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Rev. Bras. Cir. Plást. vol.26 no.4 S?o Paulo Oct./Nov./Dec. 2011
http://dx.doi.org/10.-00015
ARTIGO ORIGINAL
Avalia??o do crescimento craniofacial em portadores de fissuras labiopalatinas submetidos a palatoplastia em tempo único
Rui Manuel Rodrigues PereiraI; Edna Maria Costa de MeloII; S?nia Bechara CoutinhoIII; Dione Maria do ValeIV; Niedje SiqueiraV; Nivaldo AlonsoVI
IChefe do Servi?o de Cirurgia Plástica do Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira (IMIP), Recife, PE, Brasil
IIMestre em Saúde Materno-Infantil, odontopediatra e ortopedista funcional dos maxilares do Centro de Aten??o aos Defeitos da Face (CADEFI) do IMIP, Recife, PE, Brasil
IIIDoutora em Pediatria, professora do Departamento Materno-Infantil e da Pós-Gradua??o da Saúde da Crian?a e do Adolescente da Universidade Federal de Pernambuco, Recife, PE, Brasil
IVDoutora em Odontologia, chefe do Núcleo de Ortodontia do CADEFI – IMIP, Recife, PE, Brasil
VDoutora em Odontologia, ortodontista do CADEFI – IMIP, Recife, PE, Brasil
VIProfessor associado da Faculdade de Medicina da Universidade de S?o Paulo, S?o Paulo, SP, Brasil
INTRODU&C&AO: As cirurgias primárias, queiloplastia e palatoplastia, interferem na morfologia e na fisiologia do complexo maxilofacial, provocando altera??es em seu crescimento nos portadores de fissura transforame incisivo unilateral (FTIU). Este estudo tem por objetivo avaliar precocemente os efeitos das cirurgias sobre o crescimento maxilofacial, por meio da rela??o dos arcos dentários desses pacientes. M?TODO: Foram avaliados 45 pacientes portadores de FTIU submetidos a cirurgias primárias de lábio e palato. Foi realizado estudo comparativo de modelos dos arcos dentários decíduos em que a rela??o maxilomandibular foi avaliada por 2 ortodontistas, que aplicaram o índice Atack. RESULTADOS: Dentre os pacientes analisados, 44,4% se encontravam nos escores 1 e 2, apresentando condi??es mais favoráveis de crescimento maxilomandibular. O escore intermediário (escore 3) correspondeu a 40% da amostra e os escores 4 e 5, a 15,6%, apresentando tendência a crescimento desfavorável. A média obtida aos 4 anos de idade foi de 2,62 + 0,98. Ao relacionar os escores 1 e 2 com outros estudos, houve diferen?a significativa (P = 0,023) comparativamente à série de Bongaarts, que apresentou os melhores resultados. Nos resultados para os escores 3, 4 e 5, observaram-se propor??es semelhantes às de três dos estudos relacionados e melhores em rela??o ao primeiro a utilizar o índice Atack na avalia??o de suas cirurgias primárias. CONCLUS?ES: A aplica??o do índice Atack possibilitou a análise dos resultados de cirurgias primárias sobre o crescimento maxilofacial e a compara??o destes com os dados obtidos por centros de referência para tratamento da FTIU.
Descritores: Fenda labial. Fissura palatina. Desenvolvimento maxilofacial.
INTRODU??O
A reconstru??o cirúrgica do lábio e do palato é imprescindível para o tratamento dos pacientes portadores de fissura transforame incisivo unilateral (FTIU). Em conjunto com a aten??o oferecida por uma equipe multi e interdisciplinar, tem o objetivo de satisfazer o aspecto funcional e estético da face desses pacientes1.
