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发现传染病患者时的应急程序
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&& 文章详情
五步流程法在抢救重度烧伤患者中的应用
作者：柴爽，马
鹰&&&&作者单位：130061 吉林长春，解放军第208医院泌尿烧伤外科
规范和细化急、危重度烧伤患者的救护和管理，减少患者的痛苦，避免医疗差错事故，提高救护质量降低死亡率。方法
应用流程管理的思想，创建转运， 入院，评估，急救处置，组织，五部流程制度，对患者进行流程化管理。结果
护理缺陷发生率由实施前的2.31％降至0.42％，抢救成功率由实施前的91.24％上升至95.14％。结论
提高了患者抢救护理质量，细化了护士的救治护理流程，为患者的顺利恢复奠定基础。
【关键词】& 急、危重度烧伤；流程管理；护理管理
烧伤多为事故突然发生，现场秩序混乱，在场者很难自救与互救，不容易脱离危险，伤势较重，伤情复杂，多伴有复合伤，患者多而集中，时间紧迫，忙中易于漏诊，患者易发生意外情况，抢救任务繁重，医护人员缺乏和药品器材供应不足，患者心理障碍［1］因而对烧伤事故的急、危重患者的救护和管理显得尤为重要，我科总结出五步流程法，于2004年9月&2007年9月应用33例急、危重度烧伤患者，取得较满意效果，现报告如下。
　　1& 资料与方法
&&& 1.1& 一般资料& Ⅲ度烧伤面积90％以上5例，80%～90％以上7例，70％～80%以上11例，50％～70%以上10例，33例均出现休克，15例行股静脉置管，10例行颈内静脉置管，8例行外周静脉置管。合并外伤8例。15例伴有中、重度吸入性损伤。其中12例在伤后8h内行气管切开，3例伤后96h内行气管切开，15例在伤后48～96h接受呼吸机辅助呼吸，治愈28例，死亡5例。
&&& 1.2& 方法& 借鉴企业流程管理的思路，以流程导向为方法，细化急危重度烧伤者的救护过程。包括转运流程，入院流程，评估流程，急救处置和组织流程。各流程由不同的护理人员实施，贯穿于救护的全过程。
&&& 1.2.1& 转运流程& 接到通知，迅速分成两组。第一组由责任护士负责去急诊接患者，详细了解患者受伤地点、时间、情况及初步处理情况等。监测好患者转运到病房途中的各种生命体征、静脉通路等。第二组由护士长负责进行病房急救物资设备的准备和安排。
&&& 1.2.2& 入院流程& 由办公护士负责落实此流程，包括两步：一是协调各部门尽快办理入院手续，二是做好患者家属的通知、沟通和安慰工作。
&&& 1.2.3& 评估流程& 由责任组长落实，分为入院评估和随时评估两部分。入院评估：了解伤员详细情况。以视、触、听、问的方法全方位掌握伤员各种临床症状，了解有无合并伤，&视&即观察伤员面部表情，是否呈现痛苦表现，鼻毛有无烧焦，呼吸模式、面部、颈部及胸前皮肤情况，有无广泛的出血点。&触&即触摸伤员脉搏，掌握脉搏频率及强弱，检查肢端末梢血运、皮温，注意疼痛部位有无骨擦音。&听&即听呼吸是否通畅，有无鼾声或痰鸣音、有无声音嘶哑等。&问&即询问有无头痛、头晕、胸闷、呼吸困难以及有无烧伤创面以外的胸部疼痛。随时评估、 随时观察患者病情变化，并做好心理护理。
&&& 1.2.4& 急救处置流程& 由责任组长和责任护士负责，其他护士协助共同完成，一由责任组长负责病情观察，组织分工协调。二由责任护士负责各种处置和检查。根据VIP抢救程序确定。V-提供通畅的 呼吸通道。I-用大口径的针头做静脉穿刺，建立静脉通道。P- 监测血压、脉搏，并结合意识、尿量判断病情变化。三由记录护士做好出入量记录及急救药物记录和加药。四由供应护士做好药品及物品的供应和清点。
&&& 1.2.5& 组织流程& 由护士长落实。（1）弹性排班：根据患者病情需要及时调配护理人力资源，确保抢救工作安全，有序进行。（2）科室协调：协助医生与各科室联系会诊及供应和后勤保障。（3）协助责任组长监管好患者贵重物品和家属。
　　2& 结果
　　护理缺陷发生率由实施前的2.31％降至0.42％，抢救成功率由实施前的91.24％上升至95.14％。根据各种流程进行救护，降低了护理缺陷发生率，提高了患者抢救成功率，受到患者及家属的好评，保证了处置迅速、有效，观察细致有条理。护理记录及时准确，为抢救争取了时间，护理工作得到了细化，有序进行，提高了护理工作质量。3& 讨论流程也称过程与程序，是完成一项或多项工作任务的一系列逻辑有序的活动，流程是一组将输入转化为输出的相互关联或相互作用的活动，程序是为进行某项活动或过程所规定的途径（路径，方法，手段）［2］，它是把每项护理工作按合理的程序组成一个环环相扣的工作过程，我们根据企业管理思路制定五步流程制度，该方法用于急、危重度烧伤患者的救护过程中，分为转运、入院、评估、急救处置、组织五个部分，每个部分均有具体流程，还包括许多子流程，并且专人负责落实，保证护理工作安全、快捷、准确有序进行。各部分流程相互渗透，可随病情变化提前或交叉，使抢救工作衔接紧密，提高了抢救成功率。因科室护士相对较少，具有3年以上工作经验的年轻护士所占比例大，为了提高护士专科知识和技能，培养敏锐的观察力，判断力和应急抢救能力，避免因经验欠缺导致护理工作发生漏洞，五部流程法倡导护士按照流程要求进行工作，使其熟练掌握并正确实施护理流程，按护理流程工作，分工明确，责任到人，提高了护理工作的效率，保证了护理质量，使患者得到了快速，便捷，专业的服务，提高了患者满意度。
【参考文献】
丁淑贞，白雅君，姜丽华.临床烧伤科护理细节.北京：人民卫生出版社,2008,1.
