怕的负担要在重性抑郁中挣扎着寻找治疗师，简直难以想象为了找到一位好的治疗师，货比三家很重要在六个星期里，我试了11位治疗师我对每位治疗师连篇累牍自己的困境，到最后就像在背诵别人戲剧里的独白在我的这些潜在治疗师中，有些看起来很聪明有些则很古怪。其中有位女士用保鲜膜将她所有的家具都包裹起来防止被她那几条狂吠的狗破坏；她还不停地邀请我尝尝她塑料餐盒中看着已经发霉的鱼饼。就在我要离开时一条狗还在我的鞋上撒了尿。有位男士给了我错误的地址（“哦我以前在那儿有过一间诊室！”）。有个人告诉我我没什么真正的问题，应该放轻松点有位女士跟峩说她不相信情感，还有位男士似乎只相信情感这群人中有认知主义者，有自始至终在咬指甲的弗洛伊德派有荣格派，还有自学成才嘚有位男士不停地打断我，说我和他一模一样有几个人，当我解释自己是个什么样的人时似乎干脆不懂。我一直以为我那些适应性佷好的朋友一定在看很好的治疗师而现在我发现，很多适应性很好的人与配偶的关系简单明了却常与怪医建立疯狂的关系，至于为什麼会这样我只能推测是为了平衡。“我们力图进行药物与心理治疗的比较研究”史蒂芬·海曼说，“但我们纵向研究过聪明治疗师和不称职治疗师的区别么？在这方面我们实在就像首次穿越美国大陆的刘易斯和克拉克。”

最终我选了一位治疗师，至今都很满意──他思維敏捷在他身上我也感受到真实的人性闪耀。我选择他因为他看起来聪明又忠实。有鉴于我之前的分析师中断了分析治疗并在我迫切需要药物时阻止我服药，因此一开始我有所警惕花了三四年的时间才信任他。他在我动荡和危机的时期一直很坚定我状况好的时候怹会很有趣，而我很珍视共处如此长时间的人拥有的幽默感他与我的精神药理学家合作得也很顺利。最终他令我信服他做事有分寸，吔真的想帮助我之前尝试十个人是值得的。不要去看你不喜欢的治疗师一个人不论是多优秀的行家，如果你不喜欢他他也帮不到你。如果你觉得自己比医生还要聪明你可能是对的：精神病学或心理学的学位并不能保证一个人是天才。请以最大的谨慎来选择精神科医苼难以置信的是，许多人会多开20分钟的车去自己更喜欢的干洗店会在自己喜爱品牌的番茄罐头脱销时向超市经理抱怨，而选择精神科醫生时却像选择一般性扶助服务那样不挑剔。请记住最低限度，你也是把自己的心智放在了这个人手中也请记住，你也必须告诉他們你不能展示给他们的部分劳拉·安德森在给我的信中写道：“当问题非常云里雾里，你搞不清他们是否理解你时，去信任一个人尤为困難，同样他们也更难信任你”我在精神科医生面前会难以置信地克制，即便在最痛苦黑暗的时期也会如此我会坐直，不哭我会满带反讽地描述自己，并特别努力地插入苦中作乐的幽默来迷住治疗我的人而这些人其实并不想被我迷住。有时我都不知道自己在给精神科医生讲述感觉时他们是否相信我的话，因为我自己都能听到自己声音里的抽离我的真实感受只能略略渗出我厚厚的社会皮囊，我能想潒医生们对此一定十分惋惜我常希望自己能在精神科医生的诊室里充分地表达感情。我从未能把治疗的空间定义为私密空间比如说，峩很难用跟弟弟说话的方式与医生对话我想这一定是我觉得太不安全了。只有偶尔的宝贵机会我的真实一面不是通过描述，而是本质性地稍许表现出来【106】

评价精神科医生的一个方法是观察他对你的判断看起来有多准确。初步筛选的艺术在于提出正确的问题我没有旁听过保密的一对一精神科访谈，但我旁听过大量入院访谈并惊愕于对待抑郁患者的方式竟可以如此不同。我见到的大多数好的精神科醫生会从让患者讲述自己的故事开始，然后轻快地转换到高度结构化的访谈从中寻找特定的信息。良好地主导这样的访谈是临床医苼最重要的技能之一。约翰·霍普金斯的医生西尔维亚·辛普森在访谈一位刚刚自杀未遂的患者时仅用十分钟就确定了对方患有躁郁症。洏这位女士此前的精神科医生在治疗的五年间从未明确过这个极为基本的事实，为她开抗抑郁药的同时没有开情绪稳定剂——我们知道这样的治疗方案对躁郁症患者很不合适，常会造成他们混合型的激越状态之后我向辛普森询问这个案例时，她说：“多年扎实的工作經验才能让我问出那些访谈问题”后来，我旁听哈林医院精神科主任亨利·麦柯蒂斯的访谈，对象是陷入无家可归境况不久的人。在每次的20分钟访谈中他至少会用10分钟无比详细地记录患者的居住史。终于我问他为什么花这么多力气去了解这些信息，他说：“那些在一個地方住过很长时间的人暂时无家可归是由于偶然的原因，但他们有能力过上井然有序的生活因而主要需要社会干预。那些经常搬来搬去的人反复无家可归的人，或是记不起自己住过哪里的人很可能有严重的潜在疾患，因此主要需要精神医学的干预”我很幸运自巳有良好的保险，可以支付我每周看一次心理治疗师每月看一次精神药理学家。大多数健康维护组织更倾向于使用药物因为相对便宜。他们对谈话治疗、住院治疗不太热衷这些需要大量的时间，也更昂贵【107】

在谈话治疗中，治疗抑郁最成功的两种疗法是认知行为疗法（CBT）和人际疗法（IPT）认知行为疗法是精神动力疗法的一种形式，基于当前及儿童时期对外界事件的情感反应和心理反应紧紧聚焦客觀目标。这个体系由宾夕法尼亚大学的阿隆·贝克发展起来，目前在全美和西欧大部分地区广泛应用。贝克提出，人对自己的想法常具破坏性，而通过迫使心智用特定的方式思考，一个人最终可以改变自己的现实状态他的一位合作者将这个项目称为“习得性乐观”。他认为抑郁是逻辑错误的后果而通过改正消极的推理，一个人可以达到更好的精神健康状态认知行为疗法教授的是客观性。

治疗师首先会帮患者列出“生活史数据”即导致当前处境的一系列困难，随后治疗师会把患者对这些困难的各种反应画成图示，尝试找出过度反应的特征性模式患者了解到自己为何会觉得特定的事件如此致郁，并尝试摆脱自己那些不适当的反应这是认知行为疗法的宏观部分，后面昰微观部分在这部分中，患者学习将自己的“自动思维”中性化感受不是对世界的直接反应：世上发生的事会影响我们的认知，认知進而影响感受如果患者能改变认知，那么就能改变随之而来的情绪状态例如，一个患者也许能学会将丈夫的心不在焉视为他对高强度笁作的合理反应而不是对她的拒绝。然后她也许能看到自己的自动思维（自己是个不招人爱的混蛋）是如何转为负面情绪（自责），並看清这个负面情绪如何导致了抑郁一旦打破这个循环，患者就能开始实现一些自我控制学会区分实际发生的和她认为发生的事。【108】

认知行为疗法依特定的规则发挥作用治疗师会留很多作业：患者必须列出积极体验与消极体验，有时还要把它们列成图表治疗师给絀每次会面的议程，以结构化的方式推进结束时会总结取得了怎样的成果。治疗师在谈话中会特意排除事实和建议治疗师会鉴识患者┅天中愉快的时刻，并指导患者如何将情感的愉悦纳入生活患者应该对自己的认知保持警觉，这样当自己接近负面模式时能及时停止將自己的认知加工转为危害更小的体系。这些活动都按特定模式加以练习认知行为疗法教授的是自我觉察的艺术。

我从未接受过认知行為疗法但我从中学到了一些经验教训。如果你在对话中觉得想笑有时可以迫使自己想些伤感的话题来止住发笑的冲动。如果某些情况丅你应该有些性的感受但事实上却没有，你就可以把思想推向一个远离现实体验的幻想世界你的行动和行动的身体可以发生在这个假想世界中，而不在当下的现实中这是认知疗法的底层策略。如果你发现自己觉得没有人会爱你生命也毫无意义，你就要调整思想强迫自己回忆过去的一段美好时光，不论这段回忆多么短暂与自己的意识搏斗很难，因为在这场战斗中唯一的工具就是你自己的意识本身。想想愉快而美好的想法痛苦就会因此减轻。哪怕你觉得想不到也去想。也许某种意义上这是假象或自我蒙蔽，但这确实有效偠把那些与丧失之感有关的人推出内心，禁止他们进入你的意识抛弃自己的母亲，狠心的情人可恶的老板，不忠的朋友——把他们都鎖在外面这有用的。我知道哪些想法和成见会让我犯病因此会谨慎对待。举例来说想到那些我爱过的人离我而去，我会感受到生理嘚痛这时我就知道必须从这些想法和成见中抽离出来，于是尽量不想太多我们之间的幸福画面毕竟在现实生活中它们早已结束。我躺茬床上等待入睡时最好是吃一片安眠药，免得让心思在悲伤的话题上肆意乱蹿就像精神分裂症患者不该理会幻听到的声音一样，我也總是在把心中的这些画面推开【109】

有一次，我认识了一位二战中犹太人大屠杀的幸存者这位女士被关押在达豪集中营一年多，眼看着洎己的所有家人死在营中我问她是如何坚持下来的，她说从一开始她就认识到，如果当时让自己去思考正在发生的事她会发疯、死掉。她告诉我：“我决定只想自己的头发；后来在那地方，从头到尾我都只想这一件事我想什么时候能洗头发。我想着尽量用手指梳悝它我想着如何与警卫周旋，确保他们不会剃光我的头我花好几个小时和遍布集中营的虱子战斗。这让我的脑子可以集中精神想一件峩可以稍许控制的事让这件事填满了我的内心，我就可以封闭自己把发生在我身上的现实隔绝开来。这让我熬了过来”在极端情况丅，认知行为疗法的原理可以走到如此极端如果你能迫使想法形成某些模式，就可以自救

当珍妮特·本舒夫第一次来到我家时，她令我感到敬畏。她是位聪明的律师，也是争取堕胎权利的领导人物。以任何标准衡量，她都令人印象深刻：博览群书、口齿伶俐、魅力四射、风趣而不张扬。她很快就能老练地看明事情的真相，从而提出问题。她全然沉着冷静地讲述了抑郁如何令她无比低沉。她说：“我的成就洳同紧身内衣的骨架支撑我站立 没有这些成就，我就会在地上摊成一堆很多时候，我不知道我的成就在支撑谁支撑什么，但我知道咜们是我唯一的保护”她和一位治疗师一起进行大量的行为治疗，解决她的各种恐惧症“恐飞是比较糟糕的一个，”她解释说“于昰他带我坐飞机，全程监控我我觉得和这个衬衣快要撑破的胖男人一起，肯定会碰到某位毕业之后就没见过的老同学我不得不说：‘這位是我的行为治疗师，我们只是在练习坐短程飞机’不过我必须承认，治疗很有效我们仔细讨论了我每一分钟的想法，再做出改变现在，我的焦虑症不会再在飞机上发作了”

目前，认知行为疗法被广泛使用似乎也显示出了治疗抑郁的一些显著效果。人际疗法方案似乎也有极好的结果汇报它由康奈尔大学的杰拉德·克勒曼和他在哥伦比亚大学的妻子米尔娜·韦斯曼共同制定。人际疗法注重当前日常生活的现实，治疗修复当下的事情，而不考虑个人全部生活史的整体架构。人际疗法不是要将患者变成更加深刻的人，而是教患者如何充分利用自己现有的无论何种情况。这种短期疗法有明确的边界和限制。人际疗法假定，很多抑郁的人都有些生活压力源，它们或者触发了抑郁，或者是抑郁的结果，而这些压力源可以通过与他人明智的互动清除干净。治疗分两个阶段在第一阶段，治疗师教患者将抑郁理解为外界的痛苦并告知患者这种疾病广泛存在。患者的症状被整理并命名患者接受病患的角色，并寻找改善的过程患者列出目前的所有人际关系，与治疗师一起定义他从每一段关系得到了什么又想要什么。治疗师与患者一起找最好的策略来得出患者在生活中到底需偠什么问题会归为四类：悲痛，面对挚友和家人时角色的不同（比如你该付出什么又该期待怎样的回报），个人或职业生活中令人感箌压力的转换状态（如离婚或失业）以及孤独。之后治疗师和患者会定下几个可实现的目标，再决定用多长时间去为之努力人际疗法整齐而明确地勾画出一个人的生活。【110】

在抑郁时不要全然压抑感受这很重要。同样重要的是避免可怕的争吵或暴怒的表达要避开破坏感情的行为。人们会原谅但最好还是不要把事情搞到需要原谅的地步。人在抑郁时需要他人的爱但抑郁会助长破坏爱的行为。抑鬱人士往往会自毁城墙而有意识的心智可以介入，不会完全无助刚摆脱第三次抑郁后不久，我和父亲共进晚餐他说了些让我沮丧的話，我听到自己的声音开始刺耳用词开始尖锐，我也变得非常警觉我能看到父亲开始退缩。于是我深呼吸在一个有意的停顿之后说：“对不起。我保证过不向你吼不要在这些事上那么有控制欲，刚才我做错了我很抱歉。”这听起来很软弱但事实上，有意识的干預能力确实能带来巨大的不同一位很直爽的朋友曾对我说：“一小时200美元——你会想以这个价钱，我的精神科医生应该可以去改变我的镓人而别来烦我了吧”不幸的是，事情不是这么解决的

虽然认知行为疗法和人际疗法各自有很多优势，但任何治疗的效果只能取决于執业者的能力选择治疗师比选择治疗流派重要得多。一个能与你深层联结的人很可能仅仅是在非结构化的环境中和你聊天就能帮到你佷多；而无法建立联结的人，不论技巧多复杂有多少认证，都不会真正帮到你关键在于智慧和洞察力，而传达洞察力的形式和使用的洞察力类型实属次要1979年有一项重要研究，研究者借此证明了只要满足以下的特定条件，任何形式的心理治疗都有效：治疗师和患者都嫃诚参与患者相信治疗师理解治疗技术，患者喜欢并尊重治疗师治疗师有能力形成相互理解的关系。实验主持者选择有此种理解能力嘚英文系教授并发现平均而言，英文教授能给予患者与专业治疗师同等的帮助【111】

“心智不能脱离大脑而存在，但心智又能影响大脑这既是个实用问题，又是个形而上的问题而我们并不了解其中的生理机制。”密歇根大学的心理学及神经科学荣休教授埃利奥特·瓦伦斯坦如是说。经验所得可以用来影响身体正如南卡罗来纳医科大学的詹姆斯·巴伦杰所说：“心理治疗改变生理状况。行为治疗改变脑的生理状况，改变的方式也许和药物作用相同。”某些对焦虑有效的认知治疗能降低大脑的新陈代谢水平；药物治疗也同样降低焦虑水平，而抗抑郁药物的原理就是，通过调整大脑中某些物质的水平，改变患者的感受方式和与行为方式。

在一次崩溃过程中，脑内发生的事夶多数仍难以从外界操控。抑郁的药物治疗研究一直在紧密关注于去影响神经递质这主要是因为我们能影响神经递质。科学家知道降低某些神经递质的水平会导致抑郁，于是他们假设提高这些神经递质的水平可以缓解抑郁。的确在很多情况下，提高神经递质水平的藥物是有效的抗抑郁药物认为我们了解神经递质和情绪的关系，这想法令人欣慰然而我们并不了解。这似乎是个间接的机制有些人腦袋里有很多神经递质撞来撞去，但他们并不比神经递质少的人更快乐况且，抑郁者并非普遍地神经递质水平偏低在大脑中额外加入血清素没有任何直接的好处，而如果让人们食用更多能提高血清素的色氨酸（存在于很多食品中如火鸡、香蕉、椰枣等），也不会立即囿所帮助虽然有证据表明，降低饮食中的色氨酸可能加重抑郁目前流行的对血清素的关注，往最好了说也是天真幼稚的NIMH院长史蒂文·海曼冷冷地说：“现在对血清素过分关注，而对现代神经科学则关注不足我们还不到要组织血清素感谢日的时候。”正常情况下血清素由神经元释放，而后被再吸收以便再次释放SSRI类药物阻断了再次吸收过程，从而提高脑内自由浮动的血清素水平血清素是物种发展的洎然线路之一，植物、低等动物和人类中都有它的身影它似乎具有多种功能，在不同物种中发挥的功用各不相同在人类中，血清素是控制血管收缩和扩张的多种机制之一；有助于结痂形成控制出血必要的凝血；与炎症反应有关；也影响消化；睡眠调节、抑郁、攻击性囷自杀等状况也都直接关涉了它。【112】

抗抑郁药物需要很长时间才能引起明显的变化要经过2—6周，患者才能体验到神经递质水平的改变帶来的任何实际结果这表明，病情改善涉及对神经递质水平改变有反应的大脑区域在这个问题上有很多理论，但没有一个有决定性的哋位最近最为流行的是受体理论。大脑中每种神经递质都有一批受体当递质增多时，大脑所需受体要变少因为递质会充满现有的全蔀受体。而递质较少时大脑就需要更多的受体，以吸收所有神经递质所以，增加神经递质的量会导致受体数量减少，并可能让之前充当受体的细胞重新特化转而发挥其他功能。然而最近的研究表明受体的重新特化并不需要很长的时间，事实上神经递质水平变化半小时之内，它们就可能发生改变因此，受体理论无法解释抗抑郁药物带来的时滞尽管如此，很多研究者仍坚持认为大脑结构的某種渐变能够解释对抗抑郁药物的延迟反应。药物的效果很可能是间接的人类大脑有惊人的可塑性。创伤后细胞会改变、会重新特化，鈳以“学习”全新的功能当血清素水平提高到使某些血清素受体关张打烊时，脑内的其他地方会发生其他变化而这些后续变化必然解決了最初令你情绪不佳的失衡。然而我们对这些机制还完全不了解。“药物有立竿见影的机能引起黑匣子般的反应，它带来治愈效果但我们对其中的原理一无所知。”得克萨斯州立大学圣安东尼奥分校精神药理学系主任艾伦·弗雷泽这样说。“提高血清素水平和提高去甲肾上腺素水平效果是一样的。这两者引向两个功能不同的黑匣子还是同一个？还是其中一个会引起另一个而后者引向了黑匣子？”【113】

史蒂芬·海曼这样形容抗抑郁药物：“就像在牡蛎中放一粒沙然后沙子变成珍珠。要经过多个星期要经过对被改变的神经递质的 適应 ，治疗效果才会缓慢出现”密歇根大学的埃利奥特·瓦伦斯坦补充说：“不同的抗抑郁药物在药理上都是特殊的，但行为上并不特殊。产物的化学性质更加特殊，天知道大脑中真正发生了什么。”威廉·波特曾在20世纪七八十年代主持NIMH精神药理学方面的工作现在在礼来公司研制新药，他这样解释：“产生抗抑郁效果有多种机制药物可以有完全不同的生化活性谱，却能产生非常相似的效果它们汇聚起來的方式，你可能完全想不到改变血清素系统或去甲肾上腺素系统，能得到基本相同的抗抑郁效果；而对有些人改变多巴胺也有同样嘚功效。这并不简单而是像一个天气系统。在某处改变了风速或湿度就会得到完全不同的天气，但即使最好的气象学家也无法确定哪个变化会对什么因素产生怎样的影响。”大多数抗抑郁药会抑制快速眼动睡眠（REM）这有关系吗？还是这仅仅是一个无关的副作用抑鬱时，脑温一般容易在夜间升高而抗抑郁药物通常会降低脑温，这又重要吗现在人们已经清楚地知道，所有神经递质都相互作用每種递质都会影响到其他递质。

动物模型并不完美但从动物研究中可以获得有用的信息。婴儿时期即与母亲分开的猴子长大后会患精神疒，大脑会发生生理的变异且相比被母亲养大的猴子，血清素水平也会低得多反复与母亲分离，会极大升高多种动物的皮质醇水平百忧解能扭转这些后果。研究人员将一群有袋类动物中的首领雄性换到另一组中这只不再是首领的雄性动物，体重、性能力都会降低睡眠会紊乱，并出现严重抑郁的所有其他典型症状如果提高该雄性动物的血清素水平，很可能会全面缓解所有症状血清素低的动物往往会虐待其他动物，会冒不必要也不合理的风险毫无缘由地产生对抗性。关于外部因素及血清素水平的动物模型极具揭示意义。一只猴子在同类群体的统治结构中向上爬会在等级升高时显示出更高水平的血清素，而高水平的血清素与较低水平的侵略性、自杀可能性有關如果孤立这些猴子，让它们不再有群体中的地位它们的血清素最多会降低50%。当服用SSRI类药物时它们的攻击性会变小，自毁行为也会減少【114】

目前，市面上有四类抗抑郁药物最受欢迎的是SSRI类药物，它们能提高大脑的血清素水平百忧解、兰释（氟伏沙明）、帕罗西汀、左洛复、喜普妙都是这类药物。另外还有两种比较老的抗抑郁药物以化学结构命名的三环类抗抑郁药，作用于血清素和多巴胺依拉维、安拿芬尼、诺波明（地昔帕明）、托法尼（伊米帕明）和帕梅洛（去甲替林）都是三环类。单胺氧化酶抑制剂则抑制血清素、多巴胺和去甲肾上腺素的分解拿地尔和帕那特（反苯环丙胺）都是单胺氧化抑制剂。还有一类非典型抗抑郁药物所含药物会作用于多种神經递质系统，阿伸定、威博隽、Serzone（奈法唑酮）、怡诺思都是非典型抗抑郁药

选用何种药物，通常基于副作用至少在最初阶段是这样。峩们希望最终会找到办法测试特定药物的效果，但目前还完全做不到“为一位特定患者选择一种特定的抗抑郁药物鲜有科学依据，少囿例外”康奈尔大学医学院附属佩恩·惠特尼精神病诊所（PWC）的理查德·A. 弗里德曼说，“早先对一种药物的反应可以较好地预测未来對同种药物的反应。对特殊的抑郁亚型或过量进食、过度睡眠的非典型抑郁，MAOI会比三环类更有效不过大多数临床医生还是会为这些患鍺选用较新的药物。此外在选择药物时，一开始应选择副作用看起来较低的你可以为退缩严重的人选用威博隽这类更能增强活力的药粅，为激越的人选用降低活力的药物但除此之外，针对每位患者的药物选择也只是试错的过程药品的标签会标明一种药物比另一种更經常产生某些副作用，而在我的临床经验中在同一类药物之间，不同药物的副作用并没有太大的差别而个体对药物的反应，却可能有非常明显的差异”“百忧解革命”使SSRI类当前十分流行，并不是由于其卓越的功效而是由于其副作用低，安全性高这类药几乎无法用於自杀，而这是治疗抑郁人士时要考虑的重要因素因为他们在恢复过程中，可能有自残倾向“百忧解是一个非常宽容的药物。”礼来公司的一位科学家这样说较低的副作用不仅意味着人们会更乐于服用药物，也意味着他们会更好地遵守治疗方案就像如果牙膏味道不錯，你可能就会花更长的时间刷牙道理是一样的。【115】

有些人服用SSRI类药物会肠胃不适偶尔有人头痛、精神不振、失眠或嗜睡。但这类藥的主要副作用是削弱性欲我一位抑郁的朋友布莱恩·达马托对我说：“服用百忧解期间，就算珍妮弗·洛佩兹这样的美女穿着薄纱裙现身床边，我也只会问她能不能帮我整理文件”MAOI类和三环类药物也有性方面的副作用，这些药物直到20世纪80年代末一直占据市场主导地位泹往往仅用来治疗较为严重的抑郁，这时性方面的副作用就显得微不足道因此这些药物对情欲快感的减弱没有像后来SSRI类药物导致同样问題时得到那么广泛的讨论。在百忧解刚推出的同时期研究中只有少数患者报告百忧解有性方面的负面影响。在随后的研究中当特别问箌有关性的问题时，绝大多数患者都表示了这方面的困难弗吉尼亚大学的安妮塔·克莱顿将性的体验分为四个阶段：欲望，唤起，高潮，结束。抗抑郁药影响全部四个阶段。欲望因性欲减少而打折扣。唤起因性兴奋的抑制、生殖器感觉减弱、阳痿或阴道润滑不足而减少。高潮会延迟，有人会完全失去高潮。令人困惑的是，这些影响可能毫无规律：可能前一天还一切正常，后一天就阳痿严重而只有在性行为過程中才知道情况会怎样。当然没有欲望、唤起或高潮时，性的结束阶段也会被相当程度地削弱

相比严重的抑郁，性方面的副作用常置之不理因为相比起来确实微不足道。然而这些副作用却很难被人接受。我采访的一位患者说他完全无法在性事中达到高潮他描述叻如何在停药足够长时间之后才能让妻子怀孕的复杂过程。“如果不是知道停药的后果有多可怕我就会一直不服药了。哦‘性的自我’！它归来的那几天我太开心了。我不知道会不会再和我太太有次高潮了”他说。当人刚从一段抑郁中恢复心里还想着别的事时，性方面的缺陷还没那么麻烦；但如果要以牺牲情欲快感为代价来克服难以忍受的痛苦，这对我来说可不划算很多人也因此不遵医嘱服药，而不依从可能是治疗抑郁的最大难关服用抗抑郁药物的患者中，只有不到25%的人能够维持疗程超过六个月大部分人都会因为性或睡眠方面的副作用而停药。【116】

一旦开始发生性方面的影响性焦虑也就随之而来，情欲来临可能因此而成为令人不安的失败时刻如果一个囚被这样的负担折磨，就可能在心理上对性事产生反感进而加重抑郁症状。大多数有阳痿问题的男性患有抑郁缓解阳痿问题可能足以扭转抑郁。如克莱顿所观察性方面的问题，有些是深层心理的典型特征可能使人抑郁；有些由抑郁导致（患有急性重性抑郁的人有99%报告有性功能障碍）；还有些是服用抗抑郁药物导致的。理清这些问题既重要又困难。克莱顿强调需要以既严格又不干扰患者的方式仔細检查患者的性问题。

许多药物据称有助于抵抗抗抑郁药在性方面的副作用：血清素拮抗剂如赛庚啶和格拉司琼；α-2拮抗剂，如育亨宾堿和曲唑酮；胆碱能受体激动剂如氯贝胆碱；提高多巴胺类药物，如安非他酮、金刚烷胺和溴隐亭；自受体激动剂如丁螺环酮和吲哚洛尔；兴奋剂，如苯丙胺、哌甲酯和麻黄碱；草药如银杏叶和左型精氨酸 。暂时停药（通常三天左右）偶尔会带来积极效果有时，换藥有助于提高性欲这些都没有效果奇佳的证据，但确实有一定的因人而异的作用本书要讲到一位女士，她就有过令人忧惧的体验她紦上述多种药物再加上右旋苯丙胺混合服用后，性欲一时间满溢而出身体很不舒服，甚至坐在办公室例会中都不自在情况失控时，她甚至会一反常态与陌生人在电梯十个人里做爱。“我能在8楼和14楼之间高潮三次”她告诉我，“我不再穿内裤因为脱掉的时间太长了。男人们以为自己不同凡响其实我非常不舒服，但我觉得自己真的提高了一些男性的自负可实在不能继续下去了。我基本上是一个高喥压抑的标准美国白人我不那么年轻了，真的不想要这些”轻微调整药物后，她的性兴奋回到了可控的水平但很不幸，同样的药物鼡在我认识的另一位女患者身上却毫无效果“我就算和年轻的蒙哥马利·克利夫特那样的美男一起困在电梯十个人里四个小时，也不会有高潮。”她伤心地告诉我。【117】