As repara??es primárias (queiloplastia e palatoplastia) nos pacientes com FTIU induzem a forma??o de um tecido cicatricial na regi?o cirúrgica, promovendo altera??es din?micas e estáticas, que, associadas à própria fissura, trazem consequências negativas para o crescimento e o desenvolvimento da maxila, com repercuss?o em todo o complexo maxilofacial da crian?a2-5. Para alguns autores, a restri??o no crescimento da maxila n?o decorre do potencial genético inerente à presen?a da fissura, sendo secundária às repara??es cirúrgicas primárias6-8. No entanto, a habilidade do cirurgi?o, a amplitude da fenda e a forma como as técnicas cirúrgicas s?o executadas influenciam os resultados, interferindo no crescimento e no desenvolvimento das estruturas faciais envolvidas5,9.
Inicialmente, o crescimento da maxila é inibido, alterando o crescimento e o desenvolvimento da face média e de todo o complexo maxilofacial, com posterior repercuss?o na oclus?o dentária, na fala e na forma do nariz. Muitas vezes, essas altera??es só ser?o corrigidas por meio de procedimentos complexos, como osteotomias e cirurgias ortognáticas, na maturidade esquelética5,7,10-12.
A avalia??o precoce das altera??es do crescimento maxilomandibular, utilizando fatores de prognóstico, torna-se oportuna, por identificar a qualidade das altera??es cirúrgicas relacionadas ao crescimento maxilofacial e permitir a troca de informa??es intercentros sobre os protocolos de tratamento adotados para os pacientes portadores de fissura labiopalatina13-17.
Dentre esses fatores de prognóstico, o índice Atack18 é aplicado como um indicador de crescimento, pela avalia??o da rela??o entre os arcos dentários (maxila e mandíbula) dos pacientes portadores de FTIU na fase da dentadura decídua e início da dentadura mista, entre 4 anos e 7 anos de idade. Dessa forma, permite a detec??o precoce das altera??es decorrentes das cirurgias primárias no crescimento dos maxilares, numa fase em que os pacientes ainda n?o foram submetidos a palatoplastia secundária, tratamento ortod?ntico ou enxertos ósseos alveolares13,18-23.
A avalia??o na dentadura decídua proporciona o acompanhamento do desenvolvimento da rela??o maxilomandibular do paciente em crescimento e pode demonstrar a necessidade de interven??es precoces nas crian?as com baixa idade, favorecendo o progresso do tratamento24-26. O índice foi adaptado para a dentadura decídua por Atack18,23, baseado no índice Goslon Yardstick desenvolvido por Mars et al.25, para avaliar as altera??es do crescimento dos arcos dentários na dentadura permanente jovem dos pacientes portadores de FTIU em centros europeus, que aplicavam diferentes técnicas e protocolos cirúrgicos (The Eurocleft Study)12,16,19,20,22,26.
No índice, as rela??es entre os arcos dentários maxilar e mandibular est?o representadas por uma escala de escores de 1 a 5. ? medida que esses escores aumentam na escala, o prognóstico torna-se mais desfavorável ao crescimento maxilofacial23.
Partindo desses pressupostos, o Centro de Aten??o aos Defeitos da Face do Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira (CADEFI), por meio deste estudo, aplicou esse método nas crian?as com FTIU com dentadura decídua, objetivando avaliar precocemente os resultados das cirurgias primárias desenvolvidas dentro do protocolo cirúrgico estabelecido no centro. E, dessa forma, utilizar esse mecanismo para relacionar seus resultados com os de outros centros experientes na aten??o ao portador de fissura, visando a encontrar a melhor forma de tratamento para seus pacientes portadores de fissuras labiopalatinas.
Foram selecionados 45 pacientes portadores de fissura labiopalatina unilateral entre 2001 e 2004. Após as cirurgias primárias de lábio e palato no período de 2006 a 2007, foram realizados moldes dentários e feita a avalia??o da rela??o maxilomandibular. Os moldes dentários foram avaliados de acordo com a classifica??o de Atack.