阎惠中.再造流程:医院探索新的活法.中国医院管理,）:4-5.
（本文编辑：李
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论文写作技巧患者紧急状态时的护理应急处理（一）输血反应防范与应急处理1.防范措施（1）血液必须由医护人员领取。（2）严格执行“三查八对”制度，发血者和领血者共同核对。（3）血液领回病房后，须尽快输注，不得退回。遇特殊情况暂时不能输注者，应立即送回输血科寄存（15分钟内），标明寄存开始时间。切忌用非储血冰箱储存血液。（4）进行输血治疗时严格执行输血操作规范，输血前由2人带病历共同到患者床旁再次核对，确保输血正确无误。（5）对有过敏史的受血者，输血前遵医嘱使用抗过敏药物。（6）输血速度适宜。开始输血时速度宜慢，15分钟后无不良反应可根据需要调整速度。（7）加强巡视，保证输血安全。输注后30分钟内严密观察受血者生命体征和病情变化，仔细询问和倾听患者主诉。2.处理措施1）发生输血反应后，立即减慢或停止输血，报告医师、护士长及科主任，迅速查明原因，对症处理，尽量避免对患者身体造成损害，将损害降至最低程度。（1）发热反应：反应轻者，减慢输血速度。若症状呈进行性发展，应停止输血，保留输血器、剩余血液备查。遵医嘱进行对症处理：畏寒、发冷时，注意保暖；高热时给予物理降温或遵医嘱使用药物治疗。（2）过敏反应：轻者减慢输血速度，继续观察，重者立即停止输血；呼吸困难者给予吸氧，严重喉头水肿者行气管切开，循环衰竭者应给予抗休克治疗；根据医嘱给予0．1％肾上腺素0．5～1ml皮下注射，或用抗过敏药物和激素如异丙嗪、氢化可的或地塞米松等（3）溶血反应：可凝溶血反应时立即停止输血，更换输血器，输注生理盐水；核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录；抽取患者血标本与血袋剩余血一并送输血科检验；密切观察肾区症状及尿液变化，遵医嘱给予吸氧、碱化尿液等对症处理；对尿少、闭尿者，按急性肾衰竭处理，必要时行透析疗法。2）监测生命体征和观察病情变化，稳定患者及家属情绪，及时完善各项记录。3)填写输血反应报告单，上报护理部、输血科、医院感染管理等职能部门。4)患者或家属有异议时，按有关程序对剩余血液、输血器进行封存、双方签字送检。3.处理程序可疑溶血反应→立即停止输血→更换输血器→输注生理盐水→核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录→报告医师、护士长及科主任→遵医嘱采取救治措施→监测生命体征和观察病情变化→完善各项记录→保留血袋剩余血与采患者血样送检→填写输血反应报告卡→报告相关部门。（二）输液反应防范与应急处理1.防范措施（1）质量检查
严格检查药物及输液器具的质量。（2）合理用药
一瓶液体中尽量避免多种药物联合使用，特殊用药，两瓶之间连续静脉输液时，使用生理盐水冲管，以减少药物相互配伍或避免其他原因造成的药物沉淀或结晶。（3）减少微粒
计划配药，选择大小合适的注射器抽吸药物，尽可能避免反复穿刺胶塞，减少药液中微粒的产生，现配现用。（4）环境适宜
配药应在治疗室。（5）操作规范
输液治疗严格执行无菌技术操作原则及输液操作规程。（6）遵医嘱或根据患者年龄及药物性质调节输液速度，密切观察用药后反应。2.处理措施发生输液反应后，立即减慢或停止输液，报告医师、护士长及科主任，迅速对症处理，尽量避免对患者身体造成损害，将损害降至最低程度。（1）发热反应
根据病情轻重，选择相应的处理措施。1）对不能明确的输液后发热反应，应减慢输液速度、保暖，严密观察。2）对高热者给予物理降温或遵医嘱给予药物治疗，及时对症处理。3）严重者或能明确与该药物相关，立即停止该药物输入，更换液体和输液器，保留输液器具和剩余药液备查。4）遵医嘱抽血做血培养及药物敏感试验。5）观察病情变化，监测生命体征，稳定患者及家属情绪，及时完善各项记录。6）患者家属有异议时，立即按有关程序对剩余药物及输液器具进行封存、双方签字并送检。7）及时报告护理部、医院感染管理、药剂科、消毒供应中心等部门。（2）急性肺水肿1）立即停止或减慢输液。2）协助患者取半卧位或坐位，双下肢下垂以减少静脉回流，减轻心脏负担。3）高浓度（6～8L/min）吸入经过30%-50%乙醇湿化处理的氧气，降低肺泡表面张力，减轻缺氧症状。4）遵医嘱给药。5）观察病情变化，监测生命体征，稳定患者及家属情绪，及时完善各项记录。3.处理程序（1）发热反应应急处理程序
立即减慢或停止输液→更换液体和输液器→报告医师、护士长→遵医嘱给药→监测生命体征和观察病情变化→完善各项记录→保留输液器和药液→必要时封存、送检→报告相关部门。（2）急性肺水肿应急处理程序
