滋养层细胞瘤的疾病介绍 | 微医
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滋养细胞肿瘤(trophoblastic tumor)，又称“滋养细胞疾病 (trophoblastic disease)”，是指胚胎的滋养细胞发生恶变而形成的肿瘤。最早分为两种，一种良性的称“葡萄胎 (hydatidiform mole)”，另一种恶性的称“绒毛膜上皮癌(chorioep ithelioma)”。以后发现介于这两种之间，还有一种形态上像葡萄胎，但具有一定的恶性，可以侵蚀肌层或转移至远处。过去对这类情况，有人归类于葡萄胎，有人归类于绒毛膜上皮癌，极为混乱。近年来，多数人主张将这类肿瘤另立一类，称“恶性葡萄胎 (malignant mole)”或更确切地称为“侵蚀性葡萄胎 (invasive mole)”。为避免和过去的名称相混淆，良性的仍称葡萄胎或“良性葡萄胎 (benign mole)”。恶性的绒毛膜上皮癌，因滋养细胞来源于胚外层(exbia embeyoeayen)，不属于上皮性质，故改称“绒毛膜癌 (choriocarcinoma，简称‘绒癌’)”，而废除绒毛膜上皮癌这一名称。所以，现在滋养细胞肿瘤包括：葡萄胎，侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌三种。近来又发现两种所谓“胎盘部位滋养细胞肿瘤 (placental site tropho-blastic tumor，PSTT)”，和上皮性滋养细胞肿瘤。由于都是来源于胚胎滋养细胞，故总称滋养细胞肿瘤，其中葡萄胎属良性病变，称良性滋养细胞肿瘤，侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌为恶性滋养细胞肿瘤，胎盘部位滋养细胞肿瘤一般为良性，但也可以极为恶性。由于胎盘部位滋养细胞肿瘤少见，一直未作为一种疾病而单独加以叙述；许多这类疾病常归于绒毛膜癌；以往曾有许多不同名称：如不典型癌(atypical choriocarcinoma)、合体细胞瘤(syncytioma)、绒毛上皮疾病(chorioepitheliosis)、滋养细胞假瘤(trophoblastic
pseudotumor)等，至近10余年才正式命名这类肿瘤为胎盘部位滋养细胞肿瘤，现已获得公认是滋养细胞肿瘤中除葡萄胎、侵蚀性葡萄胎和绒癌以外第四种滋养细胞疾患。各名称之间的关系可用图1表示。
葡萄胎：是胚胎外层的滋养细胞发生增生，绒毛水肿变性而形成串串水泡状物，病变局限于宫腔内，属良性病变。
侵蚀性葡萄胎：是葡萄胎组织侵蚀了子宫肌层或转移至其他器官，具有一定的恶性。
绒毛膜癌：是恶性的滋养细胞失去绒毛或葡萄胎样结构而散在地侵蚀子宫肌层或转移至其他器官，造成破坏，以致病人死亡，具有高度恶性。
根据近代研究，葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌这三种情况可能是一种疾病的不同发展阶段。即由良性葡萄胎恶变而成侵蚀性葡萄胎，再进一步发展而成绒毛膜癌。换言之，侵蚀性葡萄胎是由葡萄胎发展为绒癌的一个过渡阶段。但由于绒癌可来自流产或足月产，也有人否定这种关系。绒癌可来自足月产、流产或葡萄胎，但自葡萄胎恶变而来的绒癌，中间多数仍经过侵蚀性葡萄胎阶段，其间关系如下(图2)。
变成肿瘤的滋养细胞和正常妊娠的滋养细胞，在许多方面仍保持不少相似之处。在形态上两种情况的滋养细胞都分化为细胞滋养细胞(cyto-tro-phoblast，旧称郎汉斯细胞，Langhon cell)和合体滋养细胞(syncytio-tropho-blast，旧称合体细胞，syncyfial cell)，并都能看到由细胞滋养细胞转变为合体滋养细胞的各种“过渡型细胞”(tansiflonal cell，或称“中间型滋养细胞”,intermediafe trophoblast cell)，也都能形成瘤巨细胞。就是在电子显微镜下，两类情况的滋养细胞也均具有极为相似的微细结构。在功能上，两类情况的滋养细胞都有生长活跃和侵蚀母体组织的特点，并都能取代血管内皮细胞而&[]
滋养细胞肿瘤(trophoblastic tumor)，又称“滋养细胞疾病 (trophoblastic disease)”，是指胚胎的滋养细胞发生恶变而形成的肿瘤。最早分为两种，一种良性的称“葡萄胎 (hydatidiform mole)”，另一种恶性的称“绒毛膜上皮癌(chorioep ithelioma)”。以后发现介于这两种之间，还有一种形态上像葡萄胎，但具有一定的恶性，可以侵蚀肌层或转移至远处。过去对这类情况，有人归类于葡萄胎，有人归类于绒毛膜上皮癌，极为混乱。近年来，多数人主张将这类肿瘤另立一类，称“恶性葡萄胎 (malignant mole)”或更确切地称为“侵蚀性葡萄胎 (in...[]
滋养细胞肿瘤的发生原因至今不明，虽假设甚多，但只能解释部分现象，有关病因大致可归纳以下几个方面：
1.营养不良学说
实验动物中缺乏叶酸可致胚胎死亡，推测母体缺乏叶酸可能和滋养细胞肿瘤的发生有关。特别在胚胎血管形成期(受孕后13～21天)，如营养物质中缺乏叶酸和组胺酸，会影响胸腺嘧啶的合成，从而导致胎盘绒毛的血管缺乏以及胚胎坏死。葡萄胎的绒毛基本病理改变也符合此点。从葡萄胎的地理分布看，葡萄胎及滋养细胞肿瘤高发于以大米和蔬菜为主食的居民中，因食品烹煮过久，破坏和丢失大量蛋白质、维生素和叶酸。国外学者也证实滋养细胞疾病患者血清中叶酸活力很低。也有报道葡萄胎者尿素、肌酐浓度较对照组明显升高，血浆白蛋白和总蛋白明显降低，认为上述发现系饮食不当和分解代谢异常所致。但此学说无法解释为何双胎妊娠中一胎发展为葡萄胎，而另一胎尚可正常发育的事实。在有关葡萄胎饮食原因均无临床对照观察，无确切的资料可予证实。近年来美国和意大利的研究表明胡萝卜素缺乏与葡萄胎的发生有关。故提出在葡萄胎高发地区的妇女可采用饮食补充胡萝卜及维生素A等方法来预防葡萄胎的发生。
2.病毒学说
有报道认为葡萄胎与病毒感染有关。20世纪50年代Ruyck曾报道在葡萄胎和绒癌组织中分离出一种滤过性病毒，称为“亲绒毛病毒”，并认为这种病毒是导致滋养细胞肿瘤的原因。但迄今30余年，未再有人证实这种病毒的存在。20世纪60年代有作者通过电子显微镜检查滋养细胞肿瘤标本，见到一些细胞浆内的包涵体，类似实验性白血病中见到的病毒颗粒，因此提出滋养细胞肿瘤由滤过性病毒诱致的看法，但也有异议。
有学者对50例妊娠滋养细胞肿瘤中人乳头状瘤病毒(HPV)DNA进行检测，提示葡萄胎和绒癌中易检出HPV-18型DNA但有必要进一步研究HPV在滋养细胞肿瘤中的生物学特性和潜在的致癌作用。
3.内分泌失调学说
北京协和医院临床资料表明20岁以下和40岁以上妇女妊娠后发生滋养细胞肿瘤(疾病)的机会相对为高。WHO综合报告，15～20岁组葡萄胎发生率较20～35岁组为高，40岁以上发病的危险性增加，50岁以上妊娠后发生葡萄胎的危险性将是20～35岁者的200倍。此时期都为卵巢功能尚不完全稳定或已逐渐衰退特点，故联想到滋养细胞肿瘤是否与卵巢内分泌功能密切有关，卵巢功能紊乱是否与产生的卵子不健全有关。动物实验证明，怀孕早期切除卵巢，可使胎盘产生水泡样变性，因而认为雌激素不足可能是引起葡萄胎的原因之一。临床上见到停服口服避孕药的妇女，若在短期内妊娠后再流产者，常可见绒毛有水泡样变性，提示绒毛变性与卵巢内分泌不平衡有关。
4.孕卵缺损学说
更多的作者认为，葡萄胎的发生与孕卵异常有关。如上所述，小于20岁或大于40岁妇女中葡萄胎发生率较高，该年龄组妇女妊娠后自然流产率及新生儿畸形率也高，可能与孕卵本身缺陷有关。国内有关出生缺陷的调研资料也证明，小于20岁或大于40岁妊娠者畸形等发生率为高，此也支持孕卵缺损的有关因素，异常或孕卵虽能着床，但其胚胎部分没有足够的生活力，而滋养细胞却有过盛的生长力，因而发展为葡萄胎。
5.种族因素
葡萄胎多见于亚洲各国，特别是东南亚一带更为多见，有人认为可能与种族有关。但种族问题与环境、气候、饮食习惯、水源、传染病、动物媒介等因素相关。夏威夷的不同种族妇女中滋养细胞疾病的发病率，东方人(包括日本、中国、菲律宾)占该地居民的49%，但占该地区滋养细胞肿瘤发病人数的72%。而占人口30%的白种人，发病占14%。夏威夷人占人口不到20%，占发病的9%。
在新加坡，欧亚混血人种葡萄胎发生率比中国人、印度人或马来西亚人高2倍。在以色列，出生在欧洲的45岁以上妇女葡萄胎的发生率较同年龄生在非洲、亚洲或以色列者明显为高。
6.细胞遗传异常学说
葡萄胎的细胞遗传学研究已积累了大量资料，对探讨其发生有重要的临床价值和理论意义。对染色质和染色体研究，发现绝大多数葡萄胎的滋养细胞均为性染色质阳性。性染色质在人胚胎的第11天的滋养细胞中出现，[]
滋养细胞肿瘤的发生原因至今不明，虽假设甚多，但只能解释部分现象，有关病因大致可归纳以下几个方面：
1.营养不良学说
实验动物中缺乏叶酸可致胚胎死亡，推测母体缺乏叶酸可能和滋养细胞肿瘤的发生有关。特别在胚胎血管形成期(受孕后13～21天)，如营养物质中缺乏叶酸和组胺酸，会影响胸腺嘧啶的合成，从而导致胎盘绒毛的血管缺乏以及胚胎坏死。葡萄胎的绒毛基本病理改变也符合此点。从葡萄胎的地理分布看，葡萄胎及滋养细胞肿瘤高发于以大米和蔬菜为主食的居民中，因食品烹煮过久，破坏和丢失大量蛋白质、维生素和叶酸。国外学者也证实滋养细胞疾病患者血清中叶酸活力很低。也有报道葡萄胎者尿素、肌酐浓度较对照组明显升...[]
1.正常绒毛和滋养细胞
滋养细胞来自胚胎外的滋养层。滋养层细胞生长迅速，在胚囊表面形成许多毛状突起，称“绒毛”(villi)。
