腹腔镜下广泛子宫切除加盆腔淋巴结清扫术30例
&&&&&& 山东省桓台县妇幼保健院（256400）
　　[摘要]目的：分析腹腔镜下广泛子宫切除加盆腔淋巴结清扫术治疗子宫颈癌和子宫内膜癌实用价值，总结其优点及手术注意事项。方法：对12例子宫内膜癌、18例子宫颈癌施行腹腔镜下广泛子宫切除加盆腔淋巴结清扫术。结果：除1例中转开腹外，其余患者均在腹腔镜下完成手术，平均手术时间为180min（160&260min)，术中出血平均160ml(100&600ml)，切除淋巴结19.5个（13&24个）。术中重要脏器损伤2例，发生率为6.67%。术后并发症发生率13.33%。子宫内膜癌术后复发率8.33%。子宫颈癌术后复发率5.56%。结论：腹腔镜下广泛子宫切除加盆腔淋巴结清扫术具有创伤明显减小、手术野清晰、并发症少、术后恢复快，可达到开腹手术的效果。
　　关键词：腹腔镜广泛子宫切除淋巴清扫
　　ThirtycasesofRedical.Hysterectomyandpecvic
　　Lymphadenectomywithlaproscopy
　　ZhouKeShui,ZhuHua,LuWei
　　HuantaiFatomaternalHealthCareHospital.HuanTai(256400)
　　[Abstract]&&& objectiveTosummarizethemeritsandtheoperativepointsforattentionbyanalysingthepracticalvalueofRedical.HysterectomyandpecvicLymphadenectomywithlaproscopyincuringtheCarcinomaofcervixuteriandendometrium.Methods12casesofcarcinomaofcervixuteriand18casesofcarcinomaofendometriumtreatedbytheRedicalHysterectomyandpelviclymphadenectomywithlaparoscopyResultsExceptonecasetreatedbyopensurgery,allcaseswerefinishedwithlaparoscopy.whosemeanoperativetimewas180(160&260）minutesandmeanbloodlosswas160(100&600)ml.themeanexcisedlymphnodenumberwas19.5(13&24);twocaseswithinjuryofimportantviscera,theoccurenceratewas6.67%.Thecomplicationratewas13.33%.Therecurrateofcarcinomaofendometriumwas8.33%.Therecurrateofcarcinomalfcervixuteriwas5.56%.ConclusionTheRedicalHysterectomyandpelviclymphadenectlmywithlaparoscopyhavemanyadvantageswithlesswound.clearerscope.lowerriskofpostoperativecomplicationsandquickrecovery.
　　KeywordLaparoscopyRedicalHysterectomypelviclymphnode.
　　自2000年1月至2005年5月我院在腹腔镜下行广泛子宫切除加盆腔淋巴清扫术30例，取得满意效果，现报道如下：
　　1、资料与方法
