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　　近日，笔者接到一位来自北京怀柔的不孕不育患者电话，哭诉自己产后遇到一个严重的问题，产前无器质性妇科疾病，产检各项指标均正常。产后3个月内无性生活，自感身体无不适，也无白带异常，无分泌物，但产后没有来月经。在产后第4个月开始有同房，发现自己阴道干涩，夫妻同疼痛感十分明显，基本无法正常性生活。前天我当地医院做了检查，医生怀疑是子宫内膜异位症或者盆腔炎。之前在贵医院听您们的《孕育讲堂》介绍，怀孕/生宝宝是治疗子宫内膜异位症最好的方法，怎么我怀孕后，也生完了宝宝了，怎么还患有子宫内膜异位症的可能？我现在该怎么办？
　　37岁草芽妈妈来医院治疗生二胎
　　一、子宫内膜异位症怀孕后仍有复发可能
　　由于笔者长期在北京天伦医院从事生殖健康和不孕不育的临床工作，时常用怀孕是治疗子宫内膜异位症这个观点来鼓励患者，给予他们希望和信心。但我们知道罹患子宫内膜异位症可能会影响生殖功能，但若顺利怀孕，其实子宫内膜异位症的病情的确能减轻不少。怀孕时，女性有10个月左右的时间，经期停止循环， 所以女性荷尔蒙便不会因此而升高，使得异位的子宫内膜逐渐萎缩，甚至好转痊愈，所以不少生殖健康不孕症专家才会有怀孕可治疗子宫内膜异位之说，据北京三甲孕育名医指定会诊中心，北京朝阳医院生殖中心主任，现北京天伦医院特需试管婴儿专家李媛教授曾表示，怀孕虽然可以抑制此症状，却也无法彻底治疗，曾经罹患此症的人，仍旧有复发的可能性。
草芽妈妈在工作人员的陪同下等待抽血
　　二、子宫内膜异位症与女性的生理机构有关
　　首先，让我们先来认识一下什么是子宫内膜，据北京生殖健康和不孕不育症专家李媛介绍，子宫内膜（endometrium，uterine endome- trium）是构成哺乳类子宫内壁的一层。对动情素和孕激素都起反应，因此可随着性周期（发情周期、月经周期）发生显著的变化。在北京天伦医院临床治疗中，我们时常遇到的子宫内膜异位症疾病，它是内膜细胞种植在不正常的位置而形成的一种女性常见妇科疾病。也是不孕不育重要原因之一，内膜细胞本该生长在子宫腔内，但由于子宫腔通过输卵管与盆腔相通，因此使得内膜细胞可经由输卵管进入盆腔异位生长。因此在临床诊断中，盆腔子宫内膜异位症患病率较高。根据生殖健康和不孕症专业对此病发病的机理有多种说法，其中被普遍认可的是子宫内膜种植学说。此外，子宫内膜异位症的发生还与机体的免 疫功能、遗传因素、环境因素有关。简而言之，子宫内膜异位症其实就是原应生长在子宫内膜上的内膜细胞，跑到子宫腔之外的地方生长，这些内膜细胞通常会生长在骨盆腔中的器官上，例如：卵巢、输卵管、肠子或膀胱壁上，因而造成疾病；生长在不同部位，也会使病人产生不同症状。
天伦医院护士为草芽妈妈抽血化验
　　三、子宫内膜异位症有哪些症状
　　在临床过程中，子宫内膜异位症患者有哪些临床表现呢？在北京天伦医院笔者接触的子宫内膜异位症患者，大多数人都出现了经痛、月经不规则、骨盆腔疼痛或性交疼痛等症状；其中得到患者回复最多的就是疼痛，有调查数据显示，轻度的子宫内膜异位症患者中，70％的患者会产生经痛，25％的患者才有慢性骨盆腔疼痛或深入性的性交疼痛。为此笔者为大家盘点一下，子宫内膜异位症到底有哪些症状？
　　1、痛经
　　痛经是子宫内膜异位症最典型的症状。可以发生在月经前、月经时及月经后。严重阶段疼痛难忍，止痛剂加量甚至无效。性交疼痛由于子宫内膜异位症内部出血刺激局部组织炎性反应引起。子宫内膜异位症病灶分泌前列腺素增加，导致子宫肌肉挛缩，痛经势必更为显著。月经过后，出血停 止，疼痛缓解。
　　2、月经异常
　　可以表现为月经过多或者周期紊乱。造成月经异常多数与子宫内膜异位症影响卵巢功能有关。子宫内膜异位症患者可以发生卵巢功能失调，如排卵异常等。
　　3、不孕不育
　　正常妇女不孕率约为15%，内膜异位症患者可高达40%。重度子宫内膜异位症患者不孕的原因可能与盆腔内器官和组织广泛粘连和输卵管蠕动减弱，以致影响卵子的排出、摄取和受精卵的运行有关。子宫内膜异位症患者常伴有不孕。原因：子宫内膜异位症常可引起输卵管周围粘连影响卵母细胞捡拾；或因卵巢病变影响排卵。
　　4、性交疼痛
　　子宫直肠窝、阴道直肠隔的子宫内膜异位症可以引起性交痛（深部触痛），经期排便次数增加、疼痛（里急后重）。引起性交疼痛的原因很多，有生殖器官和泌尿系统的疾病、先天性畸形等。典型的病变是接近阴道后穹隆的子宫骶骨韧带上有内膜异位结节，盆腔内炎症和腹膜脏器粘连，阴茎插入触到结节上，在与阴道黏膜的摩擦过程中，使腹膜摇动而牵动脏器引起疼痛。
39岁的草芽妈妈怀孕于2015年年初生育二胎
　　5、其他
