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脊髓损伤患者的康复
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第一节&&&&&& 概述
&&&& 脊髓损伤（spinal cordinjury,SCI)是由于各种伤病因素引起的脊髓结构、功能的横贯性损害，造成损伤节段平面以下不同程度的肢体运动、感觉和排便、排尿功能能障碍。通常把涉及到双下肢的部分或全部躯干的损伤称为截瘫(paraplegia)，四肢躯干部分或全部均受累者称为四肢瘫(quadriplegia)。根据致病因素不同可将脊髓损伤分为外伤性脊髓损伤及非外伤性脊髓损伤。一般所指的脊髓损伤是指外伤性脊髓损伤，常导致终身的残疾，是一种非常严重的损伤。现代医学在神经损伤的药物、手术治疗方面尚无重大突破，但康复医学的发展改善了截瘫患者的命运，在康复治疗方面确有重大进展，除高位颈髓损伤的康复比较困难外，借助高新技术及健存的肌肉、神经及运动功能，使患者不同程度地达到生活自理，重返工作岗位，重返社会已成为现实。
第二节&&& SCI的诊断及临床表现
&&&& 脊髓损伤常有明显的外伤史和典型的X线表现，CT和MRI可见到不同程度的脊髓损害征象。诊断包含:造成瘫痪原发病的诊断(如脊柱骨折部位、类型);瘫痪的平面、程度及类型;瘫痪的主要并发症(如压疮、泌尿系感染、等)。
&&&& 脊髓有30个节段，其中颈髓8节，胸髓12节，腰髓5节，散髓5节(图9-1)。脊髓神经解剖的结构特点决定了脊髓损伤的节段性表现。脊髓结构的节段性是截瘫平面定位诊断的基础，每一节段脊神经感觉支分布于一定区域的皮肤，构成皮节。一定节段的脊神经运动支支配一定的肌群，构成肌节。根据感觉和运动障碍的皮节和肌节的分布，可以确定脊髓功能障碍的节段。脊髓损伤水平主要依据脊髓损伤的感觉水平和运动水平来确定。如果两者不一致，则以两者中节段高的水平为准。
二、临床表现
脊髓损伤患者因受伤部位、程度及复合伤情况不同，其临床表现可有不同。但脊髓结构、功能的节段性分布又使截瘫的表现具有以下共同点:
&&& (一)脊髓休克
&&& SCI之后，立即有一个无反射阶段，此阶段称之为脊髓休克。脊髓休克是较高中枢与脊髓之间的联系突然撤消所致，损伤水平以下所有反射活动消失，肢体呈完全性弛缓性瘫痪，感觉丧失，可持续几小时到几周(超过6周以上)。典型者多在24h内消失，脊髓休克消失早晚是一个重要的预后指征。
&& （二）运动和感觉障碍
&&& 脊髓损伤后，在损伤平面以下肌肉功能可部分或全部丧失，表现为随意运动消失或肌力下降。SCI后上行感觉纤维的破坏可致损伤水平以下感觉减退或缺失。运动、感觉缺损的临床表现取决于损伤性质，这包括神经水平损伤的完整性、损伤的对称性、械部缺失或根性脱逸的存在与否。
&& （三）体温控制障碍
&&& 脊髓损伤后，下丘脑不能控制皮肤血流或出汗调节功能，这种自主(交感)功能障碍导致内源性体温调节反应的丧失。对热的反应中没有血管舒张，对冷的反应中也没有血管收缩，没有体温调节性出汗，这种正常出汗的缺乏常常需要损伤水平以上区域过多的代偿性出汗，不完全性损伤的患者出现损伤水平以上局部不规则出汗区。
&&& 温度调节方面的变化导致体温明显受到外界环境的影响，颈髓损伤比胸腰髓损伤更常见，患者必须严重依赖头颈部感觉输入帮助决定合适的环境温度。虽然经过一段时间会产生温度调节反应的某些改善，四肢瘫痪患者要经历较长期的体温调节障碍才能有所适应。
&& （四）痉挛
&&& 中枢神经系统失去对脊髓的反射弧控制后，可发生痉挛，以高张性、高活动性牵拉反射和阵挛为特征。发生于脊髓休克过后的损伤水平以下;损伤6个月后逐步增加，受伤后一年才能相对稳定。多种内外刺激会增加痉挛，包括姿式改变、皮肤刺激、环境温度、衣服过紧、膀恍结石、肾结石，粪便嵌塞、尿道感染、褥疮和情绪变化等。
&&& 痉挛严重程度差异较大，轻至中度损伤患者要学会在适当时机触发痉挛，以便帮助功能活动，但强烈痉挛会干扰康复治疗，阻碍独立功能活动。
&& （五）功能障碍
&&& SCI后膀胱功能障碍导致一系列需持续长期处理的并发症，尿路感染是早期康复阶段最常见的并发症。其在截瘫中的发生率为66%，在四肢瘫痪中为70%。
&&& 排尿的脊髓整合中枢是脊髓圆锥，主要反射控制源自于S2一4节段，患者从长达几天至儿周的脊髓休克中恢复后，膀胱的状态呈现两种类型:自动性膀恍和自主性膀恍。
&& （1）膀胱或反射性膀胱 :患者逼尿肌的反射功能恢复后，经一定程度的膀胱充盈，可以引起逼尿肌的收缩，克服括约肌的阻力，完成排尿。由于反射弧是完整的，这种反射性排空可以通过徒手刺激技术触发，如通过按或有节奏地叩打耻骨联合上的腹壁引发，也可以刺激另外一些 “引发点”，如用手摩擦大腿内侧或牵拉阴毛等。
&& （2）膀恍或非反射性膀胱：患者膀胱呈弛缓状态，反射性收缩功能被破坏，虽然逼尿肌不能反射性收缩，但可以通过用手压迫耻骨上腹壁而使膀胱排空。如果腹肌神经支配正常，患者可通过腹式呼吸用力增加腹压，帮助排尿，此法不利之处是增加了膀胱压力与肾脏压力。
&& （六）马尾损伤的临床表现
马尾损伤属外周神经损伤，具有如下临床特点:1双下肢常无明显的运动障碍;2肛门及会阴部有鞍状的感觉障碍;3性功能障碍包括勃起及射精功能障碍;4大小便失禁或尿储留，膀胱失去张力而扩张;5反射障碍:因单纯圆锥病损伤极为少见，多数病变在侵害圆锥的同时都累及周围的神经根，故此时可出现下肢及会阴部反射障碍。