　　1.1临床资料2001年1月至2005年5月我院共收治住院手术的子宫恶性肿瘤103例，其中子宫内膜癌39例，子宫颈癌64例；39例子宫内膜癌中，行腹腔镜下手术12例，开腹手术27例；64例子宫颈癌中，行腹腔镜下手术18例，开腹手术46例；腹腔镜下子宫内膜癌根治术的12例病人平均年龄为（50.24&8.76）岁（42-72）岁，腹腔镜下子宫颈癌根治术的18例病人平均年龄为（45.10&12.40）岁（32-68岁），全部病例均经子宫内膜组织或子宫颈组织活检确诊。其中子宫内膜癌ⅠB期5例，ⅠC期2例，ⅡA期3例，ⅡB期2例，其中腺癌10例，腺鳞癌2例，子宫颈癌ⅠA期6例，ⅠB期10例，ⅡA期2例，其中鳞状上皮癌16例，子宫颈管腺癌2例。
　　1.2手术指征子宫颈癌、子宫内膜癌手术指征是ⅠA期--ⅡB期。
　　1.3术前准备及麻醉术前常规阴道冲洗及肠道准备2-3天，术前1日晚及清晨清洁灌肠。已绝经子宫颈癌患者用7-甲基异炔诺酮25mg/d，治疗2-3天。采用气管插管静脉复合麻醉、麻醉成功后取膀胱结石位，头低臀高30&。
　　1.4手术方法
　　1）在脐部上方作一1cm横行切口，经切口进入气腹针，注入CO2气体，建立气腹，气腹压力12mmHg，经下腹两侧脐与髂前上骼连线中外1/3交界处，及脐上2横指处进trocar，主刀一侧为10mmtrocar，其余为5mm，分别进入腹腔镜及操作器械，腹腔常规探查，子宫内膜癌患者抽取腹腔液或腹腔冲洗液查找癌细胞。阴道内常规置举宫器，配合腹腔内操作。
　　2）将子宫摆向操作侧对方，近盆壁切断圆韧带，剪开阔韧带前、后叶及盆腔后腹膜至近髂总水平，暴露输尿管，用7号丝线或钛夹高位结扎漏斗韧带后切断。用超声剪刀分离腰大肌外2cm的结缔组织，从髂总动脉分叉处上约2&3cm处，打开动脉鞘，提起淋巴组织，切断与周围组织的连接和淋巴管，以及静脉血管分支，将髂外血管鞘打开，沿血管走行剥离直达腹股沟韧带下方切除腹股沟内深淋巴结，然后沿髂外动静脉剥离淋巴组织，与髂外静脉外侧顶端切除腹股沟深淋巴组织，于髂外静脉下界水平切断淋巴组织，与髂外静脉内下方切除股管内淋巴结并注意结扎凝固淋巴管。把髂内动脉上方的淋巴组织向外下方牵引，暴露髂内动脉，从上外侧分离及清扫髂内淋巴群，将髂外血管拨向外侧，髂内血管推向内侧暴露闭孔窝，用弯钳夹剥离后紧贴髂内静脉的下面向内钝性分离闭孔窝脂肪，寻找到闭孔神经后，在髂内、外静永的交叉处分离切断淋巴组织，沿闭孔神经清扫淋巴组织，盆腔淋巴结清除完后从10mmtrocar中取出，依法清扫对侧淋巴组织。将子宫推向腹腔，暴露子宫颈膀胱腹膜反折，用电凝剪剪开膀胱腹膜反折，锐性分离膀胱子宫颈筋膜，下推膀胱至子宫颈外口下方约3cm，分离子宫动脉、静脉，在位于子宫动脉从髂内动脉分叉后约1&2cm处用7号丝线双重结扎，或用双极钳凝固后，用超声刀切断，游离宫旁组织，暴露主韧带前叶，将主韧带前叶剪断并完整游离输尿管。剪开近子宫颈的盆段输尿管前的结缔组织，同法处理对侧输尿管将子宫向上方推进，充分暴露直肠窝，用超声刀剪开子宫直腹膜反折，用10mm拨棒钝性推开直肠，钝性分离子宫骶韧带外铡，暴露直肠侧窝，将输尿管拨向外侧，距子宫颈3cm处用超声刀切断骶骨韧带，近盆壁处切断主韧带。同法处理对侧骶主韧带。用超声刀将子宫颈外口以下3cm处阴道旁组织切断，并在阴道前壁切开约4cm小口，然后从阴道操作，取出阴道内举宫器，在阴道前壁镜下切口处钳夹宫颈前唇及阴道粘膜，环形切断阴道，取出子宫，残端用1号可吸收线锁扣式连续缝合，中央留1cm大小小孔，放入&T&型引流胶管，外接引流袋，腹腔镜下冲洗盆腔，彻底止血后，将&T&型引流管分别置于两侧闭孔窝边，用1号可吸收线连续缝合腹膜，重建盆底。检查无异常后，放净腹腔内CO2气体，撤出trocar，伤口处各缝合一针，手术结束。
　　2、结果
　　2.1一般情况30例患者1例在行左侧淋巴清扫时，血管损伤，中转开腹，其余29例患者均在腹腔镜下，顺利完成手术，盆腔淋巴切除术成功率96.67%，广泛子宫切除手术成功率为100%。
　　2.2手术情况平均手术时间180min（160&260min）术中出血平均160ml（100&600ml），切除淋巴结19.5个（13&24个），淋巴结阳性2例，腹水细胞学检查均阴性，所有患者均未见腹腔内转移病灶。
