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成功救治急性化脓梗阻性胆管炎合并严重血小板减少症及急性肾...
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病例介绍患者，女，68岁，因“上腹痛伴间断呕吐20余天，身目发黄1周”入院。既往有高血压病史20余年，4年前有“中风”病史。入院查体：血压85/40mmHg 心率74次/分体温 36.2℃ 呼吸14次/分 神志淡漠，全身皮肤、巩膜深度黄染，腹平软，剑突下压痛及肝区叩痛阳性，莫菲氏征及移动性浊音阴性，肠鸣音弱，双下肢无水肿。生化检查结果：WBC 8.4×109/L& HGB 104G/L PLT 9×109/L& K+ 2.5mmol/L& N+a 121mmol/L& BUN 13.8mmol/L& Cr 187.7umol/L& TBIL 209 umol/L& DBIL 137 umol/L& PT 28\&& APTT 38\&& ALB 23G/L& PA 51G/L 血气分析提示代酸呼碱。影像学结果：胆囊增大，内见泥沙样结石，肝内胆管扩张，胆总管内径2.3CM,内多发结石。入院诊断：1.急性化脓梗阻性胆管炎 胆总管结石2.感染性及低血容量性休克3.继发性血小板减少症4.急性肾功能不全5.水、电解质及酸碱平衡紊乱6.低蛋白血症入院时APACHEⅡ评分24分。予快速扩容、补钾、抗感染、解痉及制酸治疗后，患者神志转清醒，血钾及血压恢复正常范围，心率体温尚平稳，入院后20小时输液共约7000毫升，但患者一直无尿，此时复查血小板计数为0，血肌酐(351 umol/L)及血尿素氮(28 umol/L)急剧升高，遂静脉给予丙种球蛋白、人血白蛋白、新鲜血浆及氢化可的松等免疫支持治疗，同时进行肾脏透析，经过上述处理后，患者生命征平稳，水、电解质及酸碱平衡紊乱纠正，血肌酐及血尿素氮明显下降，血小板计数回升至20×109/L，于入院后66小时行胆囊切除，胆总管取石，胆总管十二指肠吻合术，术中证实胆总管增宽（外径约2.0cm）,其下段内大量泥沙样结石填塞，术后继续行透析、抗感染、制酸及营养支持治疗，患者肾功能及血小板计数逐渐恢复正常，术后第10天开始恢复半流质饮食，术后第15天出现上消化道大出血，予输血及H+质子泵抑制剂微泵持续静脉注射，4天后出血停止，手术3周后治愈出院讨论胆管结石导致急性化脓梗阻性胆管炎，进一步可发展为严重的Sepsis,后者特征为出现两个或两个以上的器官功能衰竭。常表现有循环功能衰竭，呼吸功能衰竭，肾功能衰竭等，但急性化脓梗阻性胆管炎继发肾功能衰竭，同时出现严重的血小板减少，临床上少见。本例患者入院时循环功能衰竭，肾功能衰竭，酸碱平衡紊乱，严重低钾，血小板计数为0，APACHE评分24分，此时如若依从以往急性化脓梗阻性胆管炎的处理原则，行急诊开腹手术，存活机会渺茫，事实证明对该病例暂缓手术，术前施行积极的免疫支持及肾脏透析这一治疗策略是成功的。
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胰十二指肠切除术（Whipple手术）、经十二指oddi括约肌切开成形术、复杂胆道手术、肝叶切除、腹腔镜胆囊切除术（单孔法）等；肝胆胰外科疑难杂症的诊治，尤其是复杂肝胆胰手术和腹腔镜手术
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普外科分类问答与急性化脓性胆管炎相关的文献报道
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百科词条： （最后修订于 11:52:29）[共26396字]摘要：
