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长期血液透析患者动静脉内瘘的护理
长期血液透析患者动静脉内瘘的护理
血液透析是目前慢性竭的主要治疗措施之一，建立良好的血管通路是长期维持性血透得以顺利实施的首要条件，对透析效果和患者长期存活有着重要影响。
动静脉内瘘从1966年开始应用于临床，其优点为使用时间长、率低、活动方便。制作内瘘一般从左到右、从远到近，先上后下、先自身血管后移植血管。
既然内瘘对透析患者来说是如此重要（可以说是病人的生命线），就应该倍加爱护和珍惜。
1.& 对需行维持性透析的患者来说，首先要保护好造瘘侧的肢体皮肤的完整与清洁，保护好造瘘侧肢体血管，不要在其肢体上行动静脉穿刺。
2 . 造瘘术后应适当抬高肢体约30度，保持其血流通畅避免受压，注意保暖。
3.& 触摸手术部位是否有血管震颤，监听血管杂音。内瘘处不要包扎过紧，同时注意观察内瘘处有无血肿及瘀斑、局部有无渗血。
4. 术后第2天进行功能锻炼：可反复交替进行握拳动作或反复挤压握力球或间断热敷内瘘以上的静脉，每天3-4次，以促进血管的扩张。但注意功能锻炼开始时动作应轻，握拳力度应由小到大慢慢增加。
5 . 内瘘侧肢体禁止测血压、输液、抽血，衣袖不可过紧，避免提重物。
6 . 内瘘最好在术后4~6周使用。理想的内瘘特征是静脉充分扩张、肥厚。（同时应准备弹性绷带一副，以便拔针后止血用）
7 透析过程中应避免肢体过度活动，以免穿刺针头损伤血管内膜引起血栓形成。
8. 透析结束拔针后，压迫止血也是保护内瘘的重要环节，患者应自己掌握压迫的技巧。处一般用1厘米大小的正方形纱布压迫止血，也可先用创口贴贴在上面再用纱布块压迫。压力要适当，以既能止血又能感到血管震颤为好，一般半小时放松，2小时取下纱布，24小时内禁止擦洗穿刺点。移植血管透析结束后，应压迫穿刺针进入处，压迫时间长于直接动静脉瘘者。如果按压不当：过重过轻或时间过长，都会造成皮下血肿，不同程度损伤血管，造成内瘘闭塞。
9. 透析前应保持手臂清洁，经常湿热敷，穿刺后可涂些喜疗妥软膏。冬天注意肢体保暖，以免血管受冷痉挛。
10 . 透析患者平常应经常进行自我检测瘘管有无震颤或血管杂音，以免瘘管感染或闭塞。一旦发现瘘管震颤或杂音消失或疼痛，立即到医院就诊。
11 作为医护人员，我们将严格执行无菌操作，熟练掌握穿刺技术，防止医源性损害的发生。
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肾替代治疗（血液透析及腹膜透析）、动静脉内瘘术、腹膜透析置管术、中心静脉置管术、肾穿刺活检术以及各种肾脏病的诊治。
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透析病人动静脉内瘘护理要点
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　　动静脉内瘘是透析病人的“生命线”，对内瘘的呵护其实是对生命的珍惜，可见其重要性。为此，应做到以下几点：
　　1.做好卫生宣教
　　教会病人配合保护自身内瘘，应做到透析前保持手臂清洁，透析后穿刺部位避免当日接触水；瘘侧手臂避免挂重物或受压；每日2～3次自我检测瘘管有无震颤或血管杂音，以免感染及瘘管闭塞，发现瘘管震颤或血管杂音消失及疼痛应立即来院诊治。若有假性动脉瘤者，应用弹性绷带加以保护，避免连续扩张及意外撞破。
　　2.注意观察
　　护士在每次穿刺前，应注意观察内瘘情况，有无感染、狭窄及其他并发症的情况，以便发现问题及时报告医生，及时处理。
　　3.掌握正确的穿刺要点
　　护士在穿刺中，应掌握正确的穿刺要点，提高成功率：［医学　教育网 搜集整理］
　　①正确选择穿刺点：若血管条件许可，动脉穿刺点应离开瘘吻合口5cm以上，静脉穿刺点要尽量离开动脉穿刺点，一般在8～10cm以上，最好勿与动脉穿刺在同一血管上，以减少血管通路再循环，提高透析效果；
