说明体循环和肺循环的功能
体循环为全身各组织、器官、细胞运送氧气和养料,把细胞产生带代谢废物运走肺循环是人体和外界进行气体交换,肺部把氧气给血液,补充血液中的氧气量,血液把二氧化碳给肺泡,通过呼气运动排出体外
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扫描下载二维码人体循环系统的主要功能是?
人体的血液循环系统是由心脏和血管（包括淋巴管）组成.分为体循环（大循环）和肺循环（小循环）.体循环（大循环）：当心室收缩时,含氧和营养物质的新鲜血液（动脉血）,自左心室流入主动脉,再沿各级动脉分支到达全身各部的毛细血管.血液在此与其周围的细胞和组织进行物质交换,血中的营养物质和氧气被细胞和组织吸收,它们的代谢产物和二氧化碳等则进入血液.血液由鲜红色的动脉血变为暗红色的静脉血.再经各级静脉,最后经上、下腔静脉流回右心房.体循环的主要特点是：路程长,流经范围广,以动脉血滋养全身各部,而将其代谢产物运回心.肺循环（小循环）：从体循环回心的静脉血,从右心房进入右心室.当心室收缩时,血液由右心室射出,经肺动脉入肺,再经肺动脉分支进入肺泡周围的毛细血管网.通过毛细血管壁和极薄的肺泡壁,血液与肺泡内的空气进行气体交换,排出二氧化碳,吸进新鲜氧气,使静脉血变成含氧丰富的动脉血,再经肺静脉出肺,注入左心房.血液在从左心房流入左心室.肺循环的特点是：路程短,只通过肺,主要功能是使静脉血转变为含氧丰富的动脉血.
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扫描下载二维码[GW-ICC2014]肺循环与右心体系
作者：[1]&单位：中国医学科学院阜外医院[1]&&
文章号：W<font color=#4402&&
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肺循环是指静脉血由右心室搏出，经肺动脉到达肺泡周围的毛细血管网，在此排出二氧化碳，吸收新鲜氧气，变静脉血为动脉血，然后再经肺静脉回到左心房的血液循环系统。肺循环的主要功能是完成气体交换，另外其自身还能产生、激活和灭活一些重要的生物活性物质，对维持正常的血流动力学具有重要的作用。
&&& 肺循环是指静脉血由右心室搏出，经肺动脉到达肺泡周围的毛细血管网，在此排出二氧化碳，吸收新鲜氧气，变静脉血为动脉血，然后再经肺静脉回到左心房的血液循环系统。肺循环的主要功能是完成气体交换，另外其自身还能产生、激活和灭活一些重要的生物活性物质，对维持正常的血流动力学具有重要的作用。 365医学网 转载请注明1& 肺循环与右心整体观 365医学网 转载请注明&&& 肺循环起自右心室，右心结构和功能的变化可以影响肺循环的功能，而肺循环结构和功能的异常也可以导致右心结构和功能的变化。将肺循环和右心作为一个整体看待，对认识肺循环疾病和右心疾病具有重要的意义。美国心肺血液研究所早在本世纪初已明确提出：将肺循环与右心作为一个整体来认识，是二十一世纪心血管领域的新视角和新观点。 365医学网 转载请注明&&& 肺循环与右心整体观具有重要的临床意义。肺动脉高压时右心室后负荷增大，右心室重塑，继而引起右心功能障碍。尽管肺动脉高压的起始病变位于肺血管，但右心功能是影响肺动脉高压患者预后的重要因素，也是患者活动耐量和生活质量的重要影响因素。急性肺栓塞病情严重者可发生急性右心室扩张，右心功能不全。有明显心肺功能障碍的肺栓塞患者死亡率高。持续右心室扩张者提示远期预后不良。在临床实践中，同时关注肺循环和准确评价肺循环疾病患者的右心功能，对指导患者的个体化治疗具有重要的意义。 365医学网 转载请注明2 &肺循环与右心解剖 2.1 &肺循环解剖特点365医学网 转载请注明&&& 肺循环解剖包括肺动脉、肺毛细血管和肺静脉。肺动脉干起自右心室后分为左右肺动脉。根据血管结构，肺动脉可分为弹性动脉、肌性动脉、部分肌性动脉和非肌性动脉。肌性动脉末梢段、部分肌性动脉和非肌性动脉统称为泡内肺动脉。肺毛细血管网的特点是肺毛细血管密度大，管径粗，顺应性大，仅有一层内皮细胞有利于气体交换。静息时全肺毛细血管血容量不足100ml，而运动时可增加至150～250ml。肺静脉起自肺毛细血管网，最后汇集于左右肺门的静脉，并分别组成上下肺静脉注入左心房。肺静脉根据结构的不同可分为非肌性静脉、部分肌性静脉和肌性静脉。 365医学网 转载请注明2.2& 右心解剖特点365医学网 转载请注明&&& 右心包括右心房和右心室。右心室的几何形状不规则，分为窦部、肉梁化部和圆锥部，三部分会合处为膜部间隔，界脊分隔右室流入道和流出道，右室心肌厚度是左室壁的1/3，收缩期室间隔向右侧膨出。相对于二尖瓣前叶的三尖瓣隔瓣更向心尖呈线状缠绕，有附着于心室间隔的三个以上乳头肌，三尖瓣呈小三叶形，右心室存在调节束，有粗乱的肌小梁。右心主要由右冠状动脉供血，部分由左冠状动脉供血，传导系统发自于右心，传导束主干也在右心。 365医学网 转载请注明3& 肺循环与右心生理 3.1& 肺血管生理特点365医学网 转载请注明&&& 肺动脉平均压为15mmHg，是体循环动脉压的1/6，而左右心排出量相等，因此肺循环阻力仅为体循环阻力的1/6。肺动脉属于灌注血管，在内径大于100um以上的肺动脉可见平滑肌层，其收缩和舒张可以调节肺循环血量。