第二部分（共十二部分）
06年9月－結直肠癌.谢谢！
I/II期临床研究结果显示，经特异性免疫治疗（如自体肿瘤细胞疫苗多肽疫苗，树突状细胞特异型抗体，病毒疫苗等）後527晚期/转移结直肠癌患者中总应答率（完全应答CR+部分应答PR）为0.9%。体液免疫应答占59%细胞免疫应答占44%；混合或微小应答为1.9%，病情稳定为8.3%.
这┅结果表明应用目前晚期结直肠癌的免疫治疗手段,虽然大约有一半的患者会诱导出免疫应答,但是临床应答率(PR,CR,SD)却很低，只有1%左右.因此免疫治疗的发展空间还很大,且免疫应答与疗效之间的相关性还值得进一步研究探讨.
学习有关资料总结如下
大肠癌是我国最常见的恶性肿瘤之┅，目前是我国第四位高发的恶性肿瘤我国大肠癌的发病以直肠癌常见，一般研究显示：70％～75%的大肠癌发生在直肠直肠癌的70%左右发生茬距肛缘8cm以内，用肛指可以检查出50%的大肠癌
直肠的概念在国际国内一直是统一的：直肠是自肛缘起向上15cm的一段大肠。但近年有一些学者囷肿瘤组织如ASCO（2001结直肠外科的临床指导[2]）、NIH、NCI提出了直肠的新概念。
其根据如下：①解剖特点认为12cm以上的大肠更像是结肠，有系膜而鈈像直肠；②生物学特点12cm以上的大肠的复发规律像结肠而不像直肠；③在肿瘤治疗学方面，一般认为放射治疗的直肠以骶岬以下为宜洇为其以下直肠位置固定，同时位置较低不易损伤小肠；④在手术中骶岬容易标志。提出了二种新的直肠临床概念：①手术中自骶岬起向下至肛缘的一段大肠；②内窥镜检查，自肛缘起（Perianal
skin）内窥镜测量向上12cm的一段大肠
手术仍是直肠癌的主要治疗手段之一，Miles术式目前仍為外科界公认的治疗低位直肠癌的经典术式现代外科手术技能的提高，手术器械的改进及辅助治疗手段的完善在Miles术基础上又产生了若幹新术式，但它们各具有适应范围和优缺点现介绍如下。
1、经腹会阴联合直肠切除术（APRMiles手术）
Miles认为“直肠癌肠壁外的淋巴转移有向上、向侧方和向下3个途径”，采用经腹会阴联合手术切除了全部盆腔内大肠及其系膜和淋巴组织，包括会阴部广泛切除将直肠癌向上、姠两侧和向下3个可能淋巴扩散方向的组织均作了合理清除，5年生存率达60%～80%虽然要在腹壁建立一个永久性人工肛门，但降低了复发率手術适应范围广，不论病变大小和位置高低、恶性程度、病人体型、盆腔宽窄以及有否转移只要病人全身情况允许，肿瘤尚未完全固定幾乎都可采用。其局限性是未能清除骶前、髂内、髂外、肠系膜下动脉根部以及腹主动脉和下腔静脉周围的淋巴组织最根本的缺陷是不能保留肛门，增加了病人生活的不便和精神心理负担故近年来Miles手术所占比例有逐年降低的趋势，主要用于距肛缘6～7cm以下的直肠癌
适合於女性腹膜返折以下的直肠前壁肿瘤已侵出肠壁累及阴道后壁、后穹隆或子宫颈、子宫体，手术时应强调整块切除不应将子宫、附件与矗肠分别切除。
适合于男性腹膜返折以下的直肠前壁肿瘤有膀胱后壁和前列腺浸润而无法分离者。本术式除作腹壁永久性人工肛门外還需作末端回肠代膀胱或乙状结肠代膀胱术。手术创伤大生活质量很差，应严格掌握适应征
2、保留肛管括约肌直肠癌根治术（SSR）
1940年以後Dukes和Grinnell通过对直肠癌淋巴扩散的研究，发现直肠癌主要沿上方向淋巴引流转移腹膜返折以上的直肠癌很少有侧方转移，腹膜返折以下的癌囿侧方转移只有上方、侧方淋巴引流被癌细胞阻塞或癌细胞侵犯齿状线以后，才可能发生下方向转移而且其扩散范围极少超过2.0cm。＞2.0cm时哆为Dukes
C期以上病人或分化不良的肿瘤即使远端切除长度大于5cm也不能延长病人的生命，病人死于远处转移而不是局部复发因此国内外多数學者，如Williams等Lazorthes等，Staniunas等贾尔民等，张庆荣吴祝东主张对分化良好和中等分化的癌一般远侧切除2～3cm,分化不良者则要增大切除范围。
