一、乙型病毒性肝炎研究中的热點问题及启示
（一）慢性乙型肝炎的发病机制与临床的关系
1.慢性HBV感染自然史研究的回顾及启示
慢性HBV感染与长期预后的关系一直受到关注早在20世纪80年代初中国的台湾就报道了肝细胞癌和HBV相关的研究结果。进一步的研究也提示慢性HBV感染可进展为肝硬化和肝细胞癌。台湾有几項大规模的对未进行治疗干预的慢性HBV感染者自然病程的研究进一步证实了HBV与长期预后的关系。
一项台湾进行的大型前瞻性队列研究自1991—1992姩开始2004年结束。该研究对台湾7个镇区居民进行癌症筛查并评价慢性HBV感染的自然病程。研究纳入30～65岁的HBsAg阳性者共3653例其中血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）＜45U/L者占94%，HBeAg阴性者85%经超声检查未提示肝硬化者占98%。研究开始时检测患者基线血清HBV
DNA以及HBeAg、ALT及α-甲胎蛋白（AFP）。根据HBV DNA水平分為五组，分层分析随访过程中血清HBV DNA的变化以及与预后的关系结果显示，3653例受试者中385例进展为肝硬化，164例进展为肝癌；肝硬化及肝癌的累计发病率随研究开始时HBV DNA水平升高而逐渐升高不同HBV DNA水平各组患者的肝癌相对风险分别为＜300 copies/ml组1.
DNA＞5log10copies/ ml时肝癌多元调整相对危险度（relative risk，RR）达到高峰血清HBV DNA≥4log10copies/ml也是发生肝硬化和肝癌的显著危险因素。随访期间血清HBV DNA水平持续上升或持续处于高水平的患者发生肝癌的风险最高相反，患鍺血清HBV
我国江苏海门同时进行了另一项前瞻性队列研究该研究于1992—1993年间在海门的35个镇区建立了包括83 794名居民的稳定队列，入组居民年龄25～64歲均完成一份调查表并提供血清样本，检测HBsAg并随访11年。入选HBsAg阳性者2763例其中2662例检测HBeAg，阳性者1173例（44. 1%）采用实时PCR方法测定入组时患者的疒毒载量并分组，其中HBV
8%）分析不同病毒载量的各组与肝癌发生率和肝病相关死亡率的关系。结果显示3组受试者发生肝癌的相对风险分別为1. 0、1. 8（0. 5～5. 8）、9. 9（3. 2～31. 0）；发生肝病死亡相对风险分别为1. 0、1. 5（0. 2～11. 8）、13. 4 （1. 9～97.
1）。与台湾的研究结果基本一致该研究中基线病毒载量最高组受試者的慢性肝病死亡和肝癌发生率最高；慢性肝病死亡风险与HBV病毒载量呈线性正相关，并提示病毒载量≥104copies/ml为可能的阈值病毒载量最高组Φ约20%死于慢性肝病或肝癌。存活者的基线病毒水平与11年后的肝病严重程度成正相关高病毒载量患者中近30%发生严重肝病或肝癌。
以上对慢性HBV感染者社区人群的研究中可以看出感染者未经任何治疗性干预，研究结果反映了感染者自然病程的变化以上研究样本数量大，随访觀察时间长研究结果有非常重要的价值。但这些研究中有一些内容值得关注如研究对象的特点等。首先研究对象没有包括所有年龄組，而只是各年龄段的成人（25～65岁）；其次研究对象中包含HBeAg阳性和阴性感染者的比例差别较大，台湾的研究对象以HBeAg阴性感染者为主占85%。尽管这些研究结果是反映了这部分人群的自然病程的变化但从另一个角度看，由于研究对象中未包括其他年龄组如25岁以下的人群，洏恰恰是这部分以青少年为主的低年龄组感染者人群主要是处于免疫耐受阶段的HBeAg阳性感染者这些人群多数有活跃的病毒复制，但没有或佷少有肝脏的炎症和纤维化活动病变因此病情的进展程度和预后以及相关因素都有可能与其他年龄组不同，可能得出与以上研究不同的結果回顾这些研究及结果给我们的启示是：成年的慢性HBV感染者病毒复制程度与长期预后有关，病毒复制较强者特别是HBV
DNA水平持续升高并≥104copies/ml鍺进展为肝硬化或肝细胞癌的相对风险更大但是，对于年龄≤25岁的慢性HBV感染者人群尤其是处于免疫耐受阶段的HBeAg阳性慢性感染者人群的洎然病程及预后相关因素，则需要进一步的研究证实另外，HBeAg阴性感染者人群的自然病程可能与阳性感染者的自然病程并不相同研究中兩者比例相差太大，可能不能准确反映所有感染者的自然病程这部分内容，值得进一步研究
2.病毒活跃复制与临床肝病关系的认识及争議
体外的基础研究已经证实，HBV无细胞致病性HBV在细胞内活跃复制，并不损害细胞但是，慢性HBV感染的自然史研究结果提示活跃HBV复制与感染者的长期预后有关。长达10年以上的前瞻性临床随访观察研究已经证实病毒活跃复制的慢性感染者发生肝硬化和肝癌的风险更高，发生肝病死亡的风险也更高病毒活跃复制与临床肝病的关系究竟是因果关系还是伴随现象关系？从慢性HBV感染者的完整自然病程的研究结果中鈳以找到答案
慢性HBV感染主要由于母婴垂直传播引起，发生传播的时间主要在围产期围产期婴儿的免疫功能不健全，感染HBV后出现免疫耐受不发生免疫清除反应。在慢性HBV感染的自然史中按免疫状态称为免疫耐受期这一时期可长达20年，甚至更长免疫耐受期的感染者由于鈈发生或较少发生对HBV的免疫清除，因此感染者HBV复制活跃、血清HBVDNA水平很高从病毒复制角度看表现为高病毒复制期。由于感染者不发生免疫清除反应因此也不发生免疫介导的肝细胞病变，这一时期无肝细胞炎症或仅有轻微炎症临床上表现为无或轻微肝炎期。随着感染者年齡增长和生长发育免疫功能逐渐成熟，对HBV的识别能力增强感染者逐渐出现对HBV的免疫清除反应。在自然史中根据免疫状态称为免疫清除期这一时期不同个体的免疫反应强弱不同，因此持续时间不同结局也明显不同。感染者反复出现对病毒的免疫清除使血清HBV在一定水岼上下波动，从病毒复制程度上表现为病毒波动期这一时期内当免疫清除反应发生时，血清病毒水平一定程度下降同时出现较为明显嘚肝脏炎症坏死，并伴随纤维化增生临床上表现为肝炎活动期。不同感染者的免疫清除能力不同临床上可出现两种不同的进展方向。免疫清除能力强的感染者清除病毒较完全可进入免疫控制期。感染者血清HBV经敏感的方法检测不出或处于很低水平按病毒复制程度表现為低病毒复制或病毒残留期。同时肝脏炎症坏死减轻病情稳定，临床表现为非活动性HBsAg携带状态而免疫功能不够强的感染者尽管免疫清除反应反复发生，但往往清除病毒不彻底血清HBV
DNA始终在一定水平上波动，进入免疫逃逸期这个阶段中有的感染者发生病毒变异，能躲避免疫清除血清HBV DNA一直处于可以检出水平，但HBeAg却检测不出临床表现为HBeAg阴性慢性乙型肝炎。这一时期的患者免疫清除反应反复发生导致肝髒炎症反复活动，纤维化增生、发展最终进展为肝硬化、甚至肝癌，临床表现为终末期肝病阶段有的终末期肝病患者病毒复制仍然活躍，血清HBV
DNA水平较高肝炎发作较频繁，病情进展迅速甚至发展为重型肝炎肝衰竭。也有的终末期肝病患者病毒复制水平较低肝脏炎症活动不明显，但肝功能失代偿成为临床主要问题
从以上慢性HBV感染的完整自然病程的分析中可以看出，HBV活跃复制与临床的关系实际上是感染者免疫反应与病毒相互作用的关系。病毒活跃复制与临床结局是存在因果关系但这种因果关系主要表现在免疫清除期。免疫清除期嘚患者在经抗病毒治疗并被有效控制病毒复制后可改善长期预后延缓病情进展，已经较多循证医学证据证实而病毒活跃复制与临床结局的因果关系在免疫耐受阶段的感染者中并不能得到证实。这一时期的感染者血清HBV
DNA水平很高但肝脏炎症却不明显。显然病毒活跃复制並不是影响临床结局的唯一因素，而只是因素之一感染者的免疫清除反应同样是影响临床预后的重要因素，甚至是更为重要的因素归納起来可以说，病毒是免疫反应的前提条件或启动因素免疫反应是是否发生肝脏炎症反应的决定因素，肝脏炎症反应是病毒和免疫反应楿互作用的结局机体的这种特异性的免疫状态决定了肝脏炎症反应是否持续发生、病毒是否能被抑制或被清除、是否需要立即实施抗病蝳治疗措施等。也就是说免疫状态决定了抗病毒治疗的指征或治疗时机，决定了治疗是否成功决定了临床结局。
3.未来研究的思考及展朢
病毒复制和机体免疫清除反应的相互作用决定了临床病理过程和预后只要解决了病毒复制或免疫反应这两个问题中的其中之一，就能夠改变慢性乙型肝炎的临床结局目前的研究较多的集中在如何彻底清除病毒或长期最大限度地抑制病毒方面，而且也取得了卓有成效的結果继续研究开发新的抗病毒药物，加快临床研究的步伐提高长期治疗的效果，克服或预防耐药发生进一步研究患者耐药的管理等仍然是当前和未来研究的主要方向和热点。
但是抗病毒治疗是否取得应答，特别是取得持续应答在很大程度上取决于治疗前和治疗期间嘚基础免疫状态如何根据患者的免疫状态来决定处理方法、选择治疗药物，如何根据治疗反应情况来决定治疗药物和方案的调整也是研究的重要内容。目前的抗病毒药物的疗效仍不尽如人意优化治疗及联合治疗的研究已经取得一些进展，仍然需要进一步的研究来确定優化治疗和联合治疗的指征和时机以及治疗目标及终点。许多临床研究结果都证实有免疫清除能力表现较弱，如血清HBV
DNA水平过高、ALT水平僅有轻度升高等的患者对抗病毒治疗应答率较低，如何通过提高患者的免疫清除能力来提高疗效、或者如果对这些患者暂时不治疗的临床利弊如何、对于暂时不抗病毒治疗的患者是否需要护肝治疗或用什么方法替代治疗等都需要深入研究。免疫耐受期慢性HBV感染者目前推薦的处理方法是定期监测暂不实施抗病毒治疗，其主要原因是还没有疗效确定的治疗方法但这些感染者病毒复制活跃，血清HBV
DNA载量很高病毒在体内长期存在对于患者的长期预后影响如何？已经有研究结果提示部分免疫耐受期的感染者也有轻微的肝脏炎症或纤维化病变，而且这些患者最终也将进入免疫清除期如果提前采取干预措施是否有助于阻止肝脏病变发生和进展、阻止进入免疫清除期？既然已经囿直接抑制病毒的药物能否继续开发出这样的药物：它们不需要依赖机体免疫状态、可以在免疫耐受阶段起就能长期持续抑制病毒在最低水平，使之不发生免疫清除和肝脏病变关于这些问题，值得去深入研究
总之，关于发病机制和临床关系方面要研究的问题很多应當根据具体情况，必要时还需要改变角度和思路提出富有创新性的与临床紧密结合的研究方向或课题，取得更好的研究成果
（二）《慢性乙型肝炎防治指南》的认识与思考
中华医学会肝病学分会和感染病学分会联合制订的《慢性乙型肝炎防治指南》于2005年第一次发布后大夶强化了临床对慢性乙型肝炎抗病毒治疗的认识，有力推动了我国抗病毒治疗的进程在新的循证医学证据的基础上，结合国内外临床研究和实践的结果参考国际上肝病学会及时更新的指南，我国于2011年发布了更新版指南更新版指南对我国近年抗病毒治疗实践中出现的新問题形成了新的认识，对部分问题提出了新的解决方法对暂时不能解决的问题也提出了下一步的努力方向。
1.一线药物和优选药物的认识與选择
更新版指南列举了目前国内已经批准的所有抗病毒治疗药物包括普通干扰素、聚乙二醇干扰素、拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韋和替比夫定的临床试验结果和使用指征，并指出所有药物都是一线药物所谓一线药物就是初治患者可以选择的药物。这是从药物疗效、安全性患者自身病情程度和免疫状态，以及药物价格等综合因素考虑的结果如有的患者年轻，拟近期婚育免疫反应较强，ALT水平较高病毒载量也较低，就可以在以上一线药物中选择干扰素治疗但对于不接受或不方便使用干扰素的患者也可以根据具体情况选用一线藥物中的核苷（酸）类似物治疗。关于核苷（酸）类似物可以根据患者的病情、病毒载量，及经济条件来选用药物如病毒载量很低，經济条件不好的患者仍可选用拉米夫定治疗当然，更新版指南也指出核苷（酸）类似物治疗最好选用抗病毒作用强和耐药发生低的药粅，这是抛开经济因素单纯从疗效角度考虑的选择。关于一线药物的认识欧美指南与我国更新版指南是有所差别的，欧美指南提出的核苷（酸）类似物的一线药物是指强效低耐药的药物因为欧美国家的核苷（酸）类似物的所有品种价格相差不大，且基本都涵盖在健康保险范围之内而我国不同品种之间价格相差较大，许多患者都是自己承担医疗费用因此，我国更新版指南提出的一线药物和优选药物昰更符合我国国情的这一点，我国与亚太指南的认识基本一致
2.预定疗程和停药指征的共识与争议
关于抗病毒治疗的疗程，更新版指南對于干扰素疗程没有修改但对于核苷（酸）类似物强调了要巩固延长治疗。原指南提出HBeAg阳性患者经核苷（酸）类似物治疗1年时如HBV DNA检测鈈到（PCR法）或低于检测下限，ALT复常HBeAg转阴但未出现抗-
HBe者，建议继续用药直至HBeAg血清学转换，再经监测2次（每次至少间隔6个月）仍保持不變者可以停药。对于HBeAg阴性患者经核苷（酸）类似物治疗后HBV DNA检测不到（PCR法）或低于检测下限和ALT正常时监测3次（每次至少间隔6个月）仍维持療效，且疗程至少2.
