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颅脑损伤PPT.ppt
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本文行家：
小脑综合症&颅脑损伤后经过治疗仍留有头痛，头晕，记忆力减退，注意力不集中，烦躁，易怒，恐惧和抑郁等一系列躯体，情感和认知方面的症状，但神经系统检查又无明显阳性体征，临床上把这种现象成为颅脑损伤后综合症。这是由于神经功能失调，特别是自主神经功能紊乱所致。&一般认为，上述症状持续至三个月以上即可诊断为颅脑损伤后综合症。有的学者认为，症状在六个月至一年以上仍无好转者，方能作出诊断。&颅脑损伤后综合症多数为神经功能性改变，部分有中枢神经系统轻微的器质性损害，少数与伴发的头面部和颈部的损伤有关。&该综合症与1890年由homen首先报道，为反复发生的慢性脑部外伤引起。其后，学者们依据各自的观点，予以多种命名：摇晃综合症，撞击性头晕综合症，拳击家综合症，脑损伤后神经症，脑震荡后遗症，脑挫裂伤后综合症，颅脑损伤后综合症及脑创伤后人格等。笔者认为，采用颅脑损伤后综合症较为合适。&第一节 发生机制&颅脑损伤后综合症的发生原因仍在探讨中，多年来，学者们通过大量动物实验和临床研究，从神经解剖学，神经病理学，创伤力学，神经生物化学，分子生物学，神经放射学，神经电生理学，脑血流动力学，心理学，和康复医学等各领域对颅脑损伤后综合症进行了深入的研究，提出了不少学说和推论。其发生机制应能阐释：颅脑损伤后综合症何以有功能性和器质性的区分；何以自主神经功能失调和精神症状作为其主要临床表现；何以多数病人经治疗得以恢复，表现出可逆性；何以轻型颅脑损伤临床症状更明显，而重型颅脑损伤所表现的综合症症状反而较轻等等。一般认为，颅脑损伤后综合症是在脑器质性损害的基础上，再加上病人身心因素和社会因素共同促成。颅脑损伤后综合症与原有脑损伤的轻重程度并无相应关系。&一 病理生理病理研究证实，在轻型颅脑损伤中，大脑皮质受伤最重，皮质下结构次之，脑干首端（中脑和间脑）最轻。在这种大脑皮质的损伤中，又是浅层重于深层。镜下显示，皮质神经细胞的坏死或缺失是弥散性分布的，而间质却常不受损害。因此，这种脑组织的坏死和功能丧失是可以恢复的。另外，大脑皮质内呈现广泛的轴突肿胀，可能会导致轴突的断裂和退行性改变；动物实验表明，牵拉的轴突损伤是可以复原的。由此可见，这种皮质神经细胞坏死的弥散性，轴索拉长的可复性以及脑组织坏死的不完全性，是临床上大部分颅脑损伤后综合症病人得以康复的病理学基础。大宗临床轻型和中型颅脑损伤病人追踪观察也证明，大脑皮质损伤最重。例如，拳击运动员长期反复的头部击打致使皮质神经细胞广泛散在的坏死、缺失，在影像学上呈现脑萎缩，临床表现为反应迟钝、智力低下、甚至痴呆等，形成不可逆的器质性损害。额叶和颞叶的局限性和弥漫性损伤与高级神经活动和精神状态密切相关；连续动态的MRI追踪检查显示，随着额叶、颞叶损伤病灶的好转，临床症状也逐渐消失。&自主神经皮质中枢在相应的躯体功能区附近或与之重叠，在皮质运动区及运动前区有散在的局限性自主神经代表区。下丘脑是自主神经系统重要的皮质下中枢，额叶皮质的大部分与下丘脑有密切关系；特别是边缘系统的扣带回、海马钩、穹窿峡、额叶后眶回及前岛叶存在着与心血管、呼吸、消化等内脏系统有关的自主神经中枢，这些边缘叶的某些部位又与下丘脑有着神经纤维的往返联系，从而可以解释颅脑损伤后综合症是以自主神经失调和精神症状为其主要临床表现。