二 癌症的诊断
二、肿瘤的诊断
病史是正确诊断的源泉，必须全面详细地询问病史。注意倾听患者的主诉及其回答病史询问的要点，抓住主要矛盾，有的放矢地作进一步检查，从而可以得出正确的诊断。
&&& 一、主要症状
&&& 1．早期症状
多数癌瘤患者在早期阶段都有一些不同程度的症状。如疼痛、出血或出现异常分泌物及某些全身特异表现（杵状指、肥大性骨关节病、类内分泌综合征等）。又如早期食管癌患者的吞咽梗噎感，吞咽疼痛及胸骨后闷胀不适感及食管内异物感等。早期肝癌肝区不适或轻微刺痛、食欲不佳、轻度腹胀、上腹满闷及轻度乏力、怠倦、消瘦等。但这些早期症状由于表现轻微，缺乏特征性，往往被患者或医生所忽视。因此，必须提高警惕，注意不同疾病的不同早期表现，结合其他检查，作出早期诊断。
&&& 2．中、晚期症状
中、晚期癌瘤患者的常见自觉症状有：肿块及其引起的阻塞、压迫、破坏所在器官的结构与功能和转移所产生的相应症状；以及疼痛，病理性分泌物，发热、咳嗽、溃疡、黄疸、消瘦、贫血、乏力等。虽因癌瘤发生的部位、性质和病期不同，症状表现可能有一些差异，但大多都在上述列举的症状范围之内，在询问病史时都应注意不要遗漏。
&&& 二、病程
良性肿瘤的病程可达数年以至数十年，且生长缓慢，如有突然迅速增大、变硬、固定、边界不清、溃烂、出血等，诊断时要考虑恶性变。恶性肿瘤一般发展较快，病程较短。如未经治疗的原发性肝癌平均生存期仅3～5个月，肉瘤则发展更慢，病程更短。
&&& 三、性别、年龄
癌瘤多数发生于40岁以上的中年及老年人。肉瘤一般多见儿童及青少年。小儿的恶性肿瘤多起源于淋巴、造血、神经及间叶组织；肾母细胞瘤、神经母细胞瘤、视网膜母细胞瘤均多发生于4～5岁之前。消化道癌瘤、肺癌等以男性为多。乳腺癌主要发生于40岁以上的妇女等。
&&& 四、肿瘤家族史
人类的某些肿瘤可能有遗传倾向，在询问病史时，应注意患者的直系家族中有无癌瘤史及其死因。
&&& 五、个人嗜好及病史
注意询问患者的职业、烟酒嗜好、饮食习惯、精神情况、婚育史、寄生虫病及其他病史。
&&& 六、诱因、癌前病
注意询问患者是否居住在肿瘤高发区，是否有接触致癌物质。有些恶性肿瘤可在慢性溃疡、慢性炎症或疤痕的基础上发生。如鳞状上皮癌可继发于皮肤溃疡；胃贲门癌可继发于食管炎；胃癌可继发于胃溃疡及萎缩性胃炎；肠癌可继发于肠腺瘤、肠息肉及血吸虫病等；乳癌可在慢性乳腺囊性病的基础上发生；子宫颈癌则可在宫颈糜烂的基础上发生等等。因此，必须详细询问上述病史。
体格检查的方法和一般疾病的检查一样，在询问病史的基础上，有目的地进行详细检查，才能诊断是否是肿瘤、有无转移以及有无其他合并疾病。
&&& 一、全身检查&
从头、面（包括五官）、颈、胸、腹、背、脊柱、四肢、肛门和外生殖器等处所见不对称性肿物或异常隆起及其他不正常表现，应注意肿瘤的可能。
&&& 1、发育
发育不良和畸形，常与婴儿及儿童期肿瘤并存。&
&&& 2、营养&
体重下降、形体消瘦等表现，如无其他明显的原团，就多是内脏癌瘤的症状。&
&&& 3、神态&
目光暗淡，精神萎靡可见于晚期肿瘤。神志不清，昏迷见于颅内肿瘤或颅内转移瘤及胰岛肿瘤低血糖症等。易激动可能与甲状腺肿瘤合并功能亢进和高血钙症有关。&
&&4、皮肤与粘膜&
癌瘤多发生于表皮或粘膜，肉瘤多见于皮下或粘膜；白斑、痣、疣、息肉、乳头状瘤为癌前期疾病，有恶性变的可能。脱水、贫血、水肿等常见于晚期癌。进行性黄疸可见于肝癌、胆管癌、胰头癌或转移癌。皮肤肿物见于皮肤癌。&
&&& 5、头面部
肿瘤患者多见面色苍白、萎黄、暗黑或青晦而无光泽。要注意脱发、眼睑和眼球运动、突眼、瞳孔和眼眶等。例如婴幼儿的瞳孔一侧正常，一侧扩大，扩大的瞳孔由正常的黑色变为黄白色（俗称“猫眼”）时，可能为视网膜母细胞瘤。若见患者一侧眼球固定或外展障碍伴颈上部有结节状肿物时，多为晚期鼻咽癌。外耳道流脓、溢血可能为中耳癌。鼻塞、鼻衄、脓臭样分泌物等常为鼻咽癌或副鼻窦癌。并应注意口腔粘膜痣、色斑及白斑。还要观察舌质及舌苔，晚期癌患者舌质多暗青、暗紫，有的还伴有舌边或舌面瘀斑等；舌苔多白厚、黄腻、干裂及有的舌苔剥落等。
&&& 6、颈部
应重视颏下、颔下、喉头旁、颈侧面、胸骨柄上和锁骨上窝等处的淋巴结，若出现肿大可能为恶性淋巴瘤及转移瘤。纵隔肿瘤或纵隔转移瘤常引起上腔静脉压迫综合征。甲状腺肿瘤时出现甲状腺肿大。胸腔及肺部癌瘤当肿块巨大或伴胸腔积液时气管向健侧移位；肿块压迫支气管引起高度肺不张时气管也可向患侧移位。&
&&& 7、胸部
注意胸廓是否对称，有无异常隆起或凹陷；有无畸形、静脉曲张、扩张性搏动、杂音等。乳房应注意轮廓变化，乳头改变，有无凹陷、溃疡和肿块等。正常两肺叩诊呈清音，听诊为肺泡呼吸音。肺癌合并胸腔积液时，患侧叩诊呈浊音，语颤消失，听诊肺泡呼吸音明显减弱或消失。纵隔肿瘤或纵隔转移瘤患者，纵隔浊音界增宽；肿瘤压迫喉返神经引起声带麻痹、声音嘶哑；压追上腔静脉引起头、面、颈、胸部肿胀，颈及上胸壁静脉怒张、气促或呼吸因难等；压迫膈神经引起膈肌痉挛。心包本身的肿瘤或其他恶性肿瘤转移至心包、心脏，引起心包积液，叩诊心脏浊音界加宽，听诊心音遥远低沉，并可听到和心脏搏动一致的心包摩擦音。此外，肾上腺髓质嗜铬细胞瘤可引起阵发性高血压。
&&& 8、肚部
注意腹部外形，有无异常隆起，触诊有无肿物，范围、性质、活动度及硬度。肝脏大小、上界、下界、硬度、肝表面有无结节、肝脏下部边缘的厚度及是否整齐、听诊有无血管杂音。脾脏大小、硬度。叩诊可区别胃肠胀气、肿瘤或积液。结肠、直肠癌患者合并肠梗阻时，可听到阵发性肠蠕动亢进和高调气过水音等。
&&& 9、四肢
注意运动、知觉、腱反射障碍、水肿、静脉曲张等。在膝关节和肘关节周围的骨骼多发生骨生性肉瘤。间叶组织瘤和滑膜肉瘤好发于四肢。弥漫性血管瘤好发于下肢等。肿瘤患者脉象多沉细、紧涩、虚弦等。
10、外生殖器
注意有无隐睾、鞘膜积液、包茎；包皮及阴茎头部有无角化、疣、乳头状瘤、溃疡等。阴唇有无白斑或溃疡。&
注意阴道有无白斑或溃疡、肿块；穹窿有无异常；子宫颈有无溃疡、息肉、白斑、分泌物等；子宫体大小、位置、肿块等；子宫旁有无结节、肿块、压痛等。还应检查两侧腹股沟有无肿大淋巴结等。&
12、肛门直肠&
注意痔核、肛裂。用指诊检查前列腺、直肠有无肿块，直肠有无溃疡、出血及狭窄等。盆腔脏器癌患者还应注意检查有无盆腔结节。&
&&& 二、局部检查&
1．肿瘤情况&
检查肿瘤时，动作要轻，不可用力压挤肿瘤，以免造成病员痛苦，防止肿瘤细胞受挤压而扩散。&
（1）肿瘤的部住：肿瘤发生在什么部位器官，侵犯范围如何。内脏肿瘤除触诊定位外还要作x线、内镜、血管造影等检查来确定部位。&
（2）肿瘤的大小：详细检查肿瘤的长度、宽度和厚度，均以厘米作记录。
&（3）肿瘤的形状：有圆形、结节状、分叶状、菜花状以及溃疡型或浸润型等。
&（4）肿瘤的表面：光滑或高低不平。肿瘤与皮肤或基底有无粘连，有无橘皮样变、水肿等。肿瘤表面皮肤颜色是正常或潮红等。
&（5）肿瘤的界限：有包膜、边缘清楚者多为良性肿瘤；边缘不清楚、不整齐者多为恶性肿瘤。
