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等速肌力测试分髋关节骨关节炎对髋周肌群功能的影响
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原创性声明 本人声明，所呈交的学位论文是本人在导师指导下进行的研究
工作及取得的研究成果。尽我所知，除了论文中特别加以标注和致谢
的地方外，论文中不包含其他人已经发表或撰写过的研究成果，也不
包含为获得中南大学或其他单位的学位或证书而使用过的材料。与我
共同工作的同志对本研究所作的贡献均己在论文中作了明确的说明。 作者签名： 叠丝 日期：―坐旦年鱼月』日 学位论文版权使用授权书 本人了解中南大学有关保留、使用学位论文的规定，即：学校
有权保留学位论文并根据国家或湖南省有关部门规定送交学位论文，
允许学位论文被查阅和借阅；学校可以公布学位论文的全部或部分内
容，可以采用复印、缩印或其它手段保存学位论文。同时授权中国科
学技术信息研究所将本学位论文收录到《中国学位论文全文数据库》，
并通过网络向社会公众提供信息服务。 J日期：二生年』月卫日 等速肌力测试分析髋关节骨关节炎对髓周肌群功能的影响 摘要 目的：通过对髋关节骨关节炎 0AH 患者的等速肌力测定，研
究不同程度的髋关节骨关节炎患者的髋周肌力差异，初步探讨髋0A
的软组织平衡特点及其与临床和影像学特征的关系。 方法：选取单侧髋关节骨关节炎患者20例，其中通过Kellgren
行健侧和患侧的等速肌力测定，并进行Harris评分、VAS评分，将
等速肌力指标与临床与影像学资料进行比较。用SPSSl9．O统计软件，
分析髋周肌群等速肌力指标的差异及其与临床症状和X片的相关性。 结果： 1．A、B、C、D四组患者患侧峰力矩与健侧峰力矩比值A B C D P O．05 。 P O．05 。 3．A、B、C、D四组患者的PT／BW与Harris评分、VAS评分具有 r
相关性 o．3≤jI o．8 。
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老年髋部骨折的防与治
近日，各大医院骨科的髋部骨折老年患者明显增多。由于穿着较厚、四肢灵活性不好，再加上降温时路面的结冰，跌倒导致的伤害频发。
&&■本报见习记者 黄杨子
&&近日，各大医院的髋部骨折老年患者明显增多。由于穿着较厚、四肢灵活性不好，再加上降温时路面的结冰，跌倒导致的伤害频发。同时，随着社会老龄化的不断加剧，老年髋部骨折的发生率在总体上也呈不断上升趋势。老年髋部骨折并发症，主要包括长期卧床导致的褥疮、肺部感染、尿路感染，甚至下肢静脉栓塞、肺栓塞等等，这些或将威胁到老年患者的生命延续。那么，老年髋部骨折该如何预防和治疗?本期“问诊”，记者邀请上海市浦东医院副院长、骨科主任医师禹宝庆为大家介绍骨折防治的重点。
&&骨质疏松
&&是“罪魁祸首”
&&老年髋部骨折，通常是指股骨粗隆间骨折及股骨颈骨折。禹宝庆说，究其根本，骨质疏松是老年髋部骨折的内在基础，跌倒是老年人最常见的外部因素。人体的衰老，骨质疏松逐渐发生。而在所有因骨质疏松导致的骨折中，髋关节骨折发生率最高。
&&骨质疏松是由各种原因引起的骨质病变，其特点为骨量、骨矿物质成分与骨基质成比例减少，骨皮质变薄，骨小梁数目及大小均减少，骨质强度下降从而使机体容易发生骨折。
&&目前，我国老年人中约25%为骨质疏松病患者。他们在一些低能量的冲击下就可以发生较为严重的骨折。引起骨质疏松的危险因素包括年龄、性别、种族与遗传因素、内分泌因素、营养因素和行为因素等。其中，随着年龄的增加，发生骨质疏松的风险也就相应增加。
