久咳不愈 警惕哮喘 杭州市第一人民医院
副主任医师―寻医问药名医访谈
久咳不愈 警惕哮喘
本期嘉宾：
副主任医师
擅长：慢性咳嗽、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肺间质疾病，并且治疗肺部感染。
本期看点每年春夏交替的时候，哮喘病就容易复发。哮喘具有三大特性反复性、发作性、可逆性，同时哮喘的症状也有很多，除了喘息和气急外，慢性咳嗽也是其常见表现之一，所以在慢性咳嗽大于6周以上应警惕哮喘的可能。为此，寻医问药网专家访谈，特邀杭州市第一人民医院呼吸内科副主任医师沈凌和哮喘患者一起缓解哮喘，轻松呼吸。
除了喘息、气短、夜间咳嗽外，有些患者以胸闷、胸痛为首发症状，慢性咳嗽也是哮喘中常见表现之一。
寻医问药网：哮喘是什么疾病？有哪些症状和特性？
哮喘是一种非常常见的呼吸道疾病，它是由于各种原因引发的慢性气道炎症性疾病，特征是气道反应性增高，临床表现多种多样，典型的哮喘表现为喘息、胸闷、气短。
　　且具有三大特性：第一是反复性，多数患者在某个季节容易出现症状，例如春天或者秋天因为柳絮或者桂花吸入后诱发症状；第二是发作性，平时没有症状，但可能在接触过敏物质后短则数分钟长则数天症状发作；第三个特性是可逆性，即在脱离过敏原后部分患者的症状可以自行缓解。
寻医问药网：为什么有些患者表现为慢性咳嗽？
哮喘的患者症状中除了喘息和气急外，慢性咳嗽也是其常见表现之一，在慢性咳嗽（大于6周以上的咳嗽）中，哮喘是可以排前三名的。
　　那么为什么有些患者主要表现是咳嗽呢，因为这主要是根据患者气道炎症发生的部位决定的，例如发生在小气道（直径小于2mm）的地方，由于小气道没有软骨，因此炎症发生在这些地方气道粘膜水肿管腔狭窄，则呼气时气道陷闭所以发生喘息，此时也可以听到明显的哮鸣音。
　　但是如果发生在气管和主支气管等大气道时，由于气管软骨的支撑作用则不可能出现气道陷闭，因此喘息不明显；但是由于大气道神经末稍丰富，对炎症反应主要表现为咳嗽。
　　那么为什么夜间症状更明显呢？这是因为在夜间尤其是下半夜时我们的迷走神经张力最高，这时候气道处于最紧张和一天当中气道管腔最狭窄的时刻，因此气流受限的程度最明显。
寻医问药网：哮喘还有哪些少见的临床表现？
除了喘息、气短、夜间咳嗽外，有些患者以胸闷、胸痛为首发症状，这类患者的特点有：中青年居多，老年患者少；病程短，多在半年之内；绝大多数患者仍有胸闷、气急或者咳嗽，只不过症状较轻微，容易被患者和医生忽视；多数患者胸痛症状仍具有哮喘的基本特征：间歇性、发作性与可逆性；多数患者肺功能为轻度持续，少数为中度持续。
　　哮喘胸痛的产生机理比较复杂，可能有：哮喘导致肺部过度充气，肺体积膨胀刺激脏层胸膜引发牵拉痛；气流受限气道阻力增加，呼吸肌负荷增加，可能造成肋间肌损伤；哮喘存在气道炎症，局部释放的某些炎性介质作用于气管的迷走神经感觉纤维，引起炎症性或神经性疼痛；哮喘发作的不可预测性以及病程慢性化可能使患者产生焦虑恐惧心理，而精神高度紧张的患者会由于精神压力的主要躯体表现形式，而过度焦虑导致儿茶酚胺释放增多，从而使外周神经末稍敏感性增高。
哮喘患者需要定期肺功能检查，肺功能检查不仅有助于明确诊断哮喘，还对类似哮喘样疾病的鉴别有帮助。
寻医问药网：确诊哮喘需要做哪些检查才能确诊？
哮喘的诊断并不难，主要依靠病史特点结合肺功能检查。所有可疑哮喘患者都应该进行肺通气功能检查，若出现阻塞性通气功能障碍，结合支气管舒张试验阳性通常即可诊断。但有时不典型哮喘会出现通气功能正常，这时要加做支气管激发试验，才有助于诊断。
