近些年，组合创新成为一种趋势，基于成熟靶点疗法进行组合，应用新的治疗模式，能够在一定程度上提高成功率，降低研发风险。PD-1是免疫治疗领域最为成功的靶点之一，其代表药物Keyturda，在2022年的销售额达到200亿美元，获批适应症横跨近30个癌种。不少企业布局PD-1多靶点药物，期望能够站在巨人的肩膀上，实现“1+1>2”。下文将对PD-1多靶点药物进行分析。一、竞争格局根据智慧芽新药情报库数据，当前共有126个PD-1多靶点药物，涉及46种靶点组合。共有54%的靶点组合药物进入临床阶段，进展最快的靶点组合是PD-1 × CTLA-4
和 PD-1 × LAG-3，均已有药物获批上市。从研发药物数量来看，PD-1 × PD-L1排名第一，研发药物达到17个。85%的靶点组合研发药物少于5个，竞争程度较低。从药物类型看，以双特异性抗体药物为主，占比为54%。二、靶点组合1. 共刺激分子共刺激分子在免疫反应中负责向免疫细胞传递第二信号，可分为正性共刺激分子和负性共刺激分子。正性共刺激分子促进免疫细胞的增殖分化，加强免疫反应。负性共刺激分子抑制免疫细胞的增殖分化，减弱免疫反应。PD-1属于负性共刺激分子，因此目前以共刺激分子为第二靶点时，以抑制负性共刺激分子或激活正性共刺激分子为目标，发挥协同免疫作用。2. 细胞因子细胞因子是由免疫原或其他因子刺激免疫细胞和其他细胞所产生并分泌的低分子量可溶性蛋白，具有调节机体免疫和非免疫系统发育与功能的作用。趋化因子可使细胞定向迁移，在肿瘤组织中，一方面有利于肿瘤细胞的转移，另一方面肿瘤组织会区域选择性分泌趋化因子，使得免疫细胞迁移到肿瘤细胞较少的区域，发挥促肿瘤的作用。生长因子可促进细胞的生长分化和血管生成等，有利于肿瘤细胞的增殖和侵袭。白介素主要调节免疫细胞功能，抑制或激活免疫反应。集落刺激因子主要参与造血调控，能够刺激多能造血干细胞和造血祖细胞增殖分化，发挥免疫激活作用。细胞因子作用范围较广，单独使用有系统毒性，通过融合蛋白的形式，利用PD-1抗体的靶向作用，可主要作用于肿瘤组织，同时也能发挥协同免疫作用。部分药物为溶瘤病毒，携带细胞因子基因和PD-1抗体基因，可以在裂解肿瘤细胞后，加强免疫反应。3. 肿瘤相关抗原肿瘤相关抗原是指既存在于肿瘤组织或细胞，也存在于正常组织或细胞的抗原物质，只是在肿瘤细胞的表达量远超过正常细胞。利用肿瘤相关抗原，增加对特定癌种的靶向性，通过抑制PD-1，增加免疫反应，有利于治疗特定癌种。4. 其他其余靶点与免疫激活、肿瘤细胞的增殖和迁移相关，配合PD-1抑制剂，可以加强免疫反应，抑制肿瘤细胞生长。三、临床药物1. PD-1 × PD-L1信达的Reozalimab进展最快，目前处于临床2期，适应症为鳞状细胞癌和结外NK-T细胞淋巴瘤。Reozalimab是重组全人源化IgG1抗体，PD-1抗体部分为 LY3342903，PD-L1抗体部分为LY3300054，FC端沉默。2020年ASCO报道了其临床1a期（NCT03875157）的试验结果[1]，如下所示。Reozalimab安全性良好，展现出了一定的疗效。2. PD-1 × LAG-3BMS的Nivolumab/Relatlimab进展最快，2022年FDA和EMA批准其上市，用于治疗黑色素瘤。Nivolumab/Relatlimab为PD-1单抗和LAG-3单抗的复方药物（240 mg nivolumab + 80 mg Relatlimab），其中Nivolumab已上市，Relatlimab目前仍处于临床3期研究中。RELATIVITY-047（NCT03470922）的临床结果是获批的基础，结果如下。其主要终点mPFS为10.1month（Nivolumab/Relatlimab） vs 4.6 month（Nivolumab），HR为0.75。3. PD-1 × CLTA-4康方生物的Cadonilimab进展最快，2022年NMPA附条件批准其上市，用于治疗宫颈癌。NMPA批准是基于AK104-201研究，结果如下，主要终点ORR为31%。4. PD-1 × TIM-3罗氏的RO-7121661进展最快，目前正在进行食管鳞状细胞癌和食管癌的2期临床试验。