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健康评估试题及答案1
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健康评估学习指导(思考题和答案)
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松原市中医院康复科学习资料
血脂异常的基本概念和处置原则
&作者： 尹春琳 & &首都医科大学宣武医院&一、基本概念脂类是脂及类脂的总称，是一类不溶于水而易溶于有机溶剂，并能为机体利用的有机化合物。脂肪是甘油三酯，其生理功能是储存及氧化供能。类脂包括固醇及其酯，磷脂，及糖酯等，是细胞的膜结构的重要组份。血浆所含脂类统称血脂，它的组成复杂，包括：甘油三酯、磷脂、胆固醇及其酯、以及游离脂肪酸等。（一）血脂的来源1.外源性：从食物摄取的脂类经消化吸入进入血液。2.内源性：由肝、脂肪细胞以及其他组成合成后，释放入血。血脂不溶于水，以脂蛋白形式运输。血浆脂蛋白：血脂与血浆中的蛋白质结合，血浆脂蛋白主要由蛋白质、甘油三酯、磷脂、胆固醇及其酯组成。各类脂蛋白都含有这四类成分，但其组成比例及含量却大有不同。（二）血浆脂蛋白的分类各种脂蛋白因所含脂类及蛋白量不同，其密度、颗粒大小、表面电荷、电泳行为及免疫性均有不同。一般用电泳及超速离心法，可将血浆脂蛋白分为四类。二、分类1.高胆固醇血症。2.高甘油三酯血症。3.混合性高脂血症。4.低高密度脂蛋白血症。三、临床表现高脂血症的临床表现主要包括两大方面。脂质在真皮内沉积所引起的黄色瘤。脂质在血管内皮沉积所引起的动脉粥样硬化，产生冠心病和周围血管病等。由于高脂血症时黄色瘤的发生率并不十分高，动脉粥样硬化的发生和发展则需要相当长的时间，所以多数高脂血症患者并无任何症状和异常体征发现。而患者的高脂血症则常常是在进行血液生化检验（测定血胆固醇和甘油三酯）时被发现的。角膜弓和脂血症眼底改变：角膜弓又称老年环，若见于40岁以下者，则多伴有过脂血症，以家族写高胆固醇血症为多见，但特异性并不很强。脂血症眼底改变：是由于富含甘油三酯的大颗粒蛋白沉积在眼底小动脉上引起光散射所致，常常是严重的高甘油三酯血症，并伴有乳糜微粒血症的特征表现。严重的高胆固醇血症尤其是纯合子家族性高胆固醇血症，可出现游走性多。不过这种情况较为罕见，且多为自限性。四、危害目前的大量研究结果已充分表明，血浆总胆固醇（或LDL-C）水平升高在动脉粥样硬化的发生和发展过程中，起到很重要的作用，与人群中冠心病的发病率和死亡率呈显著的正相关。血浆HDL-C水平低下已公认为是冠心病的危险因素。血浆甘油三酯浓度升高也逐渐被认为是冠心病的独立危险因素。临床流行病学资料提示，血浆LP（a）升高是冠心病的独立危险因素。早期的动物试验表明，对兔喂养胆固醇食物可在短时间内诱发动脉粥样硬化。临床上也观察到，重度血浆胆固醇浓度升高的含着，如纯合子型家族性高胆固醇血症，可在青少年时期就出现严重的冠状动脉粥样硬化，反复发生心肌梗死。五、治疗（一）血脂的“正常值”这些是临床工作中经常碰到的问题。部分医院的检查报告单上也附有“正常参考值”，但这多数是老的标准，而且过于简单化。血胆固醇和甘油三酯的换算关系：甘油三酯：mg/dl×0.011=mmol/Lmmol/L×88.2=mg/dl胆固醇：mg/dl×0.026=mmol/Lmmol/L×38.7=mg/dl美国血脂异常参考标准：项目：LDL-C测值mg/dL（mmol/L）：&100（2.6）临床意义：适合水平。