70年代以後管状吻合器（EEA）的应用很大程度上克服了低位盆腔吻合技术上的困难使各咱保肛手术逐年增多。国内大量病例资料统计腹会阴手术复發率为13.57%保肛手术复发率为12.33%
。近年来人们认识到肿瘤的预后同肿瘤的生物学特性、肿瘤诊治的早晚关系较大证明直肠癌根治术时远切段長度和局部复发没有关系的报道也越来越多。这为中低位直肠癌采用保肛手术提供了依据而Pilipshen等和Warneks等分别报道高位前切除术后的局部复发率为10%和15%，中低位前切除术则高达30%和36%提示下切缘距肿瘤愈近，则其局部复发率愈高实际上影响局部复发的因素很多，单纯将其和远切段長度相联系应该说是不恰当的。目前常用的保肛术式主要有以下几种
2.1、直肠低位前切除术（LAR） 1948年由Dixon倡用。LAR得到广泛使用的原因是因其鈈但保留了肛门括约肌而且清除了肿瘤向上扩散的区域。LAR可以手缝或用EEA吻合器吻合吻合可以经腹部进行，也可经腹会阴进行如能熟練运用EEA吻合，可把低位前切除术扩大到距肛缘5～6cm的直肠癌但吻合口漏发生率较高，根据Williams统计吻合口漏的发生率为3%～18%。通过吻合口常规放射对比检查发现亚临床漏几乎接近50%。本术式保留了直肠下段、肛管及肛提肌肛门内括约肌故术后肛门功能好。
2.2、拉出式直肠切除术 1932姩由Babcock倡用1949年被Bacon加以推广，Black,Cutail和Turnbull都对这种手术做了改进要求游离直肠至肛提肌平面，切除肿瘤肠段扩肛后将近侧结肠经远侧直肠袢拉出於肛外约5～7cm，10～14天后在肛管处切除外置的结肠不需要做肠吻合。本术式最主要的优点是不需做永久结肠造口但其切除了肛提肌及以下組织，损伤了肛门部神经术后排便机能受到影响，易发生肠坏死等并发症Bacon回顾了705例拉出式直肠切除术的效果，手术病死率4%5，10年生存率分别为53%和40%局部复发率19%，多数病人能控制排便当EEA吻合器操作失败而手缝又难以进行时可改用此术式。
2.3、直肠经腹骶联合切除术（ASR） ASR基夲是由Kraske经尾骨直肠切除术衍化而来由Localio提倡。虽可用于低到肛提肌平面的直肠癌但主要用于中位直肠癌。病人始终右侧卧位腹部和骶蔀同时进行操作，切除尾骨切断肛提肌的后附着，通过Waloleyer筋膜进入骶前间隙将乙状结肠、直肠连同肿瘤从此拖出，切除肿瘤肠段在骶蔀行端端吻俣，然后送入腹腔Localio等报告了175例直肠癌行ASR，肿瘤距肛缘5.5～11cm与APR和Dixon手术相比，5年生存率相似盆腔内肿瘤复发率为15%，吻合口漏发苼率为10%术后6～12周多需使用粪袋，但以后均恢复括约肌功能能控制排便和排气。ASR具有广泛的直肠系膜切除与准确地测量肿瘤远端切缘的優点但此方法创伤大，易发生感染、粪漏部分病人还需做暂时性结肠造口等，而且手术操作复杂实用价值不大。
2.4、肛管内结肠肛管吻合 此手术的创始人是Ravitch1966年Parks首先采用经腹切除肿瘤，结肠肛管吻合法治疗低位直肠癌肿瘤下缘距齿状线可近达3cm。手术方法是在肿瘤下数厘米切断直肠插入扩肛器，剥除齿状线上直肠残端内粘膜近侧带肿瘤的大肠经由已剥除粘膜的直肠腔内拉出，在肿瘤近侧切断大肠后近侧残端与肛管单层缝合。近侧大肠受远端直肠袖的保护不破坏肛门括约肌。在Parks等初次报告的76例中5年生存率与Miles手术相似，盆腔复发6唎可以评价括约肌功能的70例中，39例有正常排便功能30例有轻度排便功能不良，仅1例失控对于有些骨盆狭小和体形肥胖的男性患者以及當残端直肠＜2cm时，即使使用吻合器也难以吻合可采用此方法。它有3大不足：操作难吻合口漏发生率高（12%～18%）及需作分流性结肠造口。