　　2.3术中并发症：术中有1例在分离膀胱时膀胱损伤，立即在腹腔镜下修补成功。1例左侧髂外静脉损伤，立即中转开腹手术修补成功，术中并发症发生率6.67%。
　　2.4术后并发症恢复情况术后出现尿潴留2例，淋巴囊肿2例。术后并发症发生率13.33%，术后1例患者出现高烧，最高达38.9℃。术后第一天均下床活动，平均排气时间36小时，平均住院天数12天。
　　2.5随访结果所有患者均随访。第1次随访时间为出院后1个月，以后每3个月复查1次，1年后每半年复查1次。随访内容包括阴道及盆腔检查、阴道细胞学检查、盆腔B超检查，必要时行CT检及其它检查。随访时间最长5年，最短1月。12例子宫内膜癌中术后18个月盆腔内复发1例，复发率8.33%(1/12)。18例子宫颈癌中，术后36个月阴道残端复发1例，复发率5.56%（1/18）。
　　3、讨论
　　近年来由于腹腔镜设备的不断更新完善，内镜医师镜下操作技术日臻成熟提高。腹腔镜在广泛子宫切除术盆腔淋巴清扫术中应用的优势已明显显现出来。由于技术的熟练，镜下血管组织的分离已不再困难，超声刀对周围组织热损伤小的性能使医生在对小分枝血管和淋巴管的处理更为稳妥、安全、简便，预防和减少了术中出血和术后并发症的发生，明显缩短了手术时间。本组术中平均出血量160ml,平均手术时间180min，出血量和手术时间少于文献报道[1]。因腹腔镜的放大作用、使组织结构、解剖层次更清晰，因而腹腔镜下淋巴结清扫的彻底程度不比开放手术差[2]。本组切除淋巴结平均为19.5个。腹腔镜下还能清晰地观察到开腹手术时难以达到的上腹部、肝脏表面、横膈等处，降低了漏诊率。创伤小、术后恢复快减少术后盆腔粘连，降低术后并发症的发生率，在这一手术中更加得到充分的体现。
　　腹腔镜下广泛子宫切除加盆腔淋巴结清扫术难度较大，风险大，手术者要有较娴熟的镜下操作技巧和丰富的开腹手术的经验积累。同时助手的配合要默契，刚开始时手术时间比开腹长，最终的手术时间要比开腹手术时间明显短，出血量少。通过30例手术，我们体会在行腹腔镜下广泛子宫切除加盆腔淋巴结清扫时应注意以下几点：
　　1）在清扫血管周围的淋巴结时要先把血管鞘纵形切开后再轻轻向下撕脱血管鞘及周围淋巴组织，遇有小血管分支及需要切断的组织，用超声刀凝固切断，切不可暴力牵拉撕脱血管，一旦发现血管损伤应沉着冷静，迅速判断损伤的部位及程度，轻者可在镜下修复，重者立即中转开腹修复。本组一例即因髂外静脉裂伤中转开腹修复。
　　2）在分离子宫颈膀胱间隙和输尿管的入口处时要找准膀胱与子宫颈之间的间隙，遇有粘连较紧时，不得强行剥离，可用超声刀和电剪刀作锐性分离，否则易将膀胱撕破。如发现膀胱破裂，可立即在膀胱镜下作膀胱修补。本组一裂膀胱损伤即因粘连紧强行剥离所致。
　　3）警惕输尿管损伤。曾有报道在85例手术中出现输尿管瘘2例[3]，说明输尿管损伤的发生率还是比较高的，在结扎髂总动脉前淋巴结、处理骨盆漏斗韧带、分离子宫颈段输尿管等距输尿管较近的部位。操作时，仔细辨认输尿管，或将输尿管充分暴露，尽量不用分离钳直接钳夹输尿管，在处理输尿管遂道时可先用弯-分离钳轻柔分离，用超声刀打开遂道，避免超声刀直接接触输尿管。本组30例病人无一例输尿管损伤和术后输尿管瘘，说明只要术中操作正确，输尿管的损伤是可以避免的。
　　4）预防淋巴囊肿的形成。淋巴囊肿形成也是常见的并发症，本组有2例，发生率为6.6%。术中对较大的淋巴管，特别是闭孔淋巴管，腹股沟深淋巴周围的淋巴管用超声刀慢档切断，两侧闭孔窝放引流管从阴道引出，可减少淋巴囊肿的形成。
　　总之，通过30例手术以可看出，腹腔镜手术治疗子宫恶性肿瘤，可以达到开腹手术的效果，并且由于创伤明显减小，手术野清晰，并发症少，术后恢复快等优点，会逐渐被手术医生和患者所接受。
　　参考文献
1.VergoteI,AmantF,BertelootP,etal.LaparoscopiclowerparaaorticstaginglymphadenectomyinstageⅠB2,Ⅱ,andⅢcervicalcancer.IntJGynecolCancer,-26.