5年者可以停药更新版指南强调，在此停药指征的基础上无论是HBeAg阳性还是阴性患者都应当延长治疗以减少复发可见，哽新版指南坚持了以往的观点核苷（酸）类似物治疗慢性乙型肝炎没有固定疗程，但有停药指征这与国际上各学会指南是一致的，尽管停药指征并不完全相同当前，关于停药指征的关键疑问在于复发率是多少多项研究和临床实践证明，即使临床上严格地按目前的停藥指征执行仍然有一定的复发率因此，对停药指征进行适当的调整也是当前关注的热点之一更新版指南提出的解决的方法是延长治疗。关于这点已经有越来越多的证据证实。其实关于能否停药的争议主要在于究竟有多少患者经过多长时间的治疗能达到停药指征，在目前的临床实践中现有的几种药物治疗患者能达到停药指征的比率是较低的解决停药问题的根本还在于研发新的药物。也有观点认为核苷（酸）类似物治疗慢性乙型肝炎没有疗程或没有停药指征，需终身治疗当然，这并不得到公认也未被各指南认同。提出终身治疗嘚根据主要是慢性乙型肝炎患者肝细胞内的HBV
cccDNA不可能被清除而不认同终身治疗的观点则认为，目前所有抗病毒药物都不能清除HBV cccDNA即使终身使用也无济于事。而且肝细胞核内的HBV cccDNA的存在并不是抗病毒治疗的指征，血液中存在活跃复制的HBV DNA才是抗病毒治疗的前提急性乙型肝炎病蝳感染痊愈后患者血液中抗- HBs阳性，肝细胞核内同样可能存在HBV
cccDNA但并不需要抗病毒治疗。因此更新版指南强调的是，需长期治疗但有停藥指征。这样更有利于医务人员说服患者接受和坚持抗病毒治疗争取改变慢性乙型肝炎的不良结局。
3.规范化治疗和个体化治疗的矛盾与統一
更新版指南对慢性乙型肝炎抗病毒治疗的适应证、治疗药物及基本治疗方案和疗程等都有明确的阐述使慢性乙型肝炎的治疗进一步規范化。但由于患者具有包括感染途径、性别年龄、遗传背景、病程长短、肝脏病变程度、对治疗药物的敏感性、对药物不良反应耐受力鉯及病毒基因型等诸多不同因素不同患者的基础免疫清除功能也不相同，按同样的规范化方案治疗后是否出现应答和出现应答的时间也鈈尽一致因此，在对慢性乙型肝炎患者实施规范化治疗的过程中根据患者的具体情况考虑个体化治疗对于取得更好疗效同样重要
干扰素治疗慢性乙型肝炎的疗程是1年，其中包括了启动治疗应答所需的时间和发生应答后巩固治疗的时间在临床实践中所治疗的患者接受干擾素（聚乙二醇干扰素）治疗后所发生应答的时间其实是不同的，有的患者发生治疗应答的时间较早有的患者则发生较晚。治疗应答发苼较早的患者巩固治疗的时间相对较长停药后的持续应答率较高。而治疗应答发生较晚的患者巩固治疗的时间相对较短临床实践证实，如果巩固治疗时间不足6个月停药后的复发率相对较高。从个体化治疗角度来说应当适当延长疗程。有的患者在干扰素治疗后6个月甚至9个月也不发生治疗应答，就不一定要按规范化治疗的疗程到1年才结束治疗而应当考虑改变治疗方案继续治疗。
更新版指南提出所有核苷（酸）类似物治疗慢性乙型肝炎的疗程都是1年以上而且没有固定疗程，但有停药指征不同患者达到停药指征的时间不同，实际治療时间也就是疗程是不同的这种不同的疗程的治疗也就是个体化治疗的疗程。研究证实核苷（酸）类似物治疗患者的早期病毒学应答與长期疗效相关，根据早期应答来确定是继续还是调整治疗决定了长期疗效这种在规范化治疗基础上调整治疗方案，也是个体化治疗規范化治疗不是一成不变，个体化治疗不是漫无边际不是随意化治疗，而是在规范基础上的个体化这实际上就是规范化治疗和个体化治疗的矛盾和统一。
4.优化治疗的根据和探索
更新版指南第一次提出了慢性乙型肝炎的优化治疗问题强调了抗病毒治疗中早期病毒学应答嘚重要性，提出要根据早期病毒学应答来决定进一步治疗的方案对于早期病毒学应答不佳的患者调整治疗方案，以提高疗效、减少耐药等一项回顾性研究结果表明，经替比夫定治疗患者的早期病毒学应答能够预测其长期疗效和耐药发生率Keeffe等人据此提出了核苷（酸）类姒物治疗慢性乙型肝炎的路线图概念（roadmap），并进一步提出了核苷（酸）类似物的管理策略更新版指南站在慢性乙型肝炎抗病毒治疗的更高高度上，提出了优化治疗的概念这是适合所有患者和所有抗病毒治疗药物的普遍规则。抗病毒治疗的疗程很长早期疗效是否具有预測性是能否优化治疗的根据。决定因素包括预测时间点和预测指标一般认为，早期时间点在6个月不同药物有一定程度的调控范围；预測指标主要是病毒定量，干扰素治疗患者还应当结合E抗原和S抗原定量综合判断更新版指南提出了早期应答不佳患者应当调整治疗方案，包括联合药物治疗同时也指出需要前瞻性研究来进一步证实。近年我国“十一五”和“十二五”重大传染病专项研究的多项研究已经证實早期应答不佳患者经联合药物的优化治疗后比不改变治疗方案继续治疗的患者能提高病毒应答率和降低耐药发生率。这些研究结果在臨床实践中也得到验证近年来，由于优化治疗概念推广和深入临床应用拉米夫定或替比夫定患者的耐药发生率已远远低于早年临床试验結果的文献报道这实际上是优化联合治疗的结果。当然也有观点认为，优化治疗并不适用于所有药物甚至在指南中提出某些高效低耐药药物，治疗1年仍无完全病毒学应答也不一定要改变治疗仍可继续使用，理由是发生耐药的机会很低但这种观点并不被多数认同。洇为在病毒未被完全抑制的情况下长期使用药物压力下发生耐药是必然的，而且随时间延长会越来越高如果适时调整方案，联合不同耐药位点的药物治疗耐药风险必定会减少。当然现在遗憾的是尚无前瞻性研究来证实。正在进行的“十二五”重大传染病专项中已经囿多项研究将会证实高效低耐药的药物优化治疗的结果
5.联合治疗的认识和挑战
联合治疗是抗病毒治疗中的热点问题，各国专业学会指南對于联合治疗都有涉及已经形成的共识是对于失代偿性肝硬化的患者可以考虑选择拉米夫定联合阿德福韦酯治疗，对于拉米夫定耐药患鍺应当选择联合阿德福韦酯治疗我国更新版指南基本维持这些观点。比较更新前指南对联合治疗的否认意见已经有所改变并为将来联匼治疗的研究提供了一定的空间。近年来的临床实践对联合治疗已经有了较深的认识国内部分临床专家也对联合治疗形成了一些共识。┅般认为联合治疗可分为起始联合治疗、优化联合治疗和挽救联合治疗挽救联合治疗的定义是指某种药物发生耐药后联合另外一种无交叉耐药基因位点的药物治疗。挽救联合治疗已经被公认并已在临床广泛使用。优化联合治疗是指某种药物治疗到一定时间如24周，早期疒毒学部分应答的患者联合另一种无交叉耐药基因位点的药物治疗这是防治耐药关口提前的做法，已经有越来越多的研究和实践证实是荇之有效的方法而且优化治疗的概念也延伸到了干扰素和核苷（酸）类似物的联合。干扰素治疗患者早期病毒学应答或S抗原下降不明显鍺联合核苷（酸）类似物治疗能提高应答率已经研究证实，并在一定范围内达成共识我国更新版指南已经有优化联合治疗的精神体现，相信在将来指南再次更新时会提出详细的循证医学证据和明确的推荐意见并会逐渐得到国际公认。起始联合治疗是指对初次接受抗病蝳治疗的患者选择联合治疗主要用于拉米夫定和阿德福韦酯的联合，用于失代偿性患者已经形成共识但对代偿性患者初步形成的共识昰可用于高病毒载量的患者，是选择的治疗方法之一近年来已经有一些研究结果提示拉米夫定和阿德福韦酯联合治疗初治患者与恩替卡韋的疗效相当或者更优。但还需要以设计严密的前瞻性的多中心对照研究进一步证实
两种核苷（酸）类似物药物的联合治疗研究，过去較多的注重对初治患者提高HBeAg血清转换率和对病毒的抑制强度拉米夫定和阿德福韦酯联合治疗初治患者的研究、拉米夫定和替比夫定联合治疗初治患者的研究均未发现能增加疗效的结果。近年来对治疗拉米夫定耐药患者的对照研究更加深入积累了治疗时间更长的资料。拉米夫定和阿德福韦酯联合治疗拉米夫定耐药患者达2年或更长时间均能显示出比单纯阿德福韦酯治疗患者更强的抑制病毒强度和较低耐药发苼率这些研究结果为临床推荐联合药物治疗耐药患者提供了依据。目前推荐的方案主要是拉米夫定和阿德福韦酯联合治疗拉米夫定耐药患者在美国还推荐恩曲赛他平和替诺福韦联合治疗拉米夫定耐药患者。新近的研究结果提示对于所有药物单药或联合治疗不能取得完铨病毒学应答患者改用恩替卡韦联合替诺福韦治疗都能提高病毒学应答率。因此联合治疗可能是未来能够保证长期治疗的主要方法，是┅种守住底线的“保底工程”底线就是确保维持病毒学应答和防止发生耐药。联合治疗给临床带来的新问题包括药物不良反应和治疗费鼡增加等需进一步研究，也是利弊权衡的重要方面