& p=&&&测值mg/dL（mmol/L）：100到129（2.6到3.4）临床意义：准合适水平/高于适合水平。测值mg/dL（mmol/L）：130到159（3.4到4.1）临床意义：临界增高。测值mg/dL（mmol/L）：160到189（4.1到5.0）临床意义：增高。测值mg/dL（mmol/L）：≥190（5.0）临床意义：极高。项目：TC。测值mg/dL(mmol/L)：&200（5.2）临床意义：适合水平。& p=&&&测值mg/dL(mmol/L)：200到239（5.2到6.3）。临床意义：临界增高。测值mg/dL(mmol/L)：≥240（6.2）。临床意义：增高。项目：HDL-C。测值mg/dL(mmol/L)：&40（1.0）。临床意义：降低。& p=&&&测值mg/dL(mmol/L)：≥60（1.6）。临床意义：增高。项目：TG。测值mg/dL(mmol/L)：&150（1.7）。临床意义：正常。& p=&&&测值mg/dL(mmol/L)：150到199（1.7到2.3）。临床意义：临界增高。测值mg/dL(mmol/L)：200到499（2.3到5.6）。临床意义：增高。测值mg/dL(mmol/L)：&500（5.6）。临床意义：极高。（二）治疗的时间首先要对血脂异常的患者进行心血管病危险评估，根据危险水平确定治疗起始时间及治疗的靶目标。影响LDL-C降低目标值的主要危险因素（不包括LDD-C）：吸烟、高血压（BP≥140/90mmHg或正在接受抗高血压治疗）、低HDL-C（&40mg/dL）。早发冠心病家族史，男女一级亲属&55岁患chd，女性一级亲属&65岁患chd。& p=&&&年龄（男性≥45岁；女性≥55岁）注意：HDL-C≥60mg/dL作为“负性”危险因素；如果存在，则从总危险因素中减掉一项。不同危险分层中LDL的目标值和开始治疗性生活方式改变及药物治疗的LDL水平。危险分层：冠心病和冠心病等危证（10年发生冠心病的风险&20%）LDL目标值（mg/dL）：&100。& p=&&&危险分层：2个以上危险因素（10发生冠心病的风险20%）。LDL目标值（mg/dL）：&130。& p=&&&危险分层：0到1个危险因素。LDL目标值（mg/dL）：&160。& p=&&&危险分层：冠心病和冠心病等危证（10年发生冠心病的风险&20%）开始治疗性生活方式改变的LDL指标值（mg/dL）：≥100。危险分层：2个以上的危险因素（10年发生冠心病的风险20%）。开始治疗性生活方式改变的LDL目标值（mg/dL）：≥130。危险分层：0到1个危险因素。开始治疗性生活方式改变的LDL目标值（mg/dL）：≥160。危险分层：冠心病和冠心病等危证（10年发生冠心病的风险&20%）。开始药物治疗的LDL目标值（mg/dL）：≥130（100到129，可考虑药物）。危险分层：2个以上的危险因素（10年发生冠心病的风险20%）。开始药物治疗的LDL目标值（mg/dL）：10年风险10%到20%，≥130，10年风险&10%：≥160。& p=&&&危险分层：0到1个危险因素。开始药物治疗的LDL目标值（mg/dL）：≥190（160到189，可考虑药物）。CHD等危证：发生主要冠脉事件的危险性与已患冠心病者同等。10年内患“硬性”（hard）CHD&20%。HardCHD=心肌梗死+冠脉死亡。冠心病等危证：动脉粥样硬化的其他临床表现形式：周围动脉疾病、腹主动脉瘤、症状性颈动脉病。糖尿病。存在多项危险因素，估计10年内患冠心病的危险性&20%。（三）如何治疗药物性降脂治疗、血脂的异常治疗、非药物性降脂治疗。