&&跌倒是老年人最常见的外伤形式。禹宝庆说，90%以上的老年髋部骨折由跌倒引起。这与老年骨性关节炎致关节活动受限、肌肉力量下降及脊柱退变所致的肌张力改变有关。在身体稳定性出现异常时，保护性体位不能在瞬间完成，应力过度集中在髋部，就会引起髋部骨折。
&&对于65岁以上的老年人，87%的骨折发生可以归咎于跌倒。有1%至5%的跌倒者由明确的机体内在因素引起，如晕厥、卒中等。同时，老年人衰弱的视觉、听觉、触觉、前庭感觉等功能的减退也是引起跌倒的重要因素。
&&当外伤发生后，患者可出现患肢短缩、外旋外展畸形、髋部肿胀疼痛或压痛，有时局部可扪及骨擦感，髋关节活动受限，摄X片可见髋部骨折表现。
&&日常如何预防
&&那么，老年髋部骨折是否可以在日常生活中加以预防?禹宝庆介绍，老年人可主要注意及行动两方面。
&&首先，饮食钙是机体获得钙的主要来源，钙是骨骼系统生长代谢的重要元素。保持机体所需的足够钙量，能够对老年人骨质疏松起到一定的保护作用。日常饮食中，可多吃些乳制品、豆制品、虾皮、蛋类、鱼类、绿叶蔬菜、花菜和海藻等含钙丰富的。此外，吸烟、饮酒、喝咖啡都可能造成骨量加速损失，应尽量避免。
&&第二，体育锻炼是预防骨质疏松和骨折的重要手段。缺乏锻炼使得骨骼和成骨细胞受到的机械刺激减弱，造成，骨质吸收增加，骨形成减少。因此应维持适量运动，并多晒太阳，合成更多的维生素D
以协助钙质吸收。
&&第三，老年人应避免促使跌倒的环境危险因子，包括光滑的地面、不平的地板、昏暗的灯光、松动或起皱的地毯、不牢固的家具以及地板上的物体等;也应避免如爬梯子、搬动重物或参加竞技活动等危险动作。禹宝庆建议，骨质疏松症状明显的老年人应尽量避免在无人陪护的情况下单独外出。
&&股骨颈骨折的治疗
&&对于已经骨折的老年患者，禹宝庆说，治疗应根据患者术前身体的基础条件、骨折类型等因素综合考虑，选择适合于该患者的治疗方法。他主要就股骨颈骨折与股骨粗隆间骨折进行了介绍。
&&股骨颈骨折的治疗可分非手术治疗与手术治疗两大类。非手术治疗主要适用于体质较差、无法耐受手术的骨折患者，主要方法包括石膏固定、卧床牵引、“丁”字防旋鞋固定等，目的是尽早重建髋关节功能。但它的缺点在于治疗后仍可能发生骨不连、股骨头坏死下肢短缩等。因此，目前对于老年股骨颈骨折，除伴有严重基础性疾病或无法耐受手术者外，一般均主张手术治疗。
&&随着手术技术的成熟及内植物的发展，老年股骨颈骨折手术治疗已得到越来越多的认可。针对老年股骨颈骨折常用手术方式有闭合或切开复位内固定和髋关节置换术。
&&对于相对年轻的股骨颈骨折，或者不能耐受关节置换手术的老年股骨颈骨折，闭合或切开复位内固定为首选治疗方法，不仅操作简单，而且手术创伤小，出血少。目前较常用的内固定方式有空心螺钉内固定、滑动螺钉加侧方钢板内固定等。无论选择何种方式，均须良好复位。尽管内固定有诸多优点，但仍存在术后可能发生骨不连、股骨头坏死乃至仍需二次髋关节置换手术等缺陷。
&&近年来，假体置换术成为国内学者广为推崇的治疗老年股骨颈骨折的首选方法，它可以解决由于股骨颈骨折引起的骨不愈合及股骨头坏死等并发症，可以使患者早期下床活动，减少长期卧床带来的多种并发症，尽快恢复正常生活能力，提高生活质量。常用的假体置换主要分两类，即半髋置换和全髋关节置换。
&&半髋置换可分为单极人工股骨头和双极人工股骨头置换两种。对于年龄较大的，或者身体条件较差的相对年轻的老年患者，建议选用双极生物人工股骨头置换;&对于年龄较大且骨质疏松明显的患者选用双极骨水泥人工股骨头置换。股骨头置换术可以避免股骨头坏死、骨不连、内固定失效等并发症，但是髋臼由于股骨头置换假体加大，引起的磨损较全髋关节大。随着髋臼的磨损，置换的股骨头会向髋臼中心脱位，使用有明显的局限性，远期效果不如全髋关节置换。因为操作简单、手术时间短、创伤相对全髋关节置换小，对于80岁以上患者，偶尔户外活动或超高龄患者可考虑单纯的人工股骨头置换术。