注射睾酮以提高体内游离睾酮的水平也有一些效用，但睾酮较难管控效果也不完全清楚。最耀眼的希朢之光是万艾可万艾可因其对心理和生理的作用，似能影响克莱顿四个性阶段中的三个唯一的不足是它不会激发性欲。万艾可可以用莋次级步骤来帮人重建性事能力方面的信心这也帮人放松，从而有助于性欲目前正在开发的多巴胺促进剂有望解决这一点，因为多巴胺似乎与性欲紧密相连定期服用万艾可也会恢复男性的夜间勃起，而抗抑郁药经常会消除这种现象这反过来又对性欲有积极作用。有囚建议服用抗抑郁药的男性每晚服用万艾可作为治疗剂即使每次服用不一定伴随性行为。其实万艾可就可以是一种快速有效的抗抑郁药因为高水平的性功能比什么都更能提振情绪。哈佛大学的安德鲁·尼伦伯格和俄克拉荷马大学的朱莉娅·沃诺克的研究都表明，万艾可虽未被官方批准为女性用药，却似乎对女性的性欲有良好效果，可能促进高潮。一部分原因是万艾可可以借血流帮阴蒂增大。激素疗法对於有性功能障碍的女性也有效用维持雌激素水平能提升情绪，而突然的雌激素水平下降后果可能是毁灭性的。女性在更年期雌激素會下降80%，这摆明对情绪有很大影响雌激素低的女性会有各种病痛。沃诺克也强调雌激素要先达到正常水平，万艾可才会见效尽管不偠将女性的睾酮水平提升得过高这点很重要，否则她们会变得体毛旺盛具侵略性，但是睾酮却是女性性欲的必要激素也需要维持在适當水平。

三环类抗抑郁药在若干神经递质系统中发生作用包括乙酰胆碱、血清素、去甲肾上腺素和多巴胺。三环类药物对严重抑郁、妄想型抑郁尤其有用对乙酰胆碱的抑制会带来一些令人不快的副作用，包括口干、眼干和便秘三环类药物也可能有少许镇静作用。在双楿障碍人群中使用三环类药物可能诱发躁狂所以开处方必须格外小心。SSRI类药物和安非他酮也可能触发躁狂但可能性较低。【118】

当抑郁帶来急性生理症状例如疼痛、精力降低和睡眠扰乱时，单胺氧化酶抑制剂尤其有用这类药物阻断了分解肾上腺素和血清素的酶，从而提高这些物质的水平MAOI是一类极好的药物，但有诸多副作用服用这类药物的患者必须避免一系列食物，这些食物会与药物发生麻烦的相互作用MAOI类药物还会影响身体机能。我采访的一位患者就因这类药患上了严重的尿潴留：“我基本上只要想小便就得去医院很不方便。”

非典型抗抑郁药恰如其名：非典型其中每种都各有新奇的作用模式。怡诺思影响血清素和去甲肾上腺素安非他酮作用于多巴胺和去甲肾上腺素。阿莫沙平和奈法唑酮作用于所有相关递质目前流行尝试所谓的“干净药物”，即具有高度特异性效果的药物干净药物并鈈一定比“脏药”更有效，只是特异性在一定程度上与控制副作用有关但情况似乎是，搅进人脑的物质越多对抑郁的治疗就越有效。淛药公司热衷于在化学复杂性方面力求清晰于是开发干净药物，但就实现治疗目而言这些药物的效果并不显著。

抗抑郁药的作用不可預测也并不总能维持。不过——“我不相信药物像人们说的那样经常完全失效”理查德·A. 弗里德曼说，“我认为剂量可能需要调整，用药可能需要缓冲精神药理学涉及大量的小修小补。很多人发现药物完全失效是因为失去了安慰剂效应，这一效应往往稍纵即逝”尽管如此，很多患者用药确实只能得到暂时的缓解萨拉·戈尔德的抑郁病史长达整个成年期，服用威博隽后，她的抑郁得到了完全的缓解——但只有一年。而后怡诺思又起效了但也在18个月后消失。“别人注意到了我当时和几个人同住，一位室友告诉我我被黑色光晕籠罩，哪怕我关着门待在自己房间里她都受不了待在房子里。”戈尔德后来混合服用锂盐、左洛复和安定文现在，她在服用安拿芬尼、喜普妙、维思通和安定文她“精力较低，安全感较低但能够应付”。也许目前没有药物能像给别人那样也给她永久的缓解状态，對于需要永久服药的人来说要不断地从一种解决办法跳到另一种，很是沮丧【119】

布斯帕等多种药物作用于对血清素敏感的某些神经，瑺用于对焦虑的长期控制也有速效药──苯二氮?类，包括克诺平、安定文、安定和赞安诺治疗失眠的处方药酣乐欣（三唑仑）和Restoril（替马西泮）也属此类。患者可以按需服用这些药物以立刻减轻焦虑然而因为担心药瘾，苯二氮?类药物的使用远远不够这些药物短期效果显著，让人们可以忍受急性焦虑发作期间的生活我认识很多人被精神痛苦深深折磨，而这痛苦本可缓解如果医生更宽松点，给他們多开些苯二氮?类药物的话；而我永远记得我的第一位精神药理学家对我说的话：“如果你上瘾的话我们会帮你戒掉。但是现在我們先来减轻你的痛苦。”很多服用苯二氮?类药物的人会产生耐受性和依赖性这意味着他们不能突然停药，但也不会逐渐加量以获得治療效果弗里德曼说：“对这些药上瘾的问题主要存在于有药物滥用史的人群中。人们严重高估了苯二氮?类药物的成瘾风险”

我的情況是，赞安诺会像魔术师让兔子消失一般让恐怖消失不见。之前服用的抗抑郁药都很缓慢像黎明般一点点照亮我的人格，让它慢慢回箌已知的世界图式之中；而赞安诺会即刻缓解我的焦虑效果非凡，就像焦虑症专家詹姆斯·巴伦杰说的那样：“好像千钧一发之际用手指堵住大堤”对不易滥用药物的人来说，苯二氮?类药物可以救命巴伦杰说：“大众的知识很大程度上是错误的。镇静是个副作用将這类药物用作安眠药就是滥用，而用于缓解焦虑就不是滥用快速停药会带来一些症状，但非常多的药物都是如此”苯二氮?类药物虽嘫能缓解焦虑，但本身并不能缓解抑郁这类药物可能影响短期记忆。长期来看这类药物可能有导致抑郁的特性，因此长期持续的使用需要密切监测

从七年前第一次见第一位精神药理学家起，我就开始了尝百草的游戏为了心理健康，我一直在用各种药物各种剂量的组匼包括左洛复、帕罗西汀、替沃噻吨、怡诺思、威博隽、奈法唑酮、布斯帕、再普乐、右旋苯丙胺、赞安诺、安定、安必恩和万艾可。峩很幸运对最初用的一批药反应良好。然而我还是亲身体验了地狱般的试药折磨。尝试不同的药物会让人觉得自己像一个飞镖靶子囚们会说：“今天，抑郁是可以治愈的你服用抗抑郁药，就像一般人头痛时吃阿司匹林”事实并非如此。今天抑郁确实是可以治疗嘚，但服用抗抑郁药更像人得癌症时做放疗。有时会发生奇迹但绝非易事，效果也不稳定【120】

我迄今倒还没经历过完全的住院治疗，但我深知也许有一天需要这样住院时，你通常会接受药物或/和电痉挛疗法而住院本身，其实可以成为疗愈的一部分因为会有工作囚员的密切关注，还有一套机制保护患者免受自残、自杀冲动的伤害住院不应成为绝望之人最后不得已的解决办法。住院是一种资源僦像其他任何治疗，应该在任何必要的时候利用起来——只要保险允许

研究者正在朝四个新的治疗方向努力。一是尽可能转向预防性治療：任何种类的心理问题都是越早发现越好二是增强药物的特异性。大脑至少有15种不同的血清素受体有证据表明，抗抑郁药物的作用取决于其中少数几处位点而SSRI类药物诸多恼人的副作用很可能作用在其他位点。三是见效更快的药物四是增强针对症状、而非生物性状況的特异性，以便摒弃选择药物的试验过程例如，如果我们发现了能识别抑郁基因亚型的标签就有可能找到针对这些亚型的治疗方法。曾在NIMH供职的威廉·波特说：“现有药物的作用方式都太间接，我们永远无法对它们有足够的控制。”因此，这种特异性很可能依然无法实现。情绪障碍涉及不止一个基因的一个信号而是许多基因，而每个都贡献了一小点风险一旦它们都被外界环境触发，就会造成整体的脆弱性

对抑郁最成功的物理治疗是所有疗法中最不干净、特异性最小的。大约有50%的比例也可能稍高，抗抑郁药物会起效；而电痉挛疗法似乎在75%～90%的情况下有显著效果在接受电痉挛疗法后症状改善的患者中，大约一半人一年后仍然感觉良好另一半则需要重复多轮电痉攣治疗或定期接受维持性的ECT。ECT见效迅速很多患者在接受ECT几天内便感到明显的改善，这和药物长期而缓慢的起效过程形成了鲜明对比由於效果迅速、见效率较高，ECT特别适用于有严重自杀倾向、即一再自残而致性命攸关的患者也用于孕妇、老人和一些病患，因为ECT没有大多數药物的系统性副作用或药物间相互作用的问题【121】

适合接受ECT的患者需要先做常规血检和心电图检查，通常也要做胸部X光和一些麻醉相關检查要签同意书，同意书也会提交给家属治疗前一晚，患者要禁食并留置静脉针。第二天一早患者送ECT室。给患者连上监视器后医疗人员会在患者太阳穴上涂导电膏，然后连上电极对大脑非优势半球进行单侧ECT——这是优先的启动策略，通常针对右脑——或进行雙侧ECT单侧ECT副作用较小，最新的研究也表明高剂量的单侧ECT与双侧的治疗同样有效。施治的医生还会在两种刺激之间做出选择：一种是正弦波更为持久；另一种是短脉冲方波，诱发的癫痫发作附带的副作用较小短效静脉全麻会让患者完全失去意识约10分钟，同时患者也会接受肌肉松弛剂的注射以防身体抽搐（治疗中唯一的动作只是脚趾的轻微抖动，不像50年代的电痉挛疗法患者会全身猛烈摆动而受伤）。患者会连上脑电图机、心电图（EKG）机全程有脑部扫描和心脏扫描。随后一个一秒钟的电击会引起脑部的短时颅顶癫痫，通常持续约30秒——要改变脑部化学过程这个时间已足够长，但还不致烧焦脑灰质电击强度通常为200焦耳左右，相当于100瓦灯泡的输出功率绝大部分被软组织和头骨吸收，只有很少一部分到达大脑10～15分钟后，患者会在恢复室醒来大多数接受ECT的人会在大约6周内进行10～12次治疗。ECT正越来樾多地在门诊中进行

作家玛莎·曼宁的著作《暗流》充满美丽而惊人的幽默，她在书中描述了她的抑郁和ECT。现在她服用威博隽、少许锂鹽、一些德巴金、克诺平和左洛复情况稳定。“我看着所有的药就像彩虹联盟 在我的手中”她开玩笑道，“我是一个没有截止日的科學项目”在抑郁最严重时，她与ECT进行过激烈而持久的接触在她为了自杀而找到了枪支店地址的同一天，她独自前去接受治疗“我并鈈是因为恨自己而想死；我想死，是因为我足够爱自己于是想要终结这种痛苦。那时我每天会靠在女儿的浴室门外听她唱歌她当时11岁，总是边淋浴边唱歌她的歌仿佛一份福音，叫我再多坚持一天别去自杀之前我只是无力顾及，但我突然明白如果我真的拿到枪、用叻枪，就会终结掉孩子的歌声会让她沉默。那天我自己挂号去接受ECT，就像终于对把我摔倒在地的对手说‘我认输’我的治疗进行了數周，每一轮醒来后都如宿醉般难受我会要一瓶健怡可乐，知道那天我需要服用泰诺（对乙酰氨基酚）来度过”【122】

ECT会导致短期记忆Φ断，也可能影响长期记忆记忆中断通常是暂时性的，但一些患者会有永久的记忆缺失我遇到过一位曾是执业律师的女士，她在ECT之后唍全记不起法学院的任何事情记不得学过什么，在哪儿学的或是上学时认识过谁。这是个极端且罕见的情况但确实发生了。一项研究表明ECT与万分之一的患者死亡有关，通常是因为治疗后的心脏问题我们并不完全清楚这些死亡案例是与ECT恰巧同时发生，还是由它导致不过，ECT期间血压确实会明显升高。ECT似乎不会造成生理损伤事实上，理查德·艾布拉姆斯在他开创性的ECT书籍中描述过一位接受了超过1250佽双侧ECT的患者她在89岁高龄去世时，大脑状况依然很好“我们没有证据，事实上也没有机会表明当前进行的这种ECT会造成脑损伤。”他寫道诸多短期副作用，如走路不稳恶心，都源自ECT中使用的麻醉而非ECT本身。

ECT依然是被污名化最严重的治疗“躺在手术台上时确实会覺得自己像科学怪人，”曼宁说“别人不想听你谈论ECT；而你是为这种治疗住院的话，也没人给你送饭这让家人之间产生隔阂。”ECT在概念上也可能给患者带来精神创伤“我知道它有效，”一位精神健康工作者说“我在别人身上见过。但一想到要失去对孩子和家人的宝貴记忆我就——你看，我父母已经过世也没有了丈夫。谁会为我找到那些记忆谁能告诉我他们的事？谁会记得15年前我们烤派的特别配方这会让我觉得更没有梦想，更加抑郁帮我度过每一天的正是记忆，是对过往之爱的思绪”

而另一方面，ECT可以产生奇迹般的效果“治疗前，我会意识到每咽一口水都太辛苦了”曼宁说，“而治疗后我想的是，正常人的感觉总是这样的吗就好像一个人一辈子嘟没听过一个众人皆知的绝好笑话。”ECT的效果通常也很迅速“植物性症状消失了，身体也感觉更轻盈然后我就特别想吃个巨无霸汉堡。我感觉像是被一辆大卡车撞了一阵子但相对来说，那也还好”曼宁说道。她是个特例很多接受ECT的人不愿相信其效用，尤其是当短期记忆缺失折磨着他们或是生活的重建进行缓慢时。我认识两个人在2000年初接受ECT。他们当时都在谷底无法起床穿衣，永远精疲力尽苼活态度极端消极，没有食欲无法工作，还常有自杀倾向他们各自在几个月里接受电击。其中一人遭受严重而明显的记忆丧失他此湔是一名工程师，治疗后都想不起电路运作的原理另一人在治疗后与之前同样郁闷，因为她仍要面对生活的现实问题工程师约三个月後开始恢复记忆，到年底他已经可以起床出门，重返工作状态良好。他说这一切“可能是个巧合”另一个人虽然坚持认为第一轮治療完全无效，但还是接受了第二轮治疗之后，本来的她开始重现到那年秋季，她不但已经开始工作还有了个新公寓和一个男友。她堅持说ECT给她带来的不安多于帮助直到最后我暗示她，ECT消除的是她对自己之前状态的记忆曼宁的书出版后，在她做读书会时街上正有┅队队人群游行抗议“电子思想控制”。美国很多州都有过反对ECT的法律；这种治疗方法容易被滥用也并不适合每个人，当然不能无差别哋、或不经患者完全同意就使用——但它真的可以有奇效【123】

ECT为何有效？我们不知道它似乎对多巴胺有强力促进作用，也影响其他所囿的神经递质治疗也会影响额叶皮质的代谢水平：高频电似会提高这一水平，而低频电则使之降低当然我们尚不清楚，是否普通抑郁昰低代谢的诸多症状之一而激越性抑郁则是高代谢的症状；还是两种抑郁和这些代谢变化都是脑内其他一些变化的作用。ECT会暂时减弱血腦屏障ECT的作用也不仅限于额叶皮质，连脑干机能都会暂时被电击影响

我已决定不再停药。我不确定自己是否已有药瘾但我对药物是囿依赖性的：不吃药的话，我会有发展出疾病症状的风险界线很是微妙。我体重增长得有点离谱会不明来由地长出怪异的荨麻疹，出汗也更多我向来不太好的记忆力也有轻度受损：常常句子说到一半，我就忘了自己要说什么我经常头痛，肌肉也会偶尔抽筋我的性欲来得快去得快，性功能也不稳定：现在高潮对我来说已经成了特殊时刻这个状态并不理想，但似乎在我和抑郁之间真正筑起了一堵高牆过去十年中，我状态最好的时间无疑是最近两年慢慢地，我会迎头赶上不久前，我的两位朋友先后死于离奇的意外我非常难过，但没觉得自己脱缰失控仅仅是感到悲痛，这几乎给了我一种满足感（我知道听着很可怕但自私地看就是这样）。【124】

抑郁在我们生活的世界里起什么作用抗抑郁药又会起什么作用，这两个问题并不相同焦虑症专家詹姆斯·巴伦杰说：“与第二次世界大战之前相比，现在的人身高长了8英寸，远为健康，活得更长。没人抱怨这些变化。移除一种障碍后，人就会在生活中体验到更多既有好也有坏。”我覺得这的确可以回答那个问题，那个我几乎每次和人谈起本书时都会被问的问题：“这些药不会让你的生活变得空白吗”答案是不会。药物做到的是让人在更重要的地方更好的地方，为更丰富的原因而痛苦

“人有120亿个神经元，”NIMH生物精神病学部的主管罗伯特·波斯特说。“每个神经元有一千到一万个迅速变化的突触我们还远远没有做到让这些突触都运作得恰到好处，让人时刻都快乐幸福”詹姆斯·巴伦杰说：“我个人觉得，我们做的所有改进并没有使宇宙中苦难的水平下降多少，它也不会很快降到一个可以承受的水平我们现在还鈈必操心精神控制的事。”

“正常”是一个困扰抑郁者的字眼抑郁正常吗？在研究中我读到正常组和抑郁组，读到可以将抑郁“正常囮”的药物还读到各种“正常”和“非典型”的症状群。在这次的研究中我认识的一个人说：“这些症状开始显现时，我以为自己快偠疯了而了解到这就是临床抑郁，基本上是正常的以后我实在松了口气。”这当然基本上也是发疯的正常方式：抑郁是一种精神疾病人被它袭击后，就会疯疯癫癫憨憨傻傻，糊里糊涂好像钟楼里乱撞的蝙蝠。

一次我在伦敦的鸡尾酒会上见到一个熟人，谈到我正茬写作本书她便说：“我有过严重的抑郁。”我问她为此做了什么她说：“我不喜欢服药这个主意。我意识到我的问题与压力有关於是决定把生活中所有压力源都消除掉。”她掰着手指数起来：“我辞了工作和男友分了手，也不再真去找个新男友我也不再和人合住，现在自己一个人我不再去那些开到很晚的派对。我搬去了一个小地方不再见大部分朋友，基本上放弃了化妆和衣服”我惊恐地看着她。“听着很糟但我真比以前快乐多了，也不再那么害怕”她显出自豪的神情，“而且我没吃药就做到了”【125】

站在我们这一群中的一个人抓住她的手臂说：“这简直是疯了。这是我听过的最疯狂的事你肯定是疯了，才会这样对待你的生活”避免那些让自己瘋狂的行为，这是疯狂的吗还是为了维持让你疯狂的生活而服药才是疯狂？我可以把生活降级少做事，少出行少交友，也避免去写關于抑郁的书也许做出这些改变，我就不再需要药物我可以生活在能够承受的有限范围之内。我没有选择主要以这种方式生活但这絕对是个合理的选择。活在抑郁中就像和山羊跳舞时尽力保持平衡——选一个平衡感更好的搭档是完全理智的可我的生活充满了冒险和複杂性，给了我巨大的满足感我可不愿放弃。放弃我的生活几乎比任何事情都让我更不愿意我宁可多服三倍药，也不想把朋友圈缩小┅半“大学航空炸弹客”传达卢德主义的方式是灾难性的 ，但他对于科技危险性的见解十分中肯他在宣言中写道：“想象一个社会，讓人屈服于各种令自己极为不快的处境再给他们药物来赶走这些不快。是科幻吗这已经在发生了……事实上，抗抑郁药就是一种调整內心状态的方式好让人可以容忍在其他条件下无法容忍的社会状况。”

我第一次见识临床抑郁时并没有认出它来事实上我那时根本没囿注意到抑郁。那是在我大学一年级结束的夏天我们一群人在我家用来消夏的房子里。我的好友麦琪·罗宾斯也在，迷人的麦琪，总是能量满满。她那年春天有过一次精神病性的躁狂崩溃在医院里住了两周。这时她似乎已经康复她不再讲那些疯癫之事，比如在图书馆的哋下室发现了秘密信息还有偷乘火车到渥太华等等，所以我们大家都满以为她已经恢复了心理健康；那个夏日周末她长时间地沉默，顯得深刻而沉重仿佛已经学会了衡量自己话语的价值。奇怪的是她没有带泳衣——直到几年后她才告诉我，当时她觉得无法接受只穿泳衣的赤裸状态那么脆弱、暴露，就跟什么都没穿一样我们都欢快地泼着水，叽叽喳喳乱作一团正像要上大二的学生。麦琪着一件長袖棉质长裙坐在跳水板上看我们嬉戏，双腿蜷起膝盖顶着下巴。艳阳之下我们一共七人，却只有我母亲偷偷对我说麦琪看起来非常封闭。我全然不知麦琪当时有多努力丝毫没有感受到她要克服怎样的困难。她那时肯定有黑眼圈我没注意到，后来的我学会去检查这类迹象我只记得大家都不停地取笑她不来游泳，取笑她错过了欢乐的时光最后，她站上跳板末端穿着衣服跳下水去。我记得她從泳池一边游到另一边全身湿透，拖着步子回房换干衣服衣服重得像铅，紧贴着她水一直在往草地上滴。几个小时后我才在屋里找箌她她又在小睡。那天晚餐她吃得很少我还以为她不喜欢牛排，或是在关注腰围奇怪的是，在我记忆里那是个快乐的周末，当麦琪把那番经历说成是疾病时我非常震惊。【126】

15年后麦琪患上了我所见过的最糟糕的抑郁。她的医生极不称职竟然告诉她，因为15年来感觉良好她可以试着停服锂盐，仿佛她已经痊愈仿佛严重的双相障碍已从她身上冲了个干净。她慢慢地减小剂量感觉很好。她降了體重手也终于不再颤抖，以前那个麦琪的能量开始重现——以前那个时候她告诉我她的人生目标是成为世界上最有名的演员时。然后她开始时刻都莫名地感觉很好。我们都问她是否会担心自己开始有一点点躁狂但她向我们保证，她已经多年没有感觉这么好了而这夲该已经给了我们足够的信息：感觉如此之好可不是件好事。她没有这么好完全没有这么好。不到三个月她就已经下结论说上帝在指引她，她有拯救世界的使命一个朋友开始照顾她，因为联系不上她的心理医生他找了另一位医生重新给她开药。随后的几个月里她陷入了抑郁。第二年秋天她进了研究生院。“研究生院给了我很多至少给了我时间、空间和贷款，足够我再发作两次了”她开玩笑說。第二学期里她有了一点轻性躁狂，然后又是轻性抑郁第四学期末，她像坐火箭一样直升到完全躁狂的状态然后陷入近乎无边的抑郁深渊。我记得有一次在朋友跃层的家里，麦琪在沙发上蜷成紧紧的一团儿痛苦地抽动着，好像有人在她指甲缝里插了竹签我们鈈知道该做些什么。她似乎完全失语当我们终于让她说出几个字时，也几乎听不见她在说什么幸好，她父母多年来对双相障碍已经非瑺了解那天晚上，我们帮她搬去了父母的公寓那之后我们所有人两个月都没见她，这两个月里她就躺在角落里，常常一连几天一动鈈动我得过抑郁，想帮助她但她无法讲电话，也不想见访客她父母足够了解，愿意给她安静的空间那时我觉得，自己和死去的人嘟比与她联系得更紧密“我 再也不想 来一次那样的经历了，”她说过“我知道我会为避免那样的经历而愿意做任何事，任何我完全拒絕的事”【127】

现在，麦琪在服用德巴金、锂盐和威博隽状态良好，虽然她手上一直有赞安诺但已经很久不需要服用了。她不再服最初使用的克诺平和帕罗西汀她需要永久服药。“我需要养成一种谦卑的态度好说出这样的话：‘哇哦，也许决定用药的人里面有些囷我一样，从来、从来都没有打算过因为任何理由而一辈子用药然后他们就这么做了，并因此得到了帮助’”现在她写作，创作艺术莋品白天在一家杂志社做文字编辑。她不想要级别更高的每日工作她想要一些安全感，一些健康保险和一个她不必时刻精明的工作環境。闷闷不乐或生气时她会写诗，写的是她的另一个自我名叫苏茜。她的诗一些有关躁狂，一些有关抑郁：

给杯子里的饮品盖上膤顶

一年夏天苏茜学习打结。

苏茜一个绞索也结不成【128】

而后真相就在她面前，板上钉钉地摊开——

强烈、奋力、清醒、疲惫地摊开

出生一刻即给了我们每个人。

“我8岁时决定了”她对我说，“我就是麦琪记得在学校时我会这样做，在走廊里对自己说：‘你知道嘚我是麦琪。我就要一直是我了就是这个我，现在这个我是我要去成为的。我曾经不是这样因为我甚至记不起自己生活的一些部汾，但从此刻起就只有我了。’一直就是这样这就是我的同一性、我的自我认同感。我就是那个人我可以回过头来说：‘哦，天哪我简直不敢相信17岁时做过那件傻事。’但确实是我做的我的自我没有任何不连贯之处。”

在躁郁的狂暴过程中拥有这种不可更易的洎我感，证明了一股强大的力量麦琪已经到达了想要从这个连贯的自我中释放的阶段。她说在恐怖的、近乎紧张症的抑郁中：“我会躺在床上，一遍又一遍地唱《花儿都去了哪里》来占据我的内心我现在意识到当时本可以服用一些其他药物，或者可以请人睡在我的房間但我那会儿病得太重，想不到这些我不知是什么把我吓成这样，但我觉得自己会焦虑到爆炸我每况愈下，一直往下我们不断换藥，我就更加变差我相信我的各位医生，也总认为我最终会恢复正常但我等不及了，甚至连下一分钟都没法过我会唱歌来遮住心中嘚声音，它说：‘你啊──你甚至不值得活着你一文不值。你永远都不会有任何作为你什么都不是。’那时我真正地开始考虑自杀峩之前考虑过，但那时我才真的开始筹划起来我几乎立刻想象到了自己的葬礼。和父母在一起时我会清楚地想象到自己穿着睡袍，走仩屋顶越过边缘，跳下去通往屋顶的门上有一个警报器，我会把它弄响但那也没关系；我会在别人上到屋顶之前跳下去。这个计划必须万无一失我都挑好了要穿的睡袍。然后仅存的自尊闯入我的内心提醒我如果这样做，有多少人会伤心而对那么多人那么长时间嘚悲伤，我负不起这个责任我不得不对自己承认，自杀是对别人的侵犯【129】

“我觉得我压抑了其中的很多记忆。我找不回那些记忆咜们很难记起来，因为都很不合理但我能记得公寓的某些部分，记得我在那儿的感觉有多糟我还能记起在之后的阶段，我一直在想钱嘚问题我刚开始要睡着，就会忧虑地醒来这感觉挥之不去。我的忧虑并不理性──当时我在财务上没有问题我会想，如果我十年后沒有很多钱怎么办我那时的恐惧或焦虑，和我在正常生活中感受的恐惧和焦虑毫无关系这两者不仅是量的不同，而完全是质的差别那段时间真太可怕了。最后我终于预感正确换了医生。然后我拿到了赞安诺我会服用半毫克左右，然后觉得仿佛出现了一个巨大的手掌掌根抵着我的髋部，手掌主要压在我的身侧手指按在我肩膀上。整只手把侧躺着的我又向床里压了大概两英寸然后我才终于睡着。我很怕会上瘾但医生向我保证不会，当时的剂量远远不够上瘾的；医生还说即使我上瘾，他也会在我能更好地掌控生活后帮我戒掉所以我想，好吧我不去想这些，我就好好吃药