&（6）肿瘤的硬度：分为坚硬、硬、硬韧、软、囊性及压缩性等。如骨肉瘤多坚硬；纤维瘤、纤维肉瘤、横纹肌肉瘤等多硬韧；脂肪肌瘤较软；甲状腺、乳腺或卵巢的囊性肿瘤呈囊性感，海绵状血管瘤及海绵状淋巴管瘤软有压缩性。
&（7）肿瘤的活动度：良性肿瘤系膨胀性生长，与周围组织无粘连，活动度良好；恶性肿瘤早期多可活动或活动度受限，但由于浸润性生长，侵入周围组织内，故在中晚期活动度很少或完全固定。
&（8）肿瘤的压痛：炎症、外伤或血肿形成的肿块均有压痛；肿瘤性肿块则一般无压痛如有溃烂、感染或压迫邻近神经时也多有压痛。
&（9）肿瘤局部皮肤温度：炎症引起的肿块及血管性肿瘤，胂块局部皮肤温度增高；骨肉瘤、血管肉瘤、妊娠哺乳期的乳腺癌等富于血管的恶性肿瘤，肿块局部皮肤温度也多较高。&
&（10）搏动和血管性：动脉瘤、动静脉瘘、蔓状血管瘤及骨肉瘤、肝癌等富于血管的恶性肿瘤局部，可触到搏动和听到血管杂音，这表示肿块与动脉有通连。&
2．体表淋巴结情况&
体表淋巴结主要有左、右侧的颈部、腋窝和腹股沟之大群淋巴结。此外还有左、右侧肘部和N窝淋巴结。在正常情况下，除腹股沟淋巴结可稍摸到外，其余区域的淋巴结均摸不到，如发现某一部位淋巴结肿大时，应注意其大小、硬度、分散或融合，有无压痛，与皮肤或基底有无粘连，进而判明是感染、淋巴结原发肿瘤或是转移癌引起，并根据区域淋巴结的部位和淋巴引流方向，可推断原发肿瘤的部位。&
（1）体衣淋巴结肿大的原因：体表淋巴结肿大原因多种，应作鉴别，一般有以下情况：&
1）化脓性感染：患部有红、肿、热、痛和压痛。初期肿大时呈散在性，以后可融合，抗炎治疗，可收到明显疗效。&
2）结核性淋巴结炎：淋巴结肿大并互相融合，质软或硬韧，有的钙化时较坚硬，有的可查出波动。试用抗结核治疗有效。&
3）恶性淋巴瘤：为原发于淋巴结的肿瘤，包括霍奇金病、淋巴肉瘤和网状细胞肉瘤等。淋巴结通常较大、分散、无压痛，质硬韧或为橡皮样硬度而略带弹性感。早期多为一个区域淋巴结肿大，晚期多处体表淋巴结肿大以及纵隔、肠系膜、腹膜后的淋巴结甚至内脏器官受累。
4）淋巴结转移癌常侵犯体表多处淋巴结。受累淋巴结初起一般小而分散，随后逐渐增大，进而互相融合成团，并与皮肤和基底粘连；质地多坚硬或硬韧，无压痛。
（2）体表主要淋巴结群的分布：&
1）头颈部淋巴结：主要有枕淋巴结、耳后淋巴结、腮腺淋巴结、耳前淋巴结、面淋巴结、颌下淋巴结、颏下淋巴结、颈深上淋巴结、颈前淋巴结、颈浅淋巴结、颈深下淋巴结（即锁骨上淋巴结）。&
2）腋窝淋巴结：主要有外侧群（腋窝外侧壁）、前群（前锯肌表面）、后群（腋窝后壁）、中央群（腋窝中央）、腋尖群（又名内侧群，胸小肌上部）。&
3）腹股沟淋巴结：临床容易触摸到的主要是腹股沟浅淋巴结，分上、下两组。上组又称斜组，在腹股沟韧带下方。下组又称纵组，沿大隐静脉上端纵行排列。&&& &
（3）淋巴结转移与原发肿瘤部住的关系：区域淋巴结的好发转移部位与原发胂瘤的部位有一定的关系。因此，通常根据区域淋巴的分布位置和淋巴结的淋巴输入管与输出管方向，可以推断原发肿瘤的部位（见表1）&&
淋巴结转移与原发肿瘤部位
淋巴结转移
原发肿瘤部位
颞顶部头皮
颞部头皮、耳、眼眶
颞部头皮、耳、眼眶
唇、口底、舌、齿、龈
舌、口底、上颔篓、鼻咽、齿龈
鼻咽、扁桃体、咽、腮腺、耳下
甲状腺、气管、喉
颈侧后部、甲状腺、腮腺、喉、鼻咽
甲状腺、气管、喉、胸蜜、腋窝、纵隔
锁骨上，外侧
上肢、胸壁、乳腺
上肢、腋窝、胸、腹部及盆腔等内腔器官
上肢、胸壁、乳腺、脐水平以下腹壁及背部淋巴
下肢、脐水平以下腹壁、腰、臀、外阴、生殖器及肛门
3．神经受累清况& &
神经系统如受到肿瘤侵犯，会出现一些特殊的症状，以此可以推断肿瘤的原发部位或转移部位。&&&&&& &
（1）颅神经受累：常见颅内胶质瘤、鼻咽癌，表现为颅内高压、剧烈头痛、喷射性呕吐、眼球震颤、复视、偏瘫等。&&&&&& &
（2）喉返神经受累：常见于甲状腺肿瘤、纵隔肿瘤、纵隔转移瘤、肺癌、食管癌等，引起声音嘶哑。&&&& &
（3）视神经受累：多见于垂体部位肿瘤和视网膜母细胞瘤等，引起视力障碍。&&&& &
（4）颈上及第一胸交感神经节受累：多见颈上侧肿瘤和转移癌，引起颈交感神经麻痹综合征（又称霍纳综合征――眼球内陷、上眼睑下垂、眼裂缩小、瞳孔缩小、上半身患侧温度升高与无汗）。&
&（5）臂丛神经受累：见于肺癌等转移时出现启带或上臂持续性烧灼样剧痛。&
&（6）膈神经受累：多见纵膈肿瘤、肺癌、食管癌等引起膈肌麻痹。患侧可见膈肌反常运动，肺下界浊音上移，自觉气急、胸闷。&&&
&（7）脊神经受累：多见于神经鞘瘤、脊髓的胶质瘤、脊索瘤、血管瘤、浆细胞肉瘤以及乳腺、前列腺、甲状腺、肺、食管、肾等的转移癌等。&&&
&三、全身性异常表现&&&
&1.类内分泌综合征 &
&由于某些肿瘤可产生多种内分泌激素，而引起多种类内分泌综合征（表2）。
类内分泌综合征与激素产物和肿瘤的关系
主要肿瘤部位
皮质醇增多症
促肾上腺皮质激素
肺、胰岛、胸腺、类癌
抗利尿激素增多综合征
抗利尿激素
胰源性溃疡综合征
甲状旁腺激素
男性乳房发育症
红细胞增多症
促红细胞生成素
肝、肾、小脑
胰岛紊样激素
肝、间叶组织
甲状腺功能亢进症
促甲状腺激素
胃肠道、滋养叶细胞
低血钾症性碱中毒
类癌综合征
血清收缩素与其前身物质胰舒血管素
2．癌症异常表现（见表3）
肿瘤引起的全身性异常表现
皮肤瘙痒、痒疹
萆样真菌病、肺未分化癌、乳腺癌、霍奇金病、胰、胃纵隔恶性肿瘤、脑瘤
卵巢癌、前列腺癌、结肠癌、淋巴癌
恶性淋巴瘤，乳腺、胃肠、子官和卵巢癌
类癌综合征
小肠、阑尾、结肠、胃、卵巢、睾丸、肺癌甲状腺髓样癌
胃癌、肺癌、乳腺癌、贲门癌
红细胞增多症
肾癌、肝癌、肾母细胞瘤、前列腺癌、肺癌
肺癌、乳腺癌、卵巢庙、宫颈庙、胃癌、结肠癌、直肠癌、恶性淋巴瘤、鼻咽癌
类白血病及幼红、白细胞反应
结肠癌、胰腺癌、胃癌、乳腺癌、肺癌
肺燕麦细胞癌、纵隔肿瘤
纤维蛋白溶解性紫癜
肺癌、前列腺癌、急性白血病、胰腺癌
肺源性肥大性骨关节病
肺癌、结肠癌、胸膜间皮瘤、纵隔肿瘤、恶性淋巴瘤
胰源性溃疡综合征
肌无力综合征、多发性肌炎
乳腺癌、肺癌、前列腺癌、宫颈癌、卵粜癌、结肠癌
皮质醇增多症
肺癌、恶性胸腺瘤、胰腺瘤
周围神经炎
肺癌、多发性骨髓瘤、霍奇金病、白血病、胰、胃、结肠、乳腺和卵巢癌
肺癌、恶性胸腺瘤、胰腺瘤
小脑皮层变性
肺癌、乳腺癌、卵巢癌、子宫癌
胰岛细胞癌、肝细胞癌、间叶组织肿瘤、肾上腺癌
肺燕麦细胞癌
肾上腺嗜铬细胞瘤、胰腺癌
游走性血栓性静脉炎
男性肺癌、女性生殖器官癌、胰腺癌
肺癌、胰腺瘤、胸腺肿瘤、十二指肠癌、淋巴瘤
非细菌性血栓性心内膜炎
胃、肺、胰腺的腺癌
男性乳腺发育症
肺癌、肝癌
实验室检查
一、血液检查
&&& 1．贫血
任何恶性肿瘤凡有长期小量出血或短期较大量出血者，均可引起贫血。特别是胃底贲门癌、胃癌、结肠癌、直肠癌等消化道癌，常有不同程度的贫血。白血病、恶性淋巴瘤、晚期癌症以及有广泛转移者，常有较严重的贫血。