　　②采用正确的穿刺方法：首选阶梯法，即穿刺点不固定，且新穿刺进针点距离上次进钍点至少1cm以上；其次，采用纽扣法，即象缝衣服上的纽扣一样，固定几个穿刺点，轮换使用；切忌使用定点法。采用正确的穿刺方法，其目的在于使整条动脉化的静脉血管受用均等，血管粗细均匀，避免固定穿刺或小范围内穿刺而造成受用多的血管腔壁受损，弹性减弱，硬结节瘢痕形成，有的甚至形成动脉瘤，而未用的血管形成狭窄。
　　③提高穿刺水平，力争一针穿刺成功：手术后的瘘管原则是在术后4～8周成熟后方可使用，但新瘘管管壁薄而脆，开始几次穿刺时，很容易形成皮下血肿而影响下次穿刺。故在最初几次穿刺时，最好是由有经验的护士穿刺，要仔细摸清血管走行后再穿刺，以确保一针见血。在以后的常规穿刺中，也应遵循先找好血管穿刺点，再行穿刺的原则，切勿盲目进针。如果动脉穿刺失败，应在动脉穿刺点以下即远心端避开血肿再做穿刺；如在透析过程中出现血肿，重新穿刺有困难，则可将血流满意的静脉端改为动脉端，并与动脉透析管相连，而原动脉针留针或拔针根据病人凝血状况而定。另外选择他处静脉穿刺与静脉透析管相连，以保证继续透析。若静脉穿刺失败，应在静脉穿刺点以上即近心端，避开血肿，再作穿刺，使血液透析继续进行。
　　④严格执行无菌操作常规，防止医源性感染的发生。
　　4.正确的止血方法
　　血液透析结束后，止血方法要正确，主要采用压迫止血法。指压法常以食指及中指压迫皮肤进针点及血管进针点，手臂可稍抬高，以减少静脉回流阻力，加快止血。加压止血用力适度，以不渗血及能扪及震颤或听到血管杂音为宜，时间约5～10分钟，也可用压力止血绷带及纱布卷止血。
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血透为什么要做动静脉内瘘?
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　　血管通路一般分为临时性血管通路和永久性血管通路两种.透析时血液在体外循环中的流量达到每分钟250毫升,而通常手臂静脉内血流量仅数十毫升,远远无法满足透析的需要,且静脉管壁较纤薄,不能耐受透析针头的反复穿刺.故临时性血管通路需要将透析专用导管经皮穿刺入身体的大静脉或动脉,使其达到足够的血流量,以满足血液透析的需要.深静脉穿刺的部位一般选用右侧颈内静脉、股静脉和锁骨下静脉,以右侧颈内静脉最为常用.其特点为操作简单、穿刺后即可使用、但导管维持时间短,一般仅数周,无法满足长期维持性血液透析患者的需要.永久性血管通路则常选用前臂腕部的桡动脉和头静脉作自体动脉－静脉吻合术（即内瘘成形术）.即将患者一侧腕部的桡动脉和头静脉相连接,使动脉血长期直接冲击进入静脉管壁,导致局部静脉血压升高、静脉管壁增厚扩张,数月后既可使头静脉获得充足的血流量,又可在静脉血管壁上反复穿刺,满足长期血液透析的需要.
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血透患者动静脉内瘘的护理
摘 要：肢体动静脉内瘘是肾衰晚期患者维持多次重复血透治疗过程中最常见的一种血管通道,是维持血透患者的“生命线”。延长内瘘的使用的持久性通畅,是整个血透的关键。现将多年临床的内瘘护理体会总结如下。1内瘘术前后的
【题　名】血透患者动静脉内瘘的护理
【作　者】李雪梅 刘淑芬
【机　构】河北宣化钢铁公司职工医院肾内科
【刊　名】《中国误诊学杂志》2009年 第35期 页　共2页
【关键词】肾透析 动静脉瘘/护理
【文　摘】肢体动静脉内瘘是肾衰晚期患者维持多次重复血透治疗过程中最常见的一种血管通道,是维持血透患者的“生命线”。延长内瘘的使用的持久性通畅,是整个血透的关键。现将多年临床的内瘘护理体会总结如下。1内瘘术前后的护理造瘘术前向患者及家属详细解释造瘘的目的、方法、注意事项,保护准备做内瘘的肢体血管,禁止在该肢体上静脉穿刺、输液、抽血等。做好心理护理,消除患者焦虑情绪,使患者积极配合是保证手术成功的主要因素之一。术后抬高肢体,注意观察创口有无渗血,如果渗血渗液明显,立即更换敷料,及时和手术医生联系进行处理;包扎不可过紧,防止受压,不能测血压、输液;注意吻合口内瘘搏动,15-30 m in听诊血管杂音一次;观察硅胶管的色泽,若颜色深浅不一、血清分离、波动消失,温度低均提示外瘘阻塞,应立即用肝素加生理盐水冲管或用尿激酶10 000 U溶解于10 m l生理盐水中缓慢注入瘘管内,