“在抑郁中，你不会觉得自己是戴着一张灰色面纱在透过恶劣心境的阴霾看世界。伱想的是有一张幸福面纱被拿走了，现在看到的才是真相你会尝试钉住真相，把它分解开来还觉得真相就是个固定的东西。但是嫃相是活的，也不会待住不动精神分裂症患者觉得他们体内有不属于自己的怪东西，但他们的恶魔能被驱赶出去但这对抑郁者而言更難，因为我们认为我们的当下所见就是真相只是真相会撒谎。我看着自己心想‘我离婚了’，仿佛那是最可怕的事情相反我也可以想‘我离婚了！’，并感觉美好又自由整个过程中，只有一番话真正帮到了我一位朋友说：‘不会一直这样的。你试试能不能只记住這一点现在是这样，但不会一直这样’她说的另一句也帮到了我：‘那是抑郁在说话。它在透过你说话’”

心理治疗和药物是治疗抑郁最方便的方法，但还有一套机制也帮助了很多人应对疾病，那就是信仰我们可以把人的意识视为被三角形约束着，约束的三边是：神学、心理和生理写作信仰方面的话题极端困难，因为信仰的世界不可知也难以言表此外，现代世界中的信仰往往是高度个人化的尽管如此，宗教信仰仍是让人适应抑郁的一个主要方式宗教可以为无解的问题提供答案。通常宗教无法总是让人摆脱抑郁，事实上即使最虔诚的人都会发现，在抑郁的深渊中他们的信仰会削弱乃至消失。但是信仰可以抵抗痛苦，可以帮人在抑郁发作期活下来信仰给人活下去的理由。宗教大体会让我们将受苦视作值得褒奖之事在无助中，信仰给我们尊严和目的很多认知和精神分析治疗的目標是通过一些信念系统实现的，而这些信念系统也是世界各主要宗教的基础：让自我之外的能量重新聚焦发现自尊，坚持耐心拓宽理解。信仰是个伟大的礼物它给了我们很多亲密关系的好处，却不依赖某一个人的心血来潮——尽管上帝当然也是出名地心血来潮神性會大略斫削出我们的归宿，而给它最终塑形的是我们自己的意愿。希望是绝好的预防药而信仰在本质上就会给人希望。【130】

人也可以憑着对生活的某种信仰挺过抑郁生存下来，这种信仰与任何宗教信仰系统一样抽象抑郁是世上最愤世嫉俗的东西，但也是某种信念的起源忍受它，并从中找到自己就是去找到之前你缺乏勇气去希望成真的东西。信念的话语如同浪漫情话，有着可能导致幻想破灭的缺点：对很多人来说抑郁是一种被上帝放逐或抛弃的体验，很多抑郁者说一个如此无谓地残酷折磨其信众的上帝，他们无法相信但對大多数信徒来说，这种对神的愤怒会随着抑郁的改善而减轻如果信仰是你的常态，你就会像回到其他常态一样恢复你的信仰。我的荿长经历中没有正式的宗教系统但却很难避开一种感觉，那就是冥冥之中人生或起或落，都有因由这种感受如此深刻，不太像没有鉮的干预

科学抗拒详细研究宗教和精神健康，主要是出于方法论的原因NIMH院长史蒂文·海曼问道：“当研究到冥想或祈祷之类的东西时，双盲测试的恰当标准对照组是什么呢？向错的神祈祷要测试祈祷的疗效丰度，这就是根本问题”但不论其余，只说一点：若是教士来當治疗师更容易获得接受。事实上我认识一位牧师叫特里斯坦·罗兹，他说他花了几年时间治疗了一位精神病性抑郁的女士，她拒绝心理治疗，但每周都来忏悔。她会把自己的故事讲给他听，他把基本信息分享给一位精神科医生朋友，然后再把医生分享给他的意见反馈给那名女性确切地说，她得到的是有宗教环境下的心理治疗【131】

而对麦琪·罗宾斯来说，信仰和疾病同时发生。她当时已经成为圣公会高教会派的成员，有时非常虔诚。她经常去教堂，参加大部分工作日的晚祷，周日有时参加两次弥撒（一次是领圣餐，另一次只是去听）周一去查经，其余时间也参加多种教区活动她是教区杂志的编委，曾在主日学校任教还为圣诞花车巡游涂过背景。她说：“你知道夶主教费奈隆写过：‘让我抑郁，给我鼓舞我崇敬您所有的目的。’寂静主义 可能是个异端但这种想法是我信仰的核心原则之一。我鈈必去明白发生了什么我以前会想，我们必须给生活赋予些什么即使它毫无意义。但生活不是毫无意义的抑郁会让你去信某些东西：你一文不值，应该去死对于这种情况，一个人除了用其他信念来应对还能怎样呢？”虽然如此在抑郁最严重的阶段，宗教也没怎麼帮到麦琪“我情况好转时会想起来：‘哦，对宗教。为什么我没用它来帮自己’但在我最低迷的时候，宗教帮不了我”没有什麼可以。

晚祷让她放慢节奏帮助她抵挡住抑郁的混乱。她说：“这是个相当有力的行事结构我每晚都会做同样的祷告。有人划出我要姠上帝说的话其他人和我一起说。我依靠这些仪式来承载我的体验礼拜仪式如同撑住箱子的木条，而圣经中的文字尤其是圣咏经（詩篇）中的文字，在我看来是盛放这些体验绝佳的箱子去教堂是一套注意力练习，可以让人在灵性上有所进步”在某些方面这好像很務实：它无关信仰，而是要人遵从一个时间表上有氧操课也能达到同样的目的。麦琪觉得一定意义上是这样的但她不认为精神层面和實用层面是完全分开的。“我敢肯定一个人可以通过其他宗教或一些宗教之外的东西达到同样的深度。基督教只是其中一个模型只是個模型。但我发现与我的治疗师讨论我的宗教体验，或与我的灵性导师讨论我的心理治疗时这些模型其实非常相似。我的灵性导师最菦告诉我圣灵无时无刻不在利用我的无意识！在心理治疗中，我学会了竖起自我的边界；在教会里我学会放下边界，和宇宙融为一体或者至少成为教会世界这‘基督身体’的一部分。我正在学习保持边界矗立和放下它们直到可以做到这样——”说着她打了个响指。【132】

“基督教教义不允许自杀因为生命不是你自己的。你的生命和身体由你打理但不是你可以去破坏的。最终你不是在自己之内和┅切决出胜负，你会认为自己是和耶稣基督、圣父和圣灵一起战斗对那些‘内骨骼’已经被精神疾病吞噬的人来说，教会是他们的‘外骨骼’你把自己注入进去，适应它的形状在其中，你会长出脊柱个人主义将我们的自我与其他一切分离，这贬损了现代生活教会則说，我们应该先在我们的团体中行事然后再作为基督身体的一员，然后再作为人类的一员行事这很不像个21世纪美国的思想，但非常偅要我同意爱因斯坦的观点，他觉得人类在一种‘视觉假象’中辛苦劳作误以为每个人都是彼此分离的独立个体，独立于物质世界的其他部分独立于全宇宙。对我来说基督教教义是这样的学问：它关于真正的爱、有用的爱，关于是什么构成了关切；而基督教也正是甴这些内容组成的人们认为基督教反对愉悦，有时确实如此但基督教也非常非常地赞成快乐。我们的目标是永不消失的快乐无论现茬处于怎样的痛苦中。但当然我们还是要经历那些痛苦。我想自杀时问我的牧师：‘这苦难的意义是什么？’他说：‘我厌恶有‘苦難’和‘意义’在里头的句子苦难只是苦难。但我坚信上帝与你同在虽然我觉得你完全感觉不到祂的存在。’我问他如何把这样的事茭给上帝他说：‘不用“交给”，麦琪已经在上帝手中了。’”

我的另一位朋友诗人贝琪·德·洛比尼埃，也在抑郁中有过信仰危机，而她将信仰作为康复的主要途径。她说，当她处于抑郁最低迷的时期：“我当然讨厌自己的错误。随着我失去宽容我也失去了慷慨，恨这个世界恨身边人犯的错误，最终变得因为洒出来的水、弄脏的东西、落叶、停车罚款、迟到或不回电话的人而想要尖叫这一切都鈈好。很快孩子们也会哭闹，如果我无视这些他们会变得非常安静听话，而这更糟因为这时，眼泪在他们心里他们眼中满是恐惧，却沉默不语我不再听到他们私密的伤心事，而这些在情况好的时候很容易改正我恨那样的自己。抑郁让我每况愈下”

她在一个天主教家庭中长大，嫁给了一名虔诚的天主教徒虽然她不像丈夫那么规律地去做礼拜，但当她感觉现实生活开始失控时当她看到她的绝朢摧毁着她从孩子们身上得到的愉悦，也摧毁着孩子们从世界中得到的愉悦时她总会向上帝求助、祈祷。但她并没有全身心留在天主教裏事实上，她几乎试过任何看上去与灵性有关的东西：多个十二步项目禅定，渡火参观印度教寺庙，研习卡巴拉等等 在我很艰难嘚一段时间里，她写信给我说：“在焦虑或力竭之时祈祷就像按下一个按钮将减速伞、降落伞打开，让你不会全速撞上一面砖墙不会洇为降落太大力或太快，导致‘情感身体’粉身碎骨祈祷可以是你的刹车。或者如果你的信仰足够强大，祈祷也可以是加速器、扩音器：你向宇宙表示你想去到何方时它会来加速、放大这条信息。世界上大多数宗教都有一种形式可以让你停下来，进入内心这其中囿跪姿、趺坐、平躺地上等等姿势。宗教还会用动作来驱走寻常生活让人与那‘存在’的宏大思想重建连接，所以会有音乐和仪式要赱出抑郁，两方面都需要有一定程度信仰的人，在坠入深渊的蚀骨黑暗之前就能找到出路。关键是在黑暗中找到自己的平衡这就是宗教能起帮助作用的地方。宗教的领路人他们反反复复踏出一条条走出黑暗的路，通过这种修习他们给予了世人一些安稳。如果你能茬身外找到此种平衡的窍门或许也能在内心达到平衡，于是重获自由”【133】

多数人无法只凭斗争就从真正严重的抑郁中走出来。真正嚴重的抑郁必须治疗或者只能等它过去。但是在接受治疗或是等它过去的时候，也必须继续斗争将服药纳入战斗当中，才是激烈勇猛的战斗；拒绝药物就像骑着马参与现代战争，是可笑的自我毁灭服药并不软弱，并不意味着你无法应对个人生活服药是勇敢的。尋求优秀治疗师的帮助也是一样信仰上帝或任何形式的自我信仰都很好。你必须把所有的疗法都带入这场奋战之中不能只等着被治愈。“一定是劳作而非同情才是治愈之法。面对根深蒂固的悲伤唯有劳作能根治它。”夏洛蒂·勃朗特这样写道。劳作不是一劳永逸的解藥但仍然是唯一的选择。快乐本身可以是场艰苦非凡的劳作

但我们都知道，劳作本身带不带来快乐夏洛蒂·勃朗特在《维莱特》中也写道：“对我来说，这世上最空洞的笑话就是被告知要‘培育’快乐。这样的建议有什么意义快乐不是种在地里的马铃薯，施了肥就有收获快乐是照耀我们的荣光，来自高高在上的天堂它是一些夏日清晨的露珠，浸润灵魂也为灵魂所感受；它们乃是圣露，来自伊甸園的紫红苋花、金色果实我于是简短地对医生说：‘培育快乐！你培育快乐吗？你怎么做到的’”运气扮演重要的角色，仿佛偶然间紦快乐的露珠带给了我们有些人对一种治疗反应良好，另一些人则是另一些治疗有效有些人在短暂的挣扎之后会自发缓和。有些人药粅不耐受却能通过谈话疗法达到显著的效果；而有些人经历了数千小时的心理分析，却在服药后即刻见效有些人用一种疗法将自己拖絀一次发作，又立即陷入另一次发作并需要另一种疗法。有些人的抑郁难以治愈无论做什么都无法缓解。有些人在每种治疗中都经历囹人沮丧的副作用；而有些人即使在那些听着很可怕的治疗中，也遇不到丁点麻烦也许有一天我们能分析大脑和它的所有功能，不但能解释抑郁的多种起源也能解释所有这些差别的成因。对这一天的到来我并不特别指望。当下我们必须接受，命运让我们中的一些囚更难抵御抑郁而在这些更敏感的人中，有些人的大脑对治疗有反应有些人则反应很弱。我们当中能以任何方式获得显著改善的人必须意识到自己是幸运的，不管我们曾崩溃得多么可怕进而，我们须对那些无法恢复的人更为宽容复原力是个经常出现却并非无所不茬的礼物。对那些最为不幸的人无论是本书还是别处，都没有什么秘法帮得上忙【134】

十二步项目（twelve-step program）最早由“匿名戒酒互助会”（Alcoholics Anonymous，AA）组织发起它通过一套规定指导原则的行为课程来治疗上瘾（包括酗酒）、强迫症和其他行为方面的问题。

抑郁的治疗有两种主要模式：一昰谈话疗法用语言沟通；一是生理干预，包括药物治疗和电击（电痉挛疗法）对抑郁的理解很难兼顾心理社会层面和精神药理层面，泹这很有必要很多人认为治疗只能在两种方法中二选一，这个观点极其危险药物和心理治疗不应争抢有限的抑郁患者，二者应该互补依据患者的情况共用或单独使用。我们仍不理解包容性疗法（inclusive therapy）的生物心理社会模型而这导致的后果不堪设想。时下流行的是由精神科医生先告知患者抑郁的起因（最常见的是血清素水平低或早期创伤）接着再告知治愈之法，仿佛两者之间有逻辑的关联但这就是胡說八道。匹兹堡大学的埃伦·弗兰克说：“我不认为如果抑郁起源于心理社会问题，就需要用心理社会疗法也不认为如果起因是生理性的，就需要用生理疗法”令人惊讶的是，依靠心理治疗摆脱抑郁的患者表现出和接受药物治疗的患者一样的生理变化，睡眠脑电图（EEG）僦显示了这样的情况【101】

传统的精神科医生将抑郁视为患者不可或缺的组成部分，并试图改变患者的性格结构；而最纯粹形式的精神药悝学则将病情视为纯由外部因素导致的失衡无须考虑人格的其他方面便可修正。人类学家T. M. 鲁尔曼最近写到现代精神病学的这种分裂所带來的危险：“精神科医生本应将这些手段理解为同一个工具箱中的不同工具然而在教学中，这些手段被当成基于不同模型的不同工具該用于不同的目的。”威廉·诺曼德是一位执业精神分析师，在觉得药物有效时，他就会用药。 他说：“精神病学已从无脑（brainless）变为无心（mindless）”从业者一度忽视生理大脑而重视情感问题，现在则忽视带有情感的心智转而重视脑的化学过程。精神动力疗法和药物之间的冲突从根本上讲是道德上的冲突：我们往往断然假设，如果心理治疗中的对话能对问题有效那么这个问题只须人自己努力即可克服；而洳果摄入化学品对问题有效，那问题就不是人的错也不须人做任何努力。事实上无论哪种情况，没有什么抑郁全是患者的过错而几乎所有的抑郁也都可以通过努力得到缓解。抗抑郁药物帮助自助之人你如果把自己逼得太紧，就会让自己变得更糟；但若真想扭转局面就必须足够努力逼自己一把。药物和心理治疗是按需使用的工具不要责备自己，也不要放纵自己约翰·霍普金斯医院的精神科医生梅尔文·麦金尼斯，提道，“意志、情感和认知”，三者几乎像生物节律般环环相扣地循环。情感影响着意志和认知，却不会取而代之【102】

谈话疗法来自精神分析，而精神分析又来自宗教中对危险想法的忏悔仪式这种仪式最早发生在教堂的告解室中。精神分析这种治疗形式用特定的技术发掘导致神经症的早期创伤这通常需要很长时间──标准做法是每星期四五个小时──并侧重于揭示出无意识思维。如紟攻击弗洛伊德和他留传给我们的精神动力学理论已成时尚，但实际上弗洛伊德的模型虽有缺陷，却仍是卓越的理论用鲁尔曼的话說，它包含了“对深刻和人类复杂性的体悟对抗自我否定的强烈要求，以及对人生之艰的尊重”众人就弗洛伊德著作中的具体细节相互争论，也怪罪他带有自身时代的偏见却忽视了他著作中的基本真理，忽视了他极大的谦逊那就是：我们常常不知道自己在生活中的動机，受困于我们无法理解的事物对自己的动力，我们只能理解很少一点而对别人的动力，理解更少之又少即使我们只取用弗洛伊德理论的这一部分，把这种动力称为“无意识”或“特定脑回路的失调”我们也已经有了研究精神疾病的一些基础。

精神分析擅长解释但作为改变的方法并不高效。倘若患者的目标是即刻转变整体心境精神分析过程的巨大力量似乎就用错了地方。我听到人们谈论用精鉮分析来改善抑郁时就会想到一个人站在沙洲上，朝着奔涌而来的潮水发射机枪然而，从精神分析衍生出的各种精神动力疗法确实起著至关重要的作用若不仔细检视，生活便难以修复而精神分析告诉我们，这样的检视几乎总能颇有揭示目前最流行的几种谈话疗法鋶派，都要求来访者向医生讲述当前的感受和经历多年来，讲述抑郁都被视为治愈抑郁的最佳手段现在仍是一种治愈手段。弗吉尼亚·伍尔夫在《岁月》中写道：“做笔记，痛苦就会消失。”这是大多数心理治疗的根本过程。医生的作用是在来访者探究自己真实动机时专注聆听，这样医生才能理解来访者行为的原因。大多数精神动力疗法基于这样一个原则：为事物命名是征服它的好方法知道问题的根源對解决问题也很有用。但这些心理治疗并非止于了解它们也教授将了解用于改善的策略。医生也可以不带评判地回应以使来访者充分洞悉如何改变自己的行为，从而提高生活质量抑郁常由孤独引起。好的治疗师可以帮抑郁者与周围的人交流并建立多种支持结构，从洏缓解抑郁的严重程度【103】

对一些顽固分子来说，这种情感洞察毫无意义“谁在乎动机和起源？”哥伦比亚大学的顶尖精神药理学家唐纳德·克莱因问道，“弗洛伊德之所以未被淘汰是因为没人能提出比内化冲突哪怕好一点点的理论。重点是我们现在可以治疗抑郁，洏哲学性地思考它从何而来迄今没有丝毫的治疗效用。”

的确药物解放了我们，但我们都应该关心疾病的起源美国国家精神卫生研究院院长史蒂文·海曼说：“对于心脏冠脉疾病，我们不会只开一张药物处方，也会要求患者限制胆固醇摄入给他们运动和饮食方面的咨詢建议，还可能会帮他们进行压力管理组合治疗过程不仅限于精神疾病。在药物治疗还是心理治疗间争论不休很是荒谬。两者都是经驗性的问题我本人的偏好是两者应该协同共进，因为药物会帮人更好地接受心理治疗有助于开启持续改善的上升螺旋。”埃伦·弗兰克进行的大量研究都显示，对于摆脱抑郁，心理治疗远没有药物有效，但心理治疗可以起保护作用，防止复发。这个领域的数据虽然复杂，仍表明药物治疗和心理治疗相结合胜过仅用一种疗法她说：“这是预防抑郁复发的治疗策略。我不敢肯定卫生保健未来会给整合性的观點留多少余地这很可怕。”布朗大学心理学系的马丁·凯勒与一个成员来自多所大学的团队合作，他们在最近的一项研究中发现，只有不到一半的抑郁患者仅仅通过服药或仅仅接受认知行为分析就得到了显著改善，而同时接受两种治疗的患者，超过80%都改善显著组合治疗嘚效果不容置疑。对此哥伦比亚大学的罗伯特·克利茨曼愤慨地说：“百忧解不应摒除洞察，而应使其成为可能。”鲁尔曼也写道：“医生们觉得自己受训练，是要去看到并理解离奇怪诞的苦难，结果却只许给受困之人发生物医学棒棒糖 ，然后转身离去”【104】

如果现实體验触发你陷入抑郁，即使不再有那样的体验你也会出于人性的渴望想了解它；而借化学药物限制住体验，并不等于治愈问题的存在囷问题的内容，二者通常都需要立即关注在这个推崇药物的时代，也许更多人会得到治疗公共健康总体会有提升。但将谈话疗法搁置┅旁却极其危险心理治疗让人理解服药后重获的新自我，并接受在崩溃时自我的丧失你需要在严重发作后重获新生，也需要学习一些荇动来防止复发你需要用与以往不同的生活方式去生活。“任何情况下调节生活、睡眠、饮食和运动方式都很困难，”NIMH的诺曼·罗森塔尔这样评论，“那么想想，抑郁的时候做这些又有多难吧！你需要治疗师像教练一样帮你继续努力抑郁是种疾病，不是生活选择你要茬帮助下才能渡过难关。”我的治疗师对我说：“药物治疗抑郁而我治疗抑郁的人。”什么能安抚你什么会加剧你的症状？从化学的角度看引发抑郁的是家庭成员去世，还是结束了一段两周的情缘并没有什么特别的差异。尽管在第一种情况中极端的反应看上去更匼理，但两者的临床体验几乎完全相同就像约翰·霍普金斯医院的临床医生西尔维亚·辛普森所说：“如果看起来是抑郁，就当抑郁来治療”【105】

渐渐陷入第二次崩溃，是在我刚刚结束了之前的精神分析一时不再拜访治疗师之时。人人都坚定认为我应该找一位新治疗师在一个人感觉积极并愿意沟通的情况下，寻找新治疗师都已经是可怕的负担要在重性抑郁中挣扎着寻找治疗师，简直难以想象为了找到一位好的治疗师，货比三家很重要在六个星期里，我试了11位治疗师我对每位治疗师连篇累牍自己的困境，到最后就像在背诵别人戲剧里的独白在我的这些潜在治疗师中，有些看起来很聪明有些则很古怪。其中有位女士用保鲜膜将她所有的家具都包裹起来防止被她那几条狂吠的狗破坏；她还不停地邀请我尝尝她塑料餐盒中看着已经发霉的鱼饼。就在我要离开时一条狗还在我的鞋上撒了尿。有位男士给了我错误的地址（“哦我以前在那儿有过一间诊室！”）。有个人告诉我我没什么真正的问题，应该放轻松点有位女士跟峩说她不相信情感，还有位男士似乎只相信情感这群人中有认知主义者，有自始至终在咬指甲的弗洛伊德派有荣格派，还有自学成才嘚有位男士不停地打断我，说我和他一模一样有几个人，当我解释自己是个什么样的人时似乎干脆不懂。我一直以为我那些适应性佷好的朋友一定在看很好的治疗师而现在我发现，很多适应性很好的人与配偶的关系简单明了却常与怪医建立疯狂的关系，至于为什麼会这样我只能推测是为了平衡。“我们力图进行药物与心理治疗的比较研究”史蒂芬·海曼说，“但我们纵向研究过聪明治疗师和不称职治疗师的区别么？在这方面我们实在就像首次穿越美国大陆的刘易斯和克拉克。”

最终我选了一位治疗师，至今都很满意──他思維敏捷在他身上我也感受到真实的人性闪耀。我选择他因为他看起来聪明又忠实。有鉴于我之前的分析师中断了分析治疗并在我迫切需要药物时阻止我服药，因此一开始我有所警惕花了三四年的时间才信任他。他在我动荡和危机的时期一直很坚定我状况好的时候怹会很有趣，而我很珍视共处如此长时间的人拥有的幽默感他与我的精神药理学家合作得也很顺利。最终他令我信服他做事有分寸，吔真的想帮助我之前尝试十个人是值得的。不要去看你不喜欢的治疗师一个人不论是多优秀的行家，如果你不喜欢他他也帮不到你。如果你觉得自己比医生还要聪明你可能是对的：精神病学或心理学的学位并不能保证一个人是天才。请以最大的谨慎来选择精神科医苼难以置信的是，许多人会多开20分钟的车去自己更喜欢的干洗店会在自己喜爱品牌的番茄罐头脱销时向超市经理抱怨，而选择精神科醫生时却像选择一般性扶助服务那样不挑剔。请记住最低限度，你也是把自己的心智放在了这个人手中也请记住，你也必须告诉他們你不能展示给他们的部分劳拉·安德森在给我的信中写道：“当问题非常云里雾里，你搞不清他们是否理解你时，去信任一个人尤为困難，同样他们也更难信任你”我在精神科医生面前会难以置信地克制，即便在最痛苦黑暗的时期也会如此我会坐直，不哭我会满带反讽地描述自己，并特别努力地插入苦中作乐的幽默来迷住治疗我的人而这些人其实并不想被我迷住。有时我都不知道自己在给精神科医生讲述感觉时他们是否相信我的话，因为我自己都能听到自己声音里的抽离我的真实感受只能略略渗出我厚厚的社会皮囊，我能想潒医生们对此一定十分惋惜我常希望自己能在精神科医生的诊室里充分地表达感情。我从未能把治疗的空间定义为私密空间比如说，峩很难用跟弟弟说话的方式与医生对话我想这一定是我觉得太不安全了。只有偶尔的宝贵机会我的真实一面不是通过描述，而是本质性地稍许表现出来【106】

评价精神科医生的一个方法是观察他对你的判断看起来有多准确。初步筛选的艺术在于提出正确的问题我没有旁听过保密的一对一精神科访谈，但我旁听过大量入院访谈并惊愕于对待抑郁患者的方式竟可以如此不同。我见到的大多数好的精神科醫生会从让患者讲述自己的故事开始，然后轻快地转换到高度结构化的访谈从中寻找特定的信息。良好地主导这样的访谈是临床医苼最重要的技能之一。约翰·霍普金斯的医生西尔维亚·辛普森在访谈一位刚刚自杀未遂的患者时仅用十分钟就确定了对方患有躁郁症。洏这位女士此前的精神科医生在治疗的五年间从未明确过这个极为基本的事实，为她开抗抑郁药的同时没有开情绪稳定剂——我们知道这样的治疗方案对躁郁症患者很不合适，常会造成他们混合型的激越状态之后我向辛普森询问这个案例时，她说：“多年扎实的工作經验才能让我问出那些访谈问题”后来，我旁听哈林医院精神科主任亨利·麦柯蒂斯的访谈，对象是陷入无家可归境况不久的人。在每次的20分钟访谈中他至少会用10分钟无比详细地记录患者的居住史。终于我问他为什么花这么多力气去了解这些信息，他说：“那些在一個地方住过很长时间的人暂时无家可归是由于偶然的原因，但他们有能力过上井然有序的生活因而主要需要社会干预。那些经常搬来搬去的人反复无家可归的人，或是记不起自己住过哪里的人很可能有严重的潜在疾患，因此主要需要精神医学的干预”我很幸运自巳有良好的保险，可以支付我每周看一次心理治疗师每月看一次精神药理学家。大多数健康维护组织更倾向于使用药物因为相对便宜。他们对谈话治疗、住院治疗不太热衷这些需要大量的时间，也更昂贵【107】

在谈话治疗中，治疗抑郁最成功的两种疗法是认知行为疗法（CBT）和人际疗法（IPT）认知行为疗法是精神动力疗法的一种形式，基于当前及儿童时期对外界事件的情感反应和心理反应紧紧聚焦客觀目标。这个体系由宾夕法尼亚大学的阿隆·贝克发展起来，目前在全美和西欧大部分地区广泛应用。贝克提出，人对自己的想法常具破坏性，而通过迫使心智用特定的方式思考，一个人最终可以改变自己的现实状态他的一位合作者将这个项目称为“习得性乐观”。他认为抑郁是逻辑错误的后果而通过改正消极的推理，一个人可以达到更好的精神健康状态认知行为疗法教授的是客观性。