&&& 马尾损伤另一个特点是不能充分恢复神经支配，其原因主要有:1损伤区域与神经支配的部位之间的距离太大;2不可能发生沿原神经分布区的轴向再生;3轴向再生可能受到神经质一胶原瘫痕的阻滞;4即使神经重新支配，终端效应器不再具备功能;5一年后再生速率放慢，最终停止再生。
&&& 排便功能障碍与膀胱相似，在脊髓休克解除后，产生两种类型的神经源性排便状态，在脊髓圆锥以上部位损伤，会出现反射性排便，在圆锥或马尾损伤时会出现自主性或非反射性排便。
&& （七）性功能障碍
&&& 1、男性& 高位损伤的男性患者在脊髓损伤之后，会发生阴茎异常勃起，可持续儿小时或几天。随后在脊髓休克期，全部功能均消失。以后患者性功能的恢复程度取决于损伤水平和损伤程度。圆锥反射中枢之上的不完全损伤时，局部刺激就可引起阴茎自动勃起，但性交时没有感觉。高于散髓反射中枢的低位脊髓损伤时，如果交感神经通路未受累，则其阴茎不仅有反射性勃起，还会发生精神性勃起。有时阴茎勃起伴有射精，但只有膀恍内括约肌相应地收缩时，精液才会通过尿道排出，否则会返流至膀恍。反射性的射精，在T12~L1，以下完全损伤的患者是很少见的。
&&& 不完全脊髓损伤的患者，其性功能因损伤程度的不同而有很大差异。阴茎出现的任何形式的感觉，都提示患者将来有性交的潜力，但也可能还存在与肌肉和运动器官的能力有关的问题。
&&& 2、女性& 大多数完全性或不完全性脊髓损伤而又不服用避孕剂的女性患者，都会出现月经周期紊乱，并持续儿个月至一年多，最终会恢复正常。完全性脊髓损伤的女性患者，除生殖器官丧失感觉外，性功能并未受害，四肢瘫痪和截瘫患者均可怀孕并生下正常婴儿。可经阴道分娩，也可作剖宫产。患者子宫能正常收缩，而且由于感觉丧失，T10以上完全损伤时分娩是无痛的，甚至更低水平脊髓损伤的患者也可能意识不到分娩已经开始，特别是在睡眠时发生的分娩。这类患者应受到很好的监护，通常应在预产期前住院。
第三节&& SCI的早朝处埋
早期处理包括治疗早期的创伤性休克，对脊柱的骨折和脱位进行固定及复位，抢救濒死的脊髓，预防并发症:管理好大、小便，进行身体和心理的康复治疗。
一、药物治疗
外伤后处于脊髓休克状态者应用脱水药物，减轻受伤局部组织的肿胀，改善血液循环。给予肾上腺皮质激素，提高脊髓对损伤的耐受性，创造条件使脊髓功能尽快恢复。
二、解除压迫
尽快解除脊髓压迫，并重建脊柱的稳定性包括颅骨牵引、手术减压及内固定。
三、高压氧治疗
当脊髓压迫解除，脊柱的稳定性重建后，要尽快进行高压氧治疗。早期高压氧治疗可以减轻脊髓出血、水肿、缺氧，保存较多可逆性损伤的神经组织;有助于神经功能的恢复。对于不需要外科处理的闭合性脊髓损伤患者，最好在6h内进行高压氧治疗。高压氧治疗是脊髓损伤综合治疗措施中重要的一环，手术后的患者亦应尽早进行高压氧治疗。
第四节&&& SCI的功能评定
&截瘫患者的功能评定包括躯体和心理两方面，涉及肌肉、骨酪、神经及内脏器官和心理等各种障碍。为明确损伤程度，估计预后提供依据。
一、运动、感觉功能评定
受损平面以下运动功能障碍急性期呈驰缓性瘫痪，可持续6周以上或更长时间。然后进入痉挛期，但L1椎体下缘的损伤不会出现痉挛，表现为肌张力低下，肌肉萎缩。受损平面以下感觉功能障碍可出现感觉过度、感觉减退、感觉消失等，表现为受损平面以下冰冷、烧灼性疼痛、或持续性麻木和捆绑感、沉重感。感觉障碍水平与脊髓损伤节段有关。
按照美国脊髓学会(American Spinal Injury Association, ASIA)1996年的评定标准，运动评分选择10块主动肌肉，以肌力分级为评分依据，运动总分100分;根据感觉平面的分布图对每个节段都确定了关键点，评分标准为2分感觉正常，l分感觉异常，0分感觉消失。分轻触觉和刺痛觉，双侧各28分，感觉总分为112分。
神经损伤水平:在ASIA中规定最尾端有完整的运动和感觉水平为神经损伤水平。
二、损伤程度评定
ASIA损伤程度量表将脊髓损伤程度分为5级:
A、完全损伤;
B、部分感觉残存，无运动;
C、部分运动，关键肌肉的肌力＜3级;
D、部分运动，关键肌肉的肌力＞3级;
三、损伤完全性的评定
按照ASIA标准，根据是否有骶部保留情况分为完全性脊髓损伤和不完全性脊髓损伤。骶部有触觉、痛觉、肛门指诊时感觉或肛门外括约肌的收缩等有一项即为骶部保留。
四、二便功能障碍评定
脊髓休克期表现为尿潞留和大便困难。脊髓休克期过后，多出现膀胱过反射性收缩导致尿急、尿频、尿失禁及逼尿肌-括约肌协同困难，如S4~5损伤导致膀胱感觉丧失，张力下降，可出现尿潴留及渗漏、残余尿量多，压迫性尿失禁。
五、自主神经功能障碍评定
颈髓或上胸段脊髓损伤的患者，经常出现体位性低血压，这主要是由于内脏血管调节功能丧失所致。当身体由水平位变为垂直位时，内脏的血管不能相应地收缩。此外还经常出现损伤平面异常出汗，尤其是膀胱充盈时出汗更加明显。可以用直立试验评定血管调节功能。
六、性功能障碍评定
阳痿与脊髓或马尾损伤相关。自主神经和感觉传导路的损伤可以导致阴茎海绵体的充血不能而引起男性的勃起功能障碍。脊髓损伤的水平越低越容易导致器官性阳痿。骶髓完整的人，有可能获得反射性勃起，但这种勃起无助于性交。对于脊髓损伤的患者，射精功能通常会比勃起功能受到更大的影响。而完全脊髓损害的女性患者，除生殖器官的感觉丧失外，性功能并未受到损害，四肢瘫痪和截瘫患者均可怀孕并可生下正常婴儿，可经阴道分娩，也可作剖腹产。但T10或以上损伤的妇女有早产的危险，而T6及以上损伤的妇女则会自发性神经反射异常，在预产期来临时这些现象尤其明显。评定包括检查有无精神性勃起、触摸性勃起和性高潮体验等。