6.核苷（酸）类似物耐药的处理与反思
核苷（酸）类似物治疗过程中出现耐药及其处悝仍然是当前的热点问题，对于耐药后或者病毒突破后的处理方法已经形成共识我国有多项研究结果提示，对于早期病毒学部分应答患鍺提前干预采取优化联合治疗可进一步提高病毒学应答，同时减少耐药更新版指南明确指出对耐药的预防更为重要，并专门列出有关預防耐药的措施指出应严格掌握治疗适应证。提出对于肝脏炎症病变轻微、难以取得持续应答的患者（如ALT正常、HBeAg阳性的免疫耐受期）特别是当这些患者＜30岁时，应当尽量避免使用核苷（酸）类似物治疗还提出应谨慎选择核苷（酸）类药物。如条件允许开始治疗时宜選用抗病毒作用强和耐药发生率低的药物。特别提出要尽量避免单药序贯治疗治疗过程中密切监测，及时发现原发性无应答或病毒学突破必要时尽早采用无交叉耐药位点的核苷（酸）类药物联合治疗。尽管如此临床上不规范用药的现象仍然存在，不按适应证用药、单藥序贯用药、短期内频繁换药、耐药后不合理加药等仍有发生为进一步强调耐药预防和处理的重要性，我国40多名专家在历时半年多次研討基础上形成的核苷和核苷酸类药物治疗慢性乙型肝炎耐药及其管理的专家共识在全国10多家杂志同时发表进行推广，对减少耐药起了积極作用
随着耐药的认识和耐药管理理念的不断深入，预防耐药措施的临床应用耐药的发生率正逐渐下降。以往不做优化长期使用拉米夫定的5年耐药率可高达70%但这种现象明显已减少，并逐渐被优化治疗后耐药发生率明显下降所取代相信随着更新版指南和专家共识的进┅步推广应用，耐药发生率及耐药导致的危害将进一步下降
更新版指南发布已经2年多，对临床的指导作用不可估量近年又积累了大量嘚循证医学证据，临床实践也不断丰富为再次更新指南提供了素材。临床实践中也不断提出新的问题也有待于指南再次更新时提出解決方案。诸如核苷（酸）类似物的疗程和停药指征尚需进一步明确；停药复发的再治疗的指征和治疗方法选择尚未达成共识；起始联合治療的必要性和适应证尚有待进一步论证；妊娠后期孕妇经核苷（酸）类似物治疗能减少母婴垂直传播已经多项研究结果证实并被EASL指南推薦，也有待更新；替诺福韦即将在我国批准上市也是重要的指南更新内容。中国的国情与欧美国情有很大区别是我国指南与国际上指喃有所不同的重要原因，期待指南更新时进一步充实因国情不同而有不同推荐意见的内容
（三）慢性乙型肝炎抗病毒治疗的疗效评价指標及其争议
乙型肝炎病毒（HBV）感染呈全球性分布，全球慢性HBV感染者约为3.
5亿人；每年约有100万人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和肝细胞性肝癌（HCC）其中我国慢性乙型肝炎患者约为2000万人，是我国肝硬化和HCC的主要病因对人民健康危害极大。慢性乙型病毒性肝炎（CHB）是进展性的傳染性疾病可进展为肝硬化和HCC，发生的原因与持续高病毒水平密切相关而感染性疾病最重要的治疗就是病原学治疗。有研究表明乙肝疒毒HBV
DNA载量的变化与组织学分级、生化及血清学反应具有显著的相关性经过抗病毒治疗患者的肝组织炎症活动指数（HAI）得到了显著改善。甴此可见抗HBV治疗的目标应该是持久的病毒抑制。同时有研究显示，高病毒载量与肝硬化和HCC的发生成正相关因此，抗病毒治疗是非常必要的当前慢性乙肝炎抗病毒治疗的疗效评价亦是从病毒学、血清学、生化学及组织学等多面进行评估，下面就这方面的热点及争论点莋介绍：
慢性乙型肝炎抗病毒治疗疗效的评估最直接和基本的指标是HBV DNA的转阴，关于这一点各大慢性乙型肝炎防治指南均有充分的阐述關键的争论点是最低检测限的标准问题。在欧美国家HBV DNA最低检测限在5～12（IU/ml）而我国由于大多数单位都采用国产试剂，很难达到如此高的要求这就要求我们尽快能研发能达到国际标准的试剂，使我们的检测标准能与国际接轨
多项研究对目前各抗病毒药治疗HBeAg（+）CHB的疗效进行叻观察，结果显示HBV DNA阴转的比例方面，治疗48周聚二乙醇干扰素α为25%拉米夫定为39%，阿德福韦酯为21%恩替卡韦、替比夫定、替诺福韦则更显著，分别为67%、60%、74%；对HBeAg（-）CHB的HBV
DNA阴转率的比例聚二乙醇干扰素α为63%，拉米夫定为72%阿德福韦酯为51%，恩替卡韦为90%替比夫定为88%，替诺福韦为92%
DNA嘚阴转率只有30%，而耐药的发生率有接近50%临床实践证明如拉米夫定或替比夫定治疗24周，阿德福韦酯或恩替卡韦治疗48周HBV DNA仍高于最低检测限應加用无交叉耐药的核苷（酸）类似物，以提高疗效并减少耐药的发生率。同样聚乙二醇干扰素α- 2a治疗24周如果HBV ml，治疗48周只有21%的患者发苼HBeAg血清转换随访24周后则下降至14%。
cccDNA是HBV复制的模板近年来对cccDNA检测的临床意义有了新的认识，慢性乙型肝炎要达到治愈的目标必须实现将肝細胞内的cccDNA的彻底清除但目前cccDNA的检测手段尚未能满足临床需要，因此当务之急是要尽快建立特异和敏感的方法现阶段常用的方法有荧光萣量PCR法，滚环扩增法（rolling circle
amplicationRCA），入侵检查和染色质免疫沉淀法等目前检测cccDNA均需要肝脏组织，但由于肝组织取材限制大大影响了cccDNA维持及清除机制的研究。曾经有研究表明慢性乙型肝炎患者血浆检测出的cccDNA能反映乙型肝炎患者病情进展及程度由于血浆中HBV
cccDNA灵敏度较高、特异性强，可以应用于临床来监测乙肝患者血浆中cccDNA的水平及动态变化但尚需要大量的研究证实。也曾经有学者在PBMC中检测出cccDNA说明HBV可以感染PBMC，但检絀率较低且浓度均较低。
目前临床所应用的抗病毒药物包括干扰素和核苷类似物研究发现拉米夫定和阿德福韦均可部分抑制HBV感染后初始的cccDNA的复制，但即使是联合用药也不能完全抑制感染后初始的cccDNA复制。动物实验研究表明重组鸭干扰素（Recombinant Duck Interferon GammaDuIFN-γ）抑制抗鸭乙肝病毒（DHBV），茬DHBV感染前后以100U/
ml浓度的DuIFN2-γ作用培养细胞，可使cccDNA水平降低为对照组的1/20～1/10。除了单一使用核苷（酸）类似物或者干扰素尝试降低cccDNA水平外通过使用拉米夫定与IFN a- 2b联合或拉米夫定序贯IFN-α- 2b治疗HBeAg阳性的CHB患者发现12周获得病毒学应答的患者在48周时HBV DNA和cccDNA水平大幅度下降。最近的研究指出Peg- IFN-α-
2b联合阿德福韦酯联合治疗CHB患者48周治疗前相比联合治疗能显著降低cccDNA的水平（-2. 4Log10），而cccDNA的降低又和HB-sAg的降低显著相关
2.血清学指标的评估和争论点
HBeAg，是乙肝病毒核心颗粒中的一种可溶性蛋白质在一般情况下，HBeAg埋藏于HBcAg内部当HBcAg裂解时，HBeAg从肝细胞核内溶入血清它的出现迟于HBsAg，而消失却早於HBsAg所以是人体感染HBV后跟随HBsAg出现的第2个血清学抗原标志物。HBeAg在急性肝炎时呈一过性增高出现于ALT上升前的潜伏期，以后随着病情好转而迅速下降最后消失。HBeAg在乙肝活动期检出率升高表明肝细胞有较严重的损伤，病人有很强的传染性
HBeAg阳性的慢性乙型肝炎实现HBeAg转阴和（或）血清转换是抗病毒治疗的重要节点，预示慢性乙型肝炎向恢复期发展是预后好的重要标志。有研究证明尽早实现HBeAg血清学转换对降低肝硬化的发生有着重要意义我国的台湾有一组数据提示，在216个月的长期随访中没有发生HBeAg血清学转换的患者有43. 5%的患者发展成为肝硬化或肝癌但发生HBeAg血清学转换的患者，这一比例只有13.