　　哮喘患者需要定期进行肺功能检查，这是由于目前能够客观、准确、便利地判断患者哮喘控制情况的最好的方法就是肺功能检查，由于肺的代偿功能很强，很多哮喘患者只有肺通气功能出现中重度下降时才会有临床症状。
　　如果由于气道炎症没有得到及时治疗出现反复急性加重，以及气道平滑肌增生导致气道结构重塑，会影响哮喘治疗效果，也影响患者的生活质量，因此坚持定期复查肺功能非常重要。
寻医问药网：肺功能检查有什么意义？哮喘患者需要定期肺功能检查吗？
肺功能检查不仅有助于明确诊断哮喘，还对类似哮喘样疾病的鉴别有帮助，这类疾病主要有上气道梗阻、支气管管腔局部堵塞、声带功能失调、过度通气综合征、嗜酸细胞性支气管炎。这里举3个例子。
　　病例1女性54岁，进行性呼吸困难5年，最初在当地医院闻及肺部喘鸣音诊断为哮喘长期给予雾化治疗，症状在开始是有所缓解，但近2~3年效果不理想呈现进行性加重的趋势。肺部CT检查未发现异常，肺功能报告仍为阻塞性通气功能障碍。
　　转诊我院后体检发现患者的呼吸困难为吸气性呼吸困难，肺功能检查发现吸气相和呼气相均呈现平台样改变，考虑为颈部气道梗阻，行气管CT发现在气管上段管腔环形狭窄，术后示腺样囊性癌。
　　病例2女性36岁，以慢性咳嗽半年为主要表现，当地胸片报告正常，肺功能报告为阻塞性通气功能障碍，诊断哮喘予以吸入激素治疗，症状一度有所改善，但近一个月病情反复加重，再次就诊时发现当时的肺功能图像呈现特殊的双蝶形改变，认真复习胸片发现右中叶不张改变，气管镜显示右中叶管腔口固定性狭窄，活检示肉芽肿，抗酸染色阳性。诊断支气管结核。 & &
　　病例3老年女性患者，74岁，因为咳嗽及突发胸闷多年就诊，每次胸闷发作时有明显的敝气感，发作常无预兆，肺功能检查报告正常，但重复检查后发现患者在吸气相时出现平台样改变和锯齿波。喉镜显示吸气相声带闭合不全，诊断为声带功能失调（简称VCD）。
　　VCD是极易与哮喘混淆的疾病，目前对它的认识还不充分，诊断也较困难，特别是它还可与哮喘共同存在，多好发于20~40岁，女性较多，临床表现为颈部或者上胸部闷胀感、吸气相喘息、声音嘶哑以及常常要清嗓子以及发作性咳嗽。
　　体检可以正常，也可以发现上气道喉鸣音，发作可以为精神紧张、运动以及某些物质（如胃食道反流）长期激惹所致。肺功能呈现吸气相的平台样改变。
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哮喘的本质是气道炎症，此治疗的本质是控制气道炎症。目前为止糖皮质激素是控制气道炎症最佳的药物。
寻医问药网：哮喘初始治疗药物的选择与后续的管理？
哮喘的本质是气道炎症，由于炎症释放出的物质诱发了气道痉挛使得呼吸不畅，因此治疗的本质是控制气道炎症，到目前为止糖皮质激素是控制气道炎症最佳的药物。
　　根据2014年版的全球哮喘防治指南，对于哮喘的药物治疗按五级方案选择，从表中可以看出在哮喘治疗的首选药物中，吸入性糖皮质激素（简称ICS）和ICS 长效&2受体激动剂（简称LABA）占首要地位，备选的药物有白三烯受体拮抗剂和缓释茶碱。
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　　哮喘治疗过程中更重要的是持续有效的管理和患者自我教育，当哮喘的患者在治疗期间症状控制差的情况下要考虑以下几点：患者能否正确地使用药物；有没有严格遵从医嘱执行治疗方案；哮喘的诊断是否确定，需不需要进一步检查；是否有其他疾病导致患者症状控制差（如鼻炎、胃食管反流、睡眠呼吸暂停）；患者有没有暴露于可以纠正的危险因素下（如吸烟、过敏原、非甾体消炎药）。