二 颅脑损伤后综合症与受伤机制的关系&在直接暴力打击或加速-减速损伤时，脑组织除了广泛的震荡伤之外，其在颅内移动的剪应力易发生在中线结构区，引起脑干首端的网状结构和额极、颞极受损，致使产生明显的自主神经功能紊乱和精神症状。三 颅脑损伤后综合症与外伤性蛛网膜下隙出血有关&脑损伤时常伴有蛛网膜下隙出血，继之发生蛛网膜粘连，引起脑膜、神经根的刺激或轻度的脑积水；脑室系统内少量积血及脑脊液对脑室壁的冲击力，都可使后者受到一定的损害。有学者报道，凡有蛛网膜下隙出血病人，有70%可出现颅脑损伤后综合症。四 颅脑损伤后综合症与血脑屏障的损害有关&研究表明，头外伤产生局部的和广泛的脑损伤可引起血脑屏障的改变，导致神经递质的释放及流向的紊乱，从而增加了相关受体反常的相互影响。同时，广泛的神经元兴奋的异常使神经细胞的信息传导途径或传导功能紊乱以及细胞分子结构的改变，从而导致暂时的或长期的功能障碍。五 颅脑损伤后综合症与心理因素和个体的心理素质有关&颅脑损伤后综合症多数发生于轻型颅脑损伤，且症状与脑伤的严重程度不一致。病人常有明显的精神症状或癔病样反应。此外，还常常涉及伤情鉴定、赔偿以及诉讼等诸多社会因素。这些情况说明心理因素、个体的心理素质在颅脑损伤后综合症的成因中起着主导作用。第二节 临床表现一 症状 主要表现为自主神经功能失调（头痛头晕等）精神症状和认知功能障碍 （余略）二 体征 多数病人无确定的阳性体征，但仔细检查会发现一些零散的轻微的不恒定的体征（余略）三 辅助检查 略第三节 诊断一 注意病史与选择性的辅助检查 略二 与神经症和诈病的鉴别 略三 小儿颅脑外伤后综合症的特点1 头痛的发生率较成人明显降低，且与意识障碍和神经系统定位体征有一定关系。2 症状多变，以多种形式出现，包括遗尿、运动过度、注意力不集中及情感障碍等。3 应用镇静剂，尤其是巴比妥类易使症状加重。4 一般预后良好，治疗数月或更长时间即可使症状消失。四 迟发性颅脑损伤后小脑综合症颅脑损伤后有时发生一过性小脑功能障碍；也有某些病例在伤后数周至两年间发生迟发性的小脑功能障碍，这种临床表现已引起医师的关注，其特点是：1 颅脑损伤后小脑综合症出现于伤后数周至两年，潜伏期较长，且与轻型与重型颅脑损伤均有发生。2 具有典型的小脑受累体征，意向性震颤、共济失调性构音障碍、轮替运动障碍、辩距不良、步态或躯干共济失调、眼球震颤和回弹减弱。3 轻型颅脑损伤后可有短暂昏迷，但清醒后无神经系统功能障碍，影像学检查正常。重型颅脑损伤者则昏迷时间较长，清醒后出现局灶体征、脑神经瘫和认知异常。神经影像学检查发现脑干或下丘脑损伤以及弥散性皮质萎缩。4 推测其发生机制可能为丘脑或脑干（特别是中脑）的损伤阻断了齿状核-红核-下丘脑或齿状核-红核-橄榄核通路，使受累通路突触后膜超敏或继发组织再生所致。第四节 治疗 略（黄国栋 李维平）
参考资料：
[1] 颅脑损伤后综合症 现代颅脑损伤学 江基尧主编
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党金迎 男 57年1月生。 83年毕业于徐州医学院 医疗系；85年在北京天坛医院进修神经外科。也曾经在上海华山医院脑外科新进展学习班学习 。在徐州第一人民医院从事脑外科临床工作。重型颅脑损伤_图文_百度文库
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重型颅脑损伤
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&&包​括​院​前2对​于​重​型​颅​脑​损​伤​的​观​察​和​应​急​处​理​,​重​点​针​对​于​急​诊​科​。
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颅脑损伤患者烦躁原因分析及护理对策