急性梗阻性化脓性胆管炎（acute obstructive suppurative cholangitis，AOSC）是由于胆管梗阻和细菌感染，胆管内压升高，肝脏胆血屏障受损，大量细菌和毒素进入血循环，造成以肝胆系统病损为主，合并多器官损害的全身严重感染性疾病，是急性胆管炎的严重形式。急性梗阻性化脓性胆管炎在我国较多见。胆管结石是最常见的梗阻因素，其他还有肿瘤、炎性狭窄和蛔虫等。造成化脓性感染的致病细菌有大肠杆菌、变形杆菌、产气杆菌、绿脓杆菌等革兰氏阴性杆菌，厌氧菌亦多见；如混合感染时，病情更加严重。
1877年，Charcot首先描述了急性胆管炎的典型临床表现是寒战发热、黄疸和右上腹痛，习称为Charcot三联征，他提出胆管结石或狭窄为胆道梗阻的原因。1903年，Roger对1例右肝管结石所致急性化脓性胆管炎病人做了胆总管切开取石并放置玻璃管引流，开创了急性胆管炎外科治疗的先河。1955年，Reynold和Dargan描述了一种严重的急性胆管炎，其临床表现除Charcot三联征外，尚有休克和神志障碍，合称为Reynold五联征。AOSC又名复发性化脓性胆管炎、急性化脓性胆管炎、原发性胆管炎、东方型胆管炎、东方型胆管型肝炎、急性梗阻性化脓性胆管炎、胆源性脓毒症等。1983年，中华外科学会在重庆召开的胆石症专题讨论会上，确认急性梗阻性化脓性胆管炎在病理和病因上并非属于特殊的类型，而只是代表一个疾病的过程，建议将此种情况称之为急性重症胆管炎（AFC）。
急性梗阻性化脓性胆管炎起病常急骤，突然发生剑突下或右上腹剧烈疼痛，一般呈持续性。继而发生寒战和弛张型高热，体温可超过40℃。常伴恶心和呕吐。多数病人有黄疸，但黄疸的深浅与病情的严重性可不一致。近半数病人出现烦躁不安、意识障碍、昏睡乃至昏迷等中枢神经系统抑制表现，同时常有血压下降现象。往往提示病人已发生败血和感染性休克，是病情危重的一种表现。治疗原则是手术解除胆管梗阻，减压胆管和引流胆道。但在疾病早期，尤如急性单纯性胆管炎，病情不太严重时，可先采用非手术方法。
相关文献：第33章　急性胆道病　　急性化脓性胆管炎或急性胆囊炎对病人的生命都有严重威胁，是我国胆石病人死亡的主要原因。　　一、病因和发病机理　　胆管急性梗阻使胆汁淤滞，胆管内压迅速升高，当其超过胆管壁所能承受的压力时，即可使肝内、外胆管的粘膜屏障发生程度不等的损害，为细菌侵入引起急性化脓性感染提供了有利条件。感染的菌种主要是革兰阳性杆菌，其中以大肠杆菌最常见，其次为变形杆菌、绿脓杆菌等。　　造成胆管急性梗死亡因素分析.医药论坛杂志，）：29-30.　　2张国英，李晓玉，邓薇.糖尿病患者术前血糖控制水平的研究.中国糖尿病杂志，2.　　3郑立，叶金芳.老年急性梗阻性化脓性胆管炎治疗分析.河南外科学杂志，）：93-94.　　4杨志强，蒋家提，龚美康.100例老年急性化脓性胆管炎外科治疗.宁夏医学院学报，）：355-356.　　5王【关键词】急性化脓性胆管炎　　急性化脓性胆管炎在临床上较为常见，多半是由于胆总管阻塞引起，其起病急骤，病情凶险，易并发中毒性休克和多器官功能衰竭，重者易致死亡。我院自年共收治该类疾病41例，现回顾性总结如下：　　1临床资料本组41例，其中，男26例、女15例，年龄36～76岁。平均住院天数20天。本组胆总管阻塞36例（其中，胆总管结石33例，胆总管癌1例，硬化性胆管炎1例，胆囊切和引流胆道。但在疾病早期，尤如急性单纯性胆管炎，病情不太严重时，可先采用非手术方法。约有75%左右的病人，可获得病情稳定和控制感染。而另25%病人，对非手术治疗无效，并由单纯性胆管炎发展成急性梗阻性化脓性胆管炎，应及时改用手术治疗。