滋养层开始只有一层扁平立方形细胞，当形成绒毛时，这层细胞逐渐分化为两层。内层和间质接触，以往称“郎汉斯细胞”，现称“细胞滋养细胞 (cytotrophoblast)”。外层和子宫蜕膜接触，旧称“合体细胞”，今称“合体滋养细胞 (syncytiotrophoblast)”。
经更进一步了解正常滋养细胞具有某些独特的生物学特点，这些特点更接近于恶性肿瘤而非正常组织。滋养细胞从包绕胚囊的部位离心性侵犯子宫内膜、肌层及螺旋动脉，建立子宫胎盘循环。滋养细胞因侵犯血管，在整个正常妊娠期广泛播散在血液中，主要到肺，分娩后消失。
被覆于绒毛膜绒毛的滋养细胞称“绒毛滋养细胞”。子宫内其他部位的滋养细胞叫“绒毛外滋养细胞”。绒毛外滋养细胞形成滋养细胞柱，从绒毛锚着的基底处横贯绒毛间隙；浸润包绕胚囊底蜕膜，形成滋养细胞壳，其部分演变成光滑绒毛的上皮层；侵犯胎盘床的螺旋动脉；浸润种植部位下的肌层。
滋养细胞由异源性细胞群组成，形态上有3种明确的类型，即：①细胞滋养细胞(CT)；②合体滋养细胞(ST)；③中间型滋养细胞(IT)。
细胞滋养细胞(CT)由均匀、多角形至卵圆形的上皮细胞组成，具单个、圆形核、胞质少、透明或颗粒状，胞界清，核分裂活跃。
合体滋养细胞(ST)由多核的、胞质丰富、双染性或嗜酸性细胞组成，在妊娠的头两星期内含大小不等的空泡，其中有些形成陷窝。合体滋养细胞缺乏核分裂现象，因其是滋养细胞中最分化的类型。
中间型滋养细胞(IT)大多由单个核细胞组成，比细胞滋养细胞大，但也可见多核细胞型、中间型滋养细胞呈圆形或多角形，在绒毛外可呈梭形，胞质清、丰富，双染性或嗜酸性，核呈圆形和叶状、卵圆形，染色质分布不规则，核分裂少见。中间型滋养细胞与细胞滋养细胞，合体滋养细胞具有某些共同特点，但在光镜、超微结构、生物化学及功能的特点与细胞滋养细胞、合体滋养细胞显然不同。
绒毛滋养层主要是细胞滋养细胞和合体滋养细胞。中间型滋养细胞是覆盖了上述两种细胞的形态和功能特征的独立的滋养细胞类型，其是绒毛外滋养层的主要组成。
三种滋养细胞具有不同的光镜、超微结构和免疫组化特征(表3)。
在绒毛形成时，游离在胚囊中另有一种细胞，称“胚外中胚层”，也迅速发展，进入绒毛，构成绒毛的中轴或间质，由此而产生绒毛内血管等组织。
将绒毛切片做病理检查，可见绒毛的外层合体滋养细胞间界限不清，含有多个细胞核，核染色体粗而深，胞质嗜酸性较强，呈粉紫色毛玻璃状。内层细胞滋养细胞核呈圆形或椭圆形，染色质细、细胞界限清楚胞质浓而透明、嗜碱性弱。在绒毛中轴间质中有梭形或星形细胞散在于一些黏性物质(称Wharton胶质)中，同时也可见到一些细胞颗粒状，胞核空泡状的圆形细胞，称“霍夫勃(Hofbour)细胞”，这是一种吞噬细胞，其功能尚不清楚，可能和免疫或内分泌有关。在绒毛间质中也可见细小血管，管腔内可见胎儿血液中有的有核红细胞，在绒毛与绒毛之间，可见成团的滋养细胞，称“滋养细胞团”。
合体滋养细胞功能，主要有三：①是从母体吸收养料，并向母体排出废物；②是将吸收物质经过选择、降解或合成，以符合胚胎的需要；③能制造各种糖蛋白激素和性激素，细胞滋养细胞则无此等功能。一般认为它是产生合体滋养细胞的干细胞，是细胞滋养细胞多次分裂，但子细胞不相分开形成为合体滋养细胞。细胞滋养细胞内常可见核分裂是其证明。
过去认为只有细胞滋养细胞具有潜在恶性，现在了解合体滋养细胞侵蚀力也很强，在孕卵进入蜕膜时，常可见合体滋养细胞排在最前列，胞体变成狭长，挤入内膜细胞之间，并可出现吞噬其他细胞或组织碎片现象。
2.妊娠滋养细胞疾病组织学分型
WHO关于妊娠滋养细胞疾病科学组和国际妇产科病理学家学会联合修订了分类表(括号内的术语为以前的名称，现已弃用)：
葡萄胎(水泡状胎块)：完全性葡萄胎；部分性葡萄胎(过渡性葡萄胎)
侵蚀性葡萄胎(破坏性绒毛膜腺瘤)
绒毛膜癌(绒毛膜上皮癌)
胎盘部位滋养细胞肿瘤(滋养叶假瘤)
上皮样滋养细胞肿瘤
混合型滋养细胞病变
胎盘部位过度反应(exaggerated placental site)
胎盘部位结节及斑块(placental site nodule andplague)
未分类的滋养细胞病变
(1)葡萄胎病理：葡萄胎是一种良性的绒毛病变，局限于子宫，其特征是绒毛发生水肿变化，每一分支绒毛变成一个小水泡，其间有绒毛干相连，累累成串，形如未成熟葡萄，因而得名，也有称为水泡状胎块。水泡大小不一，小的如米粒，大的直径1～2cm。
葡萄胎可分为完全性葡萄胎与部分性葡萄胎两种。完全性葡萄胎为全部胎盘绒毛变性，肿胀呈葡萄样无正常绒毛，无胚胎及脐带、羊膜等胎儿附属物；部分性葡萄胎为胎盘的部分绒毛变性，肿胀呈葡萄样，直径一般不超过5mm，偶达20mm，有时妊娠可持续到中期，有部分正常绒毛可见，可伴有胚胎或胎儿、脐带和(或)羊膜。
葡萄胎的镜下特点为：绒毛间质水肿而肿大；间质血管稀少或消失；滋养细胞有不同程度的增生，增生的滋养细胞为所有3型滋养细胞(细胞滋养细胞、合体滋养细胞、中间型滋养细胞)，以不同的比例组成，滋养细胞的非典型表现为核的增大、多形性和染色质过深。
参照滋养细胞增生及分化程度，将葡萄胎分为3级：
①滋养细胞轻度增生(包括无增生)：多数绒毛被覆薄层滋养细胞，常为两层，有退化时只剩合体细胞一层，细胞滋养细胞消失或残留少量。绒毛间可见少许滋养细胞团，无分化不良或轻度分化不良，核稍增大，染色质稍深。
②滋养细胞中度增生绒毛间隙小片滋养细胞团外，个别地区可见较大片增生的滋养细胞团(超过20层)，伴轻度或中度分化不良，核更大，染[]
1.正常绒毛和滋养细胞
滋养细胞来自胚胎外的滋养层。滋养层细胞生长迅速，在胚囊表面形成许多毛状突起，称“绒毛”(villi)。
滋养层开始只有一层扁平立方形细胞，当形成绒毛时，这层细胞逐渐分化为两层。内层和间质接触，以往称“郎汉斯细胞”，现称“细胞滋养细胞 (cytotrophoblast)”。外层和子宫蜕膜接触，旧称“合体细胞”，今称“合体滋养细胞 (syncytiotrophoblast)”。
经更进一步了解正常滋养细胞具有某些独特的生物学特点，这些特点更接近于恶性肿瘤而非正常组织。滋养细胞从包绕胚囊的部位离心性侵犯子宫内膜、肌层及螺旋动脉，建立子宫胎盘循环。滋养细胞...[]
是一种良性的滋养细胞肿瘤，故又称“良性葡萄胎 (benignmole)”。如前所述，葡萄胎有完全性和部分性两种；临床所见以完全性葡萄胎为多，部分性较少见。过去认为，部分性葡萄胎继续发展即成为完全性葡萄胎，两者是发展程度上的差异。近代细胞染色体研究证实，两者是不同性质的疾病。
(1)临床症状：良性葡萄胎的症状常和妊娠相似，有闭经和妊娠反应。但妊娠反应常比正常妊娠早而明显，闭经6～8周即开始出现不规则阴道流血，最初出血量少，呈暗红色，时出时止，逐渐增多，连绵不断，因而病人常出现不同程度的贫血。当葡萄胎要自行排出时(常在妊娠4个月左右)，可发生大出血，处理不及时，可导致病人休克，甚至死亡。在排出血液中，有时可见杂有透明的葡萄样物，如有发现则对诊断帮助很大。
在约10%病人中，除妊娠剧吐外，还可出现蛋白尿、水肿、高血压等妊娠期高血压疾病，甚至可出现子痫症状，发生抽搐和昏迷。也有发生心功衰竭。因正常妊娠很少在妊娠20周前出现妊娠期高血压疾病，如有发生应即怀疑为葡萄胎。有时病人也可有心慌气短。过去认为是合并心脏病，近年来知道是由于HCG增加导致甲状腺功能亢进。在葡萄胎中腹痛并不常见，即使有也属急性腹痛，主要发生于初孕妇子宫异常增大者。但葡萄胎将排出时，可因子宫收缩而有阵发性腹痛，此时常伴有出血增多现象。不在排出时有急性腹痛，应考虑并发症发生。葡萄胎病人肺无明显转移，但有咯血，葡萄胎排出后咯血立即消失。过去认为无重要意义，但长期随访结果具有咯血史者，将来恶变机会增加很多，应予重视。由于长期阴道流血，子宫内常有轻度感染，因而病人可出现低热和白细胞升高。
部分性葡萄胎的临床症状和早期流产相似。
(2)临床体征：在妇科检查时，葡萄胎子宫常比相应月份子宫为大(约占50%)。但葡萄胎在早期时，往往增大不明显。为此，不能单纯以子宫是否异常增大作为诊断葡萄胎的依据。如有异常增大，有助于葡萄胎的诊断。反之，不能除外葡萄胎的可能。除子宫增大，检查时还可发现子宫比正常妊娠子宫下段宽而软，易因激惹而收缩。同时子宫即使已有4～5个月妊娠大小，仍不能听到胎心、胎动或摸到胎肢。近来，由于A、B超声设备的更新技术人员检查经验的积累，病人就诊时间提前等因素，使确诊葡萄胎的时间大大提前，大多数患者于妊娠早期(8～10周)就能明确诊断。
在子宫一侧或两侧常可摸卵巢黄素化囊肿(lutinizcng cyct of ovany)。但如黄素化囊肿较小或隐藏在子宫后则不易摸到。黄素化囊肿易发生扭转，破溃时也可引起腹内出血，或导致腹水。
部分性葡萄胎子宫常不见明显增大，黄素化囊肿也较少见。
(3)胎儿情况：在完全性葡萄胎中，一般找不到胚胎或胎儿和胎盘等组织。在部分性葡萄胎中，则可见到发育不良的胚胎及胎盘等组织。在双胎妊娠中，偶可见一胎已变为葡萄胎，而另一胎为正常胎儿或死亡胎儿受压而成一纸样胎儿(fetus papyraceus)。正常胎儿也有出生存活的。
(4)残余葡萄胎：葡萄胎排出不净，部分葡萄胎组织残存宫内，可使子宫持续少量出血，子宫复归欠佳，血或尿内HCG测定持续阳性。但如再次刮宫，将残存葡萄胎组织刮净，所有症状和体征均迅速消失，HCG即转正常，这种情况称“残存葡萄胎(residualmole)”，一般无严重后果。但由于长期流血，也易发生宫内感染，处理也应极为小心。
(5)持续性葡萄胎和恶变：如上述情况经再次刮宫，仍未见症状和体征好转，血或尿内HCG持续3个月仍阳性，不降，则称为“持续性葡萄胎 (persistent mole)”。部分持续性葡萄胎虽过一定时期，可自行转为正常。但我国情况多数在不久后即出现血或尿内HCG含量上升或出肺或阴道转移，则明确已发生恶变。应及时处理。根据北京协和医院统计，良性葡萄胎恶变率为14.5%，和国外报道恶变率相近。40岁以上妇女恶变机会将更高。