肺毛细血管围绕肺泡，形成毛细血管床，肺毛细血管有较大的面积，可有效进行气体交换，同时可以维持血管的低阻力。低氧时体动脉表现为舒张反应，而在肺血管表现为收缩反应，肺循环呈现特殊的生理现象，当肺泡内气体PO2降低时，直径100～200um的肌性肺动脉收缩而导致局部血流量减少。肺动脉也受血管收缩舒张因子的调节如前列环素、内皮素、一氧化氮、组胺等。肺动脉神经分布较体动脉少。 365医学网 转载请注明3.2& 右心生理特点365医学网 转载请注明&&& 右心室收缩表现为：（1）游离壁向内运动收缩；（2）纵性肌纤维收缩，长轴变短，纵向收缩幅度大于横向收缩，扭曲和旋转运动参与右心室收缩；（3）右心室有较大的表面容积比，射出相同的搏出量仅需要较小的运动；（4）右心室收缩在很大程度上依赖于左心室及室间隔的收缩。右心室压明显低于左心室压，右心室内压达峰时间短，下降速度快，等容收缩期短。右心室顺应性较左心室大，心包对右心室的束缚较左心室大。右心室搏出量受前后负荷的影响不同于左心室。右心室对后负荷增加的耐受代偿能力不如左心室，随着后负荷的增加，右心室很快出现功能降低，心搏量减少。而右心室对前负荷增加的耐受代偿能力较左心室更强。 365医学网 转载请注明4 &肺循环与右心的病理 365医学网 转载请注明4.1& 肺血管病理 365医学网 转载请注明&&& 肺循环疾病以肺动脉高压和肺栓塞多见，不同类型的肺动脉高压肺血管病理表现不同：动脉性肺动脉高压早期多表现为肺动脉内皮增厚和内膜细胞增生，晚期可出现内膜层状纤维化，管腔向心性狭窄，纤维素性坏死，致从性病变，坏死性动脉炎等病变周围可出现血管瘤样扩张性病变；肺静脉阻塞病多累及细小的肺静脉，病理学表现为大小不一的肺细小静脉纤维化阻塞，细小静脉中层可增厚，出现双层弹力板。有大量含铁血黄素在肺泡巨噬细胞和Ⅱ型肺泡上皮细胞的胞浆和肺间质内。左心疾病引起的肺动脉高压其病理特征为病变累及肺静脉，也可累及肺动脉。肺小静脉、小动脉、毛细血管高度充血，可见肺细、小静脉及动脉中层肥厚，静脉“动脉化”和内膜纤维化。无丛状病变，也很少见肺动脉坏死或动脉炎症反应。缺氧/肺部疾病引起的肺动脉高压多表现为肺小动脉肌化和肌性肺动脉纤维化；慢性血栓栓塞性肺动脉高压多可表现为肺动脉不同部位的血栓栓塞，肺动脉内膜增生，向心性狭窄，血栓机化或再通后形成的网状病变。急性肺栓塞时血栓可阻塞于各级肺动脉，血栓可造成血管内腔完全阻塞，也可自溶变小或消失，未溶解的残存部分血栓附于动脉壁发生肌化和纤维化。 365医学网 转载请注明4.2 &右心病理解剖 365医学网 转载请注明&&& 肺动脉高压和肺栓塞时右心后负荷增大，右心室重塑。可表现为右心房增大，右心室肥厚，心腔扩张，扩张的右心室使心脏的横径增大，心脏重量增加。肥厚的右心室内乳头肌和肉柱显著增粗，室上嵴增粗，肺动脉圆锥处心肌壁增厚。通常以肺动脉瓣下2cm处右心室肌壁厚度超过5mm（正常约3～4mm）作为病理诊断右室肥厚的形态标准。镜下，可见心肌细胞肥大、增宽，核增大着色深。也可见缺氧所致的肌纤维萎缩、肌浆溶解、横纹消失，以及间质水肿和胶原纤维增生等现象。右心经肺循环与左心相通，正常生理状态下右心、肺循环和左心共同完成血液周而复始、循环不止。左心结构和功能异常，可引起肺静脉压力升高，继而导致肺动脉嵌压升高，最终导致肺血管重塑和肺动脉高压，从而影响肺循环和右心功能。常见的影响肺循环的左心疾病包括：左心室收缩功能障碍、左心室舒张功能障碍、心脏瓣膜病和左室流出道梗阻等。 365医学网 转载请注明&&& 左心疾病引起的肺动脉高压发病率高、预后较差。左心疾病相关性肺动脉高压中，慢性心力衰竭相关性肺动脉高压最常见，慢性心力衰竭为各种左心疾病的终末阶段，其发病率为1.5％～2.0％，65岁以上人群发病率可达6％～10％。国外数据显示约2/3的慢性心力衰竭患者可能合并肺动脉高压，这类患者5年生存率仅为60％。左心疾病相关性肺动脉高压的病理生理改变起始于毛细血管后。在病变初期，肺血管阻力和跨肺压力正常。属肺血管痉挛的血管反应性改变，血管扩张剂可即刻逆转．但长期的肺静脉高压可引起肺动脉重构。随着病情进展，出现肺血管阻力和跨肺压力进行性升高，最终引起右心衰竭。 365医学网 转载请注明5& 室间隔的作用及左右心室的相互影响 365医学网 转载请注明&&& 心室间隔是左、右心室共有的结构，是分割两室的机械屏障，使动静脉血各行其道。室间隔为两个心室所共有，因其结构不分左室室间隔和右室室间隔，室间隔是一整体，参与两个心室的射血。左、右心室通过室间隔互相影响。 365医学网 转载请注明5.1& 室间隔对右心室的影响365医学网 转载请注明&&& 室间隔参与右心室的收缩。收缩期心脏向前、逆时针旋转，且自心底向心尖部缩短，室间隔随左心室运动，室间隔自心底向心尖的缩短和增厚同样也参与右心室纵向收缩。由于左心室压高于右心室压，室间隔与左心室游离壁共同构成一个近似圆形的左心腔，收缩期由于室间隔和左心室收缩，使右心室内径减小，有利于右心室向心性收缩。右室游离壁的横向收缩作用占右室射血分数的30％；室间隔的螺旋收缩作用占右室射血分数的60％。 365医学网 转载请注明室间隔参与右心室的收缩具有重要的临床意义。心脏磁共振成像类似右室游离壁收缩，缠绕术研究证实，室间隔功能越好，右室射血分数越高。室间隔应变对右心室收缩功能相关，室间隔的应变从-18％至-10％右心室射血分数几呈线性下降。室间隔的功能改变提示示右心功能不全。