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测上肢血压,取坐位时肱动脉与什么为水平?
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心脏位置.也就是第五肋与锁骨中线交点处（心尖）部位附近.
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一、股静脉穿刺术
目的:常用于急性救时作加压输液、输血或采血标本等。
部位:股静脉位于股三角区的股鞘内，在腹股沟韧带下方，紧靠股动脉内侧。
操作步骤:1.病人仰卧位，将一侧大腿外旋，小腿屈曲成90度角，穿刺侧臀下垫一小枕。2.常规消毒穿刺部位皮肤及操作者左手食指。在腹股沟韧带中部扪清股动脉搏动明显处。3.右手持注射器，使针头和皮肤呈直角或45度角，在股动脉内侧0.5cm处利入，然后缓缓将空针上提并抽吸活塞，见抽出血液后即固定针头位置，抽取需要的血量或输入液体。4.注射完毕后，局部用无菌纱布加压止血至不出血为止。
二、颈内静脉穿刺术
【目的】 常用于急救时的加压输液、输血或采血标本等。
【部位】 颈总动脉外侧。
【准备工作】
治疗盘内放皮肤消毒剂、棉签、无菌干燥注射器及针头、无菌手套、各种试管。若行颈静脉内插管术，应备穿刺套管针、硅胶管、无菌巾、洞巾、输液装置、2％普鲁卡因。
【操作方法】
1．病人取仰卧位。如需穿刺后插管，则选用右侧颈内静脉为宜。病人头偏向左侧，头后仰，肩下垫一小枕，显露胸锁乳突肌。该肌的锁骨头内缘与乳突连线的外侧即颈内静脉的位置。
2．局部皮肤以碘酒、酒精消毒，待干。
3．术者戴无菌手套。如需插管应铺无菌巾。穿刺点用2％普鲁卡因溶液麻醉。
4．穿刺点的选择及穿刺方法：常用穿刺点为颈部中段处。
（1）颈部中段穿刺：右手持注射器，在颈部中段穿刺点上，将针尖刺入皮肤，穿过胸锁乳突肌，与皮肤呈30～40°角刺入颈内静脉，即可见回血。如系套管针，刺入后即可取出针芯，放入硅胶管。
（2）颈部下段穿刺：穿刺点在胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头和锁骨三者形成的三角区之顶部。穿刺针与皮肤呈30～40°角，向尾端外侧方向，在锁骨后沿第l肋骨前端的内缘向下渐进。
三、锁骨下静脉穿刺术
【目的】 1． 用于中心静脉压测定、肺动脉插管、心血管造影。
2．用于短时间内需大量输液或输血而外周静脉穿刺困难者。
3．用于休克抢救时静脉输液通道，以及作静脉高营养疗法之用。
【部位】 锁骨中点下缘1cm处为穿刺点，可用龙胆紫作标志。
【准备工作】 治疗盘内放皮肤消毒剂，棉签，5ml无菌注射器2副，6～7号针头或9号针头各1个，锁骨下穿刺针1个，镊子1～2把，纱布、小孔巾与三通管各l件，无菌塑料管，无菌手套，l～2％普鲁卡因，无菌盐水，静脉输液筒等。
【操作方法】 1．病人取仰卧位。穿刺肩下垫一小枕，头转向对侧。穿刺侧之肩部略上提、外展，使上臂三角肌膨出部变平，以利穿刺。也可将床尾抬高，以利穿刺时血液回流，避免空气进入静脉发生气栓。
2．以穿刺点为中心，用碘酒、酒精严格消毒，皮肤消毒范围大于洞巾口。术者穿无菌衣、戴无菌手套。
3．用5ml注射器吸取生理盐水5ml，排净空气。
4．选好穿刺点，局麻后进针。针尖指向锁骨内侧端，与胸骨纵轴约成40°角，与胸壁平面约成15°角，以恰能穿过锁骨与第1肋骨的间隙为准，紧贴锁骨背面缓缓刺入。当刺入3～4cm后有穿透感，继续进针，当有第二次减压穿透感时抽动活塞，如有静脉血流入注射器，说明已刺入锁骨下静脉。从皮肤至锁骨下静脉，成人4～7cm，儿童 l～3cm。
5．穿刺针再稍推进后，术者右手取下注射器，左手拇指堵住针口，使病人暂停呼吸，把充有等渗盐水的硅胶管插入。成人一般插入10～15cm，儿童5～10cm，导管可达右心房入口处，然后固定导管，慢慢退出穿刺针。
6．插入导管后再次证明回血通畅后，局部覆盖无菌纱布，调节流速，并协助病人卧于舒适体位。
四、动脉穿刺术
目的：取血作动脉血气分析，采血作细菌培养。进行动脉冲击性注射治疗等。
部位：桡动脉、锁骨下动脉、肱动脉、股动脉。
操作方法：1、充分暴露穿刺部位，确定动脉走向，扪及搏动最明显处。2、常规作广泛性皮肤消毒及左手示指及中指消毒。3、术者以左手示指及中指固定欲穿刺的动脉，右手持注射器，在两指间垂直穿入动脉，穿刺成功后，以右手固定针头，保持针头方向及深度，左手以最大速度注射药液或采血。4、操作完毕迅速拔针，局部用无菌纱布加压不少于5分钟。
五、静脉压测定
【适应症】 右心衰竭、心包积液或缩窄性心包炎等疾病时，了解静脉压增加情况。
【准备工作】
1．术前嘱病员卧床休息15～30分钟，使全身肌肉放松。
2．器械准备 治疗盘内盛消毒10ml注射器、18号针头、测压管、三通活栓接头、无菌注射用生理盐水或3％拘椽酸钠溶液、止血钳、碘酒、酒精、棉签。
【操作方法】
1．患者平卧或取半卧位，脱下衣袖，肌肉放松，使上肢静脉不受任何压迫，保持血流通畅。
2．病员上肢外展伸直，使上肢与躯体成45～60度角，置穿刺静脉于腋中线水平，半卧位时相当于第4肋软骨水平。
3．解开无菌包，向测压管内注入生理盐水或3％拘椽酸钠溶液，使测压管充满溶液，用止血钳夹紧备用。
4．取肘前静脉作为穿刺部位，常规消毒皮肤。
