如何做好医院教学查房
带见习生进行教学查房，加上今天下午的一次，我一共有两次，一次是在神经外科，讲腰穿以及大病历书写，一次就是在心胸外科，心胸外科这次也是我带教学查房规模最大的一次。
下午安排的教学内容是“先心病和后天性心脏病”，我自己目前也是学生，也大致了解我们这群同龄人，需要什么样的学习形式，可具体流程什么，我并不清楚，也只好按照我在成都军区总医院见习时，连总带我的方式，来带学生。
&&&&&&大致流程：人数太多分组---先心病一组，后天性心脏病一组---问诊、查体、组织语言书写大病历---集合学生要求学生示范胸外科专科查体---听取学生大病历报告---纠正查体及大病历书写错误---对先心病和后天性心脏病的病因、病理、症状、查体、辅查情况简单总结，要学生指出，所问诊病人，与书中不同之处。
激动，激动之处在于，我居然也有我的临床经验与教训，能告诉给我的学弟学妹们了，感慨，感慨在给学生纠正大病历书写里面的错误，以及向学生展示，我所保留的，我所有经老师批改过的病历时，心里突然有种莫名的，也许叫怀念的感慨，哎，一年了，离开军总一年了，我最初写的第一份大病历，就是连总给我修改的，现在我也在拿这套教学生了，连总当时给我的要求是，在当他学生时，当好一个医生，而在做实习生时，是如何像一个医生，不知道我目前这个状态，能否达到他的标准。
连总所写的博客日志：
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如何做好医院教学查房
&&&&&对于本次教学查房感觉医科大对我院教学查房不满意大于满意。主要是缺少与学生的互动，尤其是没有对学生在病史采集、体格检查、病历书写上的错误进行及时的纠正，并进行演示。
那如何做好教学查房呢？
第一、需要给教学查房做好定位：教学查房不同于医疗查房，医疗查房的重点是在患者，如诊断是否严谨，治疗是否合理；而教学查房主要针对是医学生，更准确点说是及时纠正医学生在实际操作中出现的错误。
第二、对于教学查房带教老师的要求：同样是讲课，课堂上的讲者不仅要求有渊博的专业知识，还要有动人的演讲口才；但病床旁边的讲者只需要一个扎实的基本功，能够及时纠正学生的错误就行。毕竟在病床旁边没必要把理论课重复一次。
第三、对于教学查房学生的要求：同样是上课，学生在课堂里面是一个被动的接受知识的过程；而教学查房是学生主动的接受知识，学生表现的越多，虽然错误越多，但接受的知识也越多。
第四、对于教学查房内容的要求：教学查房更侧重于诊断学方面的内容，尤其是鉴别诊断，而非内科学或外科学对于某种疾病的深入探讨。这是在本次教学查房点评中明确提到的意见。
病史采集、体格检查、病历书写是教学查房的重点内容，这些内容本就是学生见习期间需要掌握的内容，因此一个好的教学查房就是一次见习医学生的带教。
见习医学生学习的内容是如何当好一名医生，实习医学生学习的内容是如何像一名医生。这次教学查房，病人对于实习医生的看法是“有点紧张，还不太像医生”，而评审专家对于实习医生的看法是连见习生该掌握的内容都不会。因此对于教学查房中的实习生的要求就是，你不需要像医生那样流利的汇报病史，而需要像学生那样流畅的进行体格检查。
这次教学查房前，我对实习生的要求就是“能像背书似的汇报病史”，却忽略了他在体格检查方面存在明显的欠缺，导致了教学查房让人不满意。因为评审专家指出“从查体情况来看，该生平时缺少锻炼”。这样的评价其实就是对我们教学工作的一种否定。