　　当然如果患者控制良好、急性加重风险低，可以考虑调整药物剂量和方案，但要注意以下几个方面：降阶梯治疗前3个月内症状控制良好；患者参与降阶梯治疗，建立行动计划；药物剂量要缓慢减量，ICS每3个月减量25%~50%；降阶梯过程中如果症状加重，立即恢复原有治疗；密切随访患者，定期复查肺功能。
　　如何进行自我管理呢？方法有几个：
　　（1）定期完成哮喘控制日记（简称ACT），来评估哮喘症状控制情况；
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　　（2）在家中进行早晚监测峰流速（简称PEF），维持PEF在&绿色区域&，这个绿色区域是指PEF在&个人最佳值&的80%~100%，&黄色区域&为50%~79%，&红色区域&为50%以下。
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　　 & & & & & & & & & & & & &哮喘患者不同时间PEF监测：哮喘监控及随访必要步骤
哮喘患者使用激素治疗时，用干粉吸入或者雾化吸入这两种方式所带来的副作用是最小的。
寻医问药网：哮喘一定要使用激素治疗吗？如何避免和减少副作用呢？
绝大多数哮喘患者要想获得病情的有效控制是离不开激素治疗，当然激素是有副作用，但副作用与服用它的途径和剂量有密切关系，通常来说剂量越小副作用越少，而以吸入方式由于直接进入肺部不经过胃肠道吸收，这样对全身的副作用也很小。
　　目前我们主张采用干粉吸入或者雾化吸入这两种方式，都是给予最小的剂量和最直接的方式，因此所带来的副作用也是最小的。由于吸入激素，可能在咽喉沉积，有可能出现咽喉白念珠菌感染，表现为咽痛。这种副作用重在预防，就是每次吸完药后要及时漱口，且要仰头让水充分清洗咽部。
　　至于吸入激素所导致的肥胖、血糖增高和骨质疏松等问题，经过多年的临床实践观察，这些现象都是极少的，不具有临床意义。还有一些孕妇和哺乳期哮喘患者也会因为担心激素可能对胎儿或者婴儿带来不来影响而自行停药，其实至少证实布地奈德在孕期使用是安全的，没有致畸的情况。
寻医问药网：哮喘治疗还有哪些药物？其作用机制是什么？在应用过程中要注意哪些问题？
&2受体激动剂目前有口服和吸入不同剂型，也有长效和短效之分，曾经广泛使用的短效吸入&2受体激动剂&沙丁胺醇和特布他林，目前不推荐长期使用，因为它们最大的危害在于导致气道黏膜&2受体下调，导致哮喘控制不佳。不论口服还是吸入，&2受体激动剂常见的副作用有：震颤和心律失常，不过口服制剂更加常见一些。
　　至于氨茶碱，随着目前吸入药物的改善已很少应用，主要的不良反应是心悸、头痛、呕吐，但不同患者之间茶碱药代动力学有显著差异，且茶碱类药物会受多种因素影响（如吸烟状态、药物相互作用、年龄），导致毒性加大。所以要在医生的指导下谨慎使用。
寻医问药网：孕妇和哺乳期哮喘要注意哪些问题？能用药吗？
在长期临床实践过程中，怀孕对哮喘的影响会有三种结果：其一是哮喘症状加重，其二是保持稳定，其三是症状加重。孕妇及家人通常最关心两个问题：哮喘发作对胎儿有没有影响？哮喘用药对胎儿的发育有没有影响？
　　哮喘急性发作时患者会出现缺氧状况，如果这种状况持续时间长是肯定对胎儿不利的；至于孕期服用哪些药物是安全的问题，应该说治疗哮喘的主要药物品种均有安全性高的药物，如吸入性糖皮质激素中的布地奈德、白三烯受体拮抗剂孟鲁司特，短效&受体激动剂沙丁胺醇都是B级药物，可以放心服用。
