一、 适应症：1.严重通气不良2.严重换气障碍3.神经肌肉麻痹4.心脏手术后5.颅内压增高6.新生儿破伤风使用大剂量镇静剂需呼吸支持时7.窒息、心肺复苏9.任何原因的呼吸停止或将要停止。
二、 禁忌症：没有绝对禁忌症。肺大泡、气胸、低血容量性休克、心肌梗塞等疾病应用时应减少通气压力而增加频率。
三、 呼吸机的基本类型及性能：
1. 定容型呼吸机：吸气转换成呼气是根据预调的潮气量而切换。
2. 定压型呼吸机：吸气转换成呼气是根据预调的压力峰值而切换。（与限压不同，限压是气道压力达到一定值后继续送气并不切换）
3. 定时型呼吸机：吸气转换为呼气是通过时间参数（吸气时间）来确定。八十年代以来，出现了定时、限压、恒流式呼吸机。这种呼吸机保留了定时型及定容型能在气道阻力增加和肺顺应性下降时仍能保证通气量的特点，又具有由于压力峰值受限制而不容易造成气压伤的优点，吸气时间、呼气时间、吸呼比、吸气平台的大小、氧浓度大小均可调节，同时还可提供IMV（间歇指令通气）、CPAP（气道持续正压通气）等通气方式，是目前最适合婴儿、新生儿、早产儿的呼吸机。
四、 常用的机械通气方式
1. 间歇正压呼吸（intermittent positive pressure ventilation,IPPV）：最基本的通气方式。吸气时产生正压，将气体压入肺内，靠身体自身压力呼出气体。
2. 呼气平台(plateau)：也叫吸气末正压呼吸(end inspiratory positive pressure breathing,EIPPB),吸气末，呼气前，呼气阀继续关闭一段时间，再开放呼气，这段时间一般不超过呼吸周期的5%，能减少VD/VT（死腔量/潮气量）
3. 呼气末正压通气（positive end expiratory pressure,PEEP）：在间歇正压通气的前提下，使呼气末气道内保持一定压力，在治疗呼吸窘迫综合征、非心源性肺水肿、肺出血时起重要作用。
4. 间歇指令通气（intermittent mandatory ventilation,IMV）、同步间歇指令通气（synchronized intermittent mandatory ventilation,SIMV）：属于辅助通气方式，呼吸机管道中有持续气流，（可自主呼吸）若干次自主呼吸后给一次正压通气，保证每分钟通气量，IMV的呼吸频率成人一般小于10次/分，儿童为正常频率的1/2~1/10
5. 呼气延迟，也叫滞后呼气(expiratory retard)：主要用于气道早期萎陷和慢性阻塞性肺疾患，如哮喘等，应用时间不宜太久。
6. 深呼吸或叹息（sigh）
7. 压力支持(pressure support)：自主呼吸基础上，提供一定压力支持，使每次呼吸时压力均能达到预定峰压值。
8. 气道持续正压通气(continue positive airway pressure,CPAP)：除了调节CPAP旋钮外，一定要保证足够的流量，应使流量加大3~4倍。CPAP正常值一般4~12cm水柱，特殊情况下可达15厘米水柱。（呼气压4厘米水柱）。
五、 呼吸机与人体的连接：
情况紧急或者估计插管保留时间不会太长、新生儿、早产儿、一般经口插管。其他情况可以选经鼻插管或者是气管切开。
六、 呼吸机工作参数的调节：
四大参数：潮气量、压力、流量、时间（含呼吸频率、吸呼比）。
1. 潮气量：潮气输出量一定要大于人的生理潮气量，生理潮气量为6~10毫升/公斤，而呼吸机的潮气输出量可达10~15毫升/公斤，往往是生理潮气量的1~2倍。还要根据胸部起伏、听诊两肺进气情况、参考压力二表、血气分析进一步调节。
2. 吸呼频率：接近生理呼吸频率。新生儿40~50次/分，婴儿30~40次/分，年长儿20~30次/分，成人16~20次/分。潮气量*呼吸频率=每分通气量
3. 吸呼比：一般1：1.5~2，阻塞性通气障碍可调至1：3或更长的呼气时间，限制性通气障碍可调至1：1。
4. 压力：一般指气道峰压（PIP），当肺部顺应性正常时，吸气压力峰值一般为10~20厘米水柱，肺部病变轻度：20~25厘米水柱；中度：25~30毫米水柱；重度：30厘米水柱以上，RDS、肺出血时可达60厘米水柱以上。但一般在30以下，新生儿较上述压力低5厘米水柱。