作为曾经的优秀见习医生，以及作为全院带见习生课时最多的临床医生。面对教学查房，我把我给见习生的要求提给实习生——背诵《诊断学》上模范病历，尤其是查体。查体不需要在患者身上练习，同学之间互相查可以，也可以在假人甚至是洋娃娃身上进行。查体的准确性不重要，毕竟异常呼吸音的辨认不是一天两天就能掌握的，重要的是查体动作的规范，以及避免查体内容的遗漏。当一个医学生每天无数次重复同样一种规范化的查体后，他对于疾病的判断力才会有质的提高。
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外科护士护理查房记录
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外科查房记录
科别：外科
日期：20XX年X月X日
主持人：刘素芳护士长
责任护士：於志芬
主查人员：於志芬
考核人员：张向梅主任
患者姓名：杨昌云
查房病例：肠痈
参加人员：孙晓青、李芬芳、张丽坤、李霞、蔡芙蓉、王艳芬、於志芬、张海黎、朱晓媛、王宪娥、王瑞琴、刘素芳、郭姬霞、温玉兰
业务查房内容：肠痈
一、主持人（开场白）：
各位领导、各科护士长和护士姐妹们大家下午好，欢迎各位来参加外科组织的业务查房。今天我们选择的是一例肠痈病例，虽然肠痈是我科的常见病，占据病人的10%-15%.有分为急性的和慢性的，今天我们主要来讨论一下急性肠痈。希望通过这次查房，我们共同提高该病的医学相关知识，共同探讨预防该病的措施及方法，及早若发现时间窗提高治愈率，防止术后感染。今天我们使用三级查房体系，由主管&&护师&护士组成，希望大家多多指导，多提宝贵意见。下面由责任护士於志芬汇报简要病史。
二、查房步骤
（&）听：首先全体参加者来到护办室，听取责任护士於志芬汇报病史简要病史：患者杨昌云，男性，58岁，因&右下腹痛9小时&入院。患者于9小时前无明显诱因出现腹痛，为持续性钝痛，较剧，尚能忍，不向他处放射，于当地医院就诊，给予输液（机体不详）治疗后，腹痛无缓解，恶心，呕吐胃内容物一次，低热，急来我院，查腹部B超市：右下腹异常回声，考虑阑尾炎并粪石形成伴周围积液。诊断为：&急性阑尾炎&遂住院治疗，发病以来，患者精神差，食欲无欲，无腹胀，无腹泻，无腰困及会阴部放射痛，尿量少。当时存在护理问题有：体温升高，低热、脾胃功能失调：呕吐不思食、有阑尾炎穿孔的的危险、有感染的危险，对这几个护理问题护理上密切监测神志、血压、体温、呼吸脉搏等变化，及时做好抢救工作，做好术前准备护理，给予头孢呋辛抗炎治疗，做好保留导尿，会阴护理。现存在的问题：体温升高，地热，有感染的危险：术后切口感染
（二）查：全体来到病房，由护士李霞，护师於志芬携带用物到患者床旁进行体检：首先由护士李霞向患者做好解释后，并测体温：37.5℃，脉搏：80次/分，呼吸：18次/分，血压：150/105mmHg.接着护师於志芬进行体检：
1.查患者的一般情况：患者神志清楚，精神状况良好。2.观察病人腹部的情况，伤口的敷料情况。
於志芬护师和患者沟通，询问患者目前的情况，以及对我们的护理是否满意等。患者与於志芬护师进行沟通。
参加者向患者陪人提问：内3科护士长主管护师张咏梅问：护士有没有为病人做基础护理？患者陪人回答道：有。
内2科护士长主管护师王瑞琴问：术后护士是如何为你护理的医学|教育|网搜集整理？
患者陪人回答道：从手术室回来，护士告诉我们手术完不能马上进食，包括流食和水，要等通气之后（通常2-3天就会），就是俗称放屁之后才能吃少量的流食。因为只能打点滴，会很渴，用棉签沾水摸嘴唇会减缓干渴的感觉。
2.术后不能马上洗澡洗头，伤口不能沾水，一周后再洗。