(6)转移问题：有人认为，良性葡萄胎也能发生阴道或肺转移。部分病人在葡萄胎排出后转移可自行消失，但这种情况比较少见，论证依据也不足。有的病例转移暂时“消失”不久又复出现，就成为侵蚀性葡萄胎。这些情况事前很难预料。因之，如有转移应按恶性处理，似对病人较为有利。
(7)重复性葡萄胎：一次葡萄胎之后，再次妊娠又为葡萄胎并不少见，称“重复性葡萄胎 (repeat mole或recurrent mole)”。文献报道发病率为葡萄胎病人的2%～4%。国外报道最多有连续达10多次者，但资料不可靠。根据北京协和医院统计，葡萄胎病人发生率为3.7%其中3例连续3次，7例连续2次。另外笔者在院外曾见到4例连续5次，其中有的中间有足月分娩或流产。再次葡萄胎恶变机会并不增加，甚至还较少，原因不明。山东省临沂地区报道一家姊妹3人均连续有3～4次葡萄胎。国外也报道2例。家谱分析，葡萄胎的发生有家族性，问题可能在女方。
(8)死亡率：自输血术和抗生素药物发明以及刮宫时改用吸宫术后，上述前3项的并发症已显见减少。但仍偶见急性肺栓塞和肺源性心脏衰竭的报道。前者发生主要是用了缩宫素(催产素)或前列腺素引产或为减少刮宫时出血，在刮宫时宫口未开，过早应用上述两素以加强子宫收缩，迫使小葡萄珠进入子宫壁血窦中去，引流而至肺，阻断在肺小动脉中。应引以为戒。
2.侵蚀性葡萄胎
多继发于葡萄胎之后。也有报道在葡萄胎排出之前，已有侵蚀子宫肌层或发生远处转移。同时，认为这是原发的侵蚀性葡萄胎。事实上，这些病例多发生于未及时清宫的晚期葡萄胎，仍属葡萄胎发生恶变。侵蚀性葡萄胎原发于子宫的病灶切除后，有时转移灶可自行消失，但不多见。有的暂时消失后，在一定时间又再出现。这些变化事前很难预测。因此，凡出现转移者均应及时治疗，不要等待自然消失，将贻误治疗的机会。有时子宫原发灶亦可自行消失，但转移灶继续发展仍可导致病人死亡。
侵蚀性葡萄胎虽有一定恶性，但恶性程度不高，在应用有效化疗药物治疗前，单纯子宫切除，死亡率均为25%。采用化疗后，可以做到无死亡。
(1)临床症状：侵蚀性葡萄胎主要临床表现常是在葡萄胎排出后，阴道持续不规则出血，血或尿内HCG含量持续不正常或一度正常又转不正常，胸部X线摄片或肺CT可见肺内有小圆形阴影。如有阴道转移，则可见有紫蓝色结节。
自葡萄胎恶变为侵蚀性葡萄胎，相隔时间不一，有如上述的在葡萄胎排出前已变恶性，也有如前节所述的葡萄胎排出后只是血或尿内HCG，持续不下降，所谓“持续性葡萄胎”，经过一定时候再出现转移的。有的病例在葡萄胎排出后可先有几次正常月经，然后出现闭经、再发生阴道出血和(或)转移。临床上常误把这次闭经认为是再次妊娠。也有在葡萄胎排出后，月经转正常并再流产或甚至足月产1次，以后出现恶性变(常是绒癌)。这时很难区分这恶变是继发于葡萄胎或最近的这次流产或足月产。总之，葡萄胎发生恶变时间是长短不一，潜伏期是多变多样的。
侵蚀性葡萄胎侵蚀子宫肌层、穿破浆膜，可引起腹内出血，发生急性腹痛。但更多见的是葡萄胎在即将穿破浆膜时，大网膜常先移行过来，黏附于出血处，出血缓慢，只在大网膜中形成血肿，病人只有感觉轻微腹痛。如侵蚀性葡萄胎侵入阔韧带内，则在阔韧带可形成巨大肿物。
侵蚀性葡萄胎如绒癌一样，很早就可以发生转移。但常见于阴道和肺、偶见于脑，其他脏器转移则少见，原因不明。阴道转移如破溃可出现阴道大出血。肺转移也可使病人有咯血。但转移一般并不广泛，很少出现胸痛或气短。如有出现，应注意心脏是否有右心衰竭问题。发生脑转移病人可出现一些神经性症状，甚至抽搐或昏迷。因此，侵蚀性葡萄胎临床表现，比良性葡萄胎更为复杂。
(2)妇科检查：侵蚀性葡萄胎病人子宫常有增大，其大小常和宫壁病变大小有关，但也有子宫内病变不大，而子宫异常增大的。这可能是由于大量雌激素刺激，子宫肌层增厚所致。子宫上病灶如已接近于浆膜面达一定大小时，可触到该处子宫向外突出，质软且有压痛。检查不慎可导致急性破溃出血，故宜慎行。
3.绒毛膜癌
是一种高度恶性的滋养细胞肿瘤。绝大多数绒毛膜癌继发于正常或不正常妊娠之后，称“继发性绒癌 (secendarychoriocar-cinoma)”或“妊娠性绒癌 (gestational choriocarcinoma)”。主要发生于生育年龄妇女，是由妊娠时滋养细胞发生恶变而成。但也有极少数绒癌发生于未婚女性或男性青年，常和卵巢或睾丸的恶性肿瘤(如生殖细胞瘤，睾丸细胞瘤等)同时存在。这是病人自己在胚胎时原始生殖细胞异常分化的结果，称“原发性绒癌 (pnimary choriocarcinoma)”或“非妊娠性绒癌 (non-gestational chriocarcinoma)”。这两类绒癌在病理形态上无明显差别，但从发生学或组织来源观点看，原发绒癌系来自自身一代的滋养细胞，妊娠性绒癌系来自下一代的滋养细胞。从免疫性看，妊娠性绒癌是有丈夫细胞(精子)成分在内的异体细胞变成的肿瘤，具有较强的免 疫源性。原发性绒癌和其他肿瘤一样，系自体细胞变成的肿瘤，免疫原性弱。由于这两类绒癌临床表现亦不一样，现分开予以叙述。
另文献报道，尚有另一种类似绒癌的滋养细胞肿瘤，在胎盘原位发生，称“胎盘部位滋养细胞肿瘤(plancental site trophoblastic tumor，PSTT)”。由于这类肿瘤报道不多，多数人尚不太熟悉，也有认为和绒癌不全相同，故另立一类将于第九节加以专题叙述，在此只介绍妊娠性和非妊娠性绒癌。
(1)妊娠性绒癌(gestationalchonocarcinoma)：
①前次妊娠：在妊娠性绒癌中前次妊娠可以为葡萄胎，也可以为流产(包括异位妊娠，人工流产和稽留流产或足月产及早产)，说明绒癌可以继发于正常或不正常妊娠。但继发于前次妊娠的几率，文献报道很不一致。这和诊断标准和统计方法有关。如绒癌诊断不十分严格，包括3部分的侵蚀性葡萄胎在内，则前次妊娠为葡萄胎发生率就可明显增加。又如有人指出，如将所有病人统计在内，则前次妊娠为葡萄胎∶流产∶足月产的比例2∶1∶1，但是仅将死亡病例进行统计，则比例就成为1∶1∶1。此外，影响这种统计数字的还有一个问题，即是有不少病例前次妊娠为足月产或流产，但有葡萄胎史，在这种情况下，有人认为前次妊娠为足月产或流产，而有人认为绒癌是继于葡萄胎，因而统计结果就不同。据北京协和医院资料自年共收治绒癌429例，其中有15例前次妊娠性质不详。其余414例中，凡有葡萄胎史者均列入继发于葡萄胎者共284例，占69.1%，而继发于流产或足月产者分别为15.7%和15.2%。如将有葡萄胎史者仍依末次妊娠分析，则继发于葡萄胎、流产和足月产的数字分别为56.8%，18.1%和24.1%。总的看来绒癌继葡萄胎而来的占总数的半数以上(上述数字中流产75例中有4例宫外孕，12例人工流产；在足月产100例中有4例早产，尚有1例绒癌合并妊娠)。
②潜伏期：前次妊娠至发病其中时间间隔并无一定，文献有报道(Acosta-Aizon，1995)有所谓“直接绒癌”，即初次妊娠就有绒癌，中间无间隔期，也无前次妊娠史。也有报道间隔可长达17年的。但这些报道的证据均有争论。据北京协和医院资料，葡萄胎发生绒癌的潜伏期在1年以内占1/10。而流产和足月产的潜伏期在1年以内占1/2。最长一例潜伏期为13年，是一例葡萄胎，在当时外院已切除子宫。在我院资料中未见有直接绒癌者。4例绒癌合并妊娠者均有前次葡萄胎史。
③症状：绒癌在临床上常见症状为葡萄胎、流产或足产后，阴道有持续不规则出血，量多少不定。有时也可出现一时期正常月经之后再闭经，然后发生阴道出血，此时和一般流产极易相混。有人还因而把闭经认为一次流产，绒癌是继发于这次流产。如绒癌未及时发现(早期者)，也可合并再次妊娠。则可表现为妊娠中反复出血，因而误诊为先兆流产(早期妊娠)或前置胎盘(中晚期妊娠)。出血量多少也不一定，但以经常反复大出血为多。
④体征：检查时可发现阴道有酱色而特臭的分泌物，子宫增大、柔软，形状不规则。有时可发现宫旁两侧子宫动脉有明显搏动，并可触到像猫喘样的血流漩涡感觉，这是因为宫旁组织内有转移瘤或已发生动静脉瘘(arteriovenousqistala)。有时也可探到双侧卵巢肿大的黄素化囊肿，但不如在葡萄胎中常见，也没有葡萄胎那样大于手拳的。
长期阴道出血可使患者发生严重贫血。大出血时可使病人发生休克。肿瘤在体内多处破坏，大量消耗，也可病人极度衰弱，出现恶病质，这也是病人死亡原因之一。这种肿瘤也极易感染，可早期出现体温升高及蛋白尿等。
子宫内肿瘤穿破浆膜可引起腹腔出血，但多数在将穿破时大网膜即移行过来而黏于破口处，因而出血缓慢，而在腹腔内或盆腔中形成血肿。如肿瘤破入阔韧带内，可在阔韧带内形成血肿，严重的可沿腹膜后间隙，上达至肝或脾区(侵蚀性葡萄胎也可发生这种情况)。
绒癌发生转移后，则因转移部位不同而发生不同的症状。如阴道转移破溃出血可发生阴道大出血，检查时可见阴道有一个或数个大小不一的转移结节，以阴道下段前壁或尿道口为多见。如发生脑转移可出现头痛、喷射性呕吐、抽搐、偏瘫以及昏迷等。如发生肺转移，则病人可有咯血、胸痛及憋气等，肺部X线摄影或肺CT可见有肺转移阴影。肝脾转移可出现肝脾肿大以及上腹胀闷或黄疸等，破溃可出现腹腔内出血，形成急腹症。如在肝包膜内出血，则可突然触到肝脾肿大，并有压痛，如潜在包膜破裂可能而再形成腹内出血。消化道转移可出现呕血或柏油样便。肾转移可出现尿血等。严重者一处出血即可致病人死亡。但最常见的死亡原因则为脑转移。许多病人入院时主诉常是一些转移瘤的症状，如不注意常可误诊为其他疾病，特别是不少病例子宫原发灶消失而继发转移发展时，更易引起误诊。原发灶在子宫内消失，而继发转移发展的原因目前尚不清楚。有说是由于子宫局部的抵抗力增强的结果，但有待证实。原发灶消失而继发转移发展而致病人死亡的并不鲜见，约占病例总数的10%。所谓母瘤切除后，子瘤可以自然消失，在绒癌中未见有明确的报道。