5. PEEP使用IPPV的患儿一般给PEEP2~3厘米水柱是符合生理状况的，当严重换气障碍时（RDS、肺水肿、肺出血）需增加PEEP，一般在4~10厘米水柱，病情严重者可达15甚至20厘米水柱以上。当吸氧浓度超过60%（FiO2大于0.6）时，如动脉血氧分压仍低于80毫米汞柱，应以增加PEEP为主，直到动脉血氧分压超过80毫米汞柱。PEEP每增加或减少1~2毫米水柱，都会对血氧产生很大影响，这种影响数分钟内即可出现，减少PEEP应逐渐进行，并注意监测血氧变化。PEEP数值可从压力二表指针呼气末的位置读出。（有专门显示的更好）
6. 流速：至少需每分种通气量的两倍，一般4~10升/分钟。
七、 根据血气分析进一步调节：首先要检查呼吸道是否通畅、气管导管的位置、两肺进气是否良好、呼吸机是否正常送气、有无漏气。
调节方法：
1. PaO2过低时：（1）提高吸氧浓度（2）增加PEEP值（3）如通气不足可增加每分钟通气量、延长吸气时间、吸气末停留等。
2. PaO2过高时：（1）降低吸氧浓度（2）逐渐降低PEEP值。
3. PaCO2过高时：（1）增加呼吸频率（2）增加潮气量：定容型可直接调节，定压型加大预调压力，定时型增加流量及提高压力限制。
4. PaCO2过低时：（1）减慢呼吸频率。可同时延长呼气和吸气时间，但应以延长呼气时间为主，否则将其相反作用。必要时可改成IMV方式。（2）减小潮气量：定容型可直接调节，定压型可降低预调压力，定时型可减少流量、降低压力限制。
八、 湿化问题：加温湿化：效果最好，罐中水温50~70摄氏度，标准管长1.25米，出口处气体温度30~35摄氏度，湿度98~99%。湿化液只能用蒸馏水。雾化器：温度低，刺激性大。病人较难接受。气管内直接滴注：特别是气道有痰痂阻塞时，滴注后反复拍背、吸痰，常能解除通气不良。具体方法：成年人每20~40分钟滴入0.45~0.9盐水2毫升，或以4~6滴/分的速度滴入，总量大于200毫升/天，儿童每20~30分钟滴入3~10滴，以气道分泌物稀薄、能顺利吸引、无痰痂为宜。人工鼻。略。
九、 吸氧浓度（FiO2）：一般机器氧浓度从21~100%可调。既要纠正低氧血症，又要防止氧中毒。一般不宜超过0.5~0.6，如超过0.6时间应小于24小时。目标：以最低的吸氧浓度使动脉血PaO2大于60毫米汞柱（8.0Kpa）。如给氧后紫绀不能缓解可加用PEEP。复苏时可用1.0氧气，不必顾及氧中毒。
十、 设定报警范围：
气道压力上下限报警（一般为设定值上下30%）、气源压力报警、其他报警。
十一、 意外问题：
呼吸机旁应备有复苏器，或者其他简易人工气囊，气囊和气管导管之间的接头也应备好。注意防止脱管、堵管、呼吸机故障、气源和电源故障。
十二、 常见合并症：
压力损伤、循环障碍、呼吸道感染、肺不张、喉、气管损伤。
十三、 呼吸机的撤离：
逐渐降低吸氧浓度，PEEP逐渐降至3~4厘米水柱，将IPPV改为IMV（或SIMV）或压力支持，逐渐减少IMV或支持压力，最后过渡到CPAP或完全撤离呼吸机，整个过程需严密观察呼吸、血气分析情况。拔管指征：自主呼吸与咳嗽有力，吞咽功能良好，血气分析结果基本正常，无喉梗阻，可考虑拔管。气管插管可一次拔出，气管切开者可经过换细管、半堵管、全堵管顺序，逐渐拔出。
呼吸机的参数设置
一、呼吸机的潮气量的设置
潮气量的设定是机械通气时首先要考虑的问题。容量控制通气时，潮气量设置的目标是保证足够的通气，并使患者较为舒适。成人潮气量一般为5～15ml/kg，8～12mｇ/kg是最常用的范围。潮气量大小的设定应考虑以下因素：胸肺顺应性、气道阻力、呼吸机管道的可压缩容积、氧合状态、通气功能和发生气压伤的危险性。气压伤等呼吸机相关的损伤是机械通气应用不当引起的，潮气量设置过程中，为防止发生气压伤，一般要求气道平台压力不超过35～40cmH2O。对于压力控制通气，潮气量的大小主要决定于预设的压力水平、病人的吸气力量及气道阻力。一般情况下，潮气量水平亦不应高于8～12ml/kg。
二、呼吸机机械通气频率的设置
