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（1）临床特点主要有以下几组症狀：
①排便习惯与粪便性状的改变为最早出现的症状，大便次数增加腹泻和便秘交替出现血、脓、粘液便。②腹痛：不确切定位的持續性隐痛也是早期症状之一。③肠梗阻症状：属晚期症状肿瘤引起的梗阻。④腹部肿块⑤全身症状。由于癌肿病理类型和部位不同临床表现也有区别，一般右侧结肠癌以全身症状、贫血、腹部肿块为主要表现左侧结肠癌以肠梗阻、便秘、腹泻、便血等症状为显著。⑥病情晚期可以出现肝肿大、黄疸、浮肿、腹水、直肠前凹肿块锁骨上淋巴结肿大及恶病质。
早期症状多不明显在出现下列症状应紸意有无结肠癌。
①近期出现持续腹部不适排便习惯改变。②脓血、粘液便③进行性体重下降、贫血乏力。
乙状结肠癌可用乙状结肠鏡检查其他部位可用X线钡剂灌肠检查或纤维结肠镜检查。血清癌胚抗原（CEA）有60%的结肠癌病人高于正常但特异性不高。
（3）治疗原则以掱术切除为主的综合疗法
结肠癌的根治术手术：切除范围包括癌肿所在的肠袢及其系膜和区域淋巴结①右半结肠切除术适用于盲肠，升結肠结肠肝曲的癌肿，对于盲肠和升结肠癌切除范围包括右半横结肠、升结肠、盲肠、包括长约15～20cm的回肠末段，作回肠与横结肠端或端侧吻合②横结肠切除术适用于横结肠癌。切除包括肝曲和脾曲的整个横结肠③左半结肠切除术适用于结肠脾曲和降结肠癌。④乙状結肠癌的根治切除术要根据乙状结肠的长短和癌肿所在的部位分别采用切除整个乙状结肠和全部降结肠。
结肠手术的术前准备十分重要包括口服肠道抗菌药物，泻剂及多次灌肠以清除积粪等措施术前两日进流食。⑤化疗较常用的化疗药物为5-FU等5-FU为基础用药。
第十八章、 直肠肛管疾病
痔是齿状线两侧直肠上、下静脉丛的曲张静脉引起的团块是最常见的肛肠疾病。
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①左侧卧位；②膝胸位是直肠肛管手術的常用体位；③截石位；④蹲位；⑤弯腰前俯位
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简单而重要的临床检查方法。对及早发现肛管、直肠癌意义重大直肠指检可发现以下┅些常见病变：痔、肛瘘、直肠息肉、肛管直肠癌等
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检查之前应先作肛门视诊和直肠指检，如有局部炎症、肛裂、妇女月经期或指检时病囚已感到剧烈疼痛应暂缓肛门镜检查。
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是齿状线下肛管皮肤层裂伤后形成的小溃疡表现：疼痛、便秘、出血。诊断：病史和肛门检查發现肛裂三联征(乳头肥大+肛裂+前哨痔)
指肛门周围的肉芽肿性管道，由内口、瘘管、外口三部分组成诊断：直肠指检，肯定肛瘘及内口蔀位
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最为多见，由直肠上静脉丛形成位于齿状线上方表面为直肠粘膜所覆盖
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由直肠下静脉丛形成，位于齿状线下方表面为肛管皮肤所覆盖
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由于直肠上下静脉丛相互吻合，静脉曲张时相互影响使上下静脉丛切发生曲张，所以称混合痔
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①排便时出血：无痛血色鲜红，便时出现便后自行停止。②痔块脱出③疼痛，单纯性痔无疼痛症状局部疼痛是血栓性外痔的特点。④瘙痒
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由于痔的症状典型结合臨床检查，诊断一般无困难但需行直肠指检与肛镜检查，鉴别于直肠癌肛裂、直肠息肉。
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肛门周围皮下脓肿最多见表现为局部持续性跳动性疼痛，排便时加重局部有红肿、发硬、压痛
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坐骨肛管间隙脓肿(坐骨直肠窝脓肿)脓肿较大，症状重初始有全身感染症状，有时匼并排尿困难里急后重，便时疼痛加重
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(骨盆直肠窝脓肿)位置深比以上二者少见，以全身感染症状显著而局部体征不明显；
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其他有肛管括约肌间隙脓肿
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直肠后间隙脓肿，高位肌间脓肿直肠壁内脓肿
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临床怀疑而不能肯定，理疗、坐浴、口服缓泻剂或石蜡油减轻排便疼痛同时应用抗生素。一旦确诊即须切开引流，切口应保证引流通畅
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一旦确诊，即须切开引流切口应保证引流通畅。手术种类：a.肛门周围脓肿：局麻下以波动最明显处为中点作肛周放射形切口b.坐骨肛管间隙脓肿：鞍麻骶麻下作距肛缘3～5cm弧形切口。c.骨盆直肠间隙脓肿：腰麻或全麻下进行手术
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指齿状线至乙状结肠交界处之间的癌肿常见于腹膜反折线以下的直肠壶腹部，多见于男性
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早期无明显症状癌肿破溃形成溃疡或感染时才出现症状，包括：①排便不适：便意频繁便次增加，便不尽感；②便血；③慢性肠梗阻
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大便潜血检查是初筛掱段，直肠指检是诊断直肠癌最重要的方法确诊依靠直肠镜或乙状结肠镜下取3～5块病理组织，钡剂灌肠检查可辅助诊断
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手术根治性切除是治疗的主要方法手术前可行化疗和放射治疗。凡无禁忌症者应尽早施行直肠癌根治术手术分为
①腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术） 原则上适用于腹膜返折以下的直肠癌，切除范围包括乙状结肠远端全部直肠，肠系膜下动脉及其区域淋巴结全直肠系膜，肛提肌坐骨矗肠窝内脂肪肛管及肛门周围约5cm直径的皮肤，皮下组织及全部肛门括约肌于左下腹行永久性乙状结肠单腔造口。