异位绒癌(ectopic choriocarcinoma)：主要指原发于子宫以外的(输卵管或卵巢)绒癌，而不是由子宫绒癌继发转移至输卵管或卵巢所形成的转移癌。这种情况文献上虽有报道，但不多见，有的也有待证实。
输卵管或卵巢绒癌：可以是输卵管或卵巢妊娠后滋养细胞发生恶变而形成。因此，也属妊娠性绒癌的一种。妊娠性卵巢绒癌需和非妊娠卵巢绒癌相区别。后者常合并其他卵巢生殖细胞病部分。妊娠性输卵管或卵巢绒癌，由于所在部位的关系，易于出现症状，但由于组织学特点，较易侵入血管而早期出现转移。因此，死亡率极高。异位绒癌的诊断必须有病理证明。
胎儿绒癌(fetal choriocarcinoma)：绒癌合并症妊娠时，不仅在妊娠期可发生大出血，误诊为流产或前置胎盘，分娩时出血也可很严重。由于胎盘常被肿瘤侵蚀，通过脐带血运，胎儿也可发生绒癌。其转移途径是通过脐静脉。一方面经肝门静脉或经肝静脉形成肝转移。另一方面，经脐静脉和静脉导管经下腔静脉而进入右心。此时由于胎儿房间隔卵圆孔尚未闭合，癌细胞即由右心房直接进入左心房，经左心室而由主动脉扩散而分布至全身各器官，形成各个部位的转移。由于此时血流很少进入肺脏，故胎儿绒癌肺转移很少见。这是胎儿绒癌和成人绒癌不同之处。
胎儿发生绒癌后，有的在宫内死亡，但也可以为活产而于新生儿期死亡。有的是由于发现了胎儿绒癌，进一步检查胎盘和母亲，才发现母亲为绒癌。胎儿绒癌并不多见，北京协和医院共收治4例(占此期间收治绒癌病人429例中的1%)。
(2)非妊娠性绒癌：非妊娠性绒癌也称原发性绒癌(primary choriocarcinoma)，是一种极少见的绒癌。不仅在女性中出现，也可在男性中出现。原发灶可在生殖系统内，也可以发生在生殖系统外：发生于生殖系统内的多见于男性的睾丸和女性卵巢。发生于生殖器官外的男性常多于女性。据各方面报道，原发部位有纵隔、腹膜后、腹腔、盆腔、肺、食管、胃、肝、膀胱、肾以及颅内等处。
非妊娠性绒癌在病理形态上与妊娠性绒癌基本相同。也存在细胞滋养细胞和合体滋养细胞，也可见到从细胞滋养细胞过渡到合体滋养细胞的中间型(或过渡型)细胞和瘤巨细胞。即使在电镜下，细胞在形态上也未见有明显的不同。所不同的是在非妊娠绒癌中，发生在卵巢的常可见有卵巢生殖细胞肿瘤同时存在，常见的为无性细胞瘤(dyzgezminoma)、畸胎瘤(teratoma)、内胚窦瘤(endolevma aimuotumor)、精原细胞瘤(seminoma)等。绒癌组织在这些肿瘤中所占的成分，各不相同。在多数病例中，绒癌只占其中极小一部分。但也有肿瘤为大部分绒癌组成，其他肿瘤只占极少部分，甚至肿瘤中全部为绒癌而无其他肿瘤组织。这种情况称为“单纯性原发绒癌”，但更为少见。
非妊娠性绒癌和妊娠性绒癌一样，极易在早期就通过血运发生广泛转移。最常见的转移为肺，其次为脑、肝、脾、肾、胃肠等。如绒癌原发于纵隔或腹膜后，则淋巴转移的机会较妊娠性绒癌为大，颈部淋巴结常见肿大(这可能和合并存在的生殖细胞有关)。有些病人原发绒癌病灶不大，但转移广泛，发展迅速而致病人于短期内死亡。
非妊娠性绒癌的组织来源，已逐步取得一致意见，绒癌组织来源于原始的生殖细胞。由于某种不明原因，出现异常分化和发育，产生了多种生殖细胞肿瘤。向性腺方向异常发育则为无性细胞瘤和精原细胞瘤；向多能性方向分化，发生在胚体的，就形成胚体畸胎瘤(包括成熟的和未成熟的)，如发生于胚外则可形成内胚窦瘤和非妊娠绒癌。原始生殖细胞在向尾部运行中，部分细胞停留在半途，以后发生异常分化即在纵隔或腹膜后形成畸胎瘤和绒癌等肿瘤。这学说不仅说明了原发绒癌的组织来源，也说明了为什么原发绒癌常和各种生殖细胞瘤同时存在。因此，这学说已为多数学者所接受。
非妊娠绒癌的临床表现和妊娠性绒癌则很不相同。妊娠性绒癌的均发生于生育年龄妇女，并有既往妊娠史。而非妊娠绒癌则多见于青春期发育男女或甚至儿童期。由非妊娠性绒癌的滋养细胞也同样能产生绒毛促性腺激素HCG等糖蛋白激素和雌激素等类固醇激素，男性病人常可出现乳房肿大、睾丸肿胀(曲精细胞和睾丸间质细胞增生)。青春发育期女子可有性早熟和乳腺增殖现象。也由于非妊娠性绒癌常合并其他生殖细胞肿瘤，除了绒癌部分发生转移，造成各种症状外，尚可因其他肿瘤的发展而产生更多的其他症状。因而临床表现也更为复杂。
①根据多数报道，非妊娠性绒癌的临床表现如下：
A.原发睾丸绒癌的典型症状：睾丸肿大、质硬、有时也可有红肿疼痛或鞘膜积液；腹股沟及下腹部下坠感或坠痛；一侧或双侧乳腺肿大。
B.原发卵巢绒癌典型的症状：青春期前女子可有性早熟和乳房胀大；成年妇女可有月经不调，闭经或功能性子宫出血或不规则阴道出血；下腹肿胀，有时有腹水增长。检查可摸到盆腔肿物。
C.原发纵隔绒癌的典型症状：咳嗽、咯血；胸痛、气促；女性乳房和声音嘶哑。如发生转移，则依据转移部位而出现一些相应的症状。
②非妊娠性绒癌诊断比较困难。多数病例是手术或尸检取得标本进行病理检查才发现。但如对这类肿瘤提高认识，凡青年男女患有睾丸或卵巢生殖细胞肿瘤或患有纵隔或腹膜外肿瘤时，应进行一次血或尿HCG测定。如阳性也可在术前作出诊断。但对生育年龄妇女还应和妊娠性绒癌相区别，以免误诊为非妊娠性绒癌。为了寻找其他肿瘤的成分，明确非妊娠性绒癌，所有标本作病理切片时，必须十分仔细，每隔一定的距离即应切片一张。
③非妊娠性绒癌治疗效果较差，远不如妊娠性绒癌的效果，主要原因有四点：
A.妊娠性绒癌细胞成分有部分来自男方，免疫源性强，化疗药物杀死大部分癌细胞后，剩余的细胞即可由机体的免疫力加以处理。而非妊娠性绒癌则癌细胞来自自身，免疫源性差，化疗后剩余细胞无法继续消灭，很易复发，效果较差。
B.非妊娠性绒癌含有其他肿瘤细胞和绒癌多种成分：现有治疗绒癌的化疗方法，不一定也对其他肿瘤有效，因此，化疗后绒癌可以获得控制，而其他恶性肿瘤发展，仍可致病人死亡。
C.非妊娠性绒癌比较少见，很多医生对此认识不足，难以在早期作出诊断，很多病例住院时已到晚期，有的尸检才确诊，已失去了治疗的机会。
D.由于迷信于这类肿瘤难以治疗，即使早期作出诊断，也很少有人去积极处理，因而难以取得效果。
但是事实上，如果我们能对此症提高认识，早期作出诊断，并采取积极措施，疗效是可以改进的。我院自1949年以来共收治18例非妊娠性绒癌，经积极治疗有8例治愈，有的存活已超过25年，这种情况国外也有不少报道。
4.胎盘部位滋养细胞肿瘤
(1)前次妊娠性质：根据北京协和医院董淑英收集53例文献报道：60%继发于足月产，25%继发于流产，13.6%继发于葡萄胎和我国绒癌统计学数字相比，24%继发于足月产，18%继发于流产，60%继发于葡萄胎，两者有明显的差别。
(2)潜伏期：即前次妊娠终止至出现本病症状的间隔时间。根据董淑英收集53例报道，43例有明确的潜伏期，绝大多数为2年内。最久1例潜伏期为15年。也有1例无潜伏期，患者孕30周开始阴道流血，孕35周剖宫产1男孩，子宫肌层活检为本病。
(3)症状和体征：主要症状为闭经和阴道出血，闭经发生率为74%，多数发生于妊娠终止月经恢复正常后，闭经时间1个月～1年不等，阴道不规则出血发生率为78%。多为少量连续出血，少数病例出血较多。
有报道瘤组织侵蚀肌层至浆膜而穿破出血，也有报道瘤组织向阔韧带和卵巢转移。个别也可像绒癌一样，经血行广泛转移，可多处出现转移病灶。
盆腔检查半数以上有子宫增大，因而易误诊为妊娠。
5.恶性滋养细胞肿瘤的临床分期
国内外对绒癌和侵蚀性葡萄胎的诊断标准已渐趋一致，但对其临床分期的标准一直未能完全统一。由于这类肿瘤无转移和有转移，转移少和转移多的以及不同部位转移的预后都很不同，缺乏一个统一的临床分期与预后评分标准，统计方法就无法一致，所有资料也难以相比。1965年有学者(Ishizuka等)在菲律宾一次会议上提出了一个临床和病理的分类，1967年在国际抗癌联盟(U.L.C.C)会议上通过成为国际性的分类的方法。这一分类方法，虽亦将病变有无转移及转移是否超出盆腔进行分类，但分期过程难以详细说明病变过程。1975年Jones提出了另一种临床病理分类，主要分4类，如下：
Ⅰ类：病变无转移。
Ⅱ类：病变有转移，低危组(low risk)：
诊断标准：①HCG测定值＜10万U/24h尿；②病程＜4个月；③无脑或肝转移。
Ⅲ类：病变有转移，高危组(high risk)：
诊断标准：①HCG测定值＞10万U/24h尿；②病程＞4个月；③无脑或肝转移。
Ⅳ类：脑或肝转移(高危组)。
随后在国外有许多学者即沿用这种方法或稍加改变用以指导临床治疗(Bageshave，1976；Goldstein，1977)。但是这种方法，作为分期尚不够理想，分级标准不一致，比较复杂，除脑及肝转移列为Ⅳ期外，Ⅱ期和Ⅲ期差异不是根据病变发展过程而是依据发病时间及HCG测定结果。但发病时问有时很难确定，例如病人前次患葡萄胎，以后有一次流产或足月产，再发现有恶变，发病时间是从前次葡萄胎算起，还是从上次流产或足月产算起，很难确定下来。再有HCG测定目前方法很多，各地应用均不一样，不同方法测定值往往差异很大，特别是现在已有放射免疫测定血浆内HCG的方法，上述以10万U/24h尿的标准已经不再适用。此外，从转移看，只分有转移和无转移以及有无脑或肝转移，其他均在一起，也不够清楚，因此，仍不能用以代替临床分期。
1962年起，北京协和医院宋鸿钊教授等根据大量和系统的临床和病理资料，总结了病变发展规律，提出了一个临床分期(宋鸿钊，1983)，经过几十年的应用证明这种分期方法虽还存在一些缺点，但在实用中还有一定的价值，可以说明病变发展情况和病人预后。这一分期方法在1962年莫斯科召开的第八届国际抗癌会议上全文介绍后，发表于1964年该国际抗癌联盟杂志。以后又经大量病例的验证修改后，又于1982年在非洲肯尼亚首都召开的第一届国际滋养细胞肿瘤会议上宣读，受到与会专家的重视。同年世界卫生组织进行了详细讨论，推荐给国际妇产科联盟(FIGO)，作为国际统一临床分期标准(WH0 Scientific Group，1983)。FIGO讨论后同意采纳。1985年瑞典Stockholm所出版的妇科肿瘤治疗结果年报即用我们分期作为统一分期标准(表5)。