&&全髋关节置换主要分为骨水泥型与生物型两种，相对于人工股骨头置换术，全髋置换术适用于身体条件较好、较、对功能恢复要求较高、活动量大、对生活质量要求较高的患者，全髋关节10年优良率已超过90%。对于相对年轻、身体条件较好的老年患者建议选择生物型全髋关节置换术;对于相对年轻的、骨质疏松的老年患者可选择骨水泥型全髋关节置换术。
&&股骨粗隆间骨折的治疗
&&同样，股骨粗隆间骨折的治疗也可分非手术治疗与手术治疗两大类。非手术治疗主要是牵引疗法，在牵引状态下进行功能锻炼，对骨折周围的组织血运无破坏，能维持骨折端的较好复位，骨折愈合快，减少肌肉萎缩，促进骨折愈合。但禹宝庆也指出，长期卧床将引起骨量快速丢失，导致或加重骨质疏松，同时使其他部位发生严重的并发症，褥疮、坠积性肺炎、泌尿系感染、下肢深静脉血栓形成，出现骨质疏松、肌肉萎缩、关节活动障碍等骨折病是临床面临的难题。
&&相比之下，手术治疗可以使老年股骨粗隆间骨折患者早期恢复关节功能和活动能力，降低骨折病的发生率和病死率，提高生活质量，已经成为老年股骨粗隆间骨折的首选治疗方式。
&&随着手术器械的改进和手术技术的提高，不同内固定得以不断改良。内固定的治疗种类较多，主要有髓内和髓外固定，髓内固定包括股骨近端髓内钉、股骨近端防旋髓内钉等，髓外固定包括外固定架、动力髋螺钉、股骨近端锁定加压钢板等。
&&DHS钢板即髋动力加压钢板系统，是治疗稳定型股骨粗隆间骨折的主要应用方法，具有固定牢靠、疗效确切的特点，有利于骨折的稳定，并能降低术后并发症发生率。治疗理念实现了从钢板内固定到生物学内固定的转变，在骨折固定后可以相对早期行负重功能锻炼，减少患者因长期卧床并发症的发生率，对老年骨质疏松患者尤其适用。
&&此外，各种髋髓内钉已广泛应用到各型，尤其是发现股骨粗隆间骨折的治疗中。髓内固定具有创伤小、手术时间短、出血量少等优点，同时髓内钉的滑动加压作用加强了骨折端的防旋以及抗压能力。因此，髓内固定是不稳定型股骨粗隆间骨折首选方案。
&&对于老年人来说，髋关节骨折是危及生命的重要疾患。禹宝庆表示，在我国步入老年社会后，无论从医疗资源合理应用，还是减轻社会负担的角度，都应引起重视。因此，应对家居生活、社会环境的合理改变以减少老年人跌倒的机会，并减轻骨质疏松疾病的发病程度。发生髋关节骨折后，应对患者的整体状况进行评估，对骨折进行合理处置，早期发现和治疗并发症以减少病死率，改善预后。
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髋关节痛与活动度不足髋骨性关节炎 美国物理治疗协会骨科.pdf38页
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MICHAEL T. CIBULKA, DPT ?DOUGLAS M.WHITE, DPT ?JUDITH WOEHRLE ，PT, PhD ?MARCIE HARRIS-HAYES ，DPT
KEELAN ENSEKI, PT, MS ?TIMOTHY L.FAGERSON, DPT ?JAMES SLOVER, MD, MS ?JOSEPH J.GODGES, DPT
髋关节痛与活动度不足―髋骨性关节炎
美国物理治疗协会骨科分会
功能，残疾和健康国际分类相关
临床实践指南
J Orthop Sports Phys Ther ):A1-A25.doi:10.2519/jospt.