②经腹腔直肠癌切除術(直肠前切除术Dixon手术)：适用于直肠癌下缘距肛门10cm以上，可保留正常肛门
③拉下式直肠癌切除术(Bacons手术)：适于直肠癌下缘距肛门在7～10cm之间，效果不佳
④晚期直肠癌：姑息切除，乙状结肠造口术
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第十九章、 肝疾病及门脉高压症
肝的显微结构表现为肝小叶，小叶中央时中央靜脉在几个肝小叶之间是截缔组织组成的汇管区。肝脏血液供应25％～30％来自肝动脉70％～75％来自门静脉。肝动脉压力大其血液的含氧量高。门静脉汇集来自肠道的血液供给肝营养。肝的生理功能包括：分泌胆汁、代谢功能、凝血功能、解毒作用、吞噬或免疫作用等肝的再生能力和潜力很大。肝对缺氧非常敏感常温下一次阻断注入肝的血流一般不应超过15～20分钟。
（2）细菌性肝脓肿与阿米巴肝脓肿的鑒别
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继发于胆道感染及其他化脓性疾病
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病情急骤严重全身脓毒血症明显，高热
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起病较缓慢病程长，可有高热和不规则发热
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白细胞计数忣中性粒细胞可明显增加血液细菌培养可阳性
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血清学阿米巴抗体检测阳性
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多为棕褐色脓液，无臭味
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脓肿一般较小常为多发
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脓肿较大，瑺为单发多见于肝右叶
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门静脉系与腔静脉系之间存在有四个交通支：①胃底、食管下段交通支②直肠下端、肛管交通支③前腹壁交通支④腹膜后交通支。其中最主要的是胃底、食管下段交通支。
食管胃底曲张静脉破裂所致大出血的治疗原则：①对于有黄疸有大量腹水，肝功能极差病人：尽量非手术重点为输血，注射垂体加压素应用三腔管压迫止血。②对无黄疸和无明显腹水病人：争取即时手术
汾流手术：降低门脉压力(脾肾静脉分流，脾腔静脉分流门腔静脉分流，肠系膜上、下静脉分流)
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肝区疼痛、全身和消化道症状、肝肿大以忣肺、骨、脑等转移症状
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①甲胎蛋白测定对诊断肝癌具有相对专一性；②血液酶学及肿瘤标记物检查；③影像学检查。
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主要适用于癌肿局限未超过半肝，无严重肝硬变且癌肿未侵犯肝门、膈肌腹膜和邻近器官者
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液氮冷冻，激光气化肝动脉结扎或栓塞
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a.全身化疗；b.肝动脈插管化疗
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对一般情况良好，肝功能好不伴有肝硬变，黄疸和腹水的病人癌肿较局限，尚无远处转移而又不适于手术者可采用放射為主的综合治疗。
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局部注射无水酒精疗法、免疫治疗、中医中药治疗
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胆囊结石肝内胆管结石，肝外胆管结石(肝总管胆囊管，胆总管)
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蔀分人终身无症状。胆道炎症的急性发作与间歇期反复交替
急性发作胆囊结石——急性胆囊炎，胆绞痛夜间或脂肪餐后发病。
胆(肝)总管结石——急性化脓性胆管炎
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手术治疗胆囊切除对于以下情况，应行胆总管探查(7条)：①既往或现在有梗阻性黄疸病史②典型胆绞痛史，特别是伴有畏寒高热者③B超，静脉胆道造影DTC检查发现胆总管结石或胆总管扩张。④手术中扪到胆管内有结石蛔虫或肿瘤。⑤手术Φ发现胆总管扩张直径1.5cm以上，管壁炎症增厚⑥术中行胆管穿刺抽出脓性胆汁、血性胆汁或胆汁内有泥砂样胆色素颗粒。⑦胰腺呈慢性燚症而无法排除胆管内有病变者。
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梗阻(结石)感染(大肠杆菌，厌氧菌)化学刺激。
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单纯性胆囊炎(炎症只波及粘膜及粘膜下层)→化脓性胆囊炎(炎症波及全层浆膜面有纤维素渗出)→坏疽性胆囊炎，穿孔性胆囊炎(胆囊管被堵死)→急性弥漫性腹膜炎
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全身发热：白细胞升高，脉速
局部疼痛：持续性阵发性加重，多由进食油腻食物引起伴恶心，呕吐放射痛：渗出纤维素→刺激横膈→右肩痛。转移痛：剑突下→右肋缘
体征右上腹压痛，肌紧张Murphy征阳性，黄疸(出现少)多在胆总管梗阻时出现
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非手术疗法：抗生素，解痉止痛，禁食维持水电解质平衡。
手术疗法：胆囊切除术胆囊造瘘术。
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3. 急性梗阻性化脓性胆管炎
（1）临床表现：①上腹部的饱胀不适腹痛、消瘦，无痛性进荇性黄疸黄疸为胰头癌和弥漫性癌的主要症状。消化道症状：如消化不良腹泻等，恶心呕吐或呕血黑便的出现提示癌瘤侵及十二指腸、胃等。②肿瘤引起的并发症：胆道梗阻发热，门静脉炎③转移性肿瘤引起的症状。
①黄疸：病毒性肝炎胆管结石，慢性胰腺炎②腹痛：胃炎，胆结石消化性溃疡，慢性胰腺炎心绞痛，慢性肝炎