七、心理障碍评定
一个健康的、充满活力的正常人突然之间变成一个只能依赖他人生活的残疾人时，心理上受到的沉重打击是可以想象的。多数患者在一两天之内开始初步意识到自己的残疾情况，这种了解会逐渐深化。疑惑、恐惧和焦虑使其不断考虑自己是否还能站起来走路。患者每天锻炼，但进展不大，悲观消极的态度随之产生。另一些患者，不能面对现实，坚持认为自己还能象以前一样行走，他们拒绝学习轮椅上的日常生活动作，也不考虑家庭改造。少数患者完全淡漠、高度，可出现攻击或孤僻行为。评估可予焦虑-抑郁自评量表。
八、痉挛评定&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
脊髓损伤的恢复朔将出现痉挛，常采用痉挛的Ashworth法评定其严重程度。
九、电生理评定
对于颈膨大和马尾节段损伤者，为了解其周围神经损害的程度，需对患者进行肌电图检查及H反射和F波的测定。对脊髓损害程度，可采用体感诱发电位(SEP)检查，当SEP皮层电位消失，提示完全性损害可能性大，当其波幅降低或潜伏期延长，提示为不完全性损害，而SEP正常者，则预后良好。
对综合功能可进行ADL或FIM评估。
十一、预后估计
脊髓损伤的预后与损伤水平、程度、早期的处理、有无并发症等因素有关。对于完全性脊髓损伤患者不同节段其预后是有一定规律的，损伤节段与其预后是密切相关的。各损伤水平功能估计见表9-1。
表9-1不同节段完全性脊髓损伤的功能估计
功& 能& 预& 后
完全不能生活自理
基本不能生活自理，需大量帮助
能部分生活自理，需小量帮助
基本上能生活自理，需小量帮助
能自理生活，在轮椅上能独立，但不能走路，只能作治疗性站立
能自理生活，在轮椅上能独立，但只能作治疗性步行
能自理生活，在轮椅上能独立，能作家庭性功能性步行
能自理生活，在轮椅上能独立，能作社区性功能性步行
第五节&& SCI的社区康复治疗
康复治疗的目的是使患者最大程度地恢复独立生活能力，由于患者的损伤节段、程度不同，其治疗训练方法亦有别。对完全性脊髓损伤患者来说，脊髓损伤水平一旦确定，其康复目标即可确定，此外确定脊髓损伤水平对选择治疗方法，制定康复护理方案和评价疗效都有重要意义。康复治疗方法包括运动疗法、物理疗法、作业治疗、传统疗法、心理治疗、支具矫形器的装配等。又因疾病的各个时期有着各自的主要问题，故康复治疗根据各期的特点进行治疗。目前将脊髓损伤的康复大致分为四期，分别为急性期，病后8周内;亚急性期，病后8周至3个月;恢复期飞一6个月;恢复后期，6个月以上;针对各期的主要问题，分别采取积极有效的治疗措施。
一、急性期康复
在脊髓损伤后的8周内，患者均为卧床朔，尤其是伴有脊柱骨折者，需卧床6一10周，其他原因引起的脊髓损伤则卧床时间很短。此期的治疗均在床上进行。急性期治疗的主要目的是防止并发症，对残存肌力或受损平面上的肢体进行肌力和耐力训练，并为过渡到恢复期的训练作准备。
（一）呼吸道护理
深呼吸技术、震动、叩击、间歇性正压呼吸、辅助咳嗽技术均可适时应用，有的患者还需要应用体位引流技术。
（二）体位
&患者在床上正确卧位，不仅对于保持骨折部位的正常排列，而且对于预防褥疮、关节挛缩及抑制高度痉挛的发生都非常重要。骨折稳定后，提倡患者仰卧、侧卧及俯卧位变换，并逐步增加俯卧位的耐力。即使对配戴颈部支撑架(Ho1o氏架)的患者，在胸部放上1一2个枕头也可尝试俯卧位，逐渐增加俯卧位的耐力。此种体位可伸髓，膝躁屈曲90。，可有效地预防身体后部的压疮，髋、膝屈肌紧张的产生，有效地促进膀胱排空。
&患者仰卧位时髋关节伸展并轻度外展。膝伸展，但不能过伸。躁、踝关节背屈，脚趾伸展。在两腿之间放一枕头，保持髋关节轻度外展。肩内收，中立位或前伸，勿后缩。肘关节伸展，腕背屈约45度，手指轻度屈曲，拇指对掌。患者双上肢放在身体两侧的枕头上，肩下垫的枕头要足够高，确保两肩不后缩，亦可将两枕头垫在前壁或手下，使手的位置高于肩部，可以预防重力性肿胀。
&2、侧卧位
髋膝关节屈曲，两腿之间垫上双枕，使上面的腿轻压在下面的枕头上。踝背屈，脚趾伸展。下面的肩呈屈曲位，上肢放于垫在头下和胸背部的两个枕头之间，以减少肩部受压。肘伸展，前臂旋后。上面的上肢也是旋后位，胸壁和上肢之间垫一枕头。
（三）主动或被动活动关节
适当的关节活动是预防压疮、关节挛缩、呼吸道问题的重要措施。当患者躺在床上和翻身架上时，全范围各生理轴向ROM训练应每天进行。如情况允许，ROM应分别在仰卧和俯卧位下进行。但下列情况下应属禁忌:
&1、截瘫& 躯干活动，髓关节的某些活动，直腿抬高大于60。，膝屈曲下髋屈曲90。应避免，这将加重下胸椎、腰椎的损伤。
&2、四肢瘫& 在骨折固定期间，头、颈部活动和双肩牵拉应避免。
&3、继发骨折和/或呼吸道损伤& 应避免采用俯卧位。
（四）选择性肌力训练
&在康复过程中，所有残存的骨酪肌都希望达到最大力量。但在急性卧床期，某些肌群的肌力训练应特别小心，避免对骨折部位的影响。四肢瘫痪患者早期应避免进行肩胛及肩部肌肉的抗阻力训练;截瘫患者应避免进行髋部及躯干肌肉的抗阻力训练。
急性期应强调双侧上肢肌群活动，这将避免脊柱的不对称及旋转，在此期间，下述儿种方法比较适合:1双侧徒手抗阻活动;2双侧上肢对角线抗阻运动模式;3使用沙包及哑铃的渐进性抗阻训练。