　　2.姚德生.李力，腹腔镜下淋巴结切除术在妇科恶性肿瘤中的应用.中华妇产科杂志.）184.
　　3.李光仪.尚慧玲.刘浚虹等，腹腔镜下广泛子宫切除加盆腔淋切除术治疗子宫恶性肿瘤85例临床分析.中国实用妇科与产科杂志.）；485.论文发表、论文指导
周一至周五
9：00&22：00
宫颈癌腹腔镜下广泛子宫切除及盆腔淋巴结清扫术中应用可溶性止血纱布的疗效分析
2012年第30期目录
&&&&&&本期共收录文章20篇
　　【摘要】 目的：评价可溶性止血纱布在早期宫颈癌腹腔镜下广泛子宫切除及盆腔淋巴结清扫术中的应用价值。方法：选择40例行腹腔镜下广泛子宫切除及盆腔淋巴结清扫术的宫颈癌患者术中应用可溶性止血纱布作为实验组，选择同期行腹腔镜下广泛子宫切除及盆腔淋巴结清扫术的宫颈癌患者56例，术中未放置可溶性止血纱布作为对照组，比较两组术后24 h凝血功能、术后放置腹腔引流管时间、腹腔引流量、术后产生盆腔淋巴囊肿的患者比例。结果：实验组的术后引流量和留置引流管时间均小于对照组，但两组术后24 h的凝血功能、术后1周、2周、4周累计产生盆腔淋巴囊肿的例数比较，差异无统计学意义。结论：可溶性止血纱布可减少腹腔镜下广泛子宫切除及盆腔淋巴结清扫术术后腹腔引流，为妇科腹腔镜手术止血提供了一个有效措施。中国论文网 /6/view-3741153.htm　　【关键词】 止血纱布； 广泛子宫切除； 盆腔淋巴结清扫术　　宫颈癌是比较常见的女性恶性肿瘤，随着腹腔镜的广泛开展，腹腔镜下广泛子宫切除及盆腔淋巴结清扫术对早期宫颈癌的治疗已得到认可。笔者对40例腹腔镜下广泛子宫切除及盆腔淋巴结清扫术患者术中应用可溶性止血纱布，以探讨其临床应用价值，现报道如下。　　1 资料与方法　　1.1 一般资料 选择2010年1月—2012年6月在郑州大学第三附属医院和郑州大学第一附属医院收治宫颈癌Ⅰa～Ⅱa期患者共40例作为实验组，选择宫颈癌Ⅰa～Ⅱa期56例作为对照组。全部病例均经宫颈组织活检确诊，根据国际妇产科联盟（FIGO）1995年临床分期标准分期，术后病理证实。两组病例年龄、临床分期、组织类型以及病理分级比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。　　1.2 方法 根据患者临床分期和组织类型，实验组有4例术前进行化疗，对照组有5例行术前化疗。试验组采用腹腔镜行广泛子宫切除及盆腔淋巴结清扫术[1—2]，术中手术止血、冲洗腹腔之后，放置腹腔引流管之前创面覆可溶性止血纱布；对照组手术方式同实验组，但不使用可溶性止血纱布。两组术后均行抗生素预防感染并放置腹腔引流管。　　1.3 观察指标 比较两组术后24 h凝血功能、术后放置腹腔引流管时间、腹腔引流量、术后产生盆腔淋巴囊肿的患者比例。　　1.4 淋巴囊肿诊断 主要根据临床症状、体征及盆腔超声检查，临床上出现发热、下腹部不适、疼痛感、下肢肿硬或在腹股沟区扪及大小不同、边界清、张力大、有压痛的包块及时行B超检查，如无症状，在术后1周、2周和4周常规B超检查。　　1.5 统计学处理 采用SPSS 19.0软件进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。　　2 结果　　2.1 两组术后24 h凝血功能比较 两组患者均在术后24 h行血常规、凝血功能检查，两组血小板（Plt）、红细胞压积（PT）、凝血酶原时间（APTT）、活化部分凝血酶原时间（TT）、凝血酶时间（D—dimer）、D—二聚体（Fbg）、纤维蛋白原比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。　　