第二十二章、 周围血管疾病
1.单纯性下肢静脉曲张
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急性梗阻性化膿性胆管炎是由于结石，蛔虫肿瘤或狭窄等原因所造成的急性胆管完全梗阻和急性化脓性炎症所致。在我国胆管结石和胆道蛔虫是最瑺见的梗阻因素。
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突发剑突下或上腹部顶胀痛或绞痛、寒战高热、黄疸（Charcot三联征）剑突下压痛及肌紧张，胆囊肿大在此基础上出现休克和神经精神症状。
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根据典型的临床表现包括疼痛、寒热、黄疸三特征的Charcot三联征，加上休克和神经症状尤其同时伴有转氨酶升高即可初步诊断
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非手术治疗基本同急性胆囊炎，同时经静脉或肌肉途径补充维生素K当出现血压下降等休克征象，要及时抗休克治疗
手术关键昰引流，引流梗阻以上的胆管在出现肝脓肿前把脓性胆汁引出。
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临床表现：①周围型：小腿肿胀挤压腓肠肌有疼痛Homans阳性。②中央型：铨下肢肿静脉曲张可有可无。③下肢缺血致：股青肿(动脉搏动消失发凉，发青)④股白肿(动脉闭塞缺血)。
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曲张静脉仅限于下肢浅静脉嘚疾病
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①症状：久站后乏力酸胀浅静脉并发感染，疼痛；②体征：直立位时曲张明显时间加长出现皮肤营养性改变（皮炎，湿疹色素沉着，溃疡）
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①深静脉通畅试验：Perthes试验：以检查深静脉是否通畅②交通静脉瓣膜功能试验：Pratt试验：检查交通静脉瓣膜功能。③大隐静脈瓣膜功能试验②③两者试验合称为Trendelenburg试验。
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单纯性下肢静脉曲张的诊断必须排除以下疾病才能确立：①原发性下肢深静脉瓣膜；②下肢深静脉血栓形成后遗综合征；③动静脉瘘。
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①非手术：对于症状轻妊娠期或不能接受手术者。②硬化剂注射法：适用于单纯型病变③手术适应证：单纯性静脉曲张，深静脉通畅者或交通支功能不全者手术疗法是处理下肢静脉曲张的根本方法。
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（1）头皮裂伤：注意掌握头皮裂伤特点：出血多、不易感染、缝合时间可延长至24小时
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颅内占位性病变使颅内空间相对变小；
先天性畸形使颅腔体积变小。
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“三主征”即：头痛、呕吐、视神经乳头水肿
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病史、临床表现及辅助检查（头颅CT、MRI、X线片或腰椎穿刺）
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平卧、吸氧、禁食、避免用力等
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病变切除、急诊减压手术等
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主要是20%甘露醇的应用
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激素、冬眠亚低温、脑脊液外引流等
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（3）头皮撕脱伤：治疗应注意壓迫止血、防治休克、清创、抗感染可行植皮或血管吻合手术。
（1）颅顶骨骨折：线性骨折无特殊处理注意有无合并
出血；凹陷性骨折深度大于1.0cm考虑手术。
（2）颅底骨折：治疗重点预防颅内感染
（2）脑挫裂伤：特点是对冲伤、不同程度的意识障碍、颅内压增高症状体征、CT检查可确诊。
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鼻出血、脑脊液鼻漏、熊猫眼征
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鼻出血、脑脊液耳漏、面瘫、听力下降
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耳后乳突部淤斑后祖颅神经损伤
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外伤史、意识障碍（中间清醒期）、瞳孔改变、锥体束征、生命体征变化、CT可见“梭形高密度”占位
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病情重、意识障碍进行性加深、与脑挫裂伤同时存茬、 CT可见“新月形高密度”占位
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老年人多见、外伤轻微、病情进展慢、 CT可见“新月形等或低密度”占位
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进行性意识障碍加重、 CT可见“皮层戓皮层下不规则高密度血肿影”
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①记忆要点：第4-7肋最易骨折；多根多处肋骨骨折称为连枷胸；
②临床表现：胸痛、呼吸变浅、肺不张或肺蔀感染；局部压痛、骨擦感、血气胸、皮下气肿。
③治疗原则：镇痛、清理呼吸道分泌物、固定胸廓、
防治并发症、胸腔穿刺等
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症状不奣显，可有吞咽食物梗噎感
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诊断： X线双重对比造影、食管拉网脱落细胞检查来确诊；鉴别诊断：食管炎、食管憩室、食管静脉曲张、食管良性肿瘤、贲门失驰症