&1、四肢瘫痪患者
&肌力训练的重点应放在三角肌前部、肩伸肌、肱二头肌、斜方肌下部，如果有主动活动，桡侧腕伸肌、肱三头肌、胸大肌也应纳入训练之中，这些肌肉在改善功能性能力方面将起重要作用。
&2、截瘫患者
所有上肢骨酪肌都应训练，重点放在肩下降肌、肱三头肌、背阔肌，转移及行走时这些肌将发挥重要作用。
（五）血管调节性训练
&颈髓或上段胸髓损伤患者，经常出现体位性低血压，这主要是由于内脏血管运动调节功能丧失所致。当身体由水平位变为直立位时，内脏血管能相应地收缩。丧失的血管运动调节是不能恢复的，但可以通过训练建立其他血管反射。
&x线检查确定骨折已趋稳定或早朔对骨折进行充分了的内固定，患者即应当开始直立活动，为了防止体位性低血压，采取渐进性适应最有效，常用方法如下:1)利用摇床，逐步抬高床头角度，当患者有不适时即放下，维持时间逐步延长。2利用斜板或电动倾斜床，逐步让患者处于直立位。
&站立初朔，双下肢可采用弹性绷带包扎或穿弹力袜，加速下肢静脉淋巴回流。对于配戴颈部支撑架或进行外科脊柱固定的患者，不应局限于斜躺体位，可采用同样的方式逐步过渡到直立位。训练过程中，有些患者若出现头晕、视物模糊、面色苍白、出汗等症状，要立即让患者平卧位，以防止晕撅的发生。
二、亚急性期康复
& 一般指发病后8一12周。本期继续进行急性期的某些训练，如血管调节训练、增加肌力训练、患肢的被动运动等。此期将强调进行坐位平衡训练、垫上运动、轮椅训练、生活自理训练、转移训练，达到最大程度的适应独立生活能力以及姿势控制和平衡能力。
（一）继续急性期活动
&在此阶段，急性卧床朔进行的许多治疗活动将继续进行，重点放在继续并扩大所有神经支配的肌肉的抗阻锻炼项目。
（二）垫上训练
&掌握此项活动应遵循如下原则:技能从简单到复杂;将整个项目分解成为简单动作，完成后再合成整体训练;使用上肢、手健存肌肉替代无力或乏力肌肉，如果可能，锻炼期间运用体重作为阻力进行抗阻训练;肌群应在它们发挥功能性作用的姿势下进行。
（1）目的:1改善床上的活动度2准备床上独立的体位变化(减压);3便于穿脱裤子。
（2）目标:此项活动开始在垫上进行，但在床上必须掌握翻身，如有可能，患者在盖有被子和毯子时，也能做到独立的翻身活动。
（3）方法:1头颈屈曲旋转，仰卧到俯卧;2)头颈伸展旋转，俯卧到仰卧;3)当从仰卧到俯卧位时，两臂伸展上举，对称性上肢摆动产生钟摆样运动。患者节律性摇动伸展臂，头从一侧转向另一侧，然后顺势将双手快速转向正准备翻过的一边，躯干和两髋部跟进。4两腿交叉也将促进翻身。仍以向左侧翻身为例:他人帮助下先将右腿放在左腿上，当向左侧翻身时，右侧髋、膝屈曲超过左腿，将会促进躯干向左侧翻身。5从仰卧到俯卧位的移动中，在一侧的骨盆或肩胛下放置枕头，帮助最初的旋转，活动开始用两个枕头，逐渐减少到一个，最终一个都不要。如果在最初翻身时遇到困难，此项活动从侧卧开始，为了促进俯卧向仰卧位转移、枕头可放在胸部和/或骨盆下面，枕头的数量与高度应逐渐减少，最终取消。
&2、肘胸位
（1）目的:改善床上活动度，为进行四点跪位和坐位作准备，在此体位下，头颈控制，肩胛和肢肌的近端稳定性通过共同收缩应得到加强。
（2）目标.1通过增加关节挤压改善稳定性-,2应用节律性稳定技术增加头、颈和肩胛的稳定性;3徒手挤压有助于促进近端骨胳肌的张力性保持;4让患者抬起一侧上肢可进行单侧负重，这可进一步促进负重肢体的共同收缩;单侧肘负重下可进行向前、向后侧方移动;5肘俯卧位下，前锯肌和其他肩胛肌肌力得到加强。
（3）方法:可以使用下述两种方法之一，达到肘胸位;,1俯卧位两肘交替移动，直至两肘撑起后，肘部位于肩下方;两肘向下移动，直至位于肩下。
（1）目的:从轮椅上站起来或借助拐杖，双侧膝、踝功能减退的低位截瘫患者需要这种体位下的功能性活动。
（2）方法:手的放置类似标准俯卧撑，但两手间距要宽一些，两臂应外旋，使肘关节锁住。1在两手之间进行重心侧移，增加肩关节挤压;2)治疗者徒手接触肩部进一步施加挤压力，促进近端骨胳肌的张力保持。3随着力量的增加，肩胛骨下降和俯卧撑可以利用。对于开始做这种训练有困难的患者，需要逐步的适应(完成这项活动需要胸大肌、三角肌强有力)。譬如用一个又宽又牢固的长枕或悬吊系统托住患者的上躯干，用巴氏球辅助支撑等，当患者逐步习惯新的体位时，支撑高度增加，最终撤出。
4、双肘支撑位下缓慢坐起
（1）目的1为患者独立坐起作准备;2)提高肩伸肌和肩内收肌、腹肌肌力。
（2）方法(见图9-4):1上肢摆动，上躯干旋转，首先是一个快速动作，患者把右臂伸向左侧，头和肩前屈并向左侧移动，这样就便躯干上部转向左侧。2)躯干侧屈，双肘支撑，保持身体平衡。3用右肘支撑身体，把左肘保持支撑位下，移近至躯干旁。4左肘支撑身体，头向前伸并使双肩后缩，把右肘逐步移到身体右侧，靠双肘支撑保持身体平衡。5靠左肘支撑使身体前倾;向外旋转右臂，使其在身体后面仲直。有可能时，第4步可以省略，直接过渡到这一步。6调整体位，使右手承重，用同样方式使左臂伸直。7)缓慢地将双手挪向前方，分数次完成，每次向前移动几厘米，直到重心落在臀部、双下肢上为止。
5、帮助下坐起动作
&（1）C6以上四肢瘫痪患者，伸肘肌功能活动丧失，需他人帮助下才能完成坐起动作，目的是加强肮二头肌和肩屈肌的力量，为推轮椅作准备。
&（2）方法:1拉起动作:患者处于仰卧位，治疗者跨过患者身体，两膝跪在患者两髓旁，让患者双前臂旋前，治疗者握住两手腕后将患者拉成坐位，然后再轻轻放下;2借助上肢吊环的坐起动作:此项活动由于手无抓握能力，只能在手屈肌力较强、协调能力较好情况下才能完成。