5．用附有8号针头之注射器抽取生理盐水1～2ml，行肘前静脉穿刺，确定针头在静脉内后，注入少量生理盐水，观察静脉是否通畅。取下注射器，将测压管连接于针头上，待测压管内液体稳定不再下降时，记下压力表上水柱的高度，即为肘静脉压。
& & 若有三通活栓接头，可将注射器接上三通接头，穿刺前将活栓转动，使注射器与针头相通。穿刺成功后，再转动活栓，使测压管与静脉相通，进行测压。
六、胸膜腔穿刺术
适应证：1、诊断性穿刺，以确定积液的性质。2、穿刺抽液或抽气以减轻对肺脏的压迫或抽吸脓液治疗脓胸。3、胸腔内注射芗或人工气胸治疗。
禁忌证：出血性疾病及体质衰弱、病情危重，难于耐受操作者应慎用。
准备工作：1、向病人说明穿刺的目的，消除顾虑及精神紧张。2、有药物过敏史者。3、器械准备；胸腔穿刺包、手套、治疗盘（碘酒、乙醇、棉签、胶布、局部麻醉药）、椅子、痰盂。如需胸腔内注药，应准备好所需药品。
操作方法：1、病人体位：患者取坐位，面向椅背，两手前臂平放于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床者，可取半卧位，患侧前臂置于枕部。2、穿刺点定位：胸腔穿刺抽液：先进行胸部叩诊，选择实音明显的部位进行穿刺，穿刺点可用甲紫在皮肤上作标记， 常选择：（1）肩胛下角线线7～9肋间。（2）腋后线7～8肋间。（3）腋中线6～7肋间。（4）腋前线5～6肋间。包裹性胸腔积液，可结合X线及超声波定位进行穿刺。气胸抽气减压：穿刺部位一般选取患侧锁骨中线第2肋间或腋中线4～5肋间。3、消毒：分别用碘酒、乙醇在穿刺点部位，自内向外进行皮肤消毒，消毒范围直径约15cm.解开穿刺包，戴无菌手套，检查穿刺包内器械，注意穿刺针是否通畅，铺盖消毒孔巾。4、局部麻醉：以2ml注射器抽取2%普鲁卡因2ml，在穿刺点肋骨上缘作自皮肤到胸膜壁层的局部麻醉，注药前应回抽，观察无气体，血液、胸水后，方可推注麻醉药。5、穿刺 ：先用止血钳夹住穿刺后的橡皮胶管，以左手固定穿刺部位局部皮肤，右手持穿刺针（用无菌纱布包裹），、沿麻醉部位经肋骨上缘垂直缓慢刺入，当针锋抵抗感突然消失后表示针尖已进入胸膜腔，接上50ml注射器。由助手松开止血钳，助手同时用止血钳协助固定穿刺针协助固定穿刺针。抽吸胸腔液体， 注射器抽滿后，助手用止血钳夹紧胶管，取下注射器，将液体注入盛器中，记量并送化验检查。抽液量首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml.若用三通活栓式穿刺针穿刺，穿刺前先将活栓转到与胸腔关闭处，进入胸腔后接上注射器，转动三通活栓，使注射器与胸腔相通，然后进行抽液。注射器抽满后，转动三能活栓，使注射器与外界相通，排出液体。如需胸腔内注药，在抽液完后，将药液用注射器抽好，接在穿刺针后胶管上，回抽少量胸水稀释，然后缓慢注入胸腔内。气胸抽气减压治疗，在无特殊抽气设备时，可以按抽液方法，用注射器反复抽气，直至病人呼吸困难缓解为止。若有气胸箱，应采用气胸箱测压抽气，抽至胸腔内压为0为止。6、术后处理（1）抽液完毕后拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位，以胶布固定，嘱病人静卧休息。（2）观察术后反应，注意并发症，如气胸、肺水肿等。
七、胸膜腔闭式引流术
适应证：1、气胸：中等量以上的气胸。2、血胸：难以自行吸收或难以用穿刺抽吸法消除的血胸。3、脓胸：量较多，脓液粘稠或合并有食管、支气管瘘者。4、开胸手术后均作闭式引流。
（二）、操作方法：1、肋间切开插管法：多用于病情较危重或小儿脓胸患者。（1）消毒铺单后，在确定插管的肋间以1%-2%普鲁卡因局部浸润麻醉。（2）用刀在皮肤上作一约3cm长小切口。（3）以中号弯血管钳伸入切口、贴近肋骨上缘向深部逐渐分离，撑开肋间肌，最后穿入胸腔。用血管钳扩大创口，为插入胸管开辟大小合适的通道。（4）以血管钳夹住胸腔引流管末端，再用另一血管钳纵行夹持引流管的前端或将钳尖插在引流管的侧孔内，经胸壁切口插入胸腔。退出血管钳，将胸腔引流管往前推送，使侧孔全部进入胸腔。插管深度以管端在胸腔内3-4cm为宜。如用蕈形管作引流，则使蕈形头刚好留在胸腔内。（5）紧密缝合切口1-2针，利用缝线将引流管固定于胸壁，引流管末端连接于水封瓶内。2、套管针置针法：此种引流术插入的引流管较小，用于拔除胸腔内气体或引流较稀薄的液体。（1）麻醉方法同前。于选定引流部位作1-2cm皮肤切口.左手拇指及示指固定好切口周围软组织，右手握住带有闭孔器的套管针，示指固定在距针尖4-6cm处，以防刺入过深。套管针紧贴肋骨上缘，用稳重而持续的力量来回转动使之逐渐刺入，当套管针尖端进入胸腔时有突然落空感。（2）退出闭孔器，将末端被血管钳夹闭的引流管自套管针的侧孔插入，送入胸腔。（3）一手固定引流管，另手退出套管。当套管尖端露出皮肤时，用第2把血管钳靠近皮肤夹住引流管前端，松开夹在管末端的第1把血管钳，以便套管完全退出。（4）调整引流管深度，缝合皮肤切口，固定引流管，末端连接于水封瓶。3、切肋插管法：此法可插入较粗的引流管，常用于脓液粘稠的慢性脓胸。因须切除小段肋骨，宜在手术室内施行。
八、腹膜腔穿刺术
【 适应证 】1．诊断性穿刺，以明确腹腔内有无积脓、积血，或抽液作化验和病理检查。2．大量腹水引起严重胸闷、气短者，适量放液以缓解症状。3．行人工气腹作为诊断和治疗手段。4．腹腔内注射药物。