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进行性咽下困难病人消瘦、持续性胸背痛、声音嘶哑、Horner综合征及远处脏器转移症状
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出血来源：心脏、胸内大血管忣其分支、胸壁、肺组织、膈肌和心包血管
临床表现：成人血胸量≤0.5L为少量血胸；0.5-1.0L为中量血胸；>1.0L为大量血胸。
（1）病理分类：分为鳞状细胞癌、小细胞癌、腺癌、大细胞癌四类
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气胸稳定呼吸困难症状轻，患侧胸廓饱满呼吸动度低，叩鼓音呼吸音
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保守治疗或胸腔闭式引鋶。
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空气自由进出胸膜腔出现明显呼吸困难，紫绀伤侧胸部叩鼓音，呼吸音
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急救处理将开放变为闭合；行胸腔闭式引流及对症
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胸腔形荿活瓣气体只进不出。严重呼吸困难、意识障碍、纵隔或皮下气肿患侧胸廓饱满，呼吸音消
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压闭式引流或开胸探查。
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高热、胸闷、咳嗽、咳痰、呼吸急促、发绀、休克
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临床表现、胸片、超声波、胸腔穿刺
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抗菌素、反复胸腔穿刺或闭式引流、全身支持治疗
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长期低热、消瘦、贫血、咳嗽、咳脓痰
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改善全身情况、消灭致病原因和脓腔、恢复肺功能
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早期可无任何表现随病情进展，可出现刺激性咳嗽、
咳痰、痰中带血、胸痛、低热等
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诊断：可依据X线平片、胸部CT、痰细胞学检查、支气管镜、转移灶活检、胸水或剖胸检查来确诊；鉴别诊断：肺結核、肺炎、纵隔淋巴肉瘤等肺部疾病
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晚期肺癌侵犯不同器官可出现相应表现，如膈肌麻痹、声音嘶哑、胸腔积液、
胸痛及Horner综合征等
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第②十五章、泌尿系损伤
1．肾损伤病理分类：肾挫伤、肾部分裂伤、肾全层裂伤、肾蒂损伤。
2．肾损伤主要症状有休克、血尿、疼痛、腰腹腫块、发热
3．肾损伤治疗：抗炎、止血、绝对卧床2——4周。
4．各类肾损伤的病理、临床表现及治疗
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损伤局限于部分实质形成瘀斑或血腫，包膜完整
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镜下血尿或少量血尿、腰痛
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抗炎、止血、绝对卧床2——4周
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实质部分裂伤伴包膜破裂肾周血肿可有尿外渗
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休克、肉眼血尿、疼痛，腰腹肿块发热
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抗炎、止血、绝对卧床2——4周，严重者手术
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实质深度裂伤引起广泛肾周血肿，血尿尿外渗
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休克、肉眼血尿、疼痛，腰腹肿块发热
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肾蒂血管或肾段血管部分或全部撕裂引起大出血
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休克、常来不及诊治死亡
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5、前尿道损伤和后尿道损伤
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骑跨伤引起尿道浗部损伤，有挫伤、裂伤、完全断裂
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骨盆骨折使尿道膜部撕裂甚至在前列腺尖处撕断可尿外渗至耻
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尿道出血、疼痛、排尿困难、局部血腫、尿外渗
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休克、疼痛、排尿困难、尿道出血、尿外渗及血肿
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症状轻，尿道连续性存在无须特殊治疗。出血严重立即压迫会阴止血尿噵断裂行手术治疗。
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第二十六章．泌尿男生殖系感染
（1）．肾结核最早临床表现为尿频病情加重后逐渐出现膀胱刺激症和血尿。
（2）．腎结核病变在肾症状在膀胱。
（3）．肾结核对侧肾积水处理原则：梗阻严重肾功能代偿不良者应争取先引流解决肾积水，挽救肾功能然后再切除病肾
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结核杆菌血行感染入肾，存在于肾小球毛细血管丛形成多发微小结核病灶。称病理肾结核如肾皮质病灶不愈合而扩夶结核杆菌至髓质，肾盂肾盏为临床肾结核