&6、卧坐转移
&长、短坐位，对许多日常生活活动是必需的，好的坐位平衡和在这种姿势下的移动能力是站起来至关重要的前提。坐位姿势则因损伤水平而异，不能强求一致。
（1）目的:1下胸部损伤的患者可望达到躯干直立下坐起来;2下颈部和高位胸惟损伤患者能维持在头前移、躯干屈曲下坐位平衡;3高位颈部损伤的患者坐位平衡很差，一般不勉强达到坐位。
（2）方法:1从仰卧位下肘支撑开始;告诉患者将躯干重心从左侧移向右侧，一且获得足够的动量，左手臂猛然抬起，然后将重心移向左侧，右侧臂再抬起处于一种伸展位置，当两臂都伸向前再作相应调整，即可获得稳定的华位，适用于胸部脊髓损伤年轻体质较好者;2从肘俯卧位开始:患者先用肘和前臂筒寓侧移，在这种体位下躯干屈曲，手伸能触到下肢，假如右侧在上，患者右前臂放在右膝下，屈肘将身体拉起来，迅速抬起左上肢，然后右上肢从膝下抽出伸直，患者前倾获得稳定的坐位。
在上述两方法基础上，患者有许多变更方法，只要安全、有效、节能，适合不同个人的方法均是许可的。在开始训练时，合适的设备如头上装一个吊架、绳梯或床架上安装吊环，有助于坐位训练。
7、坐位平衡
患者经训练，从卧位下过渡到坐位是功能活动质的飞跃。为了适应今后长期的坐位生活方式，需要进行坐位平衡训练。
（1）目的:适用更多的功能需求。
（2）方法:1最初的活动应集中于维持坐位，早期坐位期间，在坐位前给予一一面镜子提供视觉反馈很重要(图9-5);2为了促进共同收缩，在肩部使用徒手挤压力-,3各种PNP技术在坐位下均可应用，特别是交替等长收缩和节律性固定是重要的;4在坐位下练习平衡活动，通过两上肢提供的基底支持逐步减少，在患者和治疗者之间投球或拍打气球有助于增强坐位平衡。
8、坐位下移动
（1）目的:对于转移和行走，坐位支撑及坐位下移动则是一项重要的初步活动。
（2）方法:1坐位下臀部离床训练:四肢瘫患者:让患者处于两肩伸展，两肘锁定，两手位于两髓后，患者身体前倾，两肩肿下沉，使臀部离床(垫)，这项活动的开始治疗者应给予帮助或借助支撑器完成(见图9-6)。截瘫患者:在上述姿式下，直接将重量放在两手掌根部，然后应用支撑器使臀部离床(垫)2坐位下移动:借助坐位下的支撑结合由头与上半身运动产生的动量，在坐位下完成垫(床)上移动。迫使头与肩朝着拟要运动方向相反的方向产生动力，完成移动。向前移动时，先进行垫上支撑，同时快速有力地使头、肩后伸，将使下肢前移。向后移动时，坐位支撑同时快速有力地使头、躯干前倾，可获得下肢向后移动。向左移动时，左上肢向侧方外展支撑，提起臀部后，右上肢提供推力，身体摆向左侧，完成侧移，向右侧移则相反。
9、四点跪位
（1）目的:增加下躯干和两髓骨酪肌的控制能力。&&&&&&&&&&&&&&&&&
（2）方法:1从肘俯卧位过渡到四点位:在肘俯卧位下，患者用两肘后移，逐步将重量放在两手上，当用两肘或两手用力支撑的同时，头、颈、上躯干用力屈曲，在治疗者帮助下，将骨盆抬高，继续后移重心，直到两髓处于两膝之上并进行躯干肌肌力及平衡训练。2从长坐位下进行
9、四点跪位:用这种方法，患者首先旋转躯干允许重心转移到两手上，此时两肘伸直变成侧坐位，通过上肢和可利用的躯干旋转力量结合头、肩部产生的动能，在治疗者帮助下患者转成为四点跪位。
在四点跪位下，可进行下述垫上活动:1开始的活动侧重于维持这种体位，可使用节律性固定，促进共同收缩。2治疗者徒手在两肩部、骨盆两侧施加挤压力，促进协同肌共同收缩。3开始在巴氏球支撑下练习向前、向后及侧移，逐步过渡到控制骨盆前、后倾活动，加强腹背肌力及协调。4由四点跪位变成3点跪位，使一侧上肢交替上举不负重。这对于负重的肢体将提供更大的关节挤压力，并且增加可利用的姿势肌肉的张力性保持。这些动作对截瘫患者相当困难，不必勉强。
10、膝跪位
（1）目的:1有助于确立躯干和骨盆控制的功能性模式以及进一步促进直立平衡控制;2作为借助捞杖和双侧膝躁支具行走的过渡形式。
（2）方法:从四点跪位过渡到膝跪位:首先患者两手后移，膝进一步屈曲，骨盆落在足跟上，患者坐在足跟上。在治疗者保护下，患者用两上肢抓住肋木上举，或使用垫上拐杖，即可完成膝跪位(图9-7)。
&在膝跪位下可进行下列功能活动:1早期活动集中于维持这种体位，两髓充分伸展，骨盆位于膝前。2)平衡活动由双上肢支持逐步过渡到单上肢支持。3在跪位下，可进行各种垫上拐杖活动，包括重心向前、向后、侧向移动，重点放在下躯干和骨盆控制上，将两拐杖放在前方、后方，交替提起一侧拐杖，用拐杖向前行进等。
三、恢复期
进入此期的患者，约经过了3个月的训练，其运动、平衡、转移及ADL都有了一定的改善。对于T"以上脊髓损伤患者，大多数终身要与轮椅为伴。对于低位不全损害者甚至可以进行步行训练，由于此期痉挛的出现，随意运动仍很困难，故此期康复目标除对痉挛进行治疗外，主要是学会安全使用轮椅，必要时要进行站立和步衍训l练，这尤为重要。
(一)轮椅训练
1、转移训练& 一旦患者达到了足够的坐位平衡，就可开始转移训练，SCI患者的转移动作大致可归纳为:
（1）两脚需要抬离地面，躯干在水平运动的转移动作，如转移到垫上或转移到椅上的作。
（2）两脚站在地板上，躯干在垂直方向上运动的转移动作，如人浴动作或转移到地板上的动作。
（3）两脚不离开地面，躯干在水平方向上运动的转移动作，如上厕所或转移到椅上的动作。
2、轮椅上的功能活动