O protocolo cirúrgico primário ao qual foram submetidas as crian?as da amostra preconiza a queiloplastia aos 3 meses de idade pela técnica de Millard, com as modifica??es de Mohler27 de avan?o e rota??o dos retalhos labiais com altera??o no alongamento da columela e reconstru??o do assoalho nasal, evitando a incis?o na base do vestíbulo e asa nasal. A palatoplastia foi realizada a partir dos 9 meses em um tempo cirúrgico, utilizando a técnica de Von Langenbeck, com modifica??es preconizadas por Kriens28 e Braithwaite29 como primeira escolha, havendo revers?o para a técnica de Veau nas situa??es em que ocorreram dificuldades técnicas para o fechamento do palato anterior.
Como critério de inclus?o, as crian?as deveriam ter sido submetidas a cirurgias primárias no CADEFI, precisavam apresentar dentadura decídua completa sem interven??es cirúrgicas secundárias, como revis?o do lábio superior, faringoplastia e tratamento ortod?ntico com máscara facial prévio, e n?o serem portadoras de síndromes genéticas ou transtornos associados a erro inato do metabolismo.
Foram identificados 60 prontuários de crian?as portadoras de FTIU no período de maio de 2006 a fevereiro de 2007, por meio de consulta ao banco de dados da equipe diagnóstica do servi?o. Os pais e responsáveis foram convidados a participar da pesquisa por carta, telefone ou pessoalmente, à medida que compareciam para atendimento de rotina. Compareceram 52 crian?as para avalia??o, das quais 5 n?o apresentaram a dentadura decídua completa e 2 n?o tinham sido submetidas a palatoplastia primária. A amostra final foi de 45 crian?as portadoras de FTIU para um estudo do tipo transversal série de casos.
Após a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido pelos pais ou responsáveis, foram aplicados formulários para aquisi??o dos dados sociodemográficos. Cada crian?a foi submetida a tomada de fotografias da face, frente e perfil, com máquina digital para identifica??o pessoal. Foram realizadas moldagens dos arcos dentários em alginato de presa rápida para confec??o dos modelos de estudo em gesso pedra tipo III, com posterior duplica??o e numera??o aleatória, para a avalia??o do grau de desenvolvimento dos arcos dentários na dentadura decídua através do índice Atack30 ().
Na classifica??o desse índice, os
escores 1 e 2 significam que a rela??o entre os arcos dentários é excelente ou boa, com possibilidade de chegar a uma rela??o maxilomandibular satisfatória com tratamento ortod?ntico convencional (). O escore 3 refere-se aos casos que requerem maior aten??o, com tratamento ortod?ntico mais complexo que nas duas primeiras situa??es. Os escores 4 e 5 correspondem a uma discrep?ncia mais grave na rela??o da maxila com a mandíbula, podendo indicar a necessidade futura de osteotomias e cirurgias ortognáticas para sua corre??o23.
A classifica??o da rela??o interarcos nos modelos de estudo foi realizada por duas ortodontistas, com experiência no atendimento aos portadores de fissuras, treinadas previamente. Os 45 modelos em oclus?o foram numerados, distribuídos aleatoriamente para classifica??o do índice e, em separado, classificados pelas profissionais, em dois momentos, com intervalo de uma semana entre cada avalia??o.
O grau de concord?ncia, nas duas avalia??es inter e intraexaminadoras dos modelos, foi demonstrado por meio do coeficiente de Kappa. Testes t de Student e de Marascuillo foram aplicados para comparar a diferen?a entre médias, atribuindo signific?ncia estatística para valores de P & 0,05. Os dados foram digitados em dupla entrada, utilizando o software Epi Info 6.04 com valida??o da digita??o e apresentados em porcentuais, utilizando as medidas de tendência central (médias e desvios padr?o).
Os resultados obtidos foram relacionados a cinco estudos com protocolos definidos de tratamento para as cirurgias primárias que avaliaram a rela??o maxilomandibular pelo mesmo método em portadores de FTIU ().