【 禁忌证 】1．严重肠胀气。2．妊娠。3．因既往手术或炎症腹腔内有广泛粘连者。4．躁动、不能合作或肝昏迷先兆。
【 操& & 作 】1．嘱患者排尿，以免刺伤膀胱。2．取平卧位或斜卧位；如放腹水，背部先垫好腹带。3．穿刺点的选择：（1）脐和髂前上棘间连线外1/3和中1/3的交点为穿刺点；放腹水时通常选用左侧穿刺点。（2）脐和耻骨联合连线的中点上方1cm，偏左和右1～1.5cm处。（3）若行诊断性腹腔灌洗术，在腹中线上取穿刺点。 4．常规消毒皮肤，术者带无菌手套，铺无菌孔巾，并用1%～2%普鲁卡因2ml作局麻，须深达腹膜。5．作诊断性抽液时，可用17～18号长针头连接注射器，穿刺针垂直刺入皮下在皮下潜行后再垂直刺入腹腔；抽液后拔出穿刺针，揉压针孔，局部涂以碘酒，盖上无菌纱布，用胶布固定。6．腹腔内积液不多，腹腔穿刺不成功，为明确诊断，可行诊断性腹腔灌洗，采用与诊断性腹腔穿刺相同的穿刺方法，把有侧孔的塑料管尾端连接一盛有500～1000ml无菌生理盐水的输液瓶，使生理盐水缓缓流入腹腔，当液体流完或病人感觉腹胀时，把瓶放正，转至床下，使腹内灌洗液借虹吸作用流回输液瓶中；灌洗后取瓶中液体作检验；拔出穿刺针，局部碘酒消毒后，盖无菌纱布，用胶布固定。7．腹腔放液减压时，用胸腔穿刺的长针外连一长的消毒橡皮管，用血管钳夹住橡皮管，从穿刺点自下向上斜行徐徐刺入，进入腹腔后腹水自然流出，再接乳胶管放液于容器内；放液不宜过多、过快，一般每次不超过3000ml；放液完毕拔出穿刺针，用力按压局部，碘酒消毒后盖上无菌纱布，用胶布固定，缚紧腹带。
九、肝穿刺抽脓术及活体组检查术
一、& & & & 肝穿刺抽脓术
适应证：阿米巴肝脓肿、细菌性肝脓肿
禁忌证：1、严重出血倾向或凝血功能障碍患者。2、肝血管瘤或肝包虫病患者
准备工作：1、必要时先行呼吸训练，以配合操作。2、测定出血、凝血时间及血小板计数。3、如疑为阿米巴性肝脓肿时，则应先用甲硝唑、氯喹等抗阿米巴药治疗2－4天再行穿刺；若疑为细菌性肝脓肿，则应在抗生素控制下进行穿刺。
操作方法：1．患者取仰卧位，身体右侧靠床沿，并将右手置于枕后。2．结合超声定位检查结果，以指尖在患者右下胸肋间，寻找一个局限性水肿和压痛最显著的部位作为穿刺点3．常规消毒局部皮肤，铺无菌洞巾，局部麻醉要深达肝被膜。4．先将连接肝穿刺针的橡皮管折起或夹住，然后将穿刺针刺入皮肤，嘱患者先吸气，并在呼气末屏息呼吸；此时将针头刺入肝内并继续徐徐前进，如有抵抗感突然消失示已进入脓腔。5．将50ml注射器接于长针头的橡皮管上，松开钳夹的橡皮管进行抽吸。如抽不出脓液，可在注射器保持一定负压情况下再前进或后退少许，如仍无脓液，则示未达脓腔。此时应将针头退至皮下改变方向，重新穿刺抽脓。抽脓过程中，不需要用血管钳固定穿刺针头，可让针随呼吸摆动，以免损伤肝组织。6．应注意抽出脓液的颜色与气味，尽可能抽尽，如脓液粘稠则用无菌生理盐水稀释后再抽；如抽出脓液量与估计不符，则应变换针头方向，以便抽尽脓腔深部或底部的脓液。7．拔针后以无菌纱布按压数分钟，胶布固定，加压小沙袋，并用多头带将下胸部扎紧，静卧8－12小时
二、肝活体组织穿刺术
【适应证】、临床未能确诊的肝脏肿大或黄疸。2、全身性疾病疑有肝脏受累者，如肝结核、系统性红斑狼疮和某些血液系统疾病等。3、肝脏肿瘤。4、肝脏疾病需获得病理组织检查者。
【禁忌证】重度黄疸、腹水、凝血功能障碍、右侧胸膜感染、肝包虫病、肝血管瘤及对检查操作不合作者。
【准备工作】1、术前测定血小板数、出血时间、凝血时间、凝血时间、凝血酶原时间。穿刺前胸部X线检查，了解有无气胸、胸膜粘连，验血型。2、术前3日应肌内注射维生素K，剂量为4mg，每日一次。3、嘱病人先行呼吸训练，先吸气，然后在深呼气末屏住呼吸，练习数次，以免配合失误。4、器械准备：肝穿刺包、手套、治疗盘（碘酒、乙醇、棉签、胶布、局部麻醉药等）、多头腹带、标本瓶及组织固定液。
【操作方法】
1．患者取仰卧位，身体右侧靠床沿，并将右手置于枕后。2．穿刺点一般取右侧腑中线第8、9肋间，肝实音处穿刺。疑诊者，宜选较突出的结节处穿刺。3．常规消毒局部皮肤，用2％利多卡因由皮肤至肝被膜进行局部麻醉。4．备好快速穿刺套针（针长7.0cm,针径1.2mm或1.6mm),套针内装有长约2－3cm钢针芯活塞，空气和水可以通过，但可阻止吸进针内之肝组织进入注射器，以橡皮管将穿刺针连接于10ml注射器，吸入无菌生理盐水3-5ml。5．先用穿刺锥在穿刺点皮肤上刺孔，由此孔将穿刺针沿肋骨上缘与胸壁垂直方向刺入0.5-1.0cm。然后将注射器内生理盐水推出0.5-1.0ml,冲出针内可能存留的皮肤与皮下组织，以防针头堵塞。6．将注射器抽成负压并予保持，同时嘱病人先吸气，然后于深呼气末屏息呼吸（术前应让病人练习），继而术者将穿刺针迅速刺入肝内并立即抽出，深度不超过6.0cm。7．拔针后立即以无菌纱布按压创面5-10min,再以胶布固定，并以多头腹带扎紧。8．用生理盐水从针内冲出肝组织条于弯盘中，挑出，以95% 乙醇或10%甲醛固定送检。
十、骨髓穿刺术
（一）适应证 1.各种血液病的诊断、鉴别诊断及治疗随访。2.不明原因的红细胞、白细胞、血小板数量增多或减少及形态学异常。3.不明原因发热的诊断与鉴别诊断，可作骨髓培养，骨髓涂片找寄生虫等。
（二）禁忌证：血友病者禁作骨髓穿刺。有出血倾向患者，操作时应特别注意。