建议――――――――――――――――――――――――――2
引言――――――――――――――――――――――――――4
方法――――――――――――――――――――――――――4
临床指南：基于损伤和功能的诊断―――――――――――――8
临床指南：检查―――――――――――――――――――――13
临床指南：干预―――――――――――――――――――――19
建议汇总――――――――――――――――――――――――23
联系方式――――――――――――――――――――――――25
参考文献――――――――――――――――――――――――27
REVIEWERS ：Roy D. Altman ， MD ?Anthony Delitto ，PT ，PhD ?John Dewitt ，DPT ?Amanda Ferland ，DPT ?Helene Fearon ，
PT ?Joy Mac Dermid ， PT ， PhD ?James W. Matheson ， DPT ?Kathleen Kline Mangione ， PT ， PhD ?Philip McClure ， PT ，
PhD ?Marian A. Minor ， PT ， PhD ?Paul Shekelle ， MD ， PhD ?A. Russell Smith ， Jr ， PT ， EdD ?Leslie Torburn ， DPT
COORDINATOR ：Joseph J. Godge
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日11:37来源：中国骨与关节损伤杂志
新闻检索：
作者：广西中医药大学 章晓云
随着经济发展，医疗技术水平提高，医疗辅助技术及设备更新，人类对生活质量的要求提高，学者们对髋部疾病的认知及研究越来越深入，关于髋关节形态学的研究也越来越多。未来数字化骨科在临床上的应用及三维髋关节形态学研究的深入，将会使髋部外科手术水平得到前所未有的提高。
髋关节的解剖特点
作为人体中最大的关节，形态上由髋臼和股骨头等骨性结构组成，并由周围的韧带肌肉包绕形成。髋臼是半球形的关节窝，直径约87.5px，前低，后隆起，下部深宽，正常情况下由髂骨、坐骨及耻骨组成，分别构成髋臼的顶部、后壁及前壁，各占髋臼面积的2/5、2/5和1/5，其中髋臼底也由坐骨构成，这些组成使髋臼成为具有全身最深的关节窝，从而保持了骨性结构的稳定性。股骨头为圆形结构，上部有关节软骨覆盖，软骨下有一凹陷，股骨头韧带附着于此，边缘有关节唇盂。髋关节周围覆盖着丰厚的肌肉及强大的韧带，从而进一步加强髋关节的稳定性，适合广泛的日常活动，因髋关节的运动范围及负重量较大，从而导致其发病率在全身各关节中居首。
髋关节形态相关参数的测量及临床意义
髋臼相关参数
中心边缘角（CEA）
CEA即股骨头中心至髋臼外上缘的连线与股骨头中心的垂线形成的夹角（图1），其反映了髋臼与股骨头的关系，是判定股骨头在髋臼窝中稳定的一项重要指标，也可以根据股骨头是否移位而用来表示髋臼顶的发育程度。CEA在临床上根据影像资料很容易测量，临床医师易于掌握，广泛应用于多种髋关节的评价系统中，特别是在儿童髋臼发育不良及先天性髋关节脱位的术前指导及术后评估中具有非常重要的意义。髋臼顶的骨化在一定程度上决定了CEA的大小，不同年龄髋臼顶的斜度不同，即使在同一年龄，也存在不同变化。当股骨头旋转中心位置由于不同原因变化时，CEA亦发生变化，如髋关节脱位、髋臼发育不良、股骨头形状改变、股骨头外移时角度变小。对于CEA的测量及临床意义，国内外已有很多报道。