　　此外，子宫内膜异位症还可能导致膀胱刺激征，如果子宫内膜异位至膀胱者，出现有周期性尿频、尿痛、血尿。腹壁瘢痕及脐部的子宫内膜异位症则出现周期性局部肿块及疼痛。
　　四、育龄女性该如何预防子宫内膜异位症
　　据北京天伦医院三甲孕育专家团指出，子宫内膜异位症易发人群多为育龄女性，以25～45岁妇女居多，月经初潮前无发病者，绝经后或切除卵巢后异位内膜组织可逐渐萎缩吸收，临床发现，娠或使用性激素抑制卵巢功能可暂时阻止此病的发展，故子宫内膜异位症的发病与卵巢的周期性变化有关。流行病学调查还发现，妇女直系亲属中患此病的可能性较对照组明显增加，提示此病与遗传有关，可能为多基因遗传。可以以下几个面做好预防措施：
　　（1）防止经血逆流，拒绝经期同房：先天性生殖道畸形如阴道横隔、残角子宫、无孔处女膜、宫颈闭锁或后天性炎性阴道狭窄、宫颈管粘连等所引起的经血潴留，均应及时手术治疗，以免经血逆流入腹腔。此外，经期一般不作盆腔检查，若有必要、应避免重力挤压子宫。此外要拒绝经期同房，对女性健康意义重大。
　　（2）避免手术操作所引起的子宫内膜异位：凡进入宫腔内的经腹手术，特别是中孕期剖宫取胎术，均应用纱布垫保护好子宫切口周围术野，以防宫腔内容物溢入腹腔和腹壁切口;缝合子宫壁时，应避免缝针穿透子宫内膜层;关闭腹腔后，需用生理盐水洗净腹壁切口。月经来潮前禁作各种输卵管通畅试验，以免将子宫内膜推注入腹腔。宫颈及阴道手术包括宫颈电烙、激光治疗以及整形术等均应在月经干净后3-7日内进行，以免 下次月经来潮时脱落的子宫内膜种植在尚未愈合的手术创面。人工流产负压吸宫术时，吸管应缓慢拨出，否则腔内外压差过大，宫腔内血液和内膜有随负压而被吸入 腹腔内的危险。
　　（3）药物避孕：有学者认为长期服用避孕药抑制排卵，可促使子宫内膜萎缩和经量减少，因而经血及内膜碎屑逆流至腹腔的机会亦相应减少。腺激素、炎症、机械因素的刺激下能够转化，形成另一种组织，同样可以化生为子宫内膜，因为不在宫腔，就成了异位的自行萎缩退化以至消失。
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子宫内膜异位症诊断
全网发布： 17:01
本病多发生在25～40岁妇女。子宫内膜异位症诊断时主要表现为痛经，呈渐进性加重，应高度怀疑为子宫内膜异位症。患者常伴有不孕、及性交痛。妇科检查时子宫略胀大，子宫骶韧带或子宫颈后壁有痛性、硬性结节、卵巢出现良性包块，可考虑为子宫内膜异位症。直肠、膀胱周期性出血、月经期排便疼痛，首选应考虑直肠、膀胱的子宫内膜异位症，必要时可做膀胱镜或直肠镜检查，有溃疡时还应取组织做病理检查。子宫内膜细胞可以异位到身体很多部位并产生相应的临床症状，以下为几种常见部位的子宫内膜异位症。一、类型1、卵巢内膜异位症及内膜样囊肿（也称卵巢巧克力囊肿）：卵巢内膜异位症是盆腔内膜异位症中最多见的一种，可占80%左右。卵巢内异症在卵巢表面有灰红色，综色、或蓝红色的小点或小囊肿。囊肿仅数毫米大小，易形成冰冻样盆腔、粘连严重, 内膜样囊肿，称为卵巢巧克力囊肿。特点是手术后易复发。往往在经B超及妇科内诊检查可以发现巧克力囊肿，该囊肿内容物很像巧克力颜色粘液，病理可以证实该病，且手术后易复发。该类型病人痛经一般不是很剧烈，有小腹周期性不适或轻度痛经，但多伴发。未婚女性也可发生该病。2、子宫肌层的子宫内膜异位症：子宫肌层的内异症是指子宫肌层存在着子宫内膜组织，并伴有不同程度的肌层平滑肌细胞肥大和增生，称为子宫腺肌症。该病好发于经过宫腔手术后的病例。子宫体是弥漫均匀增大，以后壁为多见，妇检时可触及增大的子宫，质硬粘连、触痛明显，子宫腺肌症可引起痛经或剧烈的痛经及不孕症。3 、子宫直肠陷窝及阴道直肠隔内膜异位症：子宫直肠陷窝是盆腔内膜异位的常见部位，常累及两侧骶骨韧带引起经期肛门坠痛、腰骶部痛、性交痛、不孕或早期流产、重者可引起便血。阴道内诊可发现该病。4、子宫表面内膜异位症：多发生在子宫下段后壁及骶骨韧带处，在后壁可与直肠紧粘，在前壁的可与膀胱粘连，严重时直肠及膀胱在子宫的底部互相粘连。该类型病例均有较重程度的痛经及经期肛门坠痛、性交痛和不孕、难免性流产、经期尿频、尿急、尿痛甚至尿血。5、盆腔腹膜子宫内膜异位症：该型病人一般临床症状很严重，如痛经不孕，但经B超影像学及妇科阴道检查不易发现病变部位而难以确诊。只有做腹腔镜检查才可以观察到盆腔腹膜内膜异位病灶，多呈小泡状及血瘀状病损，病理可以证实该病。所以，凡痛经比较严重而又不易确诊的患者应高度怀疑是否患有盆腔腹膜子宫内膜异位症。6、输卵管子宫内膜异位症：输卵管表面严重粘连，常导致输卵管的严重扭曲造成输卵管阻塞。7、外阴、阴道、宫颈子宫内膜异位症：外阴内膜异位症病灶常常发生在会阴撕裂处会阴切开的疤痕处及前庭大腺切除的伤口处。