（三）操作方法：1.穿刺部位选择 ：髂前上棘:常取髂前上棘后上方1～2cm处作为穿刺点， 2.病人仰卧3.常规消毒皮肤，戴无菌手套、铺消毒洞巾， 4.在穿刺点用1%普鲁卡因作皮肤、皮下、骨膜麻醉。5、将骨髓穿刺针固定器固定在离针尖1～1.5cm处，以左手拇、示指固定穿刺部位皮肤，右手持针于骨面垂直刺入，当穿刺针接触到骨质后则左右旋转，缓缓钻刺骨质，当感到阻力消失，且穿刺针已固定在骨内时为止。6.用干燥的20ml注射器，将内栓退出1cm，拔出针芯，接上注射器，用适当力度缓慢抽吸，可见少量红色骨髓液进入注射器内，骨髓液抽吸量以0.1～0.2ml作涂片用。如作作骨髓培养，则可抽吸1.5ml。如未能抽得骨髓液，可放回针头，稍加旋转或再钻入少许，再行抽吸。7、取得液后，将注射器及穿刺针迅速拔出。在穿刺位置盖以消毒颍，按压1～2分钟后胶布固定。迅速将取出的骨髓液滴于载玻片上作涂片。如作细菌培养，则将骨髓液注入培养基中。
十一、腰椎穿刺术
（一）适应证1.中枢神经系统炎症性疾病的诊断与鉴别诊断 包括化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、病毒性脑膜炎、霉菌性脑膜炎、乙型脑炎等。2.脑血管意外的诊断与鉴别诊断 包括脑溢血、脑梗死、蛛网膜下腔出血等。3.肿瘤性疾病的诊断与治疗 用于诊断脑膜白血病，并通过腰椎穿刺鞘内注射化疗药物治疗脑膜白血病。
（二） 禁忌证 1、颅内占位性病，尤其是后颅窝占位性病变。2、脑疝或疑有脑疝者。3、腰椎穿刺处局部感染或脊柱病变。
（三）操作方法1.患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸部屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形。或由助手立于术者对面，用一手搂住患者头部，另一手搂住双下肢?窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后突，以增加椎间隙宽度，便于进针。2.以髂后上棘连线与后正中线交会处为穿刺点，通常取第3～4腰椎棘突间隙，也可在上一个或下一个椎间隙进行。3.常规消毒皮肤，戴无菌手套、铺消毒洞巾，以2%利多卡因自皮肤至椎间韧带作局部浸润麻醉。4.术者以左手拇、示二指固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部方向缓慢刺入，当针头穿过韧带与硬脊膜时，可感到阻力突然消失（成人进针深度为4～6cm，儿童为2～4cm），此时将针蕊缓慢拔出，即可见无色透明脑脊液流出。5.当见到脑脊液即将流出时，接上测压管测量压力，准确读数，亦可计数脑脊液滴数估计压力（正常为70～180mmH2 O或40～50滴.min）。若压力不高，可令助手压迫一侧颈静脉约10s，然后再压另一侧，最后同时按压双侧颈静脉，若脑脊液压力迅速升高一倍左右，解除压迫后10～20s，又迅速降至原来水平，表示蛛网膜下腔通畅，若压迫静脉后压力不升高，表示蛛网膜下腔完全阻塞，若压迫后压力缓慢上升，放松后又缓慢下降，表示不完全阻塞。 6.撤除测压管，收集脑脊液2～5ml，送验常规、生化及细菌培养等。7.如作脑膜白血病治疗，通常以4ml生理盐水稀释氨甲喋呤（MTX）10mg，加地塞米松5mg，缓慢椎管内注射，边推边回抽，用脑脊液不断稀释药物浓度，通常在10min内注射完毕。8.术毕将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，胶布固定。9.术后去枕仰卧4～6h，可避免术后低颅压性头痛。
十二、四肢关节穿刺术
（一）、适应证：1、确定病变性质，穿刺抽吸关节腔积液或分泌物，作常规及细菌学检查。2、了解关节内病变情况，注入空气或其他造影剂，作关节放射线造影检查。3、关节腔早期引流。4、关节腔内注射药物。5、关节腔冲洗。
（二）、操作方法：1、准备好局部皮肤2、确定关节穿刺部位并用龙胆紫标志穿刺点3、术者及助手戴无菌手套4、常规局部皮肤消毒，铺盖无菌孔巾。5、用2%普鲁卡因从皮肤至关节腔行局部麻醉。6、用16-18号针头沿麻醉途径刺入关节腔。缓慢进行抽吸，速度不能过快，以免针头发生阻塞。万一发生阻塞，可将注射器取下，注入少许空气，将阻塞拔除，然后再继续抽吸。7、抽吸完毕，迅速拔出针头，以免针尖漏液污染关节周围软组织。术毕穿刺部位盖消毒纱布，用胶布固定。8、四肢关节穿刺途径：（1）肩关节：由前方或侧方穿刺。肩关节腔积液的波动感一般在前方较明显，所以常从三角肌的前缘刺入。（2）肘关节：尽量屈曲肘部，从肘后鹰嘴突与肱骨外髁间刺入。（3）腕关节 ：在腕部背侧穿刺：①尺骨茎突的外侧横行刺入②拇长伸肌腱与固有示指伸指肌腱之间刺入。（4）髋关节 ：可在下述两个部位穿刺：①侧方穿刺法：在股骨大粗隆的前下方，穿刺针与皮肤成45°角刺入，循股骨颈方向向内上方刺入5-10cm，即可进入髋关节腔②前方穿刺法：在腹股沟韧带中点的下方约2.5cm处，再向外侧约2.5cm处，即股动静脉鞘的稍内侧垂直刺入，亦可进入髋关节腔内（5）膝关节：自髌骨上缘外侧，向内下方穿刺，即可从髌骨后面进入膝关节腔。（6）踝关节：常用的穿刺途径有：①胫前肌腱与内踝之间刺入；②趾长伸肌腱与外踝之间刺入。
十三、心包穿刺术
适应症?1?抽液检查，以确定积液性质及病原。?2?大量积液有填塞症状时，放液治疗；化脓性心包炎穿刺排脓。3?心包腔内注射药物。?