寻医问药网：哮喘患者要查过敏原吗？脱敏治疗在哮喘治疗中有价值吗？
通过情况下对于症状控制好的患者是没有必要去查过敏原的，只对于症状控制不佳的病患考虑到有持续性致敏原存在或者有危及生命的过敏原，可以考虑查过敏原。指南同时指出对于哮喘控制良好的患者，并不需要刻意地避免接触空气污染物。对于食物过敏者也并不是完全就不能接触。
　　脱敏治疗目前认为不是必须的治疗方式，特别是对于大多数哮喘控制良好的患者而言。理由是：（1）哮喘是个多因素疾病，发生机制复杂，常常有多种致敏原或者难以查出致敏物质，导致针对性的脱敏治疗的人群比较局限；（2）脱敏治疗的费用较高、且治疗效果不稳定。
　　脱敏治疗首先要通过皮肤过敏原试验(点刺或皮内试验)和/或血清过敏原检测能明确检查出有吸入性过敏原过敏，并且接触此过敏原可以引起临床症状的患者，是适合过敏原特异性免疫治疗的病人，通常儿童要比成年人效果好。
哮喘，又称支气管哮喘，是以反复发作的喘息、气促、胸闷和(或)咳嗽等症状为临床表现的一种以可逆性气流受限为特征的气道慢性炎症性疾病。
　　哮喘的治疗：
　　1、长期治疗：主要是药物治疗，但治疗方案，应当依据患者病情的严重程度和实际情况来制定。如药物的选择既要考虑药物的疗效、安全性，还要考虑患者的经济收入和当地…
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医生姓名：张国祥
职　　称：主任医师
性　　别：男
所在科室：呼吸内科
工作医院：杭州市第一人民医院（杭州市妇幼保健院）
所属分会：
擅长疾病：　　
　　　从事临床医疗工作40余年,对呼吸系统疾病的诊断、治疗有丰富和独特的临床经验。
论文发表：
在国家级及省市杂志发表论文40余篇。
　门诊类型
　普通门诊
[皮肤特需门诊]
患者性别：
男 女&&&&&&&&
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全部症状：
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点击上方“蓝色字体”可以订阅哦　　清晨六点半，室外气温接近零度。天色还是暗的，沈凌起床出门。　　天色看起来一片肃杀。　　“看着是下大雪的天气。”这位呼吸科医生抖了抖肩膀，缩回车子准备出发。他一路从滨江开到市区，把车停好。　　极寒真的要来了。 沈凌是杭州市第一人民医院呼吸科的一名医生　　　昨天，他轮门诊，8点到岗。从业10年来，他的每个工作日都是这样的时间点。　　罕见寒潮流逼近，天气冷，呼吸道病毒活跃，很多疾病都是急性发作。杭城各大医院的呼吸科，不管门诊还是病房，都挤满了人，其中以慢性支气管炎和肺炎的病人最多。　　医院3号楼313诊室，沈凌打开电脑，套上白大褂，把热水壶里装满水，又在自己的玻璃杯里倒了热水，把盖子拧紧，放在桌边的窗台上。　　戴上口罩，迎接他的会是打仗一样的节奏。坐诊4小时只喝了3口水每一位病人他都耐心解释　　“哪里不舒服？”这是沈凌面对所有病人的第一句话。他会很快地看病人一眼，然后打开病例，翻看以前的记录。听病人描述症状，他会写下来，见缝插针地问一些问题。　　9点之前，病人不算多。“天气冷，大家也不那么早起来了。其他季节，很多人都是一大早就来排队看病的。”抽了空，沈凌拿起玻璃杯，大口地喝了一杯水，还趁机去了一趟卫生间，很快又小跑着坐回位置，已经有病人在等着了。　　大妈咳嗽一个礼拜了都没好，在女儿的陪同下来医院，显得有些着急。“医生，应该没什么事吧。