设定呼吸机的机械通气频率应考虑通气模式、潮气量的大小、死腔率、代谢率、动脉血二氧化碳分压目标水平和患者自主呼吸能力等因素。对于成人，机械通气频率可设置到8～20次/分。对于急慢性限制性通气功能障碍患者，应设定较高的机械通气频率（20次/分或更高）。机械通气15～30分钟后，应根据动脉血氧分压、二氧化碳分压和pH值，进一部调整机械通气频率。另外，机械通气频率的设置不宜过快，以避免肺内气体闭陷、产生内源性呼气末正压。一旦产生内源性呼气末正压，将影响肺通气/血流，增加患者呼吸功，并使气压伤的危险性增加。
三、呼吸机吸气流率的设置
许多呼吸机需要设定吸气流率。吸气流率的设置应注意以下问题：
1．容量控制/辅助通气时，如患者无自主呼吸，则吸气流率应低于40升/分钟；如患者有自主呼吸，则理想的吸气流率应恰好满足病人吸气峰流的需要。根据病人吸气力量的大小和分钟通气量，一般将吸气流率调至40～100升/分钟。由于吸气流率的大小将直接影响患者的呼吸功和人机配合，应引起临床医师重视。
2．压力控制通气时，吸气峰值流率是由预设压力水平和病人吸气力量共同决定的，当然，最大吸气流率受呼吸机性能的限制。
四、呼吸机吸呼比的设置
机械通气时，呼吸机吸呼比的设定应考虑机械通气对患者血流动力学的影响、氧合状态、自主呼吸水平等因素。
1．存在自主呼吸的病人，呼吸机辅助呼吸时，呼吸机送气应与病人吸气相配合，以保证两者同步。一般吸气需要0.8～1.2秒，吸呼比为1∶2～1∶1.5。
2．对于控制通气的患者，一般吸气时间较长、吸呼比较高，可提高平均气道压力，改善氧合。但延长吸气时间，应注意监测患者血流动力学的改变。
3．吸气时间过长，患者不易耐受，往往需要使用镇静剂，甚至肌松剂。而且，呼气时间过短可导致内源性呼气末正压，加重对循环的干扰。临床应用中需注意。
五、呼吸机气流模式的设置
许多呼吸机有多种气流模式可供选择。常见的气流模式有减速气流、加速气流、方波气流和正弦波气流。气流模式的选择只适用于容量控制通气模式，压力控制通气时，呼吸机均提供减速气流，使气道压力迅速达到设定的压力水平。容量控制通气中，有关气流模式比较的研究较少，从现有资料来看，当潮气量和吸气时间/呼吸时间一致的情况下，不同的气流模式对患者通气和换气功能及呼吸功的影响均是类似的。当然，容量控制通气时，习惯将气流模式设定在方波气流上。不同气流模式对患者的影响，应进一步深人研究和观察。
六、呼吸机吸入氧浓度的设置
机械通气时，呼吸机吸人氧浓度的设置一般取决于动脉氧分压的目标水平、呼气末正压水平、平均气道压力和患者血流动力学状态。由于吸人高浓度氧可产生氧中毒性肺损伤，一般要求吸人氧浓度低于50％～60％。但是，在吸人氧浓度的选择上，不但应考虑到高浓度氧的肺损伤作用，还应考虑气道和肺泡压力过高对肺的损伤作用。对于氧合严重障碍的患者，应在充分镇静肌松、采用适当水平呼气末正压的前提下，设置吸人氧浓度，使动脉氧饱和度＞88％～90％。
七、呼吸机触发灵敏度的设置
目前，呼吸机吸气触发机制有压力触发和流量触发两种。由于呼吸机和人工气道可产生附加阻力，为减少患者的额外做功，应将触发灵敏度设置在较为敏感的水平上。一般情况下，压力触发的触发灵敏度设置在-0.5～-1.5cmH20，而流量触发的灵敏度设置在1～3升/分。根据初步的临床研究，与压力触发相比，采用流量触发能够进一步降低患者的呼吸功，使患者更为舒适。值得注意的是，触发灵敏度设置过于敏感时，气道内微小的压力和流量改变即可引起自动触发，反而令患者不适。
八、呼吸机呼气末正压的设置
应用呼气末正压（PEEP）的主要目的是增加肺容积、提高平均气道压力、改善氧合。另外，呼气末正压还能抵销内源性呼气末正压，降低内源性呼气末正压引起的吸气触发功。但是呼气末正压可引起胸腔内压升高，导致静脉回流减少、左心前负荷降低。呼气末正压水平的设置理论上应选择最佳呼气末正压，即获得最大氧输送的呼气末正压水平，临床上应用较为困难。对于ARDS患者，呼气末正压水平的选择应结合吸入氧浓度、吸气时间、动脉氧分压水平及目标水平、氧输送水平等因素综合考虑。肺力学监测（压力-容积环）的开展，使呼气末正压选择有据可依。一般认为，在急性肺损伤早期，呼气末正压水平应略高于肺压力-容积环低位转折点的压力水平。对于胸部或上腹部手术患者，术后机械通气时采用3～5cmH20的呼气末正压，有助于防止术后肺不张和低氧血症。
九、呼吸机气道压力的监测和报警设置