(1)临床分期的依据：为制定临床分期，宋鸿钊教授等于1962年复习了113例绒癌和103例侵蚀性葡萄胎，所有这些均经病理证实，并在治疗过程中，均经过详细和系统的临床观察和实验室检查。有不少病例系由葡萄胎开始一直追踪到发展为绒癌，以至死亡(经尸检证实)。
病变开始均局限于子宫，经过一定时间之后(时间长短不一)，即从子宫向外发展，其途径主要通过血液循环，只有6例绒癌是穿破子宫直接种植于附件/膀胱和直肠，9例有淋巴结转移。通过血循环，瘤细胞首先由子宫侵入子宫壁内血窦进入子宫或卵巢静脉丛。临床常可见这两处静脉明显充盈，有的肉眼即可见血管内有瘤栓存在。有的在病理切片中可见到血管内有瘤栓或细胞团。这些瘤细胞如继续发展即可在宫旁或卵巢等处形成转移灶。如逆行至阴道静脉丛，继续发展即成为阴道转移灶，但更多的是沿卵巢静脉或子宫静脉向上，经下腔静脉流入右心，再侵入肺动脉，首先在肺动脉内形成瘤栓。经过一定时间，瘤细胞繁殖生长而穿破血管壁而侵入肺泡，发展为肺转移瘤(图3，4)。
根据临床病理检查及手术病例术中所见，凡有脑、肝、脾、肾等脏器转移，都是继发于肺转移，是肺内转移瘤细胞侵入肺静脉，回至左心，然后通过体循环而扩散到全身各处，在各处繁殖生长而形成转移瘤。此时病情往往发展至晚期，如无适当治疗，病人不久即死亡。在这过程中，宫旁、阴道及附件转移瘤基本上均开始于静脉内形成瘤栓，然后再发展为转移瘤，因此，属于静脉转移。自肺内转移开始，继续扩散至其他器官，则都是先在动脉内形成瘤栓，然后发展成为转移瘤，故属于动脉转移。
由于肺内瘤细胞可来自子宫原发灶，也可来自宫旁、阴道或附件转移灶，也可来自肺本身的继发扩散(肺转移瘤内瘤细胞侵入肺静脉，回至左心，再由体循环转移至肺)，甚至有时也可来自其他器官如肝、脾、肾等处转移的继发扩散。因此，肺内常可出现多处转移，在同一X线胸片上可见早晚不同的各种转移灶。
(2)临床分期标准：
①宋鸿钊教授提出的临床分期标准：根据以上所说，绒癌和侵蚀性葡萄胎的发展过程，大致可分为4个阶段。第1阶段为病变开始于子宫但仍局限于子宫，第2阶段为病变由子宫经肌层内静脉窦侵入宫旁组织、附件或阴道，第3阶段为病变转移至肺，第4阶段为病变由肺继发扩散而广泛转移至全身各器官。根据这4个阶段，我们乃将病变分为4期。
由于宫旁及附件转移和阴道转移的临床表现、预后及处理方法不一样，故将它又分为两分期，宫旁或附件转移属第Ⅱ期A，阴道转移属第Ⅱ期B。又由于肺内转移的多少和转移灶的大小，也标志着病变发展的早晚，肺内转移少和小的，一般说来尚属肺转移早期，而肺内转移多或大的，一般说来已属晚期，预后很不一样，在后者有一些病例常合并其他脏器的转移，但因临床症状不明显，无法明确诊断，为区分这两种情况起见，我们也将第3期分为A和B两分期。根据不同临床表现，球形阴影直径小于3.0cm或片状阴影总面积估计不超过一侧之一半的预后较好。但如超过上述范围，则预后就差得远。前者乃称为ⅢA期，后者称为ⅢB期。确定临床分期，主要依据入院时或治疗前临床检查所见。如不久(2周内)手术，则可依据手术中所见，加以修改。如入院时肺片所见为ⅢB期，但手术中发现已有早期肝转移或脾转移，则可修正为临床Ⅳ期。有时病人有阴道、宫旁或附件合并肺转移，也有的病人仅有肺转移而无其他盆内转移，两者都属临床Ⅲ期。为区分起见，前者在Ⅲ期后加注阴道、宫旁或附件，标志方法为“临床Ⅲ期(A或B)＋宫旁(或附件或阴道)”。而如仅有肺转移则就写成“临床Ⅲ期(A或B)”。在临床Ⅳ期病人中，有的为脑转移，有的为肝或脾转移，有的合并多处转移，为区分起见，可在Ⅳ期后加注括号，内注明转移部分。如病人仅有脑转移，则可写成临床Ⅳ期(脑)。如病人同时有脑、肝和脾转移，则可写成临床Ⅳ期(脑、肝、脾)。宋式临床分期标准示意图如图5所示。
②美国国立卫生研究所(NIH)提出的滋养细胞肿瘤临床分类标准：20世纪70年代，NIH根据滋养细胞肿瘤的发生与临床发展过程，将滋养细胞肿瘤分为良性与恶性两大类(Miller DS，1988)。良性滋养细胞肿瘤包括有完全性葡萄胎和部分性葡萄胎。恶性滋养细胞肿瘤又分为未转移性和转移性两类，转移性滋养细胞肿瘤又根据高危因素的存在与否分为许多亚类(表6)但由于滋养细胞肿瘤有极强的亲血管性，而可发生全身各脏器转移，该分类方法并不能全面准确的反映许多患者的具体情况与预后，因而该方法目前并未被临床广泛应用。
③国际妇产科联盟(FIGO)——1992年的滋养细胞肿瘤临床分期标准：1982年由世界卫生组织(WHO)推荐，国际妇产科联盟(FIGO)采纳了宋鸿钊教授提出的临床解剖分期标准，认为该标准可以较为客观的反映疾病的进展与病情的严重程度，经稍微修改并附加高危因素后，于1992年正式提出了宋式分期法修改后的FIGO关于滋养细胞肿瘤的临床分期标准(表7)。该临床分期标准已被国际上广泛应用(Creasman WT，1992)。
(3)滋养细胞肿瘤的预后评分标准：1976年Bagshawe首先提出了主要与肿瘤负荷有关的预后评价指标。这些指标包括了13个影响预后的因素，即年龄、孕产次、前次妊娠史、组织学诊断、发病至化疗开始的间隔时间、HCG水平、患者及其配偶的ABO血型、转移灶数量、转移部位、最大肿瘤直径、淋巴浸润与否、患者免疫状况以及化疗后再次复发。1983年世界卫生组织(WHO)对Bagshawe的评分标准进行修改后，提出了改良的预后评分系统，并根据累加总分将患者分为低、中或高危3组(表8)。依此指导化疗方案的选择及进行预后判断(Ngan HYS，1992；Greenfield AW，1995)。
(4)FIGO新的临床分期与预后评分标准：由于妊娠滋养细胞肿瘤的WH0预后评分和FIGO分期在实际使用过程中有其局限性，与临床实际情况有出入，所以1998年国际滋养细胞肿瘤协会(ISSTD)即提出建立新的滋养细胞肿瘤分期与预后评分标准，并将修改意见提交FIGO讨论。FIGO于2000年讨论并审定了新的分期及预后评分标准(表9，10)(KohornEI，2000；Kohorn EI，2001)。新的分期标准其基本框架仍按宋鸿钊教授提出的解剖分期标准，仍分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期，删除了a，b，c亚期，但以修改后的FIGO评分替代。修改后的评分系统与原WH0评分标准的区别为：ABO血型作为危险因素被去掉，肝转移的记分由原来的2分上升至4分。总记分＜6分者为低危患者，≥7分者为高危患者，删除了原来WH0评分系统中的中危记分，因为中危患者亦需进行联合化疗，故中危因素不再单独列出。临床诊断病人时应结合解剖分期与预后记分，如患者为绒癌肝转移，预后评分为16分，则应表注为Ⅳ：16。这样能更客观准确的反映患者的具体情况及估计患者的预后。以下是该分期方法的三个具体病例。
病例1：45岁患者，葡萄胎清宫术后10周，血HCG 900miu/ml，宫腔内无残留物，无转移灶。FIGO分期与评分应为：Ⅰ：1(低分期，低评分)。
病例2：40岁患者，足月产后7个月，不规则阴道出血5个月，咳嗽1个月伴头痛1周。胸片提示4个转移灶，脑CT提示颅内转移瘤5cm，腹部CT提示双肾转移瘤。血HCG 42000miu/ml。FIGO分期与评分应为：Ⅳ：15(高分期，高评分)。
病例3：44岁患者，流产后8个月伴不规则阴道出血。B超显示子宫肌层内8cm多血管占位，血HCG 18000miu/ml，同时发现阴道前壁5cm转移结节。曾予单药化疗失败。未发现其他脏器转移。FIGO分期与评分应为：Ⅱ：10(低分期，高评分)。
(5)临床分期及预后评分标准的应用：确定临床分期，主要依据入院时或治疗开始前临床检查所见。如不久(2周内)手术，则可以根据手术所见加以修改，例如入院时肺相所见已属Ⅲb期，但手术时探查已有肝或脾转移，则可修正为Ⅳ期。但如手术是入院后或治疗后相隔很久才进行，则不能根据手术所见改变期别，因为这是所见并不代表入院时病情，可能在这过程中有所进展。
由于侵蚀性葡萄胎的病变发展过程基本上和绒癌相似，宋氏分期方法也适用于侵蚀性葡萄胎。这个分期方法，在实际应用中，具有以下的优点：①分期方法基本上是根据病变发展过程而定的，所以从期别上即可看出病变发展情况。分期愈高，病变发展愈晚，预后也愈差；②分期方法较细，可以比较精确地对比各期的预后和治疗效果，可以看出肺转移多少和大小不同预后不同；③分期方法比较简单，分期的标准也前后一致，无需参考发病时间及HCG测定结果等多种因素。
但是，宋氏分期方法也存在以下缺点：①有的病人有肺及阴道转移，有的只有肺转移，但在分期时都一样属于Ⅲ期，看不见其间的区别，需要在Ⅲ期后加上“阴道”的标记或称为Ⅲc期。②宫旁转移当发展至盆壁，治疗效果和预后均差，近似Ⅳ期，需要改订为Ⅳ期，这不是完全依据发展过程而制订的，这些缺点均有待于进一步研究解决。
FIGO的临床分期标准(1992)则是在宋氏分期的基础上附加了两个高危因素，从而在解剖分期的同时更仔细的区分了患者的病情。
WHO关于滋养细胞肿瘤的预后评分系统较为详细的综合了患者各方面的高危因素，从而使临床医师可结合临床分期与WHO预后评分，更为准确地评估患者预后及制定相应的化疗方案。Azab(1988)曾分析了162例滋养细胞肿瘤患者的治疗与预后，他将162例患者分为未转移组及转移组，转移组又根据WH0评分标准分为高危病例和低危病例。未转移组及低危转移组病人接受了单药化疗(MTX，Act.D，或Vp-16)，所有高危转移组患者均接受了多药联合化疗。162例患者中，90%获得完全缓解，其中高危转移组病例完全缓解率为80%，而未转移及低危转移病例完全缓解率达94%。采用与预后相关的单因素分析表明，除外年龄、孕产次与病程外，WHO预后评分中其他因素与预后均有重要的相关性。多因素分析表明，前次妊娠史、转移灶的数量以及对既往化疗的反应则是最重要的相关因素。