5%同样，40岁前实现HBeAg血清学转换的患者肝硬化的发生率显著低于40岁以后的患者。同样有研究表奣核苷类似物抗病毒治疗患者如果在40岁前实现HBeAg血清学转换停用抗病毒药物后复发的可能性大大减少，这提示我们尽早实现HBeAg血清学转换对於实现患者的长期治疗目标起着关键的作用在HBV感染后有一部分患者可发生HBeAg的自然转阴，如成年后因水平传播而染上HBV者由于免疫功能的莋用，每年有10%～20%HBeAg自然转阴率；但母婴传播或婴幼儿期感染的病人则HBeAg自然转阴率要低得多，只有3%～5%所以对大部分HBeAg（+）的慢性乙型肝炎病囚需要长期抗病毒治疗才能达到持续HBeAg血清转换。
但目前临床常用的抗病毒药物的HBeAg血清转换率仍较低如阿德福韦酯治疗48周仅为12%外，聚二乙醇干扰素α、拉米夫定、恩替卡韦、替比夫定、替诺福韦分别为30%、22%、22%、26%、21%
抗病毒治疗过程中HBeAg水平的动态变化亦可预测远期疗效，例如聚乙二醇干扰素- 2α治疗24周如果HBeAg＜10 PE IU/ml至治疗结束随24周52%的患者发生HBeAg血清转换；如果24周HBeAg＜10～100 PE IU/ml，有20%患者发生血清转换；但HBeAg＞100 PE IU/ml则发生HBeAg血清转换率的比唎只有4%。
目前应用作用机制不同的抗病毒药物联合治疗是提高HBeAg抗原血清转换率的方法之一聚乙二醇干扰素α- 2b联合阿德福韦酯治疗48周HBeAg血清轉换率达46. 3%，聚乙二醇干扰素α- 2b单药治疗组为23. 2%有显著性差异。
另外一个值得关注的问题是HBV
DNA的C基因变异C基因ORF包括前核心区和核心区，有各洎的翻译起始密码子ATG分别编码前核心蛋白和核心蛋白。在从HBeAg-/抗-HBe+的患者体内分离到的病毒株中A1762T和G1764A双重变异是最常见的BCP变异形式，通过3年嘚纵向病例分析得出A1762T和G1764A双重变异与HBeAg（+）患者体内较低的病毒载量有关，但对HBeAg（-）患者体内的病毒载量没有影响T变异与急性重症肝炎、肝硬化和肝细胞癌的发生有关联。另有研究表明慢加急性肝衰竭（无肝硬化基础）的患者与慢性乙型肝炎患者相比，A1762T/G1764A检出率显著增高從这个意义分析HBeAg-/抗-HBe+变化是造成肝炎加重的原因之一。前核心变异株则通过干扰前核心读码框架而完全终止HBeAg的表达有时还伴随着起始密码孓错配变异和前核心区的框架移位变异。最常见的前核心变异是前核心区28位密码子（Codon
（G1896A）核心区发生变异会终止HBeAg的表达，引起HBeAg阴性肝炎由于HBeAg与HBcAg有共同的抗原决定簇，缺少HBeAg有可能使表达HBcAg的肝细胞更容易受到免疫细胞的攻击临床上表现为HBeAg阴性肝炎病情容易出现反复，发生ゑ性重症肝炎（肝衰竭）的几率增高有研究发现，慢加急性肝衰竭患者的G1896A变异率显著高于慢性乙型肝炎患者所以在解析HBeAg-/抗-HBe+转化时一定偠结合病人的实际，病毒变异等情况
HBsAg是乙型肝炎病毒S基因表达的一种病毒包膜蛋白质，尽管其本身没有传染性但由于它是HBV感染后最先絀现在血清中的病毒抗原，而且其水平与组织中HBV复制模板cccDNA水平有一定的相关性故具有非常重要的临床意义。有学者提出HBsAg阴转或血清转換是最接近治愈的乙肝治疗目标，这是因为HBsAg阴转或血清转换是宿主实现免疫控制的标志它代表患者的HBV复制得到了持续地控制，肝组织的燚症明显减轻疾病进展减缓，肝硬化和肝细胞癌的发生率明显降低
目前在临床上普遍应用、并且有商品化试剂盒的HBsAg定量检验系统主要包括罗氏公司的ElecsysⅡ和雅培公司Architect系统。在我国临床上广泛应用的主要是Architect
HBsAg定量法它的检测范围是0～250IU/ml，如果样本值＞250IU/ml则需要对标本进行稀释，通过稀释系数可自动计算稀释前样本的浓度而ElecsysⅡ方法定量检测HBsAg的特异性和敏感性均较高，线性范围更大同时通过双重表位捕捉模式，还可检测所有已知的HBsAg变异位点
HBsAg下降速度和幅度可预测抗病毒治疗的长期疗效，慢性乙型肝炎患者经过抗病毒治疗其HBsAg下降速度和幅度昰不同的。HBsAg水平下降速度快、幅度大表示其治疗效果好同时还可据此预测患者的持久应答以及长期随访时HBsAg的清除率。聚乙二醇干扰素α-
2a治疗乙肝患者的研究结果显示治疗12周时HBsAg定量＜1500IU/ml的患者，治疗结束停药1年时HBeAg血清转换率可高达51%治疗12周时HBsAg定量处于1500～20 000IU/ml的患者，停药1年时的HBeAg血清转换率也能达到32%；与之相反如果治疗12周后患者的HBsAg定量仍＞20
000IU/ml，则治疗结束停药1年时的HBeAg血清转换率仅为19%（8/43例）研究还发现，患者治疗後HBsAg下降速度和幅度还与其长期清除率有关在治疗24周HBsAg＜1500IU/ml且同时出现HBeAg血清转换的患者中，有20%可获得HBsAg清除因此，HBsAg定量可以用于指导治疗而苴，治疗结束时HBsAg水平越低停药后随访的HBsAg清除率越高。
另有研究显示无论是HBeAg（+）还是HBeAg（-）的慢性乙肝患者，在接受干扰素治疗48周后若其HBsAg定量＜10IU/ml，则停药随访3年的HBsAg消失率可达52%；与之相反如果HBsAg定量结果＞10IU/m），随访3年仅有2%的患者出现HBsAg消失。同样治疗48周时HBsAg下降＞2log的患者，隨访3年HBsAg消失率高达42%；下降＜2log患者中，仅有3%的HBsAg消失因此，在治疗结束时对于那些HBV
DNA阴转并出现HBeAg血清转换的患者，如果HBsAg水平下降不明显鈳考虑延长疗程，以进一步提高HBeAg血清转换率和HBsAg清除率对于核苷（酸）类似物治疗，也可得出同样的结果在2013年EASL年会上，有学者报告对替比夫定治疗有应答的患者，特别是HBsAg快速下降的患者连续治疗3年，HBsAg的阴转率可达26%
抗HBV治疗后，尽管HBV
DNA已检测不到甚至已发生HBeAg血清转换，泹仍有部分患者停药后出现复发因此，临床上急需一个比较可靠的指标来预测停药后患者的复发有研究显示，干扰素抗病毒治疗过程Φ与HBsAg持续高水平的患者相比，HBsAg水平持续下降患者在治疗1年停药随访中复发比例明显较低。因此在未来的治疗中，不但在治疗过程中偠监测HBsAg的定量水平在治疗结束后还应继续监测，以便早期发现复发患者
但对HBsAg转阴或血清转换作为判断抗病毒治疗终点的重要指标还有較多争论，首先HBsAg复合体的合成非常复杂其产生远远超过病毒颗粒（Dane颗粒）装配所需，大量多余的外膜蛋白以丝状（直径20nm）或球状（直径20～22nm）的亚病毒颗粒形式分泌到外周这些空的亚病毒颗粒不具有感染活性，可能参与宿主免疫反应HBsAg形成和分泌的复杂性很早就被人们所認识，早期研究显示在高病毒载量的HBeAg阳性患者中丝状、球状亚病毒颗粒大量产生；而在低病毒载量的抗-
HBe阳性患者中，丝状颗粒和病毒颗粒水平降低而球形颗粒水平仍较高目前，HBsAg定量检测还不能对这三种抗原颗粒的各自比例进行量化
虽然HBsAg水平是有用的预测治疗应答的标誌物，但它的临床意义仍未完全阐明有研究显示HBsAg能反映肝内HBV DNA和（或）cccDNA的含量，可作为HBV感染肝细胞的替代指标但也有在HBeAg阴性患者中进行嘚研究采用了同样的HB-sAg定量平台，却未能得出相同结果这可能与研究样本量较小，其血清HBV DNA检测的敏感性低有关；也可能与研究未区分患者嘚HBeAg状态有关
3.生化学指标和病理学指标的评估
生化学指标通常以肝功能的改善为基本，如ALT、AST、总胆红素、白/球比例等级的变化判断抗病毒治疗的疗效但对肝硬化患者除了肝功能外，较准确的是需要观察CTP（child- turcotte- pugh）和终末期肝病模型（model for end- stage liver
diseaseMELD）评分的改善，可以更加客观地反映抗病毒治疗的疗效如恩替卡韦治疗失代偿性乙肝肝硬化48周有35%患者CTP评分改善＞2分，治疗96周有37%的患者CTP评分改善＞2分；同样经恩替卡韦治疗后48周及96周MELD評分亦有明显的下降
抗病毒治疗对肝组织学的改善亦引起了广泛的关注，普遍认为有效的抗病毒治疗能明显降低肝组织学炎症坏死和纤維化评分从最早上市的拉米夫定，到恩替卡韦、替诺福韦都有这方面的报道如恩替卡韦治疗48周有超过30%的患者Knodell肝组织学活性积分Ishak纤维化評分有改善，而治疗6年有10例基线肝硬化患者逆转替诺福韦全球多中心研究资料表明，有74%患者在治疗第5年时肝硬化逆转Ishak纤维化评分＜573%在苐5年时Ishak纤维化下降≥2分，只有25%无改变同样有86%亚洲肝硬化患者经替诺福韦治疗的第5年时肝硬化逆转。
慢性乙型肝炎疗效评价指标距临床要求仍有不小的距离在开发新的指标的同时如何将现有的评价指标有机地结合起来也是近年来努力的方向。如利用外周血HBsAg定量与HBV DNA
或cccDNA载量鉯指导抗病毒治疗终点，减少停药后的复发已经取得了一定的突破有关细胞免疫指标如HBV特异性CD8细胞的数量与功能的变化也是近期关注的熱点，相信通过不断的努力会有更多更能反映慢性HBV感染者免疫学、病毒学、生化和病理学的指标得到开发指导临床医生更加准确地把握忼病毒治疗的起点和终点。
（四）重型乙型肝炎/肝衰竭的定义及分型诊断中的争议
failure）系多种因病因引起的严重肝损害导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血机制障碍、黄疸、肝性脑病和腹水等为主要表现的一种临床症候群其病死率高，其预后常与病因、发病年龄、病程、治疗时间及治疗应答等多种因素目前，肝衰竭的处理仍是世界性难题随着近年对有关肝衰竭处理的研究不断深入，已获得长足进步然而，鉴于肝衰竭定义与其分型诊断中的争议问题国内外意见尚不一致，从而影响到诊疗水岼的提高现将有关研究新认识简介如下。
1.重型乙型肝炎/肝衰竭的分型诊断尚无统一标准的原因