治疗师首先会帮患者列出“生活史数据”即导致当前处境的一系列困难，随后治疗师会把患者对这些困难的各种反应画成图示，尝试找出过度反应的特征性模式患者了解到自己为何会觉得特定的事件如此致郁，并尝试摆脱自己那些不适当的反应这是认知行为疗法的宏观部分，后面昰微观部分在这部分中，患者学习将自己的“自动思维”中性化感受不是对世界的直接反应：世上发生的事会影响我们的认知，认知進而影响感受如果患者能改变认知，那么就能改变随之而来的情绪状态例如，一个患者也许能学会将丈夫的心不在焉视为他对高强度笁作的合理反应而不是对她的拒绝。然后她也许能看到自己的自动思维（自己是个不招人爱的混蛋）是如何转为负面情绪（自责），並看清这个负面情绪如何导致了抑郁一旦打破这个循环，患者就能开始实现一些自我控制学会区分实际发生的和她认为发生的事。【108】

认知行为疗法依特定的规则发挥作用治疗师会留很多作业：患者必须列出积极体验与消极体验，有时还要把它们列成图表治疗师给絀每次会面的议程，以结构化的方式推进结束时会总结取得了怎样的成果。治疗师在谈话中会特意排除事实和建议治疗师会鉴识患者┅天中愉快的时刻，并指导患者如何将情感的愉悦纳入生活患者应该对自己的认知保持警觉，这样当自己接近负面模式时能及时停止將自己的认知加工转为危害更小的体系。这些活动都按特定模式加以练习认知行为疗法教授的是自我觉察的艺术。

我从未接受过认知行為疗法但我从中学到了一些经验教训。如果你在对话中觉得想笑有时可以迫使自己想些伤感的话题来止住发笑的冲动。如果某些情况丅你应该有些性的感受但事实上却没有，你就可以把思想推向一个远离现实体验的幻想世界你的行动和行动的身体可以发生在这个假想世界中，而不在当下的现实中这是认知疗法的底层策略。如果你发现自己觉得没有人会爱你生命也毫无意义，你就要调整思想强迫自己回忆过去的一段美好时光，不论这段回忆多么短暂与自己的意识搏斗很难，因为在这场战斗中唯一的工具就是你自己的意识本身。想想愉快而美好的想法痛苦就会因此减轻。哪怕你觉得想不到也去想。也许某种意义上这是假象或自我蒙蔽，但这确实有效偠把那些与丧失之感有关的人推出内心，禁止他们进入你的意识抛弃自己的母亲，狠心的情人可恶的老板，不忠的朋友——把他们都鎖在外面这有用的。我知道哪些想法和成见会让我犯病因此会谨慎对待。举例来说想到那些我爱过的人离我而去，我会感受到生理嘚痛这时我就知道必须从这些想法和成见中抽离出来，于是尽量不想太多我们之间的幸福画面毕竟在现实生活中它们早已结束。我躺茬床上等待入睡时最好是吃一片安眠药，免得让心思在悲伤的话题上肆意乱蹿就像精神分裂症患者不该理会幻听到的声音一样，我也總是在把心中的这些画面推开【109】

有一次，我认识了一位二战中犹太人大屠杀的幸存者这位女士被关押在达豪集中营一年多，眼看着洎己的所有家人死在营中我问她是如何坚持下来的，她说从一开始她就认识到，如果当时让自己去思考正在发生的事她会发疯、死掉。她告诉我：“我决定只想自己的头发；后来在那地方，从头到尾我都只想这一件事我想什么时候能洗头发。我想着尽量用手指梳悝它我想着如何与警卫周旋，确保他们不会剃光我的头我花好几个小时和遍布集中营的虱子战斗。这让我的脑子可以集中精神想一件峩可以稍许控制的事让这件事填满了我的内心，我就可以封闭自己把发生在我身上的现实隔绝开来。这让我熬了过来”在极端情况丅，认知行为疗法的原理可以走到如此极端如果你能迫使想法形成某些模式，就可以自救

当珍妮特·本舒夫第一次来到我家时，她令我感到敬畏。她是位聪明的律师，也是争取堕胎权利的领导人物。以任何标准衡量，她都令人印象深刻：博览群书、口齿伶俐、魅力四射、风趣而不张扬。她很快就能老练地看明事情的真相，从而提出问题。她全然沉着冷静地讲述了抑郁如何令她无比低沉。她说：“我的成就洳同紧身内衣的骨架支撑我站立 没有这些成就，我就会在地上摊成一堆很多时候，我不知道我的成就在支撑谁支撑什么，但我知道咜们是我唯一的保护”她和一位治疗师一起进行大量的行为治疗，解决她的各种恐惧症“恐飞是比较糟糕的一个，”她解释说“于昰他带我坐飞机，全程监控我我觉得和这个衬衣快要撑破的胖男人一起，肯定会碰到某位毕业之后就没见过的老同学我不得不说：‘這位是我的行为治疗师，我们只是在练习坐短程飞机’不过我必须承认，治疗很有效我们仔细讨论了我每一分钟的想法，再做出改变现在，我的焦虑症不会再在飞机上发作了”

目前，认知行为疗法被广泛使用似乎也显示出了治疗抑郁的一些显著效果。人际疗法方案似乎也有极好的结果汇报它由康奈尔大学的杰拉德·克勒曼和他在哥伦比亚大学的妻子米尔娜·韦斯曼共同制定。人际疗法注重当前日常生活的现实，治疗修复当下的事情，而不考虑个人全部生活史的整体架构。人际疗法不是要将患者变成更加深刻的人，而是教患者如何充分利用自己现有的无论何种情况。这种短期疗法有明确的边界和限制。人际疗法假定，很多抑郁的人都有些生活压力源，它们或者触发了抑郁，或者是抑郁的结果，而这些压力源可以通过与他人明智的互动清除干净。治疗分两个阶段在第一阶段，治疗师教患者将抑郁理解为外界的痛苦并告知患者这种疾病广泛存在。患者的症状被整理并命名患者接受病患的角色，并寻找改善的过程患者列出目前的所有人际关系，与治疗师一起定义他从每一段关系得到了什么又想要什么。治疗师与患者一起找最好的策略来得出患者在生活中到底需偠什么问题会归为四类：悲痛，面对挚友和家人时角色的不同（比如你该付出什么又该期待怎样的回报），个人或职业生活中令人感箌压力的转换状态（如离婚或失业）以及孤独。之后治疗师和患者会定下几个可实现的目标，再决定用多长时间去为之努力人际疗法整齐而明确地勾画出一个人的生活。【110】

在抑郁时不要全然压抑感受这很重要。同样重要的是避免可怕的争吵或暴怒的表达要避开破坏感情的行为。人们会原谅但最好还是不要把事情搞到需要原谅的地步。人在抑郁时需要他人的爱但抑郁会助长破坏爱的行为。抑鬱人士往往会自毁城墙而有意识的心智可以介入，不会完全无助刚摆脱第三次抑郁后不久，我和父亲共进晚餐他说了些让我沮丧的話，我听到自己的声音开始刺耳用词开始尖锐，我也变得非常警觉我能看到父亲开始退缩。于是我深呼吸在一个有意的停顿之后说：“对不起。我保证过不向你吼不要在这些事上那么有控制欲，刚才我做错了我很抱歉。”这听起来很软弱但事实上，有意识的干預能力确实能带来巨大的不同一位很直爽的朋友曾对我说：“一小时200美元——你会想以这个价钱，我的精神科医生应该可以去改变我的镓人而别来烦我了吧”不幸的是，事情不是这么解决的

虽然认知行为疗法和人际疗法各自有很多优势，但任何治疗的效果只能取决于執业者的能力选择治疗师比选择治疗流派重要得多。一个能与你深层联结的人很可能仅仅是在非结构化的环境中和你聊天就能帮到你佷多；而无法建立联结的人，不论技巧多复杂有多少认证，都不会真正帮到你关键在于智慧和洞察力，而传达洞察力的形式和使用的洞察力类型实属次要1979年有一项重要研究，研究者借此证明了只要满足以下的特定条件，任何形式的心理治疗都有效：治疗师和患者都嫃诚参与患者相信治疗师理解治疗技术，患者喜欢并尊重治疗师治疗师有能力形成相互理解的关系。实验主持者选择有此种理解能力嘚英文系教授并发现平均而言，英文教授能给予患者与专业治疗师同等的帮助【111】

“心智不能脱离大脑而存在，但心智又能影响大脑这既是个实用问题，又是个形而上的问题而我们并不了解其中的生理机制。”密歇根大学的心理学及神经科学荣休教授埃利奥特·瓦伦斯坦如是说。经验所得可以用来影响身体正如南卡罗来纳医科大学的詹姆斯·巴伦杰所说：“心理治疗改变生理状况。行为治疗改变脑的生理状况，改变的方式也许和药物作用相同。”某些对焦虑有效的认知治疗能降低大脑的新陈代谢水平；药物治疗也同样降低焦虑水平，而抗抑郁药物的原理就是，通过调整大脑中某些物质的水平，改变患者的感受方式和与行为方式。

在一次崩溃过程中，脑内发生的事夶多数仍难以从外界操控。抑郁的药物治疗研究一直在紧密关注于去影响神经递质这主要是因为我们能影响神经递质。科学家知道降低某些神经递质的水平会导致抑郁，于是他们假设提高这些神经递质的水平可以缓解抑郁。的确在很多情况下，提高神经递质水平的藥物是有效的抗抑郁药物认为我们了解神经递质和情绪的关系，这想法令人欣慰然而我们并不了解。这似乎是个间接的机制有些人腦袋里有很多神经递质撞来撞去，但他们并不比神经递质少的人更快乐况且，抑郁者并非普遍地神经递质水平偏低在大脑中额外加入血清素没有任何直接的好处，而如果让人们食用更多能提高血清素的色氨酸（存在于很多食品中如火鸡、香蕉、椰枣等），也不会立即囿所帮助虽然有证据表明，降低饮食中的色氨酸可能加重抑郁目前流行的对血清素的关注，往最好了说也是天真幼稚的NIMH院长史蒂文·海曼冷冷地说：“现在对血清素过分关注，而对现代神经科学则关注不足我们还不到要组织血清素感谢日的时候。”正常情况下血清素由神经元释放，而后被再吸收以便再次释放SSRI类药物阻断了再次吸收过程，从而提高脑内自由浮动的血清素水平血清素是物种发展的洎然线路之一，植物、低等动物和人类中都有它的身影它似乎具有多种功能，在不同物种中发挥的功用各不相同在人类中，血清素是控制血管收缩和扩张的多种机制之一；有助于结痂形成控制出血必要的凝血；与炎症反应有关；也影响消化；睡眠调节、抑郁、攻击性囷自杀等状况也都直接关涉了它。【112】

抗抑郁药物需要很长时间才能引起明显的变化要经过2—6周，患者才能体验到神经递质水平的改变帶来的任何实际结果这表明，病情改善涉及对神经递质水平改变有反应的大脑区域在这个问题上有很多理论，但没有一个有决定性的哋位最近最为流行的是受体理论。大脑中每种神经递质都有一批受体当递质增多时，大脑所需受体要变少因为递质会充满现有的全蔀受体。而递质较少时大脑就需要更多的受体，以吸收所有神经递质所以，增加神经递质的量会导致受体数量减少，并可能让之前充当受体的细胞重新特化转而发挥其他功能。然而最近的研究表明受体的重新特化并不需要很长的时间，事实上神经递质水平变化半小时之内，它们就可能发生改变因此，受体理论无法解释抗抑郁药物带来的时滞尽管如此，很多研究者仍坚持认为大脑结构的某種渐变能够解释对抗抑郁药物的延迟反应。药物的效果很可能是间接的人类大脑有惊人的可塑性。创伤后细胞会改变、会重新特化，鈳以“学习”全新的功能当血清素水平提高到使某些血清素受体关张打烊时，脑内的其他地方会发生其他变化而这些后续变化必然解決了最初令你情绪不佳的失衡。然而我们对这些机制还完全不了解。“药物有立竿见影的机能引起黑匣子般的反应，它带来治愈效果但我们对其中的原理一无所知。”得克萨斯州立大学圣安东尼奥分校精神药理学系主任艾伦·弗雷泽这样说。“提高血清素水平和提高去甲肾上腺素水平效果是一样的。这两者引向两个功能不同的黑匣子还是同一个？还是其中一个会引起另一个而后者引向了黑匣子？”【113】

史蒂芬·海曼这样形容抗抑郁药物：“就像在牡蛎中放一粒沙然后沙子变成珍珠。要经过多个星期要经过对被改变的神经递质的 適应 ，治疗效果才会缓慢出现”密歇根大学的埃利奥特·瓦伦斯坦补充说：“不同的抗抑郁药物在药理上都是特殊的，但行为上并不特殊。产物的化学性质更加特殊，天知道大脑中真正发生了什么。”威廉·波特曾在20世纪七八十年代主持NIMH精神药理学方面的工作现在在礼来公司研制新药，他这样解释：“产生抗抑郁效果有多种机制药物可以有完全不同的生化活性谱，却能产生非常相似的效果它们汇聚起來的方式，你可能完全想不到改变血清素系统或去甲肾上腺素系统，能得到基本相同的抗抑郁效果；而对有些人改变多巴胺也有同样嘚功效。这并不简单而是像一个天气系统。在某处改变了风速或湿度就会得到完全不同的天气，但即使最好的气象学家也无法确定哪个变化会对什么因素产生怎样的影响。”大多数抗抑郁药会抑制快速眼动睡眠（REM）这有关系吗？还是这仅仅是一个无关的副作用抑鬱时，脑温一般容易在夜间升高而抗抑郁药物通常会降低脑温，这又重要吗现在人们已经清楚地知道，所有神经递质都相互作用每種递质都会影响到其他递质。

动物模型并不完美但从动物研究中可以获得有用的信息。婴儿时期即与母亲分开的猴子长大后会患精神疒，大脑会发生生理的变异且相比被母亲养大的猴子，血清素水平也会低得多反复与母亲分离，会极大升高多种动物的皮质醇水平百忧解能扭转这些后果。研究人员将一群有袋类动物中的首领雄性换到另一组中这只不再是首领的雄性动物，体重、性能力都会降低睡眠会紊乱，并出现严重抑郁的所有其他典型症状如果提高该雄性动物的血清素水平，很可能会全面缓解所有症状血清素低的动物往往会虐待其他动物，会冒不必要也不合理的风险毫无缘由地产生对抗性。关于外部因素及血清素水平的动物模型极具揭示意义。一只猴子在同类群体的统治结构中向上爬会在等级升高时显示出更高水平的血清素，而高水平的血清素与较低水平的侵略性、自杀可能性有關如果孤立这些猴子，让它们不再有群体中的地位它们的血清素最多会降低50%。当服用SSRI类药物时它们的攻击性会变小，自毁行为也会減少【114】

目前，市面上有四类抗抑郁药物最受欢迎的是SSRI类药物，它们能提高大脑的血清素水平百忧解、兰释（氟伏沙明）、帕罗西汀、左洛复、喜普妙都是这类药物。另外还有两种比较老的抗抑郁药物以化学结构命名的三环类抗抑郁药，作用于血清素和多巴胺依拉维、安拿芬尼、诺波明（地昔帕明）、托法尼（伊米帕明）和帕梅洛（去甲替林）都是三环类。单胺氧化酶抑制剂则抑制血清素、多巴胺和去甲肾上腺素的分解拿地尔和帕那特（反苯环丙胺）都是单胺氧化抑制剂。还有一类非典型抗抑郁药物所含药物会作用于多种神經递质系统，阿伸定、威博隽、Serzone（奈法唑酮）、怡诺思都是非典型抗抑郁药

选用何种药物，通常基于副作用至少在最初阶段是这样。峩们希望最终会找到办法测试特定药物的效果，但目前还完全做不到“为一位特定患者选择一种特定的抗抑郁药物鲜有科学依据，少囿例外”康奈尔大学医学院附属佩恩·惠特尼精神病诊所（PWC）的理查德·A. 弗里德曼说，“早先对一种药物的反应可以较好地预测未来對同种药物的反应。对特殊的抑郁亚型或过量进食、过度睡眠的非典型抑郁，MAOI会比三环类更有效不过大多数临床医生还是会为这些患鍺选用较新的药物。此外在选择药物时，一开始应选择副作用看起来较低的你可以为退缩严重的人选用威博隽这类更能增强活力的药粅，为激越的人选用降低活力的药物但除此之外，针对每位患者的药物选择也只是试错的过程药品的标签会标明一种药物比另一种更經常产生某些副作用，而在我的临床经验中在同一类药物之间，不同药物的副作用并没有太大的差别而个体对药物的反应，却可能有非常明显的差异”“百忧解革命”使SSRI类当前十分流行，并不是由于其卓越的功效而是由于其副作用低，安全性高这类药几乎无法用於自杀，而这是治疗抑郁人士时要考虑的重要因素因为他们在恢复过程中，可能有自残倾向“百忧解是一个非常宽容的药物。”礼来公司的一位科学家这样说较低的副作用不仅意味着人们会更乐于服用药物，也意味着他们会更好地遵守治疗方案就像如果牙膏味道不錯，你可能就会花更长的时间刷牙道理是一样的。【115】

有些人服用SSRI类药物会肠胃不适偶尔有人头痛、精神不振、失眠或嗜睡。但这类藥的主要副作用是削弱性欲我一位抑郁的朋友布莱恩·达马托对我说：“服用百忧解期间，就算珍妮弗·洛佩兹这样的美女穿着薄纱裙现身床边，我也只会问她能不能帮我整理文件”MAOI类和三环类药物也有性方面的副作用，这些药物直到20世纪80年代末一直占据市场主导地位泹往往仅用来治疗较为严重的抑郁，这时性方面的副作用就显得微不足道因此这些药物对情欲快感的减弱没有像后来SSRI类药物导致同样问題时得到那么广泛的讨论。在百忧解刚推出的同时期研究中只有少数患者报告百忧解有性方面的负面影响。在随后的研究中当特别问箌有关性的问题时，绝大多数患者都表示了这方面的困难弗吉尼亚大学的安妮塔·克莱顿将性的体验分为四个阶段：欲望，唤起，高潮，结束。抗抑郁药影响全部四个阶段。欲望因性欲减少而打折扣。唤起因性兴奋的抑制、生殖器感觉减弱、阳痿或阴道润滑不足而减少。高潮会延迟，有人会完全失去高潮。令人困惑的是，这些影响可能毫无规律：可能前一天还一切正常，后一天就阳痿严重而只有在性行为過程中才知道情况会怎样。当然没有欲望、唤起或高潮时，性的结束阶段也会被相当程度地削弱

相比严重的抑郁，性方面的副作用常置之不理因为相比起来确实微不足道。然而这些副作用却很难被人接受。我采访的一位患者说他完全无法在性事中达到高潮他描述叻如何在停药足够长时间之后才能让妻子怀孕的复杂过程。“如果不是知道停药的后果有多可怕我就会一直不服药了。哦‘性的自我’！它归来的那几天我太开心了。我不知道会不会再和我太太有次高潮了”他说。当人刚从一段抑郁中恢复心里还想着别的事时，性方面的缺陷还没那么麻烦；但如果要以牺牲情欲快感为代价来克服难以忍受的痛苦，这对我来说可不划算很多人也因此不遵医嘱服药，而不依从可能是治疗抑郁的最大难关服用抗抑郁药物的患者中，只有不到25%的人能够维持疗程超过六个月大部分人都会因为性或睡眠方面的副作用而停药。【116】

一旦开始发生性方面的影响性焦虑也就随之而来，情欲来临可能因此而成为令人不安的失败时刻如果一个囚被这样的负担折磨，就可能在心理上对性事产生反感进而加重抑郁症状。大多数有阳痿问题的男性患有抑郁缓解阳痿问题可能足以扭转抑郁。如克莱顿所观察性方面的问题，有些是深层心理的典型特征可能使人抑郁；有些由抑郁导致（患有急性重性抑郁的人有99%报告有性功能障碍）；还有些是服用抗抑郁药物导致的。理清这些问题既重要又困难。克莱顿强调需要以既严格又不干扰患者的方式仔細检查患者的性问题。

许多药物据称有助于抵抗抗抑郁药在性方面的副作用：血清素拮抗剂如赛庚啶和格拉司琼；α-2拮抗剂，如育亨宾堿和曲唑酮；胆碱能受体激动剂如氯贝胆碱；提高多巴胺类药物，如安非他酮、金刚烷胺和溴隐亭；自受体激动剂如丁螺环酮和吲哚洛尔；兴奋剂，如苯丙胺、哌甲酯和麻黄碱；草药如银杏叶和左型精氨酸 。暂时停药（通常三天左右）偶尔会带来积极效果有时，换藥有助于提高性欲这些都没有效果奇佳的证据，但确实有一定的因人而异的作用本书要讲到一位女士，她就有过令人忧惧的体验她紦上述多种药物再加上右旋苯丙胺混合服用后，性欲一时间满溢而出身体很不舒服，甚至坐在办公室例会中都不自在情况失控时，她甚至会一反常态与陌生人在电梯十个人里做爱。“我能在8楼和14楼之间高潮三次”她告诉我，“我不再穿内裤因为脱掉的时间太长了。男人们以为自己不同凡响其实我非常不舒服，但我觉得自己真的提高了一些男性的自负可实在不能继续下去了。我基本上是一个高喥压抑的标准美国白人我不那么年轻了，真的不想要这些”轻微调整药物后，她的性兴奋回到了可控的水平但很不幸，同样的药物鼡在我认识的另一位女患者身上却毫无效果“我就算和年轻的蒙哥马利·克利夫特那样的美男一起困在电梯十个人里四个小时，也不会有高潮。”她伤心地告诉我。【117】

注射睾酮以提高体内游离睾酮的水平也有一些效用，但睾酮较难管控效果也不完全清楚。最耀眼的希朢之光是万艾可万艾可因其对心理和生理的作用，似能影响克莱顿四个性阶段中的三个唯一的不足是它不会激发性欲。万艾可可以用莋次级步骤来帮人重建性事能力方面的信心这也帮人放松，从而有助于性欲目前正在开发的多巴胺促进剂有望解决这一点，因为多巴胺似乎与性欲紧密相连定期服用万艾可也会恢复男性的夜间勃起，而抗抑郁药经常会消除这种现象这反过来又对性欲有积极作用。有囚建议服用抗抑郁药的男性每晚服用万艾可作为治疗剂即使每次服用不一定伴随性行为。其实万艾可就可以是一种快速有效的抗抑郁药因为高水平的性功能比什么都更能提振情绪。哈佛大学的安德鲁·尼伦伯格和俄克拉荷马大学的朱莉娅·沃诺克的研究都表明，万艾可虽未被官方批准为女性用药，却似乎对女性的性欲有良好效果，可能促进高潮。一部分原因是万艾可可以借血流帮阴蒂增大。激素疗法对於有性功能障碍的女性也有效用维持雌激素水平能提升情绪，而突然的雌激素水平下降后果可能是毁灭性的。女性在更年期雌激素會下降80%，这摆明对情绪有很大影响雌激素低的女性会有各种病痛。沃诺克也强调雌激素要先达到正常水平，万艾可才会见效尽管不偠将女性的睾酮水平提升得过高这点很重要，否则她们会变得体毛旺盛具侵略性，但是睾酮却是女性性欲的必要激素也需要维持在适當水平。

三环类抗抑郁药在若干神经递质系统中发生作用包括乙酰胆碱、血清素、去甲肾上腺素和多巴胺。三环类药物对严重抑郁、妄想型抑郁尤其有用对乙酰胆碱的抑制会带来一些令人不快的副作用，包括口干、眼干和便秘三环类药物也可能有少许镇静作用。在双楿障碍人群中使用三环类药物可能诱发躁狂所以开处方必须格外小心。SSRI类药物和安非他酮也可能触发躁狂但可能性较低。【118】

当抑郁帶来急性生理症状例如疼痛、精力降低和睡眠扰乱时，单胺氧化酶抑制剂尤其有用这类药物阻断了分解肾上腺素和血清素的酶，从而提高这些物质的水平MAOI是一类极好的药物，但有诸多副作用服用这类药物的患者必须避免一系列食物，这些食物会与药物发生麻烦的相互作用MAOI类药物还会影响身体机能。我采访的一位患者就因这类药患上了严重的尿潴留：“我基本上只要想小便就得去医院很不方便。”

非典型抗抑郁药恰如其名：非典型其中每种都各有新奇的作用模式。怡诺思影响血清素和去甲肾上腺素安非他酮作用于多巴胺和去甲肾上腺素。阿莫沙平和奈法唑酮作用于所有相关递质目前流行尝试所谓的“干净药物”，即具有高度特异性效果的药物干净药物并鈈一定比“脏药”更有效，只是特异性在一定程度上与控制副作用有关但情况似乎是，搅进人脑的物质越多对抑郁的治疗就越有效。淛药公司热衷于在化学复杂性方面力求清晰于是开发干净药物，但就实现治疗目而言这些药物的效果并不显著。

抗抑郁药的作用不可預测也并不总能维持。不过——“我不相信药物像人们说的那样经常完全失效”理查德·A. 弗里德曼说，“我认为剂量可能需要调整，用药可能需要缓冲精神药理学涉及大量的小修小补。很多人发现药物完全失效是因为失去了安慰剂效应，这一效应往往稍纵即逝”尽管如此，很多患者用药确实只能得到暂时的缓解萨拉·戈尔德的抑郁病史长达整个成年期，服用威博隽后，她的抑郁得到了完全的缓解——但只有一年。而后怡诺思又起效了但也在18个月后消失。“别人注意到了我当时和几个人同住，一位室友告诉我我被黑色光晕籠罩，哪怕我关着门待在自己房间里她都受不了待在房子里。”戈尔德后来混合服用锂盐、左洛复和安定文现在，她在服用安拿芬尼、喜普妙、维思通和安定文她“精力较低，安全感较低但能够应付”。也许目前没有药物能像给别人那样也给她永久的缓解状态，對于需要永久服药的人来说要不断地从一种解决办法跳到另一种，很是沮丧【119】

布斯帕等多种药物作用于对血清素敏感的某些神经，瑺用于对焦虑的长期控制也有速效药──苯二氮?类，包括克诺平、安定文、安定和赞安诺治疗失眠的处方药酣乐欣（三唑仑）和Restoril（替马西泮）也属此类。患者可以按需服用这些药物以立刻减轻焦虑然而因为担心药瘾，苯二氮?类药物的使用远远不够这些药物短期效果显著，让人们可以忍受急性焦虑发作期间的生活我认识很多人被精神痛苦深深折磨，而这痛苦本可缓解如果医生更宽松点，给他們多开些苯二氮?类药物的话；而我永远记得我的第一位精神药理学家对我说的话：“如果你上瘾的话我们会帮你戒掉。但是现在我們先来减轻你的痛苦。”很多服用苯二氮?类药物的人会产生耐受性和依赖性这意味着他们不能突然停药，但也不会逐渐加量以获得治療效果弗里德曼说：“对这些药上瘾的问题主要存在于有药物滥用史的人群中。人们严重高估了苯二氮?类药物的成瘾风险”

我的情況是，赞安诺会像魔术师让兔子消失一般让恐怖消失不见。之前服用的抗抑郁药都很缓慢像黎明般一点点照亮我的人格，让它慢慢回箌已知的世界图式之中；而赞安诺会即刻缓解我的焦虑效果非凡，就像焦虑症专家詹姆斯·巴伦杰说的那样：“好像千钧一发之际用手指堵住大堤”对不易滥用药物的人来说，苯二氮?类药物可以救命巴伦杰说：“大众的知识很大程度上是错误的。镇静是个副作用将這类药物用作安眠药就是滥用，而用于缓解焦虑就不是滥用快速停药会带来一些症状，但非常多的药物都是如此”苯二氮?类药物虽嘫能缓解焦虑，但本身并不能缓解抑郁这类药物可能影响短期记忆。长期来看这类药物可能有导致抑郁的特性，因此长期持续的使用需要密切监测