日 15:41:00 Saturday&&
作者：赵家宇&&&&&&&&&&&&&&&蔡惠明
【关键词】&
有意识障碍的颅脑损伤患者，在不同时期可由不同原因引起不同程度的烦躁，轻者增加患者痛苦，重者可诱发和加重病痛，而危及生命。现将我科年颅脑损伤患者发生烦躁的46例原因及护理体会报告如下。
1 临床资料
本组患者46例，男32例，女14例，年龄8～82岁，平均年龄47岁。入院情况:神志清8例，神志模糊11例，浅昏迷17例，昏迷10例。烦躁原因:意识障碍逐渐加重11例，意识障碍逐渐减轻17例，意识障碍减轻之后再加重7例，尿管刺激5例，尿失禁3例，其他症状3例。
2 原因分析
脑损伤患者出现烦躁是较为常见的病症，尤其是有额叶损伤的患者，是病情转归的提前信号。患者由深昏迷而逐渐出现烦躁，往往是意识障碍变浅至清醒过程中的征兆，提示病情向好的方向发展。相反，患者由清醒或浅度意识障碍而出现烦躁，往往是病情加重、向坏的方向发展的征兆。本组有7例清醒者发生烦躁为颅内血肿发展所致，清醒→烦躁→昏迷中的烦躁，是病情转归过程中的必须过程（只不过程度不同，有轻有重）。但并不是不可以转换的，如昏迷→烦躁，能得到及时、正确的处理，烦躁得到控制以至清醒而顺利康复，否则烦躁长时间发作，可加重颅内损伤，加重机体消耗，颅内压增高甚至昏迷，造成不可逆的颅脑损伤。颅脑挫伤可造成脑功能障碍及颅内压增高，烦躁不仅可使血压升高，加剧颅内压增高，而且可诱发致脑疝形成，进一步加重脑功能障碍，颅脑损伤病人大剂量使用脱水剂和激素可引起电解质紊乱及酸碱平衡失调，出现低钠低钾及酸中毒，造成内环境紊乱，引起烦躁。激素可提高中枢神经系统的兴奋作用，用药后可能会出现兴奋、激动、失眠、狂躁等征象。使用脱水剂后未及时导尿，发生尿失禁（完全性）、尿潴留或留置导尿管的刺激不适（表现为牵拉尿管），亦为常见的烦躁原因。如有合并伤时采取被动体位引起的不适，以及脱水出现口渴现象，亦也出现烦躁，病情恢复过程中的烦躁较病情加重时出现的烦躁较轻。
3 护理对策
3.1 密切注意神志、瞳孔、血压、脉搏、呼吸的变化，分清导致患者烦躁的主要原因 特别是颅内压及血压升高引起的烦躁要及时报告医生进行病因治疗，神志清醒时出现烦躁尤其要引起注意，防止病情恶化。
3.2 做好各种管道、导线的管理 对颅内引流管要保持通畅，避免因折叠、压迫、堵塞造成的引流不畅，造成颅内压升高所引起的烦躁。昏迷患者的胃管在每次注入食物和水之前，要检查是否在胃内，避免患者因恶心、呕吐使胃管盘在咽喉部，留置导尿管保持通畅，长期留置导尿管病人必须每日行膀胱冲洗2次。
3.3 加强安全护理，防止坠床等意外发生 对烦躁患者除了必须的病因治疗外，还可给必要的镇静，对症处理，降低耗氧量，有利于脑功能恢复给患者创造良好的环境，避免一切不良刺激，限制活动，防止意外的自伤和外伤。
3.4 及时导尿 长期使用脱水剂的尿量较多，无尿时要注意膀胱的充盈情况，出现尿潴留及张力性尿失禁时，要及时导尿。
3.5 对患者家属的心理护理 颅脑损伤患者病情一般较重，患者家属往往也会出现忧虑、紧张、绝望的心理，因此我们在工作中开展医患交流，对患者的家属做好解释，安慰作用，以优质的护理工作争取患者理解、信任，使其积极配合临床治疗。防止或减轻烦躁发生，有利机体康复，又可防止诱发病情变化，在护理中能做到认真查找判断原因前正确处理，使疾病向好的方向发展显得尤为重要。
作者单位:313301浙江省安吉县第三人民医院
（编辑刘 静）
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