用手按压时可触到疼痛的小结节，它可随月经周期改变，经前期及行经期增大，月经后缩小。经期时局部疼痛明显。阴道内膜异位症发生在阴道撕裂，会阴切开手术及子宫全切术后阴道顶部疤痕处。病人常有性交困难及性交后出血的病史。宫颈子宫内膜异位症：宫颈活检、宫颈电灼、激光、修补宫颈撕裂、分段诊刮等，病灶常呈圆形，略有突起。8、腹部手术疤痕子宫内膜异位症：腹部疤痕处内异症并不少见，常发生在宫腔手术后，例如：剖宫产、剖宫取胎及肌瘤剥出术等。严重时病灶可突出皮肤表面，呈紫兰色包块，有明显触痛、术后易复发。9、脐部内膜异位症：脐部内异症表现为脐部蓝色小结节，月经时增大疼痛，并可溃破。10、淋巴结内膜异位症：淋巴结内异症实际发生率较报道为多，大部分是由于生殖器官肿瘤作盆腔淋巴结切除时所发现的。11、膀胱及输尿管内异症：膀胱内异症多见于它的表面，常在膀胱腹膜反折处，是盆腔内异症的一部分。可引起月经期尿频、尿急、尿痛、甚至血尿或形成输尿管积水及肾盂积水。12、其他部位的内膜异位症：胃肠道内异症多见于乙状结肠及直肠，阑尾内异症常产生急性阑尾炎症状，有少数文献报道，内异症还可以在肺、心包膜、脑膜、大腿、及手臂等处。腹壁疤痕有周期性硬结疼痛，病史中有子宫腹壁悬吊术、剖腹产或剖宫手术者，则诊断亦可确立。可疑病例经孕激素类药物治疗有效者亦可诊断。凡形成局部肿块接近体表者尽可能取组织切取或穿刺针取作病理检查，可以确诊。二、内异症的发病机制 1.发病机制尚未完全明了，以Sampson经血倒流种植、体腔上皮化生以及诱导学说为主导理论。2.子宫内膜在宫腔外需经粘附、浸袭和血管形成的过程，在种植、生长后发病，在位内膜的特 质可能起决定作用。3.异位内膜完成上述过程中，机体全身及局部免疫状态和功能，激素、细胞因子和酶等均起决定作用。4.内异症有家族聚集性。5.外界环境污染（如二恶英，Dioxin）可能有一定影响三、临床表现及辅助检查方法1、疼痛：70%~80%有不同程度的盆腔疼痛，与病变程度不完全平行，包括①痛：典型者为继 发性，并渐进性加重；②非经期腹痛：慢性盆腔痛（Chronic Pelvic Pain, CPP）；③性交痛以及排便 疼痛等；④卵巢内异症囊肿破裂可引起急性腹痛。2、不孕：约50%的患者合并不孕。3、。4、盆腔包块。5、特殊部位异位症：各种症状常有周期性变化，可合并盆腔内异症的临床表现。例如⑴消化道 内异症：大便次数增多或便秘、便血、排便痛等症状。⑵泌尿道内异症：尿频、尿痛、血尿及腰痛， 甚至造成泌尿系统梗阻及肾功能障碍。⑶呼吸道内异症：经期咳血及气胸。⑷瘢痕内异症包括①腹 壁：剖宫产等手术后切口瘢痕处结节，经期增大，疼痛加重；②会阴：会阴切口或伤口瘢痕结节，经期增大，疼痛加重。6、妇科检查：典型病历子宫常为后位、活动度差；宫骶韧带、直肠子宫陷凹或后穹窿触痛结节； 可同时存在附件囊性不活动包块。7、血癌胚抗原125（CA125）检查：CA125水平多为轻中度升高。8、影像学检查：超声扫描主要对卵巢内异症囊肿诊断有意义。典型的超声影像为附件区无回声 包块，内有强光点。磁共振成像（MRI）对卵巢内膜异位囊肿、盆腔外内异症以及深部侵润病变的诊断 和评估有意义。9、其他：必要时可行其他辅助检查，如静脉肾盂造影（IVP）、膀胱镜、结肠镜等。四、诊断1.疼痛（痛经、慢性盆腔痛、性交痛等）、不孕、盆腔检查、影像学检查以及血清CA125检测 等都是重要的临床诊断指标。2.腹腔镜检查是目前诊断内异症的通用方法。诊断的依据主要基于腹腔镜下病灶的形态，但难 以全部经病理证实。3.特殊部位：依照症状及相应的检查。五、治疗&&& 治疗的目的是：减灭和消除病灶，缓解并解除疼痛，改善和促进生育，减少和避免复发。治疗时 主要应考虑的因素为：年龄、生育要求、症状的严重性、病变范围、既往治疗史以及患者的意愿。治 疗措施要规范化与个体化。对盆腔疼痛、不孕以及盆腔包块的治疗要分别对待。治疗的方法可分为：手 术治疗、药物治疗、介入治疗、以及辅助生育治疗等。1.手术治疗●手术目的：去除病灶；恢复解剖。术式分为保守性手术、半根治手术以及根治手术。（以下略），腹腔镜手术是目前手术治疗的首选。2.药物治疗治疗目的：抑制卵巢功能，阻止内异症进展，减少内异症病灶的活性以及减少粘连的形成。 选择原则：①应用于基本确诊的病例，不主张长期“试验性治疗”；②尚无标准化方案；③ 各种方案疗效基本相同，但副作用不同，所以选择药物治疗时要考虑药物的副作用。④还要考虑患 者的意愿以及经济能力。可供选择的药物主要分为：口服避孕药、高效孕激素、雄激素衍生物以及GnRH-a四大类。子宫腺肌病（Adenomyosis of the uterus）&&& 子宫肌层内存在子宫内膜腺体和间质，在激素的影响下发生出血、肌纤维结缔组织增生，形成 弥漫病变或者局限性病变，亦可形成子宫腺肌瘤（Adenomyoma）。