室间隔正常凸向右心室。肺动脉高压时室间隔可出现矛盾运动。 365医学网 转载请注明5.2& 室间隔对左心室的影响 365医学网 转载请注明&&& 室间隔心肌纤维与左心室游离壁纤维共同形成左心室，室间隔收缩对于维持左心功能同样具有重要的意义。 365医学网 转载请注明5.3& 左右心室的相互影响 365医学网 转载请注明&&& 左右心室间相互作用的基础包括：①共同的血液供应；②相互缠绕的心肌纤维；③共同室间隔；④同被一个心包包裹；⑤两者都受胸腔内压力-容量变化的影响；⑥右心室通过肺循环、左心房与左心室相通。 365医学网 转载请注明&&& 左右心室间相互作用表现为：①正常心脏右冠状动脉对部分右心室和左心室供血，多数情况下左回旋支也同时供血给左心室和右心室。24％～33％的左心室下壁心肌梗死可累及右心室，两心室共同的血液循环导致当一侧心室功能异常时，由于需氧增加而血液供应减少影响另一侧心室的功能。②两心室由共同的心肌沿右心室游离壁与室间隔的连接处经过室上嵴和前后室间沟互相缠绕，当室间隔收缩时可以将右心室游离壁拉向室间隔，左心室收缩时有利于右心室排空。③左心衰竭最终可以引起右心衰竭。④肺动脉高压患者，右心室压力负荷增大，室间隔左移，影响左心室舒张。⑤正常心包容积可代偿急性心室容量增加约20％而不限制左心室充盈。当严重右心室容量超负荷或右心室梗死时，心包容积失代偿导致左心室充盈减少。 365医学网 转载请注明
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何建国，男，生于1962年7月，医学博士。现任国家心血管病中心、北京协和医学院、中国医学科学
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循环系统疾病
国家开放大学农林医药学院　郭晓霞& 2011年02月25日
学习提示：循环系统疾病介绍了十节内容，包括总论、心功能不全、休克、心律失常、心脏骤停、人工心脏起搏和心脏电复律、心脏瓣膜病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压病、病毒性心肌炎。这些内容是循环系统常见的多发病，有些是需要及时处理的比较紧急的临床问题，如心脏骤停。总论部分概要介绍了循环系统的解剖和生理特点，这是理解后面内容的基础。总论部分还将循环系统疾病的常见症状及护理进行了归纳和总结，使大家对循环系统疾病的症状和护理有一个整体的认识。这一章有电视课4讲，在学习时请注意收看。
　　学习要求：通过学习，应掌握循环系统疾病常见症状及其护理，急慢性心力衰竭、心脏骤停、冠心病、高血压病的概念、临床表现、诊断和治疗要点、护理要点及健康教育的内容。对于其他疾病的基本概念、临床表现以及诊断和治疗要点、护理要点及健康教育的内容。
第一节& 总论
　　一、循环系统的解剖和生理
　　这部分内容请翻阅循环系统的解剖和生理内容，系统复习。通过复习要熟悉循环系统的组成、心脏的解剖与生理、血液循环的特点以及调节血液循环的神经、体液。
　　二、循环系统疾病常见症状及护理
　　(一)常见症状
　　1．呼吸困难是指呼吸时病人感到空气不足、憋气、呼吸费力。循环系统疾病病人出现呼吸困难主要见于左心功能不全，其产生的主要原因是肺瘀血、肺组织弹性下降。其特点为活动、劳动时发生或加重，休息时缓解或减轻；仰卧时加重，坐位时减轻。
　　2．心悸是指病人自觉心跳或心慌并伴心前区不适感。主要发病原因包括：①心脏搏动增强。②心律失常。③心脏神经官能症。
　　3．胸痛循环系统疾病时发生的胸痛常由心肌缺血、缺氧所致，暂时性的缺血引起心绞痛，典型特点是病人在体力劳动、情绪激动或饱餐等诱因作用下发生胸骨后或心前区疼痛，呈压榨、紧缩或憋闷感，可向左肩、颈、左上肢放射，疼痛一般持续数分钟，经休息或使用硝酸甘油制剂后缓解。
　　4．水肿心源性水肿是右心功能不全的主要表现，心源性水肿的特点是首先出现在身体下垂部位。
　　5．晕厥是一时性广泛脑组织缺血、缺氧引起的短暂、突然的可逆性意识丧失。导致晕厥发生的原因很多，除脑血管病变外，各种器质性心脏病均可引起晕厥。这类由于心排血量突然下降出现的晕厥称为阿&#8212;斯综合征。
　　(二)常见症状的护理
　　1.呼吸困难
　　1）护理评估：包括护理病史及心理社会资料的收集、身体评和有关检查；
　　2）主要护理诊断：
　　气体交换受损：与左心功能不全致肺循环瘀血有关。
　　活动无耐力：与全身组织缺氧有关。
　　疼痛：与心肌缺血缺氧有关。
　　体液过多：与右心功能不全致体循环瘀血有关。
　　焦虑：与心悸导致病人紧张不安有关。
　　3）护理计划及评价（举例）
　　活动无耐力：与全身组织缺氧有关。
　　（1)目标：主诉活动时耐力有所增加；活动时心率、血压正常，无不适感。
　　（2)护理措施：①了解患者过去和现在的活动型态，与患者一起制定活动目标和计划；
　　②鼓励卧床病人在床上进行主动或被动的肢体活动，预防下肢静脉血栓形成；③根据病人的身体状况和活动时的反应，确定活动的持续时间和频度；④告诉病人活动中或活动后出现心悸、心前区不适、呼吸困难等现象时，应停止活动并休息，并及时向医护人员报告。⑤在病人活动耐力可及的范围内，鼓励病人尽可能自理，并说服病人家属给予理解和支持；⑥当患者活动量增加时应给予鼓励。
　　（3）评价：病人诉活动耐力增加，活动时无不适感，且心率、血压正常。