立即减慢或停止输液→协助患者取端坐位→报告医师、护士长→遵医嘱给药、吸氧等处理→监测生命体征和观察病情变化→完善各项记录。
（三）患者发生化疗药物外渗时的应急处理1.防范措施(1)选择合适的静脉：以弹性好、管腔大、回流通畅的血管，先远端，后近端；下肢静脉易栓塞，除非上腔静脉压迫，不宜选用下肢静脉给药；避免手背及关节附近部位给药。(2)提高静脉穿刺一次成功率。(3) 保护静脉穿刺点：保持针眼处无菌，敷料严密、固定好，以减少污染。(4)引路注射和化疗后冲洗：化疗药应用前用等渗液50～100ml冲洗血管，确保无渗漏时再用化疗药；两种药物之间应用10-20ml生理盐水过渡，结束后输注等渗液50-100ml以减轻残留药物的刺激。(5)静脉留置方式的选择1)经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）及植入式静脉输液港(VPA），PICC或VPA置管在静脉炎、留置时间方面明显优于普通静脉留置针，是一种安全、有效、可以长期保留静脉输液通路的方法。2)中心静脉置管(cvc)对于外周循环受损,外周神经病变或上腔静脉压迫综合征患者,可以考虑使用颈内静脉及股静脉穿刺置管中心静脉留置方式输注化疗药物。（6）严密观察局部反应：静脉输注化疗药过程中，经常观察局部有无疼痛、肿胀、红斑，用生理盐水通过静脉通路检测回血情况，禁止用化疗药物直接检测回血情况。如果患者输液局部有烧灼感或疼痛感，不论是否有渗漏表现，均立即停药，更换输液部位，按外渗处理。对于中心静脉置管输液的患者，除观察上述情况外，只要出现液体流速变慢、穿刺同侧胸痛应考虑药物外渗。发生药物外渗时，应立即更换穿刺部位并做好记录和评估。2.处理措施（1）外周浅静脉输注外渗时的处理1)残余药及外渗药物的紧急处理：若药物外渗发生在外周静脉，应立即停止输注，在拔针前尽量抽出外渗药物，回抽的血液及液体以3～5 mL为宜。应用相应药物的拮抗剂，从原静脉通路注入或在外渗局部皮肤行皮下注射，使拮抗剂更容易接近细胞毒性药物，起到最大效果。2）局部封闭：常用药物有0.25％～l％普鲁卡因加地塞米松、透明质酸酶、酚妥拉明。3）应用理化因素处理：① 一般处理：在药物外渗的48h内，抬高受累部位，避免局部受压，以利静脉、淋巴回流，促进局部外渗药物的吸收。② 冷敷、冰敷：冷敷可减轻蒽环类抗癌药、紫杉醇、氮芥、阿霉素等所致皮肤损伤程度，可用冰袋间断冷敷药物外渗处皮肤24～48h。渗漏初期4～6℃冷敷效果优于中药湿敷，且早期不可热敷。冰敷可使局部血管收缩，减轻局部充血或出血，减少药物吸收，并灭活外渗药。冰敷适用于长春新碱类药物引起的外渗。③常规方法是发生渗漏24 h后用50％硫酸镁湿热敷，消肿。④ 记录外渗液量、输注部位、药物浓度、患者症状及累及范围。（2）中心静脉（CVC）输注时外渗的处理程序：1)一旦患者感觉CVC部位有不适、疼痛、烧灼感、肿胀，胸部不适或输液速度发生变化，应立即停止输液。2）尽可能回抽渗出液。
3）给予适当的解毒剂。4）应用理化因素处理同外周静脉输注引起的外渗。5）必要时摄正侧位胸片，确定渗液的原因及影响范围，并请外科会诊。3.处理程序化疗药物外渗→立即停止给药，回抽静脉血→抬高患肢→局部处理（封闭、冷敷、冰敷、热敷）→观察疗效并记录→报告护士长（填写不良事件报告表）。（四）病房发现传染病患者时的应急处理1.防范措施（1）护理人员应认真学习《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施办法》，掌握甲类、乙类、丙类传染病分类及疫情报告的规定时间等相关法律、法规。（2）掌握各类传染病的传染源、传播途径及立即采取消毒隔离措施。2.处理措施（1）发现传染病和疑似传染病，甲类或乙类传染病，在第一时间内立即报告有关部门（医务部、院感科、护理部），各类传染病按规定上报疫情。（2）熟悉掌握职业防护知识，做好自身防护。（3）根据传染病的性质，立即采取相应的隔离措施。（4）保护其他患者和家属。（5）患者应用的物品按消毒隔离要求处理。（6）患者转科、出院、转院后，应按传染病性质进行严格的终末消毒。3.处理程序发现传染病和疑似传染病→甲类或乙类传染病，第一时间内立即报告有关部门→做好自身防护→采取隔离措施→保护其他患者→患者的物品消毒隔离处理→患者转科、出院、转院后，按传染病性质严格的终末消毒。（五）药物过敏性休克防范与应急处理1.防范措施（1）用药前详细询问患者药物过敏史、用药史、家族史，已知对某种药物过敏的患者，应禁用该药物（TAT行脱敏注射）。（2）正确配置皮试液，并现配现用，正确实施药物过敏试验。