RO-7121661为靶点PD-1和TIM-3的双特异性抗体，对PD-1亲和力高于TIM-3（KD 250 pM vs 130 nM），Fab使用了Crossmab技术，Fc使用了KiH技术和PG-LALA突变。2020年，AACR公布了RO-7121661的临床前数据，在huPD-1/huTIM-3 转基因C57/BL6小鼠中相比PD-1单抗，更好地抑制MC38 肿瘤细胞的生长[3]。5. PD-1 × TIGITMK-7684A进展最快，目前正在进行非小细胞肺癌/小细胞肺癌的3期临床试验。MK-7684A为Pembrolizumab+Vibostolimab复方疗法，Pembrolizumab已上市，Vibostolimab还处于三期临床中。2020年，ESMO报道了1期临床结果，数据如下。MK-7684A针对未使用过抗PD-1/PD-L1疗法的非小细胞肺癌患者效果较好，针对使用抗PD-1/PD-L1疗法后复发性非小细胞肺癌患者欠佳[4-5]。6. PD-1× VEGF康方生物Ivonescimab的进展最快，正在进行非小细胞肺癌/非鳞非小细胞肺癌的3期临床试验。Ivonescimab为四价双特异性抗体，对PD-1和VEGF的亲和力与贝伐珠单抗和纳武利尤单抗相当。2022年，ASCO公布了NCT04900363（临床1/2期）和NCT04736823（临床2期）的试验结果[6]。NCT04900363结果显示AK112在晚期非小细胞肺癌患者中耐受性良好，具有显著的抗肿瘤效果，30mg/kg Q3W组ORR和DCR均达到100%。NCT04736823结果显示AK112联用化疗具有较好的抗肿瘤效果。7. PD-1 × TGF-βJS201进展最快，目前正处于2期临床中，适应症为小细胞肺癌。JS201由完整PD-1抗体（特瑞普利单抗）与TGF-BRII ECD连接而成[7]。8. PD-1× HER2韩美和信达联合开发的Fidasimtamab进展最快，正在进行胃癌/胃食管交界癌的1/2期临床试验。Fidasimtamab是使用韩美的PENTAMBODY的平台开发的双抗[8]。2021年，CSCO报道了Fidasimtamab的1a期临床试验结果（NCT04162327）[9]。试验中未观察到DLT，也未达到MTD。疗效方面，15 名受试者（剂量≥1mg/kg）的ORR为 20%。9. PD-1 × IL-12R亦诺微的MVR-T3011进展最快，目前正在进行肝癌/非小细胞肺癌的2期临床试验MVR-T3011是一种溶瘤病毒疗法，基于HSV-I型疱疹病毒骨架，增加两个外源基因PD-1抗体fab和IL-12，在裂解肿瘤细胞的同时，促进肿瘤微环境的免疫反应。目前MVR-T3011以静脉注射（IV）和瘤内注射（IT）进行了临床试验。2021, ASCO报道了IT的1/2期临床试验（NCT04370587）结果，在1 × 10^6 和 1 × 10^7 PFU/ml两个剂量下，MVR-T3011耐受性良好，在6个可评估的受试者中，5个最佳反应为SD，展现出了一定的抗肿瘤效果[10]。2023年2月，亦诺微公开了IT的II期临床试验结果。针对晚期黑色素瘤，MVR-T3011的mPFS为12.9个月。针对头颈部鳞癌，MVR- T3011的ORR为25.0%[11]。IV给药也初现疗效，低剂量（1x10^6 PFU）组有1例受试者达到SD[12]。10. PD-1 × CD47翰思生物的HX-009进展最快，已进入临床2期，适应症为淋巴瘤。HX-009由PD-1单抗与SIRPα通过柔性肽片段链接而成。2022年，SITC提供了HX-009的临床前数据，HX-009对PD-1结合力强于CD47，减少对非肿瘤组织的CD47结合[13]。HX009在多种淋巴瘤模型（包括PDX和CDX等）上的展示出高抗肿瘤活性，并且远高于其相应的单克隆抗体。11. PD-1 × E6天科雅的TC-E202目前进展最快，已进入临床1/2期，用于治疗宫颈癌。TC-E202属于TCR细胞疗法，在编码HPV16 E6 TCR的同时，编码抗PD-1的单链抗体可变区片段。经病毒转染，T细胞能够表达HPV16 E6 TCR并同时分泌抗PD-1的单链抗体。当TC-E202输入患者体内，经改造的T细胞表面表达的TCR能有效识别宫颈癌肿瘤抗原HPV16 E6。