由于FIGO分期(1992)与WHO预后评分系统在临床实际应用过程中未能充分体现其实用价值，分期与评分系统之间尚存在一定程度的脱节，常常使临床大夫不能有机的将其结合起来。故国际滋养细胞肿瘤协会(Is-STD)于1998年即提出了新的滋养细胞肿瘤分期与预后评分标准，该修改意见于2000年由FIGO正式通过并予公布。该分期与评分系统更加客观的反映了滋养细胞肿瘤患者的实际情况，而且在疾病诊断的同时更加简明地指出了患者除分期之外的病情轻重及预后危险因素。一些期别较早的患者可能存在较高的高危因素，而一些期别较晚的患者可能仍属于低危组，新的分期与评分系统则能一目了然的给予诊断，更有利于患者治疗方案的选择及对预后的评估。[]
是一种良性的滋养细胞肿瘤，故又称“良性葡萄胎 (benignmole)”。如前所述，葡萄胎有完全性和部分性两种；临床所见以完全性葡萄胎为多，部分性较少见。过去认为，部分性葡萄胎继续发展即成为完全性葡萄胎，两者是发展程度上的差异。近代细胞染色体研究证实，两者是不同性质的疾病。
(1)临床症状：良性葡萄胎的症状常和妊娠相似，有闭经和妊娠反应。但妊娠反应常比正常妊娠早而明显，闭经6～8周即开始出现不规则阴道流血，最初出血量少，呈暗红色，时出时止，逐渐增多，连绵不断，因而病人常出现不同程度的贫血。当葡萄胎要自行排出时(常在妊娠4个月左右)，可发生大出血，处理不及时，可导致病人休...[]
①难以控制的大出血；②严重感染引起的腹膜炎或败血症；③子宫穿孔合并出血、感染和内脏损伤；④急性肺栓塞(acute pulmonary embolization)，大量小葡萄珠侵入肺动脉，可致病人迅速死亡；⑤急性肺源性右心衰竭(acuteo Dnpulmonale)。
部分胎盘部位滋养细胞肿瘤可合并肾病综合征、红细胞增多症、脾大或蜘蛛痣。
1.绒毛膜促性腺激素测定
滋养细胞所产生的绒毛膜促性腺激素(HCG)是滋养细胞肿瘤理想的肿瘤标记物。对该类肿瘤的诊断和治疗都具有特殊意义。近年来由于生物化学、分子生物学、放射免疫测定、放射受体测定、单克隆抗体制备、激素免疫荧光测定以及电子显微镜技术等科学和技术的发展，对HCG的分泌部位、分子结构、氨基酸排列和生物学及免疫学功能有了进一步的认识。现知HCG是一种精蛋白，极易溶解，受热不凝固，提纯后每毫克含1.2万U。HCG由两条多肽链组成，分别定名为α-亚单位和β-亚单位。HCG的α-亚单位与促卵泡激素(FSH)、促黄体生成素(LH)及促甲状腺激素(TSH)的α-亚单位相同，因此可以产生交叉免疫反应，而β-亚单位结构为HCG所持有。血、尿和脑脊液中HCG的含量与体内滋养细胞数量及其活性有关。因此测定HCG含量有助于正常和异常妊娠的诊断和治疗，特别在滋养细胞肿瘤的诊治中应用价值更大，可视为滋养细胞肿瘤的特异性肿瘤标志物。
HCG测定的方法很多，最早为生物法测定，以后逐渐发展为免疫测定、放射免疫测定，1972年以后又发展了HCG β-亚单位部分的放射免疫测定等，近年更有放射受体、单克隆抗体检测等，不仅使测定方法的敏感度提高，而且更具特异性。
近年来HCG的测定方法主要如下：
(1)放射免疫测定：此为一种放射性核素技术与免疫化学相结合的体外测定超微量物质的技术。HCG放射免疫测定法(HCG-RIA)中常用双抗体法和因相法分离特异与非特异结合，由于与LH有交叉反应，使HCG-RIA的特异性及灵敏度受限。现用β-HCG-RIA可避免LH的干扰，选择性地测定β-HCG。目前应用的β-HCG-RIA快速测定法，灵敏度为100～200pg/ml(0.68mUml)。
(2)单克隆抗体技术：抗HCG抗体的制备应用单克隆技术，用只与β-HCG相结合而不与整分子HCG结合，也不与TSH、FSH、LH等的β亚单位有交叉反应的高度特异的单克隆抗体测定HCG与放射、荧光等方法相结合，此为测定血清HCG水平的又一高亲和力、高灵敏度、高特异性的免疫测定方法。
(3)免疫放射分析法(IRMA)：此为用放射性核素标记抗体而非标记抗原进行的放射免疫测定法。HCG-IR-MA与HCG-RIA一样具高度特异性，而HCG-IRMA的灵敏度更高，在HCG水平低时IRMA更为敏感。
(4)放射受体测定：其原理是根据卵巢卵泡膜细胞或睾丸间质细胞的细胞膜上有HCG/LH受体，用牛的黄体的细胞膜作为HCG受体。此法可作定量测定，灵敏度为3U/L。全部试验在1h内完成。但本法不能区别HCG与LH特别是测定低水平的HCG时，可受LH干扰。此法在国外已广泛应用，国内尚少。
(5)免疫吸附分析：英文缩写ELISA法，不仅可定性，还可定量。其灵敏度、特异性与RIA相似，而ELISA法与RIA法相比不需特殊设备，对人无害，操作简单，尤其适用于大面积应用，灵敏度高。
(6)荧光免疫法：即DELFIA技术，已有商品化的标准试剂供应，灵敏度为0.5U/L。
(7)HCG抗体放射标记影像检查：采用131I或111In标记HCG抗体，作静脉注射，体外闪烁摄像发现肿瘤部位，再与CT、超声及手术结果比较，结果阳性显像率78%，阴性32%，阳性均出现于血HCG值较高者。本法可作为其他影像学检查的一种补充，对耐药滋养细胞肿瘤者手术选择有参考价值。
目前应用最多的是HCG-RIA，β-HCG-RIA和HCG ELISA法。
葡萄胎病人外周血HCG水平比相同孕期的正常妊娠要高，所以疑患葡萄胎者应定量检测HCG。HCG是最重要、最有价值、最广泛应用于妊娠滋养细胞肿瘤诊断的标志物。
一般血清和尿中HCG值十分相关，在血清中浓度是尿中的2倍。游离HCG在血清和尿中同样相关，但游离β-HCG与总HCG相比是绝对的低。游离β-HCG/总HCG比值是比血清和尿中HCG和游离β-HCG明显为高。β核心片段仅能在病人尿中发现。葡萄胎病人β核心片段在总尿产HCG免疫活性计数中约占40%，在绒癌中约占70%。对滋养细胞肿瘤患者来说，应测定血清中总HCG值，这比测定尿HCG更有肿瘤标记价值。总HCG值，游离β-HCG和β核心片段的测定对滋养细胞肿瘤患者来说均有意义。美国Cole等报告，滋养细胞肿瘤患者和妊娠妇女血中至少有7种不同的HCG分子——规则HCG、缺刻HCG、酸性HCG、规则游离β-HCG、缺刻游离β-HCG、β核心片段和β核心片段蛋白化合物，指出检测总β-HCG对监测滋养细胞肿瘤最为理想。
以往认为葡萄胎和正常妊娠HCG水平并无明显界限，所以难以单纯从HCG水平来诊断葡萄胎，同样HCG水平的高低也并不能准确地鉴别葡萄胎。侵蚀性葡萄胎和绒癌，因三者血清HCG值无明显差异。但现在却不然，美国Kardana和Cole报告正常妊娠，葡萄胎和恶性滋养细胞肿瘤患者血清中都存在游离β-HCG，但后者的游离β-HCG/总β-HCG比值明显高于前两者，认为游离β-HCG是区别良恶性的标记，将比值大于6%作为诊断恶性变的指标，可测出65%的恶性患者。最近他们又研究病人血清和尿中HCG的碳水化合物和微肽结构，发现绒癌时80%HCG为缺刻HCG，因而建议在区别良恶性时直接测缺刻HCG和酸性HCG代替测定游离β-HCG，也有以游离β-HCG/总共β-HCG作为区别恶性的监测指标。其他也有一些基本类似的报告。
有关HCG测定对诊断脑转移的意义，至今仍有争议，脑脊液HCG一部分是血中HCG通过血-脑脊髓屏障而来，另一部分是脑转移灶直接释放入脑脊液。日本鸟取孝成等报道正常妊娠时血清和脑脊液HCG比例为400∶1～300∶1，多数绒癌无转移时，其比在20∶1，而绒癌脑转移时比例在20∶1以下。石一复等的报告基本与上述符合，建议作血清与脑脊液HCG比例有助于脑转移的早期诊断，特别是CT价格昂贵，设备尚未普及的情况下更值得推荐使用。
β亚单位包括非缺刻β亚单位(游离β)及缺刻β-HCG(HCGβn)。正常妊娠时血中游离β的水平很低，占HCG浓度的0.5%～0.9%，GTD时由于非缺刻HCG的降解增强导致游离β-HCG的比例异常高，其水平可增加4～100倍，因此当血中可测到高浓度的游离β时则高度提示滋养细胞疾病，游离β亚单位还可用来区分部分性葡萄胎(PHM)和完全性葡萄胎(CHM)，以及葡萄胎和侵蚀性葡萄胎研究表明，游离β-HCG/总HCG的比值与滋养细胞疾病的类型有强相关性，主要与滋养细胞分化有关，比值在葡萄胎最低，在绒癌最高。王小平等应用化学发光法对GTT患者及正常妊娠血清中的整分子HCG、总βHCG及游离β亚单位(F-βHCG)进行了检测，结果表明，即HCG在葡萄胎及恶性GTT组明显高于正常妊娠组，F-βHCG与HCG的比值在正常妊娠，葡萄胎及恶性GTT之间呈上升趋势，且绒癌患者又高于侵蚀性葡萄胎患者，因此认为F-βHCG可以作为妊娠后判断是正常妊娠，还是葡萄胎的一项辅助指标；F-βHCG/HCG的比值有助于判断滋养细胞疾病的恶性程度，可为葡萄胎恶变的预测与早期诊断以及高危患者的判断提供依据。最近的研究又发现，高糖化HCG(hyperglycosylated HCG)在滋养细胞肿瘤患者中含量极高，它是绒癌细胞分泌的主要HCG相关分子，故又称侵蚀性滋养细胞抗原(invasive trophoblast antigen，ITA)，其分子含有两个O键连接的寡糖侧链及一个大的N键连接的寡糖侧链。另外在唐氏妊娠时ITA含量也有所增高，而正常妊娠时其血清浓度则很低。因此，ITA可作为鉴别正常与异常妊娠的重要指标，尤其对滋养细胞肿瘤的诊断具有独特的参考价值。
HCG测定时应注意假阳性结果的可能性。近年临床研究发现，在少数无妊娠、无滋养细胞疾病史的妇女血清中可测到持续低水平的HCG，而被误诊为绒癌接受了不必要的化疗。该现象称为错觉HCG(phantom HCG)及错觉绒癌综合征(phantom choriocarcinoma syndrom)。美国耶鲁医学院报道了12例患者因HCG假[]