RESULTADOS
&As FTIUs foram mais frequentes no sexo masculino (76%) e o lado esquerdo foi o mais afetado (62%). A queiloplastia foi realizada entre 2 meses e 12 meses, com média de idade de 4,7 + 2,7 meses, por meio da técnica de Millard, em 100% dos casos. A palatoplastia ocorreu entre 6 meses e 24 meses, com média de idade de 11,3 + 4,1 meses, tendo sido utilizadas as técnicas de Von Langenbeck modificada ou Veau. A média de idade das crian?as na avalia??o das rela??es interarcos foi de 4 + 0,8 anos. Os valores de Kappa indicaram concord?ncia boa entre as avaliadoras (Kappa = 0,66) e muito boa intra-avaliadoras (Kappa = 0,87).
A distribui??o dos porcentuais atribuídos aos escores de seis estudos de referência, que utilizaram metodologia semelhante para avalia??o de resultados das suas cirurgias primárias em pacientes portadores de FTIU, está demonstrada na . Nessa tabela, verifica-se que 44,4% dos pacientes avaliados encontram-se nos escores 1 e 2, significando oclus?o dentária mais favorável ao crescimento maxilomandibular (); 40% das crian?as foram classificadas no escore 3, situa??o intermediária que pode evoluir para o escore 2 ou, de forma negativa, para o escore 4; e as condi??es mais desfavoráveis ao crescimento maxilomandibular (), escores 4 e 5, estiveram presentes em 15,6% da amostra.
Ao relacionar os porcentuais dos escores 1 e 2 dos seis centros, verifica-se, pelo teste de Marascuillo, que o estudo IV, de Bongaarts et al.20, apresentou resultados significantemente
mais favoráveis (P = 0,023) da rela??o interarcos que os obtidos neste estudo.
&Alguns autores afirmam que o desenvolvimento ?ntero-posterior da maxila dos portadores de FTIU é prejudicado, em decorrência das altera??es no crescimento provocadas pelas cirurgias primárias8,31.
O índice Atack tem sido aplicado na avalia??o de tratamentos e de protocolos de servi?os, comparando resultados intercentros, acompanhando fases do crescimento e desenvolvimento do complexo maxilomandibular em estudos longitudinais e avaliando os resultados de diferentes técnicas cirúrgicas9,13,19,20,22,24.
Em nossa institui??o, esse índice foi utilizado para categorizar o crescimento dos arcos dentários, em torno dos 4 anos de idade, avaliando o grau de comprometimento deixado pelas cirurgias primária do lábio e do palato sobre a maxila das crian?as com FTIU. Embora o método utilizado tenha sido preconizado para ser aplicado em crian?as com mais idade18,23, o estudo de Clark et al.13 empregou o mesmo índice em avalia??es dos arcos dentários com dentadura decídua completa, após as cirurgias primárias. Outro estudo utilizou o mesmo índice aos 4 e 6 anos, n?o encontrando diferen?a estatisticamente significante entre as médias dos dois resultados obtidos20.
O índice, neste estudo, demonstrou praticidade, alta reprodutibilidade e capacidade de identificar altera??es na dentadura decídua em crian?as portadoras de FTIU, assim como confirmado por outros autores13,20,22. Os resultados obtidos podem ser utilizados como uma medida preditiva do crescimento maxilomandibular dos portadores de FTIU, desde que sejam consideradas as peculiaridades da rela??o oclusal da dentadura decídua durante as avalia??es dos escores32,33. No entanto, precisa ser validada futuramente com as mesmas crian?as com dentadura permanente jovem32,33.
Estudos de análise facial utilizando radiografias cefalométricas observaram retrognatismo maxilar já aos 5 anos de idade, possibilitando um diagnóstico precoce das atresias maxilares nos portadores de FTIUs. No entanto, os autores apontaram dificuldades de identifica??o das estruturas do esqueleto maxilar por meio de radiografias cefalométricas realizadas nessa idade11,15, o que torna o método em análise menos invasivo e mais prático.