第二节& 心功能不全
　　心功能不全,是指在静脉回流正常的情况下，由于原发的心脏损害引起心排血量减少，不能满足组织代谢需要得一种综合征。临床上以肺循环和（或）体循环淤血以及组织血液灌注不足为主要特征，故亦称为充血性心力衰竭。
　　NYHA心功能不全分级标准：
　　Ⅰ级：体力活动不受限。日常活动不出现心悸、呼吸困难、乏力、心绞痛等症状。
　　Ⅱ级：体力活动轻度受限。休息时无症状，一般日常活动即可出现心悸、呼吸困难、乏力、心绞痛等症状，休息后很快缓解。
　　Ⅲ级：体力活动明显受限。休息时无症状，轻于日常的活动即可出现明显的心悸、气短、呼吸困难、乏力、心绞痛等，休息较长时间后症状可缓解。
　　Ⅳ级：不能从事任何体力活动。休息时即出现心悸、气短、呼吸困难、心绞痛等症状，稍活动后症状明显加重。
慢性心功能不全
　　【病因】
　　主要病因有两方面：原发性心肌损害；心室负荷过重。诱因主要包括：①感染 ,以呼吸道感染为多，其次心内膜感染等；②心律失常 ,尤以心房纤颤等快速心律失常多见；③水、电解质紊乱；④体力过劳
　　【临床表现】
　　(一)左心功能不全
　　1．临床症状与肺循环淤血和心排血量降低有关。肺循环淤血的主要症状为呼吸困难，咳嗽、咯痰、咯血；低心排血量的主要症状为外周脏器组织灌注不足的综合症状，表现乏力、头晕、失眠、尿少、紫绀、心悸等。
　　2．体征多数病人左心室可增大，心率加快，两肺底可闻及湿&#21872;音，有时伴有哮鸣音。
　　（二）右心功能不全
　　1．临床症状由体循环静脉淤血所致。常有的症状为上腹胀满，伴食欲不振、恶心、呕吐，另还有浮肿、尿少等。
　　2．体征
　　颈静脉怒张、肝脏肿大及压痛、水肿、右心室增大或全心增大
　　（三）全心功能不全
　　心功能不全早期常是一侧性的，临床多见先为左心功能不全，而后发展波及右心导致右心功能不全，从而出现全心功能不全。
　　【诊断要点】
　　慢性心功能不全的诊断主要依据：①心脏病的体征，如心脏增大；②肺淤血的症状和体征；③外周体循环淤血的症状和体征；④其他辅助检查指标。
　　【治疗要点】
　　（一）减轻心脏负荷
　　1．休息是心功能不全的一种基本治疗。2．饮食应采用低钠饮食。3．利尿剂的应用主要是通过减轻心脏的前负荷而改善左室功能。在利尿的同时，应注意出现低血钾、低血钠等电解质紊乱。
　　（二）加强心肌收缩力
　　常用药物为洋地黄制剂。
　　1．洋地黄适应证：适用于中、重度心功能不全患者。对伴有快速心房纤颤的患者特别有效。不宜应用的情况：预激综合征伴心房颤动；二度或高度房室传导阻滞；病态窦房结综合征；急性心肌梗死心功能不全，在最初24小时以内者。对洋地黄中毒及过敏者应禁用。
　　洋地黄类药物的治疗量和维持量个体差异较大，在同一病人的不同病期亦有差别，因此必须随时结合病情变化加以调整。
　　洋地黄的毒性反应：①胃肠道反应，表现为恶心、呕吐、食欲不振等；②神经系统反应，为头痛、头晕、黄视绿视等；③心脏方面反应，可表现为引发的各种心律失常，多见室性期前收缩(甚至二联律)、室上性心动过速伴房室传导阻滞、交界区心律、房室传导阻滞等。
　　（三）β-受体阻滞剂的应用
　　临床实践证明β-受体阻滞剂可显著降低慢性充血性心力衰竭的死亡率。在患者血流动力学相对稳定的条件下可以应用。应从小剂量开始，缓慢递增剂量。常与ACEI及（或）利尿剂合用。严重心力衰竭患者不宜使用。常用药物有美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛等。
　　（四）防治各种诱发心功能不全的因素
　　（五）治疗原有心血管疾病。
　　【护理】
　　（一）护理评估
　　1．护理病史了解病人入院原因及有无引起心衰的诱因；既往是否患有高血压、冠心病、风心病等；是否有左心衰竭和右心衰竭的症状和体征。
　　2．心理社会资料慢性心功能不全病人面临的最大难题是体力活动受限，久病的病人常易处于绝望、不安、悲观等心理状态。
　　3．身体评估根据左右心功能不全进行相应的评估。
　　4．有关检查了解心电图、X线胸片、超声心动图等检查结果。
　　（二）主要护理诊断
　　1．气体交换受损：与左心衰竭致肺循环瘀血有关。
　　2．活动无耐力：与心输出量下降有关。
　　3． 体液过多：与右心衰竭致体循环瘀血有关。
　　4 睡眠型态紊乱：与心衰致呼吸困难有关。
　　5 潜在并发症：洋地黄中毒。
　　（三）护理计划及评价（举例）
　　气体交换受损：与左心衰竭致肺循环瘀血有关。
&目标：病人主诉呼吸困难程度减轻；病人无缺氧表现。
　　护理措施：（1）休息是减轻心脏负荷的重要方法。（2）限制钠盐摄入，每日的摄盐量在5克以下为宜。（3）吸氧。（4）药物护理见教材。
　　3．评价：病人的呼吸困难程度减轻。
急性心功能不全
　　急性心功能不全是指由于急性的心脏病变引起心排血量在短时间内显著、急骤下降，甚至丧失排血功能，导致组织器官灌注不足和急性淤血的综合征。临床上以急性左心功能不全较为常见。
　　【临床表现】
　　主要表现为急性肺水肿。突发出现严重呼吸困难，亦有病人频频咳嗽，咯红色泡沫样痰。
　　体征：心率增快，心尖部可闻奔马律，两肺对称性满布湿&#21872;音和哮鸣音，严重者可出现心源性休克及猝死。
　　【治疗要点及护理】
　　急性肺水肿属危重急症，应迅速采取有效措施，缓解症状，以免危及病人的生命。
　　1．体位采用坐位，两腿下垂，减少静脉回流。