呼吸机通过不同部位监测气道压力，其根本目的是监测肺泡内压力。常见的测压部位有呼吸机内、Y管处和隆突。测压部位离肺泡越远，测定压力与肺泡压力的差异就可能越大。当病人吸气触发时，呼吸机内压力、Y管压力、隆突压力和肺泡压力依次降低，而当呼吸机送气时，呼吸机内压力、Y管压力、隆突压力和肺泡压力依次升高。只有当气流流率为零时，各个部位的压力才相同。900C呼吸机的测压部位在呼吸机内，而Newport和Drag呼吸机的测压部位在Y管。
呼吸机对气道压力的监测包括：
1．峰值压力 峰值压力是呼吸机送气过程中的最高压力。容量控制通气时，峰值压力的高低取决于肺顺应性、气道阻力、潮气量、峰值流率和气流模式。肺顺应性和气道阻力类似的情况下，峰值流率越高，峰值压力越高。一般来说，其它参数相同的情况下，采用加速气流时的峰值压力比其它气流模式高。压力控制通气时，气道峰值压力水平与预设压力水平接近。但是，由于压力控制为减速气流，吸气早期为达到预设压力水平；呼吸机提供的气体流率很高，气道压力可能略高于预设水平1～3cmH20。
2．平台压力 平台压力为吸气末屏气0.5秒（吸气和呼气阀均关闭，气流为零）时的气道压力，与肺泡峰值压力较为接近。压力控制通气时，如吸气最后0.5秒的气流流率为象则预设压力即为平台压力。
3．平均压力 平均压力为整个呼吸周期的平均气道压力，可间接反映平均肺泡压力。由于呼气阻力多高于吸气阻力，平均气道压力往往低于肺泡平均压力。
4．呼气末压力 呼气末压力为呼气即将结束时的压力，等于大气压或呼气末正压。当吸气延长、呼气缩短时，呼气末肺泡内压仍为正压，即产生内源性呼气末压力，此时，呼气末的气道压力和肺泡压力不同。因此，吸气末气道压力高于肺泡内压力，与气道对气流的阻力有关，而在呼气末，如气道压力低于肺泡内压力，则与内源性呼气末正压有关。值得临床医师注意。【作者: 琴冰冰】
呼吸机的管理
&&&& （一）、呼吸机的自检
&&&&& 为了保证每台呼吸机的正常工作，在使用之前必须进行自检，呼吸机自检一般要对下列构件进行自检，压力传感器、流量传感器、空氧混合器、呼气阀、安全阀、管路的密闭性、报警等一一进行检查。其中，管路漏气的检查即漏气的检查是最容易通不过的步骤，这时应彻底检查整个环路系统以及湿化器的密封性。值得注意的是，有些呼吸机如PB－840,如果自检不通过，呼吸机将处于锁定状态而不能使用。所以自检应在呼吸机不使用时早进行以尽早发现问题。并且，最好同时多备几台呼吸机。
&&&& （二）、呼吸机环路、细菌过滤器的更换、消毒，对其管路和细菌过滤器应进行严格的消毒。如有条件的，应使用一次性呼吸环路和细菌过滤器。如使用硅胶管，可予以高压蒸汽彻底消毒呼吸机环路更换的时间不宜过短。
&&&& （三）、呼吸机的维护
&&&& 良好的呼吸机维护有利于呼吸机的正常运行，呼吸机的维护包括压缩泵和主机防尘网的清洗，防尘网被灰尘的堵塞可以引起压缩泵的工作负荷增加，从而缩短压缩泵的寿命。另外，应及时倒空高压空气管接呼吸机端的捕水器内的水，以防止水进入呼吸机内部而引起机器故障。
&&&& 对于新生儿呼吸窘迫综合症一般经头罩或CPAP治疗6-12小时病情无改善，且继续加重时给予气道插管，临床常用常频呼吸机，保持PaO2在50-70mmHg，PaCO2在45-55mmHg，经皮氧饱和度在90%-95%为宜。若在肺表面活性物质加机械通气效果不良时可用高频震荡通气，可缩短呼吸机治疗时间，并降低CLD发生危险性，但不作为治疗早产儿RDS的首选。
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常见的呼吸机报警原因有通气量、压力、动力、氧浓度和窒息报警等.其处理的步骤大致是相同的. ⒈通气量报警： ⑴患者原因触发了通气量低限报警：①病人自主呼吸能力差,在使用IMV、SIMV、PSV、CPAP等方式时,由于病人呼吸频率慢、节律不齐、潮气量小等原因,造成病人呼吸不充足,使每分通气量减少而触发报警.此时,应在原通气方式的基础上适当增加控制性通气的次数或压力或潮气量,部分病人如自主呼吸太弱,应改为控制性通气. ②病人气道不通畅 ,特别是定压通气时表现明显.应及时解除梗阻,吸出分泌物：如为粘稠痰液堵塞,应给予充分湿化,定期排背吸痰,以保证呼吸道通畅；如为气管痉挛所至,可由定压改为定容,并给予积极的药物治疗,解除气管痉挛,也可在原定容基础上增加适当的通气压力,以保证足够通气量. ⑵呼吸机或导管设施触发通气量低限报警： ①给予的通气量少：如设置的TV小或压力不足或频率慢；在定时限压持续气流的呼吸机中气流量小、呼吸时间短等均可致每分通气量(mv)少,而触发报警.