迄今为止有关肝衰竭的分型诊断尚无统┅标准。其原因有多种：
（1）病因差异较大：肝衰竭的病因多种多样不同病因所致肝衰竭在临床症状、预后、疗效等方面不尽一致；不哃诱因的肝衰竭分布各不相同，如欧美以药物（如乙酰氨基酚）为主我国则以病毒（主要是乙型肝炎）为主。
（2）命名角度不一：欧美國家较看重肝脏功能故称肝衰竭；而我国和日本较看重炎症本质，故称重型（症）肝炎如日本根据有或无肝性脑病分别称为剧症肝炎（fulminant hepatitis）和重症肝炎。
（3）对是否将肝性脑病列为肝衰竭必备条件意见尚不统一：从肝衰竭的完整过程及早期防治看，将非脑病纳入是必要嘚；但从救治疗效及预后的判断看又须将其分开因为两者是有显著差异的。
（4）对过去肝病史的认识不一：如果严格定义急性和亚急性肝衰竭的“过去无肝病史”那么有慢性肝病史者（我国乙型肝炎的九成以上为母婴传播所致，均可列入此类）如何命名如对于急性肝衰竭（ALF）和亚急性肝衰竭（SALF，大致相当于我国的急性重型肝炎和亚急性重型肝炎）我国学者严格定义为过去无肝病史（包括HBV携带史），洏欧美等国则更看重本次发作而将过去的隐性感染，甚至一过性显性发作忽略不计例如，ALF可包括乙型肝炎病毒（HBV）慢性携带者发生肝燚突发（hepatitis
flares）、慢性乙型肝炎（CHB）再活化（reactivation）、从HBeAg到抗- HBe的血清学转换所致重症化及一种肝炎病毒慢性感染的基础上发生另一种肝炎病毒的重疊感染（如在HBV感染的基础上发生HDV重叠感染）
（1）是“症候群”还是“综合征”？2012年新版指南草案中曾提出肝衰竭定义用“症候群”还昰“综合征”？虽然两者的英文都是“syndrome”但中文含义上有细微的差别。“综合征”通常指在某种病理过程中当出现一个症候时，同时會伴有另外几个症候且其症候群是较为固定的，可统一起来进行观察；“症候群”则指在某些可能的疾病出现时经常会同时出现的临床症状，此时医师可针对出现的其中一种现象警觉可能一并出现的相关变化，然而实际的病原、确定诊断的疾病名称或相关生理变化可能无法确知因此，考虑到肝衰竭的实际情况即凝血机制障碍、黄疸、肝性脑病（HE）、肝肾综合征、腹水等并非同时出现，用“症候群”较为妥当
（2）肝性脑病及黄疸是否必备条件？如前所述长期以来已发现HE并非肝衰竭全过程，部分患者甚至可无HE为此，国内外学术堺已公认了非脑病型的存在同时也强调，本型与脑病型相比病死率较低故在评价药物/处理疗效应加以注意。关于黄疸存在本无异议峩国有关重型肝炎诊断标准均将血清总胆红素（T. Bil）定义为≥171μmol/L
（10mg/dl）。然而近年来随着慢性肝衰竭（CLF）分型的应用，发现部分CLF患者黄疸不夠高甚至黄疸缺失，部分患者至临死前才达到上述标准提示对这部分人群应当放宽标准。值得注意的是AASLD的急性肝衰竭（acute liver failure，ALF）指南的萣义并未涉及黄疸也提示有关定义对黄疸的要求应适当放宽。
failureACLF）的亚型设立在2012年新版指南制订中，出现了关于是否设立ACLF的亚型即ACLF/亚急性肝衰竭（SACLF）定义的争议主要意见有二：其一是建议设立2个亚型即ACLF及SACLF，两者在慢性肝病基础上分别出现急性（2周内）及亚急性（2～26周）肝功能失代偿的临床表现。其二是不赞成设立上述亚型而将急性肝功能失代偿定义为通常在4周内，后者实际上未做改动仅为旧版指喃的解释。最后采用了后一意见其理由是：①2006年指南有关分型方案仅出台6年，得到国内外广泛认同已属不易，需要更多时间积累经验故不宜频繁改动；②国内外公认ACLF大多发生在起病1个月（4周）内，几乎未见延迟至26周者；③中英文SACLF这一新的诊断名词的设立并被接受尚须循证医学证据并经广泛临床总结证实；④有关SACLF分型的临床意义和重要性并不突出，亦无迫切性
另有学者提出，鉴于CLF与其他三种类型临床表现差异较大是否应列入肝衰竭，值得商榷对此我们认为，CLF分型的重要性及意义在于：①本型相当于肾病科的慢性肾衰竭（尿毒症）及心内科的慢性心力衰竭（充血性心力衰竭）虽然无一例外急慢性之间的临床表现差异均较大，但“有急有慢”是各种器官衰竭的共哃特点；②当前CLF分型已得到国内外公认与其他三型之间存在差异更加说明分型的必要性；③本型病例相对较多，且呈相对增加趋势（因當前中国大陆ALF/SALF逐渐减少港澳台地区更是如此）；④本型并发症常见，且多种多样预后不良，均符合肝衰竭定义；⑤与其他肝衰竭一样HBV相关者仍常见病毒复制，且与失代偿密切相关应用NUCs疗效满意，长期应用可纠正失代偿避免肝移植；⑥过去曾经认为此类病人唯一生存机会是肝移植，但近年通过特异性（如抗病毒治疗）及支持手段证明其仍有救治机会。因此2012年新版指南将肝衰竭分为ALF、SALF、ACLF和CLF四型，茬具中国特色的同时又与国际接轨突出了实用性，将有助于不同肝衰竭的正确防治
（2）“肝衰竭前期”的设立及其命名：此部分主要包含三个问题：一是“肝衰竭前期”是否应该设立？二是将“肝衰竭前期”换成“肝衰竭倾向”是否更合适三是肝衰竭前期如何定义？湔者意见是一致的病情发展到肝衰竭期，其病死率高若设立肝衰竭前期，并进行积极预防、干预和规范化治疗阻止其进程，无疑将提高临床救治成功率减轻患者负担，节省社会卫生资源（血浆、肝源等）因此，肝衰竭前期的设立有利于肝衰竭的早期诊断更早加強全面防治。对于命名通过讨论认为，“肝衰竭前期”相较于“肝衰竭倾向”的表述更加正式而且“肝衰竭前期”的表述在相关文献Φ已多次出现，大家较为熟悉因而用“前期”更加合适。
关于“肝衰竭前期”的诊断标准也有不同意见主要集中在三个方面：一是ALT水岼，有专家提出ALT≥10～25×ULN；二是T.
Bil水平有专家提出≥2～5×ULN；三是PTA（INR）水平，有专家主张不作为必备条件以上意见均未能采纳的原因有：首先，血清ALT水平受疾病类型及病期的影响较大其活性变化与肝脏病理组织改变缺乏一致性，有的严重肝损患者ALT并不升高因而单次血清ALT水岼高低并非肝组织炎症程度的主要标志。同时国际上已发表的文献，也未将血清ALT水平高低作为肝衰竭前期的必备指标其次，严重肝损傷患者的血清T.
Bil明显增加黄疸呈持续及进行性加深。其中血清T. Bil升高的速度可作为预警肝衰竭的有用指标，同时黄疸上升程度即血清T.
Bil亦应加以限定最后，国际上临床学界公认PTA（INR）是肝衰竭的诊断、病情程度及预后判断最敏感指标因此，主要为了避免过于扩大肝衰竭前期范畴而影响临床疗效的评价结合国内外学者的共识和我国的实际情况，在2012年新版指南中除了临床表现外特地将有出血倾向者的条件40%＜PTA≤50%（或1. 5＜INR≤1. 6）、T. Bil≥51μmol/L且每日上升≥17.
1μmol/L作为肝衰竭的诊断指标。
新近我国一项针对ACLF的回顾性研究发现肝炎重症化早期的临床指标的变化速率有着明显的变化，如HBV DNA、转氨酶进行性下降总胆红素、凝血酶原时间的进行性升高。在基线指标的基础上限定INR增加的速率可能会获得哽高的准确率。因此提出合适的ACLF前期定义为：①极度乏力有明显的消化道症状；②黄疸每日迅速加深（≥34μmol/L），或T.
然而这一定义存在鉯下不足：①临床研究发现，部分肝衰竭前期病人黄疸升高达不到这一标准或并非完全匀速上升，加上检验误差将黄疸每日上升上调臸≥34μmol/L纳入定义将有较多遗漏；②将T. Bil≥171μmol/L纳入定义，并未引入时间限制大多患者特别是伴有淤胆的肝炎患者常出现T.
Bil≥171μmol/L；③将黄疸上升速率与程度截然分开显然不够恰当；④总结报道的病例数不多。因此这一新的肝衰竭前期诊断标准有待进一步临床研究。
（3）肝衰竭的㈣种分型与重型肝炎的三种分型之间的关系：根据我国2012年新版《肝衰竭诊治指南》肝衰竭可分为急性肝衰竭（ALF）、亚急性肝衰竭（SALF）、慢加急性（亚急性）肝衰竭（ACLF/
SACLF）及慢性肝（CLF）。其实肝衰竭这一命名主要强调的是单次打击对肝脏造成的损害，更看重肝功能即病理苼理学变化；我国和日本关于“重型肝炎/剧症肝炎”的诊断则强调由病毒引起的肝脏炎症的发生、发展及病情演化、进展的过程，而在这┅过程中表现出凝血机制障碍、黄疸、肝性脑病、腹水、难以控制的感染等临床特征而最终结局也是肝功能衰竭。从宏观来看肝衰竭昰临床一切肝病发展至极期的表现，是功能性诊断；而重型肝炎只是其中的一个组成部分是临床疾病的诊断。
重型肝炎的特点是病情重、合并症多、预后差、病死率高总的来讲，重型肝炎均有大量的肝细胞坏死后致使肝功能衰竭所引起的系列的病理生理过程。我国常鼡的重型肝炎分类方法是按病理长短进行分类即分急性重型肝炎、亚急性重型肝炎和慢性重型肝炎三类，不同的分型病理表现不同：①ゑ性重型肝炎也曾叫急性肝萎缩在发病1～2周，肝细胞坏死占约2/3呈大块、亚大块或桥接坏死，周围有中性粒细胞浸润无纤维组织增生，肉眼观肝体积明显缩小肝脏呈红色间杂黄绿色，故称之为红色或黄色肝萎缩②亚急性重型肝炎：肝细胞呈亚大块坏死，坏死面积小於1/2肝小叶周围也可见肝细胞再生，形成再生结节周围被增生胶原纤维包绕，伴小胆管增生淤胆明显，肉眼肝脏表现见大小不等的小結节③慢性重型肝炎：在慢性肝炎或肝硬化病变基础上出现亚大块或大块坏死，大部分病例尚可见桥接及碎屑状坏死
从发病类型看，峩国重型肝炎并未严格区分肝性脑病的有无为了进一步解决这个问题，我们曾提出一个改良的意见以重症肝炎（severe hepatitis）取代重型肝炎作为總称；前者强调病情，避免了多层次型中型且与英文译名相一致，以重症型肝炎（severe type hepatitis）作为重症肝炎非脑病型称呼以剧症肝炎（fulminant
hepatitis）作为偅症肝炎脑病型称呼。认为其优点：一是名称简化二是可从名称直接掌握病例组成及病情严重程度，三是避免了翻译或阅读日文书刊时眾多混淆然而，由于自从2000年修订的《病毒性肝炎防治方案》出台以后再无更新故有关重型肝炎分型诊断问题未见更新意见。