非手术治疗包括解痉镇痛和利胆药物的应用，其中50%硫酸镁溶液常有较好的效果，用量为30～50ml一次服用或10ml日3次；胃肠减压也常应用；大剂量广谱抗生素的联合应用10月22日傍晚六点，消化内科医务人员在交班时发现一名“胆石症”的患者血压突然下降，经会诊诊断为急性化脓性胆管炎。患者已81岁高龄，生命体征极度不稳，值班医生决定立刻为患者行“经皮肝穿胆道引流术”，紧急求助放射科导管室给予协助。接到电话后，放射科导管室高健副教授立即组织抢救相关成员迅速赶到医院，10点05分，病人被推进放射科行急诊CT检查，明确为胆总管下端结石梗阻。与此同时，导管室医务人员已经做好r-GT值增高等肝功能损害表现。血培养常有细菌生长。诊断根据临床表现中有典型的腹痛、寒战高热和黄疸的三联症，即夏柯征（Charcot），以及病情发展中又出现中枢神经系统抑制和低血压等临床表现，急性化脓性胆管炎的诊断，一般并不困难。仅在少数病人，例如肝内胆管结石并发的急性化脓性胆管炎，因症状不典型，如无腹痛和黄疸等，有时会延误诊断。此时，可借助于某些特殊检查方法，如B超等作非损伤性检查，常可显示肝内急性胆管炎是细菌感染引起的胆道系统的急性炎症，大多在胆道梗阻的基础上发生。如梗阻未能解除、感染未被控制、病情发展，则可发生急性梗阻性化脓性胆管炎，是外科急危重症之一，病死率高。近期笔者临床遇治该病症l例，现将救治体会介绍如下。1典型病例患者，女，87岁，日&因神志不清半小时送至某三甲西医医院急诊，头颅cT检查未见新发病灶。次日患者突然出现周身金黄色、双睛色黄、尿深酱油[关键词]化脓性胆管炎；诊治　　　急性化脓性胆管炎临床较常见，多由胆总管梗阻引起。其病程凶险，易并发中毒性休克、多脏器功能衰竭，严重威胁病人生命。本院自1990年至2003年10月共收治76例。现通过回顾性总结分析、结合文献学习，将诊治体会进行报告。　　1资料与方法　　1.1一般资料　　本组病例76例，其中男性54例，女性22例。年龄21～81岁，以58～70岁多发。平均住院日为19.2d。胆总管【摘要】　　目的研究内镜治疗老年急性梗阻化脓性胆管炎对血浆细胞因子的影响。方法内镜治疗老年急性梗阻化脓性胆管炎，观察治疗前、后外周血细胞因子、内毒素水平及住院时间变化，以同期外科手术组作对照。结果在治疗后第10天，内镜组血浆细胞因子下降明显快于手术治疗组（P<0.05），住院时间明显低于手术治疗组（P<0.05）。结论内镜治疗老年急性梗阻性化脓性胆管炎能较快降低细胞因子、内毒素水平，减少住院时间式应以快速、有效、简便为原则。对于胆总管结石的患者，笔者建议首选胆总管切开取石T型管引流术，因其手术操作简单，引流效果满意，便于术后观察胆道情况。若病情许可，可考虑切除胆囊。肝内胆管结石并局灶性化脓性胆管炎患者，可在胆道镜下取石、T型管引流和（或）经肝取石引流，对术中情况良好，胆管扩张明显，且感染中毒症状较轻者可选用胆肠吻合引流术，也可进行术中胆道造影。对于胆管下段肿瘤，采用胆道减压引流，避免过分急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）是急性胆管炎的一种特殊类型，因AOSC伴有致病性败血症和休克，死亡率很高。临床上报道经皮肝穿刺胆道外引流（PTCD）结合腹腔镜手术治疗AOSC的成功例子很少，我院微创外科联合放射科成功抢救1例，现报告如下。1病历资料患者，女，48岁，因反复右上腹痛10年，加重伴黄疸高热3天，于日急诊入院。20年前行右半结肠切除术，1年前因胆总管结石行EST。体检急性梗阻性化脓性胆管炎是临床上一种非常紧急的情况，是胆结石引起的一种严重并发症。病人除出现上腹疼痛、黄疸和发冷发热等症状外，还常常伴有精神恍惚，烦躁不安，嗜睡，有的甚至发生昏迷。病人呼吸急促，脉搏细速，血压下降，如果得不到及时的诊断和适当的治疗，最终病人会因感染性休克而死亡。　　