血脂异常的药物治疗在临床上较为常用，其降脂效果肯定，病人常易于接受，但也有其局限性。1.非药物性治疗非药物性降脂治疗包括：饮食控制、血浆净化、外科手术、基因治疗。饮食治疗是高脂血症治疗的技术（普通采用）。血浆净化和外科手术是药物性降脂治疗的补充。基因治疗是充满希望的治疗戳是，但也仅适应于极少数严重的高脂血症。饮食治疗是高脂血症治疗的基础，血浆净化和外科手术是药物降脂治疗的补充（很少采用）。基因治疗是充满希望的治疗措施，但也仅适应于极少数严重的高脂血症。饮食治疗是高脂血症治疗的基础，血浆净化和外科手术是药物性降脂治疗的补充。基因治疗是充满希望的治疗措施，但也仅适应于极少数严重的高脂血症。饮食饮食疗法是高血脂症治疗的基础，尤其是对原发性高脂血症患者，更应首选饮食治疗，既使是在进行药物性降脂治疗时，饮食疗法仍然应同时进行。饮食治疗除能使血清胆固醇降低2%到8%，使降脂药物更易良好良好作用、改善糖耐量、恢复胰岛功能、减轻者体重、合理的膳食应从维持身体健康和保持体重恒定为原则。饮食疗法的方案：美国胆固醇教育规划成人治疗组第三次指南（ATP &III）提出的高胆固醇血症的饮食治疗方案（表），可供我国临床治疗高胆固醇血症时借鉴。营养成分：饱和脂肪。推荐摄入量：&7%总热量。& p=&&&营养成分：多不饱和脂肪。推荐摄入量：10%总热量。营养成分：单不饱和脂肪。推荐摄入量：20%总热量。营养成分：总脂肪。推荐摄入量：25%到35%总热量。营养成分：碳水化合物。推荐摄入量：50%到60%总热量。营养成分：纤维。推荐摄入量：20到30G/D。营养成分：蛋白质。推荐摄入量：约占15%总热量。营养成分：胆固醇。推荐摄入量：&200MG/D。营养成分：总热量。推荐摄入量：使能量摄入和好好平衡维持理想体重/预防超重。美国心脏病学会公布的最新饮食指南还包括了生活方式建议，强调了体育锻炼和不抽烟的重要性。新饮食指南的其他建议：每日摄入的饱和脂肪酸也限制在7%以下、每天至少锻炼半个小时、吃深色水果和蔬菜（非果汁），如菠菜、胡萝卜、桃子和各种浆果、吃全麦、高纤维食物、吃鱼，尤其是一星期至少要吃两次鲑鱼或鳟鱼（儿童和孕妇应注意避免摄入鱼中所含的汞）。吃瘦肉和多种蔬菜、选择无脂肪含量为1%的牛奶及其他乳制品、减少从饮料中摄取卡路，尤其不要喝多糖饮料、吃无盐或少盐的食物、喝低度酒等。减少动物食品和动物油摄入：来自动物性食物的饱和脂肪和胆固醇是导致高血压患者脂代谢异常的膳食危险因子，需严格限制。杜绝油炸食品摄入，除了脂肪含量高以外，油炸食品还有很多不安全因素。减少反式脂肪酸摄入，氢化植物油可以改善食物的口感和风味，植物油在人工氢化过程中，不可避免地会形成反式脂肪酸。含人造奶油的食品里都有反式脂肪酸。西式糕点毫克力派，咖啡伴侣，速食食品。饱和脂肪，升高低密度脂蛋白胆固醇（“坏”胆固醇）、降低高密度脂蛋白胆固醇（“好”胆固醇）。适量选用橄榄油，近代医学和营养学研究明确，橄榄油是迄今人类所发现和食用的油脂中最适合人体营养需要的油脂。2.药物性治疗降总胆固醇：他汀类抑制胆固醇的合成。降甘油三酯：贝特类、烟酸类、深海鱼油类。药理作用：降低脂类的合成和释放、加速代谢和排出。HMG CoA还原酶抑制剂（他汀类），已证实的治疗益处：主要冠脉事件减少、死亡率降低、PTCA/CABG减少，中风减少、总死亡率降低。HMG &CoA还原酶抑制剂（他汀类）中文：罗伐他汀。英文：Lovastatin。剂量范围：20到80mg。中文：普伐他汀。英文：Pravastatin。剂量范围：20到40mg。中文：辛伐他汀，英文：Simvastatin，剂量范围：20到80mg。