（3）过敏试验阳性者，报告医生，并在床头卡、医嘱单、病历夹、三测单、治疗卡上注明过敏药物名称，床尾（或床头）挂醒目的过敏试验阳性药物标志，并告知患者和家属。（4）严格执行三查八对，注射前做好急救准备工作，用药过程中密切观察药物反应，警惕过敏反应的发生。2.处理措施 （1）一旦发生过敏性休克，应立即停药，就地抢救。（2）将患者立即平卧，保持气道畅通并吸氧，做好气管插管或切开的准备工作。（3）迅速建立静脉通路，遵医嘱使用肾上腺素、肾上腺皮质激素、血管活性药物、抗组胺类药物等，并记录。（4）密切观察并记录患者的意识、瞳孔、生命体征及尿量等变化，注意保暖。患者未脱离危险期，不宜搬动。（5）发生呼吸、心脏骤停时应立即行心肺复苏术。（6）6小时内完善抢救记录。（7）做好患者和家属的安抚工作。3.处理程序发生过敏性休克→立即停药、就地抢救→平卧→报告医生、护士长→吸氧、保持呼吸道通畅、维持有效通气→建立静脉通路、遵医嘱给药→遵医嘱注射肾上腺素或地塞米松，解除支气管痉挛、维持有效循环→心跳骤停时进行心肺复苏术→密切观察病情变化，做好记录→安抚患者及家属→交代患者及家属避免使用该类药物。（六）意外脱管防范与应急处理1.防范措施（1）所有管道都必须妥善固定，由置管者做好标记，详细记录管道名称、留置时间、部位、长度，观察和记录引流管引流液的性质、量，发现异常，及时处理。（2）严格执行交接班制度，加强对高危患者（如意识障碍、躁动、有拔管史、依从性差的患者）的观察及重点时段（中、晚夜班和交接班时段）的交接。（3）做好患者及家属的健康宣教，提高其防范意识及管道自护能力。（4）严守操作规程，治疗护理中动作轻柔，注意保护导管，防止导管脱落。（5）加强培训，提高护士防导管脱出移位的风险意识：如PICC的置管，穿刺时尽量避开肘窝；应以透明敷料固定体外导管，以保证导管固定牢固，也可使用固定翼加强导管固定；更换敷料时，自下而上去除敷料，避免将导管带出体外。2.处理措施根据脱落导管的类别采取相应的措施，查找原因，防止再次脱管，做好记录和交接班。（1）伤口引流管：马上报告医生，将脱出的引流管交医生查看有无断裂在体内，观察伤口渗出情况；需要再次置管时，协助医生做好相关准备。（2）胸腔闭式引流管：引流管与引流瓶连接处脱落或引流瓶损坏，立即夹闭引流管并更换引流装置；引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒后，用凡士林纱布封闭伤口通知医生并协助处理。（3）“T”管：报告医生，密切观察腹痛情况，告知患者暂禁食禁饮，必要时协助医生重新插管。（4）胃管：观察患者有无窒息的表现；观察患者腹胀情况；需要再次置管时，协助医生做好相关准备。（5）导尿管：观察患者尿道有无损伤征象；评估患者膀胱充盈度、是否能自行排尿，必要时遵医嘱重新置管。（6）气管导管：对气管切开患者立即用止血钳撑开气管切开口，确保气道通畅，同时报告医生，给予紧急处理。（7）PICC管/深静脉置管①导管堵塞或部分脱出：观察导管的长度，用无菌注射器抽回血，如果无回血，报告医生可遵医嘱用肝素钠液或尿激酶通管，如导管不通畅则拔管；如果有回血，用生理盐水冲管保持通畅，并重新固定，严禁将脱出的导管回送。②导管完全脱出：测量导管的长度，观察导管有无损伤或断裂；评估穿刺部位是否有血肿及渗血，用无菌棉签压迫穿刺部位，直到完全止血；消毒穿刺点，用无菌敷贴覆盖；评估渗出液的性状、量；根据需要重新置管。③导管断裂：如为体外部分断裂，可修复导管或拔管；如为体内部分断裂，应立即用止血带扎于上臂；如导管尖端已飘移至心室，应制动患者，在X线透视下确定导管位置，以介入手术取出导管。（8）自控镇痛泵（PCA）导管：立即检查导管末端是否完整，报告经管医生及麻醉师进行处理，密切观察病情及生命体征变化。3.处理程序发生脱管→应急处理并立即报告医生→协助医生处理，必要时重新置管→密切观察病情变化→查找原因、防止再次脱管→做好记录及交接班。（七）窒息防范与应急处理1.防范措施（1）评估患者误吸的高危因素：意识障碍；吞咽、咳嗽反射障碍；呕吐物不能有效排出；鼻饲管脱出或食物返流；头颈部手术；气管插管或气管切开；小儿、年老、体弱及进食过快者等。对误吸的高危患者，床旁备抽吸等急救装置。（2）指导患儿家属避免使用容易引起误吸的玩具和食物。（3）对意识、吞咽、咳嗽障碍的患者，遵医嘱鼻饲流汁，注意妥善固定管道，防止其移位、脱出。（4）患者呕吐时，应弯腰低头或头偏于一侧，及时清理呕吐物。（5）不能自行排痰的患者，及时抽吸口鼻、气道分泌物和痰液，保持呼吸道通畅。（6）指导患者及家属选择合适的食物，进食速度宜慢，进食过程中避免谈笑、责骂、哭泣等情绪波动。2.处理措施（1）患者发生窒息时，护士应立即报告医生，查找窒息的原因。