急性梗阻性化脓性胆管炎主要是由于胆管突然受阻和严重的胆道感染所引起，胆结石是引起胆管阻塞的主要原因，胆管里的结石平时可急性梗阻性化脓性胆管炎鼻胆管引流疗效观察(pdf)［摘要］目的探讨内镜下鼻胆管引流（ENBD）在急性梗阻化脓性胆管炎（AOSC）中应用和疗效。方法对52例AOSC患者45例行鼻胆管引流并进行回顾性分析。结果45例鼻胆管引流中，其中10例一次性十二指肠乳头括约肌切开（EST）+ENBD，1例鼻胆管2天后滑出但患者症状缓解。其余24例二期行EST。结论AOSC患者病情凶险，发展很快，ENBD具有手术时【摘要】目的探讨急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）的治疗时机来提高诊治水平。方法36例均行手术治疗，行胆管切开取石加T管引流17例。胆囊切除、胆总管切开取石加T管引流15例。胆总管空肠吻合4例。结果36例中生存34例，术后死亡2例为多器官功能衰竭。结论对AOSC应早期诊断、及时治疗、及时行胆囊减压术。　　【关键词】急性梗阻性化脓性胆管炎；治疗急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）是外科急腹症中发病快由于急性梗阻性化脓性胆管炎常伴发复杂的肝胆病理改变，急诊手术不能有效地解决主要问题，而且有相当高的手术死亡率。因此，有人主张采取积极有效的非手术引流措施，渡过难关，以后再经过对胆道系统及肝、胰全面周详检查，制订出合理的手术方案。近几年来，随着介入放射学和内窥镜技术的进展，大部分病人可以不必剖腹手术就能达到引流胆总管的目的。常用的方法有：　　(1)经内镜十二指肠乳头切开及鼻胆管引流术。通过十二指肠因胆管结石病所继发的急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)是普外科常见的严重急腹症，需紧急抢救和恰当的处理，否则将会带来极其严重的后果，病死率极高。我院年共收治AOSC病人284例，现将诊治体会报告如下。　　1临床资料　　1．1一般资料　　本组病人284例，男96例，女188例；平均年龄51.4岁；平均病程为8.5d。多数曾有反复胆管感染史，且有过胆管手术史者38例；按照钟大昌等［EST及ENBD治疗急性梗阻性化脓性胆管炎的临床观察与护理(pdf)　　［摘要］本文对43例内镜下乳头括约肌切开（EST）及鼻胆管引流术（ENBD）治疗急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）的临床应用及护理进行回顾性总结分析,结果表明EST、ENBD对AOSC患者能充分将胆汁进行引流减压，减轻黄疸，缓解患者腹痛、发热、休克等症状。术前做好患者心理护理，主动配合医生的操作，提高操作成功率，缩短操作时间急性梗阻性化脓性胆管炎一旦发生，应采取积极的抢救措施，在抗休克、抗感染的同时尽早设法解除梗阻，引流胆汁，降低胆压。　　(1)急救措施　　①抗休克。迅速纠正有效循环血量，改善微循环，补充血容量。　　②纠正酸中毒及水电解质紊乱。　　③抗感染。选用对革兰氏阴性杆菌有效的抗生素，但鉴于这些患者常有中毒性休克并导致肾功能障碍，因此应尽可能避免使用氨基糖甙类抗生素。近年来问世的第二代和第三代头孢菌素，是广谱13例。结论积极的手术治疗是治疗AOSC的重要手段，手术时机和正确的手术方式是提高AOSC的治愈率和降低其死亡率的关键治疗程序。【关键词】AOSC胆管炎手术急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）是急性化脓性胆管炎的严重阶段，起病急，病情发展凶猛，抢救治疗不及时，很容易死亡［1］。本院从年共收治110例AOSC患者，手术治疗死亡率14%，非手术死亡率58%，现将临床经验报告如下。