应重新核查通气的条件,增加TV、压力或频率、流量或吸气时间等. ②低限报警设备太高、通气量表显示不准确：此时病人通气情况良好,无通气不足表现.应重新设置报警界限,或用潮气量表重新校正MV. ③死腔过大：在机械通气条件未变化情况下,额外增加了呼吸机管道,或湿化瓶内液体过少等. 应尽量减少额外死腔,去除鼻腔外过长的气管导管 (小婴儿宜保留2~3cm ),使用呼吸机本身固定的管道,去除延长管,经常检查湿化瓶的液面. ④漏气：包括气管导管或套管过细而发生的漏气,呼吸机各联接管道间松动、连接管破裂,湿化瓶封闭不严和呼吸机内部的漏气. 应将管道连接紧密,有破裂或不严密时应更换管道；如插管或套管稍细自插管处漏气,可适当增大潮气量和吸气压力；如太细,应更换插管或套管；在应用CPAP或PEEP时即使较少的漏气也应更换管道. ⑤脱管：是机械通气的常见及严重并发症,根据脱管位置可分三种：一是移位于咽下部：表现为在送气时能听到漏气声,可用喉镜直接看到脱出的位置.另一是移位于食道内：其症状是腹胀、胃部听到呼吸音,在呼气时插管内无气雾形成.第三是脱出口腔外.已经确立脱管,应立刻重新气管插管. 此外,气源压力低,机械工作压力不足,也可引起通气量低限报警.应更换气源,调整工作压力. ⑶病人触发了通气量高限报警：多见于自主呼吸强的病人,在使用 IMV、 PSV、SIMV、CPAP等方式时,由于自主呼吸频率增加,呼吸深度增大,使病人的自主通气量增大,触发通气量报警,如高热,疼痛,烦躁或有其他刺激时,病人可呼吸增快.此时主要给与对症处理,如必要的降温,止痛,镇静等. ⑷呼吸机设置不当,触发高限报警： ①通气量报警的上限设置太低；此时病人无不适现象,应重新进行报警上限的设置. ②TV或MV设置过大,应重新核查通气条件. ③触发敏感设置不当,重新设置. ④在使用Sigh时出现的短暂的报警,可不必处理. ⑤MV测量表显示出错,此时应使用通气量表进行校正. ⒉压力报警： ⑴病人的原因触发压力高限报警： ①病人咳嗽、疼痛、缺氧、分泌物阻塞或吸入气体温度过高等刺激引起不适,躁动不安时,自主呼吸与机械呼吸对抗,可激发高压报警.上述情况应对因治疗,给予镇静,必要时可使用肌松剂,“打断”病人的自主呼吸. ② 肺部出现并发症：当出现气胸、肺不张、肺部炎症加重、肺水肿和支气管痉挛等并发症时,肺的顺应性降低,气道阻力增加,行容量控制等通气方式时,可发生压力报警.前两者与呼吸机的使用与调节、气管插管等有关,是较严重且常见的并发症.X-线可发现.在新生儿病例,气胸可通过透光试验及早发现,以便行胸腔闭式引流.肺不张常由粘液栓堵管或气管套管插入过深等引起的,也是常见的通气并发症,因此,为防止肺不张的发生,在机械通气时应加强呼吸道的管理,充分湿化,及时补充液体,拍背吸痰,经常变换患者体位,胸部理疗等,以利于分泌物的排出,同时应调整好气管套管的位置. 当肺部炎症加重、肺气肿、肺水肿、支气管痉挛等并发症时,由于肺的顺应性的降低,也可出现压力报警现象,此时,主要是处理原发病,支气管痉挛时,可气管内或静脉应用解痉剂. ⑵呼吸机或导管等设施触发高压报警：① 插管过深,而进入一侧主支气管(以进入右侧常见,应根据胸片提示的深度,重新调整插管；②导管中积水或分泌物阻塞：导管中积水不反流至病人呼吸道,可无症状.进入呼吸道可引起“水淹”.使呼吸道阻力增大,触发高压报警.应及时清理.并观察有无气道痉挛,必要时镇静；③呼吸机管道和气管插管本身的堵塞如扭结、打折等,常同时有通气量的报警出现.应立刻脱离呼吸机,气囊给氧；解除扭结和打折或更换导管；④高压报警设置太低：病人常无症状,需重新设置报警限值； ⑤呼吸机或导管设置触发低压报警：主要有插管型号不合适、导管破裂或连接处松动致漏气,约占气管并发症1/3.其处理同该原因致通气量低限报警相同. ⒊ 氧浓度报警： ⑴低限报警 ：当氧气供应不足、氧电池耗尽或插入不合适、新更换氧电池未能与充足的氧气接触(一般在24小时内)或低限报警设置值太高时,可出现氧浓度低限报警.其处理即给予充足的氧供；及时更换氧电池；在新氧电池使用前,可先接触空气24小时或接触100% 纯氧 1小时；合理设置低限报警.