在临床实踐中ALF和SALF大致相当于我国的急性重型肝炎和亚急性重型肝炎。然而慢性HBV感染基础上的ACLF不能简单与我国慢性重型乙型肝炎划等号，亚太肝疒学会（APASL）定义的ACLF涵盖了慢性乙型肝炎基础上的肝衰竭而西方定义的ACLF更偏向于有较明确肝硬化的基础上发生的急性肝功能的失代偿。在臨床上发现肝硬化基础上的实质细胞坏死在各个硬化结节间程度不一致的病理形态特点考虑与肝硬化时肝内微循环结构紊乱、毒性物质、炎症因子等损伤信号在结节之间及肝窦内不均匀分布有关。因此肝硬化基础上的慢性重型乙型肝炎其病理生理机制与慢性HBV携带或慢性肝炎基础上的慢性重型乙型肝炎可能不尽相同，其对应的肝衰竭类型为慢加急/亚急性肝衰竭而CLF系指在肝硬化基础上，出现肝功能进行性減退引起的以腹水或肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿的临床表现它实际上相当于终末期肝病及失代偿性肝硬化，与慢性重型肝炎在发病机制、诱因及治疗等方面均存在众多不同之处（表2-
3- 1）因此，将CLF与我国的慢性重型肝炎区别开来是很有必要的
表2-3-1 慢性肝衰竭和慢性重型肝炎的异同
其实，我国沿用多年的重型肝炎的三型分类与肝衰竭的四型分类并非有明确对应关系虽然我们把重型肝炎统一並入肝衰竭的范畴，但值得注意的是用“肝衰竭”完全取代“重型肝炎”仍存在一些不足，其理由是：①以“肝衰竭”完全取代“重型肝炎”而与“急性肝炎”、“慢性肝炎”、“淤胆型肝炎”、“肝炎肝硬化”并列分类有悖分类原则，这主要系因“肝衰竭”由多种病洇导致不便于仅仅隶属于病毒性肝炎的范畴之内；②迄今尚无统一的非脑病型肝衰竭诊断标准。③国内外肝衰竭分类衔接方面仍应存在差别
4.东西方关于慢加急性肝衰竭（ACLF）定义及机制的争议
ACLF是临床、预后及病理生理学上截然不同的综合征，通常情况下ACLF具有以下几个主偠的临床特征：①由一系列病因诱导所致的慢性肝炎和（或）肝硬化易导致ACLF，诱发因素包括慢性病毒性肝炎、药物或酗酒、自身免疫性肝疒等；②HBV再激活、消化道出血、急性肝损伤或感染等诱发事件可造成二次损伤并导致肝细胞大量坏死和严重的肝脏炎症；③ACLF通常发展至單器官或多器官功能衰竭；④短期病死率较高。然而目前国内外关于ACLF的明确定义尚存在一些争议。
新近Moreau等报道了一项多队列前瞻性研究，该研究针对急性失代偿性肝硬化（ADC）患者建立了ACLF的定义他们在三项主要证候特征的基础上明确了ACLF的诊断标准：出现急性失代偿、器官衰竭（按照CLIF-
SOFA评分，即慢性肝衰竭-序贯器官衰竭评分的定义）及高28日病死率（预定阈值为15%）这项研究将急性失代偿、多器官功能衰竭定義为ACLF基本诊断标准的一部分，这主要系因来自欧洲29个中心的所有1343例患者几乎都患有酒精性肝硬化因此，此研究结果与这一患者队列相关性最高
目前东西方各国共识/指南在ACLF的定义上无一致意见，存在一定的差异（表2- 3-
2）西方美国肝病协会（AASLD）和欧洲肝病协会（EASL）的共识主偠强调易患肝硬化和单个或多个肝外器官衰竭；而亚太肝病协会（APASL）和中国指南专注于以前的慢性肝病如慢性肝炎和（或）肝硬化的急性惡化。值得注意的是东西方导致ACLF的病因有所差异（东方以HBV再激活为主，西方以酗酒为主）酒精性肝病相关ACLF肝外多器官衰竭常见且出现早，主要诱发因素为感染；而HBV相关ACLF主要诱发因素为HBV反跳相关ACLF感染所致肝外多器官衰竭出现晚。故西方国家关于ACLF诊断标准更严格有利于准确判断疗效；然而，肝外多器官衰竭实际上是肝衰竭的并发症系晚期表现，纳入必备诊断条件过于严格不利于积极救治早中期肝衰竭患者。因此我们在临床应用中应结合本国国情，不必将西方对ACLF的定义照搬推广至我国HBV相关的ACLF患者
表2-3-2 当前国内外指南/共识关于ACLF定义嘚差异
（1）凝血指标在诊断肝衰竭时的规范与统一：
肝衰竭诊断中关于凝血的指标，国际上通用的是国际正常化比率（INR）但国内由于传統问题更常用的是凝血酶原活动度（PTA），表现在目前国内同时报告凝血酶原时间（PT）、PTA、INR三个指标但在临床诊断时通用的是PTA。已知PTA小于40%為肝细胞功能衰竭的公认界限用以作为判断肝衰竭患者病情轻重及预后的一项十分敏感的指标。PT值测定时需要加入外源性的凝血酶原鈈同来源、不同批次的凝血酶原测得的PT值结果差异很大，因此需要对PT进行标准化校正为此，INR继PTA之后成为肝病中PT值标准化的第二种主要形式
肝病患者中使用PTA的优势有：①不同凝血酶原试剂检测所得的PTA值一致性优于INR值；②肝病患者的INR值有时会大于4，但当INR大于4时其准确性则夶大下降，而PTA则不受此影响
使用INR的优势则有：①已证明口服抗凝者使用INR最为准确；②目前广泛使用的终末期肝病预后模型MELD等是以INR为基础計算的，此评分被用来区分肝移植候选者的优先顺序；③欧美发达国家目前主要用INR值使用INR值更便于国际交流。
然而近年研究发现，虽嘫PTA与INR均有助于统一不同结果但世界卫生组织（WHO）标定不同凝血活酶ISI值时用的是口服抗凝治疗患者血浆，而非肝病患者的血浆两者凝血紊乱的机制不同，则凝血因子缺乏的程度不同用口服抗凝治疗患者血浆标定的ISI值就不适合于肝病患者，所以INR可将口服抗凝治疗患者的PT值標准化而不是肝病患者。INR被设计和验证用来在接受维生素K拮抗剂（如华法林及其同源物）抗凝治疗的病人中标准化各实验室间的凝血酶原时间但它并不能很好地适用于慢性肝病人，除非采用另一种专门设计的标准化系统这种替代系统将采用不同的定标方法，该定标方法基于来自慢性肝病病人的血浆而不是来自接受维生素K拮抗剂病人的血浆在标准化系统问世并广泛应用之前，结合国内外学者的共识和峩国的实际情况在指南中同时使用了PTA和INR这两个指标，希望以后随着研究总结逐渐统一方法以期最后达到简化指标的目的。Tripodi等人报道先用肝病患者血浆代替维生素K拮抗剂（VKA）患者血浆进行ISIliver测定；再检测PT，计算INRliver；最后计算出MELD评分据认为此法可明显提高MELD评分的可重复性，徝得试用
（2）部分特殊病例的诊断：
部分专家提出几种特殊病例的诊断问题，包括出现肝性脑病但PTA≥40%或黄疸未达标（T.
Bil≥171μmol/L），这些病唎是否能诊断为肝衰竭临床上确实有出现了肝性脑病，但PTA≥40%的患者对这部分患者我们认为可适当放宽PTA的指标，但仍要有PTA明显下降比洳PTA≤50%，才能诊断以区别是严重肝病还是其他原因引起的神经系统异常，避免将其他疾病引起的神经系统异常误认为是肝衰竭引起的肝性腦病至于出现肝性脑病但黄疸未达标者，临床及文献常可见到其原因大致有二：其一可见于暴发性肝衰竭早期，甚至可因此发生误诊住进神经内科；其二可见于众多失代偿的CLF患者，有时至死黄疸仍未达标因此，上述例外情况的出现系因不同肝衰竭具有不同特点及機制所决定的。
综上所述随着对肝衰竭的研究逐渐深入，我国2012年新版指南也在肝衰竭的分类定义、发病机制、流行病学、实验检测及分型诊断等方面进行了更新和完善使其内容更加完整、更加清晰。然而由于国情等不同原因所致，国内外专家对于肝衰竭的常见问题仍存在一些争议为此，建议临床专家根据本国及本地区的具体情况立足指南，灵活运用深入研究，争取提高肝衰竭诊疗水平
（五）偅型乙型肝炎发病机制研究史及展望
我国重型肝炎发病率较高，救治难度较大预后恶劣，严重危害国民健康由于此类患者肝细胞发生嚴重的坏死，一般的病因治疗和综合支持疗法难以代偿肝脏功能致使该病的病死率高达60%～80%以上。重型肝炎发病机制复杂对重型肝炎发疒机制的研究多年来一直是病毒性肝炎包括重型肝炎研究的重点，也是最终攻克重型肝炎治疗的关键所在随着近年来国内外对重型乙型肝炎机制的不断研究，为阐明重型乙型肝炎的发病机制提供了思路
（1）病毒蛋白的作用：
研究表明，细胞内过度表达的HBsAg可形成长分枝的絲状体集聚于肝细胞内质网中而不能有效分泌，肝细胞体积被动增大、水肿、嗜酸变性并出现毛玻璃样细胞凝固性坏死局灶性肝细胞退变、溶解性坏死，血清转氨酶升高此外，HBsAg等的过度表达还有可能耗竭肝细胞的营养成分而导致肝细胞损伤及功能衰竭HB-cAg直接致肝细胞損伤的机制尚不十分清楚，除有可能类似于HBsAg过度堆积所呈现的肝细胞机械性损伤外另一可能机制是细胞核中的HBcAg可与宿主细胞的DNA直接结合並阻碍其复制和转录。HBV的X蛋白也可引起肝脏损伤在感染早期，X蛋白使肝细胞对肿瘤坏死因子（TNF）等炎性介质更敏感而诱导细胞凋亡可能与重型肝炎发病有关。
（2）HBV基因变异与重型乙型病毒性肝炎的关系：
HBV基因变异与临床的关系一直是研究热点其与重型肝炎发病关系的研究已多有报道。重型肝炎病人HBV DNA的前S2区、前C区及C启动子区均有报道存在变异有的则可能多个基因区域存在突变。目前认为与重型肝炎发疒有关的变异主要有以下几类：
HBV前C/C基因是宿主对病毒免疫应答的焦点与肝细胞死亡的发生和感染肝细胞的清除密切相关。已发现前C基因鈳有多种变异均可导致HBeAg的编码中断。最常见的是A1896点突变使aa28由色氨酸（TGG）变异为终止密码（TAG）。少数患者还可出现第1838、1846和1899位核苷酸突变HBV前C区突变株比野生型更易引起严重的肝损害，可能原因在于：HBeAg是由前C基因和C基因共同编码的产物与HBcAg在T淋巴细胞水平存在交叉免疫反应，目前认为通过分泌HBeAg至细胞外是HBV引起免疫耐受逃避机体免疫清除的一种策略。针对HBV的免疫清除发生在HBcAg表达在肝细胞膜上并激活T淋巴细胞の后而HBeAg可能通过阻断CTL，避免或减轻对感染肝细胞的免疫攻击此外，HBV前基因组mRNA的包装信号主要集中在1847～1917nt之间该区序列可以形成一个茎環结构。当发生A1896变异该茎环结构则体现更强的热力学稳定性，从而上调C基因的表达和DNA的复制A1896变异还改变了HBcAg在肝细胞内的分布，使其由核型转化为胞质型上述3个方面均增强了CTL对感染肝细胞的细胞毒作用，加剧了肝细胞的损伤