1临床急性梗阻性化脓性胆管炎是胆道系中最严重的疾病，起病急骤，病死率高。我院1991年1月～2004年3月共收治260例急性梗阻性化脓性胆管炎，现分析如下。　　1临床资料　　本组260例，其中男88例，女172例，年龄21～85岁，平均55.9岁，60岁以上99例（38.1%）。山区农民233例（89.6%）。发病率为同期外科胆道住院病例总数的10.2%。过去有胆道疾病反复发作史218例（83.8%）一般认为，急性梗阻性化脓性胆管炎急诊手术的基本措施是对胆管施行有效的切开减压和置管引流，应避免做过多的操作和复杂的手术。例如在手术中行胆道造影、胆囊切除、胆肠内引流等。急诊手术要求简单、迅速、准确、有效。因此，在紧急条件下所施手术常是不彻底的，不可避免要再次施行手术。　　对晚期或极其危重的病人，有时只限于在局麻下行胆管引流术。但必须保证引流上方没有梗阻，引流通畅往往可以使病人转危为安。作者：不明急性梗阻性化脓性胆管炎52例临床分析(pdf)急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）是外科临床上常见的危重病症，具有发病急、变化快、病情重、并发症多及病死率高等特点。现将我院年收治的52例AOSC患者临床资料进行分析。1临床资料1?1一般资料本组病例中，男22例，女30例，男女比例为1∶1?36；年龄22～83岁，平均51岁；发病至就诊时间一般在2～3天，最长达11天；首次发病者8【摘要】目的探讨急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）病人的死亡原因及手术时机。方法回顾性分析70例AOSC病人的治疗方法及结果。结果9例死亡，其中手术治疗死亡3例。结论AOSC病人在出现五联征之前允许严密观察下保守治疗。对于已出现休克的病人，应先予适当的保守治疗，待病情稳定后再手术;贻误手术时机，术中处理不当是死亡的主要原因。关键词胆管炎治疗Treatmentofsevereacuteobstru.80，血清总胆红素180μmol/L，尿胆红素（++++）。B超检查：胆总管内径2.0cm，下端见一直径2.0cm强光团，后方伴有声影，肝内胆管扩张，未探及胆囊。术前诊断：胆总管内结石并急性梗阻性化脓性胆管炎。急诊在全麻下行剖腹探查术。术中探查见肝脏淤胆，肝脏脏面未见胆囊，肝内未触及囊状物，胆总管较短、扩张，向上分左、右肝管入肝，胆总管下端见直径2.0cm结石，未见胆囊管。行胆总管切开取石、T急性梗阻性化脓性胆管炎(ACST)是胆道在结石、寄生虫、肿瘤、狭窄等基础上，发生化脓性细菌感染的一种胆道疾病的并发症，起病急骤，突然发生剑突下或右上腹胀痛或绞痛，继则寒战及弛张型高热，伴有恶心、呕吐，多数病例出现轻重不等的黄疸。病情发展迅速，近半数病人很快出现烦躁、谵语或嗜睡、昏迷以及血压下降和酸中毒等感染性休克表现。体温可高达40℃以上，脉搏加快，剑突下及右上腹明显压痛和腹肌紧张，有时可摸到肿(1)急性化脓性胆管炎。肝胆管结石并发急性梗阻性化脓性胆管炎时，不论结石梗阻在何部位，皆可出现毒血症和感染性休克，并导致肝、肾、肺、心、脑等多脏器功能衰竭。　　(2)肝脓肿及支气管胆瘘。在反复发作的急性梗阻性化脓性胆管炎的基础上可形成肝脓肿，其临床症状与急性化脓性胆管炎相似。当脓肿穿破至肺，则形成支气管胆瘘，临床表现为咳嗽咯脓，此时重症感染症状会很快减轻。　　(3)胆道出血。当反复的炎症侵蚀导致虽然鼻胆管引流术是一种较为安全的内镜非手术胆道引流方法，但有较高的导管滑脱率，并易发生导管阻塞。由于导管的滑脱和阻塞常可引起急性化脓性胆管炎，所以鼻胆管引流(ENBD)术后加强导管护理尤为重要。一般情况下，ENBD成功后，应将导管用胶布固定在鼻面部，每天需用少量抗生素生理盐水低压冲洗1～2次，以保持鼻胆管引流通畅。