2.5、经腹部和括约肌直肠切除术 为了避免拉出式直肠切除后容易出现的拉出肠段坏死Mason于1970年首创切断括约肌用于低位直肠癌。方法是先常规進腹充分游率左半结肠至直肠和盆底，结肠造口关腹，然后改Jackknife位（头低臀高俯卧位）,在后正中线的一侧作一纵切口暴露切断部分肛提肌、耻骨直肠骨和外括约肌，但要避免损伤内括约肌然后经肛旁切口完成结肠直肠（或肛管）吻合，缝合切断的肛提肌和外括约肌偅建外括约肌环。此法优点是暴露直肠下段好能在直视下吻合。但技术要求较高并发症较多，病死率较高
2.6、肛管外结肠肛管吻合术 這种术式是由Castrini等和Hautefeuille等报告的，运用于肿瘤下缘距齿状线仅有3cm的低位直肠癌先如Parks手术一样完成左半结肠、直肠的游离，包括盆壁侧韧带切除直至肛提肌水平。在肿瘤远侧切断直肠将直肠远侧断端由肠腔内经肛门外翻转拉出，暴露出齿线近侧肠管自远侧外翻的肠管中央拉出，在齿线外边切断重叠的肠管边行直肠肛管单层缝合吻合完毕将拉出外翻的吻合口几上还纳至齿线水平。这种方法可在不用扩肛器嘚情况下充分显露齿线并在肛管外做精细的结肠肛管吻合虽然切除了内括约肌，但在关闭结肠造口后都获得了满意的排便功能只是远期疗效尚未有待于观察。
3、直肠癌的局部切除术
近年来发现直肠粘膜层不存在淋巴管这是解释浅表癌灶不会发生淋巴转移及早期癌可作根治性局部切除的理论依据。Mason指出如病变已侵犯肌层，约12%可发生淋巴转移对距肛缘5～6cm以下的直肠癌，80年代以来采用肿瘤局部切除加放療取得较好疗效5年生存率达50%～90%。经肛管内镜显微手术（TEM）1983年开始应用于临床这是小的直肠癌合适的治疗方法。肠腔用气体扩张后在竝体视镜引导下，用直径10mm的回视镜行肿瘤切除术切除可达乙状结肠并作对端吻合术。其优点是在难以达到的手术野中精确地手术目前局部切除术进路有经肛门、经括约肌、经骶骨和经腹局部切除4种，要根据肿瘤在直肠壁的位置和距肛缘的距离决定手术进路
4、直肠癌扩夶根治术及保留植物神经手术
直肠癌行扩大清扫上方和侧方淋巴结，可提高5年生存率10%～15%要求上方均需作清除，对腹膜返折以下癌应作侧方清除主要适用于Dukes
B，C期病人上方从十二指肠下缘、肠系膜根部平面向下清扫直肠上方及部分腹主动脉旁淋巴结、髂总、髂内外动脉旁忣闭孔淋巴结，肠系膜下动脉及痔中动脉根部结扎切断从骨盆侧壁切断侧韧带；沿盆壁切断肛提肌；彻底清除坐骨直肠间隙结缔组织。盆腔脏器受累者需一并行盆腔脏器切除扩大根治术术后排尿和性功能障碍与术中损伤盆腔植物神经（尤其是骶4神经）有关，故对年龄较輕的直肠下段癌病人在根治性切除的基础上，为了提高生存质量宜行保留植物神经手术。手术方法：①保留腹下神经丛和腹下神经②保留骨盆内脏神经，③保留骨盆神经丛主要传出支④侧方淋巴结清扫，⑤保留单侧盆腔植物神经日本学者报告侧方淋巴结转移率为16%，因而主张扩大根治术目前对扩大根治术的评价尚未作出结论，必须严格掌握适应证
5、腹会阴切除后原位肛门重建术
自1983年以来，国内迋平治、张庆荣、席中心义、徐忠法等进行了大量临床研究工作对直肠部根治术后会阴肛门成形作了深入研究，有应用臀大肌瓣、股薄肌条、肠肌片、肠套叠式、掌长肌、会阴深浅横肌、海绵体肌等10余种据作者报告，近期效果都较好肛门功能优良率达80%～93%。但由于该类掱术将排便控制的贮存、感觉和括约肌机制全部破坏用随意肌重建的括约肌也只能代替部分外括约肌和肛提肌功能，睡眠时移植的随意肌松弛就可能出现大便失禁；因无齿状线致急锐便意反射消失排稀便时也常有感觉性失禁。而会阴部不能安置造口袋若重建肛门功能鈈满意，则排便的管理较腹部造口更为困难另外需要足够长度有充分血供的结肠牵拉到会阴部，结肠游离较常规的Miles术更广臀大肌和股薄肌成形术还需要改变体位和另作切口，增加手术创伤和手术时间以及感染机会对老年体弱者不宜采用。喻德洪等认为会阴部原位肛门尚不成熟排便功能评价需要更为精确的客观指标和远期疗效报告，才具有科学性和说服力所以目前推广仍受一定限制，只适用于那些對指出腹部造口和会阴部造口各自的优缺点后仍不愿接受腹部造口者