⑵高限报警：当压缩空气的压力不足、空气和/或氧气压力不符合呼吸机的工作压力时,或氧浓度高限报警的设置值太低时,可触发该报警系统,此时应调整空气、氧气的压力和比例,重新设置氧浓度的高限报警值. ⒋ 动力报警： ⑴电源动力报警：由电源中断(如保险丝融断、电源线脱落、停电等)引起,呼吸机以外的电源故障容易发现,可得到及时处理,如为呼吸机内部的电路故障,则应有专门的维修人员进行修理,但此时应注意,当发生上述故障时,均应先使病人脱离呼吸机,然后再行机械的维修. ⑵气源报警：表现为呼吸机的工作压力不足,分为：①空气压力不足,如空压泵故障,使空气压力达不到工作压等.②氧源不足,氧压力达不到驱动压,如氧气耗尽,工作压力预入过低等,均应及时调整压力或更换气源. ⒌ 窒息报警：常见于呼吸节律不整、自主呼吸差的病人,在辅助机械通气时易于见到,其治疗方法是积极处理原发病,并行控制性机械通气. 总之,在上述诸多报警原因中,机械事故约占50%以上,而源自病人的因素是最多且最重要的.对报警状态的处理原则是：当发生呼吸机报警时,如果不能立刻明确报警的原因或虽已明确报警的原因却难于一时排除时,均应立刻使病人脱离呼吸机,进行气囊给氧,然后再进行报警原因的检查及进一步的处理,其步骤如图
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呼吸机参数的设置与调节
无论何种通气模式均需对吸气触发、吸气控制、吸呼切换这三个关键环节进行参数设置。
1 触发参数设定与调节
此类参数的作用在于决定呼吸机何时向患者送气。按触发信号的来源可分为由呼吸机触发和病人触发。
呼吸机触发一般是指时间触发，参数为呼吸频率(f)。呼吸机按照预设的呼吸频率定时给病人送气。此种触发方式多用于病人自主呼吸较弱或无自主呼吸时，如昏迷状态、全麻术后恢复期病人等。呼吸频率在成人通常设为12一20次／min，取决于欲达到的理想每分通气量和PaCO
病人触发此种触发方式需要病人存在自主呼吸，触发信号为患者吸气动作导致的管路内流速或压力的变化。这种变化在呼吸机上体现为触发灵敏度(trigger
sensitivity)，相应的有流速触发灵敏度和压力触发灵敏度，流速触发灵敏度通常设为3—5L／min，压力触发灵敏度通常设为-0.5～-2cmH2O。现在大多采用的是流速触发。
上述两种触发方式可以单独使用，亦可联合应用。相对应于自主呼吸由无到有的过程，触发方式一般是从呼吸机触发向患者触发逐渐过渡的。
2 控制参数的设定与调节
此类参数的作用在于呼吸机怎样按照预设的目标向病人送气。按照控制目标可分为容量控制和压力控制。
容量控制是指呼吸机以一个预设的潮气量(Vt)为目标送气。这一潮气量通常可按照6—8ml／kg来计算，需注意达到预设潮气量时气道压力不可过高，以防气压伤。此控制方式下还需要设置吸气峰流速(peak
flow)、气体的流速波形、吸气时间(Ti)。
吸气峰流速一般情况下以使气流满足患者吸气努力为目标，成人通常设为40—80L／min。吸气时间通常设为0.8—1.2秒。流速与送气时间的积分即为潮气量，所以潮气量设定后吸气峰流速与吸气时问只需设定其一。流速波形通常选用方波和减速波。减速波因与正常吸气时的正弦波较接近，比较符合生理状态，而较多采用。
2．2 压力控制 呼吸机以一个预设的吸气压力(in．spiratory
pressure)为目标送气。此压力目标通常设为35cmH2O以下，以达到合适的潮气量且防止肺内压过高。还需要设置吸气触发后达到目标压力所需的时间，这一参数在有些呼吸机上为压力上升时间(risetime)，通常设为0.05—0.1秒，在有些呼吸机上为压力上升的斜率(ramp)，通常设为75％左右，一般以使吸气流速晗好满足患者吸气努力为目标。
3 切换参数的设定与调节
此类参数的作用是决定吸气向呼气转换的时机，可分为时间切换、流速切换两种方式。
时间切换在呼吸频率确定后，吸呼比(I：E)或吸气时间决定了吸气向呼气切换的时间点。吸呼比通常设为1：2～1：1．5。
流速切换是以吸气流速的下降到峰流速的某一百分比值或某一绝对值作为切换信号，呼吸机上一般称为“呼气触发灵敏度”，在一些呼吸机上是可以调节的，通常设为25％左右或3—5L／min。
吸氧浓度(FiO：)的设定与调节吸入气体氧浓度指呼吸机送入气体中氧气所占的百分比，此参数的调节以能维持患者的血氧饱和度正常为目的。机械通气初始阶段可给高FiO2以迅速纠正严重缺氧，以后通常设为能维持血氧饱和度&90％的最低氧浓度，一般应低于50％，以防氧中毒。
呼气末正压(PEEP)的设定与调节PEEP指在呼气末维持气道内压为正压，PEEP具有较为复杂的生理效应，应用PEEP可增加肺泡内压和功能残气量，在整个呼吸周期维持肺泡的开放，使萎陷的肺泡复张，增加肺的顺应性；能对肺水的分
布产牛有利影响，改善通气／血流比例；还可减少由内源性呼气末正压(PEEPi)造成的吸气功增加等。
应用PEEP小当可导致气道压增加；使心血量减少，心输出量降低。对COPD患者，PEEP通常设为3～5cmH2O。对ARDS
患者，PEEP 可设为10 ～20cmH2O。调节PEEP应在严密监测下逐步进行，以避免对病人产生不利影响。
一、呼吸机的作用及适应症：
1.作用：替代和改善外呼吸，降低呼吸（Respiratory）做功。（主要是改善通气功能，对改善换气功能能力有限）
2.适应症：呼吸功能不全、呼吸衰竭；呼吸肌肉和神经等不可逆损害的替代治疗；危重病人的呼吸支持；术中及术后病人等。
二、呼吸机的组成、驱动、原理：
1.组成部分：
（1）主机（ventilator）：正压呼吸控制器、通气模式控制器、持续气流控制器、空氧混合器、压力感受器、流量感受器、呼气末正压发生器、触发装置、阀门系统、报警及监测装置等（由微电脑及电路等控制）。