1.病因不清，主要有子宫内膜侵入学说，其他包括血管淋巴管散、上皮化生以及激素影响等。&2.临床表现：①痛经：半数以上患者有继发性痛经，渐进性加重；②月经异常：月经过多、经期延长及不规则出血；③不孕；④子宫增大，多为均匀性增大，呈球形，也可为突起不平，质硬。&3.诊断：根据症状、盆腔检查及以下辅助检查可作出初步诊断：①超声扫描显示子宫增大，基层增厚，后壁更明显,内膜线前移。病变部位为等回声或者回声增强，期间可见点状低回声，病灶与周 围无明显界限。② MRI示子宫内存在界限不清、信号强度低的病灶，T2加强影像可有高信号强度的 病灶，内膜与肌层结合区变宽，大于12m m。③血清CA125水平多数可升高。④病理检查是诊断的 金标准。4.治疗：①期待治疗：无症状、无生育要求者可接受观察。②手术治疗是主要的治疗方法，其 中子宫切除是根治性手术。年轻需要保留生育功能者，可进行病灶切除或者子宫楔形切除，也可辅助 LUNA、PSN或者子宫动脉阻断术。无生育要求伴月经量增多者，可进行子宫内膜去除术。③药物 治疗：同内异症。④介入治疗（DSA）。⑤不孕患者可先用GnRH-a治疗3~6个月后，再行助孕治疗； 病变局部或者子宫腺肌瘤者，可手术+GnRH-a 治疗后，再行助孕治疗。
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发表于： 21:54
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作者：anidarling
子宫内膜异位症是指子宫内膜组织出现在子宫以外部位，引起慢性炎症反应的疾病。子宫内膜异位症患者常出现疼痛和（或）不孕，还有一些患者可无任何症状。子宫内膜异位症发病率目前尚不清楚，据估计育龄期妇女发病率约为 2%-10%。，其中 50% 患者出现不孕。关键问题及专家建议推荐等级：
A：基于荟萃分析或多中心随机试验（高质量）
B：基于荟萃分析或多中心随机试验（中等质量） 基于单中心随机试验，大样本非随机试验或病例对照研究/队列研究（高质量）
C：基于单中心随机试验，大样本非随机试验或病例对照研究/队列研究（中等质量）
D：基于非分析研究或病例报告/病例分析（高或中等质量）
GPP（good practice point，临床实践要点）：基于专家的共识一、诊断多个研究表明子宫内膜异位症存在延期诊断，尤其在欧洲地区。德国和澳大利亚的延期诊断约 10 年，英国和西班牙约 8 年，挪威约 7 年，意大利约 7-10 年，爱尔兰和比利时约 4-5 年。⑴ 哪些症状可以对子宫内膜异位症进行预测性诊断？多个研究探索与子宫内膜异位症相关的症状和体征，包括痛经、慢性盆腔痛、深部性交痛、周期性肠道不适、疲劳和不孕。然而所有的研究都是回顾性研究，并没有表现出这些症状的预测价值。一项大型回顾性分析显示可以对子宫内膜异位症进行预测的症状包括不孕妇女严重痛经、腹盆腔疼痛、痛经、严重月经出血、不孕、性交痛、性交后出血和（或）之前诊断卵巢囊肿，肠道易激综合征或盆腔炎性疾病等。基于纳入研究和专家意见，指南更新小组(GDG)给出以下要点：
GDG建议以下情况，临床医师可考虑诊断子宫内膜异位症：● 存在妇科症状，如：痛经、非周期盆腔疼痛、深部性交痛、不孕及出现以上症状时乏力。（GPP）● 育龄期妇女周期性出现非妇科症状：排便困难、排尿困难、血尿和便血，肩膀痛。（GPP）⑵ 什么样的阳性体征提示存在子宫内膜异位症及子宫内膜异位症的定位？疑似子宫内膜异位症的临床检查结果包括不仅骨盆检查，还包括腹部视诊和触诊。可预测和定位盆腔子宫内膜异位症的相关临床检查结果如下：GDG建议对于疑似子宫内膜异位症的妇女，临床医师需对其进行临床检查，虽然阴道检查不适合青少年和/或未经历性生活的女性。在这种情况下，直肠检查对子宫内膜异位症的诊断有所帮助。（GPP）● 盆腔检查时发现阴道直肠隔存在硬结或小结节，或阴道后穹窿处可见阴道结节，临床医师应考虑诊断为深部子宫内膜异位症。（C）● 盆腔检查时触及子宫附件肿块，临床医师应考虑诊断为卵巢子宫内膜异位症。（C）● 即使临床检查正常，如果怀疑子宫内膜异位症，也应考虑诊断子宫内膜异位症。（C）⑶ 可以使用特殊的医学技术对子宫内膜异位症进行诊断吗？子宫内膜异位症的拟诊需要根据病史、临床症状和体征进行判断，需要通过体格检查和影像学检查来证实，最终确诊有赖于腹腔镜下取样进行组织学检查。腹腔镜检查和子宫内膜腺体和（或）有效的组织学检查被认为是诊断子宫内膜异位症的金标准。许多情况下，子宫内膜异位症的典型表现为子宫内膜组织异位植入腹腔。除了侵入性手段诊断子宫内膜异位症，也可以经验性用药治疗疼痛症状，之后会加以讨论。