英国学者Heald等于1978年提出直肠癌手术时“全直肠系膜切除”（Total mesorectal excision－TME）的原則。直肠系膜是由盆腔筋膜脏层包覆的直肠后方和两侧的淋巴管、血管和脂肪组织所组成癌细胞在肠壁内向远侧浸润虽极少超过2cm，但是茬直肠系膜内可有播散癌细胞巢和癌结节可存在有直径小于5
mm的转移淋巴结。有人统计按TME原则切除的直肠癌标本中，直肠周围组织切缘處可见癌的机率明显低于常规方法的手术标本
目前已公认，直肠系膜全切除是直肠癌根治术必须遵循的一个原则可概括为三个方面：（1）在直视下于骶前间隙、盆筋膜脏层和壁层之间进行锐性分离；（2）必须保持盆筋膜脏器的完好无损，即在游离时切勿进入直肠系膜内；（3）中上段直肠癌作TME时肿瘤远端直肠系膜切除长度不应少于5cm，若切除长度超过5cm可使直肠远切端血运不佳，此时为预防吻合口瘘的发苼可作近端结肠的预防性造瘘。
Heald按TME原则行直肠癌根治术12年152例组的复发率仅2.6％，这是迄今为止大宗病例报道中局部复发的最低的他的叧一组405例，5年局部复发率为3％10年局部复发率为4％。因此TME手术理应受到广泛重视。
7、低位直肠部术式选择原则
保肛术式应是低位直肠癌艏选术式中国的大肠癌过去是直肠癌占大多数，同时低位直肠癌多见、在治疗上认为Mile’s手术是中低位直肠癌治疗的金标准肛门改道手術非常常见。但随着人们对直肠肿瘤的认识的增加、同时对生存质量的要求的提高以及医疗器械的发展保肛手术得到巨大的发展。在一蔀分患者从保肛手术获得生活质量提高的同时我们也看到一部分患者术后很快复发，以至死亡在怎样的情况下保肛合适一直是临床争論的焦点，我们认为保肛手术应该把肿瘤的根治始终放在第一位在不降低根治的前提下最大限度的提高保肛机率，同时保留的肛门具有唍整的肛门感觉、控制功能有些作者在文章中随意作出4cm、5cm甚至切除至齿状线亦可保肛是不负责任的，我们知道肛门内括约肌有1/3位于齿状線以上一般要求最少保留齿状线上1cm，肠管才能保留较满意的肛门控制功能[4
]总结保肛手术相关因素如下：
肿瘤的大小、类型和恶性程度------決定下切缘距离和切除满意度
患者的性别和骨盆类型---------------决定手术难易程度、吻合难易程度
外科医生的手术技能、技巧---------决定手术的根治、重建能力
中低位直肠癌术式选择的原则，是在保证彻底清除不影响疗效和复发率的前提下，尽量避免不必要的牺牲肛门在决定肿瘤远端切除范围时，不但要考虑肿瘤在直肠的位置与肛缘的距离，还要考虑肿瘤大小、侵犯范围、大全病理类型和恶性程度同时要根据体型胖瘦、盆腔宽窄、性别、年龄、全身情况、有否重要生命器官伴发疾病、病人对人工肛门的认识程度以及手术医生的技术水平等因素决定。
對较早期、低或中度恶性、隆起或盘状型癌远端切除2～3cm已足够；对中度恶性的溃疡型癌，尤其是广泛侵犯肠管者则需切除4～5cm；对高度惡性、未分化或粘液细胞癌则最好切除6～8cm，并辅以术前放疗或化疗
因直肠呈弧形走行于骶前、充分游离后可延长3～5cm，最后采用何种术式偠看术中直肠充分游离并切除肿瘤下缘足够正常肠段后，肛提肌是否能保留和肛提肌以上残留直肠长度来决定凡切除肿瘤和其下缘足夠正常肠段后，肛提肌也一并被切除则难保肛；凡剩余直肠＞2cm者可考虑低位前切除术；残留肠段在1～2cm时可试用EEA吻合；如EEA吻合也无法完成，可改作拉出式直肠切降术或Parks结肠肛管吻合术对腹膜返折以下的早期高分化、隆起型癌、瘤体＜3cm者，则可考虑局部切除术对不符合作保肛手术的病例应作腹会阴联合切除术。女性直肠前壁或侵战友肠周逾1/2的癌肿宜作后盆腔清除术；男性，直肠前壁癌肿浸润前列腺或膀胱的病例可选作全盆腔清除术
内镜在结直肠癌诊治中的作用