禁忌症?1?出血性疾病。?2?如抽出液体为血液，应立即停止抽吸。
准备工作?1?向患者说明穿刺的目的，并嘱患者穿刺时勿咳嗽或深呼吸。?2?器械准备：心包穿刺包、手套、治疗盘(棉签、碘酒、酒精、胶布、局部麻醉药)。如需心包腔内注射药物，应同时准备。?
1?病人取半卧位。?2?可任选下述三个部位之一穿刺。 (1)左侧第5肋间锁骨中线外心浊音界内1—2cm处，沿第6肋骨上缘向背部并稍向正中线刺入。如膈肌较低，可以从第6肋间刺入。此法最常用。? (2)在剑突和肋弓缘所形成的夹角内，穿刺针与胸壁成30°角度，向上穿刺可进入心包腔下部与后部。 (3)如心浊音或心影向右扩大较显著，可于胸骨右缘第4肋间刺入。此法有伤及乳房内动脉之危险，故需特别谨慎。?3?用碘酒、酒精进行常规皮肤消毒。解开穿刺包，戴无菌手套，并检查穿刺包内器械(注意穿刺针是否通畅)，铺无菌孔巾。?4?在穿刺点用2%普鲁卡因从皮肤至心包外层作局部麻醉。?5?用止血钳夹住穿刺针后的橡皮胶管，左手固定穿刺部位局部皮肤，右手持无菌纱布包裹的穿刺针，由麻醉部位刺入。在心尖部进针时，应使针自下向上，向脊柱并稍向心脏方向缓慢刺入；在剑突下进针时，应使针与腹壁成30—40度角，向上、向后并稍向左进入心包腔后下部。待感到针头阻力消失时，则表示已穿过心包外层，并可见针头有与心脏搏动同步的震动，此时应固定穿刺针，将30ml注射器套于针座的橡皮管上，助手松开橡皮管上的止血钳，缓慢抽吸液体，当针管吸满后，先用钳子将橡皮管夹住，再取下针管以防空气进入。?6?将抽出液体分盛于两个试管中，以供检验。7?术毕，拔出针头，局部盖消毒纱布后用胶布固定。
十四、耻骨上膀胱穿刺术
（一）、适应证：1、急性尿潴留、导尿未成功或无导尿条件者。2、需穿刺法置管建立膀胱造瘘者。
（二）、禁忌证：1、膀胱未充盈者。2、有下腹部手术史，腹腔反折与耻骨粘连固定者。
（三）、操作方法：1、仰卧位，可不剃毛。下腹部用2%碘酒、75%乙醇消毒，术者戴手套，铺巾，检查器械用物。2、在耻骨联合上2横指中线处作局部麻醉达膀胱壁。3、用普通腰椎穿刺针于局麻点刺入皮肤，使与腹壁成45°倾斜向下、向后刺入向膀胱。在刺入3-4cm时，拔出针心，用50ml注射器试行吸尿。如无尿，在维持空针抽吸的情况下，继续向深处推进 ，至有尿抽出时，将穿刺针再缓缓送入1-2cm.抽出首次尿液送常规检查及、培养。固定穿刺针，防止摆动，并保持深度。反复抽吸，将尿抽尽后反针拔出。穿刺部位用碘酒消毒后，覆盖无菌敷料，用胶布固定。4、需穿刺置管引流者，应在穿刺点用尖刀作皮肤小切口，用套管针刺入膀胱、拔出针心，将引流管接无菌瓶及一次性引流袋。
十五、中心静脉压测定术
【适应症】
1．测量中心静脉压 CVP测定常用于
（1）区别低血容量性循环障碍，和非低血容量性循环障碍。 （2）血压正常鉴别少尿或无尿的原因是血容量不足，还是肾功能衰竭。
（3）作为指导输液量和速度的参考指标。2．紧急情况下，可利用其静脉通道进行输液用。
【禁忌症】 1． 出血素质。2．穿刺或切开部位感染。
【准备工作】
2mm直径的无菌医用塑料导管或硅胶管；中心静脉压测定装置；静脉切开包及手套、治疗盘（碘酒、酒精、注射用生理盐水、输液装置、局部麻醉药及胶布等）。
【操作方法】
1．患者仰卧，选择前正中静脉或高位大隐静脉行静脉切开术。将医用塑料导管或硅胶管从静脉切口插至上腔静脉或下腔静脉处，一般插入深度为35～45cm
2．测压可用普通输液胶管，其上接输液瓶，在其下接一个三通管（或Y型），一端接静脉导管（或硅胶管），另一端接带有刻度的测压玻璃管，固定在输液架上，保持测压管的&0&点与病人右心房在同一水平。
3．测压时，先将输液管与测压管相通，待液体充满测压管后，用夹子夹紧输液胶管，再使静脉导管（或硅胶管）与测压管相通，可见测压管内液面下降，至液面稳定时，所指刻度数即为中心静脉压。 正常值为0.588～0.978kPa(6～10cmH2O)
5．测毕，用夹子夹闭测压管，松开输液管上的夹子，即可继续输液。可根据需要反复测量中心静脉压。
十六、环甲膜穿刺术
（一）、适应证：1、急性喉阻塞，尤其是声门区阻塞，呼吸困难，来不及行普通气管切开。2、需行气管切开，但缺乏必要器械
（二）禁忌证：1无绝对禁忌证。2、已明确呼吸道阻塞发生在环甲膜水平以下时，不宜行环甲膜穿刺术
（三）操作：1、如果病情允许，病人应尽量取仰卧位，垫肩、头后仰。不能耐受上述体位者，可取半卧位。2、颈中线甲状软骨下缘与环状软骨弓上缘之间即为环甲膜穿刺点3、用碘酒、乙醇进行常规皮肤消毒4、戴无菌手套，检查穿刺针是否通畅5、穿刺部位局部用2%普鲁卡因麻醉，危急情况下可不用麻醉6、以左手固定穿刺部位皮肤，右手持18号穿刺针垂直刺入，注意勿用力过猛，出现落空感即表示针尖已进入喉腔。接10ml注射器，回抽应有空气；或棉花纤维在穿刺针尾测试，应可见纤维随呼吸摆动，确定无疑后，适当固定穿刺针7、术后处理：①可经穿刺针接氧气给病人输氧②病人情况稳定后，尽早行普通气管切开。