（2）空气压缩机（compressor）：中心供空气时不需要工作。
（3）外部管道系统：吸气管道（inspiratory
tube）、气体加温湿化装置（humidifier）、呼气管道（expiratory tube）、集水杯。
2.驱动调节方式：
（1）电动电控：不需空气压缩机，驱动调节均由电源控制。
（2）气动气控：需空、氧气源，逻辑元件调节参数。
（3）气动电控：多数现代呼吸机的驱动调节方式。
3.工作原理：
（1）切换方式：吸气向呼气转换的方式。分为：时间、流速、压力、容量切换
（2）限制方式：吸气时气体运送的方式（吸气气流由什么来管理）。分为：流速、压力、容量限制（多数靠设置流速或压力）。
（3）触发方式：呼气向吸气转换的方式。分为：机器控制（时间触发）和病人触发（流量触发和压力触发）。
三、呼吸机的调试与监测：
1.呼吸机的检测：依呼吸机类型而定
2.控制部分：
（1）模式选择：依据病情需要
（2）参数调节：
①潮气量（Tidal Volume）：8~15ml/kg ；定容：VT=Flow&Ti（三者设定两者）；
定压：C=ΔV/ΔP（根据监测到的潮气量来设置吸气压力Inspirator Pressure）
②吸气时间：Ti=60/RR，一般吸呼比（I:E）为1:1.5~2；吸气停顿时间：属吸气时间，一般设置呼吸周期的10%秒（应〈20%）
③吸气流速：Peak Flow键；流速波形：递增、正弦波、方波、递减
④通气频率（RR）：接近生理频率
⑤氧浓度（FiO2，21%~100%）：只要PaO2/FiO2满意，FiO2应尽量低， FiO2高于60%为高浓度氧
⑥触发灵敏度：压力触发水平一般在基础压力下0.5~1.5cmH2O；流速触发水平一般在基础气流下1~3L/min
⑦呼气灵敏度（Esens）：一般设置20~25%
⑧呼气末正压（PEEP）：生理水平为3~5 cmH2O
⑨压力支持水平（Pressure Support）：初始水平10~15 cmH2O
⑨压力支持水平（Pressure Support）：初始水平10~15 cmH2O
⑩吸气上升时间百分比（Insp RiseTime%）、压力上升梯度、压力斜坡（Pressure
Scope）、流速加速百分比
（2）其它特殊功能键：
①吸气暂停键（InspPause）：吸气末阻断法测定气道平台压
②呼气暂停键（Exp Pause）：呼气末阻断法测定auto PEEP
③手动呼吸键（Manual Breath、Manual Insp、Start Breath）
④氧雾化键（Nebulization）
⑥叹气功能键（Sigh）
3.报警设置
（1）分钟通气量（minute ventilation，MV，VE）上（下）限：高（低）于设定或目标分钟通气量10~15%
（2）呼气潮气量上（下）限：高（低）于设定或目标潮气量10~15%
（3）气道压（airway pressure）上（下）限：高（低）于平均气道压5~10 cmH2O
（4）基线压（baseline pressure）上（下）限：PEEP值上（下）3 cmH2O
（5）通气频率上（下）限：机控时设定值上（下）5bpm，撤机时视情况而定。
（6）FiO2：设定值上下5~10%
4.呼吸机的监测系统（有些呼吸机有监测显示屏）
（1）数据监测：
（2）呼吸力学曲线监测：
①三条动态曲线：压力-时间（P-T）、容量-时间（V-T）、流速-时间（F-T）
②两个环：压力-容量环（P-V）、流速-容量环（F-V）
四、通气模式及方式简介：
1.常见通气模式简介：
（1）按压力或容量是否恒定分为：定压（如PC）、定容（如VC）
（2）按是否需要病人的触发分为： CMV（又称IPPV）、A/C
（3）按病人和呼吸机承担呼吸功的多少分为：
①完全通气支持：如CMV、 A/C、近正常呼吸频率的SIMV
②部分通气支持：如PSV、低频率的SIMV或+PSV、MMV、VSV、PAV、APRV、（BiPAP，有两种类型）、CPAP
（4）按指令方式分为：CMV、IMV、SIMV、MMV
（5）伺服-控制通气模式：Servo300A的PRVC、VSV、自动转换（automode）；Bear1000的PA（又称VAPSV）；‘伽利略’的ASV、APV
（6）撤机方法：T型管试验、SIMV/ IMV、PSV、SIMV+PSV、各种伺服-控制通气模式。
2.特殊通气方式简介：
（1）分隔肺通气（independent lung
ventilation，ILV）：两侧肺分别进行独立通气或一侧肺进行选择性通气，可用于气道隔离、双侧肺病变严重不对称、双侧急性肺损伤。
（2）反比通气（inverse tatio
ventilation，IRV）：可在较低气道峰压下改善气体交换，常用于ARDS。
（3）液体通气（liquid ventilation，LV）：分全(total)液体通气（TLV）和部分(partial)
液体通气（PLV），液体用全氟化碳（perfluorocarbon，PFC）作为 O2和C
O2的载体，有望成为治疗ARDS的有效方法。
（4）负压通气（negative pressure
ventilation，NPV）：将负压周期性作用于体表，使肺内压降低而产生通气，主要适应症为慢性进行性神经肌肉疾病。
（5）高频通气（high frequency
ventilation，HFV）：一种高频率（正常呼吸频率4倍以上）低潮气量（≤解剖死腔）的通气方式，降低肺损伤。分为高频正压通气（HFPPV），60~100bpm；高频喷射(jet)通气（HFJV），100~200bpm；高频振荡(oscillation)通气（HFOV），200~900bpm。