&&& 2．白细胞计数过高
常见晚期癌并发类白血病反应患者。周围血象中出现大量幼稚白细胞时，常提示有白血病之可能。嗜酸性粒细胞增多可能为嗜酸细胞淋巴肉芽肿，或重症霍奇金病。
&&& 3．白细胞计数减少
多见于放射治疗或化学药物治疗引起的骨髓抑制。
&&& 4．血小板计数减少
可见于急性白血病、恶性网织内皮细胞增生症及化疗后的骨髓抑制。
&&& 5．红细胞计数过多
可见于肾癌、肝癌等引起的红细胞增多症。
二、尿检查
血尿可见泌尿系统肿瘤。本周蛋白阳性可见于多发性骨髓瘤。尿妊娠试验阳性常提示有绒毛膜上皮癌、葡萄胎及恶性畸胎瘤等。黑色素尿见于黑色素瘤。尿硫化物增加可能见于胃癌。
三、粪便检查
&&& 1）血便见于胃肠道癌的出血，如为红色血便除痔疮外，常为直肠癌；如为粪便潜血阳性提示有消化道小量出血，如在饮食控制情况下持续阳性3周以上时，应认为是胃肠道癌症所致。
&& &2）灰白色便伴有黄疸时应考虑为胆管癌或胰头癌引起的胆道梗阻。
&&& 3）粪便中出现大量中性脂肪，可见胰头癌。
四、生化检查
前列腺癌时血清酸性磷酸酶增高，伴有骨转移时血清碱性磷酸酶也增高。原发性肝癌时血清碱性磷酸酶和乳酸脱氢酶的同功酶呈阳性反应。r－谷氨酰转酞酶也增高。
五、胃液检查
胃癌并发幽门梗阻时，空腹胃液量常较多，一般在150ml以上，且多呈咖啡色。胃癌时胃液中游离酸缺乏或减少。
六、十二指肠液检查
胰头癌、乏特氏壶腹癌等引起胰腺导管梗阻时，十二指肠液中的胰蛋白酶、胰脂酶、胰淀粉酶缺乏。胰腺癌时在十二指肠液中还常见血液。胆管癌阻塞总胆管时，十二指肠液中胆汁缺乏。胆管乳头状癌时胆汁中常混有血液。
一、应用范围
&&& 1）用x线检查方法来诊断的了解肺、纵隔、食管、胃肠道、骨、鼻咽、鼻腔、鼻窦、喉、耳、涎腺、颅脑、脊髓、肝胆、胰腺、泌尿道、女性生殖器、乳腺及软组织等多处肿瘤的部位、性质和范围。
&&& 2）x线和其他检查方法结合，对食管、胃、肝、乳腺等部位的肿瘤可以早期发现早期诊断。
&&& 3）通过x线的前后对比，可以了解肿瘤的变化和评价疗效及检查有无复发。
&&& 4）检查肺、骨骼有无转移。
&&& 5）了解食管、胃、肠手术后吻合口的功能及通过情况。
&&& 6）对深部肿瘤放射治疗前作放射野定位。
二、常用方法
&&& 1，透视检查
主要用转动体位来观察肺、纵隔、食管、胃肠和腹部病变的形态，以及不同呼吸相的肿瘤大小和形态的变化等。
&&& 2．平片摄影
肺、纵隔、胸膜、横膈、心包、骨骼、鼻咽、鼻窦、眼、腹部、乳腺、甲状腺及软组织肿瘤等大多数病例通过平片摄影检查能确定病变部位、大小范围和病变性质。
&&& 3．体层摄影
是通过消除病变前后的重叠影像，更清楚地观察病变的轮廓、有无钙化或空洞等。应用于胸部、骨骼、喉部及鼻窦肿瘤，如肺癌病人常用气管分叉体层像，纵隔、肺门像，病灶体层像，侧、后、斛位体层像。
&&& 4．造影检查
（1）腔道造影：食管钡餐造影、胃钡餐及双重对比造影、小肠钡餐造影、结肠钡灌肠及双重对比造影、胆囊及胰腺造影、脊髓造影、支气管造影、鼻咽腔造影、副鼻窦造影、喉造影、乳腺导管造影及腮腺造影等。
（2）血管造影：脑血管造影、肝动脉及经脐静脉的肝血管造影、静脉肾盂造影及肾动脉造影、上腔静脉及奇静脉和盆腔血管造影等。
（3）淋巴管造影：主要用于恶性淋巴瘤患者。其他如睾丸精原细胞瘤、子宫颈癌等由于常发生盆腔和主动脉旁淋巴结转移，也可用淋巴管造影来显示转移灶。
（4）充气造影：常用的有气脑造影、纵隔充气造影、腹膜后充气造影、盆腔气腹造影等。
应用内镜能在直视下观察腔道脏器的病变。并确定病变部位、范围，进而采取活组织标本，以便确定病变的性质。此外，还可借助内镜对某些疾病进行治疗。
一、食管镜及纤维食管镜检查
&&& 1．适应证
&&& l）有食管癌的早期症状，经细胞学检查未发现癌细胞或细胞学检查发现癌细胞但x线检查不能确定病变部位而在手术或放疗前需作食管镜检查。
&&& 2）x线检查发现食管、贲门部肿瘤但经细胞学检查不能确定诊断而需作活检者。
&&& 3）食管狭窄或贲门痉挛需用食管镜作鉴别诊断。
&&& 4）药物治疗前后为了观察食管肿瘤的形态及组织学改变需作食管镜检查。
&&& 5）癌性狭窄的扩张和置管术；良性狭窄和手术后吻合口狭窄的扩张术。及去除食管内异物。
&&& 2．禁忌证
食管静脉曲张、主动脉瘤、高血压及严重的心血管及呼吸道疾患、脊柱严重畸形、咽部急性感染、精神病及一般情况极差者，不适于食管镜检查。
二、胃镜及纤维胃镜检查
&&& 1．适应证
&&& 1）x线检查疑有胃部肿瘤，但不能确定性质者。
&&& 2）胃溃疡及原因不明的上消化道出血。
&&& 3）严重消化不良及原因不明的腹上区不适。
&&& 4）原因不明的胃潴留。
&&& 5）胃癌及胃溃疡药物治疗前后的对比观察。
&&& 2．禁忌症
同食管镜检查。
三、纤维结肠镜检查
用于结肠癌的早期诊断及结肠息肉的发现和摘除。
四、直肠镜、乙状结肠镜检查
主要用于便血、大便带粘液，长久不愈的腹泻或大便因难，便痛，便形变细，便习惯改变以及在内镜下进行治疗，直肠、乙状结肠病变手术治疗和药物治疗后的复查等。
五、鼻咽镜检查
用于检查鼻咽部病变。
六、喉镜检查
用于检查喉部病变。
七、支气管镜及纤维支气管镜检查
&&& 1．适应证
&&& 1）x线检查疑有肿瘤，但经细胞学检查不能确诊时，应作支气管镜检查。
&&& 2）怀疑因气管或支气管病变引起的咳嗽、咯血时作支气管镜检查。
&&& 3）当发现因气管或支气管阻塞而引起肺气肿或肺不张时，可作支气管镜检查，以明确病变性质、部位和范围。
&&& 2．禁忌证
凡严重的呼吸道疾病、体质衰弱，严重咯血，严重的高血压及心脏病，主动脉弓瘤以及脊柱畸形等均不适作支气管镜检查。
八、腹腔镜检查
不明原因的腹水、肝脾大、顽固性黄疸及腹腔或盆腔肿物，需明确诊断时可作腹腔镜检查。
九、膀胱镜检查
&&& 1．适应证
凡疑有膀胱病变，特别是膀胱肿瘤需作活检时，血尿、脓尿和排尿困难时，需分别检查两侧肾盂尿或测定两肾功能时；做逆行肾盂造影时及需要通过膀胱镜进行治疗时，均可做膀胱镜检查。
&&& 2．禁忌证
急性尿道炎、膀胱炎、肾盂肾炎及尿道狭窄、妊娠、膀胱容量过小和体质过度衰弱者禁作膀胱镜检查。
病理检查是目前对肿瘤的各种诊断方法中应用最广和比较最准确可靠的方法。对鉴别肿瘤与瘤样病变，良性与恶性，确定肿瘤的组织学类型与分化程度，以及恶性肿瘤的扩散范围等都有重要作用。还为临床治疗选择和制定合理治疗方案、推测预后等，提供重要依据。
一、细胞学检查
是一种简便、经济、安全、准确的检查方法。广泛应用于肿瘤的临床诊断和防癌普查，特别在诊断子宫颈癌、食管癌、肺癌时常为首选的检查方法。其准确率在子官颈癌已达95％以上，食管癌达90％，肺癌达80％以上。
&&& 1）肺部肿瘤：常用痰涂片检查或通过支气管镜取标本作涂片检查。
&&& 2）食管、贲门和胃部肿瘤：食管、贲门常用双腔管气囊细胞采取器方法取材，胃冲洗液涂片检查脱落细胞。或在食管镜和胃镜下直接在病变部位作涂片检查。