1.绒毛膜促性腺激素测定
滋养细胞所产生的绒毛膜促性腺激素(HCG)是滋养细胞肿瘤理想的肿瘤标记物。对该类肿瘤的诊断和治疗都具有特殊意义。近年来由于生物化学、分子生物学、放射免疫测定、放射受体测定、单克隆抗体制备、激素免疫荧光测定以及电子显微镜技术等科学和技术的发展，对HCG的分泌部位、分子结构、氨基酸排列和生物学及免疫学功能有了进一步的认识。现知HCG是一种精蛋白，极易溶解，受热不凝固，提纯后每毫克含1.2万U。HCG由两条多肽链组成，分别定名为α-亚单位和β-亚单位。HCG的α-亚单位与促卵泡激素(FSH)、促黄体生成素(LH)及促甲状腺激素(TSH)的α-亚单位相同，因此可以产生交叉免...[]
1.B型超声检查
超声检查法的临床应用表明，B型超声检查可以清楚显示软组织图像。目前国内外应用B超在滋养细胞肿瘤的诊断，治疗效果观察及随访已十分普遍，配合HCG测定可提高早期诊断率。具体应用于：①对完全性葡萄胎的诊断，正确率最高可达90%以上；②对部分性葡萄胎的诊断也较敏感，符合率也高，而临床上在胎块排出前不易发现，葡萄胎与胎儿共存者也易超声查出，而单靠临床很难确诊；③有助于对胎盘水泡样退行性变也可作出诊断；④对持续滋养细胞疾病行超声检测，配合HCG测定可早期确诊；⑤恶性滋养细胞肿瘤诊断，治疗过程中观察病灶消退情况，估计疗效；⑥滋养细胞肿瘤远处转移灶(肝、肾转移)病灶探测。
(1)完全性葡萄胎超声图像：
①子宫增大，多数大于孕周。
②子宫内回声丰富，宫腔内充满闪亮密集光点及大小不等蜂窝状小暗区，光点为众多的水泡，暗区为退化组织和血液。
③子宫腔内无胎儿及羊膜等附属物。
④约1/3患者可有一侧或双侧黄素化囊肿，大小不等，多房性。
(2)部分性葡萄胎超声图像：子宫增大或不增大，宫腔内含有水泡样结构及一部分正常胎盘组织，并可见胎儿或羊膜腔等，胎儿常合并有畸形。合并胎儿者宫腔内可见水泡状胎块，同时有一完整胎盘及胎儿。
(3)持续性滋养细胞疾病超声显像：它比良性滋养细胞疾病丰富多样，无特异性，可靠性也差，应结合HCG及临床表现，常可见子宫增大、外形不规则，子宫内回声增多，病变可局灶或弥漫性分布，病灶常呈海绵状，由肌层向宫腔或向浆膜突出，病灶边缘不规则，也不清楚，海绵状病灶内光团与暗区相间，多见一侧或两侧黄素囊肿，如有子宫穿孔，则子宫直肠窝内可见液性暗区。
(4)胎盘水泡样退变超声图像：表现为胎盘结构紊乱，可见类似水泡状胎块图像，子宫一般不大，无卵巢黄素化囊肿。
(5)恶性滋养细胞肿瘤超声图像：病灶区早期改变为宫壁见棉团状强回声光团，形态不规则，有的强光团中的部分呈弱回声。宫腔无内容物者，宫壁见散在粗大强反射光点。疾病晚期病灶，可见子宫增大、不规则，宫壁有大小不等的不规则弱反射区或暗区，暗区或孤立或相互沟通，形如“沼泽地”，无明显界限。
病灶部位经与手术对照，B超所见的弱回声及暗区为宫壁的病灶坏死组织及出血，声像图所见宫壁粗大光点为扩张血管回声，棉团状光团为浸润灶，但尚未发生坏死。
将B型超声探测恶性滋养细胞肿瘤子宫内病灶的正确性与手术、子宫造影。腹腔镜检查进行对照，其中19例手术标本与超声图结果符合，符合率达95%，较其他方法为优。傅庆诏等(1990)还对声像图与血β-HCG测定的关系作研究，发现两项指标呈正相关性，图像显示宫壁破坏严重时，血β-HCG处于较高峰值；声像图显示病灶缩小时，β-HCG值呈下降趋势；声像图正常时β-HCG呈正常水平。采用阴道B超较腹部B超对诊断子宫滋养细胞肿瘤和盆腔变化更为清晰有助，能显示直径＜2cm的包块，可观察治疗后的变化包括病灶的缩小、液化、消失，也可观察葡萄胎病变区的血流速度变化等。
1990年第五届国际滋养细胞疾病会议上，英国Long等用B超和多普勒超产检查侵蚀性葡萄胎和绒癌，记录子宫对循环的阻力以搏动指数(PI)表示，正常非孕妇女为3.25，患者为1.43，耐药者为0.03，表明肿瘤患者子宫对循环阻力减低。而耐药者更低于非耐药者。
近年国内外采用彩色B超也逐见增多，同样可用于对各种滋养细胞疾病患者的诊断。除了子宫图像观察外，有关血管及血流方面的特异表现也有助诊断。
彩色多普勒超声技术在妊娠滋养细胞肿瘤的诊断、治疗和随访中的应用逐渐增多，由于子宫肌层有浸润，造成肌层破坏，使子宫肌层血运增加，局部血管丰富，此为利用超声多普勒血流图像(CDBFI)观察病理学基础，病灶内血流显示明显，大多呈“束状”，见有血管扭曲、变形、扩张及动静脉瘘形成，频谱多为双峰低阻型血流，包络线不光滑呈“毛刺状”。子宫病灶彩色多普勒血流显像一般也随化疗疗程增加而有所改变，病灶血流逐步减少，原有五彩镶嵌现象均有范围缩小，彩色辉度减弱，色彩逐步暗淡，后转为正常或因病灶缩小、血流减少，血流仅在实性区域散在可见。
血流指数中搏动指数(PI)、阻力指数(RI)和收缩期峰值血流速度/舒张末期血流速度(S/D)也有变化，PI与化疗前比较有所提高，RI化疗后均较化疗前上升。
根据病灶血管分布形态可将妊娠滋养细胞肿瘤患者子宫分为4种类型：
Ⅰ型：弥散型，二维超声于子宫肌层未见明显局灶性病变，但肌层较疏松，回声减低。CDBFI则可见子宫肌层血流着色明显增加，血管弥漫性扩张。
Ⅱ型：血窦型，二维超声于子宫肌层内见不均质包块，内含条状或囊状无回声区。CDBFI显示这些无回声区全被血流充填，色彩明亮。
Ⅲ型：水泡型，二维超声见子宫肌层出现局灶性蜂窝状无回声区，CDBFI显示无回声区内无血流着色，但周边血流丰富。
Ⅳ型：实质型，二维超声见子宫肌层内出现境界清晰回声不均的实质性光团，无液性暗区。CDBFI显示肿块内血流稀少，周边血流丰富。
Ⅰ型者对化疗敏感，有可能单纯化疗而愈，随分型级别升高，手术率增高，尤以Ⅱ、Ⅲ型手术率高于Ⅰ、Ⅱ型。Ⅱ、Ⅲ型者常为侵蚀性葡萄胎，Ⅳ型多为绒毛膜癌。
CDBFI动态观察子宫病灶血流图像变化及血流参数改变，结合HCG变化可指导临床治疗工作，如观察病灶消退，推测是否有耐药可能，需否更改化疗方案，因为子宫病灶随化疗增加而有改变，尤是化疗敏感者以第2～3个疗程的病灶缩小为明显，若3个疗程后病灶不缩小或缩小不明显，结合HCG下降变化，也作为耐药的指标之一。同时，血流参数经2～3个疗程后，PI、RI不增高，也说明血流仍丰富，为对化疗反应不佳的指标之一。
总之，应用彩色多普勒超声对GTT子宫内病灶分型，对指导临床诊治，判断其病理类型及预后均有一定价值。
X线检查是滋养细胞肿瘤诊断中的一项重要手段，主要用于肺部检查，其他如子宫、骨、心脏、胃肠道、泌尿系等转移也需采用X线诊断。
(1)肺转移的X线表现：北京协和医院对恶性滋养细胞肿瘤肺部转移的X线表现进行了详细的研究，其经验已为国内公认，现介绍如下：
肺部X线表现多种多样，但基本形态可分两类：
①片状阴影：不规则形态有云片状阴影，常分布在肺的一侧或两侧边界不清，阴影可仅只1个片，也可满布双肺，如不结合病史和HCG很难和肺结核或不典型肺炎相鉴别，此种阴影常见于早期病例。
②圆形阴影：转移灶呈圆形，密度不高。根据圆形阴影又可按其大小，再分为3种：
A.小豆或结节状阴影，直径＜3cm。
B.中型或棉球状阴影，呈圆形，直径3～5cm。
C.大型或团块状阴影，直径＞5cm。
上述每类阴影又可按边缘模糊和边缘清楚两种。除上述常见片状和圆形阴影外，尚可见肺纹理增粗(常是肺转移最早出现的现象)、不定型(在肺片上若隐若现，多数以后发展为片状阴影，也有自然消失者)。串珠状或鼓槌路状(沿肺纹理有一节一节的扩大，形状像佛珠，或纹理末端粗大)；弥散型或粟粒形(在一侧或双侧肺野有散在的斑点样阴影，如粟粒性肺结核，但粟粒较粗，分布不匀，有部分融合现象)。此外尚有胸腔积液、血胸、胸膜粘连，以及肺不张，气胸和心影扩大，右心扩大等。上述各种形态可为单发或多发。
恶性滋养细胞肿瘤肺转移病灶的分布两下肺较中、上肺为多，右侧较左侧肺转移灶易出现，外侧带比中、内侧带[]
1.B型超声检查
超声检查法的临床应用表明，B型超声检查可以清楚显示软组织图像。目前国内外应用B超在滋养细胞肿瘤的诊断，治疗效果观察及随访已十分普遍，配合HCG测定可提高早期诊断率。具体应用于：①对完全性葡萄胎的诊断，正确率最高可达90%以上；②对部分性葡萄胎的诊断也较敏感，符合率也高，而临床上在胎块排出前不易发现，葡萄胎与胎儿共存者也易超声查出，而单靠临床很难确诊；③有助于对胎盘水泡样退行性变也可作出诊断；④对持续滋养细胞疾病行超声检测，配合HCG测定可早期确诊；⑤恶性滋养细胞肿瘤诊断，治疗过程中观察病灶消退情况，估计疗效；⑥滋养细胞肿瘤远处转移灶(肝、肾转移)病灶探测。
典型滋养细胞疾病者诊断并无困难，主要根据病史、体征等临床表现予以诊断。
1.典型葡萄胎
诊断常根据停经后有不规则阴道出血，子宫异常增大，质软；子宫如孕5个月大小时听不到胎心，摸不到胎体胎肢，患者自己无胎动感，即应考虑为葡萄胎。如伴有重度妊娠反应及孕早期伴有妊娠期高血压疾病则更有助于诊断。若阴道有水泡样物排出则确诊更属无疑。
部分性葡萄胎临床上常难以诊断，常表现为过期流产。但临床上部分性葡萄胎与完全性葡萄胎有差异，部分性葡萄胎半数临床表现为自然流产，43%为过期流产。意大利和巴西等国分析：完全性葡萄胎患者的年龄较部分性者为大；阴道出血完全性葡萄胎较部分性者多；部分性葡萄胎很少子宫大于停经月份；妊娠反应也以部分性葡萄胎为轻；持续性滋养细胞疾病以完全性者多；以往有葡萄胎史者完全性葡萄胎多；HCG值以完全性葡萄胎升高明显，部分患者升高不明显。
有关滋养细胞疾病的确诊还须依靠病理检查，尤其在症状、体征不典型时确诊尚有一定困难，须采用有关辅助诊断，以利于早期确诊及治疗。有关辅助诊断方法甚多，价值各异，可根据病情、设备条件等综合考虑和运用。
2.侵蚀性葡萄胎
诊断一般也不困难。葡萄胎排出后，阴道不规则出血持续不断，HCG在葡萄胎排出后8周仍持续阳性或一度阴性又转阳性；排除葡萄胎未刮净，排除有较大卵巢黄素化囊肿存在，子宫增大、柔软、具有阴道转移结节或咯血等，应考虑有侵蚀性葡萄胎可能。