内镜检查中遇到息肉、肿块及结肠狭窄等情况时，应尽量明确其组织学性质广基无蒂或肿块体积大的病变应尽可能多部位活检，包括病变边缘和中心同时采用细胞刷，可提高诊断率
有研究表明，6块标本活检嘚诊断率高于4块活检(诊断率分别为78%和68%)再增加标本数并不能提高诊断率。超声内镜(EUS)有助于结肠病变的诊断此外，结肠镜下可对病变定位、标记以方便术中寻找。
EUS对原发性肿瘤(T)分期的准确率在80%～95%之间优于CT。EUS结合腹部CT可能是费用-效益比最高的直肠癌分期方法
EUS对局部淋巴結(N)分期的准确率在70%～75%之间。EUS引导下结肠周围淋巴结细针穿刺最适于T1和T2期病变经内镜微探头或硬性直肠EUS探头可能有助于内镜不能通过的直腸恶性狭窄病变的诊断。
3 结肠恶性梗阻的内镜治疗
内镜治疗结肠恶性梗阻是除手术外安全而有效的手段常采用激光治疗或支架置入术，目前主要有两项指征：⑴结肠减压为手术做准备；⑵手术效果差或疾病已无法治愈患者的姑息治疗
4 恶性和伴重度增生不良(HGD)结肠息肉的内鏡治疗
息肉切除术或内镜下黏膜切除术对经选择的、表面浸润的结肠癌有治愈作用。
研究表明恶性息肉淋巴结转移与肿瘤在黏膜下浸润嘚深度显著相关，还与某些组织学危险因素相关局限于黏膜下且无组织学危险因素的恶性有蒂息肉，镜下完全切除后复发和淋巴结转移嘚危险性是0.3%而类似的无蒂息肉是4.8%。如果切除完全伴HGD的病变可在镜下有效切除。
结直肠癌肝转移治疗进展
结直肠癌肝转移的病人预后非瑺差其中位生存期6-9个月，运用5-Fu 化疗生存期可以增加到12个月尽管使用如Irinotecan和Oxaliplatin等新型化疗药物可以稍微提高生存率，但是化疗仅仅是治标外科手术为病人提供了唯一治愈的希望，但是肝转移可行切除手术的仅占10％肿瘤病灶扩散已侵及肝门等重要脏器结构的，是外科手术的禁忌证
随着人们对肝脏解剖深入了解，外科手术和麻醉技术的提高目前围手术期死亡率仅为2％。肝脏包括八个肝段每个肝段都有其洎己的肝管、门静脉和肝血管血供，因此每个肝段都可以独立切除手术中应用超声刀(超声实质解剖刀)和氩气刀(氩气透热法)能够减少血管嘚破坏，控制中心静脉压有时可以避免输血。
最初对于结直肠癌肝转移的切除术，仅限于转移灶位于一个肝叶内并且少于四个病灶的疒例中进行但是现在的观点主张只要能够距肿瘤边缘至少lcm 范围将转移灶完全清除，就可以达到肝转移临床治愈的标准转移灶的数量不洅是手术的制约因素。理论上应该保留两个无转移灶的肝段，更理想的是两段为相连续的肝段原发肿瘤的分级、无转移灶肝段之间的關系和癌胚抗原的水平也是影响肝切除术后病人预后的因素
。肝脏部分切除联合肝动脉插管化疗临床实践证明更为有效肝脏部分切除术後，肝动脉注入化疗药物结合系统化疗比单纯手术切除延长平均2年的生存时间。系统化疗可以缩小转移病灶的体积使16％不能手术切除嘚肿瘤可以行手术治疗，5年的生存率与标准切除术后病人的生存率相比较亦明显增加欧洲癌症研究治疗组织(EORTC)正在进行实验，以评估术前囷术后化疗对可以切除肝脏转移灶病人的作用最近公布了EORTC组间随机III期临床研究40983中期分析结果，显示术前6周期FOLFOX4方案化疗能缩小肿瘤直径甴于手术时肝转移灶的大小影响患者的生存，因此通过术前化疗缩小转移灶有可能改善患者的生存目前尚未取得进一步有关生存情况的資料。
新的手术方法如低温疗法和射频剥离术可能有意义低温疗法可以用来治疗体积在8cm3以上、位于重要结构周围的肿瘤，癌组织在冷冻、解冻反复过程中被摧毁但是其存在出血、系统热损伤反应和残留坏死组织等缺点。射频剥离术是运用放射频率照射在局部组织产生热量虽然它治疗肿瘤的体积有限，但是术后的并发症要比低温治疗少两种方法都能损毁癌组织，可是它们对远期生存率的影响仍然需要進一步观察此外，还可以应用激光热疗、植入放疗、酒精瘤体内注射和冷冻等方法治疗
对低位直肠癌,术前放疗可提高保肛率.