&&& 3）子宫颈、宫腔和阴道肿瘤：常作刮片或分泌物涂片检查。
&&& 4）膀胱肿瘤：常用导出的尿液与等量95％乙醇混合后离心取沉淀物做涂片检查。
&&& 5）乳腺肿瘤：可用乳头分泌物做涂片检查。
&&& 6）胸水、腹水：可取离心沉淀物涂片检查。
&&& 7）鼻咽部肿瘤：可在病变部位做涂片检查。
二、活体组织检查
是应用最广、价值最大的方法。能明确诊断、了解肿瘤的组织学特性。
&&& 1）钳取活检：常用于皮肤、口腔、鼻咽、喉、气管、支气管、食管、胃、直肠及乙状结肠、膀胱等体表或腔道粘膜的表浅肿瘤，尤其是外生性或溃疡性肿瘤。取材不应在肿瘤溃疡中心而应靠近边缘与正常组织交界处的肿瘤组织，并应避免挤压。
&&& 2）切取活检：适用于病变体积较大，部位较深，或尚未溃破的肿瘤，以及剖胸、剖腹探查时，确定病变性质或肿瘤是否转移。切取部位要准确，深度要适当，标本切勿挤压。
&&& 3）切除活检：常用于病灶较小或病变较浅的肿瘤，如乳腺小肿块、表浅的淋巴瘤及其他软组织肿瘤和转移瘤等。切除活检对那些局限性的体积不大的病灶作完整的切除，既可达到活检的目的，也是一种治疗措施。
&&& 4）针吸活检：适用于皮下肿块、头颈部、口腔内、腮腺、乳腺和骨组织肿块，以及区域淋巴结。对肺、纵隔、肝脏的肿物也可以在严格选择适应证的情况下慎重地进行针吸活检。但有可能引起出血、血行转移或沿穿刺针道种植的危险。对深部脏器的病变不宜采用。
&&& 5）痰液及胸水、腹水沉淀物用薄纸包裹固定，作切片检查。
三、手术切除标本的检查
对确定诊断，了解肿瘤转移情况，判断预后，评定术前化疗与放疗效果，拟定术后治疗方案，都有十分重要的意义。
四、尸体检查
对验证生前诊断，了解原发肿瘤及其转移情况，解释临床症状，分析治疗失败的原因，探讨肿瘤发生和发展的规律有十分重要的作用。
超声波检查
一、超声在肿瘤诊断中的应用
超声波诊断是一种较为理想的无损伤无痛苦、非侵入性的诊断方法。它能探测人体实质性脏器及软组织的病变，故可弥补其他常用的物理和生化检查之不足。目前多用来检查眼、脑、乳腺、肝胆、脾、胰、肾、前列腺、子宫、卵巢等脏器的疾病及肿瘤的诊断。特别是对腹腔的盆腔肿物的诊断更有其重要价值。可探测肿块的部位及大小，判断肿块的物理性质，推测肿块的原发脏器，了解肿物与脏器的关系，观察肿块的生长速度，判断疗效以及穿刺、抽液和放疗的定位等。目前临床上广泛使用的B型超声诊断仪（显像仪）对肿瘤的诊断和定位价值更大。
二、几种常见肿瘤的超声诊断的基本特点
&&& 1．原发性肝癌
肝脏体积增大，厚度增加，形态也可异常。巨块型肝癌在节面图上，可呈现一种回声减弱的实性暗区或呈回声较强的光团。结节型肝癌呈现多个回声增强的光节、光带。弥漫型肝癌则出现大小不等、分布不均匀的粗大光点反射，但需结合临床与肝硬变和继发性肝癌相鉴别。
&&& 2．胆囊癌
胆囊形态异常，轮廓不完整。在囊壁浸润型胆囊癌时，胆囊的中空像存在，但囊壁回声反射增强而不规整。如果囊内充满癌组织，胆囊则呈实质像，即胆囊轮廓不清，囊内充满不规则，强弱不均匀的回声反射。
&&& 3．胰腺癌
因70％左右的胰腺癌发生于胰头，所以超声表现除胰腺本身改变外，可能出现邻近脏器受压的表现。胰头或整个胰腺体积增大，轮廓不清，边缘不规整。肿瘤部位呈现不均匀的粗大光点。同时可出现胆囊体积增大，肝内可见多个扩张的胆小管，以及胆总管扩张受压征象。
&&& 4．肾肿瘤
肾体积增大、形态失常、轮廓不清、边缘不整齐，正常的肾图像消失，肾实质肾区可见回声减弱的瘤性暗区或回声略增强的光团。肾盂癌可见肾盂光带分离，中间出现实性暗区。
&&& 5．卵巢癌
肿物形态不规则，瘤体内可呈现实性暗区，不规则的光团、光点反射。如有出血坏死时，可见液性暗区。
&&& 6．膀胱癌
在膀胱充盈下观察，可显示膀胱形态失常，边缘不整齐，璧不光滑。癌组织向膀胱内生长时，则在膀胱的液性暗区中显示瘤组织的回声反射。
放射性核素检查
同位素是指原子序数相同、原子量不同的元素，如无放射性的127I和有放射性的131I在元素周期表上处于同一位置，故称为同位素。医用同位素因多具有放射性，称之为放射性核素。此种检查方法迅速、简便、无痛苦、易为患者接受。所以在肿瘤的诊断中广泛应用。
一、甲状腺扫描
&&& 1．应用范围
了解甲状腺肿物的局部吸碘功能及颈部甲状腺外肿块的鉴别诊断；探测异位甲状腺；寻找甲状腺癌的转移灶；探查术后甲状腺残留组织的范围和功能等。
&&& 2．示踪剂
常用131I、125I、99mTc等。
&&& 3．临床诊断价值
可从扫描图上了解甲状腺的大小、位置、形态及放射性分布情况。根据甲状腺胂块吸碘、吸锝功能的差异分为：
（1）热结节：肿块吸碘功能高于正常甲状腺组织，多数为良性肿瘤。
（2）温结节：肿块吸碘功能接近正常甲状腺组织，多数为甲状腺腺瘤、结节性甲状腺肿、慢性淋巴细胞性甲状腺炎等。
（3）冷结节：肿块吸碘功能低于正常甲状腺组织，可能为甲状腺癌（约占冷结节的19．8％～54．5％）。氰化钯--137及75Se－蛋氨酸有亲甲状腺癌的功能，故可用来鉴别不吸131I的冷结节的性质。
二、肝扫描
&&& 1．应用范围
探查肿大肝脏有无占位性病变；检查恶性肿瘤有无转移；鉴别腹上区肿块与肝脏的关系；肝癌放、化疗前后疗效的对比观察等。
&&& 2．示踪剂
常用胶体198Au、131I一玫瑰红或酚溴钠、胶体99米Tc或胶体113m1，铟等。
&&& 3．临床诊断价值
从扫描图上可见到肝脏的大小、位置、形态及放射性分布情况。肝扫描诊断肝癌的正确率为85％左右。
三、脑扫描
&&& 1．应用范围
检查颅内肿瘤及恶性肿瘤的颅内转移；颅内肿瘤的定位与手术、化疗和放疗后的随访观察等。
&&& 2．示踪剂
常用131I－人血清蛋白、高镩－99m酸盐、119mIn－DTPA、169Yb－DTPA及198Hg--丙尿脲等。
&&& 3．临床诊断价值
肿瘤破坏血脑屏障，通透性增加，同位素在肿瘤部位浓集，扫描图上出现放射性增高区。脑瘤诊断符含率为81.5％～84.5％。
四、肺扫描
&&& 1．应用范围
观察肺动脉血流的变化，了解肺癌及肺部转移瘤的范围及肺栓塞的诊断等。
&&& 2．示踪剂
&&& 99mTc、I13mIn氢氧化铁颗粒悬浮液，113mIn标记的大颗粒聚合人血清白蛋白、131I标记的大颗粒聚合人血清白蛋白等。
&&& 3．临床诊断价值
肺扫描对肺栓塞的诊断价值较大。用亲肿瘤药物如枸橼酸镓－67对肺癌尤其是周转型肺癌有较高的诊断价值。
五、肾扫描
&&& 1.应用范围
了解肾肿瘤或肾实质内其他占位性病变；帮助诊断异位肾、肾下垂、多囊肾、马蹄肾等。尤其对不能耐受x线造影诊断的病人都可考虑用肾扫描。
&&& 2.示踪剂
&&& 197Hg（或203Hg）－丙脲、131I邻碘马尿酸、99mTc一葡萄糖酸复合物、113mIn－DTPA等。
&&& 3．临床诊断价值
肾肿瘤时在扫描上可见放射性缺损区，应注意与肾囊肿、肾结核相区别。如与静脉肾盂造影等配合，可提高诊断正确率。