　　2．镇静可皮下注射吗啡3～5mg，效果不佳者可重复使用。
　　3．吸氧高流量氧气吸入（6～8L／分）。
　　4．减少心脏负荷快速利尿，如有血压降低者，可与多巴胺或多巴酚丁胺合用。
　　5．快速洋地黄制剂注意观察用药情况。
　　必须指出，对急性左心功能不全患者，应先进行病人抢救，在抢救处理过程中，再分析寻找发病病因及诱发因素。
第三节& 休克
　　休克是多种疾病的病理过程，在临床工作中常见且重要，由于病理学详细学习了休克内容，在此请大家重温并了解。注意护理措施。
　　一旦发现病人出现休克的临床表现，护士除及时通知医生外，应做好以下抢救工作。
1．将病人置于去枕平卧位，以利于脑部供血。给予氧气吸入，注意保暖，尽量不搬动病人。2．立即建立静脉通道，至少两条，以利输液和给药。3．严密观察病人脉搏、血压、呼吸等生命体征及神志、面色、四肢温度变化情况。留置尿管监测每小时尿量、尿比重，协助医生迅速建立中心静脉压监测，做好血气分析。4．准确记录补液的种类和入液量，血管活性药物往往用量较少，且要求较为准确的输入速度，用药期间需密切监测血压，尤其是对于血管舒张药，应严防血压突然下降。5．严重休克病人发生昏迷时，应将病人头偏向一侧，定时翻身，保持口腔卫生。
第四节& 心律失常
　　正常心脏以一定范围的频率产生基本上有规律的收缩，其收缩的冲动起源于窦房结，并以一定顺序经由结间束、房室结、房室束、左右束支及浦肯野纤维网将冲动传导至心房与心室。凡各种原因引起心脏冲动形成或冲动传导异常均能使心脏活动的规律发生紊乱，导致心律失常。
　　【心律失常的诊断】
　　心律失常本身不是一个独立的疾病，而是一组症群。心电图是诊断心律失常最主要的一项无创性检查技术，几乎所有的临床心律失常都能通过心电图检查得到正确的诊断。动态心电图对心律失常诊断意义重大。
　　心室扑动与颤动：常为器质性心脏病及其他疾病病人临终前发生的心律失常，临床多见于急性心肌梗塞、心肌病、严重低血钾、洋地黄中毒以及胺碘酮、奎尼丁中毒等。治疗要点包括应争分夺秒进行抢救，尽快恢复有效心脏收缩，包括胸外心脏按压、人工呼吸、即刻锁骨下静脉注入利多卡因或其他复苏药物，如阿托品、肾上腺素。如心电图示颤动波高而大，频率快，应毫不犹豫立即采用直流电除颤术复律。
　　【严重心律失常病人的护理】
　　（1）通过询问病人主诉，观察病人症状及心电检测，及时发现心律失常的发生。
　　（2）嘱病人卧床休息，保持情绪稳定，以减少心肌耗氧量和对交感神经的刺激。
　　（3）给予鼻导管吸氧，改善因心律失常引起的机体缺氧。
　　（4）对于发生严重心律失常的病人，应立即建立静脉通道，准备好纠正心律失常的药物、其他抢救药品及除颤器、临时起搏器等。对突然发生室扑或室颤的病人，在医生的指导下实施治疗。
　　（5）遵医嘱给予抗心律失常药物，注意药物的给药途径、剂量、给药速度，观察药物的作用效果和副作用，用药期间严密监测心电图、血压，及时发现因用药而引起的新的心律失常。
　　3．评价：病人无严重心律失常发生。
第五节& 心脏骤停
　　心脏骤停是在原来全身或心脏较好的情况下，意外地突然发生心脏射血功能的突然停止。心脏骤停后应争分夺秒地连续进行抢救，一般认为脑组织对缺氧的耐受时限是6分钟，超过则预后不良，尽快恢复有效的血液循环和气体交换，使整个机体生命活动和功能得以恢复，这种急救称为心肺脑复苏或复苏术。
　　【病因】
　　(一)心脏病变75％～80％的心脏骤停患者是由冠心病所致。
　　(二)非心脏病变常见的有急性缺氧、触电、溺水和急性颅脑损伤等。
　　导致心脏骤停的直接原因以心室颤动最常见。
　　【临床表现及诊断要点】
　　判断心脏骤停最可靠的临床表现是意识突然丧失，伴有大动脉搏动消失。对以上表现的观察和检查应迅速完成，以便立即开始抢救。心脏骤停发生时，心电图常见以下表现：心室颤动、心脏停搏及电机械分离。
　　【治疗要点】
　　心脏骤停一旦发生，应迅速、准确、熟练地进行抢救，保证心、肺、脑复苏成功。复苏成功与否同心脏骤停至复苏开始的时间密切相关。
　　(一)基本生命支持目的是维持主要脏器所需要的最低血供。包括：1．气道通畅，2．人工呼吸，3．恢复循环
　　(二)进一步生命维持是在基本生命支持以外应用更加有效的复苏措施，尽快促使心脏搏动、呼吸和脑功能恢复。措施包括1．气管内插管。2．体外非同步直流电除颤和(或)人工心脏起搏。3．建立静脉通道，以便迅速补充血容量和给予急救药物。有条件时基本生命支持与进一步生命维持应同时进行。
　　(三)脑复苏脑组织对缺氧耐受性最差，缺氧后可致脑水肿、颅内压升高，甚至形成脑疝，危及呼吸、循环中枢，可再度引起呼吸、心跳停止，或即使心肺复苏后病人成活，亦可能因脑复苏未成功而成为植物人。为防止脑组织永久性损害需采取以下措施：①降温；②有条件应尽早使用高压氧治疗，改善脑缺氧；③使用脱水剂。
　　(四)复苏后护理包括：1．维持循环功能；2．维持肾脏功能；3．维持呼吸功能；4．加强基础护理，严密观察意识状态、生命体征，注意出人量记录，定期监测电解质水平及血气分析，保证病人摄人足够的热量，预防褥疮、呼吸道感染和泌尿系感染。
第六节& 人工心脏起搏和心脏电复律
人工心脏起搏术
　　人工心脏起搏术是用一定形式的脉冲电流刺激心脏，带动心脏搏动的治疗方法。主要用于治疗缓慢的心律失常，亦可用于治疗快速的心律失常。所用的仪器称为心脏起搏器。