（1）从地板上拾起物品:此动作是靠身体在轮椅上向侧面探出来完成的。但躯干不能向前探并超出脚踏板，因为这种姿势不稳定，容易摔倒，因而很危险。
（2）用手向下够到脚踏板:这一姿势对患者固定脚趾带，凋节脚踏板，更换贮尿袋以及更欠等幼作是必不可少的，适用于截瘫且躯干平衡较好者。
（3）减压动作:教会患者在坐位下的减压技术，每坐5一10m]in减压10一15，应成为日常生活的一部分，预防褥疮的发生。
常见的减压方法:1在轮椅完成坐位支撑动作，使臀部离开椅面-,2一侧肘或手腕勾住靠背把手，另侧手撑在大车轮上，身体向对侧轮子侧倾;3用肘或手腕勾住靠背把手，身体向前倾。
3、轮椅驱动训练
轮椅驱动训练包括:平坦地面上的驱动动作、上下斜坡动作、转弯动作等。
（二）站立训练
站立和步行是截瘫患者最大的愿望，对于截瘫患者的站立训练在早期就应进行，其目的主要是训练血管的神经调节功能。此阶段的站立可在平行杠内进行，由于损伤平面以下丧失了姿式感觉和平衡反应能力，故必须重建站立位的姿式感觉，可用训练镜增加视觉代偿。
1、腰段以下损伤站立位的平衡训练& 腰段以下的脊髓损伤患者根据髓关节的控制能力决定是否利用长腿支具训练站立的平衡。由坐位转为站立位后，一般患者必需双手抓住扶持物(如双杠、椅背等)才能站立。因为虽然有长腿支具可以持重，但患者平衡能力很差，并不能保持住站立位的平衡。
2、C7-8同损伤患者的平行杠内站立训练& 由于这类患者脊髓损伤的水平较高，完全性脊髓损伤患者只能在复合文具的支撑下，依靠训练人员的大力帮助和扶持才能完成。训练的目的许不能使患者达到独立站立，而仅仅是改善一般状态。
3、训练的步骤
（1）站立前的准备:当患者在轮椅上支撑前移，足根落地后，训练人员两腿分开，双手放在惹者的腰或臀部，此时患者双臂抱住训练人员颈部，头自然转向一侧;
（2）协助站起:以患者双下肢为支点，训练人员用自己的双膝将患者双下肢抵住后向前拉乙直立，身体负重点在双脚上;
（3）双手扶杠训l练人员用手向前托住患者臀部，使之伸展躯干、双后，双手扶杠;
（4）身体平衡、站立训练人员在患者身后，一只手在患者臀部以一定的力使髓关节伸展，芋一只手协助患者伸展躯干:达到身体在平衡状态下站立。
（三）步行训练
随着科学技术的发展，一些截瘫患者借助文具(T10以下)，甚至电动支具(损伤平面可更高)、捞杖实现重新走路，参与社会活动，对于病情稳定，经济条件较好者，康复医生、治疗师应不失时机的开展步行训练。
& 脊髓损伤患者的行走概念包括如下四个不同水平:1只能完成站立，而且是被动站立;2治疗性行走，仅用于锻炼性目标，在别人帮助下在平行杠内可短距离行走，并能达到如下目标:穿戴-脱去支具;坐-站转移，行走时在帮助下能达到平衡，跌倒后借助辅助物可重新站立;3室内功能性行走:能够穿戴支具，独立完成坐-站，椅-地板转移。在家中，工作场所、学校及室内场所不用轮椅;4社区内行走:完全独立行走，大部分时间不需要轮椅。
1、步行前的准备
（1）穿脱支具:首先教会患者正确应用支具的方法，整个穿脱过程在仰卧位或坐位下完成，告诫患者不断检查受压区域，特别在文具脱掉之后。
（2）站立活动:根据脊髓损伤节段和程度，不完全截瘫患者可以自己或借助于支具如步行架、腋杖等站起，完全截瘫患者需要在帮助下站起(见图9-8)。1站起:在平行杠内练习比较容易，方法如下:患者先将轮椅移动到平行杠的一端，面向平行杠，向前移动身体，直至使双足接触地面。治疗者面向患者站在平行杠内，用自己的双膝分别从外侧固定患者的双膝，双手放在患者的臀部两侧，患者身体前倾，双手握住平行杠向下用力支撑，治疗者双臂同时向上托起。2平衡:患者双手握住平行杠，开始在帮助下调整站立平衡，治疗者一手放在其背后保持臀后伸，一手放在上胸部前面，使上身向前挺，保持平衡。也可以双手分别放在肩前及对侧骨盆前方，防止躯干向前或向两侧倾斜，同时帮助患者寻找平衡点。患者学会在髓伸位平衡躯干，保持体重在两足上，之后先从平行杠中解脱一只手，然后双手郡从支撑中解脱出来，当维持稳定体位时，应渐将两手改在髓前或髓后。
一旦患者能保持静态平衡后，即可开始动态平衡训练，方法是从不同方向轻推患者，让患者保持平衡或重新建立新的平衡。
&& （3）支撑:应用肩下降肌，低头增加高度，控制躯体下半部分之动作，将身体提起离开地面并控制平衡不至于摔倒。
&& （4）转身:这涉及到将身体提起放下转过90。，两手从一只杠换到另一只杠。
&& （5）坐下:治疗者面向患者站立，双手抱住患者筋部，并用双膝或双足控制其下肢，患者攒过伸，双手放在平行杠上，双臂先负重，头和躯干前倾，缓慢降低重心，直到臀部接触到椅面上。
&&& 2、平行杠内步行训练
SCI后，可以应用的步法有三种：摆至步、四点步、摆过步。
（1）摆至步训练训l练步骤:1首先躯干在过伸位保持平衡;2两手分别或同时沿平行杠内向前伸出距脚趾大约15cm。3)身体前倾，使头和肩位于手的上方，然后提起双脚，并向前摆动使双腿正好落在手的后方。完成这一动作时，双腿提起后要很快放下，否则摆动距离太大，双手会落在两手之间或之前的位置。
（2）四点步训练:以左腿向前迈步的动作为例:1右手沿平行杠向前伸出15cm距离，左手置于髓关节稍前处;2重心移到右腿，使右髓关节与同侧足、膝和躁部在同一垂直线上;3左肩稍前伸，左手支撑并使左肩下降，将左下肢向上提起;4)左下肢上提后向前摆动，迈出的步子足够大后，就将左下肢放下，开始训练时步子要小，但迈出的脚一定要落在手的位置之前;5将重心移至左腿;6)左手沿平行杠向前移动，作好迈出右腿的准备。要注意骨盆的旋转偏移。