六、骨扫描
&&& 1．应用范围
探查骨原发性肿瘤及骨转移瘤的部位和范围；骨肿瘤放疗前或骨活检前定位；治疗前后对比评价疗效等。
&& &2．示踪剂
&&& 85Sr、18F及99米Tc标记的磷酸化合物等。
&&& 3．临床诊断价值
病理性骨扫描图，常见患侧放射性较健侧明显浓聚，称为“热区”。见于原发性骨肿瘤及恶性淋巴瘤、肺癌、消化系统和泌尿生殖系统肿瘤、乳腺癌等的骨转移等。
七、胰腺扫描
&&& 1．应用范围
了解胰腺的正常形态，协助诊断胰腺肿瘤。
&&& 2．示踪剂
&&& 75Se一蛋氨酸。
&&& 3，临床诊断价值
因肿瘤破坏正常胰腺组织，扫描图上可见局部摄取75Se一蛋氨酸减低区，对诊断胰腺癌有一定价值。
八、淋巴结扫描
&&& 1．应用范围
了解腹部及盆腔淋巴结的正常影像，探测恶性肿瘤的盆腔腹膜后淋巴结转移情况部可检查恶性淋巴瘤的侵犯范围等。
&&& 2．示踪剂
枸橼酸镓－67、胶体198Au。
&&& 3．临床诊断价值
用枸橼酸镓－67有助于恶性淋巴瘤，尤其是纵隔淋巴瘤的淋巴瘤的临床分期。用胶体198Au探查恶性肿瘤的盆腔腹膜后淋巴结转移有一定临床价值。
肿瘤标志物是肿瘤细胞在癌变过程中由于癌基因的表达而生成的抗原和其他生物活性物质。可在肿瘤患者的体液及排泄物中检出，而在正常组织或良性疾病中不产生或产生极微。
　　意义：（1）辅助诊断；（2）监测肿瘤的复发和转移；（3）观察疗效；（4）判断预后；（5）肿瘤的鉴别诊断。
肿瘤标志物及其临床意义
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　甲胎蛋白 英文缩写：AFP
正常参考值：0-5.8 U/ml
　　临床意义：用于原发性肝癌以及生殖系统肿瘤的鉴别诊断。原发性肝癌有80%病人血清中AFP升高。其他消化道肿瘤，如胃癌、胰腺癌、结肠癌、胆管细胞癌等，也可引起AFP升高，但肝转移癌时却极少增高。妊娠妇女12-14周血中AFP开始上升，32-34周达高峰，以后下降。
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　癌胚抗原 英文缩写：CEA
正常参考值：0-4.6 ng/ml
　　临床意义：CEA是一种肿瘤相关抗原，CEA明显升高时常见结肠癌、胃癌、肺癌、胆管癌；在肝癌、乳腺癌、卵巢癌、胰腺癌时也有升高。CEA检测对于监测治疗后伴有血循环CEA持续升高的患者有很重要的价值，可提示有潜伏的转移和残留病。
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　癌抗原19-9 英文缩写：CA
19-9 正常参考值：0-39 U/ml
　　临床意义：CA
19-9作为胰腺癌、胆管癌的诊断和鉴别指标。80%-90%胰腺癌的患者血中CA
19-9明显升高。肝癌、胃癌、食道癌、部分胆管癌的患者亦可见增高，术前CA 19-9水平与预后有关。
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　癌抗原72-4 英文缩写：CA
72-4 正常参考值：0-5.3 U/ml
临床意义：CA
72-4是消化系统、生殖系统、呼吸系统等腺癌的主要诊断指标，患卵巢癌、乳腺癌、直肠癌、结肠癌、胃癌、胰腺癌时CA 72-4增高。
CA 72-4阳性率
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　癌抗原125 英文缩写：CA
125 正常参考值：0-35 U/ml
　　临床意义：CA
125常用于卵巢癌的诊断、鉴别诊断和治疗效果判定的指标。60%-97%卵巢癌的患者血中CA 125明显升高。子宫内膜癌、胰腺癌、输卵管癌也有轻度升高。
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　癌抗原15-3 英文缩写：CA
15-3 正常参考值：0-25 U/ml
　　临床意义：CA
15-3可用于乳腺癌患者的诊断，尤其对于转移性乳腺癌的早期诊断有很重要的价值。肺癌、肝癌、胰腺癌等CA 15-3也可轻度升高。
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　癌抗原24-2 英文缩写：CA
24-2 正常参考值：＜20U/L
　　临床意义：用于消化道肿瘤的诊断，尤其对胰腺癌、胆管癌的诊断有较高的特异性。
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　鳞癌相关抗原 英文缩写：SCC
正常参考值：0-2 ng/ml
　　临床意义：是扁平上皮癌的诊断指标。子宫颈部扁平上皮癌和肺扁平上皮癌时血清中SCC明显升高，也可见于食道癌、膀胱肿瘤等。
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　组织多肽抗原 英文缩写：TPA
正常参考值：
　　临床意义：TPA是肿瘤细胞分泌的一种多肽，所以各种组织器官患有肿瘤都可见升高，如：卵巢癌、结肠癌、直肠癌、肝细胞癌、胰腺癌、肺癌、乳腺癌、子宫内膜癌、睾丸肿瘤等都可见TPA升高。
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　细胞角质素片断19
英文缩写：Cyfra21.1 正常参考值：0.1-3.3 ng/ml
　　临床意义：Cyfra21.1是肺癌诊断的重要指标，50%-70%肺癌患者血清中Cyfra21.1明显升高；其他器官肿瘤，如结肠癌、胃癌，Cyfra21-1仅轻度增高。非肿瘤性疾病一般不升高。&
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　神经元特异性烯醇化酶
英文缩写：NSE 正常参考值：0-15.2 ug/ml
　　临床意义：NSE是小细胞肺癌的特异性诊断标志物。对神经内分泌系统肿瘤、成神经细胞瘤、甲状腺髓样癌等也有特异性诊断价值。
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　前列腺特异抗原 英文缩写：PSA
正常参考值：0-4.0 ng/ml
　　临床意义：PSA是前列腺癌的特异性标志物。随着前列腺癌的病程进展，血清中PSA值逐渐增高。PSA在前列腺炎和前列腺肥大时也可见增高。
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　肺癌抗原 英文缩写：LT-A
正常参考值：阴性
　　临床意义：用于非小细胞肺癌的定性诊断，并可进行半定量分析。
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　恶性肿瘤相关物质群
英文缩写：TSGF 正常参考值：33.88-70.57 U/ml