Estudando o perfil dos pacientes portadores de FTIU na dentadura decídua e início da dentadura mista, Gomide et al.34 concluíram que o crescimento nessa faixa etária é considerado satisfatório, mas piora com o passar dos anos, culminando em modifica??es esteticamente desfavoráveis, com um perfil facial reto ou c?ncavo no período da adolescência. A maxila e a mandíbula podem estar retropostas no paciente portador de fissura no final da dentadura decídua (início da dentadura mista), demonstrando rela??o intermaxilar positiva para avalia??es precoces26.
As avalia??es foram realizadas por duas ortodontistas, em dois momentos distintos, tendo-se obtido concord?ncia muito boa nas avalia??es intra e interexaminadoras. Essa forma de avalia??o foi semelhante à empregada por outros estudos que aplicaram o mesmo índice12,13,19,20.
As dificuldades encontradas neste estudo ocorreram durante o recrutamento dos pacientes e na forma de calibra??o dos avaliadores, o que também foi relatado por outros autores19,23,25. Na tentativa de eliminar os vieses sistemáticos, visando à obten??o de consistência nos resultados, foram realizados treinamentos com as avaliadoras na aplica??o do índice.
Ao relacionarmos os primeiros escores obtidos pelo CADEFI com os de estudos encontrados na literatura, observamos a peculiaridade de cada protocolo de atua??o em busca de melhores resultados de crescimento para suas cirurgias primárias. Observa-se que o estudo randomizado com protocolo de fechamento tardio para o palato duro (palato mole fechado aos 12/13 meses) obteve melhores escores20. No entanto, devem-se considerar as restri??es secundárias sobre o crescimento da maxila após fechamento do palato5-9. Outras observa??es demonstram que, ao mudar a forma de organiza??o, centralizando as cirurgias primárias e estabelecendo um número maior de cirurgias para um mesmo cirurgi?o, é possível melhorar os resultados do crescimento maxilomandibular13. Com isso, embora o manejo dos pacientes com fissura labiopalatina ainda n?o siga um protocolo único, os estudos multicêntricos do European Cleft Lip and Palate Research Group (Eurocleft)35 demonstram confian?a ao concluir que fatores como estabelecimento de organiza??o, centraliza??o dos servi?os prestados, número de cirurgias realizadas por um mesmo cirurgi?o e monitoramento dos resultados obtidos influenciam a qualidade dos efeitos alcan?ados nos tratamentos dos pacientes com fissura labiopalatina11,13,19,24,26.
A reconvers?o de vários protocolos de tratamento após análise dos resultados obtidos em estudos anteriores, realizados em diversos centros europeus, tem demonstrado, por pesquisas subsequentes, evidente melhoria dos cuidados prestados ao portador de fissura labiopalatina13,20,36, o que refor?a a necessidade de os centros de tratamento realizarem esse tipo de avalia??o de forma sistemática e contumaz.
CONCLUS?ES
Este estudo considerou o índice Atack um instrumento importante para a avalia??o precoce dos resultados das primeiras cirurgias primárias sobre o crescimento maxilofacial dos pacientes portadores de FTIU do CADEFI, sobretudo pela simplicidade e reprodutibilidade do método. Por meio desse recurso, também foi possível relacionar os resultados com os de outros centros, levando em considera??o os protocolos cirúrgicos adotados por cada um deles, principalmente fases e momentos de fechamento do palato dos pacientes. No entanto, estudos longitudinais s?o imprescindíveis para acompanhar o crescimento craniofacial e avaliar a estabilidade dos resultados obtidos após as cirurgias primárias.
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Correspondência para: Rui Manuel Rodrigues Pereira
Rua dos Coelhos, 300 – Boa Vista – Recife, PE, Brasil – CEP
Artigo recebido: 9/7/2011
Artigo aceito: 25/10/2011
Trabalho realizado no Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira (IMIP), Recife, PE, Brasil.
Artigo submetido pelo SGP (Sistema de Gest&o de Publica&&es) da RBCP.
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