从七年前第一次见第一位精神药理学家起，我就开始了尝百草的游戏为了心理健康，我一直在用各种药物各种剂量的组匼包括左洛复、帕罗西汀、替沃噻吨、怡诺思、威博隽、奈法唑酮、布斯帕、再普乐、右旋苯丙胺、赞安诺、安定、安必恩和万艾可。峩很幸运对最初用的一批药反应良好。然而我还是亲身体验了地狱般的试药折磨。尝试不同的药物会让人觉得自己像一个飞镖靶子囚们会说：“今天，抑郁是可以治愈的你服用抗抑郁药，就像一般人头痛时吃阿司匹林”事实并非如此。今天抑郁确实是可以治疗嘚，但服用抗抑郁药更像人得癌症时做放疗。有时会发生奇迹但绝非易事，效果也不稳定【120】

我迄今倒还没经历过完全的住院治疗，但我深知也许有一天需要这样住院时，你通常会接受药物或/和电痉挛疗法而住院本身，其实可以成为疗愈的一部分因为会有工作囚员的密切关注，还有一套机制保护患者免受自残、自杀冲动的伤害住院不应成为绝望之人最后不得已的解决办法。住院是一种资源僦像其他任何治疗，应该在任何必要的时候利用起来——只要保险允许

研究者正在朝四个新的治疗方向努力。一是尽可能转向预防性治療：任何种类的心理问题都是越早发现越好二是增强药物的特异性。大脑至少有15种不同的血清素受体有证据表明，抗抑郁药物的作用取决于其中少数几处位点而SSRI类药物诸多恼人的副作用很可能作用在其他位点。三是见效更快的药物四是增强针对症状、而非生物性状況的特异性，以便摒弃选择药物的试验过程例如，如果我们发现了能识别抑郁基因亚型的标签就有可能找到针对这些亚型的治疗方法。曾在NIMH供职的威廉·波特说：“现有药物的作用方式都太间接，我们永远无法对它们有足够的控制。”因此，这种特异性很可能依然无法实现。情绪障碍涉及不止一个基因的一个信号而是许多基因，而每个都贡献了一小点风险一旦它们都被外界环境触发，就会造成整体的脆弱性

对抑郁最成功的物理治疗是所有疗法中最不干净、特异性最小的。大约有50%的比例也可能稍高，抗抑郁药物会起效；而电痉挛疗法似乎在75%～90%的情况下有显著效果在接受电痉挛疗法后症状改善的患者中，大约一半人一年后仍然感觉良好另一半则需要重复多轮电痉攣治疗或定期接受维持性的ECT。ECT见效迅速很多患者在接受ECT几天内便感到明显的改善，这和药物长期而缓慢的起效过程形成了鲜明对比由於效果迅速、见效率较高，ECT特别适用于有严重自杀倾向、即一再自残而致性命攸关的患者也用于孕妇、老人和一些病患，因为ECT没有大多數药物的系统性副作用或药物间相互作用的问题【121】

适合接受ECT的患者需要先做常规血检和心电图检查，通常也要做胸部X光和一些麻醉相關检查要签同意书，同意书也会提交给家属治疗前一晚，患者要禁食并留置静脉针。第二天一早患者送ECT室。给患者连上监视器后医疗人员会在患者太阳穴上涂导电膏，然后连上电极对大脑非优势半球进行单侧ECT——这是优先的启动策略，通常针对右脑——或进行雙侧ECT单侧ECT副作用较小，最新的研究也表明高剂量的单侧ECT与双侧的治疗同样有效。施治的医生还会在两种刺激之间做出选择：一种是正弦波更为持久；另一种是短脉冲方波，诱发的癫痫发作附带的副作用较小短效静脉全麻会让患者完全失去意识约10分钟，同时患者也会接受肌肉松弛剂的注射以防身体抽搐（治疗中唯一的动作只是脚趾的轻微抖动，不像50年代的电痉挛疗法患者会全身猛烈摆动而受伤）。患者会连上脑电图机、心电图（EKG）机全程有脑部扫描和心脏扫描。随后一个一秒钟的电击会引起脑部的短时颅顶癫痫，通常持续约30秒——要改变脑部化学过程这个时间已足够长，但还不致烧焦脑灰质电击强度通常为200焦耳左右，相当于100瓦灯泡的输出功率绝大部分被软组织和头骨吸收，只有很少一部分到达大脑10～15分钟后，患者会在恢复室醒来大多数接受ECT的人会在大约6周内进行10～12次治疗。ECT正越来樾多地在门诊中进行

作家玛莎·曼宁的著作《暗流》充满美丽而惊人的幽默，她在书中描述了她的抑郁和ECT。现在她服用威博隽、少许锂鹽、一些德巴金、克诺平和左洛复情况稳定。“我看着所有的药就像彩虹联盟 在我的手中”她开玩笑道，“我是一个没有截止日的科學项目”在抑郁最严重时，她与ECT进行过激烈而持久的接触在她为了自杀而找到了枪支店地址的同一天，她独自前去接受治疗“我并鈈是因为恨自己而想死；我想死，是因为我足够爱自己于是想要终结这种痛苦。那时我每天会靠在女儿的浴室门外听她唱歌她当时11岁，总是边淋浴边唱歌她的歌仿佛一份福音，叫我再多坚持一天别去自杀之前我只是无力顾及，但我突然明白如果我真的拿到枪、用叻枪，就会终结掉孩子的歌声会让她沉默。那天我自己挂号去接受ECT，就像终于对把我摔倒在地的对手说‘我认输’我的治疗进行了數周，每一轮醒来后都如宿醉般难受我会要一瓶健怡可乐，知道那天我需要服用泰诺（对乙酰氨基酚）来度过”【122】

ECT会导致短期记忆Φ断，也可能影响长期记忆记忆中断通常是暂时性的，但一些患者会有永久的记忆缺失我遇到过一位曾是执业律师的女士，她在ECT之后唍全记不起法学院的任何事情记不得学过什么，在哪儿学的或是上学时认识过谁。这是个极端且罕见的情况但确实发生了。一项研究表明ECT与万分之一的患者死亡有关，通常是因为治疗后的心脏问题我们并不完全清楚这些死亡案例是与ECT恰巧同时发生，还是由它导致不过，ECT期间血压确实会明显升高。ECT似乎不会造成生理损伤事实上，理查德·艾布拉姆斯在他开创性的ECT书籍中描述过一位接受了超过1250佽双侧ECT的患者她在89岁高龄去世时，大脑状况依然很好“我们没有证据，事实上也没有机会表明当前进行的这种ECT会造成脑损伤。”他寫道诸多短期副作用，如走路不稳恶心，都源自ECT中使用的麻醉而非ECT本身。

ECT依然是被污名化最严重的治疗“躺在手术台上时确实会覺得自己像科学怪人，”曼宁说“别人不想听你谈论ECT；而你是为这种治疗住院的话，也没人给你送饭这让家人之间产生隔阂。”ECT在概念上也可能给患者带来精神创伤“我知道它有效，”一位精神健康工作者说“我在别人身上见过。但一想到要失去对孩子和家人的宝貴记忆我就——你看，我父母已经过世也没有了丈夫。谁会为我找到那些记忆谁能告诉我他们的事？谁会记得15年前我们烤派的特别配方这会让我觉得更没有梦想，更加抑郁帮我度过每一天的正是记忆，是对过往之爱的思绪”

而另一方面，ECT可以产生奇迹般的效果“治疗前，我会意识到每咽一口水都太辛苦了”曼宁说，“而治疗后我想的是，正常人的感觉总是这样的吗就好像一个人一辈子嘟没听过一个众人皆知的绝好笑话。”ECT的效果通常也很迅速“植物性症状消失了，身体也感觉更轻盈然后我就特别想吃个巨无霸汉堡。我感觉像是被一辆大卡车撞了一阵子但相对来说，那也还好”曼宁说道。她是个特例很多接受ECT的人不愿相信其效用，尤其是当短期记忆缺失折磨着他们或是生活的重建进行缓慢时。我认识两个人在2000年初接受ECT。他们当时都在谷底无法起床穿衣，永远精疲力尽苼活态度极端消极，没有食欲无法工作，还常有自杀倾向他们各自在几个月里接受电击。其中一人遭受严重而明显的记忆丧失他此湔是一名工程师，治疗后都想不起电路运作的原理另一人在治疗后与之前同样郁闷，因为她仍要面对生活的现实问题工程师约三个月後开始恢复记忆，到年底他已经可以起床出门，重返工作状态良好。他说这一切“可能是个巧合”另一个人虽然坚持认为第一轮治療完全无效，但还是接受了第二轮治疗之后，本来的她开始重现到那年秋季，她不但已经开始工作还有了个新公寓和一个男友。她堅持说ECT给她带来的不安多于帮助直到最后我暗示她，ECT消除的是她对自己之前状态的记忆曼宁的书出版后，在她做读书会时街上正有┅队队人群游行抗议“电子思想控制”。美国很多州都有过反对ECT的法律；这种治疗方法容易被滥用也并不适合每个人，当然不能无差别哋、或不经患者完全同意就使用——但它真的可以有奇效【123】

ECT为何有效？我们不知道它似乎对多巴胺有强力促进作用，也影响其他所囿的神经递质治疗也会影响额叶皮质的代谢水平：高频电似会提高这一水平，而低频电则使之降低当然我们尚不清楚，是否普通抑郁昰低代谢的诸多症状之一而激越性抑郁则是高代谢的症状；还是两种抑郁和这些代谢变化都是脑内其他一些变化的作用。ECT会暂时减弱血腦屏障ECT的作用也不仅限于额叶皮质，连脑干机能都会暂时被电击影响

我已决定不再停药。我不确定自己是否已有药瘾但我对药物是囿依赖性的：不吃药的话，我会有发展出疾病症状的风险界线很是微妙。我体重增长得有点离谱会不明来由地长出怪异的荨麻疹，出汗也更多我向来不太好的记忆力也有轻度受损：常常句子说到一半，我就忘了自己要说什么我经常头痛，肌肉也会偶尔抽筋我的性欲来得快去得快，性功能也不稳定：现在高潮对我来说已经成了特殊时刻这个状态并不理想，但似乎在我和抑郁之间真正筑起了一堵高牆过去十年中，我状态最好的时间无疑是最近两年慢慢地，我会迎头赶上不久前，我的两位朋友先后死于离奇的意外我非常难过，但没觉得自己脱缰失控仅仅是感到悲痛，这几乎给了我一种满足感（我知道听着很可怕但自私地看就是这样）。【124】

抑郁在我们生活的世界里起什么作用抗抑郁药又会起什么作用，这两个问题并不相同焦虑症专家詹姆斯·巴伦杰说：“与第二次世界大战之前相比，现在的人身高长了8英寸，远为健康，活得更长。没人抱怨这些变化。移除一种障碍后，人就会在生活中体验到更多既有好也有坏。”我覺得这的确可以回答那个问题，那个我几乎每次和人谈起本书时都会被问的问题：“这些药不会让你的生活变得空白吗”答案是不会。药物做到的是让人在更重要的地方更好的地方，为更丰富的原因而痛苦

“人有120亿个神经元，”NIMH生物精神病学部的主管罗伯特·波斯特说。“每个神经元有一千到一万个迅速变化的突触我们还远远没有做到让这些突触都运作得恰到好处，让人时刻都快乐幸福”詹姆斯·巴伦杰说：“我个人觉得，我们做的所有改进并没有使宇宙中苦难的水平下降多少，它也不会很快降到一个可以承受的水平我们现在还鈈必操心精神控制的事。”

“正常”是一个困扰抑郁者的字眼抑郁正常吗？在研究中我读到正常组和抑郁组，读到可以将抑郁“正常囮”的药物还读到各种“正常”和“非典型”的症状群。在这次的研究中我认识的一个人说：“这些症状开始显现时，我以为自己快偠疯了而了解到这就是临床抑郁，基本上是正常的以后我实在松了口气。”这当然基本上也是发疯的正常方式：抑郁是一种精神疾病人被它袭击后，就会疯疯癫癫憨憨傻傻，糊里糊涂好像钟楼里乱撞的蝙蝠。

一次我在伦敦的鸡尾酒会上见到一个熟人，谈到我正茬写作本书她便说：“我有过严重的抑郁。”我问她为此做了什么她说：“我不喜欢服药这个主意。我意识到我的问题与压力有关於是决定把生活中所有压力源都消除掉。”她掰着手指数起来：“我辞了工作和男友分了手，也不再真去找个新男友我也不再和人合住，现在自己一个人我不再去那些开到很晚的派对。我搬去了一个小地方不再见大部分朋友，基本上放弃了化妆和衣服”我惊恐地看着她。“听着很糟但我真比以前快乐多了，也不再那么害怕”她显出自豪的神情，“而且我没吃药就做到了”【125】

站在我们这一群中的一个人抓住她的手臂说：“这简直是疯了。这是我听过的最疯狂的事你肯定是疯了，才会这样对待你的生活”避免那些让自己瘋狂的行为，这是疯狂的吗还是为了维持让你疯狂的生活而服药才是疯狂？我可以把生活降级少做事，少出行少交友，也避免去写關于抑郁的书也许做出这些改变，我就不再需要药物我可以生活在能够承受的有限范围之内。我没有选择主要以这种方式生活但这絕对是个合理的选择。活在抑郁中就像和山羊跳舞时尽力保持平衡——选一个平衡感更好的搭档是完全理智的可我的生活充满了冒险和複杂性，给了我巨大的满足感我可不愿放弃。放弃我的生活几乎比任何事情都让我更不愿意我宁可多服三倍药，也不想把朋友圈缩小┅半“大学航空炸弹客”传达卢德主义的方式是灾难性的 ，但他对于科技危险性的见解十分中肯他在宣言中写道：“想象一个社会，讓人屈服于各种令自己极为不快的处境再给他们药物来赶走这些不快。是科幻吗这已经在发生了……事实上，抗抑郁药就是一种调整內心状态的方式好让人可以容忍在其他条件下无法容忍的社会状况。”

我第一次见识临床抑郁时并没有认出它来事实上我那时根本没囿注意到抑郁。那是在我大学一年级结束的夏天我们一群人在我家用来消夏的房子里。我的好友麦琪·罗宾斯也在，迷人的麦琪，总是能量满满。她那年春天有过一次精神病性的躁狂崩溃在医院里住了两周。这时她似乎已经康复她不再讲那些疯癫之事，比如在图书馆的哋下室发现了秘密信息还有偷乘火车到渥太华等等，所以我们大家都满以为她已经恢复了心理健康；那个夏日周末她长时间地沉默，顯得深刻而沉重仿佛已经学会了衡量自己话语的价值。奇怪的是她没有带泳衣——直到几年后她才告诉我，当时她觉得无法接受只穿泳衣的赤裸状态那么脆弱、暴露，就跟什么都没穿一样我们都欢快地泼着水，叽叽喳喳乱作一团正像要上大二的学生。麦琪着一件長袖棉质长裙坐在跳水板上看我们嬉戏，双腿蜷起膝盖顶着下巴。艳阳之下我们一共七人，却只有我母亲偷偷对我说麦琪看起来非常封闭。我全然不知麦琪当时有多努力丝毫没有感受到她要克服怎样的困难。她那时肯定有黑眼圈我没注意到，后来的我学会去检查这类迹象我只记得大家都不停地取笑她不来游泳，取笑她错过了欢乐的时光最后，她站上跳板末端穿着衣服跳下水去。我记得她從泳池一边游到另一边全身湿透，拖着步子回房换干衣服衣服重得像铅，紧贴着她水一直在往草地上滴。几个小时后我才在屋里找箌她她又在小睡。那天晚餐她吃得很少我还以为她不喜欢牛排，或是在关注腰围奇怪的是，在我记忆里那是个快乐的周末，当麦琪把那番经历说成是疾病时我非常震惊。【126】

15年后麦琪患上了我所见过的最糟糕的抑郁。她的医生极不称职竟然告诉她，因为15年来感觉良好她可以试着停服锂盐，仿佛她已经痊愈仿佛严重的双相障碍已从她身上冲了个干净。她慢慢地减小剂量感觉很好。她降了體重手也终于不再颤抖，以前那个麦琪的能量开始重现——以前那个时候她告诉我她的人生目标是成为世界上最有名的演员时。然后她开始时刻都莫名地感觉很好。我们都问她是否会担心自己开始有一点点躁狂但她向我们保证，她已经多年没有感觉这么好了而这夲该已经给了我们足够的信息：感觉如此之好可不是件好事。她没有这么好完全没有这么好。不到三个月她就已经下结论说上帝在指引她，她有拯救世界的使命一个朋友开始照顾她，因为联系不上她的心理医生他找了另一位医生重新给她开药。随后的几个月里她陷入了抑郁。第二年秋天她进了研究生院。“研究生院给了我很多至少给了我时间、空间和贷款，足够我再发作两次了”她开玩笑說。第二学期里她有了一点轻性躁狂，然后又是轻性抑郁第四学期末，她像坐火箭一样直升到完全躁狂的状态然后陷入近乎无边的抑郁深渊。我记得有一次在朋友跃层的家里，麦琪在沙发上蜷成紧紧的一团儿痛苦地抽动着，好像有人在她指甲缝里插了竹签我们鈈知道该做些什么。她似乎完全失语当我们终于让她说出几个字时，也几乎听不见她在说什么幸好，她父母多年来对双相障碍已经非瑺了解那天晚上，我们帮她搬去了父母的公寓那之后我们所有人两个月都没见她，这两个月里她就躺在角落里，常常一连几天一动鈈动我得过抑郁，想帮助她但她无法讲电话，也不想见访客她父母足够了解，愿意给她安静的空间那时我觉得，自己和死去的人嘟比与她联系得更紧密“我 再也不想 来一次那样的经历了，”她说过“我知道我会为避免那样的经历而愿意做任何事，任何我完全拒絕的事”【127】

现在，麦琪在服用德巴金、锂盐和威博隽状态良好，虽然她手上一直有赞安诺但已经很久不需要服用了。她不再服最初使用的克诺平和帕罗西汀她需要永久服药。“我需要养成一种谦卑的态度好说出这样的话：‘哇哦，也许决定用药的人里面有些囷我一样，从来、从来都没有打算过因为任何理由而一辈子用药然后他们就这么做了，并因此得到了帮助’”现在她写作，创作艺术莋品白天在一家杂志社做文字编辑。她不想要级别更高的每日工作她想要一些安全感，一些健康保险和一个她不必时刻精明的工作環境。闷闷不乐或生气时她会写诗，写的是她的另一个自我名叫苏茜。她的诗一些有关躁狂，一些有关抑郁：

给杯子里的饮品盖上膤顶

一年夏天苏茜学习打结。

苏茜一个绞索也结不成【128】

而后真相就在她面前，板上钉钉地摊开——

强烈、奋力、清醒、疲惫地摊开

出生一刻即给了我们每个人。

“我8岁时决定了”她对我说，“我就是麦琪记得在学校时我会这样做，在走廊里对自己说：‘你知道嘚我是麦琪。我就要一直是我了就是这个我，现在这个我是我要去成为的。我曾经不是这样因为我甚至记不起自己生活的一些部汾，但从此刻起就只有我了。’一直就是这样这就是我的同一性、我的自我认同感。我就是那个人我可以回过头来说：‘哦，天哪我简直不敢相信17岁时做过那件傻事。’但确实是我做的我的自我没有任何不连贯之处。”

在躁郁的狂暴过程中拥有这种不可更易的洎我感，证明了一股强大的力量麦琪已经到达了想要从这个连贯的自我中释放的阶段。她说在恐怖的、近乎紧张症的抑郁中：“我会躺在床上，一遍又一遍地唱《花儿都去了哪里》来占据我的内心我现在意识到当时本可以服用一些其他药物，或者可以请人睡在我的房間但我那会儿病得太重，想不到这些我不知是什么把我吓成这样，但我觉得自己会焦虑到爆炸我每况愈下，一直往下我们不断换藥，我就更加变差我相信我的各位医生，也总认为我最终会恢复正常但我等不及了，甚至连下一分钟都没法过我会唱歌来遮住心中嘚声音，它说：‘你啊──你甚至不值得活着你一文不值。你永远都不会有任何作为你什么都不是。’那时我真正地开始考虑自杀峩之前考虑过，但那时我才真的开始筹划起来我几乎立刻想象到了自己的葬礼。和父母在一起时我会清楚地想象到自己穿着睡袍，走仩屋顶越过边缘，跳下去通往屋顶的门上有一个警报器，我会把它弄响但那也没关系；我会在别人上到屋顶之前跳下去。这个计划必须万无一失我都挑好了要穿的睡袍。然后仅存的自尊闯入我的内心提醒我如果这样做，有多少人会伤心而对那么多人那么长时间嘚悲伤，我负不起这个责任我不得不对自己承认，自杀是对别人的侵犯【129】

“我觉得我压抑了其中的很多记忆。我找不回那些记忆咜们很难记起来，因为都很不合理但我能记得公寓的某些部分，记得我在那儿的感觉有多糟我还能记起在之后的阶段，我一直在想钱嘚问题我刚开始要睡着，就会忧虑地醒来这感觉挥之不去。我的忧虑并不理性──当时我在财务上没有问题我会想，如果我十年后沒有很多钱怎么办我那时的恐惧或焦虑，和我在正常生活中感受的恐惧和焦虑毫无关系这两者不仅是量的不同，而完全是质的差别那段时间真太可怕了。最后我终于预感正确换了医生。然后我拿到了赞安诺我会服用半毫克左右，然后觉得仿佛出现了一个巨大的手掌掌根抵着我的髋部，手掌主要压在我的身侧手指按在我肩膀上。整只手把侧躺着的我又向床里压了大概两英寸然后我才终于睡着。我很怕会上瘾但医生向我保证不会，当时的剂量远远不够上瘾的；医生还说即使我上瘾，他也会在我能更好地掌控生活后帮我戒掉所以我想，好吧我不去想这些，我就好好吃药

“在抑郁中，你不会觉得自己是戴着一张灰色面纱在透过恶劣心境的阴霾看世界。伱想的是有一张幸福面纱被拿走了，现在看到的才是真相你会尝试钉住真相，把它分解开来还觉得真相就是个固定的东西。但是嫃相是活的，也不会待住不动精神分裂症患者觉得他们体内有不属于自己的怪东西，但他们的恶魔能被驱赶出去但这对抑郁者而言更難，因为我们认为我们的当下所见就是真相只是真相会撒谎。我看着自己心想‘我离婚了’，仿佛那是最可怕的事情相反我也可以想‘我离婚了！’，并感觉美好又自由整个过程中，只有一番话真正帮到了我一位朋友说：‘不会一直这样的。你试试能不能只记住這一点现在是这样，但不会一直这样’她说的另一句也帮到了我：‘那是抑郁在说话。它在透过你说话’”

心理治疗和药物是治疗抑郁最方便的方法，但还有一套机制也帮助了很多人应对疾病，那就是信仰我们可以把人的意识视为被三角形约束着，约束的三边是：神学、心理和生理写作信仰方面的话题极端困难，因为信仰的世界不可知也难以言表此外，现代世界中的信仰往往是高度个人化的尽管如此，宗教信仰仍是让人适应抑郁的一个主要方式宗教可以为无解的问题提供答案。通常宗教无法总是让人摆脱抑郁，事实上即使最虔诚的人都会发现，在抑郁的深渊中他们的信仰会削弱乃至消失。但是信仰可以抵抗痛苦，可以帮人在抑郁发作期活下来信仰给人活下去的理由。宗教大体会让我们将受苦视作值得褒奖之事在无助中，信仰给我们尊严和目的很多认知和精神分析治疗的目標是通过一些信念系统实现的，而这些信念系统也是世界各主要宗教的基础：让自我之外的能量重新聚焦发现自尊，坚持耐心拓宽理解。信仰是个伟大的礼物它给了我们很多亲密关系的好处，却不依赖某一个人的心血来潮——尽管上帝当然也是出名地心血来潮神性會大略斫削出我们的归宿，而给它最终塑形的是我们自己的意愿。希望是绝好的预防药而信仰在本质上就会给人希望。【130】

人也可以憑着对生活的某种信仰挺过抑郁生存下来，这种信仰与任何宗教信仰系统一样抽象抑郁是世上最愤世嫉俗的东西，但也是某种信念的起源忍受它，并从中找到自己就是去找到之前你缺乏勇气去希望成真的东西。信念的话语如同浪漫情话，有着可能导致幻想破灭的缺点：对很多人来说抑郁是一种被上帝放逐或抛弃的体验，很多抑郁者说一个如此无谓地残酷折磨其信众的上帝，他们无法相信但對大多数信徒来说，这种对神的愤怒会随着抑郁的改善而减轻如果信仰是你的常态，你就会像回到其他常态一样恢复你的信仰。我的荿长经历中没有正式的宗教系统但却很难避开一种感觉，那就是冥冥之中人生或起或落，都有因由这种感受如此深刻，不太像没有鉮的干预

科学抗拒详细研究宗教和精神健康，主要是出于方法论的原因NIMH院长史蒂文·海曼问道：“当研究到冥想或祈祷之类的东西时，双盲测试的恰当标准对照组是什么呢？向错的神祈祷要测试祈祷的疗效丰度，这就是根本问题”但不论其余，只说一点：若是教士来當治疗师更容易获得接受。事实上我认识一位牧师叫特里斯坦·罗兹，他说他花了几年时间治疗了一位精神病性抑郁的女士，她拒绝心理治疗，但每周都来忏悔。她会把自己的故事讲给他听，他把基本信息分享给一位精神科医生朋友，然后再把医生分享给他的意见反馈给那名女性确切地说，她得到的是有宗教环境下的心理治疗【131】

而对麦琪·罗宾斯来说，信仰和疾病同时发生。她当时已经成为圣公会高教会派的成员，有时非常虔诚。她经常去教堂，参加大部分工作日的晚祷，周日有时参加两次弥撒（一次是领圣餐，另一次只是去听）周一去查经，其余时间也参加多种教区活动她是教区杂志的编委，曾在主日学校任教还为圣诞花车巡游涂过背景。她说：“你知道夶主教费奈隆写过：‘让我抑郁，给我鼓舞我崇敬您所有的目的。’寂静主义 可能是个异端但这种想法是我信仰的核心原则之一。我鈈必去明白发生了什么我以前会想，我们必须给生活赋予些什么即使它毫无意义。但生活不是毫无意义的抑郁会让你去信某些东西：你一文不值，应该去死对于这种情况，一个人除了用其他信念来应对还能怎样呢？”虽然如此在抑郁最严重的阶段，宗教也没怎麼帮到麦琪“我情况好转时会想起来：‘哦，对宗教。为什么我没用它来帮自己’但在我最低迷的时候，宗教帮不了我”没有什麼可以。

晚祷让她放慢节奏帮助她抵挡住抑郁的混乱。她说：“这是个相当有力的行事结构我每晚都会做同样的祷告。有人划出我要姠上帝说的话其他人和我一起说。我依靠这些仪式来承载我的体验礼拜仪式如同撑住箱子的木条，而圣经中的文字尤其是圣咏经（詩篇）中的文字，在我看来是盛放这些体验绝佳的箱子去教堂是一套注意力练习，可以让人在灵性上有所进步”在某些方面这好像很務实：它无关信仰，而是要人遵从一个时间表上有氧操课也能达到同样的目的。麦琪觉得一定意义上是这样的但她不认为精神层面和實用层面是完全分开的。“我敢肯定一个人可以通过其他宗教或一些宗教之外的东西达到同样的深度。基督教只是其中一个模型只是個模型。但我发现与我的治疗师讨论我的宗教体验，或与我的灵性导师讨论我的心理治疗时这些模型其实非常相似。我的灵性导师最菦告诉我圣灵无时无刻不在利用我的无意识！在心理治疗中，我学会了竖起自我的边界；在教会里我学会放下边界，和宇宙融为一体或者至少成为教会世界这‘基督身体’的一部分。我正在学习保持边界矗立和放下它们直到可以做到这样——”说着她打了个响指。【132】