临床意义：TSGF是不同于其它标志物的一种独立物质，可以对全身各系统、各脏器、合组织来源的肿瘤（包括鳞癌、腺癌、肉瘤、骨髓瘤、胶质瘤、淋巴瘤、内外分泌腺肿瘤及血液病）起到联合检测的效果，敏感性为85.6%-86.9%，特异性为91%-96%。适用于（1）一切需与肿瘤进行鉴别诊断的疾病；（2）健康查体，早期发现肿瘤；（3）观察、判断肿瘤治疗疗效和复发、转移；（4）科研。
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血清或尿液的绒毛膜促性腺激素（HCG）用于诊断滋养叶细胞癌或恶性葡萄胎。胃液的胎儿硫糖蛋自抗原（FSA）或胃癌相关抗原（GCAA）诊断胃癌等。
&电子计算机体层扫描（CT）检查
电子计算机体层扫描是近20年发展起来的先进的影像诊断技术之一，与普通x线检查相比有两个特点：一是图像为人体横断面影像，避免了备脏器及组织的重叠；二是密度分辨率高（约比普通x线高10倍），特别适于脑、纵隔、腹部实质性脏器的检查。此外，通过CT机“放射治疗计划系统”可以选择肿瘤的最佳放疗方案，提高放疗效果。CT检查的目的是确定肿瘤的位置、形态大小、数目；了解肿瘤内部结构，如有无囊变、坏死、出血、钙化以及肿瘤本身的强化特点；肿瘤伴随水肿和对邻近脏器侵犯程度；有无局部及远处脏器与淋巴结转移等，从而作出定位和定性诊断，并对肿瘤进行分期，为选择治疗方案和预后估计提供可靠依据。目前影像清晰，性能稳定的全身CT扫描机已广泛地应用于人体各部位的检查。
一、头颅肿瘤检查
&&& CT检查对脑肿瘤的定位定性诊断超过放射性核素扫描等方法。对颅内肿瘤可精确定位。可查出7毫米的脑转移瘤。对鞍区病变可显示轮廓与鞍旁扩展的范围及有无钙化或囊性变等。颅底肿瘤可表现为骨质破坏、颅底孔和蝶鞍增大。颅底转移瘤可清楚显示骨质破坏。颅外肿瘤可显示肿瘤本身和间接征象的骨质破坏、颅底孔增大等。此外，脑动脉瘤、三叉神经瘤、嗅神经母细胞瘤等都可用CT检查。
二、腹部肿瘤检查
&&& 1．肝癌
&&& CT显示肝脏的密度均匀，其周围衰减系数较高，因此便于查出衰减系教不同的疾患，如原发性肝癌、肝囊肿、肝脓肿、肝血肿及肝包虫病等。脂肪肝、肝硬化后萎缩等均可准确的显示。CT诊断在肝肿瘤的病例中，经组织学证实者为83％～90％。
&&& 2．胰腺癌
&&& CT显示胰腺癌的敏感度为75％～80％。
&&& 3．肾和肾上腺肿瘤
可用于肾恶性肿瘤、肾囊肿、肾盂积水、腹膜后肿瘤、肾上腺肿瘤及膀胱、前列腺癌等的诊断。它对区分肾肿瘤与定性病变的诊断优于静脉肾盂造影。可用于Wilm瘤与神经母细胞瘤的鉴别诊断。还可用于子宫颈癌、直肠癌等的诊断
三、胸部肿瘤检查
&&& 1.肺与胸膜肿瘤
&&& CT可鉴别肺的良恶性肿瘤，还能发现常规x线和断层照片不能发现的肺原发瘤和转移瘤；并对肺癌的临床分期有重要作用。还可用于对胸膜瘤的诊断等。
&&& 2．纵隔肿瘤
&&& CT可显示肿大淋巴结的程度，对淋巴瘤等能提供比常规胸片更有价值的诊断。鉴别血管、软组织包块、确定肿瘤的范围。并可观察肿瘤的发展情况。
四、骨与软组织肿瘤检查
&&& CT检查与增强检查可除外骨的原发或转移瘤、哑铃型椎管内肿瘤。对宫颈癌复发骨转移，可显示病变范围。可以区别乳房良性肿块与乳腺癌等。
五、眼、鼻、咽喉肿瘤检查
&&& CT主要用于原发于眶内及眶周肿瘤继发侵入眶内或体内肿瘤转移至眶窝的诊断，确定有无肿瘤的存在、位置、大小及范围。
&&& 2．身与副鼻窦肿瘤
&&& CT上能显示肿瘤的大小，了解肿瘤蔓延的范围及骨受侵犯情况。
&&& 3．咽部肿瘤
最常见的鼻咽癌，CT可显示鼻咽局部小的软组织隆起，帮助确定活检方向和位置，有利于早期诊断。
&&& 4．喉部肿瘤
&&& CT可清楚地显示喉部结构如真假声带、喉室、喉前庭、犁状窝等，能确定肿瘤对上述结构侵犯范围，以便做部分喉切除术时保持发音和吞咽功能。
此外，CT还应用于四肢、脊柱和椎管内肿瘤的诊断，及各部位肿瘤在CT引导下做针刺活检等。
磁共振成像（MRI）检查
磁共振成像术是继电子计算机体层扫描（CT）之后影像诊断领域又一重大发展。它的物理学基础是磁共振原理，其图像灰阶是以人体组织内氢核即质子磁共振信号强弱而显示不同灰阶为特点。MRI可以直接横断面、冠状面和矢状面及斜面成像，且图像质量好，有利于显示肿瘤的范围和来源。对于在CT图像上造成伪影的骨组织、金属夹、充填物、肠气等在MRI上均不产生伪影，特别适于后颅凹、枕骨大孔区、脊髓、肝等区域的肿瘤显示。
一、胸部肿瘤检查
&&& MRI与CT诊断相似，唯一比较突出的优点是特别适用于肺门、纵隔实性肿块与血管的鉴别，并有助鉴别肺癌与肺不张。
二、肝癌检查
&&& MRI对肝内占位性病变的发现率及肿瘤内部结构的显示优于CT。
三、胰腺瘟检查
胰腺肿瘤向外扩展，造成胆管阻塞以及肝转移等都可从MRI图像上显示，但不如CT。不过显示邻近血管是否通畅以及受肿瘤侵犯所造成的阻塞要比CT清楚。
四、肾癌检查
对肾癌的分期很有价值。MRI显示盆腔解剖和病变的分辨率因受运动伪影干扰少而超过CT。因此对膀胱肿瘤、前列腺肿瘤及子宫体、颈癌的诊断和分期都很有价值。
五、脊髓肿瘤检查
&&& MRI对脊髓不需椎管内注射造影剂可直接获得冠状、矢状和轴位像，能清楚显示肿瘤处脊髓不规则膨大及异常信号，约大多数病例可做出髓内外以及硬膜外的定位诊断，优于其他影像诊断方法。
中医四诊是中国中医学诊断疾病的方法。是通过望、闻、问、切四诊来了解病情，并运用整体辨证的理论和方法，以识别病证。正如《医宗金鉴?四诊心法要诀》所言：“望以目察，闻以耳占，问以言审，切以指参，明斯诊道，识病根源，能合色脉，可以万全。”在辨别诊断肿瘤时，也必须掌握这些原则。
几千年来中医在诊断学方面积累了丰富的经验，特别是近几十年来，许多专病学者对中医四诊诊断肿瘤方面进行了大量的科学观察研究，取得了可喜的进展，现选择部分重点介绍。
问诊是了解病情、诊断疾病的重要方法。对肿瘤病人的问诊，可以根据《景岳全书?十问篇》：“一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨，九问脉色察阴阳，十从气味神色见。”来了解病人的主诉、现病史及过去史。《素问?疏五过论》：“凡欲诊病者，必问其饮食起居……暴乐暴苦，始乐后苦，皆伤精气。离、绝、郁、结、忧、恐、喜、怒、五脏空虚、血气离守。”因这类精神创伤，对肿瘤的发生、发展关系很大，故必须――询问清楚。
问诊的其余内容基本同前“病史询问”。
望诊是中医诊断疾病的重要方法之一，正如《丹溪心法?能会色脉可以万全》：“欲知其内者，当以观于外；诊于外者，斯以知其内。盖有诸内，必形诸外。”望诊的内容一是观察病人的全身和局部的神、色、形、态。所谓审神气的存亡，可测生死；察色泽的善恶，形态的常变，可别疾病的轻重浅深。这部分内容基本与前体格检查相同。这里重点介绍望舌部――舌诊。