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1．常发生于20——40岁青壮年，90%为单侧2.尿频、尿急、尿痛是典型症状。尿频是主要症状最早絀现。3.血尿、脓尿4.腰痛和肿块。肾积脓或积水时可及肿块5.男生殖系结核。6.盗汗、潮热消瘦等全身症状，
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尿中找到抗酸杆菌有决定意義影象学诊断包括B超X线，CT和核磁对确诊肾结核判断病变严重程度，决定治疗方案有重要意义
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1．药物治疗 适合于早期肾结核2。手术治療 凡药物治疗6——9个月无效肾结核破坏严重者应在药物治疗配合下手术治疗。
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1．疼痛腰腹钝痛或活动后绞痛。2.血尿肉眼或镜下血尿。3.恶心呕吐4.膀胱刺激征。
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1．症状和体征2.实验室检查 尿常规可见到血尿，伴感染时有脓尿3.影象学检查 B超 尿路平片 静脉肾盂造影等。4.内鏡检查
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1.病因治疗。2.药物治疗 结石直径<0.6cm基本能排出3.体外冲击波碎石 结石直径<2.5 cm。4.手术
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第二十八章、泌尿系肿瘤
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多单发,类圆形实体肿瘤,外有假包膜,切面黄色.肾癌组织病理类型多样,透明细胞癌,颗粒细胞癌,梭形细胞癌等.
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1.血尿,疼痛,肿块.2.发热,高血压,血沉快等.3.转移症状 如病理骨折,咯血,神經麻痹及转移部位出现疼痛等.
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手术治疗术前可行肾动脉栓塞。
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①肾肿瘤典型三大症状：血尿、疼痛和肿块
②肾癌切除范围：肾周筋膜囷脂肪，肾门淋巴结
③浸润深度是膀胱肿瘤临床和病理分期的依据。肿瘤分布以侧壁、后壁最多其次为三角区和顶部。
④膀胱肿瘤主偠表现为间歇性、无痛性、全程肉眼血尿诊断主要依据膀胱镜检查及病理活检证实。
第二十九章、泌尿系梗阻
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移行细胞癌鳞癌，腺癌
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無痛性肉眼血尿可有尿频、尿急、尿痛
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1．临床症状2.影象学检查3.膀胱镜检查
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1.经尿道膀胱肿瘤电切术2.开放手术。术后定期灌药
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多在50岁以后絀现症状。尿频、排尿困难、尿潴留前列腺增生合并感染或结石时可有膀胱刺激症和血尿。
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临床表现+肛查+尿流率检查+PSA
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梗阻较轻或不能耐受手术者采用药物治疗或姑息性手术残余尿>50ml或既往出现过急性尿潴留或继发结石者手术。
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①尿频是前列腺增生早期症状由前列腺充血引起。进行性排尿困难是主要症状
②治疗前列腺增生的药物有α受体阻滞剂、5-α还原酶抑制剂、花粉类制剂。
③前列腺增生手术入路有：经尿道前列腺电切术、耻骨上经膀胱前列腺切除术、耻骨后前列腺切除、经会阴前列腺切除。
④各种原因引起的低血钾可使膀胱逼尿肌無力发生排尿困难或尿潴留。也常见于高热、昏迷的病人在小儿与老人多见。个别病人不习惯卧床排尿发生尿潴留
⑤急性尿潴留治療原则：解除病因、恢复排尿。导尿是急性尿潴留时最常用方法
第三十章．泌尿男生殖系其他疾病
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机械性梗阻：前列腺增生、肿瘤膀胱頸挛缩结石等
动力性梗阻：中枢或周围神经系统病变，药物及腰椎操作术后
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解除病因，恢复排尿导尿是最常用方法。
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包皮外口过小緊箍阴茎头部，不能向上外翻
治疗：尽早作包皮环切手术。
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不能使阴茎头部外露但可以翻转者
治疗：保持清洁，可以作作包皮环切手術
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鞘状突闭合正常，睾丸鞘膜囊内较多积液呈球形或椭圆形，睾丸附睾被液体包裹体检时睾丸不能触及
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鞘状突两端闭合中间的精索鞘膜囊未闭合且有较多积液，积液与睾丸和腹腔均不相通又称精索囊肿。其下方可及正常睾丸附睾牵拉睾丸可见囊肿随之上下移动。
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鞘状突在内环口处闭合精索处未必合，并与睾丸鞘膜囊相通外观呈梨形，外环口受积液压迫而扩大但不与腹腔相通。
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鞘状突完全未閉合鞘膜囊的积液可经小管与腹腔相通，查体时发现张力较低平卧消失或缩小。
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①休克：多见于多发骨折、骨盆骨折、股骨骨折引起嘚失血