经肿瘤抗原激活的T细胞被激活，能够起到杀伤肿瘤的作用，同时经改造的T细胞还可以分泌PD-1单链抗体，能有效消除肿瘤微环境的抑制，增加T细胞的浸润，增强TC-E202注射液对实体瘤的疗效。12. PD-1 × IL-15RAskGene的ASKG-915进展最快，目前正在进行实体瘤的1期临床试验。ASKG-915是应用smartkine技术制造，由PD-1单抗、Sushi结构域、IL-15蛋白、可裂解连接子和MASK蛋白构成的融合蛋白。在蛋白酶过表达的肿瘤中，ASKG-915的连接子断裂，释放出活性药物。2022，SITC报道了临床前结果，数据显示，能够选择性激活PD-1+细胞，相对于PD-1单抗，抗肿瘤活性更高，治疗窗更大[14]。辉瑞的PF-07209960也处于临床1期，是PD-1单抗和IL15的融合蛋白。13. PD-1× CD19普瑞金的Cytoplasmic Activated PD-1 CAR T Cells进展最快，正在进行B细胞淋巴瘤的1期临床试验。Cytoplasmic Activated PD-1 CAR T Cells是CD19 CAR-T，携带细胞质激活的PD-1。14. PD-1 × CD3小野制药的ONO-4685研究进展最快，目前正在进行治疗复发性T细胞淋巴瘤的1期临床试验。ONO-4685是靶向PD-1和CD3的双特异性抗体。15. PD-1 × CD40祐和医药的YH008进展最快，正在进行1期临床，适应症为血液瘤和实体瘤。YH008是抗PD-1/CD40 Fc沉默的IgG1亚型双特异性抗体，应用了LALA突变。2022年，AACR报道了临床前数据，YH008在B-hPD-1/CD40小鼠B16F10肿瘤模型中显示出剂量依赖的抗肿瘤活性，该抗体以PD-1依赖的方式激活CD40，促进树突细胞增殖和活化，增加肿瘤浸润CD8+ T细胞/Treg细胞比率[15]。16. PD-1 × 4-1BBIBI-319进展最快，正在进行泛癌种的1期临床试验。IBI-319为全人源化IgG1，Fab为PD-1单抗和4-1BB单抗，FC段沉默。使用的PD-1单抗为信迪利单抗，进行了少量突变（重链上的M54S），减少甲硫氨酸的氧化。使用的4-1BB单抗在重链的CDR区进行了M101A 和 G106A突变，减少甲硫氨酸氧化和对4-1BB的亲和力。2021年，信达在Nature Communications发表了IBI-319的临床前数据，在CT26和MC38同基因小鼠肿瘤模型中，IBI319将T细胞的共刺激限制在富含pd -1的微环境中，如肿瘤和肿瘤引流淋巴结，降低由泛化T细胞激活引起的全身(肝脏)毒性[16]。2022年，ASCO报道了1期临床结果，21 名患者中有 15 名 (71.4%) 出现TRAE。转氨酶(ALT, AST)或胆红素未见药物相关性升高。在14个可评估受试者中，1名（经典霍奇金淋巴瘤）达到 PR [17]。整体来看IBI319耐受性较好，没有出现4-1BB抗体的肝毒性，具有一定的疗效。17. PD-1 × IL-2RRO-7284755进展最快，目前正在进行实体瘤的1期临床试验2019年，AACR公布了临床前数据，显示RO-7284755 优先结合 Teff，相比于单组分，更能有效激活T细胞，抗肿瘤效果更好[18]。18. PD-1 × MSLN进展最快的是上海细胞治疗研究院的anti-PD1 MSLN-CAR-T，目前正在进行1/2临床试验anti-PD1 MSLN-CAR-T是自分泌PD1纳米抗体间皮素CAR-T细胞。2022年，ASCO报道了1期临床试验结果，6例可评价的间皮瘤患者，1例获得完全缓解(CR)，2例获得部分缓解（PR），ORR为50%；在PDL1+≥5%的间皮瘤患者，3例均获得客观缓解，ORR达到100%[19]。19. PD-1 × CTLA4 × MSLN上海细胞治疗研究院的Anti-CTLA-4 and PD-1 CAR-T cell therapy进展最快，处于实体瘤的1期临床（NCT03182803）中。Anti-CTLA-4 and PD-1 CAR-T cell therapy是表达PD-1和CTLA-4抗体的间皮素CAR-T细胞疗法。