（2）针对导致窒息的原因采取相应的抢救措施。误吸：意识尚清醒的患者可采用立位或坐位，抢救者站在患者背后双臂环抱患者，一手握拳，使拇指掌关节突出点顶住患者腹部正中线脐上部位，另一只手的手掌压在拳头上，连续快速向内、向上推压冲击6～10次(注意勿伤及肋骨)。昏迷倒地的患者采用仰卧位，抢救者骑跨在患者髋部，按上法推压冲击脐上部位。通过冲击上腹部，突然增大腹内压力，可以抬高膈肌，使气道瞬间压力迅速加大，肺内空气被迫排出的同时阻塞气管的食物(或其他异物)上移并被驱出。如果无效，隔几秒钟后，可重复操作一次。（2）幼儿喉部异物：现场人员应沉着冷静，迅速抓住幼儿双脚将其倒提，同时用空心掌击拍其背部，如异物不能取出，应紧急气管切开或手术取异物。（3）咯血导致的窒息：应立即有效解除呼吸道阻塞，清除气道内的血液，保持气道通畅。若发现咯血过程中咯血突然减少或停止，患者烦躁、表情恐惧、紫绀等窒息先兆时应立即用吸引器吸出咽喉及支气管血块。（4）头颈部手术或气管切开术后：应迅速报告医生，协助医生进行紧急处理。（5）呼吸困难者应立即吸氧，必要时行气管内插管、气管切开术或呼吸机辅助呼吸。（6）监测患者病情变化，出现意识丧失、呼吸心跳停止时，立即进行心肺脑复苏抢救。（7）做好记录并详细交接班。3.处理程序发生窒息→立即清理呼吸道、吸氧、报告医生→进行针对性处理→监测病情→护理记录→交接病情。（八）烫伤防范与应急处理1.防范措施（1）设立醒目的标识（如热水、开水等）。（2）对相关患者进行预防烫伤的健康教育，强化对儿童和老人的安全宣教。（3）教会患者和家属正确使用保暖用具。如：使用热水袋时用厚毛巾包裹，不直接接触皮肤，经常查看热水袋的位置及盖子是否拧紧；热水袋温度成人不超过60℃，婴幼儿、老年人、术后麻醉未醒、感觉迟钝、末梢循环不良、昏迷等患者低于50℃。（4）新生儿烫伤: 严禁直接使用热水袋为新生儿复温。新生儿沐浴时必须经过两次试温；严禁戴手套为新生儿沐浴，因消毒隔离需要必须戴手套操作时，只能选择盆浴，并测好水温后方可进行操作。（5）电器灼伤: 安全使用各类医疗电器，防止因局部潮湿（汗水、血液等）导致电灼伤。使用温疗仪时，护士应熟练掌握使用方法，密切监测温度的变化，观察治疗部位的局部情况，告知患者和家属不随意调节仪器。（6）教会患者和家属正确使用生活设施:调节水温时，先开冷水开关，再开热水开关；使用完毕，先关热水开关，再关冷水开关。开水瓶放在固定且不易触碰的地方。2.处理措施（1）脱离热源，立即用冷水冲洗烫伤部位或将创面浸入洁净的水中浸泡20～30分钟，特殊部位可用冷敷。（2）根据烫伤程度、面积大小给予适当处理。Ⅰ度烫伤：属于表皮烫伤，皮肤会有发红且疼痛的现象。处理措施：冷敷，可用透明贴或湿润烧伤膏。II度烫伤：浅II度烫伤伤及表皮和真皮浅层，产生水泡，色素沉着；深II度烫伤可能会深及表皮下方的真皮层。处理措施：正确处理水泡：避免小水泡破损，大水泡可低位刺破放出水泡液；已破的水泡或污染较重者，应彻底消毒、清洗创面，外敷水胶体敷料或湿润烧伤膏。III度烫伤：烫伤直达皮下组织，皮肤有发硬、发白或发黑的现象，虽然疼痛感并不明显，但却是非常严重的烫伤。处理措施：应请烧伤科医生及时进行清创处理、指导治疗。（3）查找原因，采取针对性整改措施，安慰患者并进行健康教育，防止类似事件的再次发生。3.处理程序 发生烫伤→立即脱离热源→正确处理创面→遵医嘱用药→寻找原因→及时整改。（九）压疮防范与应急处理1.防范措施（1）对高危患者进行压疮危险因素评估，采取针对性的预防措施。（2）难免压疮患者应填写难免压疮申报表，护理部指定专人予以监测、追踪、指导。对疑难或愈合不佳者组织护理会诊。（3）保持床单位清洁、干燥、平整。对大小便失禁患者注意肛周及会阴部皮肤护理。（4）定时更换体位，2～3小时翻身1次，按摩骨隆突处或受压部位。 （5）瘫痪患者或病情不允许翻身的患者，可用多功能按摩床垫，骨隆突处或受压部位可使用减压贴等减少局部压力。（6）加强营养，增强机体抵抗力。2.处理措施避免或减少导致压疮的因素，根据压疮的程度采取相应的措施：（1）可疑深部组织损伤期临床表现：完整的皮肤色素改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱处理措施：采取减压措施或早期使用水胶体敷料，使表皮软化，自溶性清创。（2）第Ⅰ期：可疑深部组织损伤期临床表现：完整的皮肤色素改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱处理措施：采取减压措施或早期使用水胶体敷料，使表皮软化，自溶性清创。（3）第II期：表皮或真皮受损，但尚未穿透真皮层。临床表现：疼痛、水疱或破皮。