十七、体表肿块穿刺取样活检术
【 适应证 】& & 体表可扪及的任何异常肿块，都可做穿刺活检；如乳腺肿块、淋巴结等均可穿刺。
【 禁忌证 】& & 1．凝血机制障碍。& & 2．非炎性肿块局部有感染。& & 3．穿刺有可能损伤重要结构。
【 术前准备 】& & 1．穿刺部位皮肤准备。& & 2．器械准备&&消毒的穿刺针及20～30ml注射器、碘酒、酒精、局麻药及标本处理器皿等；穿刺针分为粗针和细针两类；粗针有Vim～Silverman针、Tru-cut针、Jamshidi针；细针有22～23号Chiba针、20～23号腰穿针、7～8号普通注射针。
【 操& & 作 】 1．粗针穿刺：（1）碘酒、酒精消毒穿刺局部皮肤及术者左手拇指和食指，检查穿刺针。（2）穿刺点用2％普鲁卡因作局部浸润麻醉。（3）术者左手拇指和食指固定肿块。（4）将穿刺针刺入达肿块表面，将切割针芯刺入肿块1.5～2cm，然后推进套管针使之达到或超过切割针尖端，两针一起反复旋转后拔出。（5）除去套管针，将切割针前端叶片间或取物槽内的肿块组织取出，用10％福尔马林液固定，送组织学检查。 2．细针穿刺：（1）碘酒、酒精消毒穿刺局部皮肤及术者左手拇指和食指，检查穿刺针。（2）术者左手拇指与食指固定肿块，将穿刺针刺入达肿块表面。（3）连接20～30ml注射器，用力持续抽吸，穿刺针在肿块内向不同方向快速进退（约1cm范围）数次。（4）常压下拔针，取下针头，注射器抽满空气后用力将穿刺物推注于玻片上，不待干燥，立即用95％酒精固定5～10min，送细胞病理学检查；囊性病变则将抽出液置试管离心后，取沉渣检查。（5）术后穿刺部位盖无菌纱布，用胶布固定。
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一、选择题
1、下列穿刺部位，哪项不正确。A
A、股静脉穿刺点在腹股沟韧带下方紧靠股动脉外侧0.5cm处& & B、颈内静脉穿刺在颈部中段，颈总动脉外侧刺入& &C、颈内静脉穿刺，在胸锁乳突肌锁骨头、胸骨头与锁骨形成的三角区顶部刺入&&D、锁骨下静脉穿刺，在右锁骨下缘中点或内中1/3或外、中1/3交界处刺入& &E、动脉穿刺常选用股动脉、肱动脉或桡动脉。
2、胸腔穿刺抽液引起急性肺水肿是由于：B、抽液过多，过快，胸内压突然下降。
3、有关胸腔穿刺的方法，下列哪项不正确？C
A、穿刺抽液时，穿刺点取浊音明显部位，一般取肩胛线7-9肋间隙或腋中线6-7肋间& & B、穿刺抽气时，穿刺点取患侧锁骨路线第2肋间& &C、穿刺时应沿肋骨下缘进针& &D、抽液量每次不超过1000ml& & E、抽气量每次可大于1000ml
4、雾化吸入疗法选用药物时，下列哪些药物特性不适宜？&&B
A、无强烈刺激性& &B、水溶性差，相对较稳定的药物& & C、无难闻气味& &D、耐热稳定& & E、机体对该药不过敏。
5、下列哪项不宜采用雾化吸入治疗？ D
A、痰粘咳不出来& &B、支气管哮喘& &C、纤维支气管镜检查术前麻醉& &D、气胸严重呼吸困难& &E、抗过敏或脱敏治疗。
6、下列哪项禁作骨髓穿刺？D
A、显著血小板减少& & B、粒细胞缺乏症& &C、重度贫血& &D、血友病& &E、恶性组织细胞病。
7、一位休克患者，心率快，测中心静脉压为0.49kPa（5cmH2O）,应采取 A、迅速补充液体
8、关于胃插管术，下列哪项错误？D
A、在胃扩张、幽门梗阻及食物中毒者可插管进行必要的治疗& & B、肠梗阻者可插管进行胃肠减压& &C、对昏迷者，可插管行营养治疗。& &D、对食管静脉破裂出血者，可插管观察有无活动性出血。& &E、插管抽吸胃液进行分析
9、关于三腔二囊管压迫出血，下列哪项错误。B
A、插管前检查有无漏气& & B、为证实管道是否进入胃内，可采用通过胃管腔向内注水的方法& &C、先充气胃囊，后充气食管囊& &D、每2-3小时检查气囊内压力一次& &E、每8-12小时食管囊放气一次，进行观察 。
10、气管切开术后出现广泛皮下气肿，最简单的处理方法是:& &B、松解伤口鏠线。
11、环甲膜穿刺术穿刺针保留时间一般不超过：&&C、24小时
12、清创术下列操作哪项是错误的？D
A、伤口周围油污应用松节没擦去& &B、伤口周围皮肤用碘酒、乙醇消毒&&C、切除失去活力的组织和明显挫伤的创缘组织& & D、深部伤口不宜再扩大& &E、用无菌生理盐水或双氧水冲洗伤口。
13、深部脓肿切开排脓的指征是& &E、局部穿刺有脓液
14、有关气管切开术，不正确的是&&E