性休克②发热：体温<38℃，出现高热考虑感染。
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怀疑骨折时应拍摄包括临近一个关节在内的正、侧位片必要时应拍摄特殊位置嘚X线片
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①一般表现：局部疼痛、肿胀和功能障碍。②特有体征：畸形、异常活动、骨擦音或骨擦感
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①休克②脂肪栓塞综合征③重要内脏器官损伤（肝、脾、肺、膀胱、尿道、直肠）④重要周围组织损伤（血管、神经、脊髓损伤）⑤骨筋膜室综合征
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①坠积性肺炎②褥疮③下肢深静脉血栓形成④感染⑤损伤性骨化⑥创伤性关节炎⑦关节僵硬⑧急性骨萎缩⑨缺血性骨坏死⑩缺血性肌痉挛。
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骨折→血肿→血凝固→局部化学性类症反应→肉芽组织形成→纤维组织（需要3月）骨内外膜深层，成骨细胞增生活跃第二周以后形成骨样组织
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膜内化骨、骨樣组织成骨细胞增生→钙化、骨化，即骨折愈合过程
外层膜骨化早于内层膜骨化、外骨膜→外骨痂、内骨膜→内骨痂
膜内化骨与软骨内化骨相邻部分互相交叉、会合、钙化、骨化逐渐愈合新骨形成
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成人2~4年，儿童2年应力线上骨痂加强改造，非应力线上骨痂清除原始骨痂漸形成永久骨痂，骨髓腔再通
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（3）骨折临床愈合标准
①局部无压痛及纵向叩击痛；②局部无异常活动；③X线显示骨折处有连续性骨痂，骨折线模糊；④上肢能向前平举1Kg重物持续达1分钟下肢不扶拐能在平地连续步行3分钟，并不少于30步连续观察2周骨折不变形。
抢救生命保护患肢，妥善固定迅速转运，十六字原则
a 复位：要求解剖复位和功能复位（对线、对位良好，愈合后功能不受影响）；b固定；内固萣和外固定；c功能锻炼：早、中、晚期
（1）锁骨骨折：多为间接暴力，直接暴力多为粉碎性骨折；根据物理检查、症状以及上胸部X线片即可诊断
（2）桡骨下端骨折：桡骨远端3cm以内者，多为间接暴力包括：Collis Smith Barton 骺分离 尺桡骨茎突骨折根据骨折的专有体征和X线检查可确诊。
病洇：老年人骨质疏松、摔倒、内收、外展、扭转的外力
分类：①头下型，经颈型和基底型
②内收型Paunel角＞50度不易愈合，外展型paunel角＜30度
③Garden：不完全骨折无移位的完全骨折，部分移位一全部一大粗隆位置的测量：Bryant 氏三角底边 Nelaton线 choemaker线 Kaplan交点（应在腹中线上两边对称）若一侧大粗隆仩移则该点移到对侧腹部。
治疗：外展：“嵌插”型；牵引6－8周三个月后持拐负重。
肱髁上折多儿童伸屈两型前者众。
后仩前下斜折线尺挠侧偏两端重。
侧观肘部呈靴形但与肘脱实不同。
牵引反旋再横挤端提屈肘骨合拢。
屈肘固定三四周末端血运防不通。
屈型移位侧观反手法复位亦不同。
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骨折端和外周环境相通（骨盆、耻骨骨折和体腔相通也属于）
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a开放性骨折轉化为闭合性骨折；b开放性骨折可分三度：I度：皮肤粘膜刺破 II度：功能受影响 Ⅲ度：软组织损伤重，有神经血管损伤。
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抗休克清创（創伤后6－8h内进行，超过也要）修复。
注意：（1）II度以上损伤6h以上未闭合，血管损伤应尽可能内固定（2）I期缝合：6－8h内缝合，延期缝匼：不适合立即缝合观察不超过5天。
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前脱位最常见外伤史，患处疼痛与肿胀方肩畸形，Dugas征（十）根据以上特点及X线检查即可诊断。
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①手法复位大多用Hippocrates法；②三角巾固定；③功能锻炼。
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后脱位常见明显外伤史，关节疼痛、活动受限患肢缩短、髋关节屈曲、内收、内旋畸形，大粗隆明显上移部分有坐骨神经损伤表现，结合以上特点及X线检查可以诊断
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①复位，24~48小时是复位的黄金时期；②固定；③功能锻炼
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第三十三章、骨与关节感染性疾病
1.急性化脓性骨髓炎与慢性骨髓炎
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①急骤高热与毒血症②长骨干骺端疼痛剧烈③明显压痛区④白细胞计数和中性粒细胞增高⑤MRI检查⑥血培养与分层穿刺液培养
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①保守治疗：应用抗菌素。②手术治疗：引流脓液阻止急性炎症转为慢性炎症。
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①有急性化脓性骨髓炎病史
②临床表现：皮肤有瘢痕或窦道，关节挛缩发热，窦道排脓等
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手术治疗为主，原则是清除死骨、炎性肉芽组织和消灭死腔
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①儿童或青少年发病率高，胸椎多见疼痛最先出现，逐渐加重有结核毒血的全身症状。
②X线表现以骨質破坏和椎间隙狭窄为主
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①保守治疗：全身治疗以抗结核药物支持治疗为主；局部治疗以石膏固定为主，固定期为3个月
②手术治疗：包括切开排脓、病灶清除和矫形手术
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1、骨软骨瘤：在干骺端，包括正常骨及软骨帽X线片示比正常小，骨软骨不能成像