处理措施：①避免局部继续受压，定时更换体位，使用气垫床。②妥善处理创面，预防感染，有条件者可使用水胶体敷料。③促进上皮组织修复，有条件者可使用表皮生长因子。（4）第III期：表皮或真皮全部受损，穿入皮下组织，但尚未穿透筋膜及肌肉层。临床表现：有不规则的深凹，伤口基部与伤口边缘连接处可能有潜行凹洞，可有坏死组织及渗液，但伤口基部基本无痛感。处理措施：根据创面情况进行换药，保持局部清洁，必要时清创，可使用溃疡贴等敷料，促进伤口湿性愈合。（5）第IV期：全皮层损害，涉及筋膜、肌肉、骨。临床表现：肌肉或骨暴露，可有坏死组织、潜行、瘘管，渗出液较多。处理措施：清创，去除坏死组织；促进肉芽组织生长，必要时手术治疗。（6）不可分期临床表现：失去全层皮肤组织，溃疡的底部被伤口床的腐痂和(或)痂皮覆盖处理措施：根据情况选择清创或者保留干痂，创面处理同溃疡期3.处理程序评估压疮高危患者→采取防范措施→根据压疮分期进行处理→做好记录及交接班。（十）用药错误防范与应急处理1.防范措施（1）妥善保管药物
药物的放置符合药物存储要求，专柜（专屉）、分类、原包装存放（在使用前不能去掉包装和标签）；高危药物单独存放，有醒目标识。留存基数的品种和数量宜少不宜多。（2）杜绝过期药物
坚持“先进先出”、“需多少领多少”的原则，定时清理，及时更换快过期药物，报废过期药物。（3）杜绝不规范处方与口授处方（非紧急情况下），及时识别和纠正有问题的医嘱，从源头杜绝或减少用药错误的发生。（4）正确执行医嘱
做到正确的时间、正确的患者、正确的剂量、正确的途径和正确的方式给药，认真观察患者用药后的反应。（5）严格落实查对制度
坚持“三查八对”，严格检查药品质量。（6）用药前再次核对床号、姓名及药物，询问患者用药史和药物过敏史，倾听患者主诉，如有疑问，停止用药，再次查对无误，方可执行。（7）加强学习与培训，不断提高和更新临床药学知识，提高用药水平。2.处理措施（1）发现药物错误或用药对象错误后，立即停止药物的使用，报告医师和护士长，迅速采取相应的补救措施，尽量避免对患者身体造成损害，将损害降至最低程度。（2）发现输液瓶内有异物、絮状物，疑为真菌或其他污染物质时，立即停止液体输入，更换输液器，遵医嘱进行相应的处理，如抽患者血样做细菌培养及药物敏感实验，抗真菌、抗感染治疗等。（3）保存剩余药物备查及输液装置备查。（4）密切观察病情变化，监测生命体征，稳定患者及家属情绪，完善各种记录。采取补救措施过程中，尽量不惊动患者，避免正面冲突影响补救措施的实施。（5）妥善处理后选择时机与患者和/或家属进行沟通，争取取得理解和配合。（6）如患者或家属有异议，在医患双方在场时封存剩余液体，及时送检。（7）当事人填写“护理不良事件报告表”，科室及时讨论、分析，针对事件引发原因进行整改，根据情节和对患者的影响提出处理意见。护士长按照护理不良事件报告制度的要求在规定的时间内上报护理部等职能部门。3.处理程序用药错误→停止用药→报告医师、护士长→积极采取救治措施→观察病情变化→完善各项记录→患者或家属有异议封存药物送检→填写“护理不良事件报告表”→科室讨论、提出整改意见→向护理部等职能部门报告。 （十一）针刺伤防范与应急处理1.防范措施（1）加强职业安全防护培训，纠正不安全注射行为。尤其对新上岗人员强化经血液传播疾病知识、防护用物（如手套等）的应用、医疗锐器的处理、锐器刺伤后的处理措施等，提高护士的自我防护意识。（2）改善工作环境，提供足量、有效的防护用品。（3）建立医院职业暴露报告系统。医护人员在针刺意外或黏膜接触患者血液等职业暴露后要向有关部门报告，以便及时采取有效措施，减少职业感染的危险性。2.处理措施（1）紧急处理：不慎被尖锐物体划伤或刺破时，用流动水和/或肥皂液立即冲洗被污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜；如有伤口，应在伤口旁端以离心方向轻轻挤出血液，用肥皂液和流动水冲洗，再用2～3%碘酊、0.5%碘伏或75%乙醇消毒，并包扎伤口，必要时外科处理，如为艾滋病、乙肝、丙肝等血液被暴露的粘膜，应反复用生理盐水冲洗。（2）伤情评估：按照职业暴露的级别和暴露源的病毒载量水平分为一、二、三级和轻度型、重度型及暴露源不明型，分级分型确定详见卫生部《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（试行）》。（3）预防性用药：被乙肝、丙肝阳性患者血液、体液污染的锐器刺破后，应在24小时内抽血查乙肝、丙肝抗体。同时注射乙肝免疫高价球蛋白，按1个月、3个月、6个月接种乙肝疫苗。艾滋病病毒职业暴露时根据伤情实施预防性用药方案。（4）追踪随访：乙肝、丙肝追踪随访6个月，梅毒追踪随访3个月。