如导管阻塞或引流不畅，可在X线电视下插入金属导丝，使其再通，同时注入造影剂以观察导管缺一不可，但决策是第一位，技术是第二位，决策正确，临床决策才有成功的希望［2］。2004年Finiay提出了损伤控制性剖腹术。2005年Freeman也报道在急性肠系膜缺血的处理中应用这一理论［5］。笔者在回顾总结我院244例急性化脓性胆管炎患者的外科治疗术后并发症及死亡率，分别分组对照研究采用胆道控制性手术和传统手术两种手术效果后，提出了急性化脓性胆管炎应用胆道控制性手术、腹部控制性手术的外科临夏科(Charcot)三联征是指腹部绞痛、寒战发热及黄疸，即急性化脓性胆管炎的典型症状。瑞罗茨(Royeolos)五联征是指在夏科三联征的基础上，同时又出现休克和精神症状。作者：不明现明显，寒战、高热持续，中、重度黄疸，脉搏超过100次/min，脉压30mmHg等休克前期表现或已有休克、神经系统症状，B超或CT提示肝内外胆管扩张明显，患者一般情况较差。此类临床上亦称为急性梗阻性化脓性胆管炎或重症胆管炎。　　2.2治疗措施的选择本组中有111例（111/386），占28.8%，属第（1）种情况，均先行以抗感染、解痉、利胆为主的保守治疗，其中有69例在症状缓解后行手术治疗，有4出血仍不停止，则可用球形电凝器电凝止血，一般经上述处理后均能奏效。对于ESPT当时未见出血，而在术后1至数天出现便血或呕血者，可先用止血药物保守治疗，如无效则应及时在内镜下电凝止血。　　(3)急性化脓性胆管炎。因ESPT后结石嵌顿在胆总管末端所致。出现该并发症时，应及时在内镜下用机械碎石网篮将结石粉碎后拉出，以解除胆道梗阻，也可临时放置鼻胆引流管或胆道内支撑引流管。　　(4)急性胰腺炎。ESPT后和分析。1资料和方法1.1一般资料梗阻性黄疸的患者共有32例，其中恶性病变所致黄疸的患者27例，包括胆管癌17例，胰腺癌及壶腹部占位10例；良性病变所致黄疸的病例5例，包括单纯胆管内结石3例，急性化脓性胆管炎1例，胆肠吻合术后1例。所有病例术前均有肿瘤标志物检查，彩超、CT、MRI中两种以上影像学检查，明确梗阻性质、部位、程度，部分经病理确诊。临床上患者均表现有皮肤及巩膜的黄染的进行性加重，尿色加果。因而应该掌握好手术的适应症，减少不必要的再次手术，同时亦应不要顾忌技术上的困难而延误再次手术或放弃再次手术，造成严重的后果。　　胆结石病人，常因为有以下的临床症状而考虑再次手术：　　(1)急性化脓性胆管炎及其并发症(如感染、中毒性休克、胆道出血、肝脓肿等)。　　(2)梗阻性黄疸。　　(3)手术本身的并发症(如胆瘘、膈下及肝下脓肿、肠瘘等)。　　(4)反复发作胆绞痛、肝区痛。　　(5)慢性胆道梗蛋白4.5%～9%；β球蛋白6.5%～12.5%；γ球蛋白10%～20%。长期胆道阻塞引起的黄疸、反复发作的胆管炎，均能使血浆白蛋白降低，常常可衡量肝脏的代偿功能及判断病人对手术是否能忍受。　　(6)絮状或浊度试验：　　①脑磷脂絮状试验：胆道病人如反应(+)，说明有肝实质的急性损害。例如肝胆管结石并发急性化脓性胆管炎时。　　②麝香草酚浊度试验：(+)表示肝脏有损害。无肝实质损害者为阴性。作者：不明例，均为胆管及胆囊结石或阻塞性黄疸而行ERCP诊疗者。发生于诊断性ERCP后3例，治疗性ERCP术后2例，1例发生于EST后伴有残留结石，1例发生于胆管支架引流不畅，其中急性单纯性胆管炎3例，急性化脓性胆管炎2例。急性单纯性胆管炎者表现为右上腹疼痛，畏寒发热伴恶心呕吐及黄疸，白细胞总数及中性粒细胞升高。化脓性胆管炎除上述表现外还伴有中毒性休克。急性单纯性胆管炎为诊断性ERˉCP术后，经选用头孢三代明显，寒战高热持续，中、重度黄疸，脉搏超过100次/min、脉压差少于30mmHg等休克前期表现或有休克、神经系统症状，B超或CT提示肝内外胆管扩张明显。