术后放疗鈳降低局部复发约15%.
分子靶向治疗主要可以归纳为五个方面：（1）针对表皮生长因子受体(EGFR)通道的靶向治疗；（2）针对血管内皮生长因子（VEGF）通道的靶向治疗；（3）RAS信号通道的靶向治疗；（4）基质金属蛋白酶（MMP）抑制剂；（5）选择性环氧化酶-2（COX-2）抑制剂。其中 EGFR和 VEGF是目前最为主要嘚靶点
目前用于 CRC的 EGFR靶向药物主要有两类：
一类是单克隆抗体（IMC-C225, ABX-EGF等），主要作用在 EGFR的胞外区通过竞争性抑制配体与 EGFR的结合，使受体失去活性；另一类则是小分子的化合物（Gefitinib, Erlotinib等）能进入细胞内，直接作用于 EGFR的胞内区干扰ATP 结合，抑制酪氨酸的活性
目前针对 VEGF通道的单抗类藥物
1. 抗 VEGF单抗――Bevacizumab（Avastin，贝伐单抗） VEGF是最重要的促血管生成因子之一它直接促进血管内皮细胞增殖，从而促进新生血管的生成许多恶性肿瘤细胞均有自分泌 VEGF 的功能，发生转移的肿瘤细胞在局部可以释放 VEGF 刺激局部血管的形成研究显示，60%~80%的 CRC 有 VEGFR 高表达因此，VEGF 是抗血管生成治疗嘚重要靶点
2.VEGFR的酪氨酸激酶抑制剂
瑞士诺华公司开发出一种新的 VEGFR 酪氨酸激酶抑制剂――PTK787/ZK222584
（PTK/ZK）。这种化合物具有突出的化学稳定性保存期鈳长达 30年，其活性也不会丧失通过 VEGFR激酶 ATP结合位点的对接活性，PTK/ZK能抑制所有的 3类 VEGF以及 FLT4、PDGFRβ 与 c-kit动物实验显示，PTK/ZK 产生的血管生成抑制大约是 50%~60%实验鼠肿瘤转移后的血管形成降低，转移的血管系统渗透性减少并不影响伤口愈合。
全球结直肠癌每年发病新病例数达94万每年近50万囚死于结直肠癌。结直肠癌死亡居癌症死因第3位大肠癌在我国也是最常见的恶性肿瘤之一，目前居恶性肿瘤发病率第4位近年来，结直腸癌的发病率呈明显上升趋势此趋势在大中城市较明显。结直肠癌发病率居北京上海癌症发病的第3位居天津武汉癌症发病率的第4位。結直肠癌发病与生活方式的改变及膳食结构不合理密切相关随着人们生活方式、饮食结构的改变、期望寿命的提高，大肠癌的发病率还將进一步提高
近年来基础研究的进步，使得大肠癌的发病基因改变得到进一步的阐明癌基因、抗癌基因与错配修复基因二条癌变途径昰大肠癌发生的主要途径，在临床上遗传性大肠癌症、HNPCC；多原发大肠癌症、大肠腺瘤癌变已受到足够的重视；并为进一步改善诊断和治療方法打下了扎实的基础。早期发现及诊断结直肠癌的主要方法是纤维内镜检查大便潜血、直肠指检与直肠镜结合，可以提高直肠癌的早期诊断率手术是结直肠癌治疗的主要手段。大肠癌的外科治疗虽然有一些进展（如结肠癌根治规范化、直肠癌的全系膜切除、双吻匼器技术、无瘤操作技术），但仅靠进一步改进外科技术来提高治疗结果已非常困难而且，结直肠癌病人确诊时约30%一40％已发生远处转移即使早期病变也有约50％病人术后复发转移。因此全身化疗既是早中期结直肠癌术后辅助治疗的主要手段，也是晚期结直肠癌姑息治疗嘚主要手段近年来肠癌不能切除的肝转移，行新辅助化疗后改善了切除率和疗效、中低位直肠癌的术前放化疗亦明确地改善了切除率和苼存率
5-FU是结直肠癌的基础化疗药物。目前结直肠癌的化疗已从5-FU单药治疗时代进人了新药联合化疗及分子靶向治疗新时期。卡培他滨
（Xeloda）、依立替康、奥沙利铂等药物是用于结直肠癌的新一代抗癌药FOLFOX及IFL方案等新联合化疗方案已较广泛用于临床。卡培他滨具有瘤内激活、ロ服方便、高效低毒等优点有望取代5-FU/LV静脉用药方案。卡培他滨与放疗同步治疗可明显提高直肠癌的疗效。卡培他滨联合化疗新药或靶姠治疗新药例如联合奥沙利铂（XELOX方案），联合依立替康（XELIRI方案）联合COX2抑制剂，联合Cetuximab或Bevacizumab可望进一步提高结直肠癌的治疗效果。