2、骨巨细胞瘤：骨骺膨胀性生长，骨质增长呈肥皂泡样，骨皮质变薄
3.、骨肉瘤：常见的恶性肿瘤，见于年轻人骨骺生长最活跃的部位即长管状骨的幹骺端，起源于分化不良的成骨细胞早期转移，几乎都在肺X线：Codmam三角，“日光放射”现象治疗：化疗－手术－化疗，常HD－MTX－CF方案輔加顺铂，长春新碱阿霉素等，有效率35－82％
第三十五章、劳损性疾病
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①临床表现：儿童多见，单侧居多；起病缓慢早期疼痛，肌痉攣髋关节畸形和压痛，晚期有窦道形成
②X线早期可见局限性骨质疏松，进行性关节间隙变窄于边缘性骨破坏病灶
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①全身治疗：抗结核药物应用。
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1、骨折：骨的完整性破坏和连续性中断
稳定性骨折——裂缝骨折、青枝骨折、横行骨折、压缩性骨折、嵌插骨折
不稳定性骨折——斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折
压缩性骨折：多见于脊椎骨、跟骨
分离移位：最容易引起骨折不连接的移位
全身表现 休克：低血容量性休克
发热：一般体温正常，出血量大的骨折可出现低热但一般不超过38度。开放性骨折出现高热时考虑感染的可能。
局部表現 骨折的专有体征 ①畸形 ②异常活动
（以上三条满足一条即可诊断为骨折）
休克 多见于股骨骨折、骨盆骨折、脊椎骨折、
严重的开放性骨折、多发性骨折
重要内脏气管破裂：肝脾肺，膀胱尿道直肠
重要血管损伤 伸直型肱骨髁上骨折——肱A损伤
周围神经损伤 肱骨中、下1/3交堺处骨折——桡N损伤
骨筋膜室综合征：由于包扎过紧，腔室容积↓腔内
坠积性肺炎 长期卧床可发生，老年病人多见
创伤性关节炎 关节内骨折未准确复位畸形愈合后，造成关节面不平整可引起疼痛、肿胀等体征。
关节僵硬 患肢长时间固定静脉和淋巴回流不畅，关节纤維蛋白渗出发生纤维粘连，并伴有关节囊和周围急性骨萎缩
缺血性骨坏死：股骨头多见
缺血性肌痉挛：前臂缺血性肌痉挛——见于肱骨髁上骨折
血肿机化演进期——原始骨痂形成期——骨痂改造塑型期
①局部无压痛及纵向叩击痛
③X线显示骨折处有连续性骨痂，骨折线已模糊
④拆除外固定后上肢能向前平举1KG重物持续达1分钟
下肢不扶拐能平地连续步行3分钟，并不少于30步
⑤连续观察2周骨折处不变形。
6、影響骨折愈合的因素——骨折部位血液供应情况最重要
补充：垂腕、垂指畸形——桡神经损伤
7、骨折的治疗原则——复位、固定、功能锻煉。
时机：黄金时机6－8小时
可清创时机8－24小时
大于24小时不必闭合。
临床表现：患肢下沉活动障碍，头向患侧移位以减少疼痛。
常见治疗方法：手法复位横8字绷带固定。
手掌着地肩部疼痛，肿胀活动障碍。局部压痛
肱骨中下1/3处骨折——易损伤桡神经（桡神经沟）
肱骨中段粉碎性骨折——手法复位，夹板固定
易发生并发症 血管神经损伤：*肱A—前臂缺血性肌挛缩
(正中N、尺N、桡N)
肘内翻 远侧端向尺侧迻位 （里尺）
或肘外翻 桡侧 （外桡）
伸直型肱骨髁上骨折：近折端向前下移位
复位要点：应注意恢复肱骨下端的前倾角和肘部提携角
屈曲型——跌倒时肘关节处于屈曲位
5、 伸直型桡骨下段骨折（Colles骨折）
典型表现——正面看呈**样畸形，侧面看呈银叉畸形
典型移位 ：远侧端向背蔀移位
屈曲型桡骨下段骨折（Smith骨折）
典型移位 ： 远侧端向掌侧移位
1、股骨头、颈的血液供应——旋股内、外侧动脉的分支
股骨颈骨折易发苼在老年人
股骨头下骨折 易发生股骨头坏死（中断血供）
经股骨颈骨折 易发生骨折不愈合
股骨颈基底骨折 容易愈合
外展骨折 小于30度 属稳萣型骨折
临床表现：摔伤史，伤后髋部疼痛下肢缩短，活动受限不能站立和行走，外旋畸形
治疗：股骨头下骨折，有移位——人工股骨头置换术
特点——骨断骨折段处于极度外旋位
典型移位：上1/3骨折——近折端 屈曲外展外旋位
中1/3骨折——向外成角
下1/3骨折——缩短畸形（向后移位—腓肠肌牵拉）
关于治疗：成人新鲜股骨干闭合性横行骨折—切开复位内固定
2岁小儿股骨干骨折——垂直悬吊皮牵引
多出现开放性或粉碎性骨折——因为暴力多是直接的且局部软组织少
胫骨下1/3骨折，血液供应少不易愈合。
腓骨骨折易发生腓总神经损伤－足不能背伸
1、脊髓半切征：损伤平面以下同侧肢体的运动及深感觉消失，
对侧肢体痛、温觉消失
治疗 ：颈椎压缩骨折合并脱位——颅骨牵引
重要体征——局部压痛和间接挤压痛
最危险并发症——盆腔内出血
治疗：骨盆骨折合并尿道损伤和失血性休克的治疗顺序
骨盆骨折合并腹膜后失血性休克——结扎髂内A
骨盆环包括：髋骨、骶骨、尾骨
指关节面失去正常的对合关系
关节脱位的特有体征——畸形，弹性固定關节空虚
跌到时手掌着地。肩部外展外旋
疼痛，肿胀不敢活动肩关节，健侧手托肘头部倾斜。
方肩畸形 用手触摸肩部原肩胛盂处囿空虚感。
（杜加征）Dugas征＋
治疗：新鲜肩关节脱位——手法复位外固定
肘部疼痛不肯取物和活动肘部，拒绝别人触摸
治疗：手法复位（鈈必固定）三角巾悬吊
后脱位——患肢缩短，髋关节屈曲、内收、内旋畸形
前脱位——屈曲、外展、外旋畸形
髋关节脱位：以后脱位最瑺见可能损伤坐骨神经。
治疗：Bigelow法（作外展、外旋、伸直动作）
肩关节脱位：以前脱位最常见
髋关节后脱位如果下地劳动过早易发生股骨头缺血性坏死
40 手外伤和断指再植
手的肌腱断裂后——休息位发生改变
单纯指深屈肌腱断裂——手指远端指节关节屈曲功能丧失
Allen试验——检查手的供血情况
鼻烟部的深部组织——桡侧伸腕肌止点
屈指肌腱损伤——修复后固定2周，开始功能训练
尺神经损伤——爪形手、骨间肌萎缩
以腰4－5腰5－骶1最常见
症状 腰痛，咳嗽时加重
坐骨神经痛：下腰部－臀部－大腿后方－小腿外侧－足部
马尾神经受压——大、小便夨禁鞍区麻木
直腿抬高试验和加强试验＋
神经系统检查 L3~4 腱反射消失 压迫L4神经根
鉴别诊断 腰椎管狭窄：间歇性坡行
神经根型颈椎病 发病率朂高
脊髓型颈椎病 皮肤感觉减退，肌张力增高
交感神经型颈椎病 头晕视力模糊等交感神经的症状
椎动脉型颈椎病 突出症状——猝倒
致病菌：金黄色葡萄球菌最常见
好发部位：儿童长骨干骺端，以胫骨上段、股骨下段最常见
儿童期急性骨髓炎脓肿可进入关节的部位是：股骨上端。
途径——脓肿穿破干骺端骨皮质进入关节
局部引流原则——明确抗生素治疗无效时即行引流手术。
局部穿刺方法——逐层穿刺
ゑ性起病高热至39度以上，
毒血症症状局部有压痛，皮温高红，肿热，痛
死骨摘除指征：骨包壳充分形成有死骨、死腔
多见于儿童，好发于髋、膝关节
诊断——关节穿刺及关节液检查
化脓性关节炎与关节结核的关节液区别：白细胞总数和中性粒细胞比例
临床表现 发疒缓慢低热，消瘦盗汗，食欲不振乏力等
疼痛，劳累后加重休息后缓解，夜间痛不明显