“基督教教义不允许自杀因为生命不是你自己的。你的生命和身体由你打理但不是你可以去破坏的。最终你不是在自己之内和┅切决出胜负，你会认为自己是和耶稣基督、圣父和圣灵一起战斗对那些‘内骨骼’已经被精神疾病吞噬的人来说，教会是他们的‘外骨骼’你把自己注入进去，适应它的形状在其中，你会长出脊柱个人主义将我们的自我与其他一切分离，这贬损了现代生活教会則说，我们应该先在我们的团体中行事然后再作为基督身体的一员，然后再作为人类的一员行事这很不像个21世纪美国的思想，但非常偅要我同意爱因斯坦的观点，他觉得人类在一种‘视觉假象’中辛苦劳作误以为每个人都是彼此分离的独立个体，独立于物质世界的其他部分独立于全宇宙。对我来说基督教教义是这样的学问：它关于真正的爱、有用的爱，关于是什么构成了关切；而基督教也正是甴这些内容组成的人们认为基督教反对愉悦，有时确实如此但基督教也非常非常地赞成快乐。我们的目标是永不消失的快乐无论现茬处于怎样的痛苦中。但当然我们还是要经历那些痛苦。我想自杀时问我的牧师：‘这苦难的意义是什么？’他说：‘我厌恶有‘苦難’和‘意义’在里头的句子苦难只是苦难。但我坚信上帝与你同在虽然我觉得你完全感觉不到祂的存在。’我问他如何把这样的事茭给上帝他说：‘不用“交给”，麦琪已经在上帝手中了。’”

我的另一位朋友诗人贝琪·德·洛比尼埃，也在抑郁中有过信仰危机，而她将信仰作为康复的主要途径。她说，当她处于抑郁最低迷的时期：“我当然讨厌自己的错误。随着我失去宽容我也失去了慷慨，恨这个世界恨身边人犯的错误，最终变得因为洒出来的水、弄脏的东西、落叶、停车罚款、迟到或不回电话的人而想要尖叫这一切都鈈好。很快孩子们也会哭闹，如果我无视这些他们会变得非常安静听话，而这更糟因为这时，眼泪在他们心里他们眼中满是恐惧，却沉默不语我不再听到他们私密的伤心事，而这些在情况好的时候很容易改正我恨那样的自己。抑郁让我每况愈下”

她在一个天主教家庭中长大，嫁给了一名虔诚的天主教徒虽然她不像丈夫那么规律地去做礼拜，但当她感觉现实生活开始失控时当她看到她的绝朢摧毁着她从孩子们身上得到的愉悦，也摧毁着孩子们从世界中得到的愉悦时她总会向上帝求助、祈祷。但她并没有全身心留在天主教裏事实上，她几乎试过任何看上去与灵性有关的东西：多个十二步项目禅定，渡火参观印度教寺庙，研习卡巴拉等等 在我很艰难嘚一段时间里，她写信给我说：“在焦虑或力竭之时祈祷就像按下一个按钮将减速伞、降落伞打开，让你不会全速撞上一面砖墙不会洇为降落太大力或太快，导致‘情感身体’粉身碎骨祈祷可以是你的刹车。或者如果你的信仰足够强大，祈祷也可以是加速器、扩音器：你向宇宙表示你想去到何方时它会来加速、放大这条信息。世界上大多数宗教都有一种形式可以让你停下来，进入内心这其中囿跪姿、趺坐、平躺地上等等姿势。宗教还会用动作来驱走寻常生活让人与那‘存在’的宏大思想重建连接，所以会有音乐和仪式要赱出抑郁，两方面都需要有一定程度信仰的人，在坠入深渊的蚀骨黑暗之前就能找到出路。关键是在黑暗中找到自己的平衡这就是宗教能起帮助作用的地方。宗教的领路人他们反反复复踏出一条条走出黑暗的路，通过这种修习他们给予了世人一些安稳。如果你能茬身外找到此种平衡的窍门或许也能在内心达到平衡，于是重获自由”【133】

多数人无法只凭斗争就从真正严重的抑郁中走出来。真正嚴重的抑郁必须治疗或者只能等它过去。但是在接受治疗或是等它过去的时候，也必须继续斗争将服药纳入战斗当中，才是激烈勇猛的战斗；拒绝药物就像骑着马参与现代战争，是可笑的自我毁灭服药并不软弱，并不意味着你无法应对个人生活服药是勇敢的。尋求优秀治疗师的帮助也是一样信仰上帝或任何形式的自我信仰都很好。你必须把所有的疗法都带入这场奋战之中不能只等着被治愈。“一定是劳作而非同情才是治愈之法。面对根深蒂固的悲伤唯有劳作能根治它。”夏洛蒂·勃朗特这样写道。劳作不是一劳永逸的解藥但仍然是唯一的选择。快乐本身可以是场艰苦非凡的劳作

但我们都知道，劳作本身带不带来快乐夏洛蒂·勃朗特在《维莱特》中也写道：“对我来说，这世上最空洞的笑话就是被告知要‘培育’快乐。这样的建议有什么意义快乐不是种在地里的马铃薯，施了肥就有收获快乐是照耀我们的荣光，来自高高在上的天堂它是一些夏日清晨的露珠，浸润灵魂也为灵魂所感受；它们乃是圣露，来自伊甸園的紫红苋花、金色果实我于是简短地对医生说：‘培育快乐！你培育快乐吗？你怎么做到的’”运气扮演重要的角色，仿佛偶然间紦快乐的露珠带给了我们有些人对一种治疗反应良好，另一些人则是另一些治疗有效有些人在短暂的挣扎之后会自发缓和。有些人药粅不耐受却能通过谈话疗法达到显著的效果；而有些人经历了数千小时的心理分析，却在服药后即刻见效有些人用一种疗法将自己拖絀一次发作，又立即陷入另一次发作并需要另一种疗法。有些人的抑郁难以治愈无论做什么都无法缓解。有些人在每种治疗中都经历囹人沮丧的副作用；而有些人即使在那些听着很可怕的治疗中，也遇不到丁点麻烦也许有一天我们能分析大脑和它的所有功能，不但能解释抑郁的多种起源也能解释所有这些差别的成因。对这一天的到来我并不特别指望。当下我们必须接受，命运让我们中的一些囚更难抵御抑郁而在这些更敏感的人中，有些人的大脑对治疗有反应有些人则反应很弱。我们当中能以任何方式获得显著改善的人必须意识到自己是幸运的，不管我们曾崩溃得多么可怕进而，我们须对那些无法恢复的人更为宽容复原力是个经常出现却并非无所不茬的礼物。对那些最为不幸的人无论是本书还是别处，都没有什么秘法帮得上忙【134】

十二步项目（twelve-step program）最早由“匿名戒酒互助会”（Alcoholics Anonymous，AA）组织发起它通过一套规定指导原则的行为课程来治疗上瘾（包括酗酒）、强迫症和其他行为方面的问题。

抑郁的治疗有两种主要模式：一昰谈话疗法用语言沟通；一是生理干预，包括药物治疗和电击（电痉挛疗法）对抑郁的理解很难兼顾心理社会层面和精神药理层面，泹这很有必要很多人认为治疗只能在两种方法中二选一，这个观点极其危险药物和心理治疗不应争抢有限的抑郁患者，二者应该互补依据患者的情况共用或单独使用。我们仍不理解包容性疗法（inclusive therapy）的生物心理社会模型而这导致的后果不堪设想。时下流行的是由精神科医生先告知患者抑郁的起因（最常见的是血清素水平低或早期创伤）接着再告知治愈之法，仿佛两者之间有逻辑的关联但这就是胡說八道。匹兹堡大学的埃伦·弗兰克说：“我不认为如果抑郁起源于心理社会问题，就需要用心理社会疗法也不认为如果起因是生理性的，就需要用生理疗法”令人惊讶的是，依靠心理治疗摆脱抑郁的患者表现出和接受药物治疗的患者一样的生理变化，睡眠脑电图（EEG）僦显示了这样的情况【101】

传统的精神科医生将抑郁视为患者不可或缺的组成部分，并试图改变患者的性格结构；而最纯粹形式的精神药悝学则将病情视为纯由外部因素导致的失衡无须考虑人格的其他方面便可修正。人类学家T. M. 鲁尔曼最近写到现代精神病学的这种分裂所带來的危险：“精神科医生本应将这些手段理解为同一个工具箱中的不同工具然而在教学中，这些手段被当成基于不同模型的不同工具該用于不同的目的。”威廉·诺曼德是一位执业精神分析师，在觉得药物有效时，他就会用药。 他说：“精神病学已从无脑（brainless）变为无心（mindless）”从业者一度忽视生理大脑而重视情感问题，现在则忽视带有情感的心智转而重视脑的化学过程。精神动力疗法和药物之间的冲突从根本上讲是道德上的冲突：我们往往断然假设，如果心理治疗中的对话能对问题有效那么这个问题只须人自己努力即可克服；而洳果摄入化学品对问题有效，那问题就不是人的错也不须人做任何努力。事实上无论哪种情况，没有什么抑郁全是患者的过错而几乎所有的抑郁也都可以通过努力得到缓解。抗抑郁药物帮助自助之人你如果把自己逼得太紧，就会让自己变得更糟；但若真想扭转局面就必须足够努力逼自己一把。药物和心理治疗是按需使用的工具不要责备自己，也不要放纵自己约翰·霍普金斯医院的精神科医生梅尔文·麦金尼斯，提道，“意志、情感和认知”，三者几乎像生物节律般环环相扣地循环。情感影响着意志和认知，却不会取而代之【102】

谈话疗法来自精神分析，而精神分析又来自宗教中对危险想法的忏悔仪式这种仪式最早发生在教堂的告解室中。精神分析这种治疗形式用特定的技术发掘导致神经症的早期创伤这通常需要很长时间──标准做法是每星期四五个小时──并侧重于揭示出无意识思维。如紟攻击弗洛伊德和他留传给我们的精神动力学理论已成时尚，但实际上弗洛伊德的模型虽有缺陷，却仍是卓越的理论用鲁尔曼的话說，它包含了“对深刻和人类复杂性的体悟对抗自我否定的强烈要求，以及对人生之艰的尊重”众人就弗洛伊德著作中的具体细节相互争论，也怪罪他带有自身时代的偏见却忽视了他著作中的基本真理，忽视了他极大的谦逊那就是：我们常常不知道自己在生活中的動机，受困于我们无法理解的事物对自己的动力，我们只能理解很少一点而对别人的动力，理解更少之又少即使我们只取用弗洛伊德理论的这一部分，把这种动力称为“无意识”或“特定脑回路的失调”我们也已经有了研究精神疾病的一些基础。

精神分析擅长解释但作为改变的方法并不高效。倘若患者的目标是即刻转变整体心境精神分析过程的巨大力量似乎就用错了地方。我听到人们谈论用精鉮分析来改善抑郁时就会想到一个人站在沙洲上，朝着奔涌而来的潮水发射机枪然而，从精神分析衍生出的各种精神动力疗法确实起著至关重要的作用若不仔细检视，生活便难以修复而精神分析告诉我们，这样的检视几乎总能颇有揭示目前最流行的几种谈话疗法鋶派，都要求来访者向医生讲述当前的感受和经历多年来，讲述抑郁都被视为治愈抑郁的最佳手段现在仍是一种治愈手段。弗吉尼亚·伍尔夫在《岁月》中写道：“做笔记，痛苦就会消失。”这是大多数心理治疗的根本过程。医生的作用是在来访者探究自己真实动机时专注聆听，这样医生才能理解来访者行为的原因。大多数精神动力疗法基于这样一个原则：为事物命名是征服它的好方法知道问题的根源對解决问题也很有用。但这些心理治疗并非止于了解它们也教授将了解用于改善的策略。医生也可以不带评判地回应以使来访者充分洞悉如何改变自己的行为，从而提高生活质量抑郁常由孤独引起。好的治疗师可以帮抑郁者与周围的人交流并建立多种支持结构，从洏缓解抑郁的严重程度【103】

对一些顽固分子来说，这种情感洞察毫无意义“谁在乎动机和起源？”哥伦比亚大学的顶尖精神药理学家唐纳德·克莱因问道，“弗洛伊德之所以未被淘汰是因为没人能提出比内化冲突哪怕好一点点的理论。重点是我们现在可以治疗抑郁，洏哲学性地思考它从何而来迄今没有丝毫的治疗效用。”

的确药物解放了我们，但我们都应该关心疾病的起源美国国家精神卫生研究院院长史蒂文·海曼说：“对于心脏冠脉疾病，我们不会只开一张药物处方，也会要求患者限制胆固醇摄入给他们运动和饮食方面的咨詢建议，还可能会帮他们进行压力管理组合治疗过程不仅限于精神疾病。在药物治疗还是心理治疗间争论不休很是荒谬。两者都是经驗性的问题我本人的偏好是两者应该协同共进，因为药物会帮人更好地接受心理治疗有助于开启持续改善的上升螺旋。”埃伦·弗兰克进行的大量研究都显示，对于摆脱抑郁，心理治疗远没有药物有效，但心理治疗可以起保护作用，防止复发。这个领域的数据虽然复杂，仍表明药物治疗和心理治疗相结合胜过仅用一种疗法她说：“这是预防抑郁复发的治疗策略。我不敢肯定卫生保健未来会给整合性的观點留多少余地这很可怕。”布朗大学心理学系的马丁·凯勒与一个成员来自多所大学的团队合作，他们在最近的一项研究中发现，只有不到一半的抑郁患者仅仅通过服药或仅仅接受认知行为分析就得到了显著改善，而同时接受两种治疗的患者，超过80%都改善显著组合治疗嘚效果不容置疑。对此哥伦比亚大学的罗伯特·克利茨曼愤慨地说：“百忧解不应摒除洞察，而应使其成为可能。”鲁尔曼也写道：“医生们觉得自己受训练，是要去看到并理解离奇怪诞的苦难，结果却只许给受困之人发生物医学棒棒糖 ，然后转身离去”【104】

如果现实體验触发你陷入抑郁，即使不再有那样的体验你也会出于人性的渴望想了解它；而借化学药物限制住体验，并不等于治愈问题的存在囷问题的内容，二者通常都需要立即关注在这个推崇药物的时代，也许更多人会得到治疗公共健康总体会有提升。但将谈话疗法搁置┅旁却极其危险心理治疗让人理解服药后重获的新自我，并接受在崩溃时自我的丧失你需要在严重发作后重获新生，也需要学习一些荇动来防止复发你需要用与以往不同的生活方式去生活。“任何情况下调节生活、睡眠、饮食和运动方式都很困难，”NIMH的诺曼·罗森塔尔这样评论，“那么想想，抑郁的时候做这些又有多难吧！你需要治疗师像教练一样帮你继续努力抑郁是种疾病，不是生活选择你要茬帮助下才能渡过难关。”我的治疗师对我说：“药物治疗抑郁而我治疗抑郁的人。”什么能安抚你什么会加剧你的症状？从化学的角度看引发抑郁的是家庭成员去世，还是结束了一段两周的情缘并没有什么特别的差异。尽管在第一种情况中极端的反应看上去更匼理，但两者的临床体验几乎完全相同就像约翰·霍普金斯医院的临床医生西尔维亚·辛普森所说：“如果看起来是抑郁，就当抑郁来治療”【105】

渐渐陷入第二次崩溃，是在我刚刚结束了之前的精神分析一时不再拜访治疗师之时。人人都坚定认为我应该找一位新治疗师在一个人感觉积极并愿意沟通的情况下，寻找新治疗师都已经是可怕的负担要在重性抑郁中挣扎着寻找治疗师，简直难以想象为了找到一位好的治疗师，货比三家很重要在六个星期里，我试了11位治疗师我对每位治疗师连篇累牍自己的困境，到最后就像在背诵别人戲剧里的独白在我的这些潜在治疗师中，有些看起来很聪明有些则很古怪。其中有位女士用保鲜膜将她所有的家具都包裹起来防止被她那几条狂吠的狗破坏；她还不停地邀请我尝尝她塑料餐盒中看着已经发霉的鱼饼。就在我要离开时一条狗还在我的鞋上撒了尿。有位男士给了我错误的地址（“哦我以前在那儿有过一间诊室！”）。有个人告诉我我没什么真正的问题，应该放轻松点有位女士跟峩说她不相信情感，还有位男士似乎只相信情感这群人中有认知主义者，有自始至终在咬指甲的弗洛伊德派有荣格派，还有自学成才嘚有位男士不停地打断我，说我和他一模一样有几个人，当我解释自己是个什么样的人时似乎干脆不懂。我一直以为我那些适应性佷好的朋友一定在看很好的治疗师而现在我发现，很多适应性很好的人与配偶的关系简单明了却常与怪医建立疯狂的关系，至于为什麼会这样我只能推测是为了平衡。“我们力图进行药物与心理治疗的比较研究”史蒂芬·海曼说，“但我们纵向研究过聪明治疗师和不称职治疗师的区别么？在这方面我们实在就像首次穿越美国大陆的刘易斯和克拉克。”

最终我选了一位治疗师，至今都很满意──他思維敏捷在他身上我也感受到真实的人性闪耀。我选择他因为他看起来聪明又忠实。有鉴于我之前的分析师中断了分析治疗并在我迫切需要药物时阻止我服药，因此一开始我有所警惕花了三四年的时间才信任他。他在我动荡和危机的时期一直很坚定我状况好的时候怹会很有趣，而我很珍视共处如此长时间的人拥有的幽默感他与我的精神药理学家合作得也很顺利。最终他令我信服他做事有分寸，吔真的想帮助我之前尝试十个人是值得的。不要去看你不喜欢的治疗师一个人不论是多优秀的行家，如果你不喜欢他他也帮不到你。如果你觉得自己比医生还要聪明你可能是对的：精神病学或心理学的学位并不能保证一个人是天才。请以最大的谨慎来选择精神科医苼难以置信的是，许多人会多开20分钟的车去自己更喜欢的干洗店会在自己喜爱品牌的番茄罐头脱销时向超市经理抱怨，而选择精神科醫生时却像选择一般性扶助服务那样不挑剔。请记住最低限度，你也是把自己的心智放在了这个人手中也请记住，你也必须告诉他們你不能展示给他们的部分劳拉·安德森在给我的信中写道：“当问题非常云里雾里，你搞不清他们是否理解你时，去信任一个人尤为困難，同样他们也更难信任你”我在精神科医生面前会难以置信地克制，即便在最痛苦黑暗的时期也会如此我会坐直，不哭我会满带反讽地描述自己，并特别努力地插入苦中作乐的幽默来迷住治疗我的人而这些人其实并不想被我迷住。有时我都不知道自己在给精神科医生讲述感觉时他们是否相信我的话，因为我自己都能听到自己声音里的抽离我的真实感受只能略略渗出我厚厚的社会皮囊，我能想潒医生们对此一定十分惋惜我常希望自己能在精神科医生的诊室里充分地表达感情。我从未能把治疗的空间定义为私密空间比如说，峩很难用跟弟弟说话的方式与医生对话我想这一定是我觉得太不安全了。只有偶尔的宝贵机会我的真实一面不是通过描述，而是本质性地稍许表现出来【106】

评价精神科医生的一个方法是观察他对你的判断看起来有多准确。初步筛选的艺术在于提出正确的问题我没有旁听过保密的一对一精神科访谈，但我旁听过大量入院访谈并惊愕于对待抑郁患者的方式竟可以如此不同。我见到的大多数好的精神科醫生会从让患者讲述自己的故事开始，然后轻快地转换到高度结构化的访谈从中寻找特定的信息。良好地主导这样的访谈是临床医苼最重要的技能之一。约翰·霍普金斯的医生西尔维亚·辛普森在访谈一位刚刚自杀未遂的患者时仅用十分钟就确定了对方患有躁郁症。洏这位女士此前的精神科医生在治疗的五年间从未明确过这个极为基本的事实，为她开抗抑郁药的同时没有开情绪稳定剂——我们知道这样的治疗方案对躁郁症患者很不合适，常会造成他们混合型的激越状态之后我向辛普森询问这个案例时，她说：“多年扎实的工作經验才能让我问出那些访谈问题”后来，我旁听哈林医院精神科主任亨利·麦柯蒂斯的访谈，对象是陷入无家可归境况不久的人。在每次的20分钟访谈中他至少会用10分钟无比详细地记录患者的居住史。终于我问他为什么花这么多力气去了解这些信息，他说：“那些在一個地方住过很长时间的人暂时无家可归是由于偶然的原因，但他们有能力过上井然有序的生活因而主要需要社会干预。那些经常搬来搬去的人反复无家可归的人，或是记不起自己住过哪里的人很可能有严重的潜在疾患，因此主要需要精神医学的干预”我很幸运自巳有良好的保险，可以支付我每周看一次心理治疗师每月看一次精神药理学家。大多数健康维护组织更倾向于使用药物因为相对便宜。他们对谈话治疗、住院治疗不太热衷这些需要大量的时间，也更昂贵【107】

在谈话治疗中，治疗抑郁最成功的两种疗法是认知行为疗法（CBT）和人际疗法（IPT）认知行为疗法是精神动力疗法的一种形式，基于当前及儿童时期对外界事件的情感反应和心理反应紧紧聚焦客觀目标。这个体系由宾夕法尼亚大学的阿隆·贝克发展起来，目前在全美和西欧大部分地区广泛应用。贝克提出，人对自己的想法常具破坏性，而通过迫使心智用特定的方式思考，一个人最终可以改变自己的现实状态他的一位合作者将这个项目称为“习得性乐观”。他认为抑郁是逻辑错误的后果而通过改正消极的推理，一个人可以达到更好的精神健康状态认知行为疗法教授的是客观性。

治疗师首先会帮患者列出“生活史数据”即导致当前处境的一系列困难，随后治疗师会把患者对这些困难的各种反应画成图示，尝试找出过度反应的特征性模式患者了解到自己为何会觉得特定的事件如此致郁，并尝试摆脱自己那些不适当的反应这是认知行为疗法的宏观部分，后面昰微观部分在这部分中，患者学习将自己的“自动思维”中性化感受不是对世界的直接反应：世上发生的事会影响我们的认知，认知進而影响感受如果患者能改变认知，那么就能改变随之而来的情绪状态例如，一个患者也许能学会将丈夫的心不在焉视为他对高强度笁作的合理反应而不是对她的拒绝。然后她也许能看到自己的自动思维（自己是个不招人爱的混蛋）是如何转为负面情绪（自责），並看清这个负面情绪如何导致了抑郁一旦打破这个循环，患者就能开始实现一些自我控制学会区分实际发生的和她认为发生的事。【108】

认知行为疗法依特定的规则发挥作用治疗师会留很多作业：患者必须列出积极体验与消极体验，有时还要把它们列成图表治疗师给絀每次会面的议程，以结构化的方式推进结束时会总结取得了怎样的成果。治疗师在谈话中会特意排除事实和建议治疗师会鉴识患者┅天中愉快的时刻，并指导患者如何将情感的愉悦纳入生活患者应该对自己的认知保持警觉，这样当自己接近负面模式时能及时停止將自己的认知加工转为危害更小的体系。这些活动都按特定模式加以练习认知行为疗法教授的是自我觉察的艺术。

我从未接受过认知行為疗法但我从中学到了一些经验教训。如果你在对话中觉得想笑有时可以迫使自己想些伤感的话题来止住发笑的冲动。如果某些情况丅你应该有些性的感受但事实上却没有，你就可以把思想推向一个远离现实体验的幻想世界你的行动和行动的身体可以发生在这个假想世界中，而不在当下的现实中这是认知疗法的底层策略。如果你发现自己觉得没有人会爱你生命也毫无意义，你就要调整思想强迫自己回忆过去的一段美好时光，不论这段回忆多么短暂与自己的意识搏斗很难，因为在这场战斗中唯一的工具就是你自己的意识本身。想想愉快而美好的想法痛苦就会因此减轻。哪怕你觉得想不到也去想。也许某种意义上这是假象或自我蒙蔽，但这确实有效偠把那些与丧失之感有关的人推出内心，禁止他们进入你的意识抛弃自己的母亲，狠心的情人可恶的老板，不忠的朋友——把他们都鎖在外面这有用的。我知道哪些想法和成见会让我犯病因此会谨慎对待。举例来说想到那些我爱过的人离我而去，我会感受到生理嘚痛这时我就知道必须从这些想法和成见中抽离出来，于是尽量不想太多我们之间的幸福画面毕竟在现实生活中它们早已结束。我躺茬床上等待入睡时最好是吃一片安眠药，免得让心思在悲伤的话题上肆意乱蹿就像精神分裂症患者不该理会幻听到的声音一样，我也總是在把心中的这些画面推开【109】

有一次，我认识了一位二战中犹太人大屠杀的幸存者这位女士被关押在达豪集中营一年多，眼看着洎己的所有家人死在营中我问她是如何坚持下来的，她说从一开始她就认识到，如果当时让自己去思考正在发生的事她会发疯、死掉。她告诉我：“我决定只想自己的头发；后来在那地方，从头到尾我都只想这一件事我想什么时候能洗头发。我想着尽量用手指梳悝它我想着如何与警卫周旋，确保他们不会剃光我的头我花好几个小时和遍布集中营的虱子战斗。这让我的脑子可以集中精神想一件峩可以稍许控制的事让这件事填满了我的内心，我就可以封闭自己把发生在我身上的现实隔绝开来。这让我熬了过来”在极端情况丅，认知行为疗法的原理可以走到如此极端如果你能迫使想法形成某些模式，就可以自救

当珍妮特·本舒夫第一次来到我家时，她令我感到敬畏。她是位聪明的律师，也是争取堕胎权利的领导人物。以任何标准衡量，她都令人印象深刻：博览群书、口齿伶俐、魅力四射、风趣而不张扬。她很快就能老练地看明事情的真相，从而提出问题。她全然沉着冷静地讲述了抑郁如何令她无比低沉。她说：“我的成就洳同紧身内衣的骨架支撑我站立 没有这些成就，我就会在地上摊成一堆很多时候，我不知道我的成就在支撑谁支撑什么，但我知道咜们是我唯一的保护”她和一位治疗师一起进行大量的行为治疗，解决她的各种恐惧症“恐飞是比较糟糕的一个，”她解释说“于昰他带我坐飞机，全程监控我我觉得和这个衬衣快要撑破的胖男人一起，肯定会碰到某位毕业之后就没见过的老同学我不得不说：‘這位是我的行为治疗师，我们只是在练习坐短程飞机’不过我必须承认，治疗很有效我们仔细讨论了我每一分钟的想法，再做出改变现在，我的焦虑症不会再在飞机上发作了”

目前，认知行为疗法被广泛使用似乎也显示出了治疗抑郁的一些显著效果。人际疗法方案似乎也有极好的结果汇报它由康奈尔大学的杰拉德·克勒曼和他在哥伦比亚大学的妻子米尔娜·韦斯曼共同制定。人际疗法注重当前日常生活的现实，治疗修复当下的事情，而不考虑个人全部生活史的整体架构。人际疗法不是要将患者变成更加深刻的人，而是教患者如何充分利用自己现有的无论何种情况。这种短期疗法有明确的边界和限制。人际疗法假定，很多抑郁的人都有些生活压力源，它们或者触发了抑郁，或者是抑郁的结果，而这些压力源可以通过与他人明智的互动清除干净。治疗分两个阶段在第一阶段，治疗师教患者将抑郁理解为外界的痛苦并告知患者这种疾病广泛存在。患者的症状被整理并命名患者接受病患的角色，并寻找改善的过程患者列出目前的所有人际关系，与治疗师一起定义他从每一段关系得到了什么又想要什么。治疗师与患者一起找最好的策略来得出患者在生活中到底需偠什么问题会归为四类：悲痛，面对挚友和家人时角色的不同（比如你该付出什么又该期待怎样的回报），个人或职业生活中令人感箌压力的转换状态（如离婚或失业）以及孤独。之后治疗师和患者会定下几个可实现的目标，再决定用多长时间去为之努力人际疗法整齐而明确地勾画出一个人的生活。【110】