腹腔镜检查对于排除子宫内膜异位症的准确度较高，因此对于帮助临床医师决策制定有所帮助。然而，这仅仅在诊断性腹腔镜检查进行顺利，且之前进行了合适的术前评估的前提下。如果不进行活组织检查和组织学确诊，那么即使腹腔镜检查阳性也意义不大。GDG建议（GPP）：● 虽然尚无证据支持不进行组织学诊断的腹腔镜检查结果阳性可以证实子宫内膜异位症的存在，但是还是建议临床医师进行诊断性腹腔镜手术。● 即使腹腔镜检查的阳性结果可以诊断子宫内膜异位症，阴性结果也不能排除子宫内膜癌的存在，需要进行组织学诊断确诊。● GDG建议临床医师进行卵巢子宫内膜异位症和/或深部浸润性疾病手术时，对组织进行组织学检查，排除罕见实体恶性肿瘤。① 超声出现直肠子宫内膜异位症症状和体征的患者，阴道超声（TVS）可识别和排除直肠子宫内膜异位症。GDG认为阴道超声诊断直肠子宫内膜异位症高度依赖于操作者技术，但是通常都缺乏经验，因此不推荐使用阴道超声诊断直肠子宫内膜异位症，除非操作阴道超声的医生经验十分丰富。● 建议使用阴道超声诊断或排除卵巢子宫内膜异位囊肿。（A）● GDG建议如果超声出现以下特点，可作为诊断绝经前妇女子宫内膜异位症的依据：毛玻璃样回声、查见囊肿以及没有可探及血流信号的乳头状结构。（GPP）● 临床医师需注意三维超声诊断直肠阴道隔子宫内膜异位症的作用尚未确定。（D）② 磁共振成像（MRI）● 临床医师应该知道 MRI 诊断腹膜子宫内膜异位症的作用尚未确定。（D）③ 生物标记物● 不推荐子宫内膜组织、经血和宫腔液体使用生物标记物以及包括血浆、尿和血清 CA125 的免疫生物标记诊断子宫内膜异位症。（A）⑷ 深部子宫内膜异位症可以通过特殊医疗技术（钡剂灌肠检查、阴道超声、经直肠超声和MRI）进行诊断吗？● GDG建议如果基于病史和体格检查高度怀疑深部浸润性子宫内膜异位症，并准备进一步治疗时，需考虑使用相关影像学检查对输尿管、膀胱和肠道的受累情况进行评估。（GPP）二、子宫内膜异位症相关疼痛的治疗⑴ 疼痛的经验治疗一些女性存在盆腔痛，可高度怀疑子宫内膜异位症，在使用腹腔镜检查确诊之前可以使用止痛药和激素。经验性治疗在存在骨盆痛和痛经的青少年身上尤为常见。但是在经验性治疗之前，应该尽可能排除其他原因导致的骨盆痛。通常做法是，如果在经验性治疗后症状并无好转，那么就需要进行腹腔镜检查排除子宫内膜异位症。然而，对激素治疗的反应常常不能诊断子宫内膜异位症。年轻女性使用激素避孕药存在争议，因为原发性痛经表明以后可能会发生深部子宫内膜异位症。这就存在一个悖论，有症状年轻女性进行经验性治疗可能诱发以上所述症状，延误疾病的诊断。⑵ 激素疗法对子宫内膜异位症导致的疼痛是否有效？临床上常使用的药物包括激素类避孕药，孕激素和抗孕激素，GnRH 激动剂和拮抗剂、芳香化酶抑制剂。任何治疗方案都必须个体化，患者基于选择知情决定治疗方案，并且患者需要了解治疗方案会对其身体带来什么样的变化。● 临床医师可采用激素治疗（激素类避孕药（B 级）、孕激素（A 级）、抗孕激素（A 级）或 GnRH 激动剂（A 级））中任一种缓解子宫内膜异位症引起的疼痛。（A-B）● GDG 建议在选择激素疗法治疗子宫内膜异位症引起的疼痛时，临床医师要考虑患者偏好、副作用、疗效、费用和可行性。（GPP） ① 激素避孕药有研究表明激素类避孕药对于治疗子宫内膜异位症患者疼痛有效。尽管激素类避孕药的治疗效果证据有限，但是由于如避孕保护、长效安全、控制月经周期等优点，，因此在子宫内膜异位症引起的疼痛的治疗中应用广泛。● 激素类避孕药联合用药，可减少子宫内膜异位症引起的性交痛、痛经和非月经痛。（B）● 子宫内膜异位症引起的痛经可考虑复合口服避孕药连续用药。（C）● 阴道避孕环或经皮（雌激素/孕激素）贴剂可减少子宫内膜异位症引起的痛经、性交痛和慢性盆腔痛。（C）②
孕激素和抗孕激素● 推荐孕激素（醋酸甲羟孕酮、地诺孕素、醋酸环丙孕酮、醋酸炔诺酮或达那唑）或抗孕激素（孕三烯酮）二选其一，减少子宫内膜异位症引起的疼痛。（A）● GDG建议临床医师开处方充分考虑孕激素和抗孕激素不同的副作用，尤其是一些不可逆的副作用（如血栓和雄激素效应）。（GPP）● 临床医师可考虑采用左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）减少子宫内膜异位症引起的疼痛。（B）GnRH激动剂，无论是否联合反加疗法，对于减轻子宫内膜异位症引起的疼痛都十分有效，但是可能存在严重副作用，使用此项疗法之前需要和患者进行充分沟通。目前尚无证据表明 GnRH 激动剂治疗子宫内膜异位症引起的疼痛有效。● 虽然关于治疗剂量和疗程目前尚无明确定论，但是仍然可以考虑使用 GnRH 激动剂（那法瑞林、亮丙瑞林、布舍瑞林、戈舍瑞林或曲普瑞林）减少子宫内膜异位症引起的疼痛。