　　起搏器种类：根据起搏电极所在心腔的位置不同，可分为单心腔起搏器和双心腔起搏器。
　　目前常用的起搏方法有两种：临时性经静脉心内膜起搏；永久性起搏器植入。
心脏电复律
　　心脏电复律术是用电能来治疗各类快速性异位心律，使之转复为窦性心律。电复律的种类包括：同步电复律，非同步电复律
第七节& 心脏瓣膜病
　　心脏瓣膜病是由于炎症、退行性改变、粘液变性、先天性畸形、缺血坏死、创伤等原因引起单个或多个瓣膜的结构异常，即粘连、增厚、变硬、挛缩等，从而引起瓣膜口狭窄或关闭不全，导致血流动力学改变。临床上最常见的瓣膜病为风湿热所致的风湿性心瓣膜病。最常累及的瓣膜为二尖瓣，其次为主动脉瓣，三尖瓣较少被累及，而肺动脉瓣病变极少见。
二尖瓣狭窄
　　目前，风湿性心瓣膜病仍为我国最常见的心脏瓣膜病，多发于20～40岁，女性多于男性。二尖瓣受累是风湿性心脏病中最常见的，占95％～98％，其次是主动脉瓣，占20％一35％，三尖瓣及肺动脉瓣分别为5％及l％左右。二尖瓣狭窄又是风湿性心脏病中最常见的。
　　【临床表现】
　　(一)症状
　　1．代偿期无症状或仅有轻微症状，可胜任日常一般工作。
　　2．失代偿期由于肺淤血，可出现不同程度的呼吸困难，严重者可出现急性肺水肿。
　　3．右心功能不全期食欲减退、恶心、腹胀、水肿、尿少等。
　　(二)体征二尖瓣面容，心尖部可触及舒张期震颤，听诊心尖部第一心音亢进，可闻舒张期隆隆样杂音。肺动脉瓣区第二心音亢进伴分裂。右心功能不全时可有体循环淤血，如颈静脉怒张、肝大、下肢浮肿等。
　　(三)并发症
　　1．充血性心力衰竭 2．心律失常 3．栓塞 4．肺部感染
　　手段。外科常用方法有扩瓣术、瓣膜成形术、瓣膜置换术等。具体应根据病情作选择。
　　【主要护理措施】
　　1．给予患者高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食，加强病人抵抗力。为减轻心脏负担，应注意限制钠盐摄人，少量多餐。
　　2．依心功能情况合理安排活动与休息，预防便秘，避免摒气用力动作以免加重心脏负担。
　　3．嘱患者保持情绪稳定、乐观。
　　4．定期测量生命体征，注意心脏大小、杂音情况以及风心病房颤病人脉短绌的变化。风湿性心瓣膜病可因风湿热的反复发作而加重，故应注意观察病人是否出现发热、关节疼痛、皮肤出现环形红斑、皮下结节等风湿活动的表现。
　　5．加强对心瓣膜病并发症的观察，及时发现，协助医生处理。风心病病人最易出现的并发症是心功能不全，护士应评估病人是否出现呼吸困难、乏力、食欲减退、腹部不适、肢端肿胀、尿少等心功能不全的症状，检查有无肺部湿罗音、颈静脉怒张、肝脏肿大、下肢水肿等体征。对于心瓣膜病合并心房纤颤的病人，应注意有无体循环动脉栓塞的表现。此外，心瓣膜病患者还可并发感染性心内膜炎、心律失常、肺部感染甚至猝死等，出现上述并发症应采取相应的治疗、护理措施。
　　【健康教育】
　　1．避免增加心脏负荷防止过度劳累、情绪激动、摄钠过多、便秘等因素。心瓣膜病病人易并发感染，尤其是肺部感染，而感染又可诱发心功能不全，病人应注意通过饮食、营养、锻炼等方面增加抵抗力，预防感冒。
　　2．协调休息、活动与工作瓣膜损害影响心脏功能，使病人耐力下降，日常生活活动受到限制。患者应接受现实病情，结合心功能情况量力而行且制定合适活动量及工作量。因心瓣膜病是慢性疾病，护士还需教育病人家属，使他们理解病人的病情并给予支持。
　　3．坚持服药，积极控制并发症心瓣膜病病人服用的药物主要用于控制心功能不全，如地高辛。心功能不全是心瓣膜病病人的主要死因，应告诉病人坚持服药的重要性及服药注意事项。
　　4．预防风湿热反复发作病人应尽可能改善居住环境中潮湿、寒冷等不利条件，以免诱发风湿热发作。风湿热的发生与链球菌感染密切相关，病人应避免与上呼吸道感染、咽炎病人接触，有龋齿或牙周炎应积极治疗，一旦发生上呼吸道感染、扁桃体炎、咽炎应立即用药治疗。
　　5．风心病病人中约2／3为女性病人，其中部分处于育龄期，患者心功能尚处于I级或Ⅱ级，可以妊娠，但需做好孕期监护；心功能Ⅲ级、IV级的妇女，则不宜妊娠，以免孕产期心脏负担进一步增加，造成生命危险。
　　心瓣膜病的预后主要取决于①瓣膜病变的程度；②并发症，如心房颤动、肺动脉高压、感染性心内膜炎、栓塞等并发症可加速病情恶化；③对于风湿性心瓣膜病患者，风湿热的反复发作可使瓣膜病变进展，影响预后。因此应教育病人做到上述各项极为重要。
第八节& 冠状动脉粥样硬化性心脏病
　　冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称冠心病，也称缺血性心脏病。是由于冠状动脉粥样硬化，使血管腔狭窄、阻塞，导致心肌缺血缺氧，甚至坏死而引起的心脏病。本病多发在40岁以后，男性多于女性，脑力劳动者较多。
　　【病因】
　　引起动脉粥样硬化的原因是多方面的，目前认为主要和下列因素有关：
　　1．年龄常在40岁以后易发生；2．性别男性多见，女性常在绝经期后发生；3．高血压。4．血脂异常5．吸烟 6．糖尿病7．肥胖及体力活动减少者8．遗传
　　冠心病的主要易患因素(亦称危险因素)为：高脂血症、高血压病、糖尿病、吸烟等。
　　【临床分型】
　　1．隐匿型2．心绞痛型3．心肌梗死型4．心律失常和心力衰竭型5．猝死型
　　【临床表现】