3.因为手术后的麻药，医院的床又很硬，术后一直不能翻身，血液不通臀部会淤青（非常的痛）。建议垫一床柔软的垫子，会减缓一点。
4.弯腰下蹲的姿势一定要很小心，慢慢来。上厕所的时候特别要小心。
5.术后人会很疲劳，但在第三天左右就要慢慢下床走走，刚开始一定要有人搀扶，防止摔倒。
6.手术后剧烈运动不允许，3-4个月后可以。
7.术后3个月内避免重体力劳动、不要喝酒。恢复到术前状态通常要2-3个月。
8.术后如感刀口处疼痛、不适，随时去医院外科复诊。
9.术后6小时候内不能枕枕头，术后排气（放屁）了才能喝点粥汤。妇科护士长主管护师王宪娥问：护士有没有告诉你术后如何预防感染？
患者陪人回答道：有注意观察伤口的干燥，保持室内的温度适宜，清洁，床单的整洁、干燥以防外邪入侵机体及伤口。
（三）全体回护办室后由责任护士於志芬提出该患者相关的护理问题及措施。
1）体温升高相关因素：与热毒炽盛、壅结肠腑有关，与湿热内蕴、热级化火、腐熟成脓有关，与瘀血郁积、郁而化热有关。
预期目标：病人体温逐渐降至正常范围，因体温过高而出现并发症。I1护理措施1）每4小时测湿体温、脉搏、呼吸一次，做好记录。
2）湿热蕴结、毒热炽盛型，易出现高热烦躁，应绝对卧床休息，遵医嘱给予退烧药或行物理降温，并密切观察体温变化。
3）注意皮肤清洁，汗出过多，及时擦干汗液，并密切观察体温。按常规做好口腔护理。
Q1效果评价：患者体温下降，恢复正常P2有感染的危险：术后切口感染相关因素：与正虚毒盛，正不胜邪有关，有年老体衰，抗病能力低下有关，与手术创伤，肌肤抵抗力下降有关。
预期目标：病人切口未发生感染。
I2护理措施
1）密切观察切口敷料，如渗血较多或有污染，应立即更换，并严格执行无菌操作。
2）保持环境温度适宜、清洁、安静，床单位整洁、干燥，以防外邪入侵机体切口。
3）能进食后，指导病人多进易消化的健脾益气食品，如：三药、大枣粥、黄芩炖鸡、瘦肉、牛奶等。
4）病情许可时，鼓励病人适当运动，以增强体质。
Q2效果评价：切口未感染，术后恢复好。下一步护理重点预防并发症方面：术后切口感染，腹腔出血，肠梗阻，粪瘘等，病人及家属是否了解相关护理知识
三、提问及分析：
护士长：绝大数肠痈确诊后应及早施行阑尾切除术，术前和术后我们要做哪些
护理李芬芳：
1.术前护理
外科手术前护理常规及普通外科一般护理常规。
2.未明确诊断前禁用止痛药物，以免误诊而延误治疗。
4.切观察腹痛部位、性质。如白细胞计数增高、高热，应疑为阑尾穿孔、腹膜炎，应立即采取手术治疗。临床应与肠系膜淋巴结炎、宫外孕、急性胃肠炎、胃穿孔等疾病相鉴别。
5.早期如合并阑尾炎，一般症状不明显，轻症者可保守治疗，但在密切观察腹痛的同时，应注意有无宫缩及阴道流血。如出现上述情况，可能为流产先兆，应及时请医师会诊。如妊娠期间需手术治疗，应肌注黄体酮40mg，每日一次，防止流产。
6.排尿，以免尿潴留或术中损伤膀胱。
术后护理执行外科手术后护理常规。
1.位4-6小时，血压平稳后改半卧位，以利于引流，防止感染。
2.纯阑尾炎病人术后第二日开始进流质饮食。阑尾穿孔与腹膜炎者禁饮食3-5日，给予静脉输液，待肠蠕动恢复后再进饮食。
3.下床活动，避免肠粘连。单纯阑尾炎切除术后24小时可下床活动，伴有腹膜炎者术后2日下床活动，老年病人早期下床活动可预防肺炎、肺不张。
4.穿孔、坏疽术后，保持腹腔引流通畅，引流管勿压、勿折、勿盘旋、长短应合适。观察引流液的性质和量，如有脓液引出应适当应用抗生素，如血性液流出量多，应寻找出血原因，补充相应的液体量。