（A）● 建议激素反向疗法联合 GnRH 激动剂治疗，防止治疗期间的骨质流失和低雌激素症状。止痛治疗效果尚不清楚。（A）● GDG建议对于年轻女性和青少年也可使用GnRH激动剂，虽然这类人群的骨密度可能还未达到最大值。（GPP）③ 芳香化酶抑制剂对于直肠阴道隔子宫内膜异位症患者，由于药物治疗和手术治疗效果均不好，可考虑使用芳香化酶抑制剂联合口服避孕药、孕激素或GnRH激动剂减少子宫内膜异位症引起的疼痛。由于存在严重副作用，芳香化酶抑制剂仅用于药物或手术治疗无效的患者。● 其他药物或手术治疗无法缓解的阴道直肠隔子宫内膜异位症疼痛，可考虑给与芳香化酶抑制剂联合口服避孕药、孕激素或GnRH激动剂，这些药物均可缓解子宫内膜异位症相关的疼痛。（B）⑶止痛药可缓解子宫内膜异位症引起的疼痛症状吗？目前暂无证据表明非甾体抗炎药（NSAIDs）对于子宫内膜异位症引起的疼痛效果较好。然而非甾体抗炎药对于原发性痛经效果尚佳，因此也广泛用于子宫内膜异位症引起疼痛的一线治疗。● GDG推荐使用非甾体抗炎药或其他止痛药来减少子宫内膜异位症引起的疼痛。（GPP）考虑使用非甾体抗炎药时，临床医师应当将频繁使用此类药物的副作用（包括抑制排卵、胃溃疡和心血管疾病风险等）告知患者。⑷手术缓解子宫内膜异位症引起的疼痛症状效果如何？内镜下发现子宫内膜异位症时，建议进行手术治疗，能够有效减少子宫内膜异位症引起的疼痛。开腹手术和腹腔镜术在治疗子宫内膜异位症引起的疼痛症状中效果相同，但是腹腔镜术使患者遭受的疼痛较少，住院时间较短，术后恢复较快，并且伤口较为美观，因此腹腔镜术优于传统的外科手术。● 临床医师需考虑腹腔子宫内膜异位症的消融和切除，以减少子宫内膜异位症引起的疼痛。（A）切除病灶时最好对取下的样本进行组织学检查。此外，消融技术可能不太适合晚期子宫内膜异位症的治疗。● 卵巢子宫内膜异位症患者进行手术时，应当进行囊肿剔除术，而不是穿刺引流术或凝固术，来减少子宫内膜异位症引起的疼痛。（A）● 对于卵巢子宫内膜异位症患者，卵巢囊肿剔除术治疗可降低囊肿复发率，所以建议进行囊肿剔除术，而非CO2激光汽化治疗。（B）深部子宫内膜异位症手术看起来似乎很有效，但是相关并发症发生率明显升高，尤其是需要进行肠道手术时。术中并发症率为2.1%，术后并发症率为13.9%。目前对于剔除结节和节段切除的指征还存在争议。● 建议手术切除深部子宫内膜异位症结节，可减少子宫内膜异位症引起的疼痛，提高生活质量。（B）● GDG建议临床医师应将疑似或确诊深部浸润型子宫内膜异位症患者纳入专业治疗中心，经多学科会诊给予多方面治疗。（GPP）子宫切除术● GDG建议临床医师应考虑对已经切除卵巢或肉眼可见子宫内膜异位症病灶术后，保守治疗无效且已经结婚生子的患者进行子宫切除术。并且应告知患者，子宫切除不一定能够消除临床症状或治愈疾病。（GPP）手术切断盆腔神经通路● 临床医师不应将腹腔镜宫底韧带神经切断术作为保守性手术治疗的附加手术方式，以缓解子宫内膜异位症相关的疼痛。（A）● 医生需意识到骶前神经切除术可有效减少子宫内膜异位症引起的疼痛，但是对技术要求极高，并且潜在风险大。（A）子宫内膜异位症术后粘连的预防● 腹腔镜手术时可使用氧化再生纤维素，预防粘连的形成。（B）● 镜术后应用艾考糊精预防粘连形成是不合理的，没有任何好处。尚未证明这种药是否有效。（B）● GDG建议临床医师需知道其他有效抗粘连药物（聚四氟乙烯抗粘连膜、透明质酸产品），即使这些不是特异性应用于子宫内膜异位症手术中的。（GPP）⑸术前激素治疗对减少疼痛有效吗？● 不建议临床医师术前使用激素治疗提高手术缓解子宫内膜异位症相关疼痛的效果。（A）⑹术后短期激素治疗对减少疼痛有帮助吗？● GDG建议临床医师需明确区分术后短期（＜6个月）辅助性激素治疗和长期（＞6个月）激素治疗；后者旨在二级预防。（GPP）基于目前证据，GDG认为如果治疗的唯一目的是改善手术预后，术后激素治疗（术后6个月内）并无好处。但是，目前也没有证据表明术后激素治疗有害；因此，如果出现其他使用激素的适应症（避孕或二级预防），可以在术后给予激素治疗。● 辅助性激素治疗并不能改善手术预后，因此并不建议子宫内膜异位症术后使用辅助性激素治疗改善疼痛手术治疗效果。（A）⑺子宫内膜异位症治疗中，疾病和疼痛症状有二级预防吗？从长期（术后＞6个月）来看，二级预防是为了预防疼痛症状或疾病复发的干预措施。● GDG认为术后激素辅助治疗对子宫内膜异位症术后疾病和疼痛症状复发的预防是有意义的。方法的选择取决于患者的意愿、费用、可行性和副作用。（GPP）● 对于＞3cm的卵巢子宫内膜异位症患者应进行卵巢囊肿剔除术，而非卵巢囊肿穿刺术或电凝术。