A、患者取仰卧们，肩垫高、头后仰、颈伸直& & B、皮肤切口从环状软骨下缘至胸骨上切迹稍上方&&C、根据气管环为白色、触之有弹性、穿刺抽出气体来辨认气管。& & D、自2-3环正中切开气管壁& & E、下呼吸道分泌物阻塞，不适宜气管切开
15、气胸作闭式胸腔引流放置引流管的部位是&&A、锁骨中线第2肋间
16、口对口人工呼吸时，将患者头部后仰，托起下颌，最主要的目的是& &D、解除舌后坠造成的咽阻塞。
17、成年人胸外心脏按压，下列哪项正确？A、按压部位在胸骨下段，剑突上2.5-5cm处
18、有关开胸心脏按压术，下列哪项错误？D
A、切口取左胸乳头下一个肋间，从胸骨左缘至腋中线&&B、切开心包&&C、用推压法或按压法按压心脏& &D、按压后心脏开始复跳，应立即关闭胸腔、避免感染& & E、可配合按压，向左心室注入肾上腺素
19、有关骨折急救处理，下列哪项错误？&&E
A、首先应止血及包扎伤口& &B、无夹板时，可用树枝、木棍（板）步枪等做临时固定支架& &C、可将伤员上肢缚于胸壁侧面，下肢两腿绑在一起固定。D、脊椎骨折病人最好俯卧位抬送&&E、搬动脊椎骨折病人时，应采取一个抱肩，一个抬腿的方法。
20、下列通气方法的适应证哪些错误？ D
A、间歇通气适用于无自主呼吸者& &B、压力支持通气适用于有自主呼吸但通气不足者& && &C、呼气末期正压呼吸适用于急性呼吸窘迫综合征& &D、高频通气适用于无自主呼吸者& &E、间歇指令通气和间歇同步指令通气适用停机过渡的准备
21、肘前静脉压测定正常，见于：D、门脉性肝硬化
22、某患者经体检（包括心电图及X线）无心脏扩大，测肘前静脉压增高，应考虑为：B、缩窄性心包炎
23、感染伤口换药：B、每天一次
24、新鲜肉芽创面换约：C、隔1-2天一次
25、术后无菌的伤口换药：A、3-5天一次
26、Ⅱ－甲：&&B、胃次全切除术后伤口愈合良好。
27、Ⅲ－丙：&&D、阑尾穿孔切除术后伤口化脓
28、Ⅰ－甲& & A、甲状腺大部分切除术后伤口愈合良好
29、慢性支气管炎、阻塞性、肺心病、严重呼吸衰竭，宜采用：A、低浓度给氧
30、急性呼吸窘迫综合征，宜采用：B、高浓度给氧
31、肝抽脓术的注意事项：穿刺针应在呼气末屏气时刺入，局部麻醉应达肝包膜
32、肝穿刺活检术的注意事项：穿刺针应在呼气末屏气时刺入，局部麻醉应达肝包膜
33、肝抽脓术的适应证：肝脓肿
34、肝穿刺活检术的适应证：D、两者都不是
35、肥皂刷手：A机械擦洗
36、氨水洗手：A、机械擦洗&&B、溶解皮脂
37、静脉切开术可用于：A、完全胃肠外营养&&B、失血性休克
38、切开术可用于：B、失血性休克
39、浅表脓肿：A、凡士林纱布引流 B、橡皮膜条引流
40、深部引流：B、橡皮膜条引流
41、导尿操作，下列哪些正确？A、男性消毒从尿道口开始& &C、导尿管插入深度为2.5cm
42、下列哪些情况不能洗胃：B、腐蚀性胃炎& &D、严重食管、胃底静脉曲张
43、下列哪些情况不宜使用常规呼吸机通气？A、中量以上咯血&&B、肺大泡或气胸& &C、低血容量休克
44、下列疾病常用的洗胃液哪些是正确的？A、原因不明急性中毒用温水洗胃& &B、有机磷农药敌百虫中毒用碳酸氢钠溶液洗胃& &C、重金属中毒用茶水洗胃
45、颅内压增高时，常出现高原波，亦称A波。下列描述哪些是正确的ACDE
A、高原波的发生是颅内压增高发展的一个过程，表示此时空间代偿已完全更新丧失&&C、开始出现高原波时，颅内压力为中度增高，不伴任何症状，如进一步发展，颅内压迅速增加，高原波持续时间越长，症状越明显。D、睡眠时，由于CO2潴留，颅内血管扩张，血容量增加，因而易出现高原波& &E、高原波反复发作，加重了脑血液循环障碍，加重了脑功能损伤，因此要尽快降低颅内压，中断高原波的发生
二、是非题
1、放止血带可引起再灌损伤。＋
2、人工呼吸机通气影响心脏循环的原因是正压通气。＋
3、止血带压力不足可加重出血。＋
4、口服磷化锌中毒应服用鸡蛋、牛奶、油类解毒。－
5、胸外心脏按压的主要目的是造成胸腔内压力的变化，促使血循环。＋
6、检查如发现患者桡动脉搏动消失，应立即心内注射肾上腺素及胸外心脏按压。－
7、皮下注射是将药物注射于表皮和真皮之间。－
8、2岁以下婴幼儿，不宜选用臀大肌进行肌内注射。＋
9、锁骨下静脉输液时，为防止空气进入血管，不能使输液瓶滴空或使一段输液管低于病人心脏水平。＋
10、腹腔穿刺抽出迅速凝固的血样液体，说明腹腔内出血。－
11、肝脏穿刺活检术，进针深度超过8cm.－
12、骨髓穿刺取材作细胞学检查，抽吸骨髓液要求0.5ml.－
13、决定中心静脉压高低的主要因素是血容量及心脏排血功能。＋
14、鼻饲流质，每次不宜超过200ml，间隔时间为2小时。＋