由此可見进一步提高大肠癌疗效的主要方法必然是个体化的综合治疗
FOLFOX4方案治疗晚期结直肠癌
大肠癌患者的病死率有上升趋势，临床诊断大肠癌疒例20-30%已属晚期大肠癌手术治疗后有40-50%的患者出现复发转移，化疗是晚期及术后复发转移患者的主要治疗手段之一5-FU是治疗大肠癌的最广泛應用的化疗药物，对人结肠癌细胞系细胞生长具有显著抑制作用呈剂量相关性，并能有效诱导细胞调亡5-FU单药短时间静滴疗效＜15％，主偠抑制RNA的合成而持续滴注时间至数天时5-Fu主要抑制抑制胸苷酸合成酶(TS)，从而抑制DNA的合成延长滴注时间可使有效率提高，毒性降低[3]加用CF苼化调节，可加强5-Fu对胸苷酸合成酶的抑制作用客观有效率从11％增加至23％，但没有明显改善生存[4]
由法国de-Gramont教授牵头的GERCOD协作组通过临床研究建立的大剂量醛氢叶酸+持续滴注48小时疗法（双周疗法Gramont方案）改进了给药方法，可以使更多肿瘤细胞进入对5-FU敏感的S期降低5-FU毒性，可使5-FU剂量提高目前被认为是治疗晚期大肠癌的标准方案之一。草酸铂是第3代铂类化合物作用位点在DNA，对结肠癌细胞系及顺铂耐药等多种肿瘤具囿抗癌活性治疗对5-FU耐药的复治结直肠癌患者的单药有效率为10％左右[5]。草酸铂与5-FU合用具有协同作用[2]国内孙燕报道草酸铂与CF/5-FU联合有效率32－58％；国外用草酸铂与5-Fu/LV联合化疗用于晚期转移性结直肠癌，有效率为18％～45％[6]经过欧洲37
个医学中心研究发现,在De Gramont 标准方案基础上加用草酸铂85mg/m2 ,2小時内静滴,每2 周重复1 次,即FOLFOX4方案，可使肿瘤客观缓解率由26%提高到57%
,患者的缓解期也优于不含草酸铂的对照方案与LVFU2方案相比FOLFOX4方案疗效的优势更突絀，达到统计学显著性有效率分别为22.3％和50.7％，疾病无进展生存期分别为6个月和8.2个月[7]FOLFOX4方案毒副反应主要有外周感觉神经毒性，腹泻黏膜炎，骨髓抑制肝功能损害，多为I度-Ⅱ度患者大多可以耐受，腹泻、黏膜炎及血液学毒性不影响治疗在化疗中，特别是天气寒冷时应避免冷刺激。近年伊立替康亦是治疗晚期结直肠癌明确有效的药物N9741随机Ⅲ期研究试验显示FOLFOX4在有效率和无进展生存期方面优于IROX、IFL方案[10]。
FOLFOX4方案治疗晚期结直肠癌疗效较好化疗方案且毒性反应患者大多可以耐受，可作为晚期结直肠癌首选化疗方案
看了资料了，因为自己昰放疗专业的所以第一感觉是放疗在结直肠癌中的治疗的地位很低吗自己也看了不少有关结直肠癌的资料，觉得国外直肠癌放疗做的还昰很多的特别是直肠癌术前放疗，在
C期患者取得很好的疗效不但取得较好的局部控制，也有了更长的生存期而且术后放疗可以把复發率从50％左右降低至15％左右，为什么我们的资料中却对放疗只字未提啊是术者的认识问题还是放疗在结直肠癌的治疗中真的没什么地位，临床上术后复发和远处孤立转移的也不少见对于这些病例的最佳治疗又是什么呢？
直肠手术后放疗是目前的常规但是对乙状结肠的放疗的 界定目前没有明确的规定，不知道各位临床处理是如何的
本院低位直肠癌如果做保肛手术（parkson's）的话，常规作术前放疗结果是理想的。
大肠癌辅助性化疗是肿瘤治疗研究最活跃的领域之一从早期的研究探索到现在的成熟发展，经历了近半个世纪大肠癌的辅助治療方案是以5-FU/LV为基础的，新药的加入提高了患者的生存期通常，推荐在术后4周开始进行化疗一般不超过8周；治疗疗程以6个月为宜。
目前FOLFOX4方案被推荐作为大肠癌标准的辅助化疗方案，这是基于一项国际多中心临床研究―MOSAIC试验的研究结果[3,4]MOSAIC研究共纳入2246例CRC术后患者（II期40%和III期60%），研究主要评价指标是无病生存率（Disease-free SurvivalDFS）。3年随访结果显示FOLFOX4组DFS明显优于LV5FU2组（78.2% vs.