可作为子宫内膜异位症相关疼痛、性交痛和非经期慢性盆腔痛的二级预防。（A）● 卵巢子宫内膜异位囊肿行剔除术后没打算立即受孕的患者，建议临床医师给予患者复合激素类避孕药，对子宫内膜异位囊肿进行二级预防。（A）● 行子宫内膜异位症手术治疗的患者，术后需使用LNG-IUS或复合激素类避孕药至少18-24个月，用于对子宫内膜异位症引起的痛经的二级预防，但是对于预防非月经慢性盆腔痛或性交痛无效。（A）生殖道外子宫内膜异位症生殖道外子宫内膜异位症可影响生殖道外的不同组织和身体部位。可以表现出各种不同症状，但是疼痛是最常见的症状。治疗生殖道外子宫内膜异位症的有关资料非常有限。● 可以考虑手术切除有症状的生殖道外子宫内膜异位，尽可能缓解症状。（D）● 如果手术治疗十分困难或者不能进行手术治疗，则考虑使用药物缓解非生殖器官子宫内膜异位症症状。（D）⑻还有其他有效的治疗方法可缓解子宫内膜异位症相关疼痛吗？●GDG认为高频率经皮电神经刺激、膳食补充、针灸和传统中药对于治疗子宫内膜异位症相关疼痛效果尚不清楚。● GDG不推荐使用营养补充剂、替代或补充疗法治疗子宫内膜异位症相关疼痛，因为其好处或害处目前尚不清楚。但是，GDG承认有些患者使用替代或补充疗法后感到从中受益。（GPP）三、子宫内膜异位症相关不孕的治疗子宫内膜异位症患者常常会出现不孕症状。对相关文献进行检索，结果包括治疗的活产率、妊娠、多胎妊娠率、流产率、宫外孕、致畸胎性和副作用。值得注意的是，虽然活产率的评估最为重要，但是多数研究只报道了受孕率。受孕率增加是一个指征，但是并不能认为为活产率增加。⑴激素治疗对子宫内膜异位症相关不孕有效吗？卵巢功能抑制对改善轻到中度子宫内膜异位症相关不孕无效。目前没有相关研究对严重子宫内膜异位症相关不孕进行讨论。● 对于子宫内膜异位症引起不孕的患者，不推荐使用激素治疗抑制卵巢功能来改善不孕症状。（A）⑵手术对治疗子宫内膜异位症相关不孕有效吗？轻度到中度子宫内膜异位症患者，腹腔镜手术治疗比诊断性腹腔镜检查对于改善持续怀孕率更为有效。不同手术方式的疗效比较目前尚未进行深入研究。● 对于AFS/ASRM Ⅰ/Ⅱ期子宫内膜异位症伴不孕患者，建议进行腹腔镜手术治疗（切除或消融子宫内膜异位症病灶），包括粘连松懈术，来增加持续怀孕率。而非仅仅进行诊断性腹腔镜检查。（A）● 对于AFS/ASRM Ⅰ/Ⅱ期子宫内膜异位症伴不孕患者，临床医师可考虑使用CO2激光汽化疗法取代单极电凝术，因为激光汽化与高累积自然妊娠率相关。（C）卵巢子宫内膜异位症患者因疼痛或不孕接受手术时，与引流和子宫内膜瘤电凝术相比，子宫内膜瘤囊切术增加术后自然妊娠率。● 卵巢子宫内膜异位症患者进行手术时，应当进行子宫内膜瘤囊皮切处术提高术后自然妊娠率，而非引术流或电凝术。（A）● GDG建议临床医师要告知患者术后卵巢功能降低的相关风险和卵巢衰竭的可能性。如果患者曾有卵巢手术史，应当慎重考虑是否再次进行手术治疗。（GPP）对于中度和严重子宫内膜异位症，目前尚无对照试验比较手术治疗和期待治疗的生育结局。两个高质量前瞻性队列研究表明腹腔镜术后，中度子宫内膜异位症自然受孕率为57%-69%，严重子宫内膜异位症自然受孕率为52%-68%，明显高于期待疗法（中度子宫内膜异位症自然受孕率为33%，重度子宫内膜异位症受孕率为0%）。● 对于AFS/ASRM
III/IV期子宫内膜异位症伴不孕患者，临床医师可考虑腹腔镜手术治疗，而非单纯期待疗法来增加自然受孕率。（B）⑶激素治疗作为手术治疗的辅助治疗对治疗不孕有效吗？● 对于子宫内膜异位症伴不孕的患者，GDG不建议术前给予患者辅助性激素治疗来提高自然受孕率。（GPP）在术前等待期或辅助生殖（MAR）期间，临床医师不应该给予患者激素治疗，这点很重要。● 对于子宫内膜异位症伴不孕患者，临床医师不应当在术后给予患者辅助激素治疗来提高自然受孕率。（A）⑷其他治疗对于子宫内膜异位症相关不孕效果如何？目前尚无证据表明不同类型的营养补充剂、补充或替代疗法可以改善患者不孕的症状。● GDG不推荐使用营养补充剂、补充或替代疗法治疗子宫内膜异位症相关不孕，潜在的好处或害处目前尚不清楚。但是，GDG承认有些患者使用替代或补充疗法后从中受益。（GPP）四、子宫内膜异位症患者的辅助生殖（MAR）⑴MAR对于治疗子宫内膜异位症相关不孕有效吗？宫内人工授精.与使用期待疗法的夫妻相比，轻度到重度子宫内膜异位症患者在使用促性腺激素控制性促排卵和宫腔内人工授精以后，活产率是前者的5.6倍。一个纵向研究表明，在控制性促排卵后使用宫腔内人工授精，妊娠率是单独使用宫腔内人工授精人群的5.1倍。● 临床医师可考虑对ASF/ASRM Ⅰ/Ⅱ期子宫内膜异位症伴不孕的患者进行控制性促排卵加宫腔内人工授精，来提高活产率。