舌诊是在中医理论指导下的一种独特的诊断方法。正如《临证验舌法》所云：“凡内外杂证，亦无一不呈其形，著其色于舌，…¨据舌以分虚实，而虚实不爽焉；据舌以分阴阳，而阴阳不谬焉；据舌以分脏腑、配主方，而脏腑不差，主方不误焉。危急疑难之项，往往证无可参，脉无可按，而惟以舌为凭；妇女幼稚之病，往往闻之无息，问之无声，而惟有舌可验。”不爽、不谬、不差、不误都是不错的意思。总之舌象的变化，能客观地反映正气盛衰，病邪深浅，邪气性质，病情进退，可以判断疾病转归和预后，可以指导立方遣药。
舌诊的内容主要观察舌质、舌体、舌苔及舌下络脉。舌质和舌体是舌的肌肉脉络组织；舌苔是舌体上附着的一层苔状物；舌下络脉是舌体腹面的静脉。正常的舌象应是“淡红舌、薄白苔”：舌体柔软、运动灵活自如，颜色淡红而红活鲜明，其胖瘦老嫩大小适中，无异常形态；舌苔色白，颗粒均匀，薄薄地铺于舌面，揩之不去，其下有根，干湿适中，不粘不腻；舌尖翘起舌底络脉隐约可见，绝不粗胀，亦无分枝和瘀点。
&&& 1．舌质
（1）淡红舌：是多数健康人的常见舌象，许多早期癌肿患者也可见到淡红舌。但健康人的淡红舌应是不深不浅，红活润泽，不腻不燥。而早期癌肿患者的淡红舌虽也属淡红舌范畴，但却常常舌质颜色晦暗，或伴有瘀斑、裂纹、齿痕及舌苔或腻或燥等病态表现。早期肺癌、食管癌、贲门癌患者的淡红舌分别占71，43％和41．59％，而随病情发展，淡红舌所占比例下降。密切观察、深入分析病理性淡红舌的变化，对肿瘤的早期诊断有一定帮助。病理性淡红舌多为肿瘤初起，精神抑郁，心火内炽的结果。
（2）淡白舌：舌色较正常为淡，白多红少，多见于虚寒证。肿瘤患者中淡白舌的比例较高，其中白血病患者高达60．4％～64％，其他如宫颈癌、胃癌、肺癌等患者的淡白舌比例也较高。经测定淡白舌患者的红细胞数、血浆粘度、全血粘度和血球压积均显著降低，这与中医辨证肿瘤患者出现淡白舌为气血虚衰是一致的。
（3）红绛舌：较淡红色为深，甚至呈鲜红色称红舌；较红舌更深的称为绛舌。舌红或绛，苔黄厚多为里热实证；舌红绛，少苔或无苔是阴虚火旺；舌绛少苔而津润者，多有瘀血。肿瘤患者如舌质淡红为邪浅病轻，舌质由淡红转红为毒已深，病情加重。舌质由红转绛为热盛津伤，阴虚火旺，预后不良。凡是舌绛无苔，呈镜面舌多不吉；晚期肿瘤患者出现光红舌，兼有糜苔或溃疡时，多为濒死的预兆。
（4）青紫舌：舌质微带青紫，多为气滞血瘀，血行不畅；舌有紫斑瘀点，多为久病内有瘀血；舌青紫转紫红色而干，多为热入血分；舌淡紫而润，多为寒证；舌色紫蓝，面唇俱青，见于严重缺氧。肿瘤患者中青紫舌的比例最高，有统计青紫舌中癌症患者出现率是正常人Ⅲ。78～19倍。其中比例较高的有肺癌、食管癌、贲门癌、胃癌等。经测定青紫舌患者有明显的舌尖及甲皱循环障碍，而且全血比粘度、全血粘度、血浆比粘度、血沉均明显高于非青紫舌组。这与中医辨证肿瘤患者出现青紫舌为血瘀是一致的。临床用活血化瘀药物治疗，有效病人的青紫舌往往消退或变淡，同时血液粘度也由高变低，接近正常，这些患者预后较好，存活时间可很长。如肿瘤患者在病程中出现青紫舌，或青紫舌持续不退，常提示肿瘤转移及预后不良，因此密切观察青紫舌的变化对肿瘤的辨证、治疗、预后判断有重要意义。
（5）肝瘿线：原发性肝癌患者的舌左侧或右侧或双侧缘（偶见舌尖）呈紫色或青紫色，呈条纹状或不规则形状的斑块或瘀点，境界分明，易于辨认，称之为“肝瘿线”。临床诊断为原发性肝癌者有肝瘿线的占77．68％（59〃6例）、有病理检查证实的占78。2％（18／23例）。对照肝硬化组无一例有肝瘿线，其他癌症比例极低。以后又有相继报道，其阳性率分别为77．85％、85。87％、45．83％等。因此“肝瘿线”可作为对中晚期原发性肝癌患者的诊断辅助体征之一。当部分肝硬化与肝癌患者在放射性核素扫描、B超、AKP、AFP定性与定量确不易鉴别时，“肝瘿线”有一定参考价值。经测定中晚期有“肝瘿线”的原发性肝癌患者的全血粘度、血浆粘度、血球压积、血沉、红细胞电泳、纤维蛋白原值，比正常显著上升，这与中医辨证原发性肝癌患者出现“肝瘿线”为血瘀是一致的。
&&& 2．舌体
（1）胖大舌、齿印舌：舌体较正常舌为大，伸舌满口，称胖大舌。舌体边缘见牙齿的痕迹，称为齿痕舌或齿印舌。中医认为多由脾肾亏虚，不能运化水湿，或水湿痰饮阻滞所致。胖大舌、齿印舌是肿瘤患者多见舌体，约占20％～30％左右。其中比例较高者有白血病、膀胱癌、肠癌、乳腺癌、宫颈癌等，尤其是白血病患者达44％。这些患者绝大多数属虚证或虚实夹杂证。此外手术、放疗后胖大舌、齿印舌也多于未治疗组，因为手术、放疗虽然对癌细胞可起毁灭性打击，但给患者机体亦留下了需要一定时间才能修复，或难以修复的创伤。&
（2）裂纹舌：舌面上有多少不等，深浅不一，各种形态的明显裂沟，称裂纹舌。中医属阴血亏损，不能荣润舌面所致，或是热盛伤阴，或是血虚不润。裂纹舌也是肿瘤患者常见的舌体，约占9．86％～13．7％，其中以鼻咽癌所占比例高，为39％，其次为肺癌、淋巴瘤患者，分别为32％左右。其他如肝癌、甲状腺癌、口腔癌、胃癌等晚期肿瘤患者都可出现不同程度的裂纹舌。为长期慢性消耗，机体阴血津液亏损所致。
&&& 3．舌苔
（1）薄白苔：是健康人与非癌症患者的最常见的舌苔，约占80％左右，而癌症患者只占46.02％。而且薄白苔大多见于癌症早期，到中、晚期逐渐减少，相反腻苔逐渐增多。许多资料都表明癌症患者的舌苔随病情变化的规律：早期病情轻者，苔色浅，多见薄白或薄黄，中晚期病情重者苔为黄腻或灰黑。
（2）腻苔、黄苔：腻苔是由于舌菌状乳头的密度增加，增生致密，乳头间充满细菌、真菌、食物碎屑，脱落的角化上皮和渗出的白细胞等构成油腻状密布舌苔。黄苔是由于舌丝状乳头增殖，唾液分泌减少，舌苔干燥，加上某些颜色微生物作用和大量中性多核细胞存在于舌苔表面而形成黄苔。中医辨为舌苔白厚润滑者，属中焦湿阻；黄厚滑苔者，多属中焦湿热；黄厚粘腻者，属湿热重；黄厚干燥者，属里热伤津或津伤燥结。腻苔与黄苔是癌症患者的主要舌苔，所占比例远高于健康人。有统计白腻苔、黄腻苔癌症组分别为20.3％和14.97％，而健康人组仅占9.0％和3.8％。消化道恶性肿瘤患者以黄腻苔、白腻苔、剥苔为主，其中又以黄腻苔出现率为高，占48.3％。原发性肺癌、急性白血病、肝癌的黄苔、腻苔出现率分别为65.3％、58.5％和57.35％。肝癌与肺癌的早中期患者腻苔、黄苔均少于晚期患者。此外，某些癌前病变，如萎缩性胃炎治疗后腻苔不退，应警惕癌变可能。
（3）灰苔与黑苔：多见于晚期肿瘤患者。灰苔由白苔、黄苔转化而来。苔灰而干，多属邪热实火羁留，灼伤津液；舌质淡红，苔浅黑而滑润，为阴寒过盛；灰黑而干燥，舌质鲜红者，多属大热伤阴。白血病恶化时，可出现灰黑苔。黑苔由灰苔、黄苔转化而来。由于高烧、脱水、毒素刺激使乳头过长，或大量广谱抗菌素的长期应用，使口腔内正常寄殖菌大量被杀灭而真菌乘机滋长，产生棕褐色至黑色舌苔。癌症晚期常见舌苔灰黑面带腐浊。