中文：氟伐他汀，英文：Fluvastatin，剂量范围：20到80mg。中文：阿托伐他汀，英文：Atorvastatin，剂量范围：10到80mg。他汀类药物：氟伐他汀80mg，LDL-C：-38%，HDL-C：+21%，甘油三酯：-31%。药物：普伐他汀40mg，LDL-C：-34%，HDL-C：12%，甘油三酯：-24%。药物：辛伐他汀40mg，LDL-C：-41%，HDL-C：+9%，甘油三酯，-18%。药物：啊托伐他汀20mg，LDL-C：-43%，HDL-C：+9%，甘油三酯：-26%。胆酸隔置剂：主要作用：降低LDL-C15%到30%、升高HDL-C3%到5%、可能升高TG。副作用：胃肠道不适/便秘、影响其他药物的吸收。禁忌证：高脂血症、TG升高（尤其TG&400mg/dL）。中文消胆胺，英文Cholestyramine，剂量范围4到16g。中文降胆宁，英文Colestipol，剂量范围5到20g。中文考来维仑，英文Colesevelam，剂量范围2.6到3.8g。已证实的治疗益处：减少主要冠脉事件、减少冠心病死亡率。烟酸：主要作用：降低LDL-C5%到25%、降低TG20%到50%、升高HDL-C15%到35%。副作用：面部发红、高糖血症、高尿酸血症说消化道不适、肝毒性。禁忌证：肝脏及宾、严重、消化性溃疡。药物剂型：立即释放，Drug &Form：Immediate release，Dose &Raege：1.5到3g。药物剂型：延长释放，Drug &Form：Extended release，Dose &Raege：1到2g。药物剂型：持续释放，Drug &Form：Sustained release，Dose &Range：1到g。已证实的治疗益处：减少主要冠脉事件、可能降低死亡率。贝特类主要作用：降低Ldl-C5%到20%（DG正常者）、可能升高LDL-C（TG升高者）、降低TG20%到50%、升高HDL-C10%到20%。副作用：消化不良、胆石症、肌病。禁忌证：严重肾病或肝病。中文名：吉非贝特，英文名：Gemfibrozil，剂量范围：600mg &BID。中文名：非诺贝特，英文名：Fenofibrate，剂量范围：200mg &QD。中文名：氯贝特，英文名：Clofibrate，剂量范围：1000mg &BID。已证实的治疗益处：减少主要冠脉事件、减慢冠脉病变的进展。（四）危险分层危险分层：冠心病和冠心病等危证（10年发生冠心病的风险&20%），LDL目标值（mg/dL）&100。& p=&&&危险分层：2个以上的危险因素（10发生冠心病的风险≤20%），LDL目标值（mg/dL）&130。& p=&&&危险分层：0到1个危险因素，LDL目标值（mg/dL）&160。& p=&&&危险分层－高危人群冠心病：心肌梗死、不稳定性或稳定性心绞痛、PTCA/CABG史、有临床显著缺血证据。冠心病等危证：非冠脉粥样硬化疾病（周围动脉病，PAD）、腹主动脉瘤、颈动脉病，包括TIA和卒中、糖尿病、2恩个以上危险因素、10年危险&20%。对高危人群的治疗策略：LDL-C目标值为&100mg/dl，如果LDL-C≥100mg/dl，降LDL-C药物与生活方式改变同时进行。如果LDL-C&100mg/dl，可考虑选择应用降LDL-C药物以达到LDL-C&70mg/dl，如果高危者伴高TG和低HDL-C，可考虑合用贝特类或烟酸。危险分层－极高危人群极高危（Very &high &risk）人群，存在确定性的心血管疾病，加上以下四条中的任何一条。