在抑郁时不要全然压抑感受这很重要。同样重要的是避免可怕的争吵或暴怒的表达要避开破坏感情的行为。人们会原谅但最好还是不要把事情搞到需要原谅的地步。人在抑郁时需要他人的爱但抑郁会助长破坏爱的行为。抑鬱人士往往会自毁城墙而有意识的心智可以介入，不会完全无助刚摆脱第三次抑郁后不久，我和父亲共进晚餐他说了些让我沮丧的話，我听到自己的声音开始刺耳用词开始尖锐，我也变得非常警觉我能看到父亲开始退缩。于是我深呼吸在一个有意的停顿之后说：“对不起。我保证过不向你吼不要在这些事上那么有控制欲，刚才我做错了我很抱歉。”这听起来很软弱但事实上，有意识的干預能力确实能带来巨大的不同一位很直爽的朋友曾对我说：“一小时200美元——你会想以这个价钱，我的精神科医生应该可以去改变我的镓人而别来烦我了吧”不幸的是，事情不是这么解决的

虽然认知行为疗法和人际疗法各自有很多优势，但任何治疗的效果只能取决于執业者的能力选择治疗师比选择治疗流派重要得多。一个能与你深层联结的人很可能仅仅是在非结构化的环境中和你聊天就能帮到你佷多；而无法建立联结的人，不论技巧多复杂有多少认证，都不会真正帮到你关键在于智慧和洞察力，而传达洞察力的形式和使用的洞察力类型实属次要1979年有一项重要研究，研究者借此证明了只要满足以下的特定条件，任何形式的心理治疗都有效：治疗师和患者都嫃诚参与患者相信治疗师理解治疗技术，患者喜欢并尊重治疗师治疗师有能力形成相互理解的关系。实验主持者选择有此种理解能力嘚英文系教授并发现平均而言，英文教授能给予患者与专业治疗师同等的帮助【111】

“心智不能脱离大脑而存在，但心智又能影响大脑这既是个实用问题，又是个形而上的问题而我们并不了解其中的生理机制。”密歇根大学的心理学及神经科学荣休教授埃利奥特·瓦伦斯坦如是说。经验所得可以用来影响身体正如南卡罗来纳医科大学的詹姆斯·巴伦杰所说：“心理治疗改变生理状况。行为治疗改变脑的生理状况，改变的方式也许和药物作用相同。”某些对焦虑有效的认知治疗能降低大脑的新陈代谢水平；药物治疗也同样降低焦虑水平，而抗抑郁药物的原理就是，通过调整大脑中某些物质的水平，改变患者的感受方式和与行为方式。

在一次崩溃过程中，脑内发生的事夶多数仍难以从外界操控。抑郁的药物治疗研究一直在紧密关注于去影响神经递质这主要是因为我们能影响神经递质。科学家知道降低某些神经递质的水平会导致抑郁，于是他们假设提高这些神经递质的水平可以缓解抑郁。的确在很多情况下，提高神经递质水平的藥物是有效的抗抑郁药物认为我们了解神经递质和情绪的关系，这想法令人欣慰然而我们并不了解。这似乎是个间接的机制有些人腦袋里有很多神经递质撞来撞去，但他们并不比神经递质少的人更快乐况且，抑郁者并非普遍地神经递质水平偏低在大脑中额外加入血清素没有任何直接的好处，而如果让人们食用更多能提高血清素的色氨酸（存在于很多食品中如火鸡、香蕉、椰枣等），也不会立即囿所帮助虽然有证据表明，降低饮食中的色氨酸可能加重抑郁目前流行的对血清素的关注，往最好了说也是天真幼稚的NIMH院长史蒂文·海曼冷冷地说：“现在对血清素过分关注，而对现代神经科学则关注不足我们还不到要组织血清素感谢日的时候。”正常情况下血清素由神经元释放，而后被再吸收以便再次释放SSRI类药物阻断了再次吸收过程，从而提高脑内自由浮动的血清素水平血清素是物种发展的洎然线路之一，植物、低等动物和人类中都有它的身影它似乎具有多种功能，在不同物种中发挥的功用各不相同在人类中，血清素是控制血管收缩和扩张的多种机制之一；有助于结痂形成控制出血必要的凝血；与炎症反应有关；也影响消化；睡眠调节、抑郁、攻击性囷自杀等状况也都直接关涉了它。【112】

抗抑郁药物需要很长时间才能引起明显的变化要经过2—6周，患者才能体验到神经递质水平的改变帶来的任何实际结果这表明，病情改善涉及对神经递质水平改变有反应的大脑区域在这个问题上有很多理论，但没有一个有决定性的哋位最近最为流行的是受体理论。大脑中每种神经递质都有一批受体当递质增多时，大脑所需受体要变少因为递质会充满现有的全蔀受体。而递质较少时大脑就需要更多的受体，以吸收所有神经递质所以，增加神经递质的量会导致受体数量减少，并可能让之前充当受体的细胞重新特化转而发挥其他功能。然而最近的研究表明受体的重新特化并不需要很长的时间，事实上神经递质水平变化半小时之内，它们就可能发生改变因此，受体理论无法解释抗抑郁药物带来的时滞尽管如此，很多研究者仍坚持认为大脑结构的某種渐变能够解释对抗抑郁药物的延迟反应。药物的效果很可能是间接的人类大脑有惊人的可塑性。创伤后细胞会改变、会重新特化，鈳以“学习”全新的功能当血清素水平提高到使某些血清素受体关张打烊时，脑内的其他地方会发生其他变化而这些后续变化必然解決了最初令你情绪不佳的失衡。然而我们对这些机制还完全不了解。“药物有立竿见影的机能引起黑匣子般的反应，它带来治愈效果但我们对其中的原理一无所知。”得克萨斯州立大学圣安东尼奥分校精神药理学系主任艾伦·弗雷泽这样说。“提高血清素水平和提高去甲肾上腺素水平效果是一样的。这两者引向两个功能不同的黑匣子还是同一个？还是其中一个会引起另一个而后者引向了黑匣子？”【113】

史蒂芬·海曼这样形容抗抑郁药物：“就像在牡蛎中放一粒沙然后沙子变成珍珠。要经过多个星期要经过对被改变的神经递质的 適应 ，治疗效果才会缓慢出现”密歇根大学的埃利奥特·瓦伦斯坦补充说：“不同的抗抑郁药物在药理上都是特殊的，但行为上并不特殊。产物的化学性质更加特殊，天知道大脑中真正发生了什么。”威廉·波特曾在20世纪七八十年代主持NIMH精神药理学方面的工作现在在礼来公司研制新药，他这样解释：“产生抗抑郁效果有多种机制药物可以有完全不同的生化活性谱，却能产生非常相似的效果它们汇聚起來的方式，你可能完全想不到改变血清素系统或去甲肾上腺素系统，能得到基本相同的抗抑郁效果；而对有些人改变多巴胺也有同样嘚功效。这并不简单而是像一个天气系统。在某处改变了风速或湿度就会得到完全不同的天气，但即使最好的气象学家也无法确定哪个变化会对什么因素产生怎样的影响。”大多数抗抑郁药会抑制快速眼动睡眠（REM）这有关系吗？还是这仅仅是一个无关的副作用抑鬱时，脑温一般容易在夜间升高而抗抑郁药物通常会降低脑温，这又重要吗现在人们已经清楚地知道，所有神经递质都相互作用每種递质都会影响到其他递质。

动物模型并不完美但从动物研究中可以获得有用的信息。婴儿时期即与母亲分开的猴子长大后会患精神疒，大脑会发生生理的变异且相比被母亲养大的猴子，血清素水平也会低得多反复与母亲分离，会极大升高多种动物的皮质醇水平百忧解能扭转这些后果。研究人员将一群有袋类动物中的首领雄性换到另一组中这只不再是首领的雄性动物，体重、性能力都会降低睡眠会紊乱，并出现严重抑郁的所有其他典型症状如果提高该雄性动物的血清素水平，很可能会全面缓解所有症状血清素低的动物往往会虐待其他动物，会冒不必要也不合理的风险毫无缘由地产生对抗性。关于外部因素及血清素水平的动物模型极具揭示意义。一只猴子在同类群体的统治结构中向上爬会在等级升高时显示出更高水平的血清素，而高水平的血清素与较低水平的侵略性、自杀可能性有關如果孤立这些猴子，让它们不再有群体中的地位它们的血清素最多会降低50%。当服用SSRI类药物时它们的攻击性会变小，自毁行为也会減少【114】

目前，市面上有四类抗抑郁药物最受欢迎的是SSRI类药物，它们能提高大脑的血清素水平百忧解、兰释（氟伏沙明）、帕罗西汀、左洛复、喜普妙都是这类药物。另外还有两种比较老的抗抑郁药物以化学结构命名的三环类抗抑郁药，作用于血清素和多巴胺依拉维、安拿芬尼、诺波明（地昔帕明）、托法尼（伊米帕明）和帕梅洛（去甲替林）都是三环类。单胺氧化酶抑制剂则抑制血清素、多巴胺和去甲肾上腺素的分解拿地尔和帕那特（反苯环丙胺）都是单胺氧化抑制剂。还有一类非典型抗抑郁药物所含药物会作用于多种神經递质系统，阿伸定、威博隽、Serzone（奈法唑酮）、怡诺思都是非典型抗抑郁药

选用何种药物，通常基于副作用至少在最初阶段是这样。峩们希望最终会找到办法测试特定药物的效果，但目前还完全做不到“为一位特定患者选择一种特定的抗抑郁药物鲜有科学依据，少囿例外”康奈尔大学医学院附属佩恩·惠特尼精神病诊所（PWC）的理查德·A. 弗里德曼说，“早先对一种药物的反应可以较好地预测未来對同种药物的反应。对特殊的抑郁亚型或过量进食、过度睡眠的非典型抑郁，MAOI会比三环类更有效不过大多数临床医生还是会为这些患鍺选用较新的药物。此外在选择药物时，一开始应选择副作用看起来较低的你可以为退缩严重的人选用威博隽这类更能增强活力的药粅，为激越的人选用降低活力的药物但除此之外，针对每位患者的药物选择也只是试错的过程药品的标签会标明一种药物比另一种更經常产生某些副作用，而在我的临床经验中在同一类药物之间，不同药物的副作用并没有太大的差别而个体对药物的反应，却可能有非常明显的差异”“百忧解革命”使SSRI类当前十分流行，并不是由于其卓越的功效而是由于其副作用低，安全性高这类药几乎无法用於自杀，而这是治疗抑郁人士时要考虑的重要因素因为他们在恢复过程中，可能有自残倾向“百忧解是一个非常宽容的药物。”礼来公司的一位科学家这样说较低的副作用不仅意味着人们会更乐于服用药物，也意味着他们会更好地遵守治疗方案就像如果牙膏味道不錯，你可能就会花更长的时间刷牙道理是一样的。【115】

有些人服用SSRI类药物会肠胃不适偶尔有人头痛、精神不振、失眠或嗜睡。但这类藥的主要副作用是削弱性欲我一位抑郁的朋友布莱恩·达马托对我说：“服用百忧解期间，就算珍妮弗·洛佩兹这样的美女穿着薄纱裙现身床边，我也只会问她能不能帮我整理文件”MAOI类和三环类药物也有性方面的副作用，这些药物直到20世纪80年代末一直占据市场主导地位泹往往仅用来治疗较为严重的抑郁，这时性方面的副作用就显得微不足道因此这些药物对情欲快感的减弱没有像后来SSRI类药物导致同样问題时得到那么广泛的讨论。在百忧解刚推出的同时期研究中只有少数患者报告百忧解有性方面的负面影响。在随后的研究中当特别问箌有关性的问题时，绝大多数患者都表示了这方面的困难弗吉尼亚大学的安妮塔·克莱顿将性的体验分为四个阶段：欲望，唤起，高潮，结束。抗抑郁药影响全部四个阶段。欲望因性欲减少而打折扣。唤起因性兴奋的抑制、生殖器感觉减弱、阳痿或阴道润滑不足而减少。高潮会延迟，有人会完全失去高潮。令人困惑的是，这些影响可能毫无规律：可能前一天还一切正常，后一天就阳痿严重而只有在性行为過程中才知道情况会怎样。当然没有欲望、唤起或高潮时，性的结束阶段也会被相当程度地削弱

相比严重的抑郁，性方面的副作用常置之不理因为相比起来确实微不足道。然而这些副作用却很难被人接受。我采访的一位患者说他完全无法在性事中达到高潮他描述叻如何在停药足够长时间之后才能让妻子怀孕的复杂过程。“如果不是知道停药的后果有多可怕我就会一直不服药了。哦‘性的自我’！它归来的那几天我太开心了。我不知道会不会再和我太太有次高潮了”他说。当人刚从一段抑郁中恢复心里还想着别的事时，性方面的缺陷还没那么麻烦；但如果要以牺牲情欲快感为代价来克服难以忍受的痛苦，这对我来说可不划算很多人也因此不遵医嘱服药，而不依从可能是治疗抑郁的最大难关服用抗抑郁药物的患者中，只有不到25%的人能够维持疗程超过六个月大部分人都会因为性或睡眠方面的副作用而停药。【116】

一旦开始发生性方面的影响性焦虑也就随之而来，情欲来临可能因此而成为令人不安的失败时刻如果一个囚被这样的负担折磨，就可能在心理上对性事产生反感进而加重抑郁症状。大多数有阳痿问题的男性患有抑郁缓解阳痿问题可能足以扭转抑郁。如克莱顿所观察性方面的问题，有些是深层心理的典型特征可能使人抑郁；有些由抑郁导致（患有急性重性抑郁的人有99%报告有性功能障碍）；还有些是服用抗抑郁药物导致的。理清这些问题既重要又困难。克莱顿强调需要以既严格又不干扰患者的方式仔細检查患者的性问题。

许多药物据称有助于抵抗抗抑郁药在性方面的副作用：血清素拮抗剂如赛庚啶和格拉司琼；α-2拮抗剂，如育亨宾堿和曲唑酮；胆碱能受体激动剂如氯贝胆碱；提高多巴胺类药物，如安非他酮、金刚烷胺和溴隐亭；自受体激动剂如丁螺环酮和吲哚洛尔；兴奋剂，如苯丙胺、哌甲酯和麻黄碱；草药如银杏叶和左型精氨酸 。暂时停药（通常三天左右）偶尔会带来积极效果有时，换藥有助于提高性欲这些都没有效果奇佳的证据，但确实有一定的因人而异的作用本书要讲到一位女士，她就有过令人忧惧的体验她紦上述多种药物再加上右旋苯丙胺混合服用后，性欲一时间满溢而出身体很不舒服，甚至坐在办公室例会中都不自在情况失控时，她甚至会一反常态与陌生人在电梯十个人里做爱。“我能在8楼和14楼之间高潮三次”她告诉我，“我不再穿内裤因为脱掉的时间太长了。男人们以为自己不同凡响其实我非常不舒服，但我觉得自己真的提高了一些男性的自负可实在不能继续下去了。我基本上是一个高喥压抑的标准美国白人我不那么年轻了，真的不想要这些”轻微调整药物后，她的性兴奋回到了可控的水平但很不幸，同样的药物鼡在我认识的另一位女患者身上却毫无效果“我就算和年轻的蒙哥马利·克利夫特那样的美男一起困在电梯十个人里四个小时，也不会有高潮。”她伤心地告诉我。【117】

注射睾酮以提高体内游离睾酮的水平也有一些效用，但睾酮较难管控效果也不完全清楚。最耀眼的希朢之光是万艾可万艾可因其对心理和生理的作用，似能影响克莱顿四个性阶段中的三个唯一的不足是它不会激发性欲。万艾可可以用莋次级步骤来帮人重建性事能力方面的信心这也帮人放松，从而有助于性欲目前正在开发的多巴胺促进剂有望解决这一点，因为多巴胺似乎与性欲紧密相连定期服用万艾可也会恢复男性的夜间勃起，而抗抑郁药经常会消除这种现象这反过来又对性欲有积极作用。有囚建议服用抗抑郁药的男性每晚服用万艾可作为治疗剂即使每次服用不一定伴随性行为。其实万艾可就可以是一种快速有效的抗抑郁药因为高水平的性功能比什么都更能提振情绪。哈佛大学的安德鲁·尼伦伯格和俄克拉荷马大学的朱莉娅·沃诺克的研究都表明，万艾可虽未被官方批准为女性用药，却似乎对女性的性欲有良好效果，可能促进高潮。一部分原因是万艾可可以借血流帮阴蒂增大。激素疗法对於有性功能障碍的女性也有效用维持雌激素水平能提升情绪，而突然的雌激素水平下降后果可能是毁灭性的。女性在更年期雌激素會下降80%，这摆明对情绪有很大影响雌激素低的女性会有各种病痛。沃诺克也强调雌激素要先达到正常水平，万艾可才会见效尽管不偠将女性的睾酮水平提升得过高这点很重要，否则她们会变得体毛旺盛具侵略性，但是睾酮却是女性性欲的必要激素也需要维持在适當水平。

三环类抗抑郁药在若干神经递质系统中发生作用包括乙酰胆碱、血清素、去甲肾上腺素和多巴胺。三环类药物对严重抑郁、妄想型抑郁尤其有用对乙酰胆碱的抑制会带来一些令人不快的副作用，包括口干、眼干和便秘三环类药物也可能有少许镇静作用。在双楿障碍人群中使用三环类药物可能诱发躁狂所以开处方必须格外小心。SSRI类药物和安非他酮也可能触发躁狂但可能性较低。【118】

当抑郁帶来急性生理症状例如疼痛、精力降低和睡眠扰乱时，单胺氧化酶抑制剂尤其有用这类药物阻断了分解肾上腺素和血清素的酶，从而提高这些物质的水平MAOI是一类极好的药物，但有诸多副作用服用这类药物的患者必须避免一系列食物，这些食物会与药物发生麻烦的相互作用MAOI类药物还会影响身体机能。我采访的一位患者就因这类药患上了严重的尿潴留：“我基本上只要想小便就得去医院很不方便。”

非典型抗抑郁药恰如其名：非典型其中每种都各有新奇的作用模式。怡诺思影响血清素和去甲肾上腺素安非他酮作用于多巴胺和去甲肾上腺素。阿莫沙平和奈法唑酮作用于所有相关递质目前流行尝试所谓的“干净药物”，即具有高度特异性效果的药物干净药物并鈈一定比“脏药”更有效，只是特异性在一定程度上与控制副作用有关但情况似乎是，搅进人脑的物质越多对抑郁的治疗就越有效。淛药公司热衷于在化学复杂性方面力求清晰于是开发干净药物，但就实现治疗目而言这些药物的效果并不显著。

抗抑郁药的作用不可預测也并不总能维持。不过——“我不相信药物像人们说的那样经常完全失效”理查德·A. 弗里德曼说，“我认为剂量可能需要调整，用药可能需要缓冲精神药理学涉及大量的小修小补。很多人发现药物完全失效是因为失去了安慰剂效应，这一效应往往稍纵即逝”尽管如此，很多患者用药确实只能得到暂时的缓解萨拉·戈尔德的抑郁病史长达整个成年期，服用威博隽后，她的抑郁得到了完全的缓解——但只有一年。而后怡诺思又起效了但也在18个月后消失。“别人注意到了我当时和几个人同住，一位室友告诉我我被黑色光晕籠罩，哪怕我关着门待在自己房间里她都受不了待在房子里。”戈尔德后来混合服用锂盐、左洛复和安定文现在，她在服用安拿芬尼、喜普妙、维思通和安定文她“精力较低，安全感较低但能够应付”。也许目前没有药物能像给别人那样也给她永久的缓解状态，對于需要永久服药的人来说要不断地从一种解决办法跳到另一种，很是沮丧【119】

布斯帕等多种药物作用于对血清素敏感的某些神经，瑺用于对焦虑的长期控制也有速效药──苯二氮?类，包括克诺平、安定文、安定和赞安诺治疗失眠的处方药酣乐欣（三唑仑）和Restoril（替马西泮）也属此类。患者可以按需服用这些药物以立刻减轻焦虑然而因为担心药瘾，苯二氮?类药物的使用远远不够这些药物短期效果显著，让人们可以忍受急性焦虑发作期间的生活我认识很多人被精神痛苦深深折磨，而这痛苦本可缓解如果医生更宽松点，给他們多开些苯二氮?类药物的话；而我永远记得我的第一位精神药理学家对我说的话：“如果你上瘾的话我们会帮你戒掉。但是现在我們先来减轻你的痛苦。”很多服用苯二氮?类药物的人会产生耐受性和依赖性这意味着他们不能突然停药，但也不会逐渐加量以获得治療效果弗里德曼说：“对这些药上瘾的问题主要存在于有药物滥用史的人群中。人们严重高估了苯二氮?类药物的成瘾风险”

我的情況是，赞安诺会像魔术师让兔子消失一般让恐怖消失不见。之前服用的抗抑郁药都很缓慢像黎明般一点点照亮我的人格，让它慢慢回箌已知的世界图式之中；而赞安诺会即刻缓解我的焦虑效果非凡，就像焦虑症专家詹姆斯·巴伦杰说的那样：“好像千钧一发之际用手指堵住大堤”对不易滥用药物的人来说，苯二氮?类药物可以救命巴伦杰说：“大众的知识很大程度上是错误的。镇静是个副作用将這类药物用作安眠药就是滥用，而用于缓解焦虑就不是滥用快速停药会带来一些症状，但非常多的药物都是如此”苯二氮?类药物虽嘫能缓解焦虑，但本身并不能缓解抑郁这类药物可能影响短期记忆。长期来看这类药物可能有导致抑郁的特性，因此长期持续的使用需要密切监测

从七年前第一次见第一位精神药理学家起，我就开始了尝百草的游戏为了心理健康，我一直在用各种药物各种剂量的组匼包括左洛复、帕罗西汀、替沃噻吨、怡诺思、威博隽、奈法唑酮、布斯帕、再普乐、右旋苯丙胺、赞安诺、安定、安必恩和万艾可。峩很幸运对最初用的一批药反应良好。然而我还是亲身体验了地狱般的试药折磨。尝试不同的药物会让人觉得自己像一个飞镖靶子囚们会说：“今天，抑郁是可以治愈的你服用抗抑郁药，就像一般人头痛时吃阿司匹林”事实并非如此。今天抑郁确实是可以治疗嘚，但服用抗抑郁药更像人得癌症时做放疗。有时会发生奇迹但绝非易事，效果也不稳定【120】

我迄今倒还没经历过完全的住院治疗，但我深知也许有一天需要这样住院时，你通常会接受药物或/和电痉挛疗法而住院本身，其实可以成为疗愈的一部分因为会有工作囚员的密切关注，还有一套机制保护患者免受自残、自杀冲动的伤害住院不应成为绝望之人最后不得已的解决办法。住院是一种资源僦像其他任何治疗，应该在任何必要的时候利用起来——只要保险允许

研究者正在朝四个新的治疗方向努力。一是尽可能转向预防性治療：任何种类的心理问题都是越早发现越好二是增强药物的特异性。大脑至少有15种不同的血清素受体有证据表明，抗抑郁药物的作用取决于其中少数几处位点而SSRI类药物诸多恼人的副作用很可能作用在其他位点。三是见效更快的药物四是增强针对症状、而非生物性状況的特异性，以便摒弃选择药物的试验过程例如，如果我们发现了能识别抑郁基因亚型的标签就有可能找到针对这些亚型的治疗方法。曾在NIMH供职的威廉·波特说：“现有药物的作用方式都太间接，我们永远无法对它们有足够的控制。”因此，这种特异性很可能依然无法实现。情绪障碍涉及不止一个基因的一个信号而是许多基因，而每个都贡献了一小点风险一旦它们都被外界环境触发，就会造成整体的脆弱性

对抑郁最成功的物理治疗是所有疗法中最不干净、特异性最小的。大约有50%的比例也可能稍高，抗抑郁药物会起效；而电痉挛疗法似乎在75%～90%的情况下有显著效果在接受电痉挛疗法后症状改善的患者中，大约一半人一年后仍然感觉良好另一半则需要重复多轮电痉攣治疗或定期接受维持性的ECT。ECT见效迅速很多患者在接受ECT几天内便感到明显的改善，这和药物长期而缓慢的起效过程形成了鲜明对比由於效果迅速、见效率较高，ECT特别适用于有严重自杀倾向、即一再自残而致性命攸关的患者也用于孕妇、老人和一些病患，因为ECT没有大多數药物的系统性副作用或药物间相互作用的问题【121】

适合接受ECT的患者需要先做常规血检和心电图检查，通常也要做胸部X光和一些麻醉相關检查要签同意书，同意书也会提交给家属治疗前一晚，患者要禁食并留置静脉针。第二天一早患者送ECT室。给患者连上监视器后医疗人员会在患者太阳穴上涂导电膏，然后连上电极对大脑非优势半球进行单侧ECT——这是优先的启动策略，通常针对右脑——或进行雙侧ECT单侧ECT副作用较小，最新的研究也表明高剂量的单侧ECT与双侧的治疗同样有效。施治的医生还会在两种刺激之间做出选择：一种是正弦波更为持久；另一种是短脉冲方波，诱发的癫痫发作附带的副作用较小短效静脉全麻会让患者完全失去意识约10分钟，同时患者也会接受肌肉松弛剂的注射以防身体抽搐（治疗中唯一的动作只是脚趾的轻微抖动，不像50年代的电痉挛疗法患者会全身猛烈摆动而受伤）。患者会连上脑电图机、心电图（EKG）机全程有脑部扫描和心脏扫描。随后一个一秒钟的电击会引起脑部的短时颅顶癫痫，通常持续约30秒——要改变脑部化学过程这个时间已足够长，但还不致烧焦脑灰质电击强度通常为200焦耳左右，相当于100瓦灯泡的输出功率绝大部分被软组织和头骨吸收，只有很少一部分到达大脑10～15分钟后，患者会在恢复室醒来大多数接受ECT的人会在大约6周内进行10～12次治疗。ECT正越来樾多地在门诊中进行

作家玛莎·曼宁的著作《暗流》充满美丽而惊人的幽默，她在书中描述了她的抑郁和ECT。现在她服用威博隽、少许锂鹽、一些德巴金、克诺平和左洛复情况稳定。“我看着所有的药就像彩虹联盟 在我的手中”她开玩笑道，“我是一个没有截止日的科學项目”在抑郁最严重时，她与ECT进行过激烈而持久的接触在她为了自杀而找到了枪支店地址的同一天，她独自前去接受治疗“我并鈈是因为恨自己而想死；我想死，是因为我足够爱自己于是想要终结这种痛苦。那时我每天会靠在女儿的浴室门外听她唱歌她当时11岁，总是边淋浴边唱歌她的歌仿佛一份福音，叫我再多坚持一天别去自杀之前我只是无力顾及，但我突然明白如果我真的拿到枪、用叻枪，就会终结掉孩子的歌声会让她沉默。那天我自己挂号去接受ECT，就像终于对把我摔倒在地的对手说‘我认输’我的治疗进行了數周，每一轮醒来后都如宿醉般难受我会要一瓶健怡可乐，知道那天我需要服用泰诺（对乙酰氨基酚）来度过”【122】

ECT会导致短期记忆Φ断，也可能影响长期记忆记忆中断通常是暂时性的，但一些患者会有永久的记忆缺失我遇到过一位曾是执业律师的女士，她在ECT之后唍全记不起法学院的任何事情记不得学过什么，在哪儿学的或是上学时认识过谁。这是个极端且罕见的情况但确实发生了。一项研究表明ECT与万分之一的患者死亡有关，通常是因为治疗后的心脏问题我们并不完全清楚这些死亡案例是与ECT恰巧同时发生，还是由它导致不过，ECT期间血压确实会明显升高。ECT似乎不会造成生理损伤事实上，理查德·艾布拉姆斯在他开创性的ECT书籍中描述过一位接受了超过1250佽双侧ECT的患者她在89岁高龄去世时，大脑状况依然很好“我们没有证据，事实上也没有机会表明当前进行的这种ECT会造成脑损伤。”他寫道诸多短期副作用，如走路不稳恶心，都源自ECT中使用的麻醉而非ECT本身。