　　典型的心绞痛常因体力活动、情绪激动而诱发，也有在饱餐或休息时发病。主要症状为胸骨后压迫性不适或为紧缩、压榨、堵塞感，也可有烧灼感，放射至左肩、左上肢内侧，亦可放射到咽喉部、颈部、背部、上腹部等。病人被迫停止原有动作，休息或含服硝酸甘油后1～5分钟内缓解。一般胸痛持续时间不超过10～15分钟。
　　心绞痛发作时，病人面色苍白，出冷汗，心率增快，血压升高，心尖部听诊可出现第四心音，亦可在心前区听到一过性收缩期杂音。
　　【治疗要点】
　　(一)一般治疗 注意消除或避免诱发因素。
　　(二)药物治疗
　　1．硝酸酯类为最有效的终止及预防心绞痛发作的药物，作用快，疗效高。常用有①硝酸甘油片。②硝酸异山梨醇酯（消心痛），还作为预防心绞痛发作的最常用药物。③长效硝酸甘油制剂，主要用于预防心绞痛发作。
　　2．β受体阻滞剂抗心绞痛作用主要是通过降低心率及减弱心肌收缩强度，减少心肌氧需量。常用药物有阿替洛尔，美托洛尔。
　　3．钙离子拮抗剂对变异型心绞痛疗效更好。常用药物有硝苯吡啶，硫氮卓酮（合心爽）。
　　4．抑制血小板聚集药物常用为阿司匹林。
　　(三)冠状动脉介人治疗 对符合适应证的心绞痛病人可行冠状动脉球囊成形术及冠状动脉内支架植入术。
　　【护理】
　　了解病人发生心绞痛的部位、性质、有无放射、疼痛程度、持续时间、缓解方式，询问发生前有无诱因存在。同时立即描记心电图，明确冠脉供血情况。
　　（二）主要护理诊断
　　疼痛:胸痛：与心肌缺血有关。
　　活动无耐力:与活动引起心绞痛发作有关。
　　焦虑:与频繁发作心前区疼痛有关。
　　知识缺乏:缺乏有关冠状动脉造影或PTCA的知识；缺乏心绞痛防治知识。
　　(三)护理计划及评价
　　知识缺乏：缺乏心绞痛防治知识。
　　1．目标：病人能够复述心绞痛诱因，服用硝酸甘油注意事项，及心梗先兆。
　　2．护理措施：
　　（1）告诉病人疼痛发作时，应安静卧床休息。舌下含服硝酸甘油。硝酸甘油在使用后出现颜面潮红、头痛、头胀、心悸等症状，是其常见副作用。
　　（2）告诉患者过度体力劳动、摒气用力动作等引起心绞痛发作的常见诱因。
　　（3）帮助病人合理安排运动锻炼，减少心绞痛发作。
　　（4）教会病人识别急性心肌梗死的先兆症状，及时就医。
　　3．评价：病人认识到心绞痛诱因及心梗先兆；能够正确使用硝酸甘油。
　　心肌梗死是指因冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应心肌持久而严重的缺血导致心肌坏死。
　　心肌梗死的基本病因是冠状动脉粥样硬化。临床出现胸骨后剧烈疼痛、心肌酶增高、特异性的心肌缺血损害的心电图改变。休克、心衰、心律失常等表现。
　　【临床表现】
　　临床表现与心肌梗死面积的大小、部位、侧支循环情况密切有关。
　　(一)起病和先兆症状急性心肌梗死多突然发病。部分病人在起病前数日至数周有先兆症状，表现为新出现心绞痛，原有的稳定型心绞痛发作频繁，程度较重，硝酸甘油疗效较差等。
　　(二)症状
　　1．疼痛其性质和部位与心绞痛相似，但程度更剧烈，服硝酸甘油无效。
　　2．全身症状有发热、白细胞及血沉增高，体温可升高至38℃左右。疼痛剧烈时常伴恶心、呕吐和上腹胀痛。
　　3．心律失常极常见，多发生在起病一周内，尤以24小时内最多见。各种心律失常中以室性心律失常最多，尤其是室性期前收缩。
　　4.休克休克多在起病后数小时至一周内发生。
　　5．心力衰竭主要为急性左心功能不全，可在起病最初几天内发生，亦可在梗死演变期出现，前壁梗死多于下壁。
　　(三)体征
　　1．心脏体征心脏大小可正常或轻度增大，心率可增快也可减慢，心律可不齐，心尖部第一心音减弱，可闻第四心音。
　　2．血压几乎所有病人都有血压降低。
　　(四)并发症
　　1．乳头肌功能失调或断裂2．心脏破裂3．心室壁瘤
　　【诊断要点】
　　诊断主要依靠典型临床表现、特征性心电图改变及心肌损伤标记物检查。上述三项中具备二项即可确诊。
　　【治疗要点】
　　(一)一般治疗1．休息2．吸氧3．监护4．镇静止痛
　　(二)再灌注心肌 1．溶栓疗法在起病6小时内使用纤溶酶激活剂溶解冠脉内的血栓。常用药物有尿激酶、链激酶，新型溶栓剂有重组组织型纤溶酶原激活剂2．急诊冠状动脉介入治疗。
　　(三)消除心律失常首选利多卡因。
　　(四) 抗凝及抗血小板治疗
　　(五)治疗心力衰竭主要选用血管扩张剂减轻左心室前后负荷。
　　(六)治疗休克 治疗应采用升压药及血管扩张剂、补充血容量、纠正酸中毒。
　　【主要护理措施】
　　1．休息：发病后1-3天内应绝对卧床休息，以减少心肌耗氧量。
　　2．止痛：遵医嘱给予哌替啶或吗啡止痛，定时给予硝酸甘油或硝酸异山梨醇酯，给予2-4L／min持续氧气吸人。
　　3．保持情绪稳定：当病人胸痛剧烈时，应尽量保证有一名护土陪伴在病人身边。
　　4．饮食护理：最初2-3天以流质饮食为主，以后随病情缓解逐渐过渡至半流食、软食和普食。
　　5．心电监护：在冠心病监护病房行连续心电图、血压、呼吸监测。
　　6．排便护理：嘱病人排便时严禁用力以免增加心脏负担。
　　7．溶栓护理：心肌梗死发生不足6小时的病人，可遵医嘱给予溶栓治疗，护士应做好以下工作：①询问病人是否有溶栓禁忌证；②准确、迅速配制并输注溶栓药物；③注意观察用药后有无寒战、发热、皮疹等过敏反应，用药期间注意观察病人是否发生皮肤、粘膜、内脏出血；④使用溶栓药物后，定期描记心电图，抽血查心肌酶，并询问病人胸痛情况，为溶栓是否成功提供资料。