髋臼指数（AI）
髋臼指数，也称髋臼角（shaurpangle），即髋臼顶的斜度，即双侧Y形软骨中心连线与髋臼面上下缘连线所形成的夹角（图2），髋臼的大小从一定程度上反映了髋臼受力面的倾斜度。髋臼与股骨头之间的剪切力大小与AI呈正比越大，AI越大，髋关节越容易出现脱位，对临床上先天性髋关节脱位及髋关节疾病的治疗方案及预后判断有一定的作用。临床上学者们根据不同的测量方法得到的AI有明显的差异，测量人群的人种、民族及地域都对结果有一定影响，这从一定程度上解释了各种族发育性髋关节脱位的发病率的差异。
髋臼位相参数
髋臼的位相参数主要包括髋臼的前倾角及外展角，临床中应掌握髋臼的位相参数的测量具有非常重要的意义，特别是对全髋关节置换术中髋臼假体的放置是否合理的判断，一般都是通过这2个角度来评价。因髋臼位相参数在术中、影像学和解剖形态3种情形下根据不同的参照面，临床上有3种代表性的定义，即手术定义、影像学定义和解剖学定义。影像学上的髋臼前倾角为髋臼轴和冠状平面之间的夹角（图3），外展角为冠状平面上髋臼轴的投影与垂直轴的交角（图4）。胡荣慧等应用CT测量髋臼指数结果显示髋臼上外倾角在冠状面为（39.99±6.10）°，先天性髋关节脱位患儿双侧上外倾角在冠状面的测量值，正常侧为（48.95±3.80）°，脱位侧为（63.56±6.35）°，二者之间差异有统计学意义。以冠状面为参照平面测量双侧后外展角和前、后髋臼指数准确可靠，可客观反映髋臼情况，为髋关节区病变的诊断和治疗提供确切的量化指标。
股骨近端相关参数
股骨颈前倾角（FNA）
FNA即股骨干的长轴和股骨颈轴所确定的前倾平面与股骨长轴和髁轴所确定的髁平面的夹角（图5），其对于发育性髋关节脱位、股骨颈骨折、股骨头坏死及人工髋关节假体设计等方面有着非常重要的作用。Flecher等通过CT扫描测量FNA等相关数据设计的股骨假体较常规假体更能与股骨髓腔相匹配。
自Billing于1954年首次对FNA的定义及临床意义做出了系统明确的阐述以来，国内外骨科医师，特别是矫形外科医师对前倾角进行了测量，其测量方法随着医疗技术水平的提高也得到了不断改善。目前临床上使用比较广泛的有临床测量法、X线片测量法和CT测量法，临床研究显示骨盆X线片很难准确测量FNA，而CT从三维立体角度克服X线片的局限，测量结果优于X线片，但费用较高。Saikia等通过CT测量印度东北地区92例正常人得到平均FNA为20.4°。余清文等通过临床查体测量、CT测量、术中实体测量对87例股骨头坏死患者进行测量，平均FNA分别为（9.06±9.40）°、（8.57±8.91）°及（14.26±8.40）°，结果表明临床查体测量FNA结果较准确。
股骨颈干角（NSA）
股骨颈的长轴与股骨干纵轴之间形成的角度称为NSA。NSA的测量与研究在髋部疾病的治疗及髋部生物力学分析的过程中也有着非常重要的意义。国内外关于颈干角测量的文献报道及临床研究很多，而且地域、人种、性别不同，测量的结果也不同。皮益刚等通过研究发现国人股骨近端相关参数与欧美人种之间存在显著差异，与欧美人种相比，偏心距明显较小，而颈干角明显较大（P&0.05），大多数股骨近端髓腔径线参数比欧美人种明显较小（P&0.05）。殷浩等研究发现，男女之间、国人与白种人之间的股骨偏心距、颈干角差异有统计学意义。Upasani等通过对21例儿童的NSA、CEA和AI进行测量分析得出对股骨近端相关参数的测量有助于发育性髋关节脱位的诊断及治疗，可早期发现该病并进行干预，防止病情加重。