2.2 两组术后引流量和留置引流管时间比较 实验组术后引流量和留置引流管时间分别为（456±218）ml、（3.0±1.0）d，对照组分别为（629±341）ml、（5.0±2.0）d，实验组的术后引流量和留置引流管时间均小于对照组，比较差异有统计学意义（P<0.05）。　　2.3 两组术后产生盆腔淋巴囊肿的情况比较 两组术后1周、2周、4周中累计产生盆腔淋巴囊肿的患者比例比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。　　3 讨论　　可溶性止血纱布作为一种新的止血手段，目前已在临床中逐渐推广。可溶性止血纱布可以吸收血液中的水分而逐渐膨胀，并溶解为多糖胶体，有效地封闭血管断端，起到机械止血作用，且其溶解后形成负电荷微粒，加速凝血因子Ⅲ的激活，促进凝血酶的生成，达到有效止血的作用[3]。本研究中，在手术止血并确保已无明显活动性出血的基础上，腹腔创面放置可溶性止血纱布，实验组术后引流量和术后留置引流管时间小于对照组，说明可溶性止血纱布对减少腹腔镜下广泛子宫切除及盆腔淋巴结清扫术术后创面渗血有一定的作用。同时，在术后24 h行血常规和凝血功能的检测，血小板、凝血酶原时间、活化部分凝血酶原时间、D—二聚体、纤维蛋白原等比较，差异均无统计学意义，该产品性能可靠，并未引起血液高凝状态等其他异常情况。　　淋巴囊肿是盆腔淋巴结清扫术后的主要并发症之一，最早由Kobayashi于1950年报道，文献报道发病率为2.3%～25.3%[4—5]。淋巴结清扫术后淋巴通路被阻断，局部淋巴管内淋巴液集聚，淋巴管被动扩张，淋巴循环紊乱，淋巴液回流障碍，可导致盆腔淋巴囊肿的形成。本文中腹腔镜下广泛子宫切除及盆腔淋巴结清扫术术后4周内累计产生盆腔淋巴囊肿的比例为12.5%，和国内戚世芳等[6]一致。但实验组和对照组产生淋巴囊肿的比例比较无差异，考虑术中创面放置可溶性止血纱布对减少术后盆腔淋巴囊肿的形成并无明显帮助。　　总之，可溶性止血纱布使用方便、安全、止血效果可靠，能显著减少腹腔镜下广泛子宫切除及盆腔淋巴结清扫术术后腹腔引流，在腹腔镜手术中除了传统的电凝止血之外多了一个选择，为妇科腹腔镜手术术中、术后止血提供了一个有效措施，是值得推广的一种止血药物。　　参考文献　　[1] 沈怡，王泽华.腹腔镜下和经腹广泛子宫切除及盆腔淋巴结清扫术治疗早期子宫恶性肿瘤的近期疗效分析[J].实用妇产科杂志，）：48—51.　　[2] 李光仪，黄浩，郑丽丽，等.腹腔镜手术治疗子宫恶性肿瘤8例报告[J].中华妇产科杂志，）：486.　　[3] 丁炳谦，李玉杰，周玉璞，等.可溶性止血纱布在外伤性脑出血手术中的应用[J].河南实用神经疾病杂志，）：79.　　[4] Fotiou S K， Tserkezoglou A J， Steinhauer G， et al. Pelvic lymphocysts after radical hysterectomy and lymphadenectomy[J]. Eur J Gynaecol Oncol，）：449—454.　　[5] Ilancheran A， Monaghan J M. Pelvic lymphocyst—a 10 year experience[J]. Gynecol Oncol，）：333—336.　　[6] 戚世芳，付改玲，吴向晖，等.子宫颈癌根治术后盆腔淋巴囊肿25例分析[J].中国实用妇科与产科杂志，）：835—836.　　（收稿日期：） （本文编辑：王曼）
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