要不直接给我挂点盐水好了，应该能好得快一点。”　　沈凌在病历本上写着什么，“别急，我先问一下，要问清楚。”在一连串的问题后，沈凌作出判断，不需要挂盐水，先开些药吃。　　桌子上的病历本整齐地排着队，诊室里的病人也都围在一起。即便如此，对待每一个病人，沈凌都不紧不慢。大部分是年纪大的病人，他都会耐心解释，就算碰上老病人，也会将用药方式一遍一遍地重复。还有一两个耳朵不太好使的，他还要凑近调高音量。　　不停说着话，但没空喝水。直到11点25分，诊室里暂时没有病人了，他才站了起来，揭下口罩上的一根带子，喝上第二口水，水已经凉了，他加了点热水，刚坐下来又来了病人。　　这次是个年轻的女孩子，怀孕两个月，却因为天气原因感冒了。“还真是有点麻烦，你现在不能随便吃药的。要不先去验个血，确认一下。结果出来了，再上来。”　　送走上午最后一个病人已是中午12点10分。沈凌喝下了这个上午的第三口水。中午在病房值班午饭用10分钟吃了个冷盒饭　　昨天，沈凌是中班，这意味着，从中午12点到1点半，他需要在病房里值班。　　忙碌的节奏没有停下来。他匆匆地走到隔壁诊室，拿了一份同事买来的快餐，就从3号楼3楼走到1号楼14楼的呼吸科病房。　　等电梯的时间，他才有空跟我说两句话。　　“这是我们平常的节奏，都习惯了。”透过厚厚的眼镜片，他的眼神很平和，“说实话，这还不是最忙的。有时候一个上午都没时间喝水，病人多的时候速度也还要快一点。”　　沈凌说，这次寒潮来了，医院里每个科室的病人都在增加，尤其是他们呼吸科。天气变化诱发了新病人，也加重了老病人。　　到病房的医生办公室，他才开始吃饭。盒饭有点冷了，不过沈凌只花了10分钟就吃完了。其间，病人家属还问了他好几个问题。　　幸好，昨天中午的病房里，一切平安。遇上不识字的聋哑夫妇病人比划半天连蒙带猜　　下午1点半，沈凌又准时出现在门诊。　　上午诊室里有两名医生，下午就他一个，病人一个接一个。有一对夫妻，沈凌足足花了半个小时才搞定。　　这是一对聋哑夫妻，丈夫有鼻窦炎，妻子感冒发烧。夫妻俩刚坐下来的时候，比划了好久，沈凌完全不明白。他随手拿来一张纸，开始写字。没想到，夫妻俩基本上是文盲，很多字都不认识。“这可怎么交流啊？”沈凌有点着急，“以前碰到过聋哑人，但是还能写写字，这个情况，还真的有点为难。”　　没办法，只能比划着，对口型，半蒙半猜。沈凌充分发挥肢体语言，“发不发烧？”他说得很慢，把嘴巴张得老大，用手拍拍额头，瞪着眼睛等待对方的反应。看到对方点点头，那说明听懂了，管用了。沈凌摇着头笑，伸出手指伸进自己嘴巴，“有没有咳痰？”他再张着嘴巴干咳了几声，“有没有咳嗽？”　　不苟言笑的他被自己逗笑了，“幸好毛病不大，有空还真得去看看手语书。”因为和这对夫妻交流，诊室里的病人越等越多，他只能加快速度。“ 后记　　傍晚5点，沈凌下班。天已经开始下起冷雨。“听说临安那边已经很大雪了。”　　沈凌昨天门诊看了65个病人，没有创他个人的最高纪录，但他几乎没有停下来的时间。在他这里，平均一天的门诊量是90个左右，周末值班时会达到130多个。“一年四季大部分时间都是这样，只有夏天特别热的时候会闲一点。”　　小学三年级的儿子正在家里等他检查作业。和这座城市所有忙于工作的父亲一样，医生爸爸沈凌对儿子总觉得歉疚，“能陪儿子的时间太少”。　　工作10年来，沈凌没有请年假带家人出过远门旅游，一个月四天的休息天也是在陪儿子上补习班和给自己充电中度过的。这一切一切，对他来说，“习惯了。”
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