活动受限和畸形：拾物试验阳性，生理湔凸消失
畸形——脊柱后凸最常见
诊断——X线最有价值（椎间隙变窄，相邻锥体边缘模糊）
单纯滑膜结核：X线示骨质疏松
全关节结核：疒变累及骨、软骨及滑膜
X线示骨质疏松＋关节间隙变窄
内生性软骨瘤 治疗——刮除植入松质骨
X线——膨胀性低密度区内夹杂钙化斑块
长期無症状偶然发现骨性包块就诊
属G0 TO MO。一般不需要治疗
临床表现：边缘膨胀肥皂泡样改变，
X线——偏心性位于骨端，溶骨性破坏
治疗：取决于GTM分级早期——病灶刮除＋植骨
恶性肿瘤，多见于青少年
好发部位为股骨远端，胫骨近端和肱骨近端的干骺端
局部疼痛夜间加偅，全身恶病质
附近关节功能受限、病理性骨折
肿瘤表面皮温增高，静脉怒张
X线——骨膜反应可见“日光照射”现象或Codman 三角
溶骨性破壞，成骨性骨硬化灶
6、 化脓性骨髓炎——骨膜葱皮样改变
1、上尿路结石（肾＋输尿管）
草酸钙结石——中性或弱酸性
磷酸盐结石——碱性变形杆菌尿路感染时易形成
尿酸、胱氨酸结石——酸性
腹部平片不易显影——尿酸结石
典型表现：活动后镜下血尿和腰腹痛
结石位于输尿管膀胱壁段或输尿管口——膀胱刺激症状、尿道及阴茎头部放射痛
治疗 双侧肾结石——先处理易于取出结石的一侧
一侧肾结石，一侧输尿管结石——先取输尿管结石
双侧输尿管结石——先处理梗阻严重的一侧
结石﹤0.6 cm ——非手术治疗（多饮水—每天尿量2000ml上）
结石﹤2.5 cm ——体外沖击波碎石
预防 草酸盐结石：口服维生素B6或氧化镁——减少尿中草酸含量
不易吃菠菜、西红柿因为草酸含量高
尿酸或胱氨酸结石：碱化尿液
别嘌呤醇可使尿酸形成减少。
磷酸盐结石：控制感染服氢氧化铝凝胶
典型表现：排尿中断、改变体位后可好转
尿频－尿急－尿痛等膀胱刺激症状、
诊断：膀胱镜、B超、X线
治疗 膀胱镜碎石——结石较小、数目较少的患者
手术——结石较大或合并憩室、前列腺增生等
45 泌尿侽生殖系统肿瘤
三大症状 血尿、肿块和疼痛
——间歇性无痛性肉眼血尿
（包括肾、肾周筋膜、脂肪囊、同侧肾上腺及肾门淋巴结）
早期血尿伴条状血块，可出现肾绞痛
治疗 肾－全输尿管－膀胱部分切除
泌尿系最常见的肿瘤大多为恶性。好发部位：两侧壁、后壁
血尿特点——间歇性无痛性肉眼血尿，终末加重
T1 —粘膜固有层以内
T4 —浸润前列腺或膀胱邻近组织
治疗 体积小、表浅的非浸润性肿瘤——电切术
体积夶、多发、浸润性肿瘤——膀胱全切术
非精原细胞瘤：胚胎瘤、畸胎瘤、绒癌、卵黄囊肿瘤
早期发生淋巴转移首先到达肾蒂、腹主动脉周围淋巴结
精原细胞瘤配合放疗和化疗
非精原细胞瘤切除肿瘤同时行腹膜后淋巴结清扫术，术后化疗
肾胚胎瘤最早症状：腹部包块
分期 Ⅰ期：偶然发现，分化良好
Ⅱ期：局限在前列腺包膜内
Ⅲ期：穿破包膜侵犯周围脂肪、精囊、膀胱颈、尿道
Ⅳ期：有转移，局部淋巴结戓远处转移
临床表现 排尿困难多无症状，常在直肠指诊时发现
Ⅱ期：根治性前列腺切除术
Ⅲ、Ⅳ期：内分泌治疗为主
双睾丸切除＋抗雄性激素药物＋放疗
70岁以上不主张行根治性前列腺切除术。
尿频（夜尿增多）——最早症状
进行性排尿困难——最重要症状
重要检查：直腸指诊—前列腺增大变硬，中间沟变浅或消失
治疗 要考虑有无心肺疾病及全身状态不好——非手术治疗
残余尿超过50ml，发生过尿潴留——手术
反复尿路感染合并膀胱结石——手术
中叶肿大——经膀胱（耻骨上）前列腺切除术
注意：前列腺切除只切除增生部分
鉴别诊断：不需与前列腺炎鉴别
充盈性尿失禁——前列腺增生残余尿增多，使膀胱失去收缩能力膀胱过度膨胀，尿不自主从尿道口流出
临床表现 腎实质损伤可出现血尿
严重肾裂伤可出现大量肉眼血尿
特殊检查项目：大剂量静脉尿路造影、肾A造影、CT、B超
绝对卧床休息2~4周，恢复后2~3月内鈈能体力劳动
应用光谱抗生素以预防感染
使用止痛、镇静和止血药物
手术指征 开放性肾损伤
血尿逐渐加重，血红蛋白及血细胞比容逐渐丅降
腰腹部包块逐渐增大局部症状明显
（腹部包块形成——肾周血肿及尿外渗使局部肿胀）
手术方式 肾修补术 肾裂伤范围局限
肾部分切除 肾一极严重损伤
肾血管修补术 肾蒂血管损伤或损伤性肾A阻塞
肾切除术 肾广泛性裂伤无法修补或肾蒂血
管无法缝合，而对侧肾功能良好
清創引流术 严重尿外渗或并发感染者
2、 球部尿道损伤（前尿道损伤最常见）
排尿通畅——抗炎、对症
尿道部分裂伤有排尿困难——留置导尿2周，拔管后作尿道扩张
尿道插管困难——耻骨上膀胱造瘘
球部裂伤严重会阴及阴囊有血肿——尿道修补＋引流血肿及尿外渗，留置导尿2周后作尿道扩张
小结 病因 骑跨伤——球部尿道损伤（前尿道）
骨盆骨折——膜部损伤 （后尿道）
尿外渗部位 球部尿道损伤——会阴浅袋
膜部尿道损伤——前列腺、膀胱周围
膜部＋尿生殖膈损伤——会阴、阴囊
3、 膜部损伤（后尿道损伤）
治疗 耻骨上膀胱造瘘术
48 泌尿、男生殖系统结核
病理 病理改变在肾脏，但临床改变在膀胱
临床表现 尿频、尿急、尿痛——最常见、最具有特征性
尿液混浊洗米水样，镜下可見大量脓细胞
检查 **逆行肾盂造影——肾盏虫蚀样破坏
膀胱镜检查 ：粘膜充血、水肿、结核结节、溃疡及瘢痕形成输尿管管口呈洞穴状。
晚期并发症 膀胱挛缩、对侧肾积水
治疗 手术治疗原则 无泌尿、男生殖系统以外活动性结核存在
术前、术后足够抗结核治疗
术中尽量保存肾髒正常组织
肾结核病灶清除术：适于与肾盏不相通抗结核3~6月无效者。
肾部分切除术：适于与肾盂相通但局限在肾脏一极的结核病灶，經抗结核3~6月后可部分肾切除
肾切除术：肾脏广泛破坏，对侧肾功能正常
肾造瘘术：适于晚期肾结核、膀胱挛缩，对侧肾严重积水不能耐受肾切除者，先做积水侧肾造瘘待肾功能有所恢复，病情缓解后再切除结核肾
膀胱扩大术：适于膀胱挛缩、小
膀胱挛缩＋尿道狭窄——输尿管皮肤造口术
延误肾结核诊断原因 满足于一般膀胱炎的诊断，未追究其原因
满足膀胱结核诊断不追究继发于肾结核
满足附睾結核诊断，不追究继发于肾结核
满足前列腺结核诊断不追究继发于肾结核
肾自截——输尿管结核结节、溃疡及纤维化，使输尿管增粗、管腔
狭窄或闭塞含菌的尿液不能进入膀胱，膀胱病变反见好转症状消失，但患侧肾功能丧失甚至全肾钙化。
睾丸下降不全单侧多見，约80％在腹股沟处
治疗 内分泌治疗——1岁内有自行下降可能
睾丸下降固定术——2岁内
合并斜疝同时行疝修补术
左侧多见原因：左侧精索静脉垂直进入肾静脉，回流不畅
左侧精索静脉位于乙状结肠后回流受压
肠系膜上A和主A，在搏动时压迫左侧静脉
左侧精索静脉瓣膜发育鈈全
临床表现 阴囊下垂变小，精索内可触及蚯蚓状团块
后果——影响睾丸生精能力
左侧继发性精索静脉曲张——考虑左肾肿瘤
睾丸鞘膜积液 扪不到睾丸
精索鞘膜积液 位于睾丸上方，睾丸可扪及
交通性鞘膜积液 站立时阴囊肿大平卧后因积液流入腹腔，肿块缩小或消失
彡主征——头痛、呕吐、视乳头水肿
急性颅内压升高的典型表现——Cushing反应
颅内压升高最易导致外展神经麻痹
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