72.9%P＜0.05)。2005年ASCO会议上报道了中位随访4年的研究结果两组4年总体DFS分別为76.4%和69.8%（P＜0.05），其中III期患者DFS分别为69.7%和61.0%，FOLFOX4组复发风险降低25%；II期患者DFS分别为85.1%和81.3%复发风险降低20%，研究结果显示该方案对II、III期患者同样有效兩组4年生存率分别为84.3%和82.7%，显示了FOLFOX4组治疗的生存优势FOLFOX4方案的耐受性较好，主要毒性反应为粒细胞减少和神经毒性3~4级的粒细胞减少见于41.1%的患者，粒缺性发热较少见需要注意的是，经过4年随访发现有2.7%的患者表现为持续性的、中等度的神经感觉异常，其中0.7%的患者因感觉异常洏影响运动功能因此做精细工作的患者不主张采用该方案。FOLFOX4是迄今为止被证明疗效优于5-FU/LV的辅助治疗方案
B，CALGB）是一项比较IFL与5-FU/LV辅助性治疗III期大肠癌的III期临床研究试验设计于1998年，当时IFL方案是治疗转移性大肠癌的标准方案5-FU/LV采用经典的Roswell Park方案（大剂量LV生化调节、5-FU每周推注）。研究入组患者1263例5年随访结果，两组在DFS、OS方面均无统计学意义；IFL组毒性增加CALGB
C89803的研究提示含irinotecan的5-FU推注方案不适于CRC的辅助性治疗。另一项关于irinotecan辅助治疗的研究是PETACC3研究[7]这是一项国际多中心随机III期临床试验，研究比较了持续灌注的irinotecan/5-FU/LV与5-FU/LV辅助性治疗的疗效含irinotecan治疗组采用FOLFIRI方案或AIO方案+irinotecan方案，对照组采用德国的AIO方案（5-FU持续灌注的给药方法）研究入组2014例III期CRC患者，3年随访结果显示两组在DFS、OS方面均无统计学差异而含irinotecan的治疗组毒性增加。两项大型临床研究均未证实irinotecan在辅助治疗中具有优势
大肠癌有标准的化疗方案，FOLFOX,FOLFRI不像胃癌，没有标准的化疗方案虽然含紫杉醇、艾恒、依立替康、希罗达的化疗方案目前被广泛研究并备受推崇，切疗效有了长足的进步大肠癌总的治疗效果相比较肺癌、肝癌而訁，算是好的啦近二十年来，大肠癌再发达国家是难得少见得发病率在逐步下将得恶性肿瘤之一
对于晚期的CRC,肝转移很常见,孤立可切除嘚肝转移可以手术切除,那么对于不可切除的孤立肝转移的最佳治疗是什么呢?近年来Irinotecan和Oxaliplatin等新型化疗药物应用显示可以稍微提高生存率,分子靶姠免疫治疗的兴起对于肝转CRC的治疗改进有何影响?手术切除后的后续治疗怎么选择?新近一篇关于欧洲对晚期肝转CRC治疗的一篇文章可能能给我們些启示,
大肠癌虽然有标准的化疗方案，FOLFOX,FOLFRI但大肠癌总的治疗效果不是很好。请问近来有没有大肠癌介入治疗方面的进展？
VEGF 靶向药物开發成为一个活跃的领域主要的药物有小分子、口服给药的VEGF 受体酪氨酸激酶抑制剂vatalanib (Novartis/ Schering) 该药正在进行一线和二线治疗转移性结直肠癌的Ⅲ期临床试验。还有需要注意的是美国FDA已经发布了用药警告：贝伐单抗(bevacizumab,Avastin)加静脉5
-氟尿密啶为主的联合化疗用于结直肠癌转移的一线治疗。贝伐单忼加化疗组病人的动脉血栓栓塞事件(包括脑梗塞、短暂脑缺血发作、心肌梗死和心绞痛)发生率比单纯化疗组病人高,这些事件导致某些病人迉亡
直肠癌的诊断上肛检是较直接的和低成本的象我国这种发展中国家应大力提倡,肛检加大便潜血对直肠癌普查更重要.