病人一般情况较差。此类临床上亦称为急性梗阻性化脓性胆管炎或急性重症胆管炎。本组属第一种情况的有92例，占35.9%（92/256），均先行保守治疗，其中有65例在症状缓解后行手术治疗，有47例症状消失出院，治疗效果满意。有85例属于第二种情况，【摘要】目的着重探讨肝内胆管结石并节段性化脓性胆管炎外科治疗的方法和经验。方法年共行肝内胆管切开取石术45例，发现肝内胆管结石合并节段性化脓性胆管炎28例，占62.2%。结果28例病例中死亡1例，其余痊愈出院。胆总管T管引流组中有轻度反流性胆管炎1例，胆道残余结石1例，余均良好。结论继发于肝内胆管结石的节段性急性化脓性胆管炎比其他原因所致的胆管炎保守治疗差。因前者多伴肝实质损害应2例急性胆源性水肿型胰腺炎的个性化治疗体会。方法32例急生胆源性水肿型胰腺炎在均采用综合治疗的前提下，行急诊手术19例，择期手术11例(2例放弃手术)。结果32例患者通过治疗均痊愈出院，无一例死亡或恶化致坏死型胰腺炎。平均住院天数为19天。随访25例无复发(7例失访)。结论急性胆源性水肿型胰腺炎在积极全身对症支持治疗的前提下，可考虑及早行胆囊切除或胆总管探查取石术，特别是合并急性化脓性胆管炎和胆痛放散到腰背部。症状此时很像胃痛，但病人疼痛持续时间较长，并且有阵发性加剧趋势。对这样的胃痛病人，要认真查体和检查，如急查血常规，血、尿淀粉酶，肝胆胰腺B超，腹部CT。尽早排除急性胰腺炎。　　急性化脓性胆管炎突出表现为剑突下或右上腹持续性疼痛，或伴有恶心呕吐，或高热寒战和黄疸。病情进展十分迅速而凶险。梗阻化脓性胆管炎易发生败血症并发DIC和MOF而死亡。也有一些老年患者仅表现上腹部疼痛，恶心呕吐，石而再次手术者或多次手术者高达37.1%~74.4%,甚至已行胆肠内引流术者，仍有29%~40%须再次手术治疗［1，2］。各种抗反流术式临床效果并不理想，甚至导致残石、复发结石的排出受阻，引发急性化脓性胆管炎。皮下空肠盲袢加空肠、胆管Roux?Y吻合术在治疗肝胆管结石的同时可一并矫正胆道狭窄。本术式为残余、复发结石的诊断与治疗，提供了简捷有效的途径，使残石、复发结石的经腹胆道再手术率大为降低。尤其石而再次手术者或多次手术者高达37.1%~74.4%,甚至已行胆肠内引流术者，仍有29%~40%须再次手术治疗［3,4］。各种抗反流术式临床效果并不理想，甚至导致残石、复发结石的排出受阻，引发急性化脓性胆管炎。皮下空肠盲袢加空场、胆管Roux-Y吻合术在治疗肝胆管结石的同时可一并矫正胆道狭窄。本术式为残余、复发结石的诊断与治疗，提供了简捷有效的途径，使残石、复发结石的经腹胆道再手术率大为降低。尤其联征。胆道感染严重时，可出现败血症等。　　2．恶心呕吐　常有发生，多在绞痛时，相伴发生，吐出物中可含胆汁或黄染蛔虫。有的为“干呕”，病人不能正常进食。　　3．全身症状早期无明显发冷发热，当并发急性化脓性胆管炎、胆囊炎时可有发冷发热和黄疸。如并发肝脓肿、膈下感染、败血症等，则出现寒战高热，甚至中毒性休克等。　　（二）体征　　早期虽然上腹绞痛，但腹软或仅上腹深在轻微压痛，无肌紧张，与其他急腹症显著不同本文就妊娠期合并外科感染中毒性疾病，如阑尾炎穿孔、绞窄性肠梗阻、急性化脓性胆管炎、胆囊穿孔等原因引起的腹膜炎、败血症、中毒性休克。经纠正中毒性休克，消除原发病灶后，尽早终止妊娠，使妊娠合并感染中毒性休克并发症的死亡率明显降低。1资料与方法1.1一般资料本组13例，年龄21～37岁，平均29岁，妊娠期合并感染中毒性休克疾病病例见表1。表1妊娠期合并感染中毒性休克疾病分布1.2治疗方法本组病例中8例在，积极抗感染治疗对出现急性梗阻性化脓性胆管炎患者，采取及时快速输液扩容、抗休克等治疗。