15、气管导管前端套囊，一般注气5ml左右，每6小时应放气1次，5-10分钟后再注气。＋
16、手术人员洗手消毒时，化学消毒剂需浸泡至肘上6cm.＋
17、严重的急性失血性休克，不宜采用动脉切开，动脉输血。－
18、清创术适用于新鲜伤口。＋
三、填空题
1、臀大肌注射时，定位方法有两种：①十字法，从臀顶点向左右侧画一水平，②联线法：与从髂嵴最高点作一垂直平分线外上1/4处取髂前上棘和尾骨联线的外1/3处。
2、选择注射和的静脉，最好是粗直、弹性好、易固定、不易滑动、避免关节和静脉瓣的静脉。
3、肘静脉压的正常值是0.29~1.42kPa(30~145mmH2O)
4、测上肢动、静脉压时，需将测定的部位置于右心房水平，病员仰卧位上肢应置于腋中线水平，半卧位应置于第四肋软骨。
5、胸腔闭式引流，玻璃管插入水封液面下2~3cm，则胸腔内压应为2~3cmH2O。
6、2岁以下的小孩，骨髓穿刺部位最好选择在胫骨粗隆前下方。
7、胸骨穿刺部位在胸骨中线第二肋间水平。
8、正常脑脊液压力是0.69~1.76kPa(70~180mmH2O)；超过1.96 kPa(200mmH2O)。
9、压颈试验（奎氏试验）的目的是了解椎管内有无阻塞。
10、心包穿刺抽液，一般每次不宜超过500ml，是由于一次抽液过多，可引起回心血流增加，导致急性肺水肿。
11耻骨上膀胱穿刺引渡术，穿刺部位应选择在耻骨联合上2横指中线处。
12、成人胃管插入深度一般为45~55cm
13、证实胃管在胃内的方法①抽吸有胃液流出；②向管内注入空气，胃部可听到气过水声；③将胃管末端置于盛水碗内无气体逸出。
14、高浓度给氧是指吸入氧浓度为50%~60%；低浓度给氧是指吸入氧浓度为24%~35%
15、鼻导管法吸入氧浓度（%）的计算公式是吸入氧浓度（%）=21+4×氧流量（L／min）
16、简易玻璃雾化器的雾化作用是利用高压气流射流原理制成；超声雾化作用是利用超声波能破坏雾化罐内水的表面张力击散液体产生雾粒。
17、手术人员洗手的目消灭手术售货员手及臀部皮肤表层的细菌。
18、氨水洗手法，氨水的浓度为0.05%。
19、动脉输液（或输血）的速度，一般为80～100ml/min；通常1次输入量为300～800ml.
20、脓肿切开排脓的主要目的是防止炎症扩散，促进炎症消退。
21、成年人复苏术，心脏按压与人工呼吸频率的比例，单人复苏为15：2；双人复苏为5：1。
22、判断心脏驟停的依据是：①心音消失②大动脉搏动消失；③意识障碍.
23、开胸心脏按压，切开皮肤伤口有渗血，应采取中止开胸。
24、心内注射部位，一般选择第4肋间胸骨左缘1～2cm处垂直刺入。
25、骨折急救的目的是：防止休克，防止伤肢软组织再损伤及污染，创造输送条件。
26、注射操作时需常规进行三查、七对、三查是指操作前、中、后检查；七对指对床号、姓名、时间、药物名称、剂量、浓度、用法。
一、股静脉穿刺术
1、如何确定股静脉穿刺部位？
答：股静脉位于股三角区股鞘内。穿刺点位于紧靠股动脉内侧0.5cm处。
2、股静脉穿刺时就注意哪些事项？
答： 1.严格无菌操作，防止感染。2.如抽出为鲜红色血液，提示穿入股动脉，应立即拔出针头，用无菌纱布持续压迫穿刺处5～10分钟，直至无出血为止。3.抽血或注射完毕，立即用无菌纱布压迫数分钟，以免引起局部生血或血肿。 4尽量避免多次反复穿刺，以免形成血肿。
二、颈内静脉穿刺术
颈内静脉穿刺术【注意事项】 1．严格执行无菌操作规程。 2．准确选择穿刺点，掌握好穿刺针的方向，避免发生并发症，如气胸、血胸、血肿、气栓、神经损伤、感染等。 3．防止误伤颈总动脉。万一误伤，应立即拨针，并压迫止血。 4．颈部下段穿刺易损伤颈前静脉及穿破胸膜，故少用为妥。 5．插管术后，应观察有无渗液、渗血，可将导管稍稍移出一些，以免导管回旋于血管内引起血液反流。用消毒敷料压迫局部3～5分钟以防局部血肿。穿刺处每日更换敷料1次。每次输液结束后，将导管末端针头用无菌纱布包裹扎紧，防止空气进入，固定好备用。对凝血机制障碍、肺气肿、剧烈咳嗽者，不宜行颈静脉穿刺。
三、锁骨下静脉穿刺术
锁骨下静脉穿刺术【注意事项】 （1）准确掌握适应症，严格执行无菌操作。 （2）尽量选右侧穿刺，准确选好穿刺点，掌握好穿刺针的进针方向，以防发生并发症，如气胸、血胸、气栓、神经损伤、感染等。 （3）更换接头、注射器和插管时，均应在病人呼气后屏气状态下进行，以免吸入空气，发生气栓。 （4）胶管与玻璃接头连接处应紧密，或用线扎紧，以免漏气。 （5）锁骨下静脉压力较低，约为0～0．588kPa，吸气时可为负压，因此在输液过程中绝不能使输液瓶滴空，并应使一段输液管低于病人心脏水平。
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