被HIV阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤时，应进行血源性传播疾病的血清学水平的基线检查，在24小时内抽血查HIV抗体，并报告院内感染科、保健科进行登记、追访等，按第4周、第8周、第12周及6个月、12个月时复查病毒抗体，作相应处理。3.处理程序立即冲洗、消毒处理伤口→伤情评估→针对性地进行实验检查和预防用药→登记、上报→追踪随访。（十二）跌倒防范与应急处理1.防范措施（1）定期检查病房设施，保持设施完好，杜绝安全隐患。（2）病房环境光线充足，地面平坦干燥，特殊情况有防滑警示牌。（3）对住院患者进行动态评估，识别跌倒的高危患者并予以重点防范。做好健康宣教，增强患者及家属的防范意识。（4）服用镇静、安眠药的患者未完全清醒时，不要下床活动；服用降糖、降压等药物的患者，应注意观察用药后的反应，预防跌倒。（5）长期卧床、产后、术后第一次小便时，应鼓励在床上小便，确实需要起床小便，应有人在床旁守护，改变体位时动作要慢，防止因体位性低血压或体质虚弱而致跌倒。（6）对骨折、截肢等行动不便者初次下床行走时，应有人守护，并告知拐杖等助行器的使用方法。（7）对于躁动不安、意识不清、年老体弱、婴幼儿以及运动障碍等易发生坠床的患者，应予护栏等保护装置，并对照顾者给予相关指导。2.处理措施（1）当患者突然跌倒时，护士立即到患者身边，评估患者意识、受伤部位与伤情、全身状况等情况，并初步判断跌伤原因，报告医生。（2）疑有骨折或肌肉、韧带损伤的患者，根据摔伤的部位和伤情采取相应的搬运方法，协助医生对患者进行处理。（3）患者头部摔伤，出现意识障碍等严重情况时，应立即报告医生，迅速采取相应的急救措施，并严密观察病情变化。（4）受伤程度较轻者，嘱其卧床休息，安慰患者，酌情进行检查和治疗。（5）对于皮肤出现瘀斑者进行局部冷敷；皮肤擦伤渗血者用碘伏清洗伤口后，以无菌敷料包扎；出血较多者先用无菌敷料压迫止血，再由医生酌情进行伤口清创缝合，并遵医嘱注射破伤风抗毒素。（6）孕妇发生跌倒，应观察和记录有无阴道流血、流水和宫缩，早期发现和处理流产、早产、胎膜早破、胎盘早剥等。（7）了解患者跌倒时的情形，分析跌倒原因，加强巡视，向患者及家属做好健康宣教，提高防范意识。3.处理程序患者跌倒→评估伤情→报告医生→进行必要检查→对症处理→严密观察病情变化并记录→认真交班→强化健康教育。（十三）患者自杀防范与应急处理1.防范措施（1）加强巡视，了解患者心理状况，对有自杀倾向的患者给予心理疏导并及时报告医生和护士长，进行重点交接班。（2）及时与家属沟通，密切观察患者心理状况、情绪变化，与家属共同做好患者心理护理，尽量减少不良刺激；告知家属需24小时陪护不得离开患者，并要求患者家属在告知书上签字。（3）检查患者室内环境、用物，清除不安全的器具和药品，必要时对患者给予保护性约束。2.处理措施（1）发现患者自杀，立即判断患者的情况，就地抢救；立即报告护士长、科主任等。（2）保护现场，清理无关人员，减少不良影响；保存自杀用具；协助公安部门调查取证。（3）对死亡者做好尸体料理。无家属在场时，需两名医务人员共同清理患者遗物并签字，暂由护士长保存。（4）做好家属的联络和安抚工作。3.处理程序患者自杀→就地抢救、逐级上报→协助取证→清理死亡患者遗物→安抚家属。（十四）患者走失防范与应急处理1.防范措施（1）做好入院告知：对新入院患者及家属详细介绍入院须知，患者或家属在告知书上签字并留下联系电话。特殊情况外出前需征得经管医生和护士长同意并交代回归时间注明属于个人行为后方可离开。（2）加强巡视和交接班，对有走失危险的高危患者（如精神、智能障碍者、无陪幼儿、老年患者等），及时与家属沟通。（3）及时了解患者的病情及心理变化。对于精神或心理有异常的患者，要求家属24小时陪伴，及时报告医生、护士长、科主任。2.处理措施（1）发现患者走失，及时寻找。了解患者走失前状况、有无异常表现，查看患者物件（留言、信件等），寻找有帮助价值的线索。（2）确认患者走失时，立即报告医生、护士长及保卫部 (晚夜班报告总值班)等，同时报告医务科、护理部备案。与家属尽快联系，共同寻找。24小时寻找未果应报警。（3）患者返回后立即通知院总值班室或相关部门。（4）病人外出确属未归，分析患者走失的原因，进行相关处理。（5）24小时外出未归属于自动出院，遵医嘱办理自动出院手续。3.处理程序患者走失→了解情况，联系家属→确认走失→报告备案→共同寻找→分析走失原因→进行相关处理。意外事故紧急状态时的护理应急处理（一）停水的应急处理1．接到停水通知后，做好停水准备包括：⑴告诉患者停水时间并节约用水。⑵患者备好使用水和饮用水。