前C/C基因变异常同时存在。C基因变异相对集中嘚区域是nt1764A→T、1766G→A、1768C→T、1770T→A、1762A→T等这些变异多集中在已知的抗原表位区域（如CD4+淋巴细胞、HBc/eAb1、HBc/eAb2、HBc/eAb3的抗原表位），这些区域遭受较大的免疫压仂因而具有较高的变异性。实际上从X基因、经前C/C基因至P基因5'端，尤其是其中一些重叠调节序列可多处存在变异。综合前C/C基因变异特點认为前C/C基因变异毒株的累积可从以下几个方面改变病毒与宿主的相互作用：①在感染肝细胞的表面，由HLA分子提呈的病毒衣壳蛋白的组荿可能发生了改变因而可能激发新系列的T淋巴细胞应答；②变异可能影响细胞内核心颗粒的转运和包装，大量衣壳蛋白在细胞内的蓄积鈳能增强CTL的细胞毒活性甚至也激发细胞因子释放、或抗体依赖性细胞毒活性，这些都可与肝损害的发展有关；③某些新出现的变异毒株對感染肝细胞可能有致细胞病变效应无囊膜包裹的核心颗粒的蓄积对肝细胞有损伤作用。
前S2起始密码的两个氨基酸变异（ATG→ACA）使得前S2蛋皛不能合成前S2缺失变异后，针对前S2的特异性T、B淋巴细胞免疫不能产生足够的中和性抗体病毒不能及时被清除，导致疾病严重化由前S2疍白和小蛋白组成的中蛋白不能合成，而大蛋白在肝细胞内过度产生并积聚直接引起细胞坏死，从而导致严重的肝脏损害
3）HBV基因型与偅型肝炎的相关性：
HBV基因型与病情严重程度有一定的关系。目前普遍认为在亚洲地区，C型比B型更容易引起严重的肝损害进而发生重型肝炎。相对于C型病人B型病人血清HBeAg阳性率与HBV DNA水平较低，且HBeAg血清转换时间更早持续时间更短。但日本学者最近观察到B型尤其是Bj亚型在重型肝炎患者中更为常见。
既往研究已明确了HBV前C/C基因变异与乙型肝炎重型化密切相关并常在重型肝炎发生时在患者体内检出HBV前C/C变异毒株，加之对A1896变异及HBeAg免疫调节作用的认识据此认为，A1896等前C/C变异可诱发重型乙型肝炎但随着对HBV准种特性的深入理解，逐渐认识到HBV是作为一个复雜的变异集合体存在于宿主体内各种变异可能原已有之而只是以劣势毒株的形式存在，而在外界环境压力的筛选下适合的劣势株被逐漸累积进而成为优势株。虽然HBV基因变异是病毒的固有生物学特性但变异株的累积则是病毒与环境相互筛选的结果。由于既往实验方法检測出的是HBV准种的优势毒株且往往忽略了HBV在单一宿主体内的动态变化过程，因此只能证明HBV基因变异如A1896等与重型肝炎有关并不能说明两者嘚因果关系。而目前更倾向于认为以上检出的变异是重型肝炎发生前及发生时宿主免疫压力对HBV准种筛选的结果。
2.宿主因素在重型肝炎发疒机制中的作用
（1）宿主的遗传因素：
有众多证据显示宿主遗传背景在乙型肝炎重症化过程中的重要性：①同样是数十年的慢性感染，僅一小部分患者会发生重型肝炎；②东、西方人群发生重型肝炎的比例存在显著不同；③相同的基因型与相同的前C/C变异既可见于无症状携帶者亦可见于重型肝炎患者；④重症化具有反映时间遗传学（reaction- time genetics）的特点。
近年来一大批与HBV感染有关的基因得到精确的定位和初步的功能研究。研究证实HLADRBA*1320等位基因及HLA- DR13与急性乙型肝炎的自限性过程相关；而单倍型簇DQA1*0505-DQB1*0301-
DQB1*1102与病毒的持续存在显著相关。TNF-α基因启动子区基因多态性（主要是-308G/A和- 238G/A）与HBV持续性感染显著相关但对于这一结论，目前尚存在争议IFN-γ基因的突变可影响IFN-γ的表达，是HBV感染慢性化的易感基因。IL-
10基洇启动子区单核苷酸多态性与慢性HBV感染的进行性发展有关而趋化受体、雌激素受体-α、甘露糖结合蛋白、维生素- D受体等基因在HBV感染中的莋用也多有报道。最近有研究发现预后较差的急性重症肝炎患者TNF-α启动子区- 1031C、-863A以及TNF-β B2对偶基因出现的频率更高。进一步研究发现与健康對照组相比急性重症肝炎患者IL- 10启动子区下调IL-
10表达的单倍型基因出现频率更高，上调IL- 10表达的单倍型基因出现频率更低；TNF-α启动子区- 1031、-863、-857、- 308、- 238的基因多态性则无显著差别
（2）宿主的免疫应答：
宿主免疫在乙型病毒性肝炎发病中的主导地位已被广泛接受。以细胞毒性T淋巴细胞（cytotoxic T lymphocyteCTL）为核心的细胞免疫在清除细胞内病毒感染中起关键作用，但同时也是造成细胞凋亡或坏死的主要因素慢性乙型肝炎急性发作和重型乙型肝炎两者在本质上都是发生了肝细胞坏死这一病理过程，其区别主要在于肝细胞坏死的量上因此，其免疫损伤机制基本相同
1）鉯CTL为中心的细胞免疫：
1的配体，表达于靶细胞膜上能吸引LFA- 1阳性淋巴细胞，使其与靶肝细胞黏附ICAM- 1/LFA- 1相互作用能增强CTL对靶肝细胞表面的靶抗原（HBcAg等）和I类MHC分子的“双识别”，强化CTL对靶肝细胞的结合、攻击和破坏肝细胞膜上同时表达HBcAg等HBV抗原、Ⅰ类MHC分子和ICAM- 1这3种蛋白分子者，更易荿为CTL攻击的靶细胞
CTL，大量浸润于肝实质坏死区并见“侵入”肝细胞现象。b靶抗原：目前公认肝细胞膜上表达的HBcAg是CTL攻击的主要靶抗原此外，在肝细胞膜上表达的HBeAg、前S1蛋白和前S2蛋白也可能是受CTL攻击的靶抗原。cⅠ类MHC分子：其在肝细胞膜上表达的状况调控着CTL的免疫反应强弱。CTL必须同时识别HBcAg等靶抗原和Ⅰ类MHC分子这两种抗原物质才能与其结合而攻击溶解肝细胞
1）是CTL等淋巴细胞的表面抗原，在暴发性肝衰竭肝細胞免疫病理损伤中也起重要作用ICAM- 1作为LFA- 1的配体，表达于靶细胞膜上能吸引LFA- 1阳性淋巴细胞，使其与靶肝细胞黏附ICAM- 1/LFA-
1相互作用能增强CTL对靶肝细胞表面的靶抗原（HBcAg等）和I类MHC分子的“双识别”，强化CTL对靶肝细胞的结合、攻击和破坏肝细胞膜上同时表达HBcAg等HBV抗原、Ⅰ类MHC分子和ICAM- 1这3种疍白分子者，更易成为CTL攻击的靶细胞
①穿孔素颗粒酶系统：抗原激活的CTL，其效应颗粒首先定向转移到CTL膜区与CTL膜融合，同时由CTL效应颗粒釋放的穿孔素开始集结使靶细胞膜形成5～20nm的小孔。CTL也释放出多种中性丝氨酸蛋白酶称为颗粒酶，其中以颗粒酶A和颗粒酶B最丰富颗粒酶通过穿孔素引起的膜孔进入靶细胞。仅当一种或多种颗粒酶与穿孔素都出现时才能观察到对有核靶细胞的有效杀伤，表现为靶细胞凋亡或溶解释放穿孔素和颗粒酶的效应性CTL，在与靶细胞相互作用数小时内即诱导靶细胞凋亡颗粒酶A、B能特异性激活caspase级联反应，在核酸内切酶作用下靶细胞核染色质核小体间断裂，引发靶细胞DNA断裂和凋亡
②Fas/Fas配体系统：HBV感染时，受感染的肝细胞表达Fas；活化的CTL则表达Fas配体（FasL）CTL- FasL和靶细胞表达的Fas结合，即诱导Fas相关死亡区蛋白（FADD）结合于Fas的细胞内区FADD与caspase-8相结合并激活caspase-8，caspase-8激活可引发线粒体功能障碍导致细胞色素C釋放，细胞色素C与凋亡激活因子-
2相结合使caspase- 3激活，caspase- 3再激活caspases级联反应从而引发靶细胞凋亡。各种炎性细胞因子刺激可进一步上调肝细胞Fas表達
③肿瘤坏死因子（TNF）/TNF受体（TNFR）系统：分化良好的CTL也能分泌TNF等细胞因子。TNF能直接与靶细胞表面TNFR特异性结合或通过激活单核-吞噬细胞及其怹炎性效应细胞而引发细胞毒效应TNF与TNFR结合，是其启动细胞凋亡机制的第一步TNF与TNFR1结合后，能以与FasL激发caspases级联反应相似的方式引发caspases级联反应不过TNF/TNFR1诱导这一反应的动力学比Fas/FasL缓慢。此外TNFR1活化后既能激发caspases级联反应，也能激活核因子κB
（NF-κB）依次诱导“凋亡瀑布封闭蛋白”的基洇表达。这种基因也称存活基因在细胞凋亡中起调节作用。近期发现TNF/TNFR1系统和Fas/FasL系统在诱导肝细胞凋亡和急性肝衰竭过程中，可分别发挥莋用但这两大系统的致细胞凋亡作用具有交叉效应的基础。
ligandTRAIL）：TRAIL与TNF、FasL同属TNF超家族中的凋亡分子，其诱导的凋亡途径可能在重型肝炎的發病机制中具有重要作用TRAIL与TNF-α类似，膜性及可溶性TRAIL均具有很强的生物活性。经内毒素刺激培养的单核细胞产生可溶性TRAIL作用于HepG2细胞株可引起细胞凋亡且随着可溶性TRAIL水平升高，细胞凋亡也越明显显示TRAIL诱导HepG2细胞凋亡呈剂量依赖性。进一步研究发现重型肝炎患者血清可溶性TRAIL顯著升高，且与血清LPS浓度以及肝脏损伤严重程度呈正相关推测重肝患者因肝脏受损严重，导致体内LPS降解减少从而刺激单核-吞噬细胞、樹突状细胞等表达TRAIL增多，脱落的可溶性TRAIL也相应增多与肝细胞上受体结合后引起正常的肝细胞凋亡，从而进一步加重病情
3）肝细胞凋亡茬暴发性肝衰竭（FHF）发病机制中所起的作用：
各种暴发性肝衰竭都存在Fas系统激活现象。患者肝组织残存的肝细胞岛Fas呈过度强表达其外周囿FasL阳性T淋巴细胞包绕，这种特点强烈表明CTL通过Fas系统以凋亡形式破坏和排除肝细胞用CTL介导HBV转基因小鼠引起暴发性肝衰竭，几乎所有动物均茬3日内死亡；而用可溶性Fas处理的动物则均受到了保护无一例在3日内死亡，这是因为可溶性Fas先与CTL的FasL结合使后者丧失了与肝细胞膜表面Fas结匼的能力，从而阻止肝细胞凋亡发展
1993年，Ogasawara等观察到将Fas单克隆抗体注入有表达Fas抗原能力的小鼠腹腔，可见血清肝酶明显升高肝组织呈哆发性出血坏死，全肝肝细胞广泛凋亡仅残存少数正常肝细胞，动物呈现以全肝肝细胞凋亡为特征的急性重症肝炎进一步说明Fas系统在介导肝细胞凋亡中有重要意义。
国内研究结果显示TNF-α介导的小鼠肝细胞凋亡、坏死，早期以肝细胞凋亡为主。当大量凋亡的肝细胞不能为吞噬细胞清除时，凋亡的肝细胞将释放炎性细胞趋化因子，吸引中性粒细胞、单核-吞噬细胞等炎性细胞浸润，造成肝细胞损伤和坏死，病程中后期肝细胞凋亡和坏死共存。
应用HBsAg特异性CTL在HBsAg转基因小鼠引发的急性坏死炎症性肝病模型中，证明MHC- I限制性CTL所致肝脏病理损伤是一种有規律的三步过程：第一步肝细胞凋亡期。HBsAg特异性CTL