（3）摆过步训练:患者掌握这种步行，需要较高的平衡能力，但这是行走最快最实用的步行。训练步骤:1将双手沿平行杠向前伸，与摆至步时相同;2)身体前倾，双手持重;3在平行杠上做支撑动作，肩肿带下降，将双下肢提起并向前摆动，双脚落在手的前方，离手的距离大约等于摆动前与手之间的距离。4做支撑动作并向前摆动下肢时，要保持髓关节过伸，头部伸展，双肩后缩;5要靠双手支撑向前移动躯干，同时肘关节伸展，双肩内收。当双脚稳定地持重之后，双手沿平行杠向前移动，准备迈出下一步。
&在平行杠内步行训练开始阶段，治疗者要站在患者身后，双手控制住骨盆，确保每一个动作都能准确的完成，必要时上提时给予提拉，落地后加压，保证平稳站立。
四、恢复后期（社区康复期）
此朔病程在6个月以上，患者功能在许多方面都有一定程度的恢复，仍需进行轮椅训练、站立、平行杠内步行和拐杖步行等训练，继续改善日常生活自理能力，或回到家庭，对家庭环境进行必要的改造，或参加社区的功能训练，继续保持已获得的功能，并进一步训练家务劳动能力，提高ADL能力。
（一）社区康复目标
&脊髓损伤患者的社区康复目标是:通过综合的康复措施解决患者存在的功能障碍问题，达到与其损伤程度相适应的最大的功能状态，提高患者的生存质量，使他们能够重返社会。
&由于脊髓损伤患者的功能障碍的程度不同，因此康复的目标、康复的训练项目、方法也不同。脊髓损伤患者应尽早进行康复训练，根据其功能障碍特点制定出阶段性训练计划，最终使功能得到最大程度的发挥，增强患者适应环境、生活自理和参与社会生活的能力。
（二）社区康复训练计划的制定原MU
&1、全面了解病史
&首先了解患者的过去史，以便对功能障碍及其与疾病之间的影响作出客观的分析和判断。
由于患者功能的障碍涉及个人生活、职业能力和心理-社会能力等诸多方面问题，因此也应对患者的个人心理、生活、职业以及社会生活史等进行相应的了解，以便作出恰当的评定。
2、以脊髓损伤患者所存在的问题为中心制定全面计划&&&&&&&&&
社区康复人员应具备全面的康复知识和技能，在制定计划时根据患者的具体情况正确做出损伤水平、活动水平和参与水平的检查和评定。选择适宜的个体化的训练项目和训练方法，以便恰当地实施康复训练。由于脊髓损伤患者存在着不同类型、不同程度的各种功能障碍，严重影响正常的生活、学习和工作，因此情绪和心理变化较为明显，制定计划时应考虑心理治疗方法，注意解决患者存在的心理问题，增加康复的信心。
3、需要康复对象、家庭、社区的共同参与
为使脊髓损伤患者尽快改善功能障碍，重返社会，仅靠专业的康复医师、治疗师进行康复训练是不够的。例如:教会患者生活自理能力方面，需要在家庭生活中不断反复实践、学习、提高;在参与水平方面，需要患者真正在社会、社区生活领域中去学习、适应，这些都需要家庭成员和社区康复工作人员的指导、督促。因此，在拟订康复训练计划时，应有患者本人、家庭成员以及他们所在社区的共同参与，根据患者的自身需求和客观的可能(如:残疾的严垂程度、是否存在严重的并发症等)拟订康复目标、计划和措施，才能保证康复训练工作的落实。
4、计划应具有安全性与可行性
在制定康复训练计划时应考虑两方面问题，首先康复措施应是科学而安全的，其次实施康复计划的过程中现行的束复资源(康复设施、家庭成员、社区的参与等)应具有叮利用性，这样各个阶段性的康复目标才有可能达到。
（三）训练计计划
对于不完全性脊髓损伤患者，应尽量使损伤平面以下的各种功能得以恢复。而对完全性脊髓损伤，则以代偿性功能恢复为主制定训练计划。
几乎所有的完全性脊髓损伤患者，都不可能经过训练恢复接近于正常的步行功能和上下台阶的功能。这种训练实际上只是依靠上肢对扶手或拐杖的支撑使身体抬起，利用重心移动实现下肢摆动(单腿或双腿)来完成，而不是靠神经支配的主动性随意的屈髓、屈膝动作实现的。
（四）训练内容
1、进食训练& 对于脊髓损伤患者莱说，只有C4，及以上的损伤才会造成两上肢也瘫痪，因而影响患者自己进食，这类患者只能依靠他人才能完成进食过程。C4以下损伤的脊髓损伤患者均可自行完成进食活动。对于极少数肩肘关节尚能活动而手肌力很差的患者，可加用自助具实施进食动作。
2、穿脱衣物训练& 四肢完全瘫痪的患者，必需依赖他人穿脱衣物。双下肢脊髓损伤的患者，如不能坐起但能翻身，在训练后穿脱上衣应不成问题，还可以用手系各种扣子。
（1）穿脱套头衫:患者穿套头衫时双手分别插人同侧衣袖，用手分别将对侧衣袖上拉使手腕伸出袖口，上举双手，头部从领口套人后伸出，将上衣整埋平整。患者脱套头衫时，躯干前驱，先褪头部，用双手从领口后部将套头衫上拉，然后分别褪出双臂。
（2）穿脱裤子:脊髓损伤患者穿脱裤子可能不得不依靠他人帮助或使用自助具完成。患者如能坐起，则应训练自己穿脱裤子，具体方法:将一条裤腿套在脚上后，用手或腕
部使膝部呈稍屈曲状，向上拉裤子至大腿上部;再用相同的方法，穿好对侧;分别用一侧肘部支撑身体完成用手将裤子上提至腰部的过程
3、洗漱训练& 四肢瘫痪的患者只能依赖他人的帮助才能完成洗漱。如果患者双上肢的功能良好，经过训练有可能自己完成洗漱和洗澡的活动，但需要对洗澡间加以改造。为了简化活动的难度，可加用辅助具，如使用长把的刷子。
4、入厕训练& 对于完全性脊髓损伤患者，如两上肢功能良好，必须进行人厕的训练，使患者能够独立地完成大小便的管理。
（1）厕所的改造:脊髓损伤患者使用的便器应改为坐便器，其高度应与轮椅等高。同时应在坐便器的两侧或上方安装扶手。这样易于患者完成轮椅与坐便器之间的转移。