（C）● 对于ASF/ASRM Ⅰ/Ⅱ期子宫内膜异位症伴不孕的患者，临床医师可在腹腔镜术后6个月内进行控制性促排卵宫腔内人工授精，妊娠率与不明原因的不孕患者使用人工授精的妊娠率相近。（C）● GDG建议子宫内膜异位症患者进行辅助生殖技术助孕，尤其是合并输卵管性不孕的患者或男方不孕的情况，和/或其他治疗无效。（GPP）● 由于体外受精（IVF）/卵胞浆内单精子注射（ICSI）控制性促排卵后，子宫内膜异位症累积复发率不会升高，临床医师可在术后为子宫内膜异位症患者进行辅助生殖技术助孕。（C）● 虽然卵泡穿刺后，激发卵巢囊肿的发生率较低，临床医师在为子宫内膜异位症患者取卵时，可预防性应用抗生素。（D）⑵子宫内膜异位症患者使用辅助生殖技术时联合药物辅助治疗有效吗？● 子宫内膜异位症伴不孕患者进行ART前，临床医师可给予GnRH激动剂3-6个月，来提高临床妊娠率。（B）⑶ ART前进行手术治疗是否可以改善生育结局？一项前瞻性队列研究将轻度和中度子宫内膜异位症患者在使用腹腔镜完全切除可见子宫内膜异位组织后进行ART和仅仅使用腹腔镜进行诊断的患者进行比较，发现治疗组的着床率、受孕率和活产率明显升高。但是，这并不能表明所有的患者在ART之前必须行腹腔镜术。● ASF/ASRM Ⅰ/Ⅱ期子宫内膜异位症伴不孕患者在ART前手术治疗中，临床医师可考虑完全切除子宫内膜异位症病灶来提高活产率，虽然目前上午足够的临床获益。（C）多个研究对ART之前行囊切除术是否改善卵巢子宫内膜异位症患者的生育结局的有用性进行评估，对结果的解释尚未达成一致。基于受孕率无差别，一些专家建议囊切除术，但是另一些则认为手术应谨慎，因为可能对卵巢储备功能产生不利影响。● 对于合并直径＞3cm的卵巢子宫内膜异位症囊肿的不孕患者，目前尚无证据表明ART前进行囊肿剔除术可提高妊娠。（A）● 对于合并直径＞3cm的卵巢子宫内膜异位症不孕患者，建议临床医师考虑ART前进行囊肿剔除术，用以改善子宫内膜异位症相关疼痛或卵泡获取率。（GPP）● 临床医师应告知合并卵巢囊肿的患者术后有卵巢功能下降或衰竭的风险。如果患者之前已有卵巢手术史，应谨慎考虑是否再次进行手术。（GPP）对于深部子宫内膜异位症的不孕患者，目前没有证据表明ART之前行深部结节病灶切除术可改善生育结局。但是由于这些患者常常忍受疼痛之苦，因此会要求手术治疗。● 子宫内膜异位症不孕患者ART前行手术切除深部结节对改善生育结局是否有效尚无证据。（C）五、绝经期子宫内膜异位症合并子宫内膜异位症的绝经期症状该如何治疗？● 雌孕激素替代疗法或替勃龙可有效缓解因子宫内膜异位症手术绝经妇女的绝经相关症状。（B）● 建议临床医师避免给予子宫内膜异位症行子宫全切术的绝经后妇女单一激素治疗。虽然尚无证据对雌孕激素联合治疗或替勃龙治疗的系统风险和避免参与病灶复杂恶变的风险平衡进行评估。（GPP）● 临床医师应继续对子宫内膜异位症手术绝经的患者进行雌孕激素联合治疗或替勃龙治疗，直至自然绝经年龄。（GPP）六、无症状子宫内膜异位症无症状子宫内膜异位症无盆腔痛和（或）不孕症状，常在偶然中发现腹膜、卵巢或深部子宫内膜异位症。无症状子宫内膜异位症发生率目前尚不清楚，约 3%-45% 的患者在进行腹腔镜输卵管绝育术时被诊断。手术治疗对偶然发现的无症状子宫内膜异位症是否有益？尚无临床试验评估是否手术治疗对偶然发现的无症状子宫内膜异位症有益。此外，一项随访研究发现无症状、轻度子宫内膜异位症转变为有症状的风险极小。因此对于无症状子宫内膜异位症，不支持手术切除或消融病灶。● 临床医师不应常规切除术中偶然发现的无症状子宫内膜异位症病灶，因为这种疾病的自然病程尚不清楚。（GPP）● 建议临床医师告知患者偶然发现的子宫内膜异位症病灶。（GPP）七、子宫内膜异位症的一级预防一级预防旨在对健康和无症状女性子宫内膜异位症的发生进行预防。广泛查阅资料，我们仅发现使用口服避孕药和体育锻炼进行一级预防。● 口服避孕药作为子宫内膜异位症一级预防的意义目前尚不确定。（C）● 体育锻炼作为子宫内膜异位症的一级预防的意义目前尚不确定。（C）八、子宫内膜异位症与癌症● 临床医师应告知子宫内膜异位症患者需了解癌变风险的信息（GPP）：① 没有证据表明子宫内膜异位症会引起癌变。② 子宫内膜异位症患者癌症总体发病率没有增加。③ 一些癌症（如卵巢上皮癌和非霍奇金淋巴瘤）在子宫内膜异位症患者中较常发生。● 建议临床医师使用绝对数解释子宫内膜异位症中一些癌症的发生情况。（GPP）● 因为目前尚无临床证据支持如何降低子宫内膜异位症中轻度增加的卵巢癌和非霍奇金淋巴瘤的发病风险，因此目前子宫内膜异位症恶变的总体治疗措施没有变化。（GPP）
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