（6）无创性通气（noninvasive
ventilation）：如无创间隙正压通气（NIPPV）；美国伟康公司的BiPAP呼吸机（模式有S、T、S/T、PC、CPAP）
（7）气管内吹气（tracheal gas
insufflation，TGI）：经气管插管放置细导管，减少死腔通气，增加肺泡通气，以便在呼气相冲淡解剖死腔中的CO2。
3.通气模式英文全称：
（1）CMV：持续控制通气，continuous mandatory ventilation
（2）IPPV：间隙正压通气，intermittent positive preassure ventilation
（3）A/CV：辅助/控制通气，assist-control ventilation
（4）PC：压力控制，preassure control
（5）VC：容量控制，volume control
（6）IMV：间隙指令通气，intermittent mandatory ventilation
（7）SIMV：同步间隙指令通气，synchronized intermittent mandatory
ventilation
（8）PSV：压力支持通气，preassure support ventilation
（9）VSV：容量支持通气，volume support ventilation
（10）MMV：指令每分通气，mandatory minute ventilation
（11）PRVC：压力调节容量控制，preassure regulated volume control
（12）PAV：成比例辅助通气，proportional assist ventilation
（13）APRV：气道压力释放通气，airway preassure release ventilation
（14）VAPSV：容量保障压力支持通气,volume assured preassure support
ventilation
（15）PA：压力扩增，preassure augmentation
（16）ASV：适应性支持通气，adaptive support ventilation
（17）APV：适应性压力通气，adaptive preassure ventilation
（18）BiPAP：双水平或双相气道正压，bilevel or biphasic positive airway
（19）PEEP：呼气末正压，positive end-expiratory preassure
（20）CPAP：持续气道正压，continuous positive airway preassure
五、其它几种呼吸治疗措施简介：
1.特殊气体吸入：
（1）氦-氧混合气（Heliox）：促进氧弥散及二氧化碳的排除，降低气道压和呼吸功耗。浓度：氦60%~79%，氧40%~21%。
（2）一氧化氮（NO）：传递信息和调节血管张力，选择性肺血管扩张剂。
2.肺外气体交换：
（1）体外膜肺氧合（extracorporeal membrane
oxygenation，ECMO）：利用氧和膜进行血液和气体交换，使肺处于相对休息状态。
（2）血管内氧合器（intravascular
oxygenator，IVOX）：利用气体压力梯度差进行交换，全称为血管内氧合和二氧化碳排除装置（intravascular
oxygenation and carbon dioxide transfer device）。
3.膈肌起搏：传递电流到膈神经使膈肌收缩
（1）体内膈肌起搏：（implanted diaphragm pacing，IDP）
（2）体外膈肌起搏：（external diaphragm pacing，EDP）
六、相关公式简介：
1.肺泡氧分压（PAO2）=（PB-47）*FiO2-1.25PaCO2（FiO2≥60%系数为1）
2.组织氧含量（CaO2）=1.34*Hb*SaO2+0.003* PaO2
3.氧摄取率（O2ER）= V O2/ D O2=（SaO2- SvO2）/ SaO2（正常值20%~30%）
组织氧摄取（VO2）=13.4*CO*Hb*（SaO2- SvO2）；成人110~160ml/（min*m2）
组织氧运输（DO2）=13.4*CO*Hb*SaO2 成人520~570ml/（min*m2）
2.氧合指数（OI）=FiO2*Pmean*100/ PaO2（〈5%）；PaO2 / FiO2也可表示氧合
3.肺内分流（Qs/QT）=（CcO2-CaO2）/（CcO2-CvO2）（〈10%）
估计公式（吸纯氧20min）Qs/QT=35%-（PaO2 /20）%
4.死腔与潮气量比（VD/VT）=（PaCO2-PECO2）/ PaCO2
正常值：自主呼吸时20%~40%；机械通气时40%~60%
5.气道峰压（PIP）=气道阻压（PRaw）+气道平台压（Ppla）=R*Flow+V/C+PEEP
平均气道压=（PIP-PEEP）*Ti/TOT*K+PEEP （恒压通气K=1；恒流通气K=1/2）
6.动态顺应性（Cdyn）=VT/（PIP-PEEP）；静态顺应性（Cst）= VT /（Ppla -PEEP）
7.肺总量TLC=肺活量VC+残气量RV=深吸气量IC（补吸气量IRV+潮气量VT）+功能残气量FRC（补呼气量ERV+残气量）
8.压力换算关系：1cmH2O=0.098kPa；1mmHg=0.133 kPa；1kPa =0.145Psig；
1atm≈1bar≈100kpa
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