（2）移动到坐便器上:利用转移训练的技术，学会从轮椅转移到坐便器上。患者从轮椅移到坐便器上时应使轮椅与坐便器呈30度左右的角度，固定轮椅后旋开足托板，向前腰部稍弯曲，抓住坐便器上方的扶手，健手支撑身体转身，坐于坐便器上。
（3）学会人厕时穿脱裤子:上肢没有瘫痪的患者，利用扶手站立，一只手保持平衡，另一只手穿脱裤子。
（4）清洁:脊髓损伤患者的人厕训练中还应包括学会便后自己使用手纸，注意清洁卫生。女性患者应训练学会自己清洁会阴部，准备一些使用方便的器具，如适宜高度的盆凳或人厕后即可自动冲洗的坐便器等。
5、日常家务训练& 日常家务训练的内容涉及许多方面的活动，应根据脊髓损伤患者的不同情况选择适宜的家务活动训练内容，如将灶具改造成患者能够在轮椅上进行操作的高度，并训练患者独立使用这些灶具。
&6、参加社会生话训练& 社会生活训练内容同偏瘫患者训练内容相似。脊髓损伤患者的头脑是正常的;需要进行获得一定职业能力的训练，争取在经济上的自立。脊髓损伤患者还可以通过参加一些休闲、娱乐和运动性的活动，提高生活质量。
&事实上，许多脊髓损伤患者是可以从事一定的社会工作的。例如双下肢脊髓损伤而上肢活动正常者可以从事管理和需要上肢工作的职业。训练患者操纵计算机、维修电器、打字、制图等使他们有可能参与职业活动，如做文字秘书、维修电器、手表、相机等。
第六节&&& SCI的常见并发症及其防治措施
&由于瘫痪卧床，局部过度受压及持续压迫时间过长，产生压疮。压疮多发生在骨的突起部，包括枕部、肩胛部、骶尾部、大粗隆、腓骨小头、外踝及足跟等部位，其中骶尾部、坐骨结节及大粗隆等部位的发生率最高。处理压疮的关键是预防，针对压疮产生的原因及形成的各种因素可采取一系列措施：隔l一2h翻身一次，并用软而厚的垫保护骨突部位不受长时间的压迫。定时按摩，促进局部血液循环。有条件可用防压疮气垫。保护床褥清洁、干燥、平整。加强营养，纠正低蛋白血症。对小压疮要及时换药，局部涂擦美宝，并加用紫外线或超短波。对深大的压疮，应切除坏死组织，控制感染，及时进行局部转移皮瓣、肌皮瓣或游离植皮等方法消灭创面。
二、自主神经反射紊乱：多发生于T6平面以上的脊髓损伤患者，是一种血管反射，其特点是突然出现的血压升高，血压可达300/160mmHg，表现为大量出汗，面色潮红，头痛，脉搏缓慢，如不立即处理，即会发生脑出血、、甚至死亡。紧急处理包括:
（1）消除诱因:首先检查膀胱是否充盈，导尿管是否通畅，直肠内有无嵌顿的便块，有无泌尿系感染等，并立即予以解决。
（2）直立位:使静脉血集中于下肢，降低心输出量，血压自动下降。
（3）降血压:用直立位不能控制血压者应静脉滴注硝普钠或肌内注射肼苯达嗪10一20mg。
三、肺部感染
患者因长期卧床，易发生肺部感染，特别是高颈段损伤的患者，加上呼吸肌麻痹，呼吸困难，不能主动呼吸、不能咳嗽将分泌物排出。因此，应定时行雾化吸入，鼓励咳嗽，压住胸廓或腹部辅助咳痰。颈段脊髓损伤者，必要时行气管切开，辅助呼吸，定时吸痰。亦可行肺部超短波治疗，静脉应用抗生素和化痰药物，以防治呼吸道感染的发生。
四、尿路感染
尿路感染是脊髓损伤患者的常见并发症之一，并贯穿很多患者的终生。其表现包括发热、寒战、尿液混浊有异味、尿失禁、痉挛加重、自主神经过反射、白细胞升高，出现脓尿、血尿，而尿频、尿急不明显。急性损伤的最初几天即脊髓休克期，膀恍呈驰缓性麻痹，患者出现急性尿储留，以后尿液从膨胀的膀恍内溢出，形成被动性尿失禁。用满意的办法排空膀恍，保持尿液无菌，是防止泌尿系感染的主要目标。
排空膀恍的方法主要是导尿管插入术，包括间歇性导尿方法，即每隔4小时导尿一次，这种方法可以使膀脱有一定的充盈，形成对排尿反应的生理刺激，这种冲动传到脊髓的膀恍中枢，可促进逼尿肌的恢复。
间歇性导尿的次数应根据残余尿量的多少来决定，并对饮水量进行控制，早期由医务人员进行，后期由患者自己操作，间歇性导尿能有效预防尿路感染。残余尿量大于100ml均需要进行间歇性导尿，每日间歇性导尿的次数根据残余尿量的多少而定。持续导尿需要定期排尿，每周或每10d更换导尿管l次。应严格无菌操作，鼓励患者大量饮水，或口服维生素C0.5一1.0g，每日3次，以酸化尿液。若有感染，应根据药敏试验，选用抗生素。
五、深静脉血栓形成和肺栓塞
深静脉血栓形成的主要原因是血流缓慢，下肢静脉系统内血凝块形成致血管闭塞。临床表现为下肢肿胀、胀痛、皮肤发红，亦可肢体温度降低。预防措施有患肢被动运动、定时抬高下肢、使用下肢弹力袜、定期测定下肢周径以及避免下肢输液等，一旦发生上述症状，行彩色多普勒检查，证实为血栓者，立即制动，并应用抗凝剂，亦可行溶栓治疗，用尿激酶或东菱克栓酶等。深静脉血栓形成，则有可能发生肺动脉栓塞。肺动脉栓塞是极其危重的并发症，表现为突发的呼吸困难，心率增快，肺部可闻少许干罗音，超声心动图可发现急性右心增大，胸片可能正常，ECT可发现肺栓塞灶的大小。紧急处理包括:吸氧、溶栓和抗凝剂的应用，改善右心功能和支气管痉挛的对症处理，如氨茶碱静脉推注，必要时用强心剂。当截瘫患者出现不明原因的心率增快、脉压差缩小，一定要考虑是否有肺动脉栓塞的发生，肺小动脉栓塞可自行缓解，甚至无自觉症状，肺主动脉主干栓塞常可导致突然死亡。下肢深静脉血栓形成一般均可治愈，但是治疗过程中一定要注意出血和发生肺动脉栓塞的并发症。
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