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肾透析,动静脉瘘/护理
上一篇：暂无　　何先生患糖尿病多年，没有好好控制，患上多种糖尿病并发症，要命的是最近出现了尿毒症。医生诊断为糖尿病肾病、肾功能衰竭，如果不定期行血液透析治疗会危及生命。医生建议他做一个动静脉内瘘术，可以长期使用。何先生求助血管外科医生，做了动静脉内瘘术，现在每周定期行血液透析治疗。
　　什么是动静脉内瘘术？
　　是一种血管吻合的小手术,将前臂靠近手腕部位的动脉和邻近的静脉作一缝合,使吻合后的静脉中流动着动脉血,形成一个动静脉内瘘。动静脉内瘘的血管能为血液透析治疗提供充足的血液,为透析治疗的充分性提供保障，是血液透析病人的“生命线”。
　　血液透析是什么？
　　血液透析（hemodialysis，HD）是急慢性肾功能衰竭患者肾脏替代治疗方式之一。它通过将体内血液引流至体外，在透析器中，血液与含机体浓度相似的电解质溶液（透析液）进行物质交换，清除体内的代谢废物、维持电解质和酸碱平衡；同时清除体内过多的水分，并将经过净化的血液回输的整个过程称为血液透析。建立和维护良好的血液净化的血管通路，是保证血液净化顺利进行和充分透析的首要条件。
　　有几种血管通路？
　　根据患者病情的需要和血液净化方式，血管通路分为紧急透析（临时性）的血管通路和维持性（永久性）血管通路。前者主要采用中心静脉留置导管或直接穿刺动脉及静脉，后者为动静脉内瘘或长期中心静脉留置导管。理想的血管通路在血透时应有足够的血流量，穿刺方便，持久耐用，各种并发症少。血管通路设计时应根据患者肾功能衰竭的原发病因，可逆程度、年龄、患者单位及医院条件来选择临时性血管通路还是永久性血管通路等。
　　为什么要选择动静脉内瘘？
　　慢性肾功能衰竭应选择永久性血管通路，可以采用动静脉内瘘或血管移植。
　　1.动静脉内瘘是维持性血液透析患者常用的血管通路
　　2.具有安全、血流量充分(200~300ml/min) 、感染机会少
　　3.一般内瘘的使用可维持4～5年
　　4.不影响患者的日常生活
　　5.易于穿刺等优点
　　什么时候做动静脉内瘘合适？
　　当评估慢性肾病患者会不可逆转地进入尿毒症期，就要对病人进行相关宣教，为将来的血液透析的做好准备。理想的自体动静脉内瘘建立应在开始透析之前6个月，移植血管内瘘则应在透析开始之前6周建立。
　　选择哪侧肢体做动静脉内瘘好？
　　原则：先上肢，后下肢；先非惯用侧，后惯用侧；先后近心端。一般先选择非优势上肢，以方便患者日常生活，减少内瘘潜在的损伤，失败后则可选用优势上肢。双上肢自体动静脉内瘘均失败后，再选择移值血管。
　　动静脉内瘘术对血管有什么要求？
　　选择的静脉直径≥2.5mm，且该侧肢体近心端深静脉和/或中心静脉无明显狭窄、明显血栓或邻近组织病变。选择的动脉直径≥2.0mm，选择上肢部位时，应避免同侧存在心脏起搏器，选择前臂端端吻合术式，患者同肢体的掌动脉弓应完整。动静脉内瘘术前可行上肢血管彩超，评估血管情况。
　　理想的动静脉内瘘是怎样的？
　　第一能提供足够的血流量（&300ml/L）,不至于发生动脉瘤和形成血栓，位置浅表易穿刺、易止血，不影响日常生活和活动，无明显副作用，可长期使用且安全可靠。
　　什么样的情况不能做手术？
　　四肢近端大静脉或中心静脉存在严重狭窄、明显血栓或因邻近病变影响静脉回流，患者前臂ALLEN 试验阳性，禁止行前臂动静脉内瘘端端吻合。预期患者存活时间短于3 个月，心血管状态不稳，心力衰竭未控制或低血糖患者，手术部位存在感染，同侧锁骨下静脉安装心脏起搏器导管等。