对于合并全身其他疾病的患者予以专科会诊，进行针对性处理和手术可行性评估。1.4手术方式223例患者进行了手术治疗，急诊手术66例，对症处理后择期手术157例。胆总管切开取石加&T管引流170例，胆总管十二指肠吻合术53例。同时切除胆囊172例。2结果　　4例急性梗阻化脓性胆管炎在入院后1周内死于中毒热。严重者可出现中毒性休克。③消化道症状：患者常有恶心、呕吐、腹胀和食欲下降等，吐物多为胃内容物或胆汁。④黄疸：1／3病人因胆囊周围肝组织及胆管炎、水肿或梗阻，可出现不同程度的黄疸。　　（2）急性化脓性胆管炎亦可具有上述急性胆囊炎的类似症状。但主要症状是：①腹痛：病人常为突发性右上腹、上腹胀痛或阵发性绞痛，有时放射至右背及右肩部，疼痛剧烈时常伴有恶心、呕吐。②寒战高热：体温高达40～41℃。是胆管多脏器功能衰竭(MSOF)是胆道手术后常见的致死原因，特别是重症梗阻性黄疸、胆道感染、急性梗阻性化脓性胆管炎以及创伤性大的肝胆道术后，其发生率较高。发生多脏器功能衰竭的主要原因是：　　(1)严重感染。严重的感染和急性梗阻性化脓性胆管炎时病变可累及整个胆道系统，使大量肝实质受损害。手术后的腹腔内感染，如腹腔内脓肿、膈下脓肿及不能控制的全身性感染均能引起多脏器功能衰竭。胆道感染病人术后合并多脏器功能发症，化脓性胆囊炎、坏疽性胆囊炎、胆囊穿孔与急性化脓性胆管炎。有明确的急诊手术指征。　　2.1.2变化快高龄患者胃酸低，括约肌较松弛，易发生胆道上行性感染，病情变化快，加之动脉硬化，末梢血管因炎症闭塞，易致胆囊坏疽穿孔、感染、中毒性休克。本组胆囊结石伴急性胆囊炎患者中90%很快出现胆囊化脓、坏疽与穿孔。胆管结石中45.6%很快出现急性梗阻性化脓性胆管炎。需要尽快早期急诊手术。　　2.1.3合并症岁），其中5个月~7岁8例（32.0%），8岁以上17例（68.0%）。胆囊结石13例（结石多达23枚，少为1枚，以胆固醇结石为主），胆总管结石9例，肝内胆管结石3例。其中胆囊积液、积脓5例；急性化脓性胆管炎3例。1.2临床表现全组临床症状有腹痛21例（84.0%），位于右上腹10例，上腹部10例，左下腹1例。腹痛大多反复发作，5例呈绞痛样，好发于夜晚或进食油腻食物之后。黄疸13例（52.0%），94年8月至2000年1月所收治的13例MODS患者的治疗情况，诊断标准参照[1]。其中男性11例，女性2例，年龄36～82（平均59）岁。按原发病分类，其中脾破裂并膈肌破裂1例，急性化脓性胆囊炎1例，急性化脓性胆管炎1例，结肠癌穿孔2例，急性胰腺炎2例，胃穿孔并急性化脓性腹膜炎3例，胰头癌胆肠吻合术后2例，胰十二指肠切除术1例。　　2．胃肠灌注方法：（1）灌注液为氢氧化铝凝胶，0．5％甲硝唑等下改急诊手术为择期手术。有学者认为老年人应激程度较低，急诊手术的并发症多，风险极大，应尽量避免急诊手术［2］。由于多种疾病的存在，患者常在急性发作保守治疗无效的情况下才接受手术，但由于多次反复发作，病程较长，胆囊及胆管疾病严重，诸如胆囊穿孔坏疽、急性化脓性胆管炎、胆源性胰腺炎等，手术复杂，手术难度增加，加上患者各种器官功能不同程度的损害，使手术出血多，术后肺部感染、胃肠应激性溃疡出血发生率增高。笔素结石为主。泥沙样的胆红素结石在手术中难以取净，容易复发。所以手术的效果往往较胆固醇结石的手术效果为差，胆道结石通常容易引起梗阻、感染。临床上表现为右上腹疼痛、黄疸、寒战高热的急性胆管炎的表现，严重者可发生急性化脓性胆管炎。本例病人在右肝管、肝总管处形成如此巨大的结石，既未引起阻塞性黄疸，又未引起胆道内的明显感染，实属罕见。究其原因，笔者认为可能是：（1）病人的胆道结石形成是一个缓慢渐进的过程，
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