20. PD-1 × ICOSXencor的Izuralimab进展最快，正在进行黑色素瘤的1/2期试验Izuralimab使用ICOS Fab、PD-1 scFv与应用Xtend技术的Fc相连接。Xtend FC是对FC段进行2个氨基酸的改造，可以增加对FCRN的结合，最高可延长3倍半衰期[20]。2021年，SITC报道了临床前数据，相比于PD-1单抗，Izuralimab激活T细胞效果更好[21]。2022年，ASCO公布了1期临床试验结果，在15mg/kg下具有良好的耐受性，展示出一定的抗肿瘤效应，有3个受试者（肉瘤/头颈部鳞状细胞癌/肾细胞癌）有PR，2个受试者（结肠直肠癌）SD大于12个月[22]。21. PD-1 × IL21R安进的AMG 256进展最快，正在进行1期实体瘤临床试验。AMG 256是IgG1 PD-1抗体与IL12的融合蛋白。22. PD-1 × LILBR2Celldex的BSI-585进展最快，目前正在进行实体瘤的1期临床试验BSI-585是四价双抗，PD-1 IgG1单抗FC段连接LILBR2单抗的scFv，在FC段进行了一些突变，①进行AQQ突变（L234A, L235Q, K322Q），减少FcyR的结合和效应，②进行YTE突变（M252Y, S254T, T256E），增加对FcRn的亲和力。2021年，SITC报道了临床前数据，BSI-585能够激活髓细胞和T细胞，在黑色素瘤小鼠中，相比于PD-1单抗和LILBR2单抗抗肿瘤效果更强[23-24]。23. PD-1 × CCL4 × IL-12 × Flt3L × CTLA4Oncorus的ONCR-177进展最快，正在进行泛癌种的1期临床试验。ONCR-177是一种重组HSV-1溶瘤病毒疗法，携带五个免疫调节转基因（IL-12、FLT3L、CCL4、抗PD-1和抗CTLA-4抗体）2021年STIC报道了1期临床结果，安全性方面良好，没有出现DLT和大于3级的TRAE，疗效较差，8例患者中，1例PR，1例SD，6例PD[25]。2022年11月30日，Oncorus宣布即将停止1期临床试验[26]。24.PD-1 × α4β7艾伯维的ABBV-1882进展最快，目前正在进行治疗HIV感染的1期临床试验ABBV-1882是ABBV-181 (PD1单抗) 和 ABBV-382 (α4β7单抗) 的组合疗法，ABBV-181和ABBV-382均未上市，分别处于临床2期和临床1期。25. PD-1 × IL2RA信达的IBI363进展最快，正在进行实体瘤/淋巴瘤的1期临床试验。IBI363为PD-1抗体和IL-2的融合蛋白，其中IL-2主要作用于IL-2Rα，临床前数据显示其能显著激活CD8+T细胞[27]。参考资料：[1] https://ascopubs.org/doi/abs/10.1200/JCO.2020.38.15_suppl.3062[2]https://doi.org/10.1158/1538-7445.AM2020-2270[3]https://aacrjournals.org/cancerres/article/80/16_Supplement/2270/641809/Abstract-2270-RG7769-PD1-TIM3-a-novel[4] https://oncologypro.esmo.org/meeting-resources/esmo-virtual-congress-2020/vibostolimab-an-anti-tigit-antibody-as-monotherapy-and-in-combination-with-pembrolizumab-in-anti-pd-1-pd-l1-refractory-nsclc[5] https://oncologypro.esmo.org/meeting-resources/esmo-virtual-congress-2020/safety-and-efficacy-of-vibostolimab-an-anti-tigit-antibody-plus-pembrolizumab-in-patients-with-anti-pd-1