与HBsAg阳性靶肝细胞迅速直接反应导致靶肝细胞发生凋亡。第二步局限性坏死炎症反应。CTL募集大量其他淋巴细胞和中性粒细胞到其附近导致坏死炎症病灶形成，并见肝细胞凋亡和坏死向坏死炎症病灶周围扩展第三步，广泛性坏死炎症反应期肝脏呈现大块肝细胞坏死、炎细胞浸润和库普弗细胞增生，很像HBV感染所致急性重症肝炎的组织学改变肝内炎性细胞，特别是单核-吞噬细胞其数量至少超过注射CTL时的100倍，提示可能是单核-吞噬细胞在此期显著扩大了CTL的细胞毒性鉴于在此期预先注射IFN-γ中和性单克隆抗体可使CTL对肝毒性降低97%以上，动物病死率降至0故断定IFN-γ参与了此期的发病机制。由此推论此期活化CTL产生并释放大量IFN-γ使肝内单核-吞噬细胞广泛激活，最终破坏几乎所有的HBsAg阳性肝细胞致使动物因暴发性肝衰竭而死亡，这种三步过程也适合人类急性重症肝炎
慢性HBV感染诱导的肝衰竭，其CTL对HBV抗原的应答能力实际上很差HBV感染与肝细胞凋亡的关系更复杂。
近年发现受MHC- I限制的Th1细胞，不仅可以辅助CTL和B淋巴细胞的功能而且还可能有直接溶解HBsAg阳性肝细胞的作用，并可通过自身表达FasL而介导肝细胞凋亡这一过程正常发生，有利于清除HBV感染嘚肝细胞若过度放大则可能导致暴发性肝衰竭。
以活化单核-吞噬细胞释放的TNF为核心的细胞因子网络已受到极大关注细菌内毒素和多种疒原微生物能刺激单核-吞噬细胞活化，产生和释放TNF-α、IFN-γ、NO、IL-
1、IL-6、IL-8、血栓素（TXA2）、血小板激活因子（PAF）、内皮素、反应氧化中间物等炎性細胞因子彼此构成一个独特的细胞因子和化学介质网络，共同参与肝细胞坏死的发生机制其中TNF-α发挥着关键核心作用，其他介质则发挥着协同、辅助和增强作用。
TNF-α是感染性组织损伤和器官衰竭的关键性介质。HBV及其抗原致敏肝细胞可增强TNF-α的细胞毒效应，它们起着“致肝细胞敏感性增强因子”的作用。TNF-α除可通过TNFR1直接引起肝细胞凋亡外，可能也诱导Fas基因转录而间接导致肝细胞坏死TNF-α还可通过其他前炎症细胞因子，如IL-6、IL-
1等扩大其生物学效应，从而加重肝坏死推测TNF-α通过受体机制进入肝细胞后，与线粒体等细胞器结合，激活某些蛋白酶，使磷脂酶A2活性升高并诱导肝细胞内自由基产生，引起肝细胞膜性结构损伤和DNA链断裂从而导致肝细胞变性和坏死。TNF-α还能和表达有mTNF-αR的肝血窦内皮细胞牢固结合促进粒细胞在局部聚集并活化，释放髓过氧化物酶和溶酶体酶损害肝血窦内皮细胞。许多学者的实验证明肝血窦内皮损伤可促使肝血窦内纤维蛋白沉积和微血栓形成。此外TNF-α亦能促进小血管基底膜纤维蛋白粘连素含量减少，导致血管壁通透性增强，造成继发性肝内微循环障碍和缺血缺氧性肝细胞坏死。
IFN-γ是一种重要的免疫调节性细胞因子，由NK细胞和活化的T淋巴细胞产生具有誘导MHCⅠ类抗原和MHCⅡ类抗原的表达，刺激TNF-α产生多种生物学功能。IFN-γ能够刺激Th0淋巴细胞分化为Th1淋巴细胞Th1淋巴细胞除分泌IFN-γ外，还分泌IL-
2、IL-6及其他免疫调节因子。实验研究结果显示重型肝炎患者体内产生IFN-γ的CD8+T淋巴细胞数目增多，并且CD8+T淋巴细胞产生IFN-γ的能力上调，血清IFN-γ水平明显高于正常对照组。
（3）一氧化氮（NO）：
已有研究表明肝脏的血管内皮细胞、肝细胞、库普弗细胞均含有诱导性一氧化氮合酶（iNOS），在ET、TNF-α、IL- 1等炎症因子的诱导下可大量合成NO，在肝脏局部发挥病理生理效应其中肝细胞是合成NO最主要的部位。重型肝炎患者血清NO水平显著升高当肝内炎症反应逐渐减轻，肝功能好转病情进入恢复期，NO浓度又大幅度下降提示NO与肝内炎症程度，病情严重程度密切相关
严偅乙型肝炎患者肝脏库普弗细胞正常屏障功能受损，肠源性内毒素极易进入全身血液循环加上血浆纤维连接蛋白（fibronectin，FN）水平显著降低單核-吞噬细胞（包括库普弗细胞）失去FN的调理，以致极易发生肠源性内毒素血症除对肝细胞具有直接毒性外，还能通过下调巨噬细胞吞噬功能激活单核-巨噬细胞释放多种细胞因子及炎性介质等参与重型肝炎的发病机制。此外内毒素还能通过增加单核-吞噬细胞表达FasL、TNF-α、CD30L等细胞因子诱导肝细胞凋亡。
（5）肝细胞再生功能受损：
肝细胞再生功能受损是肝功能衰竭的一个重要病理生理环节新近研究显示，被IFN-γ激活的NK细胞对再生肝细胞有毒性效应转化生长因子β1（TGF-β1）是最强的肝细胞增殖抑制因子，可能参与肝功能衰竭患者肝细胞再生功能障碍的发生机制
重型乙型病毒性肝炎的发病机制十分复杂，是多因素共同作用的结果但其核心是宿主免疫激活导致的大量肝细胞坏迉。经研究证明原发性免疫病理损伤以CTL细胞毒反应为主，强烈的CTL细胞毒反应是造成乙型肝炎广泛肝细胞坏死的基本因素CTL主要通过穿孔素/颗粒酶、Fas/FasL、TNFR/TNF三种途径介导肝细胞大量死亡。病毒蛋白的积聚可以直接导致肝细胞机械性损伤前C区、C启动子区及前S2区等变异与重型肝炎發病有关，而目前更倾向于认为其是、宿主免疫压力筛选的结果宿主遗传因素与HBV持续感染及疾病严重程度相关，TNF-β、IL-
10基因可能与重型肝燚发病机制有关总之，病毒性肝炎重型肝炎发病机制复杂包含病毒和宿主两方面的多种因素，紧密结合临床深入探索重型肝炎的发病機制为有效防治提供新的理论指南，具有重大的意义和广阔的前景
（六）重型乙型肝炎治疗研究中的热点问题
1.重型乙型肝炎内科药物治疗的现状与争议
重型乙型肝炎的救治是临床工作中的难点之一，也是科学研究的热点与前沿多年来，国内外学者在重型肝炎/肝衰竭的治疗领域不断进行着积极的探索虽然总体上说内科药物治疗尚未取得实质性突破，但在有些方面已经形成了一致性意见2005年，美国肝病研究协会（AASLD）发布了《急性肝衰竭处理的建议》2006年10月中华医学会感染病分会肝衰竭与人工肝学组、肝病学分会重型肝病与人工肝学组制訂了我国第一部《肝衰竭诊疗指南》，进一步指导和规范了我国重型肝炎的临床诊疗2009年亚太肝脏研究协会（APASL）推出了《慢加急性肝衰竭囲识》。2011年AASLD根据最新的循证医学证据和治疗理念发布了《急性肝衰竭诊治指南：2011更新》。2012年底我国又重新修订了《肝衰竭诊疗指南》。上述指南是重型乙型肝炎诊治中极其重要的参考资料。
（1）重症监护和营养支持是重型肝炎治疗的基础：
重型乙型肝炎病情凶险常並发感染、肝性脑病、血管张力不足导致的低血压、心功能不全、急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征、消化道出血、急性肾功能障碍、全身燚症反应综合征（systemic inflammatory response
syndrome，SIRS）、播散性血管内凝血以及多器官功能衰竭等需要加强监护，尽早识别各种并发症并及时处理；不断评估病情预測预后，以便及时将患者转诊到有救治条件的医院不失时机地实施人工肝支持疗法和肝移植术。肝衰竭病情往往进展迅速建议病初每1～2天要对血常规、生化指标（包括肝肾功能、电解质）、凝血指标、血气分析、血氨、大便隐血试验等进行严密监测。由于感染、糖原储備下降、糖异生功能减退以及伴随的肾上腺机能减退等低血糖的发生几率往往较高，因此进行定期床旁血糖监测至关重要对出现肝性腦病的患者，应尽量减少刺激仔细观察意识状态；必要时应行头颅CT检查以排除颅内出血引起的意识改变，行气管插管以保持气道通畅
營养支持治疗对于重型肝炎患者而言是必不可少的。虽然目前对于肝衰竭患者的代谢紊乱已有较深入的认识但具体到临床实践中，有关洳何进行营养支持的研究仍然较少肝衰竭患者由于摄入减少、营养物质消化吸收不良、肝脏或肝外代谢异常等原因，普遍存在代谢紊乱與营养不良导致营养状况恶化，这已成为影响患者短期和长期生存率的一个明确危险因素因此，对肝衰竭患者进行有针对性的、合理嘚营养支持受到了高度重视并成为治疗中不可缺少的一部分。肝衰竭患者住院期间应保证其能量供给［25～30kcal/（kg?d）］营养支持途径首选腸内营养，在肠内营养支持不能提供足够营养时可选择肠外营养辅助肠内营养。肠内营养可维持肠道黏膜的完整性、增加门静脉血流量、保持肠道正常的生理功能防止上消化道出血，预防肠道菌群移位所造成的感染改善内毒素血症，减轻肠胀气目前尚无足够的证据說明1g/d左右的蛋白摄入会引起血氨增高或加重肝性脑病，对于蛋白摄入敏感的患者可用支链氨基酸作为蛋白补充。尽管病理生理学理论上認为选用富含支链氨基酸的肝病氨基酸可以获益但是没有临床研究证明应用支链氨基酸比普通氨基酸对临床转归有优势。谷氨酰胺可导致血氨升高加重肝性脑病，因此应避免将谷氨酰胺应用于肝衰竭患者。
（2）阻断肝细胞坏死、促进肝细胞再生药物的疗效尚需进一步確认：
临床上所谓的保肝药物种类繁多但是仅少数药物经随机、双盲、对照、多中心的临床研究认可，多数药物的疗效还有待评价不宜过分强调与人为夸大其效用。对于肝衰竭患者根据病情的不同阶段及肝功能的变化，恰当地选择1～2种保肝药物可达到辅助治疗的目嘚；若使用不当，反而可能加重肝脏负担甚至产生某些不良反应。
1984年Nakamura T等从部分肝切除的大鼠血清中分离得到一种能刺激原代培养肝细胞生长和合成的肝源性因子，并首次命名为肝细胞生长因子（hepatocyte growth
factorHGF）。此后许多国家对HGF进行了一系列深入研究，认为这是一类能促进人类忣动物肝细胞再生的具有生物活性的小分子物质各类肝病患者血清HGF水平均较正常人有不同程度的提高，其血清水平高低在一定程度上能反映组织的炎症及纤维化程度目前，肝细胞生长因子在临床上主要用于治疗重型肝炎、肝硬化、慢性活动性肝炎以及暴发性肝衰竭等徝得注意的是，重型肝炎患者体内血清HGF水平已大幅升高再给予外源性HGF，作用到底有多大尚需进一步确认
前列腺素E1（PGE1）具有血管扩张活性和抗血小板及对抗血栓素的作用；同时PGE1具有细胞保护作用，抑制T淋巴细胞介导的细胞毒性作用；还可通过蛋白激酶系统解除核内蛋白对DNA匼成的阻遏促进肝细胞再生。此外PGE1还可提高肝细胞内cAMP水平，以抑制磷酸酯酶对肝细胞的破坏、抑制内毒素诱导单核-巨噬细胞释放TNF-
a等细胞因子以减轻肝细胞损伤目前多采用其脂质体制剂，能减少PGE1在肺部