　　【健康教育】
　　1．低盐、低脂饮食，限制热量摄人，减少应激，戒烟，经常适度的体力活动，避免饱餐，防止便秘。
　　2．调整和改变以往不良的生活方式。
　　3．病人及家属应增加心梗疾病的防治知识。
第九节& 高血压病
　　高血压是一种常见的以体循环动脉压增高同时伴有不同程度的心排血量和血容量增加为主要表现的临床综合征。长期血压增高可引起严重心、脑、肾等器官的损害，并最终导致功能衰竭。目前在世界范围内，高血压仍是一种高患病率、高致残率、高死亡率及低知晓率、低服药率、低控制率的疾病，是导致人类致残及死亡的重要疾病。
　　【临床表现】
　　(一)一般表现原发性高血压起病缓慢，病程常达10～20年以上。早期多无症状。血压升高时可有头晕、头痛、耳鸣、失眠、乏力等症状。
　　（二）并发症表现 长期、持久血压升高可导致心、脑、肾等靶器官受损。
　　(三)恶性高血压约3％～4％的中、重度高血压病人可发展为恶性高血压。
　　（四）高血压急症是指血压在短期内（数小时至数天内）急剧增高，并伴有心、脑、肾重要脏器损害的一种临床危急状态。按临床表现可分为：
　　1．高血压危象血压突然急剧升高，收缩压可达230mmHg、舒张压可达130mmHg以上，病人出现头痛、恶心、心悸、出汗、视力模糊等征象，严重可出现急性左心衰竭。
　　2．高血压脑病是指血压突然或短期内明显升高，同时伴有中枢神经功能障碍征象。临床有严重头痛、呕吐、神志改变，重者意识模糊、抽搐、昏迷。
　　【高血压病的分类及危险分层】
　　见教材表2-2、2-3。
　　【治疗要点】
　　治疗目的：降低血压，防止和减少并发症所致的病死率和病残率。
　　治疗目标：一般人群降压目标血压为＜140/90mmHg，对有糖尿病或肾病的高危患者，血压目标为＜130/80mmHg
　　治疗原则：一般需长期甚至终身治疗。
　　(一)非药物治疗
　　适合于各型高血压病病人，尤其对轻者，单纯非药物治疗亦可使血压有一定程度的下降。
　　非药物治疗包括：①限制钠摄入；②减轻体重；③运动；④戒烟；⑤减轻精神压力，保持心理平衡
　　(二)降压药物治疗
　　目前常用的一线降压药物有：利尿剂、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、α1受体阻滞剂。
　　(三)降压药物的选择
　　1．伴有左心室肥厚者选用ACEI，其次为钙拮抗剂和β受体阻滞剂。
　　2．胰岛素抵抗者选用ACEI，α1受体阻滞剂。
　　3．伴有冠心病者选用β受体阻滞剂，钙拮抗剂，ACEI较有效。
　　4．肾功能异常者ACEI对早期糖尿病性肾病伴有高血压者具有保护肾功能的作用。
　　【主要护理措施】
　　1．向病人、家属讲解高血压病的有关知识。
　　2．重视休息，戒烟、限酒。
　　3．低盐低脂饮食。
　　4．适量活动，每日持续30分钟，每周3～5次。
　　5．坚持服用药物：遵医嘱长期服用降压药，不可擅自停药或减药
　　6．病情监测：教会病人及家属测量血压并作记录，定期门诊复查。
第十节& 病毒性心肌炎
　　病毒性心肌炎是指由各种病毒引起的心肌局限性或弥漫性的急性、亚急性或慢性炎症。本病可见于各个年龄阶段，是儿童及健康青年猝死的主要原因。
　　许多病毒可引起心肌炎，其中以柯萨奇病毒B引起的心肌炎最常见。
　　【临床表现】
　　病毒性心肌炎患者的病情轻重相差较大，轻者可无症状，重者可因心肌病变弥漫而发生心力衰竭、严重心律失常甚至猝死。患者一般表现为症状出现前1-4周有病毒感染史，随后发生心悸、气短、心前区不适或心绞痛。体检可发现心界扩大，与体温不相称的心动过速，心律失常，可闻及第三心音等体征。
　　【治疗要点】
　　1．急性期卧床休息，保证营养。
　　2．应用大剂量维生素C、三磷酸腺苷、辅酶A、肌苷、细胞色素C等药物以改善心肌的营养和代谢。
　　3．对于发生心力衰竭、出现各种心律失常的患者给予相应治疗，完全性房室传导阻滞患者可使用临时起搏器。
　　4，一般不主张使用糖皮质激素，只有在病人出现全身毒血症状、心源性休克、严重心力衰竭和心律失常经常规治疗无效后可短期试用。
　　【主要护理措施】
　　1．病情观察监测病人脉搏、心率、心律、血压的变化情况，及时发现患者是否发生心力衰竭、严重心律失常等危重情况。
　　2．充分休息对病毒性心肌炎患者来说，休息是减轻心脏负荷的最好方法。症状明显、血清心肌酶增高或出现严重心律失常的患者应卧床3个月以上，心脏增大者最好卧床半年至1年，待症状、体征、心脏大小、心电图恢复正常后，逐渐增加活动量。
　　3．饮食给予高热量、高蛋白、高维生素、丰富矿物质饮食，增加营养，满足机体消耗并促进心肌细胞恢复。
　　4．心理支持病毒性心肌炎患者中青壮年占一定比例，且在疾病急性期心悸等症状明显，影响病人的日常生活和工作，使病人产生焦虑、烦躁等情绪。故应向病人讲明本病的演变过程及预后，使病人安心休养。
　　【健康教育】
　　大部分急性心肌炎患者可完全恢复，少数患者病变可继续进行而发展为心肌病，甚至猝死。患者应注意以下几点：
　　1．当患者静息时心动过速消失，心律失常控制及心脏体积缩小，并经适当时期休息后可逐渐增加活动量，体力活动以不引起症状为度。
　　2．一般经休息3&#8212;6个月可逐渐恢复轻工作，但应避对心脏有害的因素，并注意预防感冒等病毒感染。
　　3．患者恢复过程中，若出现发病时症状应及时赴医院检查。