-pd-l1-naive-nsclc[6] https://ascopubs.org/doi/10.1200/JCO.2022.40.16_suppl.9040[7] https://junshi-bioscience-v2-umb.azurewebsites.net/media/zisphutm/junshi-biosciences-2020-annual-results-en.pdf[8] https://www.bjhanmi.com.cn/front/en/rdpipelines.jsp[9] https://www.prnewswire.com/news-releases/innovent-releases-preliminary-results-of-the-phase-ia-dose-escalation-study-of-ibi315-anti-her2pd-1-bispecific-antibody-in-patients-with-advanced-solid-tumors-at-csco-annual-meeting-2021-301386697.html[10] https://ascopubs.org/doi/10.1200/JCO.2021.39.15_suppl.2526[11] https://mp.weixin.qq.com/s/KfBDXvhpWZx2_iRbjhqz9w[12] https://mp.weixin.qq.com/s/-YtxuzJJch-YIQfGLw0I0Q[13] http://hanxbio.com/newsinfo/777758.html[14] https://ask-gene.com/wp-content/uploads/2022/12/915Poster_SITC2022_eposter_Final.pdf[15]https://aacrjournals.org/cancerres/article/82/12_Supplement/5615/699816/Abstract-5615-YH008-a-PD-1-CD40-bispecific[16] https://www.nature.com/articles/s41467-021-26645-6[17] https://meetings.asco.org/abstracts-presentations/210089[18] https://www.abstractsonline.com/pp8/#!/6812/presentation/2442[19https://shcell.com//index.php?m=Home&c=View&a=index&catid=30&id=3856[20] https://investors.xencor.com/static-files/62cf4444-a659-4b0a-bd13-b615d0d20167[21] https://investors.xencor.com/static-files/62cf4444-a659-4b0a-bd13-b615d0d20167[22] https://meetings.asco.org/abstracts-presentations/209993[23] https://celldex.com/wp-content/uploads/CDX-585-SITC-2021-final-26Oct21.pdf[24] https://jitc.bmj.com/content/9/Suppl_2/A833[25] https://www.oncorus.com/wp-content/uploads/2021/11/ONCR-177-SITC-2021-Poster_05Nov2021_FINAL-1.pdf[26] https://investors.oncorus.com/news-releases/news-release-details/oncorus-announces-portfolio-reprioritization-focus-iv[27] https://img.innoventbio.com/filenew.pdf