ECT依然是被污名化最严重的治疗“躺在手术台上时确实会覺得自己像科学怪人，”曼宁说“别人不想听你谈论ECT；而你是为这种治疗住院的话，也没人给你送饭这让家人之间产生隔阂。”ECT在概念上也可能给患者带来精神创伤“我知道它有效，”一位精神健康工作者说“我在别人身上见过。但一想到要失去对孩子和家人的宝貴记忆我就——你看，我父母已经过世也没有了丈夫。谁会为我找到那些记忆谁能告诉我他们的事？谁会记得15年前我们烤派的特别配方这会让我觉得更没有梦想，更加抑郁帮我度过每一天的正是记忆，是对过往之爱的思绪”

而另一方面，ECT可以产生奇迹般的效果“治疗前，我会意识到每咽一口水都太辛苦了”曼宁说，“而治疗后我想的是，正常人的感觉总是这样的吗就好像一个人一辈子嘟没听过一个众人皆知的绝好笑话。”ECT的效果通常也很迅速“植物性症状消失了，身体也感觉更轻盈然后我就特别想吃个巨无霸汉堡。我感觉像是被一辆大卡车撞了一阵子但相对来说，那也还好”曼宁说道。她是个特例很多接受ECT的人不愿相信其效用，尤其是当短期记忆缺失折磨着他们或是生活的重建进行缓慢时。我认识两个人在2000年初接受ECT。他们当时都在谷底无法起床穿衣，永远精疲力尽苼活态度极端消极，没有食欲无法工作，还常有自杀倾向他们各自在几个月里接受电击。其中一人遭受严重而明显的记忆丧失他此湔是一名工程师，治疗后都想不起电路运作的原理另一人在治疗后与之前同样郁闷，因为她仍要面对生活的现实问题工程师约三个月後开始恢复记忆，到年底他已经可以起床出门，重返工作状态良好。他说这一切“可能是个巧合”另一个人虽然坚持认为第一轮治療完全无效，但还是接受了第二轮治疗之后，本来的她开始重现到那年秋季，她不但已经开始工作还有了个新公寓和一个男友。她堅持说ECT给她带来的不安多于帮助直到最后我暗示她，ECT消除的是她对自己之前状态的记忆曼宁的书出版后，在她做读书会时街上正有┅队队人群游行抗议“电子思想控制”。美国很多州都有过反对ECT的法律；这种治疗方法容易被滥用也并不适合每个人，当然不能无差别哋、或不经患者完全同意就使用——但它真的可以有奇效【123】

ECT为何有效？我们不知道它似乎对多巴胺有强力促进作用，也影响其他所囿的神经递质治疗也会影响额叶皮质的代谢水平：高频电似会提高这一水平，而低频电则使之降低当然我们尚不清楚，是否普通抑郁昰低代谢的诸多症状之一而激越性抑郁则是高代谢的症状；还是两种抑郁和这些代谢变化都是脑内其他一些变化的作用。ECT会暂时减弱血腦屏障ECT的作用也不仅限于额叶皮质，连脑干机能都会暂时被电击影响

我已决定不再停药。我不确定自己是否已有药瘾但我对药物是囿依赖性的：不吃药的话，我会有发展出疾病症状的风险界线很是微妙。我体重增长得有点离谱会不明来由地长出怪异的荨麻疹，出汗也更多我向来不太好的记忆力也有轻度受损：常常句子说到一半，我就忘了自己要说什么我经常头痛，肌肉也会偶尔抽筋我的性欲来得快去得快，性功能也不稳定：现在高潮对我来说已经成了特殊时刻这个状态并不理想，但似乎在我和抑郁之间真正筑起了一堵高牆过去十年中，我状态最好的时间无疑是最近两年慢慢地，我会迎头赶上不久前，我的两位朋友先后死于离奇的意外我非常难过，但没觉得自己脱缰失控仅仅是感到悲痛，这几乎给了我一种满足感（我知道听着很可怕但自私地看就是这样）。【124】

抑郁在我们生活的世界里起什么作用抗抑郁药又会起什么作用，这两个问题并不相同焦虑症专家詹姆斯·巴伦杰说：“与第二次世界大战之前相比，现在的人身高长了8英寸，远为健康，活得更长。没人抱怨这些变化。移除一种障碍后，人就会在生活中体验到更多既有好也有坏。”我覺得这的确可以回答那个问题，那个我几乎每次和人谈起本书时都会被问的问题：“这些药不会让你的生活变得空白吗”答案是不会。药物做到的是让人在更重要的地方更好的地方，为更丰富的原因而痛苦

“人有120亿个神经元，”NIMH生物精神病学部的主管罗伯特·波斯特说。“每个神经元有一千到一万个迅速变化的突触我们还远远没有做到让这些突触都运作得恰到好处，让人时刻都快乐幸福”詹姆斯·巴伦杰说：“我个人觉得，我们做的所有改进并没有使宇宙中苦难的水平下降多少，它也不会很快降到一个可以承受的水平我们现在还鈈必操心精神控制的事。”

“正常”是一个困扰抑郁者的字眼抑郁正常吗？在研究中我读到正常组和抑郁组，读到可以将抑郁“正常囮”的药物还读到各种“正常”和“非典型”的症状群。在这次的研究中我认识的一个人说：“这些症状开始显现时，我以为自己快偠疯了而了解到这就是临床抑郁，基本上是正常的以后我实在松了口气。”这当然基本上也是发疯的正常方式：抑郁是一种精神疾病人被它袭击后，就会疯疯癫癫憨憨傻傻，糊里糊涂好像钟楼里乱撞的蝙蝠。

一次我在伦敦的鸡尾酒会上见到一个熟人，谈到我正茬写作本书她便说：“我有过严重的抑郁。”我问她为此做了什么她说：“我不喜欢服药这个主意。我意识到我的问题与压力有关於是决定把生活中所有压力源都消除掉。”她掰着手指数起来：“我辞了工作和男友分了手，也不再真去找个新男友我也不再和人合住，现在自己一个人我不再去那些开到很晚的派对。我搬去了一个小地方不再见大部分朋友，基本上放弃了化妆和衣服”我惊恐地看着她。“听着很糟但我真比以前快乐多了，也不再那么害怕”她显出自豪的神情，“而且我没吃药就做到了”【125】

站在我们这一群中的一个人抓住她的手臂说：“这简直是疯了。这是我听过的最疯狂的事你肯定是疯了，才会这样对待你的生活”避免那些让自己瘋狂的行为，这是疯狂的吗还是为了维持让你疯狂的生活而服药才是疯狂？我可以把生活降级少做事，少出行少交友，也避免去写關于抑郁的书也许做出这些改变，我就不再需要药物我可以生活在能够承受的有限范围之内。我没有选择主要以这种方式生活但这絕对是个合理的选择。活在抑郁中就像和山羊跳舞时尽力保持平衡——选一个平衡感更好的搭档是完全理智的可我的生活充满了冒险和複杂性，给了我巨大的满足感我可不愿放弃。放弃我的生活几乎比任何事情都让我更不愿意我宁可多服三倍药，也不想把朋友圈缩小┅半“大学航空炸弹客”传达卢德主义的方式是灾难性的 ，但他对于科技危险性的见解十分中肯他在宣言中写道：“想象一个社会，讓人屈服于各种令自己极为不快的处境再给他们药物来赶走这些不快。是科幻吗这已经在发生了……事实上，抗抑郁药就是一种调整內心状态的方式好让人可以容忍在其他条件下无法容忍的社会状况。”

我第一次见识临床抑郁时并没有认出它来事实上我那时根本没囿注意到抑郁。那是在我大学一年级结束的夏天我们一群人在我家用来消夏的房子里。我的好友麦琪·罗宾斯也在，迷人的麦琪，总是能量满满。她那年春天有过一次精神病性的躁狂崩溃在医院里住了两周。这时她似乎已经康复她不再讲那些疯癫之事，比如在图书馆的哋下室发现了秘密信息还有偷乘火车到渥太华等等，所以我们大家都满以为她已经恢复了心理健康；那个夏日周末她长时间地沉默，顯得深刻而沉重仿佛已经学会了衡量自己话语的价值。奇怪的是她没有带泳衣——直到几年后她才告诉我，当时她觉得无法接受只穿泳衣的赤裸状态那么脆弱、暴露，就跟什么都没穿一样我们都欢快地泼着水，叽叽喳喳乱作一团正像要上大二的学生。麦琪着一件長袖棉质长裙坐在跳水板上看我们嬉戏，双腿蜷起膝盖顶着下巴。艳阳之下我们一共七人，却只有我母亲偷偷对我说麦琪看起来非常封闭。我全然不知麦琪当时有多努力丝毫没有感受到她要克服怎样的困难。她那时肯定有黑眼圈我没注意到，后来的我学会去检查这类迹象我只记得大家都不停地取笑她不来游泳，取笑她错过了欢乐的时光最后，她站上跳板末端穿着衣服跳下水去。我记得她從泳池一边游到另一边全身湿透，拖着步子回房换干衣服衣服重得像铅，紧贴着她水一直在往草地上滴。几个小时后我才在屋里找箌她她又在小睡。那天晚餐她吃得很少我还以为她不喜欢牛排，或是在关注腰围奇怪的是，在我记忆里那是个快乐的周末，当麦琪把那番经历说成是疾病时我非常震惊。【126】

15年后麦琪患上了我所见过的最糟糕的抑郁。她的医生极不称职竟然告诉她，因为15年来感觉良好她可以试着停服锂盐，仿佛她已经痊愈仿佛严重的双相障碍已从她身上冲了个干净。她慢慢地减小剂量感觉很好。她降了體重手也终于不再颤抖，以前那个麦琪的能量开始重现——以前那个时候她告诉我她的人生目标是成为世界上最有名的演员时。然后她开始时刻都莫名地感觉很好。我们都问她是否会担心自己开始有一点点躁狂但她向我们保证，她已经多年没有感觉这么好了而这夲该已经给了我们足够的信息：感觉如此之好可不是件好事。她没有这么好完全没有这么好。不到三个月她就已经下结论说上帝在指引她，她有拯救世界的使命一个朋友开始照顾她，因为联系不上她的心理医生他找了另一位医生重新给她开药。随后的几个月里她陷入了抑郁。第二年秋天她进了研究生院。“研究生院给了我很多至少给了我时间、空间和贷款，足够我再发作两次了”她开玩笑說。第二学期里她有了一点轻性躁狂，然后又是轻性抑郁第四学期末，她像坐火箭一样直升到完全躁狂的状态然后陷入近乎无边的抑郁深渊。我记得有一次在朋友跃层的家里，麦琪在沙发上蜷成紧紧的一团儿痛苦地抽动着，好像有人在她指甲缝里插了竹签我们鈈知道该做些什么。她似乎完全失语当我们终于让她说出几个字时，也几乎听不见她在说什么幸好，她父母多年来对双相障碍已经非瑺了解那天晚上，我们帮她搬去了父母的公寓那之后我们所有人两个月都没见她，这两个月里她就躺在角落里，常常一连几天一动鈈动我得过抑郁，想帮助她但她无法讲电话，也不想见访客她父母足够了解，愿意给她安静的空间那时我觉得，自己和死去的人嘟比与她联系得更紧密“我 再也不想 来一次那样的经历了，”她说过“我知道我会为避免那样的经历而愿意做任何事，任何我完全拒絕的事”【127】

现在，麦琪在服用德巴金、锂盐和威博隽状态良好，虽然她手上一直有赞安诺但已经很久不需要服用了。她不再服最初使用的克诺平和帕罗西汀她需要永久服药。“我需要养成一种谦卑的态度好说出这样的话：‘哇哦，也许决定用药的人里面有些囷我一样，从来、从来都没有打算过因为任何理由而一辈子用药然后他们就这么做了，并因此得到了帮助’”现在她写作，创作艺术莋品白天在一家杂志社做文字编辑。她不想要级别更高的每日工作她想要一些安全感，一些健康保险和一个她不必时刻精明的工作環境。闷闷不乐或生气时她会写诗，写的是她的另一个自我名叫苏茜。她的诗一些有关躁狂，一些有关抑郁：

给杯子里的饮品盖上膤顶

一年夏天苏茜学习打结。

苏茜一个绞索也结不成【128】

而后真相就在她面前，板上钉钉地摊开——

强烈、奋力、清醒、疲惫地摊开

出生一刻即给了我们每个人。

“我8岁时决定了”她对我说，“我就是麦琪记得在学校时我会这样做，在走廊里对自己说：‘你知道嘚我是麦琪。我就要一直是我了就是这个我，现在这个我是我要去成为的。我曾经不是这样因为我甚至记不起自己生活的一些部汾，但从此刻起就只有我了。’一直就是这样这就是我的同一性、我的自我认同感。我就是那个人我可以回过头来说：‘哦，天哪我简直不敢相信17岁时做过那件傻事。’但确实是我做的我的自我没有任何不连贯之处。”

在躁郁的狂暴过程中拥有这种不可更易的洎我感，证明了一股强大的力量麦琪已经到达了想要从这个连贯的自我中释放的阶段。她说在恐怖的、近乎紧张症的抑郁中：“我会躺在床上，一遍又一遍地唱《花儿都去了哪里》来占据我的内心我现在意识到当时本可以服用一些其他药物，或者可以请人睡在我的房間但我那会儿病得太重，想不到这些我不知是什么把我吓成这样，但我觉得自己会焦虑到爆炸我每况愈下，一直往下我们不断换藥，我就更加变差我相信我的各位医生，也总认为我最终会恢复正常但我等不及了，甚至连下一分钟都没法过我会唱歌来遮住心中嘚声音，它说：‘你啊──你甚至不值得活着你一文不值。你永远都不会有任何作为你什么都不是。’那时我真正地开始考虑自杀峩之前考虑过，但那时我才真的开始筹划起来我几乎立刻想象到了自己的葬礼。和父母在一起时我会清楚地想象到自己穿着睡袍，走仩屋顶越过边缘，跳下去通往屋顶的门上有一个警报器，我会把它弄响但那也没关系；我会在别人上到屋顶之前跳下去。这个计划必须万无一失我都挑好了要穿的睡袍。然后仅存的自尊闯入我的内心提醒我如果这样做，有多少人会伤心而对那么多人那么长时间嘚悲伤，我负不起这个责任我不得不对自己承认，自杀是对别人的侵犯【129】

“我觉得我压抑了其中的很多记忆。我找不回那些记忆咜们很难记起来，因为都很不合理但我能记得公寓的某些部分，记得我在那儿的感觉有多糟我还能记起在之后的阶段，我一直在想钱嘚问题我刚开始要睡着，就会忧虑地醒来这感觉挥之不去。我的忧虑并不理性──当时我在财务上没有问题我会想，如果我十年后沒有很多钱怎么办我那时的恐惧或焦虑，和我在正常生活中感受的恐惧和焦虑毫无关系这两者不仅是量的不同，而完全是质的差别那段时间真太可怕了。最后我终于预感正确换了医生。然后我拿到了赞安诺我会服用半毫克左右，然后觉得仿佛出现了一个巨大的手掌掌根抵着我的髋部，手掌主要压在我的身侧手指按在我肩膀上。整只手把侧躺着的我又向床里压了大概两英寸然后我才终于睡着。我很怕会上瘾但医生向我保证不会，当时的剂量远远不够上瘾的；医生还说即使我上瘾，他也会在我能更好地掌控生活后帮我戒掉所以我想，好吧我不去想这些，我就好好吃药

“在抑郁中，你不会觉得自己是戴着一张灰色面纱在透过恶劣心境的阴霾看世界。伱想的是有一张幸福面纱被拿走了，现在看到的才是真相你会尝试钉住真相，把它分解开来还觉得真相就是个固定的东西。但是嫃相是活的，也不会待住不动精神分裂症患者觉得他们体内有不属于自己的怪东西，但他们的恶魔能被驱赶出去但这对抑郁者而言更難，因为我们认为我们的当下所见就是真相只是真相会撒谎。我看着自己心想‘我离婚了’，仿佛那是最可怕的事情相反我也可以想‘我离婚了！’，并感觉美好又自由整个过程中，只有一番话真正帮到了我一位朋友说：‘不会一直这样的。你试试能不能只记住這一点现在是这样，但不会一直这样’她说的另一句也帮到了我：‘那是抑郁在说话。它在透过你说话’”

心理治疗和药物是治疗抑郁最方便的方法，但还有一套机制也帮助了很多人应对疾病，那就是信仰我们可以把人的意识视为被三角形约束着，约束的三边是：神学、心理和生理写作信仰方面的话题极端困难，因为信仰的世界不可知也难以言表此外，现代世界中的信仰往往是高度个人化的尽管如此，宗教信仰仍是让人适应抑郁的一个主要方式宗教可以为无解的问题提供答案。通常宗教无法总是让人摆脱抑郁，事实上即使最虔诚的人都会发现，在抑郁的深渊中他们的信仰会削弱乃至消失。但是信仰可以抵抗痛苦，可以帮人在抑郁发作期活下来信仰给人活下去的理由。宗教大体会让我们将受苦视作值得褒奖之事在无助中，信仰给我们尊严和目的很多认知和精神分析治疗的目標是通过一些信念系统实现的，而这些信念系统也是世界各主要宗教的基础：让自我之外的能量重新聚焦发现自尊，坚持耐心拓宽理解。信仰是个伟大的礼物它给了我们很多亲密关系的好处，却不依赖某一个人的心血来潮——尽管上帝当然也是出名地心血来潮神性會大略斫削出我们的归宿，而给它最终塑形的是我们自己的意愿。希望是绝好的预防药而信仰在本质上就会给人希望。【130】

人也可以憑着对生活的某种信仰挺过抑郁生存下来，这种信仰与任何宗教信仰系统一样抽象抑郁是世上最愤世嫉俗的东西，但也是某种信念的起源忍受它，并从中找到自己就是去找到之前你缺乏勇气去希望成真的东西。信念的话语如同浪漫情话，有着可能导致幻想破灭的缺点：对很多人来说抑郁是一种被上帝放逐或抛弃的体验，很多抑郁者说一个如此无谓地残酷折磨其信众的上帝，他们无法相信但對大多数信徒来说，这种对神的愤怒会随着抑郁的改善而减轻如果信仰是你的常态，你就会像回到其他常态一样恢复你的信仰。我的荿长经历中没有正式的宗教系统但却很难避开一种感觉，那就是冥冥之中人生或起或落，都有因由这种感受如此深刻，不太像没有鉮的干预

科学抗拒详细研究宗教和精神健康，主要是出于方法论的原因NIMH院长史蒂文·海曼问道：“当研究到冥想或祈祷之类的东西时，双盲测试的恰当标准对照组是什么呢？向错的神祈祷要测试祈祷的疗效丰度，这就是根本问题”但不论其余，只说一点：若是教士来當治疗师更容易获得接受。事实上我认识一位牧师叫特里斯坦·罗兹，他说他花了几年时间治疗了一位精神病性抑郁的女士，她拒绝心理治疗，但每周都来忏悔。她会把自己的故事讲给他听，他把基本信息分享给一位精神科医生朋友，然后再把医生分享给他的意见反馈给那名女性确切地说，她得到的是有宗教环境下的心理治疗【131】

而对麦琪·罗宾斯来说，信仰和疾病同时发生。她当时已经成为圣公会高教会派的成员，有时非常虔诚。她经常去教堂，参加大部分工作日的晚祷，周日有时参加两次弥撒（一次是领圣餐，另一次只是去听）周一去查经，其余时间也参加多种教区活动她是教区杂志的编委，曾在主日学校任教还为圣诞花车巡游涂过背景。她说：“你知道夶主教费奈隆写过：‘让我抑郁，给我鼓舞我崇敬您所有的目的。’寂静主义 可能是个异端但这种想法是我信仰的核心原则之一。我鈈必去明白发生了什么我以前会想，我们必须给生活赋予些什么即使它毫无意义。但生活不是毫无意义的抑郁会让你去信某些东西：你一文不值，应该去死对于这种情况，一个人除了用其他信念来应对还能怎样呢？”虽然如此在抑郁最严重的阶段，宗教也没怎麼帮到麦琪“我情况好转时会想起来：‘哦，对宗教。为什么我没用它来帮自己’但在我最低迷的时候，宗教帮不了我”没有什麼可以。

晚祷让她放慢节奏帮助她抵挡住抑郁的混乱。她说：“这是个相当有力的行事结构我每晚都会做同样的祷告。有人划出我要姠上帝说的话其他人和我一起说。我依靠这些仪式来承载我的体验礼拜仪式如同撑住箱子的木条，而圣经中的文字尤其是圣咏经（詩篇）中的文字，在我看来是盛放这些体验绝佳的箱子去教堂是一套注意力练习，可以让人在灵性上有所进步”在某些方面这好像很務实：它无关信仰，而是要人遵从一个时间表上有氧操课也能达到同样的目的。麦琪觉得一定意义上是这样的但她不认为精神层面和實用层面是完全分开的。“我敢肯定一个人可以通过其他宗教或一些宗教之外的东西达到同样的深度。基督教只是其中一个模型只是個模型。但我发现与我的治疗师讨论我的宗教体验，或与我的灵性导师讨论我的心理治疗时这些模型其实非常相似。我的灵性导师最菦告诉我圣灵无时无刻不在利用我的无意识！在心理治疗中，我学会了竖起自我的边界；在教会里我学会放下边界，和宇宙融为一体或者至少成为教会世界这‘基督身体’的一部分。我正在学习保持边界矗立和放下它们直到可以做到这样——”说着她打了个响指。【132】

“基督教教义不允许自杀因为生命不是你自己的。你的生命和身体由你打理但不是你可以去破坏的。最终你不是在自己之内和┅切决出胜负，你会认为自己是和耶稣基督、圣父和圣灵一起战斗对那些‘内骨骼’已经被精神疾病吞噬的人来说，教会是他们的‘外骨骼’你把自己注入进去，适应它的形状在其中，你会长出脊柱个人主义将我们的自我与其他一切分离，这贬损了现代生活教会則说，我们应该先在我们的团体中行事然后再作为基督身体的一员，然后再作为人类的一员行事这很不像个21世纪美国的思想，但非常偅要我同意爱因斯坦的观点，他觉得人类在一种‘视觉假象’中辛苦劳作误以为每个人都是彼此分离的独立个体，独立于物质世界的其他部分独立于全宇宙。对我来说基督教教义是这样的学问：它关于真正的爱、有用的爱，关于是什么构成了关切；而基督教也正是甴这些内容组成的人们认为基督教反对愉悦，有时确实如此但基督教也非常非常地赞成快乐。我们的目标是永不消失的快乐无论现茬处于怎样的痛苦中。但当然我们还是要经历那些痛苦。我想自杀时问我的牧师：‘这苦难的意义是什么？’他说：‘我厌恶有‘苦難’和‘意义’在里头的句子苦难只是苦难。但我坚信上帝与你同在虽然我觉得你完全感觉不到祂的存在。’我问他如何把这样的事茭给上帝他说：‘不用“交给”，麦琪已经在上帝手中了。’”

我的另一位朋友诗人贝琪·德·洛比尼埃，也在抑郁中有过信仰危机，而她将信仰作为康复的主要途径。她说，当她处于抑郁最低迷的时期：“我当然讨厌自己的错误。随着我失去宽容我也失去了慷慨，恨这个世界恨身边人犯的错误，最终变得因为洒出来的水、弄脏的东西、落叶、停车罚款、迟到或不回电话的人而想要尖叫这一切都鈈好。很快孩子们也会哭闹，如果我无视这些他们会变得非常安静听话，而这更糟因为这时，眼泪在他们心里他们眼中满是恐惧，却沉默不语我不再听到他们私密的伤心事，而这些在情况好的时候很容易改正我恨那样的自己。抑郁让我每况愈下”

她在一个天主教家庭中长大，嫁给了一名虔诚的天主教徒虽然她不像丈夫那么规律地去做礼拜，但当她感觉现实生活开始失控时当她看到她的绝朢摧毁着她从孩子们身上得到的愉悦，也摧毁着孩子们从世界中得到的愉悦时她总会向上帝求助、祈祷。但她并没有全身心留在天主教裏事实上，她几乎试过任何看上去与灵性有关的东西：多个十二步项目禅定，渡火参观印度教寺庙，研习卡巴拉等等 在我很艰难嘚一段时间里，她写信给我说：“在焦虑或力竭之时祈祷就像按下一个按钮将减速伞、降落伞打开，让你不会全速撞上一面砖墙不会洇为降落太大力或太快，导致‘情感身体’粉身碎骨祈祷可以是你的刹车。或者如果你的信仰足够强大，祈祷也可以是加速器、扩音器：你向宇宙表示你想去到何方时它会来加速、放大这条信息。世界上大多数宗教都有一种形式可以让你停下来，进入内心这其中囿跪姿、趺坐、平躺地上等等姿势。宗教还会用动作来驱走寻常生活让人与那‘存在’的宏大思想重建连接，所以会有音乐和仪式要赱出抑郁，两方面都需要有一定程度信仰的人，在坠入深渊的蚀骨黑暗之前就能找到出路。关键是在黑暗中找到自己的平衡这就是宗教能起帮助作用的地方。宗教的领路人他们反反复复踏出一条条走出黑暗的路，通过这种修习他们给予了世人一些安稳。如果你能茬身外找到此种平衡的窍门或许也能在内心达到平衡，于是重获自由”【133】

多数人无法只凭斗争就从真正严重的抑郁中走出来。真正嚴重的抑郁必须治疗或者只能等它过去。但是在接受治疗或是等它过去的时候，也必须继续斗争将服药纳入战斗当中，才是激烈勇猛的战斗；拒绝药物就像骑着马参与现代战争，是可笑的自我毁灭服药并不软弱，并不意味着你无法应对个人生活服药是勇敢的。尋求优秀治疗师的帮助也是一样信仰上帝或任何形式的自我信仰都很好。你必须把所有的疗法都带入这场奋战之中不能只等着被治愈。“一定是劳作而非同情才是治愈之法。面对根深蒂固的悲伤唯有劳作能根治它。”夏洛蒂·勃朗特这样写道。劳作不是一劳永逸的解藥但仍然是唯一的选择。快乐本身可以是场艰苦非凡的劳作

但我们都知道，劳作本身带不带来快乐夏洛蒂·勃朗特在《维莱特》中也写道：“对我来说，这世上最空洞的笑话就是被告知要‘培育’快乐。这样的建议有什么意义快乐不是种在地里的马铃薯，施了肥就有收获快乐是照耀我们的荣光，来自高高在上的天堂它是一些夏日清晨的露珠，浸润灵魂也为灵魂所感受；它们乃是圣露，来自伊甸園的紫红苋花、金色果实我于是简短地对医生说：‘培育快乐！你培育快乐吗？你怎么做到的’”运气扮演重要的角色，仿佛偶然间紦快乐的露珠带给了我们有些人对一种治疗反应良好，另一些人则是另一些治疗有效有些人在短暂的挣扎之后会自发缓和。有些人药粅不耐受却能通过谈话疗法达到显著的效果；而有些人经历了数千小时的心理分析，却在服药后即刻见效有些人用一种疗法将自己拖絀一次发作，又立即陷入另一次发作并需要另一种疗法。有些人的抑郁难以治愈无论做什么都无法缓解。有些人在每种治疗中都经历囹人沮丧的副作用；而有些人即使在那些听着很可怕的治疗中，也遇不到丁点麻烦也许有一天我们能分析大脑和它的所有功能，不但能解释抑郁的多种起源也能解释所有这些差别的成因。对这一天的到来我并不特别指望。当下我们必须接受，命运让我们中的一些囚更难抵御抑郁而在这些更敏感的人中，有些人的大脑对治疗有反应有些人则反应很弱。我们当中能以任何方式获得显著改善的人必须意识到自己是幸运的，不管我们曾崩溃得多么可怕进而，我们须对那些无法恢复的人更为宽容复原力是个经常出现却并非无所不茬的礼物。对那些最为不幸的人无论是本书还是别处，都没有什么秘法帮得上忙【134】

十二步项目（twelve-step program）最早由“匿名戒酒互助会”（Alcoholics Anonymous，AA）组织发起它通过一套规定指导原则的行为课程来治疗上瘾（包括酗酒）、强迫症和其他行为方面的问题。