股骨偏心距（FO）
FO指股骨头旋转中心至股骨干长轴间的垂直距离（图6），股骨假体FO系指股骨头旋转中心到股骨柄长轴的垂直距离。FO被认为是影响股骨假体几何形态设计的重要因素，是重建髋关节正常生物力学的重要参考指标。临床上恢复重建FO对于平衡髋关节软组织张力具有非常重要的作用，是软组织平衡调节的主要手段。国内外对于FO的研究越来越多，并根据研究结果有效地指导髋部疾病的诊治。Preininger等应用CT对200例患者进行测量分析得出男性和女性的FO分别为（4.36±0.56）cm和（3.95±0.35）cm。殷浩等研究结果显示FO大小为（36.64±5.31）mm，并指出重建FO有利于恢复外展肌力臂及重建正常髋关节生物力学。
髋关节形态学研究的临床意义
继裴国献等首次在骨科领域提出“数字骨科学”(digitalorthopaedics)这一创新性概念后，计算机辅助技术等一系列的数字骨科技术也慢慢地应用到了髋关节形态学的研究中。髋关节因其复杂的生理功能及解剖学特点，其形态特征研究已日益受到重视，目前临床上对其研究主要用于以下几个方面：
①髋臼假体在全髋关节置换术时位置放置的判断；
②对先天性髋关节发育不良或脱位的早期诊断；
③新型人工关节假体、股骨近端髓内钉的研制及术前假体及内固定的选择；
④髋关节脱位等髋部疾病的所导致的骨骼形态学改变研究。
Schmidutz等通过术前对100例人工髋关节置换术患者的术前骨盆X线片进行测量，分为短柄假体和传统假体2组，研究结果显示术前对髋关节形态相关参数的测量可以更有效地进行术前假体的选择，减少术后并发症的发生。李世芳等提出在人工全髋关节置换术中利用CT影像技术的骨盆三维模型数据，为临床选择更适配的人工全髋关节假体提供新的方法。周广全等应用CT扫描获得髋关节三维几何结构、器械三维模型，从而能更加真实直观地反映术中的操作步骤，可以为髋关节发育不良的治疗提供新思路。
随着三维CT、MRI、超声等医疗辅助技术在骨科领域的广泛使用，髋关节的形态学研究得到了很大的进步，特别是三维形态学。随着研究的深入，学者们根据不同人种、性别、地区进行不同的研究，涉及的领域很宽，各种研究手段的丰富已经可以对髋臼和股骨近端的形态进行非常精确的描述，大大促进了髋关节形态学特征的研究，为临床髋部疾病的诊治及为人工髋关节假体、髋部内固定物的设计提供非常有价值的参考与改进建议。
未来医学的一个重要方向就是个性化、精确化、微创化与远程化，根据这些理念及方向，越来越多的医生学者开始在骨科基础研究领域及临床上开始应用数字化虚拟技术，使骨骼的三维可视化成为可能。数字化骨科对骨科临床的进步做出了巨大的贡献，为临床上手术设计、内固定物选择、骨折复位、手术模拟等提供了一些既往无法得知的数据，并解决了以往临床上很多难以解决的问题，如定向、定位、定点更精确，达到微创的目的，而微创理念是骨科医生和患者不断追求的目标。临床医师加强对髋关节形态学的研究，特别是病理形态学研究，将其与骨科手术相结合，将会使髋部外科学的水平得到前所未有的提高。
来源：中国骨与关节损伤杂志2014年12月第29卷第12期
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