⑶病房热水炉烧好热水备用，同时尽可能多备使用水。2．突然停水时，白天与维修部门联系，夜间与院总值班联系，汇报停水情况，查询原因，及时维修。3．加强巡视患者，随时解决患者饮水及用水需求。（二）泛水的应急处理1．立即寻找泛水的原因，如能自行解决应立即解决。2．如不能自行解决，立即找维修部门，夜间可通知院总值班协助找维修部门值 班人员。3．协助维修人员的工作，白天可通知病室清洁人员及时清扫泛水；夜间要主动将污水清理。4．设置防滑警示牌提醒患者，不可涉足泛水区或潮湿处，防止跌倒。（三）停电的应急处理1．通知停电后，立即做好停电准备，备好应急灯、手电筒等，如有抢救患者使用电动力机器时，需找替代的方法。在允许请况下切断电源，待电路恢复正常后再投入使用。2．突然停电后，立即寻找抢救患者机器运转的动力方法，维持抢救工作,并开启应急灯照明等。3．使用呼吸机的患者，应在呼吸机旁备有简易呼吸器及应急电源，以备突然停电；如发生突然停电时，立即将呼吸机脱开，使用简易呼吸器维持呼吸。使用电动吸痰的患者，用50ML注射器接吸痰管吸痰；上监护仪者采用人工测血压、脉搏。4．通过电话与电工组联系，查询停电的原因。5．加强巡视病房，安抚患者，同时注意防火、防盗。（四）失窃的应急处理1．发现失窃，保护现场。2．电话通知保卫处来现场处理，夜间通知院总值班。3．协助保卫人员进行调查工作。4．维持病室秩序，保证患者医疗护理安全。（五）遭遇暴力事件的应急处理1．遇到暴力事件时，护理人员应保持头脑冷静，正确分析和处理发生的各种情况。2．设法报告保卫处, 夜间通知院总值班，或寻求在场其他人员的帮助。3．安抚患者及家属，减少在场人员的焦虑、恐惧情绪，尽力保证患者及自身安全。4．留意肇事者特征及去向，为保卫人员提供线索。5．主动协助保卫人员的调查工作。6．尽快恢复病室的正常医疗护理工作，保证患者的医疗安全。（六）火灾的应急处理1．发现火情后立即呼叫周围人员分别组织灭火，同时报告保卫处及上级领导，夜间电话通知院总值班或院内消防中心。2．根据火势，应用现有的灭火器材和组织人员积极扑救。3．发现火情无法扑救，马上打“119”报警，并告知准确方位。4．关好邻近房间的门窗，以减慢火势扩散速度。5．将患者撤离疏散到安全地带，稳定患者情绪，保证患者生命安全，撤离时用湿毛巾、湿口罩或湿纱布罩住口鼻，以防窒息。6．尽可能切断电源、撤出易燃易爆物品并抢救贵重仪器设备及重要科技资料。7．组织患者撤离时，不要乘坐电梯，可走安全通道。叮嘱患者用湿毛巾捂住口鼻，尽可能以最低的姿势或匍匐快速前进。（七）地震的应急处理1．地震来临，听从上级领导部门的统一指挥协调，值班人员应冷静面对，关闭电源、水源、气源、热源，尽力保障人员的生命及国家财产安全。2．发生强烈地震时，需将患者撤离病房，疏散至广场空地或院内紧急避难场所。撤离过程中，护理人员要注意维护秩序，安慰患者，减少患者的恐惧。3．情况紧急不能撤离时，叮嘱在场人员及患者寻找有支撑的地方蹲下或坐下，保护头颈、眼睛、捂住口鼻。4．维持秩序，防止混乱发生。5．注意防止有人趁火打劫。（八）吸氧过程中中心装置出现故障的应急处理1. 立即打开备用氧气袋，试好流量连接吸氧管，继续为患者吸氧，并向患者家属做好解释及安慰工作。2. 必要时将备用氧气筒装置推至床旁，给予吸氧。3. 应用过程中密切观察患者缺氧有无改善以及其他病情变化。4. 通知器械维修组进行维修。（九）吸痰过程中中心装置出现故障的应急处理1. 先分离吸痰管与中心吸引装置，然后用注射器连接吸痰管吸痰，并向患者家属做好解释和安慰工作。　2. 如注射器抽吸效果不佳，连接备用吸痰器进行吸引。　3. 密切观察患者呼吸道分泌物情况，必要时再次吸引。　4. 立即通知维修组进行维修。（十）信息系统故障防范与应急处理1. 当各护士工作站发现计算机访问数据库速度迟缓、不能进入相应程序、不能保存数据、不能访问网络、应用程序非连续性工作时，要立即向信息科报告。2. 信息系统6小时内不能恢复，各护士工作站、120急救中心、手术室由护理部共同协调转入手工操作（具体时间由信息科通知）。3.网络故障期间临床科室应详细记录患者的所有费用执行情况。4.科室详细填写每位患者的药品请领单（包括姓名、住院号、费别、药品名称及用量），一式两份，一份用于科室补录医嘱，另一份送药房作为领药凭证。5.出院带药由主管医生负责掌握经费情况，如出现费用超支时原则上不予带药。6.接到信息科通知恢复运行时间，按要求补录医嘱。7.各护士工作站接到重新运行通知时，需重新启动计算机，整体网络故障的工程恢复工作，由信息科严格按照服务器数据管理要求进行恢复工作。
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