（4）剥苔：舌苔部位剥落，剥落处光滑无苔，余处斑驳残存舌苔，称花剥苔，是胃腑气阴两伤所致。若舌苔全部退去，以致舌面光清如镜，称为光剥苔或镜面舌，是胃腑之元阴枯竭，胃气将绝的危候。肿瘤患者花剥苔的出现率远高于非肿瘤患者，主要是由于长期消耗，机体营养不良，导致舌粘膜的萎缩性改变。如胃癌患者花剥苔的出现率为33．3％，而慢性胃炎和胃溃疡患者仅占5.96％。鼻咽癌、宫颈癌、肺癌患者花剥苔占32．3％、18．4％、15．3％。有人观察到早期肝癌有时会出现光剥无苔的红舌，这对肝内小肿物良恶性的鉴别，特别是肝癌的早期诊断有一定临床意义。如在体检时偶然发现或因肝区不适而应诊发现的肝内小肿物，B超、放射性核素扫描、血管造影、CT等有时难以除外恶性肿瘤，有人以舌诊观察这些患者，发现光剥无苔红舌组，肝癌占绝大多数，而淡红舌组，绝大多数是血管瘤等良性肿物。
舌脉即舌下静脉。正常的舌下静脉仅隐现于舌下粘膜，绝不粗胀；舌脉长度均不超过舌尖下肉阜的3／5；舌脉管径均不超过2．7mm。近几年来对舌下脉与肿瘤的关系研究进展较快。
（1）舌脉评分标准
&&& 1）舌脉主干曲张状态：单、双、多支干，不曲张为0分；局限性曲张为2分；弥性曲张为4分。
&&& 2）舌脉主干长度：不超过舌系带与舌尖的3／5为0分；超过者为2分。
&&& 3）舌脉主干充盈度：下端略隆起，上端平坦为0分；饱满隆起；轻度弯曲为2分；明显隆起，圆柱形明显弯曲为4分。
&&& 4）舌脉色泽：淡红、浅蓝、淡紫色为0分；青紫色为1分；紫黑色为2分。
&&& 5）舌脉直径：＜2mm为0分；2～2．6mm为2分；≥2．7mm为4分。
&&& 6）舌脉外带：无致密网状小血管为0分；有者为2分；囊柱状、粗支状，囊状突起似葡萄串者为4分。根据6类17项打分相加即为舌脉评分。0分为1级，1～5分为2级，6～9分为3级，≥10分为4级。
（2）舌脉与肿瘤的关系：舌脉异常随年龄增长而加重，这在健康人和非肿瘤患者都有此规律，但都远较肿瘤患者低心肿瘤患者中舌下脉有中度异常及重度异常者（3级或4级）约占2／3，且舌脉异常严重者，往往病情较重，预后较差。舌脉异常较严重的有肝、胆、胰、口腔、肺、食管、贲门等癌。如肺癌患者舌脉显露占86。4％，下沉人仅占7．5％。经测定癌肿舌脉异常者的红细胞压积、全血粘度、血浆粘度、红细胞电泳时间、纤维蛋自原、血沉等血液流变学指标都明显高于正常人。因此舌脉异常可作为血瘀辨证依据之一。由于舌下脉异常在肿瘤患者中所占比例较高，故有人提出慢性疾病如出现舌下脉怒张、紫黑要考虑有癌变可能。
&&& 5．其他望诊
（1）颊粘膜：颊粘膜有青紫色瘀血及瘀点，用三棱针刺瘀斑处，出血量多且色暗紫。结合病理舌质、舌苔、舌脉共4项，有3项阳性者（颊粘膜必具1项），诊断食管癌阳性率为96．12％，对照组为0．94％。
（2）蟹爪纹：颧部纹线呈细丝状，细者淡红色，粗者紫红色，范围大者可以从颧部分布至鼻部。诊断肺癌阳性率为71．9％，且与肺癌分期呈正比。
（3）躯干白斑：主要见于胸、剑突周围腹、背、腰5个部位皮肤，可出现白色斑点，呈散在或密集分布。躯干白斑在胃癌和食管癌病人中出现率分别为71％和62％（3个以上为阳性）。
闻诊是中医四诊之一，包括听声音、嗅气味两个方面。其内容与前体格检查大同小异，此处从略。
中医的切诊包括按诊和切脉两部分。按诊是用触、摸、按、叩等手法，以了解肿瘤的局部情况，其内容基本与前体格检查相同。这里重点介绍切脉。
脉诊是中国传统医学的一种独特的诊病方法。是医生用手指的触觉切按病人的桡动脉脉搏以探测脉象，藉以了解病情，辨别病症的诊断方法。由于肿瘤的生理、病理变化极为复杂，特别是中晚期肿瘤患者，会发生一系列内环境紊乱，主要是脏腑器官功能低下或失调而发生各种病症，这些病理生理变化可不同程度在脉象上反映出来。
（1）浮脉与沉脉：举之有余、按之不足，为浮脉，主表证。轻取不应，重按可得，如石沉水底为沉脉，主里证。临床上胃癌脉象多沉细，胁下积痛脉象多沉涩。沉紧者多为寒积。
（2）迟脉与数脉：迟脉次数慢于正常，脉来迟缓，一息三至，来去极慢，主寒证。有力为寒实疼痛，无力为阳损虚寒。数脉次数快于正常，一息六至，往来快，主热证。有力为实火，无力为虚火。阳盛实热的癌肿疼痛多见洪数脉；痰火实热者脉多数而弦；阴虚内热者脉多数而细；阴血耗竭者脉多数而涩。
（3）洪脉与约脉：洪脉按之浮盛满指，如洪水之状，来盛去衰。来大去长。常见肿瘤早期邪热内盛的患者，如肝癌湿热瘀毒型早期为洪滑脉，后期为弦滑脉。细脉细小如丝，应指明显，脉位居中，举按皆然。主气血虚弱。食管癌寒盛者脉常迟细，吐血后脉沉细。肿瘤患者手术后常出现细脉。
（4）滑脉与涩脉：滑脉跳动往来流利，应指圆滑、如珠走盘。为气血涌盛，主热盛、痰湿、食滞等证。唇癌、喉癌、鼻咽癌、肺癌、胃癌、大肠癌如有痰湿、热盛见证都可出现滑脉。涩脉往来艰涩不流利，如刀刮竹。涩而无力是少血伤精，涩而有力是气滞血瘀，或痰湿内阻。癌肿患者有血瘀见证的常出现涩脉。
（5）弦脉、紧脉与濡脉：弦脉如琴弦，端直而长，指下挺然。主痛，主肝病，多见气滞、疼痛、痰饮、气郁等证，如食管癌、胃癌、贲门癌、肝癌常出现弦脉。紧脉往来绷紧有力，左右弹指如绞转索，如切紧绳，弹指紧张有力。主寒证。一般腹内肿瘤多呈弦紧脉象，如晚期食管癌常有紧而涩之虚寒脉象。濡脉轻按即得，极软而浮细，举之有余，按之渐无。主湿、气虚、血虚、阴虚。肿瘤中晚期可出现濡脉。
（6）弱脉、微脉、芤脉：弱脉形体细小，脉位深，轻取不应，重按应指细软无力。主阳衰。脾肾寒湿型大肠癌常见沉细或弱细脉。脉极微细软，轻按应指，若有若无，按之欲绝非绝。主气血大衰、亡阳，多见晚期瘤肿病人。芤脉，浮而大，来势柔软，按之中央空，两边实，有如按葱管之感觉。主大出血，见于晚期肝癌门静脉高压引起大出血，或巨块型肝癌破裂出血。
（7）虚脉与实脉：虚脉，脉来迟缓、形大而无力，轻近即得，重按空虚。主正气虚，多见癌症患者放、化疗后。实脉，来时坚实有力，形大而长，举之有余，按之有力，来去俱盛，三候皆然。主邪气盛。常见痰湿蕴肺型肺癌患者之脉象。
（8）促脉、结脉、代脉与散脉：促脉往来急促，时有停止跳动，歇止时间较短，且无一定规律。主热火、血瘀、气滞，痰食阻滞，常见于疮疡痈肿。结脉，脉来无常数，时一止，脉来迟缓，呈不规则间歇。主阴盛气结，痰气积聚型癌肿常见结脉。代脉，来数中止，不能自还，止有定数，有规律间歇。是脏气衰微，三阳不足所致。晚期癌肿病人全身衰竭可见代脉。散脉，浮大而散，轻按即得，中候渐空，按之绝无，节律不整，散乱不定。主肾气衰败，气血耗散，脏腑气绝之危象，多见肿瘤晚期患者。
& &&以上各类脉象中以浮、沉、迟、数、滑、弦、濡、细为最常见。但肿瘤病人的脉象比较复杂，临诊必需四诊合参，才能作出中肯诊断。一般来说，脉证相应，为顺，表示邪实正盛，正气尚足以抗邪。若反见沉、细、弱为脉证相反。为逆，说明邪盛正衰，易致邪陷转移。又如肿瘤晚期，正气已衰，脉见沉、细、微、弱，为顺；若脉象反见浮、洪、数、实，则表示正衰而邪不退，均属逆证。一般肿瘤在未转移之早期，见有余之脉为邪毒正盛，当用攻毒为主；若见不足之脉为正虚邪陷，当扶正祛邪。肿瘤己转移之中晚期，见不足之脉为正气已虚，宜用补虚为主；若见有余之脉，为正气虚而毒气盛，则当清火化毒。因此，脉诊可以揭示肿瘤患者邪正的盛衰，同时也可以为治疗预后提供依据。