多种重要危险因素，尤其是糖尿病，严重控制不良的危险因素，尤其是继续吸烟、代谢综合征的多种危险因素，尤其是TG&200mg/dl+非HDL-C&130mg/dl且HDL-C&40mg/dl，急性冠脉综合征。对极高危人群的治疗策略：原则：强化调脂治疗。推进的LDL-C的目标值是&100mg/dl，LDL-C&70mg ldl-c=&&&100mg/dl时开始治疗。特殊性脂质异常：甘油三酯升高：血清甘油三酯分类：正常：&150mg/dL五，临界升高：150到199mg/dL，升高：200到499mg/dL，极高：≥500mg/dL。TG升高的原因：和超重、少体力活动、吸烟、饮酒过量。治疗：治疗的首要目标：LDL-C。注意：治疗非-HDL胆固醇前要确保LDL-C已达标。治疗非-HDL胆固醇升高的途径：强化治疗性生活方式改变、强化LDL-C降低治疗、烟酸或贝特类药降低VLDL。治疗极高TG（≥500md/dL），治疗的目标：预防急性胰腺炎、降低脂质饮食（≤15%总热量摄入）、通常需服用降低TG的药物（贝特或烟酸）、降LDL-C在前，降TG在后。低HDL-C，低HDL-C（&40mg&60%总热量）、某些药物（β-阻滞剂、同化类固醇激素孕激素制剂）。药物治疗：三羟基三甲基戊酰辅酶（AHMG &CoA）还原酶抑制剂（他汀类）。减少LDL-C18到55%和TG7到30%升高HDL到C5到15%。主要副作用：肌病、升高肝转氨酶。禁忌证：绝对：肝脏疾病。相对：与某些药物联合应用时。（五）不良反应他汀类药物的肌毒性表现：肌痛或肌无力、肌酸磷酸酶升高至正常上限时的10倍以上、发热和全身不适的症状、血清他汀类药物浓度增高。发生率：大约是0.1%，且与剂量相关。危害：肌病未能及时被发现，仍旧继续用药则可能导致横纹肌溶解和急性肾功能衰竭。他汀类药物用药注意事项：服用剂量要适当，在正常剂量下服用调血液脂药一般是安全的，不良反应发生率很低，即使发生不良反应停药后也可逐渐消失。但服用剂量过大不良反应发生明显增加，而且愈后较差。初次服用此类药物应从小剂量开始，然后逐渐增加剂量。长期服用也不可为了追究高效而超过药品说明书给定的剂量。肌肉疼痛、头晕、眩晕、阳痿、厌食、恶心、腹泻等，他汀类可引起急性胰腺炎，胆汁酸螯合剂可引起便秘，贝特类药可引起胆石症，烟酸类药物主要引起皮肤潮红和瘙痒加重溃疡病，深海鱼油可能导致视力下降或出血。定期检查肝功能和血液肌酸激酶，多数调血脂药有肝毒性和肌毒性，长期服用着中有2%可发生肝损伤，有0.1%可发生横纹肌溶解症和急性肾衰竭。长期服药者应当3至6恩个月监测一次，调整药物剂量者应当1到2个月监测一次，如果转氨酶高于正常值3倍、血肌酸激酶高于正常值10倍，就必须停药。部分人群禁用或慎用，孕妇和哺乳期妇女禁用，70岁以上的老年人、糖尿病、活动性恶性肿瘤、肝或肾功能不全者应慎用，合并房颤和心衰者应在监测血肌酸激酶下慎用。长期服用者在患急性感染、代谢紊乱，创伤或做大手术前应暂停服用，胆囊炎和胆结石患者不宜服用贝特类药物。不宜同服的药物和食品，服用调血脂药物应注意与同服的其他药物之间的相互作用。例如他汀类和贝特类单独使用时，横纹肌溶解症的发病率较低，但合用时发生的概率明显增高。又如他汀类和烟酸类药物与胆汁螯合剂同服时应相隔4小时，避免影响疗效。避免与他汀类同时服用的药物有：红霉素类、环孢素、奈法唑酮、华法令、伊曲康唑、硝苯地平、维拉帕米、西米替丁、吉非贝齐、烟酸等。避免与贝特类同时服用的药物有：华法令、强降血糖药和口服避孕药。本文转载自http://user.//blog/
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