　　有几种手术方式？
　　动、静脉端端吻合、端侧吻合和侧侧吻合，首选动、静脉端侧吻合。
　　术后应该怎么处理？
　　1、抗凝药使用：如患者存在高凝状态或血压较低，且术后无渗血，可给予全身抗凝，如口服肠溶阿司匹林片、氯吡格雷等，也可皮下注射低分子肝素，但要注意个体化。
　　2、术后渗血：如渗血较少可轻压止血，压迫时注意保持血管震颤的存在；如有较多渗血需要打开伤口，寻找出血点并结扎止血。
　　3、功能检查：术后静脉能触及震颤，听到血管杂音。术后早期应多次检查，以便早期发现血栓形成，及时处理。
　　4、适当抬高内瘘手术侧肢体，可减轻肢体水肿。
　　5、每3日换药1次，10～14 天拆线，注意包扎敷料时不加压力。
　　6、注意身体姿势及袖口松紧，避免内瘘侧肢体受压。
　　7、术后避免在内瘘侧肢体输液、输血及抽血化验。
　　8、手术侧禁止测量血压，术后2 周内手术侧上肢禁止缠止血带。
　　9、术后24 小时术侧手部可适当做握拳及腕关节运动，以促进血液循环，防止血栓形成。
　　动静脉内瘘多长时间能用？
　　内瘘成熟一般需3周～4周，所谓成熟是指静脉明显扩张动脉化，一般前2周不能使用，过早使用易导致损伤血管壁、血管纤维化，管腔狭窄等并发症，使用寿命缩短术后3个月尚未成熟，则认为内瘘手术失败，需考虑制作新的内瘘。
　　并发症有哪些？
　　狭窄与血栓、静脉盗血、静脉瘤样扩张、血栓、血清肿（只发生于人造血管旁路移植内瘘，见于皮下隧道，一般术后2周内消退）、肢体肿胀、局部感染及心力衰竭等。
　　如何自己维护动静脉内瘘?
　　首先应学会判断内瘘是否通畅，即用非手术侧手触摸术侧的静脉处，若扪及震颤或听到血管杂音则提示通畅，否则应立即于医生联系，以及时再通
　　透析前保持手臂清洁，穿刺部位当日避免接触水，防止感染。
　　有假性动脉瘤者，应在护士指导下使用弹性绷带加以保护，避免继续扩张及意外破裂。局部涂喜疗妥亦可预防假性动脉瘤发生。
　　血透结束后应用创可贴覆盖针眼处。第2日起每天坚持湿热敷瘘侧血管，上下午各15分钟。每天测量血压，特别是服降压药的患者，应控制血压在正常稍偏高水平，以免发生血栓形成，造成内瘘阻塞。
　　内瘘术后3－4周初次使用时，尽量在另一侧肢体建立静脉回路。对于内瘘欠成熟的患者，在伤口无渗血无感染情况下，应每日坚持做“内瘘操”：非透析日每天用术侧手捏橡皮健身球3－4次，每次10分钟；也可用止血带或血压表袖。
　　什么原因会导致动静脉内瘘闭塞？
　　血栓形成是导致动静脉内瘘闭塞的主要原因，肢体受压、反复穿刺导致血管内膜损伤、血压急剧下降、不当穿刺及压迫等均是导致血栓形成的原因。
　　此外内瘘感染、动脉瘤、心力衰竭或心动过缓等均是导致动静脉内瘘闭塞的原因。
　　术后早期闭塞多与血管条件差、血管吻合不佳、高凝状态等相关。
　　如果发现动静脉内瘘堵了怎么办?
　　如果发现动静脉内瘘震颤消失或流量减少，应及时就诊，可行上肢血管彩超明确诊断。
　　局部溶栓治疗，可在闭塞段局部注射尿激酶溶栓，观察震颤有无恢复。
　　手术取栓，游离出动静脉内瘘动脉及静脉端，使用Fogarty球囊导管分别取栓。
近几年血管腔内技术不断发展，造影可发现吻合口狭窄等，可介入下球囊扩张，解决动静脉内瘘闭塞问题。
　　治疗成功以治疗后内瘘血管波动和血管杂音出现者即行血液透析，至少完成1次正常透析，血流量&200 ml/min为治疗成功，并观察尿激酶的不良反应，患者如出现出血倾向、过敏症状，应立即停用。
　　小结：
　　北京清华长庚医院血管外科拥有丰富的动静脉内瘘手术、维护及闭塞后处理经验，可同时开展手术、溶栓、介入等多种治疗，我们将竭尽所能为所有透析病人保驾护航，愿所有透析患者的生命通道畅通无阻。
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清华长庚医院血管外科，任住院总医师。擅长主动脉疾病、动脉狭...