5.合并阑尾炎者，密切观察先兆流产的征象。腹痛明显的阵发性子宫收缩、阴道流血、应及时请产科医师会诊，协助处理。6.并发腹腔脓肿，多因阑尾穿孔、坏疽及术中引流不彻底而形成。常出现在术后5-7日，表现为高热不退、白细胞计数增高、脉快、明显腹痛和腹胀、里急后重感、腹泻等，除按医嘱应用抗生素外，早期可行温盐水灌肠，500ml每日2-3次，用以消炎止痛。
护士长：请说一下术后可能会出现的并发症？朱晓媛：病人术后可能会出现4个并发症：
（1）出血：少见，多在术后24小时，阑尾系膜的结扎线松脱，引起系膜血管出血。表现为腹痛、腹胀和失血性休克等症状。一旦发生出血表现，应立即输血补液，紧急再次手术止血。
（2）切口感染：最常见。多见于化脓或穿孔性急性阑尾炎术后，为手术时切口污染或腹腔引流不畅所致。表现为术后2-3日体温升高，切口胀痛或跳痛，局部红肿、压痛等。处理原则：先抽出脓液，或于波动处拆除缝线，排出脓液，放置引流，定期换药。短期可治愈。
（3）粘连性肠梗阻：较常见并发症，与局部炎症重、手术损伤、切口异物、术后卧床等多种原因有关。一旦诊断为急性阑尾炎，应早期手术，术后早下床活动可适当预防。粘连性肠梗阻病情重者须手术治疗。
（4）阑尾残株炎：阑尾残端保留长度超过1cm时，术后残株可炎症复发，仍表现为阑尾炎的症状。应行钡剂灌肠透视检查以明确诊断。症状较重时应再次手术切除阑尾残株。
（5）粪屡：很少见。结扎线脱落，盲肠原为结核、癌症，盲肠组织水肿脆弱术中缝合时裂伤所致。表现持续地热，腹痛、切口不能愈合，有粪便样物流出。应及时换伤口敷料，并涂氧化锌软膏保护局部皮肤，全身抗菌治疗。大多数可自行闭合痊愈。长期不愈，查明原因，作相应的手术治疗。
四。护士长主管护师刘素芳介绍疾病新进展
急性肠痈是外科最常见的疾病之一，居各种急腹症发病的首位。可发生于任何年龄，多见于青壮年，男性发病率高于女性。中医关于阑尾炎的记载归于肠痈范畴。本病的特点是：转移性右下腹疼痛，伴恶心、呕吐、发热、右下腹压痛等对诊断明确的急性肠痈，一般主张尽早采用手术疗法，尤其是老年人、小儿、妊娠期急性阑尾炎。其主要方法是阑尾切除术。对腹腔渗液严重，或腹腔已有脓液的急性化脓性或坏疽性阑尾炎，应同时行腹腔引流；对阑尾周围脓肿，如有扩散趋势，可行脓肿切开引流。近年来对急性单纯性阑尾炎和慢性阑尾炎开展了经腹腔镜阑尾切除术。对较大和脓液多的阑尾周围脓肿，除药物治疗外，可进行脓肿穿刺抽脓，或在合适的位置放入引流管，以减少脓肿的张力，改善血循环，并能进行冲洗或局部应用抗生素，利于脓肿的吸收消散。应用超声波或CT可以准确地选择穿刺
总护士长张向梅主管护师发言：这次护理查房我们的於志芬护师和李霞护士准备的比较充分，层次分明，并和患者进行近距离沟通，了解患者的病情，提出了针对性的护理措施，而且通过护理，大部分护理问题都能达到预期的目标。
通过本次查房，暴露了我们存在的一些问题，我们的基础护理落实不到位，也没有为患者做相关的健康指导，使患者舒适改变，真正做好健康宣教，正确书写护理病历，一丝不苟，不能马虎，对患者负责也对自己负责。这次疾病查房气氛良好，大家讨论积极。外科疾病查房准备充分，护理措施提出较得当，但健康教育不到位，希望大家用到实处，落实到明处，真正做到三级预防，提高不仅是病人也包括我们在内的健康意识，提高人们的生活质量。对于查房的方式，希望能在以后的工作中更完善。
最后希望通过本次查房，我们大家能够落实好基础护理，真正做好健康宣教，扬长避短，以人为本，不断提高我们的护理质量。
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