3.绒毛膜癌
凡是流产后、产后及葡萄胎后，子宫有持续不规则出血，子宫复旧不佳，增大而柔软，HCG测定值升高或有阴道或肺部等转移证据，应考虑本病。根据北京协和医院经验，葡萄胎后1年以内恶变者基本临床诊断为侵蚀性葡萄胎，葡萄胎1年以后恶变者，基本为绒癌。
病理诊断：滋养细胞肿瘤明确诊断主要依据大体标本病检，尤在区分侵蚀性葡萄胎和绒癌时，更需要病理检查。刮宫取得内膜标本以及阴道结节的活检均不足以证明是侵蚀性葡萄胎或绒癌。
根据1954年Novak提出的区分方法。凡大体标本或显微镜下见到有绒毛或葡萄胎样组织均属侵蚀性葡萄胎。反之，标本中不见有绒毛或葡萄胎样组织而只见散在的滋养细胞侵入子宫肌层或转移至其他脏器则属绒癌。我们同意这观点。但按Novak的意见如标本见有已退化坏死的绒毛(称绒毛“鬼影”，ghost villi)仍可诊为绒癌，而我们认为，侵蚀性葡萄胎经过化疗，绒毛或葡萄样组织均可发生坏死和退化，故凡化疗后病人出现绒毛鬼影，仍应诊为侵蚀性葡萄胎。
4.胎盘部位滋养细胞肿瘤
诊断主要依赖于病理学检查。其特点：
(1)为单一类型中间型滋养细胞，无绒毛。
(2)缺乏典型的细胞滋养细胞和合体细胞。
(3)出血坏死较少，如有也较局限。
(4)免疫组化染色大多数瘤细胞HPL阳性，仅少数细胞HCG阳性。
虽然许多PSTT可通过刮宫标本作出诊断、但要全面。准确判断PSTT侵蚀子宫肌层的深度和范围必须靠子宫切除标本。[]
典型滋养细胞疾病者诊断并无困难，主要根据病史、体征等临床表现予以诊断。
1.典型葡萄胎
诊断常根据停经后有不规则阴道出血，子宫异常增大，质软；子宫如孕5个月大小时听不到胎心，摸不到胎体胎肢，患者自己无胎动感，即应考虑为葡萄胎。如伴有重度妊娠反应及孕早期伴有妊娠期高血压疾病则更有助于诊断。若阴道有水泡样物排出则确诊更属无疑。
部分性葡萄胎临床上常难以诊断，常表现为过期流产。但临床上部分性葡萄胎与完全性葡萄胎有差异，部分性葡萄胎半数临床表现为自然流产，43%为过期流产。意大利和巴西等国分析：完全性葡萄胎患者的年龄较部分性者为大；阴道出血完全性葡萄胎较部分性者多；部分性葡萄胎很...[]
由于单纯化疗均能取得较好治疗效果，无需再加手术，故常无大体标本可供病检。在这种情况下，只有依据临床资料区分侵蚀性葡萄胎和绒癌。
在早期或症状不典型者，应与先兆流产、双胎妊娠等鉴别。有时水肿性流产(枯萎卵)与部分性胎块难以鉴别。与完全性或部分性葡萄胎不同之处为水肿性流产中无肉眼可见的绒毛肿胀，池的形成也少见。葡萄胎与水肿性流产的区别是流产的肿胀绒毛通常包绕的是薄层滋养细胞，后者的滋养细胞增生，是规则的、有离心性和极性，这些不是葡萄胎的特征。滋养细胞的非典型性并不是水肿性流产的特点，若出现则提示是葡萄胎。根据北京协和医院资料总结，以下两点对鉴别诊断有一定帮助：
1.前次妊娠性质
根据300余例手术切除标本病检，凡前次妊娠性质为流产(包括人工流产、宫外孕和稽留流产等)或足月产(包括早产)的，基本均可诊断为绒癌。如前次妊娠为葡萄胎，则可以是侵蚀性葡萄胎，也可以是绒癌，需依据葡萄胎排出时间再进行区分。
2.葡萄胎排出时间
根据170例前次妊娠为葡萄胎且经手术标本病检者分析：凡葡萄胎排出后已经超过1年者69例中62例为绒癌。如葡萄胎排出时间在半年以内，则73例中72例病检为侵蚀性葡萄胎。至于葡萄胎在0.5～1年，则两者均有可能，进行区分还有困难。一般说来间隔时间愈长，绒癌可能愈大。但在统计治疗效果时，为严格起见，这些病例均列入侵蚀性葡萄胎中。根据上述总结在以后病例作进一步验证，证明这种区分是基本上可行的(图6)。
部分性葡萄胎与伴有绒毛水样变性的流产的区别是一个棘手的问题。后者显示绒毛水肿并具有葡萄胎样妊娠的某些特征，如绒毛水样肿胀、血管消失。伴有葡萄胎胎儿组织或在葡萄胎块血管内出现胎儿红细胞，但这不足以将其分类为部分性葡萄胎，它可能是一个孪生的完全性葡萄胎，在水泡状胎块内胎儿发育，或可能是第3型(即完全性和部分性以外的)水泡状胎块。总之，这仍是一个需深入研究的问题之一。
侵蚀性葡萄胎如发生在葡萄胎排出后不久妇检中也可摸到一侧或双侧黄素化囊肿，但不如葡萄胎病人中常见。黄素化囊肿发生扭转或破裂也可出现腹痛，需和其他腹内出血相鉴别。
胎盘部位滋养细胞肿瘤须与稽留流产(宫腔刮出物有绒毛及胎囊)、绒癌(有典型的细胞滋养细胞、合体滋养细胞和大量的出血坏死)以及合体细胞子宫内膜炎(胎盘部位浅肌层有合体滋养细胞浸润，并混有不等量的炎性细胞)相鉴别。同时形态上也需和平滑肌肉瘤、内膜间质肉瘤和透明细胞癌相区分，当瘤细胞呈梭形，类似平滑肌细胞时易与平滑肌肉瘤相混淆，但本病核分裂象少，无退变的平滑肌束，其临床经过及预后与平滑肌肉瘤也不相同。绒癌通常具有细胞滋养细胞和合体细胞滋养细胞的双相反应，细胞核分裂象多，有广泛的出血坏死，破坏母体组织，而本病缺乏上述特点，肿瘤细胞只沿组织间隙浸润，对母体组织亦不产生破坏及溶解作用。本病与合体细胞子宫内膜炎相比，肌层浸润程度较后者为深，是胎盘着床部位对抗滋养细胞浸润的局部防御机制遭到破坏所致，故认为是夸大形式的合体细胞子宫内膜炎。
有关胎盘部位滋养细胞肿瘤与绒癌也可从多方面予以鉴别(表11)。
Rosenshein将本病、合体细胞子宫内膜炎，浸润性葡萄胎和绒癌的鉴别归纳如表12所示。[]
由于单纯化疗均能取得较好治疗效果，无需再加手术，故常无大体标本可供病检。在这种情况下，只有依据临床资料区分侵蚀性葡萄胎和绒癌。
在早期或症状不典型者，应与先兆流产、双胎妊娠等鉴别。有时水肿性流产(枯萎卵)与部分性胎块难以鉴别。与完全性或部分性葡萄胎不同之处为水肿性流产中无肉眼可见的绒毛肿胀，池的形成也少见。葡萄胎与水肿性流产的区别是流产的肿胀绒毛通常包绕的是薄层滋养细胞，后者的滋养细胞增生，是规则的、有离心性和极性，这些不是葡萄胎的特征。滋养细胞的非典型性并不是水肿性流产的特点，若出现则提示是葡萄胎。根据北京协和医院资料总结，以下两点对鉴别诊断有一定帮助：
1.前次妊娠性质...[]
滋养细胞肿瘤(疾病)至今由于真正的病因不清楚，故迄今尚无预防葡萄胎发生的有效措施。
1.实行计划生育
一般来说我国实行计划生育，控制人口增长，采取了一系列的避孕措施，积极开展优生优育工作，对减少和降低葡萄胎的发生及其恶变也起到积极作用。
2.预防性子宫切除
因为恶性滋养细胞肿瘤除局部浸润外，主要通过血行播散，所以对子宫切除方法也并不能完全防止恶变，国外也有报道采用剖宫或子宫切除以后恶变机会增多。1989年第四届世界滋养细胞疾病会议上菲律宾报告1619例葡萄胎，其中预防性子宫切除、化疗加子宫切除共404例，子宫标本病检为恶性及随访后恶变仅35例，恶变率占总数的2.2%，比年报告的恶变率7%为低。认为采用上述两措施，可降低葡萄胎后滋养细胞肿瘤的发生率。
3.预防性化疗
预防性化疗药物均有一定毒性，需要住院进行，费用较大，为预防15%左右的病人发生恶变而对所有患葡萄胎者均进行化疗，需费很大力量，承担一定风险，是否合理值得慎重考虑，不宜将预防性化疗列为常规。根据北京协和医院的经验，只对一些恶变机会较大的病例进行预防性化疗，如年龄＞40岁，吸宫前子宫大于停经月份，HCG值异常高者，葡萄胎排除后仍有症状，HCG一度下降又持续上升者或来自偏僻地区又无定期随访可能者，则可予考虑。目前多数均不主张对所有葡萄胎病人给予预防性化疗，而主张在HCG监护下，根据葡萄胎排出后的HCG水平，子宫的大小。有无黄素囊肿，病人的年龄等决定是否给予预防性化疗。
4.随访工作
预防葡萄胎后恶变，目前的关键是做好随访工作，因为通过随访能对发生恶变的病例做到早期发现，早期诊断和早期治疗，仍可以做到减少恶变造成的危害性。
葡萄胎排出后的随访与其他妊娠滋养细胞肿瘤一样，检测HCG是主要随访内容之一。Khoo提出：①葡萄胎排出前应查β-HCG水平；②每周1次β-HCG直至连续3次阴性；③每月1次β-HCG，直至连续6次阴性；④β-HCG未正常之前用避孕套避孕，β-HCG转阴后可用口服避孕药；⑤在低危组，连续6个月阴性β-HCG后方可考虑再次妊娠。
若随访后发现：①葡萄胎排出后任何时间连续3周β-HCG水平上升或停滞高值；②葡萄胎排出后12周β- HCG＞12ng/ml；③有转移症状，并检出β-HCG；④持续子宫出血，并检出β-HCG；⑤不论β-HCG值多少，病理报告为绒癌者，均应化疗。国内一般单位为葡萄胎排出后每周作HCG测定，至正常后每个月次，连续3次，以后3个月1次，1年后每年1次，至少2年。此方案也可根据具体情况适当变更。
在检测HCG的同时，需拍胸片，有条件者做肺CT为好。尚须通过B超观察子宫本小、宫腔。宫壁及双侧卵巢黄素囊肿变化，同时注意临床症状如不规则阴道出血、咯嗽、咯血等。为避免再次妊娠后HCG阳性而造成诊断上是复发水再次妊娠诊断上的困难，出院时应嘱病人坚持避孕1年以上为宜。避孕方法以男用阴茎套为好，宫内节育器易引起出血导致误诊。口服避孕药如当有活的滋养细胞时有促致恶变的可能，宜慎重使用。[]
滋养细胞肿瘤(疾病)至今由于真正的病因不清楚，故迄今尚无预防葡萄胎发生的有效措施。
1.实行计划生育
一般来说我国实行计划生育，控制人口增长，采取了一系列的避孕措施，积极开展优生优育工作，对减少和降低葡萄胎的发生及其恶变也起到积极作用。
2.预防性子宫切除
因为恶性滋养细胞肿瘤除局部浸润外，主要通过血行播散，所以对子宫切除方法也并不能完全防止恶变，国外也有报道采用剖宫或子宫切除以后恶变机会增多。1989年第四届世界滋养细胞疾病会议上菲律宾报告1619例葡萄胎，其中预防性子宫切除、化疗加子宫切除共404例，子宫标本病检为恶性及随访后恶变仅35例，恶变率占总数的2.2%，比...[]
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